Personalisierte Therapieder Depression

Antidepressiva kombinieren:Wann, was und wie?

Dr. med. Johann W. Meyerjwmeyer@hin.ch

Rezepte? – Ja, aber

Menü dieses Referates

• WANN? - „Therapieresistenz“,„Response“, „REMISSION“ – Folgen

• WIE? - DD!; schrittweises, gemeinsames und nachvollziehbares Vorgehen (personalisierte = individuelle, massgeschneiderte Behandlung):„individuelle Evidenz“

• etwas Psychopharmakologie: Dynamik und Kinetik, Problem von RCTs – „Rational“

• WAS? - Rezepte

Response - Remission

• Response: mind. 50% Besserung• REMISSION: „symptomfrei“

euthymer Vorzustand (Baseline)BEHANDLUNGSZIEL!

• häufigste Residualsymptome:- Konzentrationsstörungen- Müdigkeit, Antriebsmangel, Apathie- Schlafstörungen- Schmerzen- Libidomangel

Remissionsraten – Therapieresistenz

• nach 1. AD RR ca. 33%nach 2. AD RR ca. 20%nach 3.+4. AD je 6-7%: ca. 1/3 Non-Remitter!→ niedrigeres Funktionsniveau, schlechtere Lebensqualität, höheres Rückfallrisiko

• Therapieziel: REMISSION• trotz wenig Evidenz aus RCTs sind Kombinations- und

Augmentationsstrategien oft nötig:individuelles, systematisches, schrittweises experimentelles Vorgehen mit Evaluation

Antidepressivum 1Non-, Partial-Response

↓DD: o unipolare vs bipolare Depressiono Komorbidität:

• somatische Erkrankungen• psychiatrische Komorbidität• psycho-sozialer Stress

o Antidepressiva-assoziierte Probleme↓

Dosis-Optimierung(Spiegelbestimmung?)

↓

Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:

Bipolare Depressionen häufiger:

• Hypersomnie• Hyperphagie• komorbide Angstsy• psychomotorische

Verlangsamung/Hemmung

• Stimmungslabilität in Episode• „gereizte Depression“• psychotische Sy• Suizidgedanken• rascher Episodenbeginn

• früher Erkrankungsbeginn• häufige Episoden• Episoden beginnen/enden

schneller• „stürmische Biographie“:

Beziehungen, Ausbildung, Beruf

• HYPO!-MANIEN!(Jules Angst: HCL-32 R1)

• Fremdanamnese!• Familienanamnese!

Komorbidität

• Somatisch:HypothyreoseAnämieSchmerzetc.

• Psycho-sozialer Stress

• Psychiatrisch:AngststörungAlkohol -,SubstanzabusADHSposttraumatische Störung und Persönlich-keitsveränderungPersönl.störungen (?)

AD-assoziierte Probleme

• unerwünschte Nebenwirkungen (uNW)• Intoleranz• Non-Compliance• Ultra-rapid Metabolizer: zu niedrige

Plasmaspiegel trotz vermeintlich richtiger Dosierung

Antidepressivum 1Non-, Partial-Response

↓DD: o unipolare vs. bipolare Depressiono Komorbidität:

• somatische Erkrankungen• psychiatrische Komorbidität• psycho-sozialer Stress

o Antidepressiva-assoziierte Probleme↓

Dosis-Optimierung(Spiegelbestimmung?)

↓

Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz:

Partial-Response↓

Augmentation: AD+NonADKombination: AD1+AD1

Non-Response, uNW↓

Wechseln

Evidenz-basierende Entscheidungsgrundlagen ?

o methodisches, schrittweises Vorgeheno systematisches Experimentieren und Evaluieren

• retrospektive LIFE -CHART• prospektives STIMMUNGS-TAGEBUCH

o Zielsymptom-orientierte, individuelle Psychopharmakologie

„individuelle Evidenz“

„Rational“

Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz II:

everybody else needs evidence.

Individuelle Faktoren

Menü vernünftiger Optionen:

ABC

Entscheidungspunkt

EVIDENZ! A-F

Psychoedukation

Aushandlung

Intervention

MESSUNGKosten / Nutzen

SchrittweisesVorgehenVorgehens-

Schema:

Emil Kraepelin (1913): Psychiatrie, 8. Aufl., Band III, S. 1328

Name

Stimmungs-TagebuchMonat/Jahr

________________________ "normal"schw er mittel leicht leicht mittel schw er

Gesprächstherapie

Tägliche Notizen

Reizbarkeit

Angst

Schlaf [S

td.]

arbeitsu

nfäh

ig

beeinträchtigt arb

eitsfähig

ohne wesentliche

Beeinträchtigung

normaler Bereich

Tage der

Menstruation einkreisen

ohne wesentliche

Beeinträchtigung

beeinträchtigt arb

eitsfähig

arbeitsu

nfäh

ig

Psychotische S

ymptom

e

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Gewicht G.S. Sachs, M.D., Harvard Bipolar Research P rogram (adaptiert und übersetzt von J .W. Meyer 0409)

(Anzahl eingenommener Tabletten)

je ein X für beste und schlechtesteBehandlung

Stimmung

depressiv gehoben

0 = ohne1 = leicht2 = mittel3 = schwer

Medikamentengruppen zur Kombination und Augmentation

• Antidepressiva (AD):TZA, SSRI, NRI, SNRI, NDRI, spezifische Rezeptorblocker, RIMA

• Atypische Antipsychotica (AAP)

• „Mood-Stabilizer“,Antikonvulsiva

• Gabapentin,Pregabalin

• Lithium (Li) !! (RR 50%?)• T3/T4 !(RR 30-40%?)• Benzodiazepine,

Hypnotica• Stimulanzien• Buspiron

Antidepressive Wirkung aller AD ähnlich (Hinweise für höhere RR mit dualen AD, Escitalopram und bei stationären Pat. mit TCA),aber grosse Unterschiede im Nebenwirkungsspektrum (unerwünschtes oder erwünschtes Profil zur Behandlung von Zielsymptomen),Kombination von mehreren synergistischen Wirkmechanismen für bessere antidepressive Wirkung (höhere RR) ist plausibel.

Kombination von WIRKMECHANISMEN

• Ausnützen von pharmakodynamisch synergistischen Wirkungen zum Erreichen einer Remission („1 + 1 = 3 oder 5“)und zum Reduzieren unerwünschter NW

• plausibel (Analogie: Blutdruck-Behandlung), aber nur wenig klinische Evidenz! („1+1 = 1/2 oder 0“)

• Depressionen sind ein sehr heterogenes Krankheitsbild (Analogie: Anämie und B12)

• CAVE: potentiell gefährliche pharmako-dynamische und- kinetische Interaktionen!

AD: Hauptwirkmechanismus und Eignung für Kombination

SSRI: Escitalopram (Cipralex), Sertralin (Zoloft)Citalopram, Fluoxetin (3A4,2D6), Paroxetin (2D6),

Fluvoxamin (3A4,1A2,2D6)NRI: Reboxetin (Edronax)SNRI: Venlafaxin (Efexor ER), NA erst >150mg!, Duloxetin

(Cymbalta) (2D6; NA>5HT)NDRI: Bupropion (Wellbutrin XR)(2D6)RIMA: Moclobemid (Cave: pharmakodynam. Sicherheit?) TCA: tertiäre Amine: 5HT>NA; u. a. Amitriptylin, Trimipramin,

Clomipramin (!!)sekundäre Amine: NA>5HT; Nortriptylin

„dirty drugs“: .. → uNW, Compliance↓

Serotonerges Syndrom

• pharmakmodynamisches Überstimulations-Syndrom (Spektrum!)

• v. a. potente 5HT-Wiederaufnahmehemmer und MOAI, aber nicht nur

• Sy: Hyperreflexie, motor. Unruhe,Muskelzuckungengrobes Zittern, KoordinationsstörungenSchwitzen, Durchfall, Fieber, KopfschmerzVerwirrtheit

• Th: ABSETZEN: spontane RückbildungClonazepam (Rivotril)?

Antidepressiva-Absetzsyndrom

• v. a. bei serotonergen Substanzen mit kurzer Elimimations-t1/2 wie Venlafaxin, Paroxetin (Deroxat), Clomipramin (Anafranil), nach hoher Dosis? und Behandlung > 1 Monat

• Sy: 1-7 Tage nach Absetzen, Dauer 1-3 WochenSchwindel, GangunsicherheitÜbelkeit, Erbrechengrippeähnliches Malaise-Gefühlelektrisierende sensible Störungen, SehstörungenSchlafstörungen, Hypersomnie, Reizbarkeit, Unruhe

• Th: Prophylaxe durch AUSSCHLEICHEN, SSRI• DD: „neue“ unerwünschte Nebenwirkung

Zielsymptomatik IInsomnie:

GABA↑Histamin↓

Mirtazapin (Remeron), Trazodon (Tritico)Hypnotica: Benzo, „Teil-Benzo“ wieZolpidem (Stilnox, CR), AntihistamineAMI (Saroten), Trimipramin (Surmontil) niedrig dosiertQuetiapin (Seroquel) niedrig dosiertGabapentin (Neurontin)STOP aktivierende AD (?)Bupropion (Wellbutrin XR)Reboxetin (Edronax)Duloxetin (Cymbalta)Moclobemid (Aurorix)StimulanzienAmisulpirid 50-100mg (Solian), Aripiprazol (Abilify)STOP SSRI (Sertralin meist ok) und sedierende MediS

Müdigkeit:Hypersomnie:Konzentration:

NA↑DA↑

Zielsymptomatik IISSRI (SNRI)Mirtazapin (Remeron)Moclobemid? (Aurorix)BenzosAAP: Quetiapin (Seroquel) und andereGabapentin (Neruontin), Pregabalin (Lyrica)

DD:„bipolare Depression“, v.a. bei AD AAP: Quetiapin (Seroquel) und andere

SSRI hochdosiert, Clomipramin (Anafranil)

Angst:

Agitation:

Zwang:

5HT↑GABA↑

5HT↑

Zielsymptomatik IIIDuloxetin, Venlafaxin (>150mg)MirtazapinGabapentin, PregabalinTCA: Nortriptylin (Nortrilen), Amitryptylin (Saroten retard)

Schmerz:incl. funktionellesomat. Syndrome

Psychot. Sy: AAP

Sex.Dysfkt: BupropionMoclobemidSTOP: SSRI, SNRIStimulanzienViagra etc., Yohimbin

Bulimie:

Gewicht↑:

Alkohol-Craving: Topiramat, Naltrexon (Naltrexin)

Topiramat (Topamax)?

Wechsel auf Bupropion und auf Lamotrigin, Topiramat

Obesitas: Bupropion 300mg und Naltrexon 50mg

DA↑5HT↓

NA↑+5HT↑

Bipolare Depression

AD: SSRI > Bupropion > NSRI > TCA +!!MS: Lithium: anitsuizidal!, „klassische MDK“

Ox-, Carbamezepin, Valproat: MischzuständeLamotrigin: NICHT antimanisch, gut verträg-lich, EINSCHLEICHEN!, Monotherapie?

AAP: Quetiapin (auch Monotherapie), alle andern

Kardiovaskuläres Risiko

• erhöhte Mortalität resp. geringere Lebenserwartung affektiv Erkrankter ist hauptsächlich durch kardiovaskuläre Todesfälle erklärt (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Koronare Herz Krh).

• Depression per se und viele Psychopharmaka erhöhen Risiko

„Psychiatrische“ Massnahmen!

• Präparate-Wahl! - Risiko für Gewichtszunahme:- AD: TCA, Mirtazapin>Venlafaxin,SSRI>Bupropion- AAP: Clozapin,Olanzapin>Quetiapin,Risperidon> Aripiprazol (Ziprasidon)

• Regelmässige Kontrollen (UND Behandlung!): u.a. Blutdruck: <130/<85mmHg Gewicht : + max. 7%! unter Behandlung / BMIBauchumfang: m≤ 94cm, f≤80cmNüchtern-Blutzucker: < 5.6mmol/LChol: < 5.0mmol/L, Triglyc: < 2.0mmol/L(HDL-Chol.: > 1mmol/L, LDL < 3mmol/L)

In der Praxis bewährte Kombinationen

• SSRI + Mirtazapin (Remeron)• SNRI + Mirtazapin• SSRI + Bupropion (Wellbutrin)• SSRI + Reboxetin (Edronax)• + alle Augmentationsmöglichkeiten, v. a. Li, T3/T4• + AAP wie Aripiprazol (Abilify), Sulpirid (Solian)

50-100mg, Quetiapin (Seroquel)• usw. bis zur REMISSION!

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Ich stehe Ihnen gerne für Auskünfte zur Verfügung: jwmeyer@hin.ch

Literatur:

Schöpf J (2008) Psychiatrie für die Praxis. Springer, Berlin.Stahl St M (2008) Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University Press.Wynn G H et al (2008) Clinical Manual of Drug Interaction. American Psychiatric Publishing, Washington DC.www.mediQ.ch