Perioperative Prävention

PD Dr. Thomas Eggeling

Gemeinschaftspraxis am Neumarkt

Kardiovaskuläre Komplikationen tragen mit

einer Inzidenz von 2 % zu perioperativer

Morbidität und Mortalität bei.

Goldman L et al N Engl J Med 1977; 297: 845-50

Perioperatives kardiales Risiko

• Patientenspezifisches Risiko– Kardiale Erkrankungen– Komorbidität– Funktioneller Status

• Operationsassoziiertes Risiko• Risikostratifizierung

Patientenassoziierte Prädiktoren für erhöhtes perioperatives kardiales

RisikoEagleKA et al Circulation 2002, 350:2140-50Hohes Risiko Mittleres Risiko

Geringes Risiko

Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI < 6 Wochen, ACS

Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI >6 bis 12 Wochen

Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI > 3 Monate

Stabile KHK mit anti-anginöser Therapie

Stabile KHK ohne anti-anginöse Therapie

Angina pectoris CCS III-IV

Angina pectoris CCS I-II

Familiäres Risiko, Nikotin, Hypercholesterinämie

Dekompensierte HI Kompensierte HI, EF < 35%

Hypertonus, Z.n. Apoplex

Komplexe Arrhythmien

Diabetes mellitus Vorhofflimmern, LSB, RSB

Klappenfehler CCS III-IV

Niereninsuffizienz Lebensalter

Operationsassoziiertes kardiales Risiko

Chassot PG et al Br J Anaesth 2002; 89:747-59

Hohes Risiko > 5%

Mittleres Risiko 1 - 5%

Niedriges Risiko < 5%

Umfangreiche Notfall-Op´s vorallem im hohen Alter

Intra-thorakale und perito-neale Op´s

Endoskopische oder ober-flächliche Op´s

Orthopädische Op´s

Langdauernde Op´s mit großem Blutverlust und

Neurochirurgie Rekonstruktive und plastische Chirurgie

Flüssigkeitsverschiebungen

Op´s an Aorta und großen peripheren Gefäßen

Karotis-TEAProstata-Eingriffe

BrustchirurgieKataraktoperationen

Risikostratifikation für periperative

kardiale KomplikationenLee TH et el Circulation 1999; 100: 1043-9Risikofaktoren Odds Ratio (95 % KI)

Reduzierter funktioneller Status

1,8 (0,9 – 3,5)

Herzinsuffizienz 1,9 (1,1 – 3,5)

Koronare Herzkrankheit 2,4 (1,3 – 4,2)

Hochrisikoeingriff 2,8 (1,6 – 4,9)

Diabetes mellitus 3,0 (1,3 – 7,1)

Niereninsuffizienz 3,0 (1,4 – 6,8)

Risiko für kardiale Ereignisse(Myokardinfarkt, Lungenödem,

HRST)Lee TH Circulation 1999; 100:1043-9

Risiko

Kein Risikoprädiktor 0,4 %

1 Risikoprädiktor 0,9 %

2 Risikoprädiktoren 7,0 %

> 3 Risikoprädiktoren 11,0 %

Wie kann das Risiko durch medikamentöse Intervention

beeinflusst werden?

- Beta-Blocker- Statine- Thrombozytenaggregationshemmer- Metformin

• Metformin 3 Tage vor bis 3 Tage nach der Narkose pausieren.

• Gefahr der Lactatazidose.

Beta-Blocker - Rationale

• Operative Eingriffe gehen mit einem Anstieg des Katecholaminspiegels einher, dadurch kommt es Blutdrucksteigerung, Anstieg der Herzfrequenz und der freien Fettsäuren.

• Beta-Blocker supprimieren die Katecholamineffekte und können so mögliche perioperative kardiovaskuläre-n Ereignissen verhindern.

• How strong is the evidence for the use of peripererative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

• Devereaux PJ et al BMJ, doi:10.1136/bmj.38503.623646.8F published online 4 July 2005

Beta-Blocker Meta-Analyse

• 22 Placebo-kontrollierte, randomisierte Studien aus den Jahren 1980 – 2004

• Insgesamt n =2437 Patienten• Mediane Patientenzahl n =61• Unterschiedliche Operationen• Unterschiede in Dauer und Zeitpunkt

der Therapie• Unterschiedliche Nachbeobachtunszeit

Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebnisse

Beta-Blocker Kontrolle 95 % KI

Gesamtmortalität 4 Studien

9/453 19/454 0,14 – 2,31

Kardiovasc. Mort.4 Studien

5/453 13/454 0,14 – 1,15

Nicht tödl. MI6 Studien

21/441 37/412 0,11 – 1,29

Kammerflimmern2 Studien

2/148 5/151 0,11 – 2,29

Gesamt 8 Studien

28/589 55/563 0,20 – 0,97

Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebniss II

Beta-Blocker Kontrolle 95 % KI

Apoplex1 Studie

4/99 1/101 0,46 – 35,87

Herzinsuffizienz5 Studien

23/427 15/434 0,83 – 2,87

Hypotonie10 Studien

216/986 147/726 1,04 – 1,56

Bradykardie9 Studien

87/621 31/575 1,53 – 3,36

Bronchospasmus11 Studien

29/986 25/775 0,55 – 1,50

Beta-Blocker Meta-Analyse Schlussfolgerungen

• Beta-Blocker können das perioperative Risiko bedeutsamer kardialer Komplikationen reduzieren.

• Das Risiko einer behandlungsbedürftigen Hypotonie und/oder Bradykardie steigt an.

• Valide Daten würde eine Placebo-kontrollierte Studie mit n = 6124 Patienten liefern.

POISE TrialPeri-Operative ISchemia Evaluation

Devereaux PJ et al AHA 2007

• 8351 Patienten• > 45 Jahre• Einschlusskriterien:

– KHK, pAVK, Apoplex, Herzinsuffizienz– Gefäßchirurgischer Eingriff– 3 von 7 Risikofaktoren

• Rekompensierte Herzinsuffizienz, Diabetes mell., Niereninsuffizienz, > 70 Jahre, TIA, Notfall-Op, Hoch-Risiko Op

POISE Trial

• Metoprolol CR • Behandlungsbeginn 4 Stunden vor

Op beginnend mit 100 mg, post-operativ 200 mg/die für 30 Tage

• Dosis wurde nicht angepasst• Studie wurde beendet bei Blutdruck

unter 100 mm Hg systolisch

Primary outcome and major secondary outcomes

Outcome

Metoprolol (n=4174), n (%)

Placebo (n=4177),

n (%)Hazard ratio p

Primary composite

243 (5.8) 290 (6.9) 0.83 0.04

Nonfatal MI 151 (3.6) 215 (5.1) 0.70 0.0007

Total mortality

129 (3.1) 97 (2.3) 1.33 0.03

Stroke 41 (1.0) 19 (0.5) 2.17 0.005

Secondary outcomes

Outcome

Metoprolol (n=4174),

n (%)

Placebo (n=4177), n (%)

Hazard ratio p

Revascularization

11 (0.3) 27 (0.6) 0.41 0.01

Atrial fibrillation

91 (2.2) 120 (2.9) 0.76 0.04

Significant hypotension

626 (15.0)404 (9.7)1.55 <0.0001

Significant bradycardia

274 (6.6) 101 (2.4) 2.71 <0.0001

POISE Zusammenfassung

• In der Metoprololgruppe weniger Myokardinfarkte, Revaskularisationen und Vorhofflimmern

• Aber:• Erhöhte Mortalität, mehr Apoplexe,

Hypotonie und Bradykardie.

Wer soll Beta-Blocker perioperativ bekommen ?

• Patienten, die mit Beta-Blockern behandelt werden, sollen diese weiter erhalten.

• Patienten, die eine Indikation für eine Beta-Blocker Therapie haben (KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen)

• Wichtig ist offensichtlich eine individuelle Dosisanpassung, um Bradykardie und Hypotonie zu vermeiden.

Statine und perioperatives Risiko

• Positiver Effekt durch sog. Pleiotrophe Effekte:– Plaque Stabilisierung– Anti-inflammatorische Wirkung

Statine Meta-AnalyseStrenght of evidence for perioperative use of statins to

reduce cardiovascular risk: systematic review of controlles studies.Kapoor AS BMJ online Nov. 2006

• 18 Studien wurden ausgewertet • 2 randomisierte, Placebo-

kontrollierte, prospektive Studien– Diese Studien sind klein (13 Ereignisse

bei 177 Patienten)

• 16 retrospektive Kohortenstudien

Statine Kohortenstudien

Statine Keine Statine

Odds ratio

Tod oder ACSNicht kardiale Op

176/41744,2 %

429 / 68346,3 %

0,70 (0,53 – 0,91)

Herz-Op210 / 4602

4,6 %189 / 2853

6,6 %0,69 (0,43 –

1,11)

TodNicht kardiale Op

1677 / 808702,0 %

21581 / 7093783,0 %

0,69 (0,65 – 0,72)

Herz-Op109 / 4602

2,3 %131 / 2853

4,6 %0,49 (0,38 –

0,64)

Perioperativer Einsatz von Statinen

• Die perioperative Gabe von Statinen reduziert die Mortalität und die Anzahl akuter Koronarsyndrome

• Alle Patienten, die eine Indikation zur Statin Therapie haben, sollen Statine auch perioperativ bekommen.

• Die perioperative Statin Therapie zeigt keine prognostisch ungünstigen Ergebnisse.

• Ob auch Patienten ohne Indikation für eine Statin Therapie profitieren, muss weiter untersucht werden.

Statine – Perioperative GabeKapoor AS et al schlagen folgende Studie vor:

• Gefäßoperationen• Prospektive, randomisierte, Placebo

kontrollierte Studie• Endpunkt Tod und ACS ca. 6.000 Patienten• Endpunkt Tod ca. 14.000 Patienten

• Aber: Diese Patienten haben eine Indikation zur Statin Therapie, deshalb wird es eine derartige Studie nicht mehr geben.

Stents und perioperative Thrombozytenaggregationshemm

ung• Konventionelle Stents oder

Bare Metal Stents (BMS)– Obligate duale Therapie mit ASS und

Clopidogrel für 4 Wochen

• Medikamentenfreisetzende Stents oder Drug Eluting Stents (DES)– Obligatge duale Therapie mit ASS und

Clopidogrel für 12 Monate

Stents und Op

• Cave mit dem Absetzen von Clopidogrel• Heparin ersetzt Clopidogrel nicht!• Wenn Op unvermeidlich ASS möglichst

weitergeben und Clopidogrel Pause so kurz wie möglich.

• Vor der Wahl des Stent Typs (BMS oder DES) klären, ob eine Op geplant ist.

• Vor der Op klären, ob diese zum aktuellen Zeitpunkt auch wirklich nötig ist.

Perioperatives Management

• Nach der aktuellen Studienlage haben Statine einen positiven Effekt.

• Die Entscheidung zur Beta-Blocker Therapie muss individuell erfolgen.

• Cave bei Stents und dualer Therapie mit ASS und Clopidogrel.

• Die Gabe von Heparin ersetzt die ASS / Clopidogrelgabe nicht.

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!