Pflege und Wissenschaft: Hand in Hand für eine … · frailty and active multiple pathology,...

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Pflege und Wissenschaft: Hand in Hand für eine zeitgemässe Geriatrie Kempten, 15. Juni 2016 Geriatrische Betreuung in verschiedenen Settings: Ohne Pflege- und Therapieberufe eine Illusion Cornel Christian Sieber Lehrstuhl Innere Medizin-Geriatrie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Chefarzt Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

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Pflege und Wissenschaft: Hand in Hand für eine zeitgemässe Geriatrie

Kempten, 15. Juni 2016

Geriatrische Betreuung in verschiedenen Settings: Ohne Pflege- und Therapieberufe

eine Illusion Cornel Christian Sieber

Lehrstuhl Innere Medizin-Geriatrie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Chefarzt Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

Menue

• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches

multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM

Menue

• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches

multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM

Santoni G et al. PLOS ONE 2015; DOI:10.1271/journal.pone.020077

Zeitschiene durchschnittliche Entwicklung funktioneller Einschränkungen

Years

Surv

ival

rat

e

Keine Behinderung

Behinderung

Behinderungen, mehr als die Multimorbidität, bestimmen Überleben bei >80-Jährigen

Landi F et al. J Clin Epidemiol 2010;63:752-759

Aging = diversity Alter und Nierenwerte

Alter [Jahre]

=> 90 J.

80-89 J.

70-79 J.

60-69 J.

50-59 J.

40-49 J.

30-39 J.

20-29 J.

<20 J.

Alter [Jahre]

4006

10203040

5

5060

300

708090

4

100

Harnstoff [mg/dl]Creatinin [mg/dl]

2003 2 1001

Mühlberg W et al. Pharmakotherapie (2006)

Geriatrische Patienten sind definiert durch:

Geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter);

die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen;

oder durch Alter 80+

auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.B. wegen - des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen,

- der Gefahr der Chronifizierung sowie - des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit

Verschlechterung des Selbsthilfestatus

Geriatric Medicine (UEMS-GMS, accepted in Malta, May 3, 2008) Geriatric Medicine is a specialty of medicine concerned with physical, mental, functional and social conditions occurring in the acute care, chronic disease, rehabilitation, prevention, social and end of life situations in older patients. This group of patients are considered to have a high degree of frailty and active multiple pathology, requiring a holistic approach. Diseases may present differently in old age, are often very difficult to diagnose, the response to treatment is often delayed and there is frequently a need for social support.

Geriatric Medicine therefore exceeds organ orientated medicine offering additional therapy in a multidisciplinary team setting, the main aim of which is to optimise the functional status of the older person and improve the quality of life and autonomy. Geriatric Medicine is not specifically age defined but will deal with the typical morbidity found in older patients. Most patients will be over 65 years of age but the problems best dealt with by the speciality of Geriatric Medicine become much more common in the 80+ age group. It is recognised that for historic and structural reasons the organisation of geriatric medicine may vary between European Member Countries.

Spezifika des geriatrischen Patienten

• Anderes Risiko • Anderer Vorstatus • Andere Belastbarkeit • Andere Zeitperspektive • Andere Zielperspektive

Menue

• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches

multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM

Die zwei Hauptachsen der geriatrischen Medizin

Nosologie Diagnose:

Kausale Therapie Spezialisten Technologie

Problem Behinderung:

Funktionsanalyse Therapiebedarf

Assessment Funktionelles Resultat zählt

Patient

Assessement Erhebungs- instrumente

Adaptiert nach HB Stähelin

ICD versus ICF

• ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10, 2011)

• ICF = International Classification of Function-ality, Disability and Health (WHO, 2005) – www.dimdi.de – Teil 1: Funktionsfähigkeit und Behinderung – Teil 2: Kontextfaktoren – Wichtig: Leistung der Körperfunktionen im Kontext der

gegenwärtigen tatsächlichen Umwelt = TEILHABE

ICF beispielhaft

• Frau M ist 86-jährig und seit 6 Jahren Witwe • Sie lebt in 3-Zimmerwohnung im 1. Stock ohne

Aufzug (5 Stufen bis zur Haustüre, 22 Stufen bis zur Wohnungstür im 1. Stock)

• Im Quartier seit 56 Jahren, also ihre „Heimat“ • Myokardinfarkt – EF 41% - Sekundärprophylaxe

mit Beta-Blocker; Anstieg EF auf 49% • Frau Müller interessiert vorab: Schaffe ich 27

Stufen = entscheidet über Teilhabe

G

Messbarkeit in der organbezogenen Medizin

messbar → Frau M. hat heute einen Blutdruck von

175/90 und wiegt 86 kg messbar → sie hat eine Aortenstenose mit

einem Druckgradienten von 50 mm/Hg

messbar → ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml

Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin

G

Messbarkeit in der funktions- bezogenen Geriatrie

messbar ? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet

messbar ? Frau M. hat Schmerzen messbar ? sie wird zunehmend vergesslich messbar ? sie braucht Hilfe, um auf die Toilette zu

gehen

Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im

bisherigen diagnose-orientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diese Patienten

entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung

Tests zur Funktionsmessung

• Gehgeschwindigkeit • Timed-up-and go test (TUG) • Chair-rise test • Short physical performance battery (SPPB) • Activities of Daily Living (ADL) • Instrumental Activities of Daily Living (IADL) • Barthel-Index • MMSE, Uhrentest (Kognition) • Geriatric depression scale (GDS) (Stimmung) • MNA (Ernährung)

Frailty – Definition

• Frailty ist ein klinisches Syndrom charak-terisiert durch mindestens drei der folgenden Kriterien: – Gewichtsverlust (>5kg in 12/12) – Empfundene Erschöpfung – Schwäche (Handgriff) – Langsame Gehweise – Geringe physische Aktivität

Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156

Sarkopenie =

Muskeschwund !

MNA-SF®

1. Appetitverlust in letzten 3 Monaten?

2. Gewichtsverlust in letzten 3 Monaten?

3. Mobilitätspobleme? 4. Akute Erkrankung oder

Belastung in letzten 3 Monaten?

5. Demenz oder Depression?

6. Body mass index (BMI) (kg/m2)

www.mna-elderly.com

ADL: Barthel – Interpretation und Anmerkungen

Der Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standard-verfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von

Rehabilitationsverläufen. Ergebnis: Punktewert zwischen 0-100 Je geringer der Punktewert, desto

pflegebedürftiger ist der Patient Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell

könnte

Geriatrisches Assessment

Instrumental acitivities of daily living (IADL) – 1

Geriatrisches Assessment

IADL - 2

Timed Up & Go Test

Aufstehen von einem Stuhl, gehen von 3 m Wegstrecke,

Umkehr und Hinsetzen

Abbildung aus Hager, 2004

… gemessen wird die Zeit in Sekunden

Geriatrisches Assessment

Geriatric Depression Scale (GDS) -1

Geriatrisches Assessment

Geriatric Depression Scale (GDS) -2

Geriatrisches Assessment

Uhrenzeichnentest

„Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach

11 ein“

Beispiel Uhrentest Frau GK, 84-jährig MMSE 28 (MCI)

Beispiel Uhrentest Frau GK, 82-jährig MMSE 19 (Demenz)

Shulman modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis

Transitional care model (TCM)

• Modell, um den älteren Menschen in seiner Multimorbidität und den damit verbundenen Ansprüchen an ein holistisch orientiertes Versorgungssystem anzupassen

• TCM ist Evidenz-basiert • TCM international ist zumeist auf akademisch-

orientierte Pflege ausgerichtet • TCM in diesem Sinne bedeutet nicht „Traditional

Chinese Medicine“

Transitional care model (TCM) Ziele sind:

• Verhinderung (unnötiger) Rehospitalisierungen für primäre und komplikationsbedingte Situationen

• Verbesserung des Gesundheitszustanden (auch) nach der Krankenhausentlassung

• Verbesserung des Informations- und Erfahrungswissen bei Patienten und/oder pflegenden Angehörigen

SHURP: Swiss Nursing Homes Human Resources Project

• Aus der Pflegewissenschaft entwickelt • Stark interdisziplinär • Betont Herausforderung Demenz • Beschreibt Belastung des Pflegepersonals

(physisch und psychisch) • Thematisiert Rekrutierungsreserven • Analysiert Versorgungsqualität

Schwendimann R et al. Institut für Pflegewissenschaft der Universität

Basel. http://nursing.unibas.ch/shurp

Das Therapeutische Team

Pflegedienst

Psychologie

Logopädie

Seelsorge

Ernährungsberatung

Sozialpädagogen

Physikalische Therapie

Ergotherapie

Physiotherapie Arzt

Patient

Menue

• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches

multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM

Patientin (hypothetisch)

• 79-jährige Frau mit: – Typ-2 Diabetes mellitus – Art. Hypertonie – Osteoarthrose – Osteoporose – COPD

C. Boyd et al JAMA 2005;294:716-724

79-jährige Frau mit: Typ-2 DM Art. HT Osteoarthrose Osteoporose COPD

• Patientin müsste 12 versch. Medikamente zu sich nehmen mit

• 19 Dosen pro Tag • zu 5 verschiedenen

Zeitpunkten

C. Boyd et al JAMA. 2005;294:716-724

Vorgeschlagene Medikamente nach GCP

C. Boyd et al JAMA 2005;294:716-724

Compliance – Adhärenz: Rolle der ANP

Right to diagnose Authority to prescribe medication Authority to prescribe treatment Authority to refer clients to other professionals Authority to admit patients to hospital Legislation to confer and protect the title "Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse" Legislation or some other form of regulatory mechanism specific to advanced practice nurses Officially recognized titles for nurses working in advanced practice roles

Adaptiert nach „International Council of Nursing, 2013

Transitional care model (TCM): Umgesetztes Beispiel Herzinsuffizienz

• Advanced nurse practitioner (ANP) • Evaluation 1 Jahr nach Hospitalisation • Verminderung der Rehospitalisierungsrate

sowie der Mortalität • Verminderung der Gesundheitskosten

Navlor MD et al. J Am Geriatr Soc 2004;52:675-684

Advanced Practice Nurses (APNs) verfügen über folgende berufliche Kompetenzen:

Expertenwissen und Know-how in einem spezifischen Bereich der

Pflege. Fähigkeiten, andere zu führen und fachlich zu befähigen,

mit interdisziplinären Teams zusammenzuarbeiten. Solide Kenntnisse wissenschaftlicher Methoden und Fähigkeiten,

diese zur Verbesserung der Pflege einzusetzen. Fähigkeiten, Konsultationen in komplexen Fällen durchzuführen

und Fähigkeiten, ethische Entscheidungen zu treffen und zu ethischen

Entscheidungsfindungen beizutragen.

Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel-Stadt

Medizinische Versorgung im Alter – Welche Evidenz

brauchen wir ?

• Stellungnahme Leopoldina Herbst 2015 • www.leopoldina.org

Choosing Wisely

Klug entscheiden: Initiative der Deutschen Gesellschaft

für Innere Medizin (DGIM)

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)

Die DGG empfielt zur Über- und Unterversorgung in

Deutschland...

http://www.dggeriatrie.de

DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1

• Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen.

• Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll keine Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie erfolgen.

• Neuroleptika für Verhaltens- und psychologische Symptome (BPSD) bei dementiell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symtpmoe verwendet werden.

DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1

• Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll keine Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie erfolgen. – Unterstützung der Nahrungseinnahme ist ebenso

wirkungsvoll wie die Ernährung via PEG-Sonde quoad Komplikationen und Überleben

– Sondenernährung kann zu Angstzuständen führen – Anlage einer PEG-Sonde ist nicht völlig

komplikationsfrei

Verbessert Sondennahrung Überleben bei Demenz ?

Teno JM et al. JAGS 2012;60:1918-1921

Alle Pflegeheimbewohner (1999-2007) mit fortgeschritt-ener Demenz und neu aufgetretenen Essproblemen N=36‘492 Pflegeheimbewohner N=1‘957 (5,4%) erhielten PEG

Volkert D et al. Aktuel Ernährungsmed 2013;38:164-187

DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1

• Neuroleptika für Verhaltens- und psychologische Symptome (BPSD) bei dementiell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verwendet werden. – Aggression und fehlende Kooperation sind bei

Demenzkranken häufig und verleiten zu chemischer oder physischer Fixierung

– In diesen Situationen werden häufig Neuroleptika verordnet, deren UAW sind vielfältig

– Neuroleptika sind u.A. mit einem erhöhten Risiko für Stürze, Schlaganfälle und Herzinfarkt verbunden

DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 2

• Ein Screening für kolorektalen Krebs, Brust-, Prostata- und Lungenkrebs soll nicht erfolgen ohne Berücksichtigung der Lebenserwartung, den Risiken einer Testung, einer vermehrten Diagnostik und Therapie.

• Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patientensollen nicht als mittel der ersten Wahl im Falle von Schlaf-störungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.

DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1

• Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Massnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktions-Assessment und nicht an das numerische Alter gekoppelt werden.

• Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden.

• Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden.

DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1

• Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Massnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktions-Assessment und nicht an das numerische Alter gekoppelt werden. – Ältere Menschen sind eine heterogene Gruppe;

kalendarisches Alter sollte nicht primär für die Entscheidungsfindung zu Hilfe gezogen werden, da daraus sowohl Über- wie Unterversorgung resultieren kann

DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1

• Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden. – Stürze sind häufiger Grund für ambulante und

stationäre medizinische Massnahmen – Stürze (mit oder ohne Fraktur) sind assoziiert mit

einer erhöhten Komplikationsrate im Krankenhaus einschliesslich Delir und Mortalität

– Stürze und ihre folgen führen häufig zur Einweisung in eine Langzeitpflegestruktur

DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1

• Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden. – Unter- und Mangelernährung sind häufig Grund für

Sarkopenie und das Frailty-Syndrom – Mangelernährung wird häufig zu wenig gesucht

(Screening) und führt dadurch zu einer späten Diagnose

– Mangelernährung interferiert negativ mit der Funktionalität und Selbstständigkeit betagter Menschen

DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 2

• Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden.

• Osteoporose als Erkrankung des höheren Lebensalters soll diagnostiziert und behandelt werden.

Geriatrie und Interdisziplinarität

• Instabilität, Immobilität – Alterstraumatologie

• Instabilität, intellektueller Abbau – Neurologie, Gerontopsychiatrie

• Inappetenz – Ernährungsmedizin

• Inkontinenz („Kontinenzzentrum“) – Urologie – Proktologie

Menue

• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches

multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM

Das Therapeutische Team

Pflegedienst

Psychologie

Logopädie

Seelsorge

Ernährungsberatung

Sozialpädagogen

Physikalische Therapie

Ergotherapie

Physiotherapie Arzt

Patient

Herausforderungen rund um das Thema Altern

Die Forschung richtet sich nicht nur auf das Verständnis für Alter und Altern, sondern will daraus auch Interventionen ableiten:

– Optimierung: Erhaltung vorhandener und die Entfaltung potenzieller Ressourcen

– Prävention: Vorbereitung auf alterstypische normative Ereignisse und Veränderungen

– Rehabilitation: Behebung von Beeinträchtigungen

– Management von Veränderungen: Erleichterung des Zurechtkommens mit Problemsituationen

Forschung und Entwicklung für eine verbesserte Versorgung alter und sehr alter Menschen

• Gesundheitsversorgung muss multidisziplinär und multiprofessionell sein

• Vorhandene Instrumente zur Erleichterung der berufsübergreifenden Kommunikation, z.B. zwischen Ärzten und Pflege, wie die ICF und ICPC (International Classification of Primary Care) sind hierfür geeignet

• Dem demographischen Wandel muss mit einer multidisziplinären Professionalisierung – speziell auch der Pflege - im Bereiche Geriatrie begegnet werden