Beratungsdokumentation

Persönliche Vorsorgeanalysekompakt

Ihr Vermögen – Ihre Werte

Feuer, Wasser, Sturm, Hagel

Einbruch, Raub, Vandalismus

Haftung KFZ-Schäden Rechtsstreit

Kosten

20 40 60 80 Jahre

Ausbildung Berufsleben Ruhestand

Einkommen Rente

Ihr Leben – Ihr Einkommen

Unfall Krankheit

Alter

Pflege Berufsunfähigkeit Tod

Kunde/Interessent, Ehegatte/Lebenspartner

Kinder

Einkommen

Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung

Kunde/Interessent Ehegatte/Lebenspartner

Anrede Herr Frau Herr Frau

Name, Vorname

Straße, Haus-Nr./Postfach

PLZ/Ort

E-Mail/Telefon

Geburtsdatum

Beruf/Stellung/Perspektive

Wohnsituation

Familienstand ledig verheiratet seit ________ geschieden verwitwet getrennt sonstiges

Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5

Vorname

Name

Geburtsdatum

Geschlecht männlich weiblich

männlich weiblich

männlich weiblich

männlich weiblich

männlich weiblich

Ausbildung Schule Studium Beruf

Schule Studium Beruf

Schule Studium Beruf

Schule Studium Beruf

Schule Studium Beruf

Freizeit

Hobbys

Kunde/Interessent Ehegatte/Lebenspartner

Mtl. Bruttoeinkommen/-einkünfte EUR EUR

AG-Anteil VL EUR EUR

Anzahl Monatsgehälter

Mtl. Nettoeinkommen/-einkünfte EUR EUR

Steuerklasse/Veranlagungsart

Kunde/Interessent Ehegatte/Lebenspartner

Name der Kasse

Art der Mitgliedschaft pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert

pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert

Versichert seit

Krankengeld ab 42. Tag ____ . Tag 42. Tag ____ . Tag

Familienversicherte Angehörige

Gesetzliche Rentenversicherung/Berufsständische Versorgung

Private Personenversicherung

Kunde/Interessent Ehegatte/Lebenspartner

Versicherungsträger/Region

Art der Mitgliedschaft pflichtversichert pflichtversichert

freiwillig versichert freiwillig versichert

Versichert seit

Beitrag (Eigenanteil)

Gewünschter Rentenbeginn

Liegt eine Renteninformation vor? ja, Datum: ja, Datum:

Kranken Gesellschaft Beginn Ablauf Tagegeld Beitrag Zahlweise Umfang

PKV-Voll

Ergänzung

Pflege-Bahr

Leben Gesellschaft Beginn Ablauf Vers.-Summe/Rente Beitrag Zahlweise Vers. Person

Kapital

Risiko

Fondsgeb.

PrivatRente

RiesterRente

BasisRente

BAVDirektvers. Pensionskasse Pensionsfonds U-Kasse Direktzusage

AN:____EUR

AG:____EUR

BU-Schutz

VL

Unfall nicht vorhanden

Gesellschaft Beginn Ablauf Vers.-Summe/Rente Beitrag Zahlweise Vers. Person

Art:Mehrleistung Progression _______ %

Grundsätzlicher Vorsorgewunsch in der Personenversicherung mtl. Nettoeinkommen/-einkünfte

____________ EUR

Private Sach- und Vermögensversicherung

Sach Gesellschaft Beginn Ablauf Vers.-Summe Beitrag Zahlweise Sonstiges

Haftpflicht/PHV

Öltank Tiere Vermieter Eigentümer Forderungsausfallschutz

Hausrat

___ m2 Wohnfläche Fahrrad Elementar Glas Reisegepäck

Gebäude

Feuer Leitungswasser Sturm Hagel Elementar

KFZ nicht vorhanden

Gesellschaft Beginn Ablauf Vers.-Summe Beitrag Zahlweise Sonstiges

PKW Zweirad _________

Typ:___________ Alter: ___Jahre Kennzeichen: _________ SF-Klassen: ________ mtl. Kraftstoffkosten _____ EUR Vollkasko Teilkasko Selbstbehalt: ______ EUR

PKW Zweirad _________

Typ:___________ Alter: ___Jahre Kennzeichen: _________ SF-Klassen: ________ mtl. Kraftstoffkosten _____ EUR Vollkasko Teilkasko Selbstbehalt: ______ EUR

Rechtschutz Gesellschaft Beginn Ablauf Vers.-Summe Beitrag Zahlweise Sonstiges

Privat Beruf Verkehr ________

Einverständniserklärung:

Mir ist bewusst, dass die Angabe der von mir zum Zwecke einer Versorgungsanalyse erhobenen Daten bezüglich meiner Einkommens- und Versorgungssituation freiwillig ist und hierzu keine gesetzliche Verpflichtung besteht. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten zu meiner Einkommens- und Versorgungssituation von dem durch seine Barmenia-Visitenkarte ausgewie-senen Vertreter als der verantwortlichen Stelle zum Zwecke der Durchführung einer Versorgungsanalyse erhoben und gespeichert werden. Ich willige ferner ein, dass die erhobenen Daten an die Barmenia Krankenversicherung a. G. zur Durchführung von Analysen und statistischen Auswertungen übermittelt werden. Des Weiteren bin ich damit einverstanden, dass die Barmenia Krankenversicherung a. G. zweckgebunden die Daten speichert und an einzelne für sie tätige, selbstständige Versicherungsvertreter zum Zwecke der Analyse und Beratung meiner Person in Versicherungsangelegenheiten übermittelt. Für den Fall, dass der die Daten erhebende Vertreter mit anderen Barmenia-Vertretern in einer Agentur-/Bürogemeinschaft zusammenarbeitet, stimme ich einer Übermittlung der Daten an die anderen Vertreter der Agenturgemeinschaft sowie einer Datenverarbeitung und Nutzung durch diese zum Zwecke einer serviceorientierten und ordnungsgemäßen Betreuung in meinen Versicherungsangelegenheiten zu. Die vorstehende Einwilligung kann von mir ohne Auswirkungen auf mögliche Versicherungsverträge jederzeit widerrufen werden.

Datum Unterschrift Kunde/Interessent Unterschrift Ehegatte/Lebenspartner

ADM-Name ADM-Nummer

Ihre individuelle Risikoeinschätzung

Welche Kapitalanlagen haben Sie in der Vergangenheit getätigt?

keine folgende Anlagen

Sparbuch, Bundesschatzbrief, Fest-/Termingeld, Geldmarktfonds Lebens-/Rentenversicherungen, Bausparverträge

Anleihen, Bundesobligationen, Rentenfonds Euroaktien, gemischte Fonds, Optionsanleihen

Internationale Aktien/Fonds Neue Märkte, Optionsscheine, Termingeschäfte

Sonstige risikoreiche Anlagen

trifft voll zu trifft zu trifft teils zu trifft teils nicht zu

Für uns ist es wichtig, jederzeit an unser Geld zu gelangen. Die Gefahr, einen Teil unserer Ersparnisse zu verlieren, belastet uns stark. Bei Kapitalanlagen vertrauen wir lieber Bewährtem. Wir möchten unser Vermögen vergrößern, Risiken akzeptieren wir dabei. Sicherheit ist uns wichtiger als die Chance auf eine höhere Rendite. Kleinere Anlageverluste könnten wir nicht akzeptieren. In Geldangelegenheiten gehen wir nur sehr ungern Risiken ein.

Ihre persönlichen Versorgungsziele

Wünsche und Ziele des Kunden bzw. sofern vorhanden des Lebens-/Ehepartners

Priorität Umfang der Absicherung

++ + – – – Basis Voll Individuell mtl. in EUR

Altersvorsorge mit __ Jahren ________

Absicherung der Familie bzw. Hinterbliebenen ________

Absicherung der Arbeitskraft ________

Absicherung Unfall bzw. Invalidität ________

Gesundheitsvorsorge bzw. Pflege ________

Berechnung mit Kapitalverzehr zum Endalter __ Jahre

Sofern ein Lebens-/Ehepartner vorhanden istZusätzliche gemeinsame Wünsche und Ziele Priorität Umfang der Absicherung

++ + – – – Basis Voll

Absicherung des Lebensstandards Kapitalbedarf (EUR) Auszahlung zum

Vorsorge der Kinder ________ ________

Vermögensaufbau ________ ________

Anschaffung bzw. Immobilienerwerb ________ ________

Berechnung mit Kapitalverzehr zum Endalter __ Jahre

Beratungsdokumentation

Kunde/Interessent Vermittler

Name, Vorname

Straße

Wohnort

Zusätzlicher Gesprächsteilnehmer

Name, Vorname

Registernummer

Vermittlernummer

Begleiter des Vermittlers

Hinweis:

Im Übrigen gelten die Angaben des Kunden/Versicherungsnehmers im Vorschlag/Antrag bzw. in der Versorgungsanalyse.

BDSG-Klausel:

Ich willige ein, dass die vorstehenden Daten an die Barmenia Krankenversicherung a. G. und bei einer Beratung über Lebensversicherungen an die Barmenia Lebensversi-cherung a. G. sowie bei einer Beratung über Sach-, Haftpflicht-, Unfall und Kfz-Versicherungen an die Barmenia Allgemeine Versicherungs-AG übermittelt werden dürfen. Diese Unternehmen sind befugt, die Daten zu Beweiszwecken zu speichern. Die Zustimmung zur Speicherung und Übermittlung kann von mir jederzeit widerrufen werden.

Unterschrift Kunde Unterschrift Vermittler

Datum des Gesprächs

Kontaktort/-art

Versicherungsnummer

Erstgespräch Folgegespräch

Gesprächsanlass nach Lebensbereichen

Wünsche des Kunden

Riester-Zulage

Absicherung der Arbeitskraft

Abwehr von Ansprüchen Dritter

Geförderte Pflege-Zusatzversicherung

Empfehlung an den Kunden

Begründung der Empfehlung

Folgender Kundenwunsch musste abgelehnt werden

Entscheidung des Kunden

Ausgehändigte Unterlagen

WK

1308

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2017

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So erreichen Sie uns:

Barmenia Krankenversicherung a. G.HauptverwaltungBarmenia-Allee 142119 Wuppertal

info@barmenia.dewww.barmenia.de

Barmenia-Info-Telefon0202 438-2250

Gerne versorgen wir Sie mit Informationen zu weiteren Barmenia-Produkten. Wir sind in jedem Fall für Sie da.

Der Start in ein gut versorgtes Leben liegt näher, als Sie denken. Und ist manchmal nur einen Anruf entfernt. Als Ihr Partner in allen Versicherungsfragen stehen wir Ihnen mit Rat und Tat zur Seite. Aber auch darüber hinaus können Sie auf uns zählen. Schließlich sollen unsere passge-nauen Angebote, unser erstklassi-ger Service und unsere ausge-zeichneten Leistungen Ihnen den Rücken frei halten. Damit Sie so leben können, wie Sie es sich wünschen. Für dieses Ziel geben wir täglich 100 %.

Besser Barmenia. Besser leben.