Peri- und postpartale Blutungen - thieme- · PDF fileKoagulopathie übergehen. Daher ist...

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Peri- und postpartale Blutungen

Werner SteinGnter Emons

Frauenheilkunde up2date

1 2017

Geburtshilfe und Perinatalmedizin 3

VNR: 2760512017152371771

DOI: 10.1055/s-0043-101657

Frauenheilkunde up2date 2017; 11 (01): 5978

ISSN 1439-3719

2017 Georg Thieme Verlag KG

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Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

Depression in der Peripartalzeit Diagnostik, Therapie undProphylaxe A. Riecher-Rssler Heft 6/2016

Frauenmilchbanking im Perinatalzentrum R. Bttger, G. JorchHeft 6/2016

Neurologische Erkrankungen und Schwangerschaft eine bersicht P. Berlit, S. Berlit Heft 5/2016

Perinatale Programmierung E. Nsken, F. Lechner,K.-D. Nsken Heft 4/2016

Schwangerschaftsberatung bei Frauen mit angeborenenHerzfehlern N. Nagdyman, C. Pujol Salvador, B. Kuschel,K.-T. Schneider, H. Kaemmerer Heft 3/2016

Die gastrosophageale Refluxkrankheit in der Schwanger-schaft S. Malfertheiner, B. Seelbach-Gbel Heft 4/2015

Update Ersttrimesterscreening was ist neu in 2015?S. Verlohren Heft 4/2015

Prdisposition/Phnotypen des GestationsdiabetesH. Kleinwechter Heft 2/2015

Geburtshilfliche Notflle F. Kainer, J. Knabl, S. RauberHeft 1/2015

Herzrhythmusstrungen in der Schwangerschaft: Was tun?Was ist mglich, was nicht? H.-J. Trappe Heft 1/2015

Listeriose in der Schwangerschaft F. Allerberger, C. Fazelnia,J. Brandner, K. Preuel, H. Wilking, K. Stark, S. HuhulescuHeft 4/2014

Die Zwillingsgeburt F. Gtz, E. Schleuner Heft 4/2014

Hauterkrankungen und Allergien in der SchwangerschaftB. Ber, J. Brndle Heft 3/2014

Mtterliche Notflle whrend der Schwangerschaft A. Strauss,L. Sanders, I. Alkatout, I. Meinhold-Heerlein, J.-T. Grsner,C. Strauss Heft 1/2014

Herzklappenerkrankungen und Schwangerschaft J. Cleuziou,R. Lange Heft 1/2014

Hepatologische Erkrankungen in der SchwangerschaftV. Zimmer, F. Lammert Heft 1/2014

Trauma und Schwangerschaft G. Gerstner, A. GschwendtnerHeft 1/2014

Die Frhgeburt Prvention, Diagnose und InterventionenH. Helmer Heft 3/2013

Schmerztherapie in der Schwangerschaft und whrendder Geburt W. Bswald Heft 2/2013

Die perioperative Intensivbetreuung von FrhgeborenenN. Bachmaier, C. Fusch Heft 1/2013

Mglichkeiten der prnatalen Diagnostik bei ZNS-AnomalienF. Voigt, F. Faschingbauer, U. Dammer, M. Beckmann, T. GoeckeHeft 6/2012

Erworbene ZNS-Lsionen bei Frh- und ReifgeborenenR. Trollmann, N. Gratzki Heft 6/2012

Prnatale genetische Diagnostik bei ZNS-FehlbildungenC. Thiel Heft 6/2012

Gestationsdiabetes praktische Umsetzung der neuenLeitlinie W. Hunger-Battefeld, T. Groten Heft 5/2012

Erstversorgung Neugeborener S. Pilgrim, M. Stocker, T. BergerHeft 5/2012

Neue Trends in der Diagnostik und Therapie der PreklampsieS. Verlohren Heft 4/2012

Schwangerschaft nach Nierentransplantation C. Sobel,P. Brockerhoff Heft 3/2012

Herzklappenerkrankungen in der Schwangerschaft I. OttHeft 1/2012

Habituelle Aborte B. Hinney Heft 6/2011

Abnorme uterine Blutungen G. Emons, N. Cimin-BredeHeft 6/2011

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Peri- und postpartale Blutungen

Werner Stein, Gnter Emons

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Whrend der Schwangerschaft resultiert als physiologisches Geschehen eineHyperkoagulabilitt. Pr- und postpartale Blutungen im Zusammenhang mit be-stimmten Krankheitsbildern werden hufig in ihrer Tragweite zunchst unterschtzt.Kommt es zur Koagulopathie, verringert nur ein rasches interdisziplinres Handelndie maternale Morbiditt und Mortalitt.

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Hmatologische Vernderungenin der Schwangerschaft

In der normalen Schwangerschaft kommt es zu weitrei-chenden Vernderungen der Hmostase, welche die plas-matischen Gerinnungsfaktoren und inhibitoren, das fi-brinolytische System und die Thrombozyten betreffenund insgesamt in einen Zustand der Hyperkoagulabilittfhren ( Tab. 1).

MerkeDie einzelnen Gerinnungsfaktoren verhalten sich inder Schwangerschaft unterschiedlich.

Gerinnungsparameter. Fibrinogen ist erhht und kannbis auf das 2- bis 3-Fache des Normalwerts ansteigen.

ab. 1 Vernderungen von Gerinnungsparametern inSchwangerschaft.

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Emons G. Peri- und postpartale Frauenheilkunde up2date 2017; 11: 5978

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Die Gerinnungsfaktoren VII, IX, X und XII steigen eben-falls an und knnen zwischen 20 und 300% erhht sein.Prothrombin (Faktor II) scheint sich in der Schwanger-schaft nicht zu ndern. Der Gerinnungsfaktor V steigt inder Schwangerschaft leicht an und fllt im 3. Trimenonauf Normalwerte ab. Die Gerinnungsfaktoren XI und XIIIfallen in der Schwangerschaft leicht ab.

Thrombin-Antithrombin-Komplexe (TAT-Komplex), Fi-brinmonomere, das Prothrombinfragment 1 + 2 (F 1 + 2)und das Fibrinopeptid A (FPA) zeigen erhhte Werte. Siesind das Resultat einer aktivierten Gerinnung.

MerkeDie Vernderungen von Gerinnungsinhibitorenbetreffen in erster Linie das Protein-C-Protein-S-System.

In der Schwangerschaft ist das Protein S vermindert; esfungiert als Kofaktor von Protein C. Dies resultiert in einererhhten Resistenz gegen aktiviertes Protein C. Die Spie-gel von Protein C und Antithrombin sind in der Schwan-gerschaft im Wesentlichen unverndert.

MerkeIn der Schwangerschaft kann ein Anstieg der pro-und der antifibrinolytischen Aktivitt verzeichnetwerden.

Sowohl Tissue-Plasminogen-Aktivator (t-PA) als auchPlasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 und 2 (PAI-1 und PAI-2) steigen an. Erhhte D-Dimere zeigen, dass insgesamtdas Fibrinolysesystem aktiviert ist.

Die Thrombozyten fallen gegen Ende der Schwanger-schaft im Mittel um 10% ab. Der Thrombozytenabfallkann als Zeichen der Thrombozytenaktivierung und desdadurch bedingten Thrombozytenverbrauchs aufgefasstwerden.

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Hypervolmie. Physiologischerweise kommt es in derSchwangerschaft durch die Zunahme des zirkulierendenBlutvolumens um ca. 1,5 l zu einer Hypervolmie, wobeidie Zunahme des Plasmavolumens strker ausgeprgt istals die Erythrozytenmasse (Schwangerschaftshydrmie).Der Hmatokrit sinkt.

MerkeDurch die zustzliche postpartale Umverteilung desBlutes aus den vensen Kapazittsgefen knnenproblemlos mehrere Hundert ml Blutverlust kom-pensiert werden.

In Terminnhe betrgt die Durchblutung des uterinenGefbetts zwischen 500 und 750ml/min. Daher knnenaus dem offenen Gefbett des Uterus, etwa nach post-partal abgelster Plazenta und unzureichendem Uterus-tonus, innerhalb weniger Minuten 12 l Blut verloren ge-hen.

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Pathophysiologische Ablufe

Peri- und postpartale Blutungen gehren zu den schwe-ren geburtshilflichen Komplikationen und stellen mit1222% eine wichtige Ursache der maternalen Mortalittweltweit dar. Der Groteil (7590%) der tdlichen Blu-tungen tritt postpartal auf.

Schock. Bei einem Blutverlust bis zu 1,5 l treten gewhn-lich keine Schocksymptome auf [1]. Klinische Symptomewie Agitiertheit, Bewusstseinstrbung, Kaltschweiig-keit, blasses Hautkolorit, Tachykardie, Hypotension oderHyperventilation sind Ausdruck eines schweren hmor-rhagischen Schocks [1].

Hypothermie

disseminierte intravasale

Koagulopathie

Verbrauch von

Gerinnungsfaktoren

Blutung

Abb. 1 Zusammenhang zwischen Blutung, Gewebshypoxie und H

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Koagulopathie. Aufgrund einer Aktivierung des Gerin-nungssystems und damit eines gesteigerten Verbrauchsvon Gerinnungsfaktoren sowie