Z. Kinderheilk. 119, 37--45 (1975) �9 by Springer-Verlag 1975

Perorale Diinndarmschleimhautsaugbiopsien Verg l e i chende U n t e r s u c h u n g e n

de r s t e r e o m i k r o s k o p i s c h e n u n d h i s to log i schen B e f u n d e

K a t h r i n Schmid t a n d Arn im SchSll

Universiti~ts-Kinderklinik Tfibingen (Direktor: Prof. Dr. J. R. Bierieh) trod Pathologisches Institut der Universit~it Tfibingen (Direktor: Prof. Dr. A. Bohle)

Eingegangen am 27. September 1974

Perora l In t e s t ina l Mueosal Biopsies

Comparative Studies on the Histological and the Dissecting Microscope Findings

Abstract. From 1969 to 1973 171 peroral intestinal biopsies were carried out at the Children's Hospital Tiibingen using the Crosby-Kugler capsule and the Watson intestinal biopsy capsule of paediatrie size. The dissecting microscope findings were compared with the histological findings. The former correlated in stage I I and III , according to the Shmerling scale, with the histological findings. Findings under the dissecting microscope, stage I, did not correlate in all cases with the histological findings. I t is supposed that this results from either an inaccurate orientation or from inadequate sectioning. The plane of sectioning must be parallel to the villi. I f the plane of sectioning is not parallel to the villi, the slender villi under the dissecting microscope look like plump villi when examined histologically. I t is supposed that this results in a greater number of plump villi and a smaller number of slender villi in the histological findings compared with the dissecting microscope findings. The correspondence of slender villi examined under the dissecting microscope and those which are histologically examined is about 25 to 100%.

Key words: Intestinal mucosa - - Malabsorption syndromes.

Zusammen[assung. 1969 bis 1973 wurden an der Universitgts-Kinderklinik Tiibingen 171 Diinndarmschleimhautsaugbiopsien mit der Crosby-Kugler-Kapsel trod der p~diatrisehen Watson-Kapsel durehgefiihrt. Die lupenmikroskopisehen Befunde wurden mit den histologi- sehen Befunden verglichen. Sic korrelierten bei lupenmikroskopischen Befunden im Stadium I I und I I I nach Shmerling mit den histologischen Befunden. Im lupenmikroskopisehen Stadium I korrelierten sic nieht immer. Urs~chlich wird eine nieht parallel zur Zottenh6he gefiihrte Setmittebene angenommen. Eine nieht parallel zur Zottenh6he gefiihrte Schnittebene 1/iBg die lupenmikroskopiseh schlanken Zotten histologiseh verplumpt erseheinen. Es wird angenommen, dab sieh hierdureh eine gr6Bere Zahl yon verplumpten Zotten mad eine kleinere Zahl yon sehlanken Zotten im histologisehen Befund verglichen mit dam lupenmikroskopischen Beftmd ergibt. Die ~bereinstimmung yon lupenmikroskopisch und histologisch als sehlank bezeiehneter Zotten liegt zwischen 25 und 100~o.

1956 f i ihr te Shiner [27, 28] die orale Di inndarmsch le imhau t saugb iops ie ein. Mit den nachfolgend speziell fi ir K i n d e r en twicke l ten Biops iekapse ln konn te diese Un te r suchungs techn ik un te r Beach tung der K o n t r a i n d i k a t i o n e n gefahrlos einge- se tz t werden, t I e u t e werden an einer zunehmenden Zahl yon Kinde rk l in iken

38 K. Sehmidt und A. Seh611

Diinndarmschleimhautsaugbiopsien durchgefiihrt. Die Indikation fiir die vorge- nommenen bioptisohen Untersuehungen an der Universit/its-Kinderklinik Tiibin- gen waren ehronisch-rezidivierende, abakterielle Enteritis und GedeihstSrung un- klarer Genese. Ferner wurde eine kleine Gruppe yon Patienten mit EMG-Syndrom bioptisch untersucht, um die Enterokinasewerte der Diinndarmsohleimhaut mit der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion zu vergleichen. In dieser Arbeit sell die Korrelation der lupenmikroskopisohen mit den histologisehen Befunden gepriift werden.

Auf die Korrelation der Disaccharidase- und Enterokinasewerte mi t dem histo- logisehen Befund sell hier nicht n/~her eingegangen werden. Wit verweisen hier auf die Untersuehungsergebnisse yon Niessen et al. [17, 18].

Die Ergebnisse des Pankreozymin-Sekretin-Testes der gleichen Patienten- gruppe wurden yon Osswald [20] und Niessen [19] beschrieben. Die Ergebnisse des Xylose-Laetose-Resorptionstestes bei bioptiseh untersuchten Kindern werden zur Zeit publiziert.

Material und Methode

In den Jahren 1969 bis 1973 wurden an der Universit~ts-Kinderklinik 1711 Dfinndarm- sehleimhautsaugbiopsien an 140 Kindern durehgef/ihrt. Die Ergebnisse werden in einer Sam- melstatistik wiedergegeben (Tabelle 1). Aus der Gruppe der Kinder mR ehroniseh-rezidivie- render, abakterieller Enteritis lieBen sieh die floriden C61iakien abgrenzen, die in der Tabelle 1 vorangestellt worden sind.

Zu ihnen geh6ren auch Kinder ohne initial bioptisehen Naehweis einer C61iakie, die gr6Btenteils die anf~nglieh durchgefiihrte Di~t abgesetzt und ein Rezidiv be- kommen hatten. 1 his 2 Jahre nach Beginn bzw. Wiederbeginn der gliadinfreien Di/~t wurden Kontrollbiopsien durehgefiihrt. Ebenso wurden bei Kindern, die 1 oder mehrere Jahre eine gliadinfreie Kost verordnet bekommen und konsequent durehgefiihrt hat ten ohne initial bioptischen Nachweis einer C61iakie, unter bi- optiseher Kontrolle Expositionsversuehe mit gliadinhaltiger Nahrung durch- gef'0hrt. Die gliadinhaltige Nahrung wurde sofort wieder abgesetzt, wenn eine deut- liche Verschleehterung der Diinndarmmucosa auftrat.

Ferner lieBen sich aus der Gruppe der ehroniseh-rezidivierenden, abakteriellen Enteritis Kinder mit angeborenen Enzymdefekten sowie mit Kuhmilehallergie abgrenzen. Weiterhin wurden bioptische KontroUen der Dtinndarmschleimhaut nach ausgedehnten Diinndarmresektionen bei Patienten mit Mucoviscidose, mit unklarer Dystrophie sowie mit Eisenmangelan/~mie vorgenommen. Die Gruppe der Kinder mit EMG-Syndrom wurde, wie eingangs erw/~hnt, unabh/~ngig yon der Fragestellung ehronisch-rezidivierende, abakterielle Enteritis, untersueht.

Methode

Die Patienten muBten am VormRtag der Biopsie nfiehtern sein - - Eltere Kinder seit dem Abend des Vor~ages; Sguglingen wurde die letzte Nahrung um 2 Uhr gegeben und je naeh Allgemeinzustand eine Dauertropfinfusion angelegt. Zur Sedierung erhielten die Kinder 1969/70 Valium | (Diazepam).

1 Die Zahl der durehgef~hrten Biopsien liegt bei 200, konnte aber wegen fehlender Befunde der Lupenmikroskopie aus der ersten Zeit der bioptischen Untersuehungen und fehlender histologischer Befunde des Stromas oder bei Sehnellsehnitten nicht vollst~ndig aufgef/ihrt werden.

Perorale Dfinndarmsehleimhautsaugbiopsien 39

Tabelle 1 Vergleieh der lupenmikroskopischen mi t den histologisehen Befunden der Duodenalmueosa

Diagnosen Uberein- A B s t immung Lupen- Zot ten Histo- von A und mikro- logischer B in Prozent skop. Sta- Befund der F~lle dien nach

Bunkten

Zot ten Stroma

C61iakie 44 I 9 0 4 13 I I 12 1 16 30

I I I 28 2 29 6

Abakterielle, chron.- 74 I 27 0 20 30 rezid. Enter i t is I I 18 1 25 14

III - - 2 - - 1

Kurzdarm 100 I 1 0 1 3 I I 4 1 4 2

III - - 2 - - - -

K u h m i l e h a l l e r g i e 100 I -- 0 - - - - II - - 1 - - 3

I I I 5 2 5 2

Kongenitale intestinale 50 I 6 0 3 5 Enzymdefekte I I - - 1 3 1

III - - 2 - - - -

G e d e i h s t S r . unkl. Gcnese, 72 I 18 0 13 25 Eisenmangelan~mie I I 18 1 23 10

I I I - - 2 - - 1

Cystische Fibrose 69 I 13 0 9 13 II 8 1 12 8

III - - 2 - - - -

E M G - S y n d r o m 25 I 4 0 1 4 I I - - 1 3 - -

I I I - - 2 - - - -

Gesamt 171 171 171

A

Lupenmikroskopisches Stadium (nach Shmerling)

t sehlanke Zot ten allein oder schlanke Zot ten mi t hohen Ks oder blat t - und zungenfSrmige Zot ten

I I nu r K~mme, sehr verzweigt

I I I flache Mucosa ohne Zot ten

B

Histologischer Befund nach Punk ten Zot ten Stroma

0 sehlanke Zot ten Zetlinfiltration locker bis mit te ldicht

1 verkiirzte Zot ten dichter als gew6hn-

verplumpte Zot ten lich

2 fehlende Zot ten sehr dicht a t roph

Histoindex nach Niessen et al. (unter AusschluB yon Kryp ten und Epithelzellen).

Da besonders iiltere Kinder w~hrend der Biopsie nicht schliefen, gingen wir sp~ter nach dem Vorsehlag von Shmerling [29] dazu fiber, jenseits des Siuglingsalters Dolant in | (Pethidin) und Tarae tan | (Chlorprothixen) je 1---2 mg/kg/KG 1 ~ Std vor der Biopsie i.m. zu spri tzen (max. je 30 mg).

40 K: Sehmidt und A. Seh611

Sehulkinder wurden nieh~ mehr sediert. AuBerdem gaben wir regelm~Big bei der ersten H~lfte der untersuehten Patienten Paspertin| (Metoelopramid) i.m. in einer Dosierung in Ab- h~ngigkeit v o n d e r KSrperoberfl~iehe bezogen auf die Erwaehsenendosis yon 10 mg, ohne Nebenwirkungen zu beobaehten. Wegen der in den letzten Jahren gehEuft beschriebenen Nebenwirkungen yon Paspertin [36] gaben wir dieses nur noch bei schwierigen Pyloruspassagen i.v. Naeh Entnahme der Dfinndarmschleimhaut sehliefen die Kinder die Sedierung aus und erhielten, sofern sie wach genug waren, sofort zu trinken, wenn kein Anhalt ffir eine Blurting oder Perforation bestand. Bis auf einige Patienten, die ambulant biopsiert wurden, waren alle Kinder mindestens 24 Std naeh der Biopsie in sta~ion[irer Kontrolle. Die Biopsiesonde wurde unter R6ntgendurehleuchtung eingeffihrt. Als Sonden verwendeten wir bis 1970 die Crosby- Kapsel und nur mR dem in die Kapsel ffihrenden PolyEthylenschlaueh PE-200. Die danach ausschlieBlich angewandte modifizierte pEdiatrische Watson-Kapsel wurde mit einem rSntgen- diehten PVC-Schlanch Portex R 5, der fiber den in die Kapsel ffihrenden PolyEthylensehlauch PE 200 gezogen wird, eingeffihrt.

Die Entnahme der Dfirmdarmschleimhaut erfolgte immer im absteigenden Teil des Duodenums. Es war fiir uns anfangs teehniseh leichter, nicht bis zur Flexura duodenojejunalis vorzudringen, und wir behielten die Lokalisation der Entnahmestelle bei, da wir spEter Be- stimmungen der Enterokinase der Duodenalmucosa durchgeffihr~en und die Enterokinase distalwErts abnimmt.

Die Fl~che des Biopsates betri~gt 2 • 3 bis 3 • 4 ram. Das Biopsiematerial wird aus der Kapsel entnommen, auf dem Finger ansgebreitet und mit der Sehere in zwei Teile zersehnitten. Der eine Teil wird zur :Enzymbestimmung in Parafilm gewickelt, wodurch eine Anstrocknung verhinder~ wird, nnd in einem GlasrShrehen bei --20~ tiefgefroren. Der andere Tell wird auf einem Filterstreifen mit der Zottenseite naeh oben ausgebreitet und in 10~ Formalin fixiert. Danach erfolg~ bei 30faeher Vergr6Berung die lupenmikroskopische Beurteilung unter tangential einfallendem Auflicht. Die histologisehe Beurteilung erfolgte naeh maschineller Ein- bettung in Paraffin im Pathologisehen Institut der UniversitEt Tiibingen.

Ergebnisse K o m p l i k a t i o n e n in F o r m yon Per fora t ionen [21] t r a t e n n icht auf. Auch Sym-

p tome, die au f N a c h b l u t u n g schlie~en liei~en, fanden sich nicht . Gelegent l ich waren geringe B lu t spu ren im di innen Poly/~thylenschlauch oder im PVC-Schlauch, ver- misch t mi t Schleim und Darmsekre t , zu sehen. E i n m a l gclang einc Sondierung nicht , da bere i ts im un te ren Dr i t t e l des Oesophagus ein S topp war. Das K i n d ha t t e , nachtr~gl ich in diesem Bereich mi~ Gast rograf in dargeste l l t , eine deut l iche Stenose. Eine weitere Sondierung war im Bereich des Pylorus erschwert bei e inem K i n d mi~ Mucoviscidose. RSntgenologisch wurde bei d iesem K i n d nachfolgend eine Pyloruss tenose diagnost iz ier t .

Technische M/ingel der anf/inglich ve rwende ten Crosby-Kapse l s ind die ros tende F e d e r im Messerblock und der lc icht abs t re i fba re Dora - - beides bei der modifizier- t en p~dia t r i schen W a t s o n - K a p s e l behoben, die in der neues ten Ausf t ihrung nur aus Teilen rostfre ien Stahls zusammengese tz t ist, aber in Einzelfs - - auch nach ~ b e r p r i i f u n g bei der Hers te l le r f i rma - - zu fri ih auslSsen kann.

Der Vergleich der lupenmikroskopischen und his tologischen Befunde der Diinn- dal~nschle imhaut is t in Tabel le 1 d~rgestel l t . Die Gruppen mi~ wenigen P a t i e n t e n wie den K u r z d a r m k i n d e r n und die wiederhol t b iopsier te P a t i e n t i n mi t Kuhmflch- ~llergie zeigten in 100% Ubere ins t immung der lupenmikroskopischen m i t den his tologischen Befunden. Die anderen Gruppen m i t ger inger Pa t i en t enzah l zeigten bei kongeni ta len E n z y m d e f e k t e n (viermal Saccharase- Iso lmatase-M~ngel und zweimal Fruc tose in to le ranz) und bei E M G - S y n d r o m nur ein (~bere ins t immen der lupenmikroskopischen und his tologischen Befunde in 50 bzw. 25%.

Perorale Diilmdarmschleimhautsaugbiopsien 41

Von den Gruppen mit gr6Gerer Patientenzahl weist die Gruppe Cystische Fi- brose in 69% Ubereinstimmung auf. Die Befunde bei Gedeihst6rung unklarer Genese einschlieglich 2 Kindern mit Eisenmangelan~mie stimmen in 72% fiberein. Bei der abakteriellen, ehroniseh-rezidivierenden Enteritis betr~gt die Uberein- stimmung der lupenmikroskopischen und histologisehen Befunde 74 %. Bei C61iakie fanden sich histologisch nur 44% der lupenmikroskopischen Normalbefunde wie- der. Die flache, zottenlose Mucosa wurde jedoch in jedem lupenmikroskopischen Befund such histologisch best~tigt. Itistologisch wurde sogar ein Befund zus~tzlich als flaehe Mueosa gedeutet, der lupenmikroskopisch noeh stummelfSrmige Zotten aufwies.

Die unterschiedlichen Befunde zwischen lupenmikroskopiseh normMen und histologisch verkfirzten Zotten gaben Veranlassung, die Beurteilung des Histo- index [17, 18] zu fiberprtifen. Der Histoindex wurde yon uns im Vergleieh mit den Enzymwerten der Mucosa (Disaccharidasen und Enterokinase) verwendet.

Er besteht aus der Beurteilung yon Zotten, Stroma, Krypten und Epithel. Da erstens die Krypten im ersten Teil des hier vorliegenden Materials noch nieht so regelm~Gig beurteilt wurden wie im zweiten Teil, in dem erganzend Enzymbestim- mungen der Mueosa durchgefiihrt und mit der ttistologie verglichen wurden, und zweitens der Epithelbefund besonders bei flaeher Mueosa nicht mit dem ffir C61iakie typischen Vergnderungen der Zellkerne, sondern als Regenerationsverzug besehrieben und besonders im ersten Teil des Materials nieht in jedem Fall erwghnt wurde, haben wir hier nur den Zotten- und Stromabefund verwendet. Im Histo- index steht ihre Beurteilung an erster und zweiter Stelle und genfigt zur Diagnose, wenn es sieh um Normbefunde mit der Punktzahl 0,0, um verkiirzte Zotten mit vermehrter Infiltration im Stroma (Punktzahl 1,1) oder flaehe Mueosa mit dichter oder mehr als gew6hnlieher Infiltration (Punktzahl 2,2 oder 2,1) handelt.

ttistologiseh verplumpte Zotten neben sehlanken wurden ats normales Ober- fl/ichenbild der Mueosa bewertet.

Wir haben zur Veransehauliehung yon FehlermSgliehkeiten, die bei Verwen- dung der histologisehen Befunde allein auftreten k6rmen, die Befunde der C61iakie in Tabelle 2 zusammengestellt.

Naeh der Gesamtpunktzahl ergebeu sieh drei Gruppen:

Gruppe A 0--1 Punkte, Gruppe B 2--4 Punkte, Gruppe C 5--6 Punkte.

In Gruppe B war beim ersten Fall (a) mit der Beurteilung I/1 ; 1 = Punktzahl 2 die lupenmikroskopisehe Zuordnung erschwert, da noeh als normal angesehene blattfSrmige Zotten naehweisbar waren, die aber eng standen trod somit vielleieht Stadium I - - I I bzw. II bedeuteten. Ebenfalls inGruppeB ergab siehdiePunktzahl4 einmal dureh die anfangs verwandte Bezeiehnung ,,zahlreiche" Lymphocyten, die sis diehte Zellinfiltration gedeutet wurden (b). Weiterhin ergeben sieh 4 Punkte dureh vermutliehen Tangentialsehnitt: Die Mueosa wies lupenmikroskopiseh stark verkfirzte, stummelfSrmige Zotten auf, histologiseh wurde dagegen nur eine zo~ten- lose, flache Mucosa zur Darstellung gebraeht (e). Es handelt sieh hier um Gliadin- exposition fiber 3 Monate bei einer unter gliadinfreier Kost normalen Mucosa, die jetzt ein C61iakierezidiv entwiekelt hatte. Als herauszunehmender Befund mit der

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Punktzahl 4 ist ein Fall mi t lupenmikroskopiseh und histologiseh fehlenden Zotten und erstaunlicherweise normal beurteilter Zellinfiltrationen im Stroma (d). Letz- terer wurde im Histoindex [18] jedoch als floride CSliakie erkannt, da die Kryp ten verlitngert und das Epithel ver~ndert waren und somit auch bei normalem Stromabefund eine hohe Punktzahl erreicht wurde. Die Fehlerm5glichkeiten bei vermutlich tangential geschnittenen Zotten ergeben sich wie folgt:

Gruppe A beinhaltet die Formel I/1 ;0 = 1 Punkt , d. h. (wie sich aus der Le- gende zu Tabelle 1 ergibt) lupenmikroskopiseh normale, histologisch verkiirzte Zotten und normale Zellinfiltration im Stroma (e).

In Gruppe B gibt es neben lupenmikroskopisch und histologisch verkiirzten Zotten Befunde mit (f) und ohne (g) Zellinfiltration. Letztere haben die Formel II /1 ;0 ---- 2 Bunkte.

Tabelle 2. Lupenmikroskopischer und histologischer Befund bei CSliakie

Zahl der Gruppe Lupenmikrosk. Itistolog. Befund Gesamt- F~lle Stadium der n. Punkten b punktzahl

Zottena Zotten Stroma

5 A I 0 0 0 1 I 0 1 1 2 e I 1 0 1

1 a B I ( - - i i ) 1 1 2 4 g I I 1 0 2 6 f I I i 1 3 1 b I I 1 2 4 1 c I I (--III) 2 1 4

1 d C I I I 2 0 4 22 I I I 2 1 5 5 I I I 2 2 6

a b siehe Tabelle 1.

Eine Unterseheidung der Gruppen A und B in beiden angefiihrten Beispielen (e und g) ist aber nur dureh den zus~tzliehen lupenmikroskopisehen Befund m5g- lich. Nach dem Histoindex w~re die Gesamtpunktzahl bei beiden Gruppen = 1.

D i s k u s s i o n

Die fehlerhafte Beurteilung in Einzelfi~llen wird versti~ndlich 1. im histologischen Befund durch die geringe Zahl der im Schnittpriiparat

vorliegenden Zotten - - im Mittel 4 - - und die MSglichkeit des Tangentialsehnittes bei maschineller Einbettung des Biopsates in Paraffin [25],

2. im lupenmikroskopischen Befund durch die Reduktion des Oberfliichen- bildes auf die I-I~lfte des Biopsates (die andere H~Llfte wurde fiir die enzymatische Untersuchung benStigt) und durch aufgelagerten Schleim besonders bei Cystischer Fibrose, der besser durch ein Mucolytieum entfernt werden sollte.

Die Befunde der flachen Mucosa, die lupenmikroskopisch und histologisch im- mer ein klares Bild ergaben, kolmte mit Ausnahme der Kuhmilchallergie und

Perorale Diinndarmschleimhautsaugbiopsien 43

Enteritis unklarer Genese im vorliegenden Krankengut immer auf eine floride CSliakie zurfickgeffihrt werden. Von den fiber 1000 Biopsien, die an der Uni- versit~ts-Kinderklinik Zfirich durchgeffihrt wurden, waren nach persSnlicher Mit- teilung yon Shmerling nur 4 Befunde mit flaeher Mucosa erhoben worden, die nieht Ausdruck einer CSliakie w a r e n - - einmal Sojamehlproteinintoleranz, zweimal Ekzem und Mat~bsorption und einmal ein Kind, das mit einer unklaren Mal- absorption aus einem tropisehen Land kam [29].

Auf Grund dieser kleinen Zahl wird in der letzten Zeit auf die Kontrollbiopsie bei CSliakie in t~emission 1--2 Jahre nach Beginn der gliadinfreien Kost ver- ziehtet. An der Universit~ts-Kinderklinik Tfibingen wurden 2 Kinder mit fiacher Mucosa untersueht, die ebenfalls keine CSliakie hatten. Es handelte sich um eine Kuhmilchallergie und eine Enteritis unklarer Genese.

In unserem Krankengut wiesen wir bereits auf die Patienten mit CSliakierezidiv bin. Wie bisher aus Verlaufskontrollen [13, 26, 30, 31] bekannt ist, t r i t t bei allen CSliakiepatienten ein Rezidiv nach Absetzen der gliadinfreien Kost a u f - - maximM naeh etwa 3 Jahren. Da die Rezidive kliniseh stumm sein kSnnen, kann der Beweis nur dureh Saugbiopsie geffihrt werden. Inwieweit die flaehe Mueosa an sich im proximalen Dfinndarm zu maligner Entar tung neigt [23] oder aber der bei CSliakie naehweisbare Immnndefekt [3, 4, 6, 9, 12, 15, 16] urs~ehlich in Frage kommt, wird zur Zeit noeh diskutiert. Eine lebensls gliadinfreie Kost ist CSliakie- patienten daher unbedingt zu empfehlen. Unter unseren CSliakiepatienten befand sich ein Junge, der 4 Jahre gliadinfreie Kost eingehalten hatte. Als bei ihm dann ein Diabetes mellitus diagnostiziert wurde, aB er unter anderem 2 Jahre kein gliadinfreies Brot mehr. 1970 war seine Dtinndarmmueosa vermutlieh l~ngere Zeit wieder flaeh [33--35].

Die 3 Kinder, die bei der Disaecharidasebestimmung als kongenitaler Saeeha- rase-Isolmatase-Mangel erkannt wurden, hat ten lupenmikroskopisch eine unauf- f~llige Sehleimhaut entsprechend den Angaben anderer Autoren [7], die meist ein normales Oberfl~ehenbild besehreiben. Wenn Ver~nderungen beobaehtet werden, sind es nur geringe Zellinfiltrationen bzw. geringe Zottenatrophien [2]. Die Kinder mit Kurzdarm hat ten bis auf eines verplumpte Zotten, ohne da~ lupenmikro- skopiseh eine Hypertrophie der Zotten auffiel. Die mSglieherweise grSl~ere Anzahl yon Epithelzellen [22] wird yon uns zur Zeit noch geprfift.

Die Kinder mit chroniseh-rezidivierender, abakterieller Enteritis hat ten oft unspezifische Ver~nderungen mit verplumpten Zotten und vermehrter Zellinfiltra- tion. In noch ausgepr~gterem Mal~e bis zur Ausbildung yon flachen Leisten fanden sich derartige Mucosabefunde naeh sehweren, akuten Enteritiden, die zur Dys- trophie geffihrt hatten. Wir ffihrten in diesen F~llen die Biopsie nach Sistieren der Enteritis bei beginnendem Gewiehtsanstieg dureh. Sekund~rvers fanden sich bei Kindern mit Mueoviscidose im l~ahmen der Maldigestion sehon im absteigenden Teil des Duodenums. Der gleiehfalls beobaehtete hs Laetase- mangel bei Mueoviscidose wurde yon uns sowie anderen Autoren beschrieben [1]. Neben den uns bekannten und durch Iontophorese mehrfach best~tigten Muco- viscidosepatienten fiihrten wir bei allen Kindern mit chroniseher Enteritis SehweiB- teste durch, um eine Maldigestion im Rahmen einer eystisehen Fibrose yon einem Malabsorptionssyndrom nnterscheiden zu kSnnen. Dies wird als erstes Kriterium ffir die Differentialdiagnose der Mueoviscidose zur CSliakie gefordert [10]. Das

44 K. Schmidt und A. SchSll

Vorkommen beider Erkrankungen bei einem Patient [8, 11] bildet eine Ausnahme. Zur Gruppe der Kinder mit Gedeihst6rung zahlten wir auch ein Kind mit Minder- wuehs (24 cm Unterl/~nge bei normMem Wachstumshormonspiegel) und Psoriasis. Da bei t tauterkrankungen Malabsorptionssyndrome mit Mucosavergnderungen besehrieben sind [24, 32], wurde eine Biopsie vorgenommen, die einen Normbefund ergab. Ein weiteres achtj/~hriges Kind mit Minderwuehs und Psoriasis wies hin- gegen eine flaehe Mucosa auf. Auf 5 Monate gliadinfreie Kost w/~hrend eines Auf- enthaltes im Kinderheim, weleher vornehmlich zur Einhaltung der Digt bestimmt war, war keine Besserung des Sehleimhautbildes festzusgelten. Wir ffihrten deshalb Magen-Darm-Passagen und Reetumbiopsien im Sinne einer Kuhmilchallergie- Diagnostik dureh. Nach milehfreier Kost und ansehlieBender Verabfolgung von Milch mit Bariumbrei zeigten sieh rSntgenologisch ebenso wie in der l~eetum- schleimhaut deutliche Entziindungszeiehen, die zuvor nicht naehweisbar waren. Leider ist fiber die Ernahrung in der S/~uglingsperiode des tfirkischen M'~dehens anamnestiseh nichts zu erfahren. Ver/~nderungen mit Abflachung des Mueosareliefs oder fehlenden Zotten sind bei Kuhmilehallergie beschrieben [14].

SchluBfolgerungen

Die von uns gewonnenen Erfahrungen bei der Dfinndarmschleimhautsaug- biopsie sind:

Der Vergleich der lupenmikroskopisehen Befunde der Dfinndarmsehleimhaut mit den histologischen Befunden ergab mit Ausnahme der flachen, zottenlosen Mueosa nieh~ in jedem Fall eine 100%ige ~)bereinstimmung. Da hierffir urs~ehlieh eine tangential zur Zottenlgnge liegende Sehnittebene der maschinell eingebetteten Pr/~parate angenommen wird, mfiBte zur exakten histologischen Beurteilung eine manuelle Einbettung der Pr/~parate vorgenommen werden.

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Dr. Kathrin Sehmidt Universit~ts-Kinderklinik D-7800 Freiburg, MathildenstraBe 1 Bundesrepublik Deutschland