Persönliche Daten Die Anwendung des Peak-Flow- · PDF filePersönliche Daten Die...
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Persönliche Daten Die Anwendung des Peak-Flow-Meters
Das Peak-Flow-Meter ist ein einfaches Messgerät, mit dem Sie selbstständig Ihre Lungenfunktion überprüfen können.
Es ist unbedingt erforderlich, dass Sie das Gerät das erste Mal unter Anleitung benutzen. So wenden Sie das Peak-Flow-Meter richtig an:
Schieben Sie den Zeiger des Gerätes bis zum Anschlag nach unten.
Atmen Sie tief ein.
Umschließen Sie das Mundstück fest mit den Lippen.
Pusten Sie so kräftig wie möglich in einem Atemstoß in das Peak-Flow-Meter hinein.
Wiederholen Sie den Messvorgang 2- bis 3-mal und tragen Sie den besten Wert in das Protokoll ein.
Messen Sie Ihre Peak-Flow-Werte regelmäßig, möglichst zur gleichen Zeit: z. B. nach dem Aufstehen (ungefähr zwischen 6.00 und 8.00 Uhr) und vor dem Zubettgehen (ungefähr zwischen 22.00 und 24.00 Uhr).
Name
Straße
Ort
Angehörige
Unverträglichkeiten und Allergien
Ständige Medikamente wegen anderer Erkrankungen
PersönlicherPeak-Flow-Bestwert l/min
Analgetika-Intoleranz
Bekannte Allergien:
Aktuelle Asthma-Medikation
Name des Medikaments Dosis
1. mg, Injektion alle Wochen
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:
Wochenbeispiel
1. Bitte tragen Sie die zu protokollierende Kalenderwoche (KW) sowie das Datum ein.
2. Messen Sie Ihren Peak-Flow-Wert und tragen Sie diesen in l/min in die Tabelle ein.
3. Tragen Sie die Anzahl der Hübe Ihres Bedarfsmedikamentes pro Tag ein.
4. Dokumentieren Sie jedes Symptom, das am jeweiligen Tag auftritt (z. B. nächtliches Erwachen), mit einem Kreuz chen.
5. Addieren Sie am Ende der Woche die Anzahl der Kreuze des jeweiligen Symptoms und tragen Sie die Summe in die Spalte „Wochen beurteilung“ ein.
6. Tragen Sie Ihren nächsten Anti-IgE-Spritzentermin in die unterste Zeile ein.
† Kalenderwoche * Einnahme von Kortisontabletten, außerplanmäßiger Arztbesuch,
Notfallambulanz, Krankenhausaufenthalt ** Einschränkung in den alltäglichen Aktivitäten wie z. B. Sport-Ausüben,
berufliche Tätigkeit oder Ausgehen
2
12.01. 13.01. 14.01. 15.01.
15.01.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X X 4
2
3
3
1
16.01. 17.01. 18.01.
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 1 KW:
1
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 2 KW:
2
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 3 KW:
3
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 4 KW:
4
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 5 KW:
5
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 6 KW:
6
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 7 KW:
7
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 8 KW:
8
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 9 KW:
9
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 10 KW:
10
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
Woche 11 KW:
11
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
12
Woche 12 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
13
Woche 13 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
14
Woche 14 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
15
Woche 15 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
16
Woche 16 KW:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:
Wochenauswertung (KW 1–16)
1 – 16
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 161 2 3 4 5
Aktuelle Asthma-Medikation
Name des Medikaments Dosis
1. mg, Injektion alle Wochen
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:
Aktuelle Asthma-Medikation (nach Woche 16)
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
17
Woche 17 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
18
Woche 18 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
19
Woche 19 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
20
Woche 20 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
21
Woche 21 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
22
Woche 22 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
23
Woche 23 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
24
Woche 24 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
25
Woche 25 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
26
Woche 26 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
27
Woche 27 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
28
Woche 28 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
29
Woche 29 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
30
Woche 30 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
31
Woche 31 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
32
Woche 32 KW:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:
Wochenauswertung (KW 17– 32)
17 – 32
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3217 18 19 20 21
Aktuelle Asthma-Medikation
Name des Medikaments Dosis
1. mg, Injektion alle Wochen
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:
(nach Woche 32)
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
33
Woche 33 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
34
Woche 34 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
35
Woche 35 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
36
Woche 36 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
37
Woche 37 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
38
Woche 38 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
39
Woche 39 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
40
Woche 40 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
41
Woche 41 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
42
Woche 42 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
43
Woche 43 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
44
Woche 44 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
45
Woche 45 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
46
Woche 46 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
47
Woche 47 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
48
Woche 48 KW:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:
Wochenauswertung (KW 33 – 48)
33 – 48
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 4833 34 35 36 37
Aktuelle Asthma-Medikation
Name des Medikaments Dosis
1. mg, Injektion alle Wochen
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen:
(nach Woche 48)
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
49
Woche 49 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
50
Woche 50 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
51
Woche 51 KW:
Wochen- beurteilung
Wochentag Mo Di Mi Do Fr Sa So
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament (Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
52
Woche 52 KW:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber: • Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf, Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten „Wochenbeurteilung“ der letzten 4 Wochen:
Wochenauswertung (KW 49 – 52)
49 – 52
49 50 51 52
Aktuelle Asthma-Medikation
Name des Medikaments Dosis
1. mg, Injektion alle Wochen
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen in der Medikation eintragen: