Pflege und Wissenschaft: Hand in Hand für eine … · frailty and active multiple pathology,...
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Pflege und Wissenschaft: Hand in Hand für eine zeitgemässe Geriatrie
Kempten, 15. Juni 2016
Geriatrische Betreuung in verschiedenen Settings: Ohne Pflege- und Therapieberufe
eine Illusion Cornel Christian Sieber
Lehrstuhl Innere Medizin-Geriatrie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Chefarzt Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Menue
• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches
multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM
Menue
• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches
multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM
Santoni G et al. PLOS ONE 2015; DOI:10.1271/journal.pone.020077
Zeitschiene durchschnittliche Entwicklung funktioneller Einschränkungen
Years
Surv
ival
rat
e
Keine Behinderung
Behinderung
Behinderungen, mehr als die Multimorbidität, bestimmen Überleben bei >80-Jährigen
Landi F et al. J Clin Epidemiol 2010;63:752-759
Aging = diversity Alter und Nierenwerte
Alter [Jahre]
=> 90 J.
80-89 J.
70-79 J.
60-69 J.
50-59 J.
40-49 J.
30-39 J.
20-29 J.
<20 J.
Alter [Jahre]
4006
10203040
5
5060
300
708090
4
100
Harnstoff [mg/dl]Creatinin [mg/dl]
2003 2 1001
Mühlberg W et al. Pharmakotherapie (2006)
Geriatrische Patienten sind definiert durch:
Geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter);
die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen;
oder durch Alter 80+
auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.B. wegen - des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen,
- der Gefahr der Chronifizierung sowie - des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit
Verschlechterung des Selbsthilfestatus
Geriatric Medicine (UEMS-GMS, accepted in Malta, May 3, 2008) Geriatric Medicine is a specialty of medicine concerned with physical, mental, functional and social conditions occurring in the acute care, chronic disease, rehabilitation, prevention, social and end of life situations in older patients. This group of patients are considered to have a high degree of frailty and active multiple pathology, requiring a holistic approach. Diseases may present differently in old age, are often very difficult to diagnose, the response to treatment is often delayed and there is frequently a need for social support.
Geriatric Medicine therefore exceeds organ orientated medicine offering additional therapy in a multidisciplinary team setting, the main aim of which is to optimise the functional status of the older person and improve the quality of life and autonomy. Geriatric Medicine is not specifically age defined but will deal with the typical morbidity found in older patients. Most patients will be over 65 years of age but the problems best dealt with by the speciality of Geriatric Medicine become much more common in the 80+ age group. It is recognised that for historic and structural reasons the organisation of geriatric medicine may vary between European Member Countries.
Spezifika des geriatrischen Patienten
• Anderes Risiko • Anderer Vorstatus • Andere Belastbarkeit • Andere Zeitperspektive • Andere Zielperspektive
Menue
• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches
multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM
Die zwei Hauptachsen der geriatrischen Medizin
Nosologie Diagnose:
Kausale Therapie Spezialisten Technologie
Problem Behinderung:
Funktionsanalyse Therapiebedarf
Assessment Funktionelles Resultat zählt
Patient
Assessement Erhebungs- instrumente
Adaptiert nach HB Stähelin
ICD versus ICF
• ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10, 2011)
• ICF = International Classification of Function-ality, Disability and Health (WHO, 2005) – www.dimdi.de – Teil 1: Funktionsfähigkeit und Behinderung – Teil 2: Kontextfaktoren – Wichtig: Leistung der Körperfunktionen im Kontext der
gegenwärtigen tatsächlichen Umwelt = TEILHABE
ICF beispielhaft
• Frau M ist 86-jährig und seit 6 Jahren Witwe • Sie lebt in 3-Zimmerwohnung im 1. Stock ohne
Aufzug (5 Stufen bis zur Haustüre, 22 Stufen bis zur Wohnungstür im 1. Stock)
• Im Quartier seit 56 Jahren, also ihre „Heimat“ • Myokardinfarkt – EF 41% - Sekundärprophylaxe
mit Beta-Blocker; Anstieg EF auf 49% • Frau Müller interessiert vorab: Schaffe ich 27
Stufen = entscheidet über Teilhabe
G
Messbarkeit in der organbezogenen Medizin
messbar → Frau M. hat heute einen Blutdruck von
175/90 und wiegt 86 kg messbar → sie hat eine Aortenstenose mit
einem Druckgradienten von 50 mm/Hg
messbar → ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml
Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin
G
Messbarkeit in der funktions- bezogenen Geriatrie
messbar ? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet
messbar ? Frau M. hat Schmerzen messbar ? sie wird zunehmend vergesslich messbar ? sie braucht Hilfe, um auf die Toilette zu
gehen
Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im
bisherigen diagnose-orientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diese Patienten
entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung
Tests zur Funktionsmessung
• Gehgeschwindigkeit • Timed-up-and go test (TUG) • Chair-rise test • Short physical performance battery (SPPB) • Activities of Daily Living (ADL) • Instrumental Activities of Daily Living (IADL) • Barthel-Index • MMSE, Uhrentest (Kognition) • Geriatric depression scale (GDS) (Stimmung) • MNA (Ernährung)
Frailty – Definition
• Frailty ist ein klinisches Syndrom charak-terisiert durch mindestens drei der folgenden Kriterien: – Gewichtsverlust (>5kg in 12/12) – Empfundene Erschöpfung – Schwäche (Handgriff) – Langsame Gehweise – Geringe physische Aktivität
Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156
Sarkopenie =
Muskeschwund !
MNA-SF®
1. Appetitverlust in letzten 3 Monaten?
2. Gewichtsverlust in letzten 3 Monaten?
3. Mobilitätspobleme? 4. Akute Erkrankung oder
Belastung in letzten 3 Monaten?
5. Demenz oder Depression?
6. Body mass index (BMI) (kg/m2)
www.mna-elderly.com
ADL: Barthel – Interpretation und Anmerkungen
Der Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standard-verfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von
Rehabilitationsverläufen. Ergebnis: Punktewert zwischen 0-100 Je geringer der Punktewert, desto
pflegebedürftiger ist der Patient Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell
könnte
Timed Up & Go Test
Aufstehen von einem Stuhl, gehen von 3 m Wegstrecke,
Umkehr und Hinsetzen
Abbildung aus Hager, 2004
… gemessen wird die Zeit in Sekunden
Geriatrisches Assessment
Uhrenzeichnentest
„Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach
11 ein“
Beispiel Uhrentest Frau GK, 82-jährig MMSE 19 (Demenz)
Shulman modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis
Transitional care model (TCM)
• Modell, um den älteren Menschen in seiner Multimorbidität und den damit verbundenen Ansprüchen an ein holistisch orientiertes Versorgungssystem anzupassen
• TCM ist Evidenz-basiert • TCM international ist zumeist auf akademisch-
orientierte Pflege ausgerichtet • TCM in diesem Sinne bedeutet nicht „Traditional
Chinese Medicine“
Transitional care model (TCM) Ziele sind:
• Verhinderung (unnötiger) Rehospitalisierungen für primäre und komplikationsbedingte Situationen
• Verbesserung des Gesundheitszustanden (auch) nach der Krankenhausentlassung
• Verbesserung des Informations- und Erfahrungswissen bei Patienten und/oder pflegenden Angehörigen
SHURP: Swiss Nursing Homes Human Resources Project
• Aus der Pflegewissenschaft entwickelt • Stark interdisziplinär • Betont Herausforderung Demenz • Beschreibt Belastung des Pflegepersonals
(physisch und psychisch) • Thematisiert Rekrutierungsreserven • Analysiert Versorgungsqualität
Schwendimann R et al. Institut für Pflegewissenschaft der Universität
Basel. http://nursing.unibas.ch/shurp
Das Therapeutische Team
Pflegedienst
Psychologie
Logopädie
Seelsorge
Ernährungsberatung
Sozialpädagogen
Physikalische Therapie
Ergotherapie
Physiotherapie Arzt
Patient
Menue
• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches
multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM
Patientin (hypothetisch)
• 79-jährige Frau mit: – Typ-2 Diabetes mellitus – Art. Hypertonie – Osteoarthrose – Osteoporose – COPD
C. Boyd et al JAMA 2005;294:716-724
79-jährige Frau mit: Typ-2 DM Art. HT Osteoarthrose Osteoporose COPD
• Patientin müsste 12 versch. Medikamente zu sich nehmen mit
• 19 Dosen pro Tag • zu 5 verschiedenen
Zeitpunkten
C. Boyd et al JAMA. 2005;294:716-724
Vorgeschlagene Medikamente nach GCP
Compliance – Adhärenz: Rolle der ANP
Right to diagnose Authority to prescribe medication Authority to prescribe treatment Authority to refer clients to other professionals Authority to admit patients to hospital Legislation to confer and protect the title "Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse" Legislation or some other form of regulatory mechanism specific to advanced practice nurses Officially recognized titles for nurses working in advanced practice roles
Adaptiert nach „International Council of Nursing, 2013
Transitional care model (TCM): Umgesetztes Beispiel Herzinsuffizienz
• Advanced nurse practitioner (ANP) • Evaluation 1 Jahr nach Hospitalisation • Verminderung der Rehospitalisierungsrate
sowie der Mortalität • Verminderung der Gesundheitskosten
Navlor MD et al. J Am Geriatr Soc 2004;52:675-684
Advanced Practice Nurses (APNs) verfügen über folgende berufliche Kompetenzen:
Expertenwissen und Know-how in einem spezifischen Bereich der
Pflege. Fähigkeiten, andere zu führen und fachlich zu befähigen,
mit interdisziplinären Teams zusammenzuarbeiten. Solide Kenntnisse wissenschaftlicher Methoden und Fähigkeiten,
diese zur Verbesserung der Pflege einzusetzen. Fähigkeiten, Konsultationen in komplexen Fällen durchzuführen
und Fähigkeiten, ethische Entscheidungen zu treffen und zu ethischen
Entscheidungsfindungen beizutragen.
Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel-Stadt
Medizinische Versorgung im Alter – Welche Evidenz
brauchen wir ?
• Stellungnahme Leopoldina Herbst 2015 • www.leopoldina.org
Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
Die DGG empfielt zur Über- und Unterversorgung in
Deutschland...
http://www.dggeriatrie.de
DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1
• Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen.
• Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll keine Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie erfolgen.
• Neuroleptika für Verhaltens- und psychologische Symptome (BPSD) bei dementiell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symtpmoe verwendet werden.
DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1
• Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll keine Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie erfolgen. – Unterstützung der Nahrungseinnahme ist ebenso
wirkungsvoll wie die Ernährung via PEG-Sonde quoad Komplikationen und Überleben
– Sondenernährung kann zu Angstzuständen führen – Anlage einer PEG-Sonde ist nicht völlig
komplikationsfrei
Verbessert Sondennahrung Überleben bei Demenz ?
Teno JM et al. JAGS 2012;60:1918-1921
Alle Pflegeheimbewohner (1999-2007) mit fortgeschritt-ener Demenz und neu aufgetretenen Essproblemen N=36‘492 Pflegeheimbewohner N=1‘957 (5,4%) erhielten PEG
DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1
• Neuroleptika für Verhaltens- und psychologische Symptome (BPSD) bei dementiell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verwendet werden. – Aggression und fehlende Kooperation sind bei
Demenzkranken häufig und verleiten zu chemischer oder physischer Fixierung
– In diesen Situationen werden häufig Neuroleptika verordnet, deren UAW sind vielfältig
– Neuroleptika sind u.A. mit einem erhöhten Risiko für Stürze, Schlaganfälle und Herzinfarkt verbunden
DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 2
• Ein Screening für kolorektalen Krebs, Brust-, Prostata- und Lungenkrebs soll nicht erfolgen ohne Berücksichtigung der Lebenserwartung, den Risiken einer Testung, einer vermehrten Diagnostik und Therapie.
• Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patientensollen nicht als mittel der ersten Wahl im Falle von Schlaf-störungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.
DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1
• Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Massnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktions-Assessment und nicht an das numerische Alter gekoppelt werden.
• Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden.
• Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden.
DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1
• Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Massnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktions-Assessment und nicht an das numerische Alter gekoppelt werden. – Ältere Menschen sind eine heterogene Gruppe;
kalendarisches Alter sollte nicht primär für die Entscheidungsfindung zu Hilfe gezogen werden, da daraus sowohl Über- wie Unterversorgung resultieren kann
DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1
• Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden. – Stürze sind häufiger Grund für ambulante und
stationäre medizinische Massnahmen – Stürze (mit oder ohne Fraktur) sind assoziiert mit
einer erhöhten Komplikationsrate im Krankenhaus einschliesslich Delir und Mortalität
– Stürze und ihre folgen führen häufig zur Einweisung in eine Langzeitpflegestruktur
DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1
• Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden. – Unter- und Mangelernährung sind häufig Grund für
Sarkopenie und das Frailty-Syndrom – Mangelernährung wird häufig zu wenig gesucht
(Screening) und führt dadurch zu einer späten Diagnose
– Mangelernährung interferiert negativ mit der Funktionalität und Selbstständigkeit betagter Menschen
DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 2
• Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden.
• Osteoporose als Erkrankung des höheren Lebensalters soll diagnostiziert und behandelt werden.
Geriatrie und Interdisziplinarität
• Instabilität, Immobilität – Alterstraumatologie
• Instabilität, intellektueller Abbau – Neurologie, Gerontopsychiatrie
• Inappetenz – Ernährungsmedizin
• Inkontinenz („Kontinenzzentrum“) – Urologie – Proktologie
Menue
• Betagter Mensch – geriatrischer Patient • Geriatrisches Assessment – geriatrisches
multidisziplinäres Team • EBM, „Klug entscheiden“ und Geriatrie • THM
Das Therapeutische Team
Pflegedienst
Psychologie
Logopädie
Seelsorge
Ernährungsberatung
Sozialpädagogen
Physikalische Therapie
Ergotherapie
Physiotherapie Arzt
Patient
Herausforderungen rund um das Thema Altern
Die Forschung richtet sich nicht nur auf das Verständnis für Alter und Altern, sondern will daraus auch Interventionen ableiten:
– Optimierung: Erhaltung vorhandener und die Entfaltung potenzieller Ressourcen
– Prävention: Vorbereitung auf alterstypische normative Ereignisse und Veränderungen
– Rehabilitation: Behebung von Beeinträchtigungen
– Management von Veränderungen: Erleichterung des Zurechtkommens mit Problemsituationen
Forschung und Entwicklung für eine verbesserte Versorgung alter und sehr alter Menschen
• Gesundheitsversorgung muss multidisziplinär und multiprofessionell sein
• Vorhandene Instrumente zur Erleichterung der berufsübergreifenden Kommunikation, z.B. zwischen Ärzten und Pflege, wie die ICF und ICPC (International Classification of Primary Care) sind hierfür geeignet
• Dem demographischen Wandel muss mit einer multidisziplinären Professionalisierung – speziell auch der Pflege - im Bereiche Geriatrie begegnet werden