IJD 2006: Edisi Khusus KPPTKG XIt'

PERKEMBANGAN KONSEP PENATALAKSANAAN KARIESKE ARAII INTERVENSI MINIMAL

Ildi Hartini SundoroDepartemen Ilmu Kons€rvasi cigi. Fakultas Kedokteran cigi Universitas Indonesia

Abstract

Developlnenr of Dental Caries Management Concep{s to Mini lnsl lntrn€nrion.

Various concepts in dental carjes management which were presented by experts and developed since theeighties will be briefly reviewed. The aim ofthose concepts w€re in a way similat which were treating deniatcaries by its etiology and control of risks factors which are diff€rent for every patient. On rhe other hand,operative treatment should be minimized. Ther€fore, all ofthose conceph could be consid€red as minimaliilteryention. Indon5ian Journal of Dentistry 2A06; Speciat Edition KpPIKG XIy: t80-l83

Key words: denfal caries manag€ment, mininal intervention.

Pendahuluan

Sejak dekade tahun delapanpuluhan. konseppenatalaksaman karies telah berubah dan mengarahkepada perawatan yang mengutarnakan tindakanpreventif dan mengurangi tindakan invasifK€nudian jika memang betul diperl{*anpenumpatan, jaringan gigi yang sehat dipertahan-lan semaksimal munglin. Perubahan ini didasarioleh perkembangan kariologi sena ilmu-ilmu Iainyang mendukungnya. Di samping itu juga adanyabukti-buki yang menunjukkan kekurangan hasilkerja para dokter gigi dalam menumpaq ketahananbahan tumpat yang terbatas, diagnosis kades yangtemyata tidak mudah, dan ditemukannya bahantumpat adhesif

Dengan perawatan yang m€ngutamakanpreventif tersebut, diharapkan p€nanggulangankaries m€njadi lebih baik. Bahkan mungkir denganmenerapkan konsep tersebut di atas, p€kerjaandokter gigi menjadi l€bih baik, lebib c€pat, lebjhmudah, dan lebih mumh.

Perkembangan atau perubahan konseppenaialaksanaan karies ini sudah banyakdikemukakan oleh para pakar. Di pihak lain telahdikembangkan plla atraunatic rcstorutivetreatnent yang dicar,a'nBkan oleh WHO tahun I 994sebdgaisala} saru a hernarif penanggu langan karier.yang Juga merupakan tindakan intervensi mjnimaldalam menumpat kavitas.r Konsep-konsep ydrtdikembangtan di aras sebetuln)a mempun)aitujuann yang sama dan dapat diartikan sebagaiinterv€nsi minimal.

Dalam makalah ini akan diula\ berbaCaikonsep yang telah dikemukakan oleh para pakarsebagai penyegaran. Penbahasan akan didahuluidengan suatu ulasan kembali mengenai kdiersecara garis besat prinsip dasar perawatannya,serta kesukamn dalam mendiagnosisnya. Kemudiankonsep-konsep yang pemah dikemukakan akandibahas sesuai urutan waktu. Dengan lebihmemahami konsep-konsep tersebut diharapkan paradokrer gigi di indonesia akan dapat menanggulangikaries dengan lebih baik dan lebih sesuai denganperkembangan ilmu dan lehnologi kedolreran gigi.

Dinamika Proses Karies

Karies adalah penyakir jaringan keras gjgilang prosesnya dinamik dan penyebabnyamuliifaktor. L€gler dan Menaker dalam hal inimenyatakan bahwa karies dapat didefinisikan danoerbagai aspe[ bidang i tmu.) Seorang aht if i . roparologi akan memandangnla sebagj i tes'Jarrngan yang dapat dilihat secara mikoskopiksesuai iahap-tahapnya. Sedang seorang ahtj kimiaakan memandang karies dalam hubungannyadengan perubahan pH dan kelarutan nineral grgr.Di pihak lain ahli mikobiologi m€mandang kariessebagai interaksi antara bakteri dan jaringan grgr,\edangkan para dokter gigi lebih berorientasikepada gambaran ktinis dan perkembatrsd

Seca.a mendasar karies adalah penyakitinfeksi balleri yang didahului dengan tarurnyaunsur anorganik email oleh asam hasil fermentasikuman. Namun k€larutan atau demineralisasi akibatpenurlrnan pH lingkungan sekitar gigi, densanadanya efek dapar dari saliva, plak, dan kalKurusjika ada, akan meningkat kembati dalam wakrusekitar satujam. Hal initerkenal dengan percobaanstephan yang menggunakan larutan gula.Selanjutnya mineral yang larut b€rada dalam plak,dan larenanya plak mengalami rupersarurarimineral gigi. Akibatnya mineral r€rsebut akanmasuk kembali ke dalam l€si di permukaan grgr,yang lebih dikenal d€ngan nama reminera|sasr,yang dapat disamakan dengan penyembuhan padaJaringan lunak. Dengan perkataan lain karies dapatmenyembuh jika serangan asam dihentikan.

Dalam rongga mulul proses demineralisasidan remineralisasi selalu terjadi. Sesudah makanpH plak akan menunrn dan dapat mencapai dibawah pH kdtis email. Proses deminerathasi danremin€ralisasi ini akan seimbang j'ka seranganasam dapat segera diimbangi dan s€gera kembalinormal. T€tapi keseimbangan ini dapar Frgantsgudengan adanya perubalan tingkungan gigi karenamas*an makanan dan minuman. Jikad€min€ralisasi lebih besar akan rerjadi karies, sanjika remineralisasi Iebih besar gigi akan menjadilebih tahan terhadap serangan asam. Dalam hal iniperan sauva sangat penrirg. Karenanya jikaDroduksi lelenjar sativa rerganggu, taries akanlebih mungkin rerjadi. Datam ubungannya dentsanproses demineral isasi dan remineralkasi rersebur,ada pula definisi karies yang menyebutkan bahwaLaries adalah hasit kumularif anlara proscsdemlnemltdsi dan remineralisasi. Dengan kaia rarntaiies rerjadi rika ada gangguan teseimbansalantara proses demineralisasi dan remineratisasl

Prinsip Dasar Terapi Karies

. Karena penyebabnya multifaktor pnnsrpdasar terapi kari€s adalah dengan memerangi s€muapenyebabnya. Dalam hal ini karena salal satupenyebabnya adalah bakeri, maka eliminasi baKrenhanrs di ldkukan. Selanrurnya (arend diperpd,rhoren maru[an sukrosa. pembarasan masJtansukrosa Juga menjadi pentjng. Namun karenakejadian karies juga dapar dimodifikasi oleh fluor,Suplemen fluor dapat diberikan kepada yangmemerlukannya. Akhirnya karena pertahaoandaram rongga mulut diperankan oleh saliva. suarul indalan unruk relap menjdga kual i rds sal i ra jugaharus diupayakan.. . . Dari pengenian re.sebur dr alas. dapar

di letahui bahwa penanggutangan tar ies pddaossarny" adatah mengurangi serangan danmenrngkaltan pertahanan. Karena ilu daldmpmhe[. prevenrif ]ang .ekamng sudahDerr(embang. wawancara pdsien unluk menggalifakior-faktor risikonya sangar perlu dilakukan.Dengan denikian rerapi yang diterapkan akan rcpardan_bennanfaat. Misalnya pada seseorang denganprodLr(sr sali!a yang turang bdit. dapar didnjurkanLrnluk makan. lebih banlak saluran dgar produl\s isarrvan)a tebrh tetpacu atau dengan mengunlahpermen karet yang mengandung fluor. Demikianpula pada pasien yang b€rdomisili pada daemhdengan kandungan fluor dalam air tanahnya r€ndahdapat diberikan suplemen fluor.

Wawancara dengan setiap pasien mexungsangat perlu unfuk mencari fakta mengenai fakoFfakior risiko kejadian karies, yang tidati sama untu(setiap pasien. Pada seseorang daldm wak(u )angberldinan pun risiko rerhadap keJddian karies jLrgarrdak (etalu sama. Dengan demikian dot ler tsrbldapar memil ih dengan lepal usaha apa \anq oerlrdilakul,an. Dalam hat ini etidenLe to,ia ainr,rt,yt€lah dilaksanakan.

Diagnosis Karies

, Diagnosis )ang repar akan mengarahkanKepaoa p inan perawahn )ang Lepal. Ielapitemyata diagnosis karies tidak mudah. Salah saLubul l i mengenai hal in i adatah .ebuah .rudi )angmengrlulsenakan I ordng dokter gigr )ang oiminlauntu\ menenlukan adanya lanes pada gigi JanBreran drcabul serla ada tumpatannla. Temydrahanya pada 2 gigi saja )ang disepatari ad.Ir)dka e. oleh semua dokrer gigi )ang be|pafilsiDa.i.,Karena I'esularan mendiagnosrs, Lemuneii,,.,untuk salah m€milih p€rawaranjuga ada. Kar;na itutimbul pula konsep perawatad konservasi gigi yangb€rbunyi " Jika ket€ntuan akan uaanyi

-tauttus

t 8 l

neragukan, lebih baik dilakukan tindakanpencegahan dan diperiksa ulane'.

Konsep-konsep ke Arah Intervensi Minimal

Di barvah ini akan diutarakan konsep-konsepyang ielah dikemukakan oleh para pakar yangtujuannya untuk meningkatkan mutu pelayanankonservasi gigi, sesuai dengan urutan waktu.Pengurardan konsep-lonsep t idak hanya nengendiesensinya saja, ietapi juga ditambahkan pendapatpakar lain yang ada kaitannya dengan konseptersebul,

I usa)amd ( lo80r lelah menciptakdn .a./prdetectot, agar pengamhilan jaringan karies lebihrepat, sehingga jaringan gigi yang sehat dapatdipertahankan. Detelrtor untuk jaringan karies inibetr\pa acid rcd in propylene glycol yaag dikatakandapat membedakan jaringan yang t€rinfeksidengan jaringan dentin lunak tanpa bakteri. Dalamsalah satu peneliriannya jaringan dentin yangle nfeksi juga ternyata berb€da ketebalannyaantara karies akut dan karies kronik, dan padakaries akut ternyata lebih tebal.4 Dalam kaitan iniHoffinann men)alalan pula bahwa pada kdrierkronik tidak terdapat dentin yang terinfeksi.sNanun kemudian Kidd menyatakan bahwadetektor karies tersebut tidak dapat membedakansecara tegas antara dentin t€rinfeksi dar dentinlunak tanpa bakteri. 6

Eldenon r la85r dalam pubi i [asin)amengurarakan bahwa 2/3 penumpatan yangdilakukan ol€h para dokter gigi tidak nemenulisyara! dan ini harus menjadi pelajaran baginegara-negara berkembang. Karena itu untukpenumpatan perlu dilakukan preparasi kavitasmininal yang temyata lebih menguntungkan,karena dengan preparasi kavilai minimal sisajarinean menjadi lebih kuat, cedera terhadapjaringan pulpa minimal, peng€mbalian k€ b€ntukanatomi lebih mudah, dan estetika lebih terjamin.T

l ldenon (1086) menguLaralan mengenaidesain kavitas untuk restorasi, bahwa fokusp'epd,dsi adalah pengambilan Jar ingan kanes.Selanjuinya bentuk kavitas dit€ntukan ol€hperluasan karies pada p€rtemuan antara email dandentin dan mengikutsertakan enail yang tidakterdukung dentin. Di samping itu dik€mukakanpula bahwa anjuan Black mengenai extension forprcrention tidak berlaku lag; karena tidakmenjamin bahwa daerah perllrasan tersebut tidakakan terkena karies kembali.3

MeNrut Elderton dan Mjor (1988) dengandidasari banyaknya kegagalan hasil p€numpatanpara dokter gigi dan pada kenyataan bahwa 2/3pekerjaan doker gigi adalah menumpat ulang,

maka disu<un suaru kr i ler ia kapan sebaiknla gigrdilumpat, dan kapan dilakukan tindakan preventilAda pun krit€ria untuk dataran halus adalah:l. Jika gigi sensitil2. Lesi sudah mencapai dentin,3. Lesi membahayakan jaringan pulpa,4. Usaha untuk menghentikan lesitidak berhasil.5. Fungsi gigi terganggu,6. Kemungkinangigibergeser,7. Menggangguestetika.

Sedans untuk ceruk dan fisur jika lesi sudahmencapai dentin. Selanjutnya jika k€adaan di atastidak dijumpai s€baiknya dilakukan tindakanprofesional sebagai berikut:L Catat lokasi lesi,2. Tunjukkan pada pasien,3. Lakukan pencegahan untuk lesi tersebut,4. Beritahukan kepada pasien bahwa keberhasilan

selanjurnya adalah bergantung prda pasiensendiri,

5. Periksa lesi kembali pada kunjungan ber-ikurnya serta lakukan tindakan yang relevan.r

Dalam publilasi para pakamla. WHO (lqq2)relah menganjurkan bahwa penarala[sa-naan karie,seharusnya m€ngutamakan tindakan preventif danmengumngi tindakan invasif' Diutarakan pulabahwa penatalaksanaan karies s€baiknya lidaklerfokus pada adanya l€si saja, tetapi harusmencakup faklor-faktor yang mengarah padaterbentuknya lesi. Pendekatan yang dianjurkan eadalah:l. Pemeriksaan klinik dan ftdiologik,2. Identifikasi faktoFfaktor risiko yang

menyebabkan teiadinya lesi,3. Pengendalian faktor-faktor risiko yang telah

diidentifikasi,4. P€rawatan karies yang sesuai,5. Programpemeliharaan

Selanjutnya jika secara klinis l€si sudaht€rlihat tindakan harus disesuaikan denganperkembangannya :- karies dini: remineralisasi dengan pengulasan

fluor, konsul diet, dan faktor risiko yang lain- karies inisial: aplikasi penutup fisur atau

restorasi setelah ekskavasi dan preparasi minimal- kaviras sedang: reslorasi dengan preparasi

mininal- kaliras dalam: reslorasi dengan preparasi

minimal atau p€rawatan €ndodontik.Mount & Hien Ngo (2000) mengemukakan

konsep intervensi minimal yang telah direkornen-dasikan oleh Federction Denlaire Intemationale(FDI), dan terdiri atas 4 prinsip dasar '0 yaitu:l. Pengendalianpenya\it,2. Remineralisasi lesi dini,

1 8 2

i. Melakukan tindakan operatif sesuai kep€rluan,J. Lebih baik menperbaiki dari pada mengganti

restomsi yang kumng baik.Dalam mensendalilan pen)akil ini

idenlifilast fakror-lakror risiko renru saja jugadrlal.ukan agar tindai(an yang repal brsadilaksanakan apakah itu preventif ataupun operatil

Konsep pemwatan yang dianjurkan Kidd &Feyerskov (2003) adalah perawatan preventif nonopemtif yang berfokus pada peng€ndatian ptak,penggunaan fluor, dan modifikasi diet.rr Konrrolplak dilakukan dengan menyikat gigi, pembersihaninterdental, dan pembersihan gigi secarap.ofesional yang dilakukan oleh tenaga kesehatangigi. Hal ini dianjurkan kar€na umumnla pasientidak dapat membersihkan gigi-geliginya s€carasempuma dan pada waku-waktu teftentu perludibantu. Berkaitan dengan hal ini Nyvadmengutamkan suatu studi Karlsrad tahun l9?3_1978 yang membuktikan bahwa pemb€rsjhan grgjprofesional secara terarur dapal mereduksi kariessampai 100%. ' '

Ringkasan

Telah diutarakan perkembangan kons€p-konsep baru dalam Ilmu Konservasi cigi untukrnenangSulangi karies. yang semuanya mengarahkepada rindakan inrervensi miflimat. Dalam kurunlvaktu yang berbeda-beda pam pakar t€lahmengemulakan loniep-kon\ep yane ditujukanJnruk memperbaiki hasit pemwaran Laries yangsebetulnya pada rahap awal dapar disembuhkan.Dengan timbulnya konsep-konsep ters€but. erakonservasi gigi yang m€ngutamakan tindakanoperarif lelah bergeser le arah rindakan prevenliuSelanjurnya tindakan operarif juga ditakutandengan. mempeftahankan jaringan gigi )ang seharsemaxsrmal mungKln

Daftar Acuan

t. fDl World. Atryudduc Restotolive TrcothentTe.haiqte.1994.

2. lfele' DUw' Mena*er L Etioto&,. Eptdcniotag/ andLndt.ot thptication, in The Bioloei. Ba\is olDentdl Ctuies, Legter & Menaker eds. Uazercrown:Ha.pe. & Row publisher, t990:2I t-224.

3. fld.non Rl. Mi6r tA. tearDenr ptannin& In.Bindrlev AV. Miit tA redst. Motretu Con.;p^ hOp.rauve Denhstty copenhaSen Munt58aard.ls86:59-87

4. Fusayana'l. Netu con.epts in Operdtiye Dentistry.Totyo: Quinrssence, I 980: 45- j9.

5. Hoffman S. Histoparhotog/ of C&i€s Lesion, IniLegfer DU\\/' Menaker r (eds\, The Biotosic Bdsis ofDektal CilEt. HaSeErown Hame; & Ro{Publishers, 1990: 227-244_

6. Kidd EAM. How .Ctean, Musr a Cavity Be BeforeR€storation? Cazisr rter 20{X: 38:305-i3.

7. Elderlon RJ. The Failure of Restonrive Denlrsrry:Lessons for Developing Conntry. D.ntistry Toda!A Reiee ofwoid Liteqture. 1985:2(Z): l-10.

6. Eld€rton RJ. Resromriv€ Dentkrryr Cu,rEnLThinking on Caviry Design. Deat Update 1986..l l ( l ) r l l3-22.

9. WHO Exped Commiree. Recent Advdaces in Oru!Daearer. Ceneva: WHO, t992.

10. Mount cJ. Hien Ngo. Minimal InteFvenlion: Anew Concepl for OpeBrive DenrisLrl. Orrrr.rr?z.pInt 2O00t3l :521-33

Il. Kidd EAM, Feyerskov O. prevention of DenarCdies and rhe Conrrcl of Dredse progession,Concepls of k€ventive Non-operative T;ahEnt,In Kidd EAM. Feyebtov O (eds), Dentat Caae,the Dise6e and t^ Ctinical Ma@sehe ,Copenhasen: Blackwe

Munksgaard. 2003: 467-9./?. Nyvad B. The Role of Orat Hygiene, In Kidd

EAM. Feyerstov O (eds). DertatCaties the Disedeaad hs altatcal Uahagenea!, Copenhaa.nBlaclwell: M unkseaard, 2001: | 7 | -6.

i 8 3