Personenschadenmanagement in der …...CAREON-GESUNDHEITSFORUM Personenschadenmanagement in der...

CAREON-GESUNDHEITSFORUM

Personenschadenmanagement

in der Haftpflichtversicherung: Win-win-Situation für Patienten und die Versicherung

Tübingen, den 18. Juni 2015

Dr. Jörg Grüber Chirurg und Unfallchirurg

2 www.medi-part.de

Copyright © Versicherungsforen medi-part GmbH 2015

Agenda

Der generische Schadenprozess 3

Ausgangslage 2

IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4

Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6

Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5

Codierungssysteme 7

Der Nutzen eines professionellen PSM 8

Einsparpotentiale 9

Fazit 10

Versicherungsforen medi-part 1

3 www.medi-part.de


Softwareforen Leipzig

Energieforen Bankenforen Leipzig

Leipziger Foren

Gesundheitsforen Leipzig

Versicherungsforen Leipzig

Medienforen Leipzig

Maklerforen Leipzig

Versicherungsforen Wien

Mobile Experts Leipzig

Versicherungsforen medi-part GmbH

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gegründet 2011

Tochterunternehmen der Leipziger Foren Holding GmbH

in einem professionellen Umfeld von Assekuranz, Gesundheit & Versorgung

Zentraler Standort Leipzig

Leipzig: Management & Administration, Finanzen

Hamburg: Operative Durchführung (Koordination Ärzte)

Medizinische Mitarbeiter

Unfall Chirurgie: Fr. Dr. Weichert, Hr. Dr. Grüber

Neurologie/Psychologie: Hr. Dr. Huber

weitere 8 direkt angebundene ärztliche Speziallisten mit Schwerpunkten:

Hand-Chirurgie, HNO, Zahn, Neuro-Chirurgie, Radiologie, Plastische Chirurgie, Augen

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Diagnosedatenermittlung

Risiko- und Heilverlaufsbeschreibungen für das Personenschadenmanagement

Überwachung und Steuerung des Heilverfahren

Gutachterbeauftragung

Klärung individueller medizinischer Fragen im Schadenfall, Beurteilung nach Aktenlage

Entwicklung und Umsetzung von Interventionsstrategien

Konzeption von Optimierungsmaßnahmen und IT-Unterstützung im PSM

Softwareentwicklung

etc.

Dienstleistungsportfolio (Auszug)

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Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Unfälle im Straßenverkehr 20091:

über 329.000 Personen verletzt

fast 69.000 Personen mit schweren Verletzungen

Kleine und

mittlere Personenschäden

Schwere Personenschäden

Sachschäden

0,5 % 10,5 %

89 % 25 %

22 %

53 %

Ausgangslage

1 Statistisches Taschenbuch der Versicherungswirtschaft 2010

0,5 % der Schäden in KH stehen für 25 % der gesamten Schadenkosten

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Ursachen:

Technologischer Fortschritt führt zu höherer Zahl von überlebenden Unfallopfern

Medizinischer Fortschritt führt zu einem weiteren Anstieg der Anspruchsteller, die nicht

mehr aktiv am Berufsleben oder eigenverantwortlich am „eigenen“ Leben teilnehmen

können

Die Qualität der medizinischen Behandlung sinkt bei knapper werdenden Ressourcen

drastisch > medizinisch notwendig vs. medizinisch möglich

Sozialversicherungsträger werden, aufgrund von enger werdenden finanziellen

Handlungsspielräumen, die Kosten konsequenter als bisher auf die Haftpflichtversicherer

übertragen

Ausgangslage

Anstieg der Kosten im Bereich der Personenschäden ist sicher

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Ausgangslage: McKinsey-Studie aus dem Jahr 2001

Thesen:

Können Haftpflichtversicherer bei Leistungsausgaben kräftig sparen und gleichzeitig die

Leistungsberechtigten trotzdem von einer verbesserten Versorgungsqualität profitieren?

Ein Paradigmenwechsel ist zwingend erforderlich: Bisher verstanden sich die Versicherer

nur als eine Instanz, die Rechnungen prüft und begleicht, ohne Einfluss auf die erbrachten

Leistungen zu nehmen. Sie müssen jedoch durch ein aktives Fallmanagement die Qualität

der bezahlten Leistungen sicherstellen und verbessern.

Aktives Personenschadenmanagement bringt die üblicherweise konkurrierenden Ziele

übereinander: Hier profitiert der Patient mindestens so sehr wie die Versicherung.

Sind Versicherer auf die neue Rolle ausreichend vorbereitet?

Managed-Care in der Haftpflichtversicherung

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Die Anfangsvoraussetzungen für den Haftpflichtversicherer sind schlecht!

Patient vs. Anspruchsteller (AST)

Der Versicherer reguliert den Schaden des Schädigers

Der Versicherer erhält medizinische Informationen nur mit Einverständnis des AST und des

Rechtsanwaltes (RA) des AST

Alle Informationen müssen aktiv angefordert werden

Die Kostenträger unternehmen keine Heilverfahrenssteuerung (Ausnahme BG)

Der Versicherer muss den AST / RA von den Vorteilen des Personenschadenmanagements

(PSM) überzeugen

Ziel des PSM ist die aktive und durch optimale Strukturen unterstützte Steuerung der

Schadensituation, um die Behandlungsqualität zu verbessern und die

Schadenaufwendungen zu senken

Managed-Care in der Haftpflichtversicherung

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Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Schadenmeldung

Prüfung Haftung und Deckung

Anlage des Schadens

Informationsbeschaffung Sachschaden? Auch Personenschaden?

Anforderung von Arztberichten

Auswertung der Berichte Codierung der Verletzungen

Schweregrad der Verletzungen Prognose der Verletzungen

Reserve

Meilensteinplan

Generischer Schadenprozess

Personenschaden Ersterfassung

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Meilensteinplan Überwachung

Komplikationen

Abweichungen ja / nein

Intervention

Prim. Einschalten von Kooperationspartner

Überwachung der Intervention

Schweregrad der Komplikationen Vorschlag für eine Interventions-strategie

Gutachten und Fehlabschluss

Auswahl aus Datenbank

Auswahl aus Datenbank

Generischer Schadenprozess

Personenschaden Folgebearbeitung

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Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Ist Soll

Versicherer handeln oftmals noch

reaktiv, verwalten und zahlen aus.

Die Führungskräfte und Sachbearbeiter

verfügen über eine hohe versicherungs-

betriebliche und juristische Kompetenz.

Bisher fehlten Instrumente für ein

frühzeitiges Erkennen von

kostenintensiven Fällen und deren

zielführende Selektion.

Der Versicherer muss den Heilverlauf

aktiv beobachten & bei Abweichungen

aktiv und frühzeitig in den Schaden-

verlauf eingreifen.

Zur Beurteilung des Verlaufs von

Personenschäden ist mehr medizinisches

Know-how erforderlich. Das Bauchgefühl

des Juristen wird in Zukunft nicht mehr

ausreichen.

In der medizinischen Fachliteratur stehen

ausreichend Behandlungsleitlinien zur

Verfügung, die in eine für den Juristen

nachvollziehbare Wissensdatenbank

verarbeitet werden können.

Das Personenschaden-Mngt. besitzt einen geringen Professionalisierungsgrad.

Ist-Zustand im Personenschaden-Management

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Ist Soll

Innerhalb der Bearbeitung fehlen häufig

fallbezogene valide Informationen.

Fehlende EDV-Unterstützung im PSM-

Prozess.

In der Verknüpfung von codierten

Diagnosen und den Wissensdatenbanken

stehen dem Sachbearbeiter diese

Informationen sodann zur Verfügung.

Das medi-part Steuerungssystem soll zu

einer impulsgebenden EDV-

Unterstützung der Großschaden-

Sachbearbeiter entwickelt werden!

Das Personenschaden-Mngt. besitzt einen geringen Professionalisierungsgrad.

Ist-Zustand im Personenschaden-Management

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Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Die geringe Bearbeitungsgeschwindigkeit der Heilverfahrenssteuerung macht ein Überdenken der Prozesse im Personenschadenmanagement erforderlich!

Kernfragen:

Wie kann die medizinische Erstbearbeitung beeinflusst werden?

Restriktionen im Gesundheitswesen werden zu weiteren Einschränkungen der Heilbe-

handlung führen! Wie kann die medizinische Qualität sichergestellt und verbessert

werden?

Kann der erstbearbeitende Sachbearbeiter in der medizinischen Beurteilung besser

unterstützt werden?

Wie kann das medizinische Heilverfahren besser gesteuert werden?

Hat der Sachbearbeiter ausreichend Zeit für die Heilverfahrenssteuerung?

Sind Juristen ausreichend für die Heilverfahrenssteuerung qualifiziert ?

Reicht allein der Kontakt zum „Beratungsarzt“ aus?

Ist die Vorgabe „keine Teilung der Akte“ weiter aufrechtzuhalten?

Nützt oder schadet die mehrfache Abgabe der medizinischen Teilakte der Regulierung?

Die Zukunft des Personenschadenmanagements

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Das Case Management kann bei guter Unterstützung durch den Sachbearbeiter initiiert

werden.

Dazu ist es erforderlich, dass neben der juristischen Kompetenz mehr medizinisches

Know-how bereitgestellt wird.

Die Sachbearbeitung muss durch eine integrierte EDV-Lösung unterstützt werden, die

für eine aktuelle Information sorgt.

In der Vielzahl der Fälle werden kostenintensive Heilverläufe erst zu spät erkannt. Das

medi-part Steuerungssystem garantiert eine lückenlose Überwachung.

Komplexe Fälle erfordern eine Recherche in verschiedenen Quellen. Das medi-part

Steuerungssystem stellt hierfür einen individuellen Funktionsumfang bereit.

Im Sinne einer ortsnahen – auch einer dezentral organisierten – Schadenbearbeitung

müssen regionale Besonderheiten berücksichtigt werden. Das medi-part Steuerungs-

system bündelt in diversen Dienstleisterverzeichnissen qualitätsgesichert alle

Informationen.

Die Sachbearbeitung muss durch die Facette „Case Management“ ersetzt werden.

Soll-Zustand – Neue Standards im PSM

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Das medi-part Steuerungssystem ist die Plattform, auf der alle Informationen zusammenlaufen.

Das medi-part Steuerungssystem unterstützt übersichtlich den gesamten Prozess des

PSM und bietet individuell zu jedem Fall das erforderliche, diagnoseabhängige und

aktuelle medizinische Fachwissen.

Das Tool überwacht alle angelegten Fälle im Heilverlauf (Monitoring) und unterstützt den

Sachbearbeiter mit Handlungsempfehlungen (Terminschweben).

Das Tool integriert Adressdatenbanken oder individuell geführte Verzeichnisse von

Gutachtern, Spezialisten, Krankenhäusern und sonstigen Kooperationspartnern.

Das Tool integriert Funktionalitäten zum Informationsgewinn für Entscheidungs-

grundlagen, Planungen und Controlling; z.B. den Invaliditätsrechner der medi-part.

Das Tool vermeidet Redundanzen in Datenbeschaffung und -haltung.

Integration von elektronischer Aktenführung und Gewährleistung des Datenschutzes.

Beauftragung von externen Dienstleistern ist direkt über Schnittstelle möglich.


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Im Rahmen des medi-part Steuerungs-systems besteht erstmals die Möglichkeit, dass das Personenschadenmanagement optimal umgesetzt und in das Schaden-system integriert werden kann

› Beseitigung gravierender Medienbrüche

› Alle Beteiligten an der aktiven Heilverfahrenssteuerung werden mit einem System unterstützt

Neue technologische Basis beseitigt:

› Performance Probleme, z.B. von Access-Datenbanken

› beschränkten Zugang der Sachbearbeiter zu fallbezogenen Informationen im System

1. vereinfachte, durch Bilder veranschaulichte interaktive Codierung bringt Erkenntnisgewinn

2. Einführung von differenzierten Terminschweben

3. Anbindung der Informationsquellen und Zugang auch für Sachbearbeiter

4. Einbindung der Leitlinien der Kunden Personenschadenmanagements

5. Beauftragung der Dienstleister mit differenzierten Fragestellungen

6. Online Zugang zur Pflege der Gutachter- und Rehabilitationsdatenbank, Einsparpotential- und der weiteren Kooperationspartner-Datenbank.

7. automatisierte Ermittlung der fiktiven Kosten für Heilbehandlungen

8. bessere Anbindung des Controllings

9. Identifikation von „verbesserungswürdigen“ Verletzungsformen


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Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“

Transparentes Steuerungssystems zur Auskunft / Freigabe / Controlling

medi-part

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medi-part Datenbank: Codier-System ICD/Weller

Leitlinien der med. Fachgesellschaften (Behandlungsrichtlinien, alt. Therapie)

Empfehlungen Fachliteratur

Individuelle Spezialfälle / Aktuelle Schadenfälle

zertifiziertes Gutachternetzwerk (Spezialisten)

Dienstleister-Netzwerk

geplant: Historische Schadenentwicklung

geplant: Ersparnisse / Regulierungskosten

Versicherer: Schaden-

Cockpit

Report-Generator

Partner-Beauftragung

Aktuelle Schadenfälle

geplant: Ersparnis-Dokumentation

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Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“

Obligatorisch: Zusammenspiel mit vorhandenen Systemen

Schaden-system

Codier-System

VU-spezifische Leitlinien

Dienstleister Web – Akte

(selektive Sicht und Bearbeitung)

Partner - DB

Schriftgut-Management

Buchhaltung

medi-part Leitlinien

medi-part Steuerungs-

system

Med-Partner DB

Termin-schwebe

Termin-schwebe

Fall - DB

Controlling DB

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Codierung

alle Diagnosen und Therapien sind codiert hinterlegt (ICD oder Weller)

Leitlinien

therapeutische Behandlungsrichtlinien und Best Practices inklusive zeitlicher Benchmarks für die Heilverläufe sowie alternative Therapiemöglichkeiten

Standardbriefe

diagnosebezogenes Schriftgutmanagement, individuell auf jeden Versicherer abgestimmt und moderiert editierbar

Kooperationspartner

geocodierte Hinterlegung aller Kooperationspartner mit deren Qualifikationen

Gutachter

geocodierte Hinterlegung aller Gutachter mit deren Spezialisierungen

Literatur

stets aktuelle Datenbank medizinischer Fachartikel, die Diagnosen und Therapien erläutern

Beschreibung der allgemeinen Datenbank

Zugriff für alle Mandanten / Teilnehmer (Schriftstücke individualisiert)

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medizinische Berichte werden digitalisiert in der Datenbank hinterlegt

alle Diagnosen werden nach einem zu bestimmenden Code hinterlegt (ICD oder Weller,

beide Systeme können genutzt werden)

es erfolgt eine erste, automatisierte Beurteilung der Fallschwere, auf der die

weiteren Schritte aufbauen:

› Leichte Personenschäden, bei denen eine vollständige Wiederherstellung des

Gesundheitszustandes erwartet wird

› Schwere Personenschäden, bei denen eine vollständige Wiederherstellung des

Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit nicht erwartet werden kann und bei

denen durch eine Heilverlaufssteuerung und das Einschalten von Reha-Diensten oder

anderen Kooperationspartnern eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder der

Berufsfähigkeit erreicht werden kann

› Komplexe Personenschäden, bei denen gravierende Dauerschäden zu erwarten

sind: Diese Schäden bedürfen einer individuellen medizinischen Betreuung

Grundlegender Prozess 1/2

benefits #1

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Erstellung eines standardisierten Behandlungspfades mit Einbindung in eine

Terminschwebe

anhand des beschriebenen Risikoprofils kann eine erste Kalkulation des Aufwandes

durch den Sachbearbeiter erfolgen

die Terminschwebe erinnert automatisch an Meilensteine, bei Nichterreichung der

Meilensteine ist eine menügesteuerte Eingabe von Hinderungsgründen hinterlegt, die eine

Neuberechnung des Meilensteinplans auslöst und Hinweise auf aktives Einschreiten in das

Heilverfahren gibt

alle Beauftragungen von Kooperationspartnern und/oder Gutachtern sind aus dem im

medi-part Steuerungssystem für jedes VU individuell hinterlegten Schriftgutmanage-

ments möglich, welches aufgrund der Diagnosen gezielte und versicherungsmedi-

zinisch relevante Fragen vorschlägt

Grundlegender Prozess 2/2

benefits #2

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bei Abweichung vom prognostizierten Heilverlauf: Erstellen eines neuen Heilverlaufsplanes

in einem persönlichen Gespräch zwischen medi-part Arzt und Sachbearbeiter

durch den medi-part Arzt im Rahmen einer Statusuntersuchung: Klärung des tatsächlichen

Behandlungsstandes und möglicherweise Einleitung richtungsweisender Therapien

danach möglicherweise Höherstufung in einen anderen Schweregrad

Leichte Personenschäden

circa 26 Prozent der Personenschäden mit einer Komplikationsrate von zwei Prozent

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Zusätzlich zu den Informationen bei leichten Verletzungen werden spezielle,

diagnoseabhängige Informationen angeboten:

anhand der Literaturdatenbank werden alle Diagnosen erklärt, evtl. mit Bild und

Literaturhinweis / Ausdruck

im Zusammenspiel zwischen hinterlegten Leitlinien, der codierten Diagnose und der

Literaturdatenbank werden alle Therapien dargestellt und erklärt (evtl. mit Bild und

Literaturhinweis / Ausdruck) und alle weiterführenden Behandlungsoptionen aufgelistet

die geocodierte Datenbank prüft die Qualifikation der weiterführenden

Therapeuten, die für die Behandlung in Frage kommen

anhand der Informationen kann eine erste Kalkulation des Aufwandes erfolgen

während der gesamten Bearbeitung ist telefonischer Kontakt des Sachbearbeiters zu

einem Facharzt (z.B. über Versicherungsforen medi-part) bezüglich Nachfragen und

Erläuterungen sowie zur individuellen medizinischen Beurteilung möglich

medizinischer Fallabschluss durch gezielte Gutachterbeauftragung mit auf das

Diagnosespektrum individualisierten Gutachterfragen und Unterstützung bei der

Gutachterauswahl durch die Gutachterdatenbank

Schwere Personenschäden

circa 19 Prozent der Personenschäden mit einer Komplikationsrate von 30 Prozent

30 www.medi-part.de


bei bestimmten Diagnosen erfolgt automatisch der Hinweis auf Einschaltung von

Kooperationspartnern vor Ort sowie auf die spezifisch notwendigen

Qualifikationen

geocodierte Vorschläge zur Auswahl des geeigneten Kooperationspartners zur aktiven

Steuerung des Heilverlaufs

Beauftragung der Kooperationspartner kann durch das System ausgelöst werden

medizinischer Fallabschluss durch gezielte Gutachterbeauftragung mit auf das

Diagnosespektrum individualisierten Gutachterfragen und Unterstützung bei der

Gutachterauswahl durch die Gutachterdatenbank

circa 5 Prozent der Personenschäden

Komplexe Personenschäden

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Medizinische fachliche Informationen zu

Risiko der Minderung der Erwerbsfähigkeit

Risiko für Umschulungen

Risiko für Pflegebedarf

Risiko für Hilfsmittelbedarf

Risiko der Einschränkung der Mobilität

Risiko einer eingeschränkten Lebenserwartung

Informationen zur Zeitachse des Heilungsverlaufes

Frühzeitige Informationen zu folgenden Fragestellungen:

Termin des Fallabschlusses

erste Kostenschätzung

Umgang mit Komplikationen

Einschaltung von Kooperationspartnern

Output des medi-part Steuerungssystem

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Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Codierungssysteme im Vergleich

Beschreibung Bewertung

ICD weltweite Verschlüsselung von Diagnosen internationale Klassifikation der Krankheiten der WHO

AO

Weller

GDV

Eigene

weltweit eindeutige Beschreibung von Frakturen

Verschlüsselung der gewerblichen Berufsgenossenschaften

Codierungssystem kombiniert mit Leitlinien für Sachbearbeiter

Klassifikation der Arbeitsgruppe für Osteosynthesefragen

wegen fehlender Differenzierung für die Heilverfahrenssteuerung nicht geeignet

Unfallstatistik

wegen fehlender Vergleichbarkeit ungeeignet

Entwicklung eines konzernspezifischen Codierungssystems

Weller Verschlüsselung der gewerblichen Berufsgenossenschaften

Codierungssystem kombiniert mit Leitlinien für Sachbearbeiter Als Benchmark geeignet

Weller Verschlüsselung der gewerblichen Berufsgenossenschaften

Codierungssystem kombiniert mit Leitlinien für Sachbearbeiter, als Benchmark geeignet

Weller-Systematik und Übersetzungsschlüssel

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Stärken Schwächen

einfach in der Handhabung auf den SB

zugeschnitten

guter Gesamtüberblick

im ärztlichen Bereich nicht anerkannt,

Überleitung von ICD schwierig

sehr spezielle und ausschließlich auf Unfall

ausgerichtet.

in den einzelnen Stufen zu wenig differenziert

kaum Berücksichtigung von Vorerkrankungen

Diese Systematik bietet eine ideale Basis für ein IT-gestütztes PSM im privaten Versicherungsumfeld: Ergänzungen sind im Umfang von ca. 30 % erforderlich.


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Eine Codierung ohne angeschlossene Leitlinien erleichtert nur die Statistik, ermöglicht aber keine Heilverfahrenssteuerung.

Die Weller-Codierung verfügt über das umfangreichste Informationssystem.

Die Weller-Leitlinien allein reichen nicht aus, sie müssen durch unternehmensspezifische Zusätze ergänzt werden:

eigene Festlegung von AU-Zeiten

individuelle Regulierungsphilosophie (z.B. HWS-Schleudertrauma)

Einsatz von Kooperationspartnern.

Das Gesundheitssystem verwendet ICD.

Eine Übertragung von ICD in Weller ist möglich.


Ein Codierungssystem ohne angebundene Leitlinien ist nur bedingt hilfreich.

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Der Übersetzungsschlüssel ist bereits im Einsatz und z.B. für Batchläufe geeignet.


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Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Verletzungsschwere Steuerungsbedarf

Bagatellverletzungen 500 keine AU

Leicht 260 AU < 1 Woche

Mittelschwer 190 Krankenhausbehandlung

Schwer 47 Mehrfachverletzungen

Komplex 3 Lebensgefahr

Keine Aufnahme 5

Nur aufnehmen, wenn bei 3 Schadenanlage noch AU

Steuerungsbedarf 57

Steuerungsbedarf 14

Steuerungsbedarf 3 alle Fälle

Mengengerüste - Anzahl der Verletzungscluster je 1.000 Personenschäden / Jahr

Von 1.000 Personenschäden gehören 240 Fälle in das PSM. Bei 82 Fällen besteht Steuerungsbedarf.

Der Nutzen eines professionellen PSM

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hard facts – Eine gezielte Heilverfahrenssteuerung hebt signifikante Potenziale

In den ca. 82 von 1000 Personenschäden ist eine Heilverfahrenssteuerung möglich.

In einem durch den Sachbearbeiter gesteuerten PSM können Potenziale von ca. 3.000 €

pro Fall realisiert werden.

In Fällen hingegen, die professionell gesteuert werden, liegen die Potenziale bei ca.

17.000 € pro Fall.

Das medi-part Steuerungssystem versetzt die Unternehmen in die Lage, diese

Potenziale zu heben. Damit wird die konsequente Erfassung, Nachverfolgung und

Supervision durch Gruppen- o. Abteilungsleiter ermöglicht, ohne dass es zu einem

Personalanbau in einer eigenen spezialisierten Abteilung PSM kommen muss.

In dezentral aufgestellten Unternehmen wäre damit ein einheitlicher PSM-Standard

umsetzbar.


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soft facts - 7 gute Gründe

vollständige Erfassung aller Schäden, hoher Informationsstand für den Sachbearbeiter

standardisierte Bearbeitung von Arztabfragen oder sonstigen Auskünften

rechtzeitiges Aufgreifen von nicht regelrechten Heilverläufen

hohe Prozesseffizienz durch integrierten Funktionsumfang

aktive Gegensteuerung und kürzere Bearbeitungszeiten möglich

Beschleunigung des Fallabschlusses durch zeitgerechten Abschluss des Heilverfahrens

Transparenz über den gesamten PSM-Prozess bis hin zur Ersparnis (Dokumentation)


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inhouse ausgelagert

Schadeneingang

Informationsbeschaffung

PSM-Datenbank

Klassifikation (Codierung)

Einschalten der Dienstleister

Reservebildung (PSM-Controlling)

Meilensteinplan

Überwachung des Meilensteinplanes

Intervention bei Komplikationen

Einschalten von Dienstleistern

Gutachten zum Fehlabschluss

Fallabschluss

Informationsbeschaffung

PSM-Datenbank

Klassifikation (Codierung)

Einschalten von Dienstleister, z.B. REHA-Dienst

Meilensteinplan

Überwachung des Meilensteinplanes

Intervention bei Komplikationen

Einschalten von Dienstleistern, z.B. spezielle Therapien

Gutachten zum Fallabschluss

Sachbearbeitung

Die medizinische Sachbearbeitung kann vollständig ausgelagert werden

42 www.medi-part.de


Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Während des Heilverlaufes

z.B. Ultraschall bei ausbleibender Knochenbruchheilung Bei hoher Pseudarthrose-Rate nach Frakturen sind alternative Behandlungsmethoden notwendig. Einsatz von Exogen niedergepulster Ultraschall führt ohne belastende Eingriffe zur Heilung. Einsparpotential / Fall: 14.000 Euro (Dr. Weber, Generali, 2012)

z.B. Erweiterte ambulante Physiotherapie Nach Kniegelenksoperationen mit längerer Ruhigstellung des Kniegelenkes verordnen Hausärzte aus Budgetgründen zumeist keine ausreichende Physiotherapie. Eine Kostenübernahme durch den Haftpflichtversicherer garantiert:

eine Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit von 4-6 Wochen

ein verbessertes Behandlungsergebnis mit einer günstigeren MDE von 10% bei Fallabschluss

z.B. Morbus Sudeck Fallbeispiel

Einsparpotenziale und Praxisbeispiele

44 www.medi-part.de


Ultraschall bei ausbleibender Knochenbruchheilung

bei Knochenbrüchen verzögert sich je nach Lokalisation und Art in bis zu 30 % die Heilung

› Folgeoperationen sind notwendig › Rehabilitationszeit wird verloren › Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit › kostenintensiv wegen Berufsaufgabe

Der Einsatz von Exogen niedergepulster Ultraschall führt ohne belastende Eingriffe zur Heilung

› wirtschaftlich sinnvoll durch geringere Kosten im Vergleich zu entstehenden Folgekosten › sehr gute Akzeptanz bei Anspruchstellern › gezielter Einsatz bei ausgesuchten Fällen › Erreichen der Arbeitsfähigkeit

Berechnung Einsparpotentiale - Kosten für Alternativverfahren (operative Anlagerung von eignen

Beckenkammknochen an Bruchstelle)

› OP-Kosten 3.500 € › physikalische Therapie 2x/Woche 1.000 € › Verdienstausfall für verlängerte Ausheilungszeit 16 Wochen 12.000 € › abzüglich Kosten Exogen -2.500 € › Einsparpotential/Fall 14.000 €


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Erweiterte ambulante Physiotherapie

Die zunächst knapp dreifach höheren Kosten der mit EAP

gegenüber den rein krankengymnastisch nachbehandelten

Patienten konnten aus medizinischer Sicht sowohl durch das

bessere funktionelle Outcome als auch durch die um ca. 35 %

schneller wiedererlangte Arbeitsfähigkeit der Patienten

gerechtfertigt werden.

Quellen:

K.-H. Frosch: Ist die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)

nach vorderer Kreuzbandersatzplastik indiziert? Ein Vergleich

von Kosten und Nutzen, Unfallchirurg 2001 · 104: 513–518

I. von Törne: Ambulante Rehabilitation bei orthopädisch /

traumatologischen Erkrankungen. Ergebnisse der

Begleitforschung, Ersatzkasse 98: 560–564


46 www.medi-part.de


35.906 €

52.874 €

338.776 €

302.871 €

Behandlung durch Chirurgen amb / stationär Behandlung in einer Fachabteilung Handchirurgie Folgekosten Einsparungen

ohne PSM mit PSM Verlauf

19.794 €

252.421 €

77.596 €

88.779 €

Nach Mittelhandfraktur (Fall A) und Radiusfraktur (Fall B) entwickelt sich ein „Sudeck“

Fall B: 2 Monate lang Behandlung durch den Hausarzt. Anschließend Behandlung durch Chirurgen für 6 Monate. Nach 8 Monaten bei weiter bestehender AU Statusuntersuchung in einer Klinik für Handchirurgie. MDE 50% Empfehlung zur stationären Behandlung. Die Therapie von 3 Monaten konnte den Invaliditätsschaden verhindern.


Nach Mittelhandfraktur (Fall A) und Radiusfraktur (Fall B) entwickelt sich ein „Sudeck“

Fall A: Ein Jahr lang Behandlung durch den Hausarzt. Anschließend Behandlung durch Chirurgen für weitere zwei Jahre. Bei Fallabschluss nach 3 Jahren Gutachten. MDE 50% Empfehlung stationäre Behandlung in einer Hand-Chirurgie. Die Therapie von 3 Monaten konnte den Invaliditätsschaden nicht verhindern.

Bsp.: Dystrophie der linken Hand – Rechtzeitiges PSM verhindert Invaliditätsschaden

47 www.medi-part.de


Beim Neuschaden

z. B. Erkennen von Verletzungen, die zu einer Berufsunfähigkeit führen können

Calcaneusfraktur

Unterschenkelfraktur

z. B. Spezielle Wundversorgung bei Diabetikern in

einem spezialisierten Wundbehandlungsteam

Das Diabetische Fußsyndrom führt durch nicht fachgerechte

Behandlung in Deutschland bei der Hälfte der Patienten

zu einer Amputation


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Erkennen von Verletzungen, die zu einer Berufsunfähigkeit führen können


Calcaneusfraktur

Therapiedauer 227 Tage

Nach Therapieende

Bewegungseinschränkung oberes Sprunggelenk 40 % Bewegungseinschränkung unteres Sprunggelenk 40 % Berufsunfähig 36 % Umschulung gelang bei 23 %

Welche Frakturtypen führen zu einer Berufsunfähigkeit?

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Wundversorgung bei Diabetikern in einem spezialisierten Wundbehandlungsteam

integrierte Versorgung bietet die Möglichkeit, eine qualitätsgesicherte und strukturierte

Sektor-übergreifende Behandlung zu organisieren

Vermeidung von stationären Aufnahmen

Rückgang der Schweregrade

die Indikation einer hohen Amputation wird innerhalb der integrierten Versorgung sehr

selten gestellt

Verkürzung der Arbeitsunfähigkeitszeiten

frühe Umschulung


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Unsere Erfahrungen zu den Einsparmöglichkeiten sprechen eine klare Sprache.

Im Durchschnitt kann je „steuerbarem“ Fall eine Einsparung von > 17.000 EUR generiert

werden.

Diese Größenordnung resultiert aus der Kostenreduktion in den Teilbereichen:

› Erwerbsschaden

› Schmerzensgeld

› Pflegekosten sowie

› Behandlungskosten (geringer Effekt).

Demgegenüber stehen zusätzliche Management- und Reha-Kosten, die jedoch von deutlich

untergeordneter Bedeutung sind.


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Prozentuale Verteilung der Einsparungen auf die Teilbereiche.

Umbaukosten

Atteste/Gutachten

RA-Kosten

sonstige pers. Ansprüche

Pflegekosten

Behandlungskosten

Haushaltsführung

Schmerzensgeld

Erwerbsschaden


0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

0,03 %

0,38 %

1,94 %

2,37 %

11,94 %

18,40 %

18,89 %

19,85 %

25,46 %

52 www.medi-part.de


Erläuterung der Einsparpotentiale (Mittelwert 17.000 €)

Anordnung nach Größenklassen - Die Einsparungen liegen in:

› 50 % der Fälle unter 5.000 €

› 37 % der Fälle zwischen 5.000 und 50.000 €

› 10 % der Fälle zwischen 50.000 und 200.000 €

› 3 % der Fälle über 200.000 €


53 www.medi-part.de


Agenda


Ausgangslage 2




Codierungssysteme 7


Einsparpotentiale 9

Fazit 10


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Fazit

Im Personenschadenmanagement ist ein Paradigmenwechsel zwingend erforderlich.

Versicherer müssen in ein aktives Fallmanagement investieren und das medizinische Know-

how erschließen: Der Zugang zum medi-part Steuerungssystem kann in die vorhandenen

Schadensysteme integriert werden.

Gutachter- und Reha-Datenbanken werden in das System überführt und können

selbständig gepflegt werden.

Medizinische Leitlinien des Unternehmens können hinterlegt werden, eine Einsparpotenzial-

Datenbank wird in das System integriert: Automatische Berechnungen und Exporte an das

Unternehmenscontrolling sind möglich.

Die Codierungsrichtlinien (z.B. Weller-Key) werden über eine Schnittstelle angebunden.

Seitens des Unternehmens werden das Schadensystem, ggf. ein zentrales Schnittstellen-

Management, das Controlling und die Kooperationspartner-Beauftragung angebunden.

Ergebnis: Dies führt zu einer hohen Transparenz in der Fallbearbeitung, der eine aktive

Steuerung des Heilverlaufs ermöglicht und einen optimalen Heilerfolg gewährleistet.

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Versicherungsforen Leipzig GmbH

Querstraße 16, 04103 Leipzig | I www.versicherungsforen.net | E [email protected]

Ihre Ansprechpartner


Hainstraße 16, 04109 Leipzig | I www.medi-part.de | E [email protected]

Markus Rosenbaum

Geschäftsführer

Leipziger Foren Holding GmbH

T +49 341 98988-111

M +49 172 9021848

F +49 341 98988-9199

E [email protected]

Dr. med. Jörg Grüber

T +49 341 98988-293

M +49 176 31662746

F +49 341 98988-9199

E [email protected]

Chirurg und Unfallchirurg


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