Jahrestagung der ÖKG 2017Rudolf Berger

Peripartum-Kardiomyopatie

DACH 2018Rudolf Berger

Niere, Elektrolyte, Leber und Co –Was kann das Routinelabor?

Labortests bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Empfehlungen

Die folgenden diagnostischen Tests werden empfohlen / sollten in Betracht gezogen werden für die Erstbeurteilung eines Patienten mit neu diagnostizierter HF, (1) um die Eignung des Patienten für bestimmte Therapien zu bewerten, (2) um reversible / behandelbare Ursachen von HF und Komorbiditäten zu erkennen, die HF stören: Hämoglobin und WBC Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin (mit geschätzten GFR) Leberfunktionstests (Bilirubin, AST, ALT, GGTP) Glucose, HbA1c TSH Ferritin, TSAT = TIBC

natriuretische Peptide

I C

IIa C

Zusätzliche diagnostische Tests zur Identifizierung anderer HF-Ätiologien und Komorbiditäten sollten bei einzelnen Patienten mit HF in Betracht gezogen werden, wenn ein klinischer Verdacht auf eine bestimmte Pathologie besteht (siehe Tabelle 3.4 HF-Ätiologien).

IIa C

ESC HF Guidelines 2016

Anämie – WHO-Definition Hb-Werte: <13 g / dl bei Männern und <12 g / dl bei Frauen

Bei Patienten mit HI besteht eine große Bandbreite an Anämie-Prävalenzen (17% bis 70%)

• Unterschiede in der Definition von Anämie

• Unterschiede in demographischen Merkmalen der Patienten

• Unterschiede bei Komorbiditäten

• Unterschiede beim Studientyp (Register vs. Studie)

• Unterschiede in der Definition der HIBeverborg NG et al. JACC 2018Beverborg NG et al. PLOS One 2015

Anämie bei Herzinsuffizienz - Ursachen

Hepcidin• :Wirkung: Degradation von Ferroportin→ Blockade der Eisenaufnahme aus Darm und der Eisenruckfuhrung aus Makrophagen Trigger fur Bildung:

Eisenuberangebot➢

Inflammation➢

Chron. ➢ Niereninsuffiienz

*

Risiko der Gesamtmortalität von anämischen gegenüber nicht-anämischen CHF-Patienten

Groenfeld HF et al. JACC 2008

Darbepoetin Alfa bei systolischer Herzinsuffizienz – RED-HF

Einschlußkriterien:• NYHA II, III oder IV • LVEF ≤ 40% • Hb 9,0 - 12,0 g/dl

Ausschlußkriterien:• Transferrinsättigung < 15%• Blutungen oder andere

korrigierbare Anämie• Krea > 3 mg/dl• RR > 100 bzw. 160 mmHg

Swedberg K et al. New Engl J Med 2013

2278 Patienten

Darbepoetin Alfa bei systolischer Herzinsuffizienz – RED-HF

Thromboembolic adverseevents were reported in 153 patients (13.5%) in thedarbepoetin alfa groupand 114 patients (10.0%) in the placebo group(P = 0.01).

Swedberg K et al. New Engl J Med 2013

FAIR-HF CONFIRM-HFDesign Multizentrisch, doppelblind, Plazebo-

kontrolliertMultizentrisch, doppelblind, Plazebo-kontrolliert

Einschlußkriterien ➢ NYHA II and LVEF <40% oder➢ NYHA III and LVEF <45%➢ Eisenmangel: Ferritin < 100ng/ml oder

100-300ng/ml bei Transferrinsät. <20%➢ Hb 9.5 – 13.5mg/dl

➢ Sympt. HI ➢ LVEF < 45%➢ Eisenmangel: Ferritin < 100ng/ml oder 100-

300ng/ml bei Transferrinsät. <20%

Patienten , n(Eisencarboxymaltose/Plazebo)

304/155 152/152

Primärer Endpunkt ➢ Verlängerung der 6MWT Distanz nach 24 Wochen - 33+11m; p=0.002

➢ Patient Global Assessment und NYHA Klasse verbesserten sich signifikant

Hämoglobin, g/dL 12.7 vs 11.8

Individual Patient-Data Meta-analysis

Reduktion der HI-HospitalisierungKein Unterschied hinsichtlich unerwünschter Ereignisse (thrombo-embolische Ereignisse ?)

Kein Einfluß auf Mortalität (Zahlenproblem ???)

Eisenmangel führt zu Anämie und/oder Skelettmuskeldysfunktion (mitochondriale Dysfunktion) ohne Anämie

Anker SD et al. NEJM 2009

Ponikowski P et al. Eur Heart J 2014

Anker SD et al. Eur J Heart Fail 2018

Kardio-Renale Syndrome – 5 Typen

Ronco C et al. Heart Fail Rev 2012

Prävalenz von Herzinsuffizienz und Diabetes Mellitus beichronischer Nierenerkrankung – insgesamt 1,120,295 Patienten

Go AS et al. New Engl J Med 2004

Typ 1akut kardio-renal

Ronco Cet al. Heart Fail Rev 2012

Typ 1 - akut kardio-renal

• Neu aufgetretene HI (häufig bei MCI) oder akut dekompensierte chron. HI

• Risikofaktoren für akutes Nierenversagen (Krea-Anstieg > 0.3 mg/dl):➢ Vorbestehende Nierenfunktionsstörung➢Ausmaß der LVEF-Reduktion (häufiger bei HFrEF als bei HFpEF, häufiger bei VWI)➢Alter➢Anämie➢Menge des verwendeten KM➢Vorbestehende HI

• Akute Niereninsuffizienz ist ein unabhängiger Prognosemarker

• Akute Niereninsuffizienz kann durch Diuretika in höheren Dosen verstärkt werden

HORIZONS-AMI – DES vs BMS & UFH vs BivaluridinAkute Niereninsuffizienz zeigt erhöhte Mortalität an

Narula A et al. Eur Heart J 2014

Akutes Nierenversagen: Kreatinin-Anstieg ≥0,5mg/dl oder >25%

Typ 2chronisch kardio-renal

Reduzierte Nierenfunktion ist starker und unabhängiger RF bei HI

↓Kreatinin-Bildung bei

➢ höherem Alter

➢ schlechtem Ernährungszustand

➢ geringer Muskelmasse

BUN ist abhängig von

➢ Protein-Zufuhr

➢ katabolem Stoffwechsel

➢ tubulärer Rückresorbtion

BUN als Biomarker für neurohormonale Aktivierung bei Herzinsuffizienz

Freie glomeruläre Filtration:

Kreatinin &➢

BUN➢

Tubuläre Rückresorption:

Nur BUN➢

BUN/Krea Ratio & eGFR – 2 unabhängige Prädiktoren für Mortalität bei akut dekompensierter HI

896 Patienten mit akut dekompensierter HI

BUN/Kreatinin Ratio ist wie der Cavaler Index ein Maß für Dehydratation

Cavaler-Index =(endexp. Diam – endinspir. Diam) / endexp. Diam

= 75%

IVC

RA

Grenzwerte für Dehydratation:Cava-Index ≥60% korreliert mit Bun/Krea Ratio ≥20

Hyponatriämie bei Herzinsuffizienz

Verlusthyponatriämie Verdünnungshyponatriämie

Ursache Diuretika Hypotonie-bedingte Vasopressin-Freisetzung mit Beeinträchtigung der Wasserausscheidung im dist. Tubulus

Therapie Isotone Kochsalzlösung +/- Kalium- und Magnesiumsubstitution

Da die freie Wasserausscheidung durch kontinuierliche Na-Rückresorption in distalen Nephronsegmenten mit geringer Wasserpermeabilität erreicht wird, sollten Diuretika, die diesen Mechanismus beeinträchtigen (z. B. Thiaziddiuretika und Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten) vermieden werden und proximal wirkende Mittel (z. B. Acetazolamid und Schleifendiuretika) sind bevorzugt; ev. Vasopressin-Antagonisten, die die Wasserpermeabilität in den Sammelrohren senken und die Ausscheidung von freiem Wasser fördern;

Inzidenz - OPTIMIZE-HF Register: 47,647 Patienten mit akuter decompensierter HI- Hyponatriämie:

➢ bei Aufnahme – 20% der Patienten➢ Im Spital erworben - 15% der Patienten

Verbrugge FH et al. JACC 2015

Verschiedene Diuretika erzeugen unterschiedlichen osmotischen Gratienten von Rinde bis Mark

Schleifendiuretika Thiaziddiuretika

Mild: 130 – 134 mEq/L; moderate: 125 -129 mEq/L; severe: <125 mEq/L

Verbrugge FH et al. JACC 2015

Das Risiko einer Hyperkaliämie steigt mit Abnahme der Nierenfunktion

Go AS et al. New Engl J Med 2004

Praktische Empfehlungen für die Behandlung mit ACE-I bzw. ARB bei Patienten mit HFrEF

Behandlungsoptionen der Hyperkaliämie

Schweregrad Behandlung

Notfall (>7.0 mmol/l ) ➢ 10ml (0.1 – 0.2ml/kg) 10%iges Calciumglukonat über 10-15 Minuten i.v.; Wiederholung nach 20-30 Minuten möglich

➢ Glukose-Insulin-Infusionen (250ml 20% Glc. + 20 I.E. Actrapid (Altinsulin), allg. 1I.E. Altinsulin pro 2g Glucose)

➢ Bei Azidose Na-Bicarbonat

Intermediär ➢ Dialyse➢ Schleifendiuretika➢ Thiazid-Diuretika

Erhaltung ➢ Überprüfung der Medikationsliste und Nahrungsergänzungsmittel ➢ Kaliumarme Diät➢ Dosis-Reduktion von ACE-Hemmern, ARB, MRA➢ Kalium-bindende Harze

Vergleich verschiedener K+-bindender Harze

Resonium

Kardiohepatische Interaktionen

Akuter kardiogenerLeberschaden –

Schockleber oder ischäm. Hepatitis

• Mechanismus: akut CO ↓, zusätzlich chronischer Stauung

• Ursache: Oft chronische HF mit zusätzlichem Ereignis: (Infektion/Sepsis, Tachyarrhythmie, PE, ACS, etc)

• Histologie: zentrilobulärehepatozelluläre Nekrose

• Labor: ➢ Transaminasen (AST

[GOT], ALT [GPT]) und LDH 10-20fach ↑

➢ LDH ↑ fruh und rasch➢ DD zu Hepatitis anderer

Genese: ALT/LDH < 1.5

Stauungsleber

• Symptome: Bauchbeschwerden resultierend auf Leberkapselspannungs-schmerz

• Histologie: zentrilobuläreHepatozytenatrophie, dilatierte Sinusoide und perisinusoidale Fibrosebis zu Zirrhose

• Labor: cholestatischesMuster (AP, GGT, Bilirubin, Hypoalbuminämie)

Akute Herzinsuffizienz – zusätzliche Labortests:

Art. Blutgas➢wenn Oxygenierung nicht verlässlich durch Pulsoximetrie beurteilbar➢wenn genaue Messung von O2- und CO2-Partialdrücken erforderlich (zB COPD)

Troponine➢um ACS als die zugrunde liegende Ursache von AHF zu erkennen➢erhöhte Konzentrationen bei Mehrheit der Pat. mit akuter HI (Myokardschaden, Zellmembran-Leakage) - Risikostratifizierung➢auch bei Patienten mit akuter Lungenembolie

Kreatinin, BUN und Elektrolyte➢ alle 1-2 Tage im KH und vor E➢häufigere Tests je nach Schwere des Falles

Procalcitonin➢Früher Ausschluß einer Pneumonie ➢Reduktion der Therapiedauer➢Selten Diagnose von primär klinisch nicht diagnostizierten Pneumonien

ESC HF Guidelines 2016

Troponine bei akuter HI (RELAX-AHF)

Ausmaß der Auslenkung und Verlauf Prognose

URL0.014ng/ml

Median0.033ng/ml

Felkner GM et al. Eur J Heart Fail 2015

Akute Niereninsuffizienz kann durch Diuretika in höheren Dosen verstärkt werden

Ronco C et al. Heart Fail Rev 2012N-GAL: Neutrophil gelatinase associated lipocalin – Biomarker für akuten NierenschadenBIVA: Bioelectric Impedance Vector Analysis

antagonists

Verbrugge FH et al. JACC 2015

Procalcitonin für die Diagnose Pneumonie bei Patienten mit Atemnot in der NFA

BACH – Studie

• 1641 Pat. mit Atemnot in NFA

• NÄ beurteilten die Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie auf einer visuellen Analog-Skala (0-100%)

• Leukos und CRP wurden zur Einschätzung mitverwendet

• Procalcitonin war nicht verfügbar

• Diagnosesicherung retrospektiv

Maisel A K et al. Eur J Heart Fail 2012

• Verteilung der Patienten basierend auf geschätzter Pneumonie-Wahrscheinlichkeit (niedrig, mittel und hoch)

• Verschiebung der Verteilung bei Verwendung von Procalcitonin - < 0,25 ng/ml zum Pneumonie-Ausschluß

➢Verbesserung des Pneumonie-Ausschlusses

Maisel A K et al. Eur J Heart Fail 2012

Substitutionsbedarf: max. Anheben des Serum Na um 5 mEq/L pro Tag (bis 10 mEq/L bei <125mEq/L)

*TBW = 𝞪 x Körpergewicht(kg)

(Kinder und jüngere Männer = 0.6; jüngere Frauen und ältere Männer = 0.5; ältere Frauen = 0.45)

*

([154 mEq/L + 40 mEq/L - 130 mEq/L] /[(0.5 x 62) + 1])

= 2mEq/L

Beispiel

• 50jährige Frau

• 62kg

• Na+ 130 mEq/L

• K+ 3.5 mEq/L

• Furosemid 120mg 2x/Tag

• Keine Überwässerung

• Carboanhydrasehemmerhemmen die Bildung von H+ und HCO3

- und den Austauschvon H+ gegen Na+

im prox. Tubulus (Na und Wasser-Rückresorption; Alkalisierung des Bluts)

• Schleifendiuretika hemmen den Na+K+2Cl−-Symporter reversibel im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife

• Thiaziddiuretikahemmen den Na+Cl−-Symporter reversibel im proximalen Teil des distalen Tubulus

• Aldosteron➢vermehrter Einbau von Natriumkanälen (ENaC)

und –transportern (Na+/K+-ATPase) in die Plasmamembran zum Interstitium

➢dadurch aktive Rückresorption von Natrium und Ausscheidung von Kalium (mit gleichzeitiger Rückresorption von H+); zusätzliche passive Wasserrückresorption

• Vasopressin (ADH)➢freigesetzt bei Hyperosmolarität und Hypotonie➢bewirkt↑ Bildung von Aquaporinen➢Aquaporine machen die Zellmembran temporär

durchlässig für Harnstoff und Wasser, das osmotisch aus dem Primärharn in das hyperosmolare Nierengewebe gezogen wird

➢Tolvaptan hemmt Wasserrückresorption – wirkt Elektolyt-neutral

Procalcitonin, Antibiotikagabe und Überleben bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz

Maisel A K et al. Eur J Heart Fail 2012

Diagnostische Tests für spezifische Ursachen von HFpEF

145,740 Patienten nach akutem MI ohne ESRD(end-stage renal failure) und 1,025 Patients mit ESRD

Kausale Beurteilung des Harnsäure-Spiegels bei kardiometabolischen Erkrankungen

I. Auswahl von Single-Nucleotide-Polymorphismen (SNPs), die zuvor eine Assoziation mit erhöhten Harnsäure-Spiegeln zeigten

Identifikation von SNPs, die keine Pleiotropie aufwiesen (dh SNPs, die ausschließlich mit zirkulierenden Harnsäurespiegeln assoziiert sind, aber nicht mit anderen kardiometabolischen Merkmalen) - jedes SNP wurde hinsichtlich einer Korrelation mit 50 vaskulären und nicht-vaskulären Merkmalen überprüft

I. Verwendung eines genetischen Risiko-Scores (GRS), der SNPs (14) umfasste, die ausschließlich mit erhöhten Harnsäure-Spiegeln assoziiert waren, um die potentielle kausale Rolle von zirkulierenden Harnsäurewerten bei T2DM, CHD, ischämischem Schlaganfall und HI durch einen MR-Ansatz zu evaluieren.

Kausale Beurteilung des Harnsäure-Spiegels bei kardiometabolischen Erkrankungen

Zentrilobuläre Zone –Hepatozyten sind eng

benachbart zu Netzwerk von winzigen

Gallenkanälchen

Glisson-Trias:Arteriolen, portale

Venen, Gallengänge

• Gestaute Lebersinusoide durch erhöhten hydrostatischen Druck

• Geschwollene (dadurch vergrößerte) Leberzellen

• Kom die Gallenkanälchen und -gänge verstopfen; dieses Phänomen wird "Starling-Widerstand" genannt. Die hepatische Zytolyse ist mit einer Hypoperfusion und / oder Hypooxygenierung der Leberzellen der zentrilobulärenRegion ("Muskatleber") verbunden, die von der dualen Zirkulation der Leberarterie und der Pfortader entfernt sind.

Sinusoiderweitertes Kapillargefäß, das das sauerstoffreiche Blut aus der Leberarterie und das nährstoffreiche Blut aus der Pfortader transportiert

SAVE – Captopril vs Placebo nach MCIAkute Niereninsuffizienz zeigt erhöhte Mortalität an

Jose P et al. J Am Soc Nephrol 2006