PEG und EPJpraktische Aspekte

Rainer SchöflKH Elisabethinen Linz

• pull, push, t-fastener, introducer

• pull-PEG seit 1980 (Gauderer & Ponsky)

• Set nach Keymling

• 100.000 – 125.000 PEGs pro Jahr in USA

• Österreich ?

Zubehör

Technik

Algorithmus Enterale Ernährung

EPJ

Indikationen

• alles klar - ausgenommen Demenz– Sachwalterproblematik, Patientenverfügung neu

– medizinisch wertlos ? ethisch problematisch !

– komplikationsreich

• dafür Indikation Prophylaxe– oropharyngolaryngeale und ösophageale Karzinome

– Radiotherapie, Chemotherapie

• Coecostomie

• PEG als interventioneller Zugang

Kontraindikationen

absolute KIfehlende Diaphanoskopie ?

Peritonitis ?

Gerinnungsstörungen ?

Ileus ?

akute Pankreatitis ?

Kontraindikationen

relative KIÖsophagusvarizen ?

Ulcus ventriculi (Lage !) ?

Aszites ?

Peritonealkarzinose ?

Anorexia nervosa ?

Infektionsprophylaxe

Mundhygiene ?

Richtlinien der ÖGGH:

PPI 48h absetzen

2g Cefotaxim (o.ä.) oder

4g Piperacillin / 0,5g Tazobactam oder

2,2g Amoxicillin / Clavulansäure

30 min. vor dem Eingriff und 8h später

nach dem Legen einer PEG…

• nach 24h (?) kann mit der Ernährung begonnen werden, wenn

• das Abdomen klinisch unauffällig ist

• ohne Abdomen-leer-Röntgen !

entfernen

• ab 10-14 Tage

• abschneiden: cave buried bumper

• kontinuierlicher Zug: Tage

• Endoskopie: Methode der Wahl

• Führungsdraht: erleichtert Wechsel auf

Buttonsysteme

• OP: bei Komplikationen

ButtonFREKA – BUTTON (Fresenius-Kabi)

- CH 15, 1.1 - 4.5cm

- ab 4 Wochen

Gastrotube

CH 15ab 4 WochenWechsel ohne ÖGD

Komplikationen16% - 70%

leichte: 13% - 62%Dislokation, Leckage, Wundinfektion, Sondenverstopfung,

Pneumoperitoneum, Magenausgangstenose, passagerer

Ileus, Ulcera

schwere: 3% - 8%Perforation, Blutung, Hämatom, nekrotisierende Fasziitis,

buried bumper, colokutane Fistel

0.3% - 4% Mortalität

30-Tage-Mortalität: ? (indikationsabhängig)

Komplikationen

Wundinfektionen:

• Risiko: mangelnde Desinfektion, mangelnde Technik,

fehlende AB-Prophylaxe

• Keime: Staph. aureus u.a. gram+ Bakterien, Abstrich

• Therapie: Lufttrocknen, AB, Entfernung

• lokale AB unbewiesen, H2O2 üblich

• Probleme: MRSA oropharyngeal

Komplikationen

Leckage :• meist schon sehr bald auftretend

• Risiko: DM, Malnutrition, Drucknekrose

• Therapie:

• Lösung der Ursachen, s.o.

• Wechsel auf größeren DM sinnlos

• Auslassversuch für 1-2 Tage (späte Formen)

• permanente Entfernung (Ernährung erst, wenn alte Fistel

zumindest teilweise zu)

Komplikationen

Pneumoperitoneum:

• häufig

• ohne Symptome kein Grund für weiterführende

Diagnostik oder Verzögerung der enteralen Ernährung

• bei Symptomen KM über Sonde

• Hautemphysem ohne Symptome ebenfalls irrelevant

Komplikationen

Ulzeration:

• entweder unter innerer Halteplatte oder an

der Gegenwand (Button)

• Th: lockern, auf weiches Material tauschen

buried bumper

• 1995 erste Beschreibung

• durch zu festes Anziehen der Halteplatte

• die Sonde kann nicht mehr vorgeschoben werden, die Injektion ist mühsam

• Endoskopie zur Diagnose

• Bergung nach innen oder außen durch sternförmige Inzision

• cave: blindes Abgehen lassen durch Abschneiden

buried bumper1

3

22

Komplikationen• Sondenverstopfung:• Spülen, kein Quantalan, Psyllium; Vorsicht mit

Medikamenten generell• Th: warmes Wasser, (Cola), Pankreasenzyme in

NaHCO3, Bürste

• Sondenalterung:• Lecks, Ballonlecks• durch Pilze, Lösungsmittel, Klemme• Polyurethan haltbarer als Silikon, Polster statt Ballon ?• Wechsel nur bei Dysfunktion, auf PEG, Button oder

Gastrotube

EPJ

• Gastrektomie; B II ?

Magenentleerungsstörung, Reflux

• das gleiche Set (dick oder dünn ?), die

gleiche Technik (oder modifiziert ?)

– alternativ über PEG

• Enteroskop oder Coloskop

• die gleichen Nährlösungen

– oder chemisch definierte Nährlösungen

Transient and long-term feeding by means of percutaneous endoscopicgastrostomy in neurological rehabilitationFertl E, Steinhoff N, Schofl R, Potzi R, Doppelbauer A, Muller C, Auff EEur Neurol 1998; 40: 27-30

• in 28 patients during a total observation period of 5.172 days no life-threatening complications occurred

• minor complications were observed in 12 patients (43%)in the first 2 weeks after the insertion and in 5 patients (18%) afterwards

• the nutritional status stabilized in all subjects• transient PEG feeding was performed in 11 patients (39%)

with a mean duration of 150 days• conclusion: hesitation in the application of PEG feeding in

neurological rehabilitation should be abandoned

Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison of two tube designsPanos MZ, Reilly H, Moran A, Reilly T Wallis PJ Wears R, , , Chesner IMGut. 1994 Nov;35(11):1551-6

• 76 patients underwent PEG followed up for 6887 patient days• median duration of PEG feeding: 93 days• neurological indications 76% (stroke 51%)• 53% severely malnourished (BMI < 17 kg/m2)• in 12 (16%) swallowing recovered, removed after median 55 d• 3 (4%) deaths to PEG (esophageal perforation, haemorrhage, aspiration

pneumonia) • 1 patient developed peritonism and ileus, resolved with conservative

treatment• minor compl.: local infection 3%, blockage 12%, connector leak 5%• during 7 days demands on nursing time were the same for PEG as for

nasogastric tube feeding, 21 vs. 16 min/day• in about half the cases the tube had to be replaced at least once

Komplikationen

Nekrotisierende Fasziitis

• v.a. bei DM, Immunschwäche, Malnutrition, Druck

• Prophylaxe: breite Inzision, lockerer Zug

• Th: großzügiges chirurgisches Debridement, AB

Komplikationen

Blutung:

• selten, meist selbstlimitierend

• Gerinnungsbestimmung vor PEG: PTZ, PTT, THR

• aus Bauch- und Magenwand, Aorta, Retroperitoneum

• Th: EndoTx, straff ziehen (max. 24h), OP

Komplikationen

Ileus:• transiente Gastroparese nicht selten

• echter Ileus:

Urs: entweder Perforation oder paralytisch bei

größerem Pneumoperitoneum;

Sy: Erbrechen, aufgetriebener Bauch, keine

Darmgeräusche;

Th: Ernährungsstop und gastrale Dekompression

Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison of two tube designsPanos MZ, Reilly H, Moran A, Reilly T Wallis PJ Wears R, , , Chesner IMGut. 1994 Nov;35(11):1551-6

• 29 patients randomised to receive a 9F Fresenius and 27 a 12F Bower polyurethane tube, followed for 2920 and 2388 patient days respectively

• no difference in the insertion time: 20 vs. 24 min or number of patients with complications (3 vs. 8 patients, ns

• more minor mechanical problems (3 vs. 12, p < 0.01) with the12F tube

• internal anchoring device of the 12F tube allowed its non-endoscopic removal, applicable to 16% of cases

• no tubes were removed because of blockage

nasogastrische Sonde

Nasojejunalsonde

Plazierung von Jejunalsonden

blind

unter Durchleuchtung

endoskopisch

mit Führungsdraht

mit Zange

Arten der PEG

PEG = Perkutane Endoskopische Gastrostomie

Sonden aus Polyurethan oder Silikon

Typen: gastrale PEG mit oder ohne jejunaler Sonde (DM 2,9-4,8mm); „Button“

zur Langzeiternährung (>20 Tage)

PEJ Sonde

Feinnadel-Katheter-Jejunostomie

Indikation zum Legen einer PEG

neurologisch

Schluckstörungen (Insult)

apallisches Syndrom

Demenz

Amyotrophe Lateralsklerose

Schädel-Hirn-Trauma, Bewußtlosigkeit

Demenz & PEG

Indikation zum Legen einer PEG

onkologisch

Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt bei HNO Malignomen (z.B. Larynxca.)

Malignome im Zungen-Mund-Kiefer Bereich

Ösophaguskarzinom

Tumorkachexie

Radiatio (Strahlenstomatitis)

Indikation zum Legen einer PEG

sonstige Indikationen:

Ösophagusperforation, ösophagotracheale Fisteln

COPD mit schwerer Kachexie

schwere Behinderungen mit gestörter Nahrungsaufnahme

Rehabilitation von Schluckstörungen in der Geriatrie

AIDS

Vor dem Legen einer PEG…

Aufklärung des Patienten

Einverständniserklärung (ggf. Sachwalter)

aktuelles Blutbild (Thrombopenie), Blutgerinnung (NT < 50%, PTT), CRP (< 5mg/dl, norm. < 0,5), Blutgruppe

Säureblocker pausieren, Mundhygiene

Durchführen der PEG

Sedierung bei wachen Patienten (Midazolam), Überwachung mittels Pulsoyxmetrie

diagnostische Gastroskopie

Luftinsufflation und Diaphanoskopie im Bereich Magenvorderwand

Markierung der Einstichstelle (mittleres Corpus)

Durchführen der PEG

Hautdesinfektion und steriles Abdecken

Lokalanästhesie mit Xylocain und „Probepunktion“

Inzision zum Einstechen mit der Punktionskanüle

Einstechen mit der Kanüle (Luft geben!)

Nadel entfernen, Faden in den Magen vorschieben

Durchführen der PEG

Fassen des Fadens mit einer Biopsiezange, Entfernen des Endoskops

Befestigen der Sonde am Faden

Durchziehen der Sonde durch Mund, Ösophagus und die Einstichstelle

Montieren der äußeren Halteplatte, der Klemme und der Konnektoren

Reinigen und Verbinden

Enterale Ernährung

Wann soll enteral ernährt werden?

• bei jedem Patienten, der seinen Nähr-stoffbedarf durch orale Aufnahme von Nahrung nicht decken kann oder darf und bei dem keine Kontraindikation besteht, sollte eine enterale Ernährung durchgeführt werden

Vorteile der EE

Stressulcusprophylaxe

Stimulation der Darmmotilität

Prävention der Zottenatrophie

Aufrechterhaltung der Mucosa Barriere

verbesserte Infektions- und Sepsisprophylaxe

kostengünstiger als parenterale Ernährung

verbesserte Perfusion im Splanchnikusgebiet

Vorteile der EE

„Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.“

„... in a subgroup of malnourished patients , the administration of nutrients through the enteral route was associated with a significant shorter length of stay.“

Braga et al., Crit Care Med 2001

Absolute Kontraindikationen

Akutphase unmittelbar nach Trauma oder Operation

Schock

schwere Azidose (pH <7,2; pCO2>80mm Hg)

Hypoxie (pO2<50mm Hg)

akutes Abdomen

mechanischer Ileus

akute gastrointestinale Blutung

Relative Kontraindikationen

akute Pankreatitis (außer Jejunalsonde)

paralytischer Ileus (Darmzottenernährung)

starker Reflux (Darmzottenernährung)

unstillbares Erbrechen (evtl. Jejunalsonde)

schwere Diarrhoen

entero-kutane Fistel mit hoher Sekretion

Darmzottenernährung

zur Prävention der Zottenatrophie und Aufrechterhaltung der Mucosabarriere

Bolus gastral: z.B: 6x50ml/24h – Sonde nach EE klemmen, dann Mageninhalt abfließen lassen

kontinuierlich gastral oder jejunal: 10-15ml/h

Darmzottenernährung auch bei paralytischem Ileus und Reflux <1200ml/die möglich

Präparate zur enteralen Ernährung

nährstoffdefinierte (hochmolekulare) Diäten (NDD)

Standardsondennahrung

modifizierte NDD: Intensiv-, Pulmo-, Nephro-, Leber-und Diabetesdiäten

chemisch definierte (niedermolekulare) Diäten (CDD)

Standardsondennahrung

enthält hochmolekulare Nährstoffe (Proteine, Polysaccharide, Triglyceride)

entspricht ernährungsphysiologischen Kriterien einer Normalkost

standardisiert

bei alleiniger Gabe bedarfsdeckend

lactose-, purin- und glutenfrei

Standardsondennahrung

Nährstoffverteilung

Eiweiß: 15-22 kcal%

Fett: 25-35 kcal%

Kohlehydrate: 46-65 kcal%

Energiedichte von 1 kcal/ml bis 1,5 kcal/ml

mit 1500 kcal/die wird Tagesbedarf an Vitaminen, Spurenelementen und Elektrolyten gedeckt

physiologische Osmolarität (< 400 mosmol/l)

Standardsondennahrung

Ballaststoffe

NDD sollten 20-30g Ballaststoffe enthalten

unlösliche B.: Weizenkleie, Zellulose

lösliche B.: Pektine, Inulin etc. -> werden zu kurzkettigen Fettsäuren fermentiert – Probiotika zur Optimierung der Dickdarmflora

KI: Stenosen (M. Crohn), Kurzdarmsyndrom, hochgradige Resorptionsstörung, Colektomie

Modifizierte NDD

modifizierbare Parameter

Energiedichte (0,5 – 2 kcal/ml)

Eiweißgehalt

Fettanteil

Kohlehydratanteil

verschiedene Zusätze wie Glutamin, lösliche Ballaststoffe etc.

Modifizierte NDD

Intensivdiät

höherer Eiweißgehalt

Zusätze: Glutamin, Nukleotide, Ω-3-Fettsäuren, Selen) -> „Immunonutrition“

Pulmodiät

Fettanteil bis 55% zur Senkung der CO2 Bildungsrate

Modifizierte NDD

Nierendiät

„Prädialyse“: eiweißreduziert, elektrolytreduziert

„Dialyse“: mod. Eiweißgehalt, elektrolytreduziert, wasserlösliche Vitamine in doppelter Tagesdosis

bei raschem BUN Anstieg: limitierte Aminosäurenzufuhr

Modifizierte NDD

Leberdiät

hoher Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin, Leucin, Isoleucin)

höherer Bedarf an wasserlöslichen Vitaminen

Cave Enzephalopathie, evtl. Aminosäurenzufuhr verringern

Cave Hypoglykämie: basale Glucosezufuhr

Modifizierte NDD

Diabetesdiät

enthält Glucoseaustauschstoffe bzw. verzögert resorbierbare Polysaccharide

mehrfach ungesättigte Fettsäuren

Ballastoffgehalt höher

Ernährungsbeginn

innerhalb von 12h nach einer Operation, Insult, Unfall, Verbrennung, nach Stabilisierung des Patienten (frühenterale Ernährung)

nach Ende von Kontraindikationen (auch überlappend mit parenteraler Ernährung)

Ernährungsbeginn

Reflux

> 1200 ml/die – EE kontraindiziert

>600 & < 1200 ml/die: Darmzotten-ernährung

< 600 ml/die: kontinuierliche Ernährung

bei bestehendem Reflux:

Duodenal-/Jejunalsonde

Propulsiva (CAVE: Cisaprid - Prepulsid®)

Ernährungsaufbau

Steigerung der zugeführten Menge nach individueller Verträglichkeit (Überprüfung von Reflux!)

CAVE: bei längerer Nahrungskarenz langsamer Aufbau notwendig (verminderte Toleranz)

Pausieren der EE bei kontinuierlicher Applikation zur Magenansäuerung (mind. 2x > 1 Stunde, ICU: 4-6 x 30-60 min. (Pflege - Aspirationsgefahr)

Pausen bei Planung der EE einrechnen!

Ernährungsbeginn

Energie- & Substratbedarf„nichtakuter“ Patient

Faustregel:immobiler Patient: 25 kcal/kgKG/diemobiler Patient: 30-35 kcal/kgKG/die

Sonderfälle:adipöser Patient (BMI>30): Ernährung nach Sollgewichtkachektischer Pat. (BMI<16) und nach langer Nahrungskarenz: langsamer Ernährungsaufbau (50% der berechneten Menge)

Ernährungsbeginn

„akuter“ Patient (ICU)

Energieumsatz entspricht Ruheumsatz (Faustregel 25 kcal/kgKG/die) multipliziert mit „Streßfaktor“

z.B. Sepsis, MOV: Streßfaktor = 1,3

bei Fieber keine erhöhte Energiezufuhr notwendig

Ernährungsbeginn

Bolusapplikation (Beispiel 1kcal/ml)

1. Tag: 6 x 50 – 75 ml

2. Tag: 6 x 100 ml

3. Tag: 6 x 200 ml

4. Tag: 6 x 300 ml

kontinuierlich (über Pumpe)

Beginn mit 20 – 25 ml/h

Steigerung um 10 ml/h alle 12 h bis Zielwert

Ernährungsbeginn

CAVE:

Flüssigkeitsbilanz

Wassertagesbedarf ca. 25 – 40 ml/kgKG, abhängig von Grundkrankheit (kardial, Sepis)

Spülflüssigkeit einberechnen

Kontrolle von Körpergewicht, Hautturgor, Ausfuhr

Komplikationen der EE

Diarrhoe – Gründe

Medikamente (Antibiotika, Magnesium)

bakterielle Kontamination des Systems

Aufbauphase zu schnell

Bolusgabe

Fettresorptionsstörungen

Komplikationen der EE

Obstipation - Gründe:

Ausschluß eines Ileus! Darmgeräusche? Abdomen Leer Röntgen?

ballaststofffreie Ernährung

Flüssigkeitsmangel

Medikamente: Opiode

obige Gründe ausgeschlossen -> Lactulose, evtl. Laxantien

Komplikationen der EE

Erbrechen, Aspiration

Patient zu flach gelagert (30 – 45 ° erhöhter Oberkörper)

zu rasche Applikation

zu kalte Ernährung

gestörte Magenentleerung +/- Darmmotilität

Sondenfehllage

Medikamente & Sonden

möglichst Rücksprache mit der Apotheke!

keine Retardpräparate, magensaftresistente Tabletten etc.

(z.B. möglicher PPI: Agopton, Nexium)

möglichst lösliche oder flüssige Darreichungsform wählen

(z.B. Vendal Saft, Ulsal Löslich), visköse Säfte verdünnen

Sonde spülen, Spülflüssigkeit in Bilanz einberechnen

nicht gemeinsam mit Ernährung verabreichen

Jejunalsonden: gastrales Lumen ! (pH)

Medikamente & Sonden

Analgetika zur Sondenapplizierung

Metamizol (Novalgin® Tropfen)

Tramadol (Tramal® Tropfen etc.)

Morphin Hydrochlorid (Vendal® - Saft)

Morphinsulfat (Mundidol® retard Granulat 30mg)

Medikamente & Sonden

Säureblocker

Ranitidin (Ulsal® Lösliche Tabletten)

die meisten Protonen-Pumpen-Inhibitoren sind als magensaftresistente Tabletten erhältlich!

Esomeprazol (Nexium®) - in Wasser löslich

Lansoprazol (Agopton®) - Kapsel öffnen

Medikamente & Sonden

Gabe von (manchen) Medikamenten in Ampullen über die Sonde möglich

Canrenoinsäure (Aldactone®)

Furosemid (Lasix®)

Dexamethason-21 dihydrogenphosphat Dinatriumsalz (Fortecortin®), NICHT Dexamethason (Dexamethason®)

Ranitidin (Zantac®), NICHT Cimetidin (Cimetag®)

Sonden

Magensonde bei Kurzzeiternährung (<20 Tage)zur Bolus und kontinuierlichen Gabegroßer Durchmesser – 14 bis 16 CH1 Charrière = 0,33 mm

Duodenal/Jejunalsonde (endoskopisch)bei hoher Aspirationsgefahrbei gastralen Motilitätsstörungen (DM)bei akuter Pankreatitis (jejunal)