P.Habermeyer • L.Lehmann • S.Lichtenberg • Zentrum für...

P. Habermeyer · L. Lehmann · S. Lichtenberg · Zentrum für Schulter- und Ellenbogenchirurgie,ATOS-Klinik Heidelberg

Rotatorenmanschetten-RupturDiagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Aufgrund eines zunehmend hohen Funkti-onsanspruches und einer auch in fortge-schrittenem Alter noch sportlich aktiven Ge-sellschaft kommt der Diagnostik und Thera-pie der Rotatorenmanschettenruptur einezunehmend hohe Bedeutung zu. Ziel einergenauen klinischen und bildgebenden Dia-gnostik ist es, eine pathologiekonforme The-rapiestrategie zu entwickeln. Durch Ent-wicklung neuer Operationsverfahren, insbe-sondere im Bereich der geschlossenen, ar-throskopischen Chirurgie, kommt hier deroperativen Therapie besondere Bedeutungzu. Für ausgedehnte, komplexe Rotatoren-manschettenläsionen stehen anatomische-,plastisch-chirurgische- sowie Partialrekon-struktionen und sog. Ersatzverfahren zurVerfügung. In Fällen inoperabler Rotatoren-manschetten-Rupturen mit Defektarthropa-thie nach eingetretenem Humeruskopf-hochstand ist der Einsatz endoprothetischerVerfahren mit Implantation einer Schulter-hemiprothese oder einer inversen Schulter-prothese nach Grammont indiziert. Mit Hilfevon Algorithmen lassen sich anhand klini-scher, radiologischer sowie intraoperativerVerfahren die jeweils günstigste Operations-methode entwickeln.

Schlüsselwörter

Rotatorenmanschettenläsion · Diagnostik ·Therapie · Indikation · Algorithmen

Bei der Betrachtung der Pathologievon Sehnenerkrankungen nimmt dieRotatorenmanschettenruptur eine be-sondere Stellung ein. Unterteilt in Al-tersdekaden fand Milgrom folgendeHäufigkeit an Totalrupturen: Bei Pati-enten unter 50 zeigen sich 5 % Rupturen,in der 5. Altersdekade sind es 11 % mitkompletter Ruptur, über 70 hat jeder 2.Patient eine Totalruptur, über 80 sindes 80 % [69]. Radas und Pieper fandenhingegen zwischen dem 50. und 80. Le-bensjahr dagegen nur ca. 10 % Totalrup-turen in autoptischen Untersuchungen[80].

Frühere Ansichten, dass die Ro-tatorenmanschetten(RM-)ruptur eineschicksalhaft mit dem Alter vergesell-schaftete Erkrankung darstellt, die kei-ner operativen Behandlung bedarf, wur-den durch zahlreiche Publikationen wi-derlegt.

Das Durchschnittsalter der Patien-ten mit operationswürdiger RM-Rupturliegt bei 56 Jahren [86], wobei 50 % allerRupturen der Supra- und Infraspinatus-sehne eine vorbestehende Degenerationzugrundeliegt. Häufig erleiden Patien-ten bei degenerativer Schadenslage einakutes Trauma, das den vorliegendenDefekt vergröûert und als klinischesBild manifest werden lässt.

Isolierte Läsionen des Subscapula-ris werden hingegen in 70 % der Fälledurch adäquate Traumata ausgelöst [35,86].

Die Schulterluxation beim Patien-ten über 40 führt in 40±70 % der Fällezu einer RM-Ruptur [68] und wird hiernicht selten übersehen [76].

Diagnostik

Anamnese und klinische Symptome

Die RM-Rupturen entstehen entwedertraumatisch auf dem Boden adäquaterUnfallereignisse, wie z.B durch Sturzauf den nach hinten ausgestrecktenArm oder ein direktes Trauma, oder ent-wickeln sich auf dem Boden einer dege-nerativen Genese. Bei intermittierendauftretenden leichten Schulterbe-schwerden kommt es plötzlich durchein Ereignis zur endgültigen Zerreiûungund somit erstmalig zur klinischen Ma-nifestation. Selten wird ein Reiûge-räusch im Bereich der betroffenenSchulter wahrgenommen. Der sichtbareBluterguû im Schulter-Oberarm-Brust-Bereich ist ein sicheres Zeichen der aku-ten traumatischen Ruptur, die oftmalsmit einer primären Pseudoparalyse ein-hergeht.

In der Postakutphase kann es zu ei-ner Verbesserung der Beweglichkeit bishin zur vollständigen Wiederherstel-lung der aktiven ROM kommen. Nunstellen Schmerz und Kraftverlust, insbe-sondere bei Belastung und Überkopfar-beiten die Kardinalsymptome dar. Typi-scherweise klagen die Patienten vor al-lem über einen störenden Nacht-schmerz, insbesondere beim Liegen aufder betreffenden Schulter.

Der Schmerz wird in den vorderenSchulterbereich zum Tuberculum majus

196 Der Orthopäde 3´2000

Orthopäde2000 ´ 29: 196±208 � Springer-Verlag 2000 Zum Thema: Sehnenverletzungen

Prof. Dr. P. HabermeyerZentrum für Schulter-und Ellenbogenchirurgie,ATOS-Klinik Heidelberg, Bismarckstraûe 9±15,D-69 115 Heidelberg

mit Ausstrahlung in das Ansatzgebietdes M. deltoideus und in den Oberarmprojiziert. Schulterschmerzen, die sichin den Nacken projizieren, können hin-gegen vom AC-Gelenk ausgehen.

Ausstrahlungen bis in die Fingeroder radikulär zuzuordnende Schmer-zen sowie periphere Parästhesien wei-sen dagegen auf eine HWS-Pathologiehin. Umgekehrt kann eine Medianus-kompression beim Karpaltunnelsyn-drom bis in die Schulter ausstrahlenund ebenfalls Nachtschmerzen auslö-sen.

Die sichtbare Atrophie im Bereichder Muskellogen des Supraspinatusund Infraspinatus weisen ebenso wieeine vorbestehende LBS-Ruptur aufeine länger bestehende RM-Ruptur hin.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung beginnt beider HWS mit der Überprüfung der Be-wegungsumfänge sowie mit differen-zierten Funktionstests [19]. Nach Ab-klärung einer potentiellen vertebrage-nen, vaskulären sowie neurovaskulärenSchmerzgenese folgt die klinische Prü-fung des Schultergelenks.

Am Schultergelenk sind die Palpati-onsbefunde hinsichtlich der RM-Rup-tur nicht immer sehr spezifisch, den-noch lassen sich einige wichtige Hin-weise gewinnen.

Crepitation nach Codman

So ist teilweise unter dem Vorderranddes Acromions ein Sehnendefekt tast-bar, und auch das Schnappen der ruptu-rierten Sehne unter dem Fornix humerioder Krepitationen können Hinweiseauf das Vorliegen einer RM-Ruptur ge-ben [21].

Spezifische Palpationspunkte

Das AC-Gelenk ist druckschmerzhaftbei posttraumatischen oder arthroti-schen Deformitäten. Das Tuberculummajus als Ansatzpunkt der Supraspina-tussehne sowie das Tuberculum minusals Ansatz der Subskapularissehne sindspezifisch bei Sehnenläsionen. Der Sul-cus bicipitalis ergibt Hinweise auf LBS-Pathologien.

Die sich anschlieûende Bewegungs-analyse umfaût die Dokumentation deraktiven sowie passiven Bewegungsum-

fänge, die Beurteilung der Schmerzhaf-tigkeit sowie Gleichförmigkeit der Be-wegung, des Bewegungsendgefühls(Kapselmuster) und nicht zuletzt derMitbewegung und Führung der Skapulahinsichtlich eines gestörten skapulo-thorakalen Rhythmus. Die Bewegungs-analyse beginnt mit der passiven Über-prüfung der Gelenkfreiheit. Danach de-monstriert der Patient seine aktiven Be-wegungsumfänge entsprechend derNeutral-0-Methode. Eine gemischte ak-tive und passive Bewegungsbehinde-rung liegt vor, wenn der Patient nebender RM-Ruptur eine adhäsive Kapsulitisentwickelt hat.

Veränderungen der Bewegungs-analytik sind nach RM-Ruptur sehrvielfältig und daher immer im Kontextder gesamten klinischen Untersuchungzu bewerten.

So sind massive Einschränkungender aktiven Beweglichkeit bis hin zurPseudoparalyse nach RM-Ruptur eben-so anzutreffen wie vermehrte passiveARO-Fähigkeit bei Subskapularisrup-tur. Als Folge einer RM-Ruptur kannsich eine passiv freie, jedoch schmerz-hafte Beweglichkeit klinisch ebenso zei-gen wie die massive Einschränkung mitfest elastischem Bewegungsendgefühlund frühzeitigem Mitdrehen der Scapu-la bei adhäsiver Kapsulitis.

Sensitiver und für die genaue Loka-lisation der RM-Ruptur geeigneter, sinddie Prüfung der Muskelkraft und isome-trische RM-Tests. Ausgehend davon,dass in bestimmten Positionen desArms im Verhältnis zum Körper selektiveinzelne muskulotendinöse Einheitenfür die biomechanische Kraftentwick-lung verantwortlich sind, lassen sichfür jeden Bereich der RM hochsensitiveklinische Tests zur Defektbestimmungheranziehen [65, 85].

So wird die Integrität des SSP durchden 0 � Abduktionstest, sowie seine Hal-tefunktion in 90 � Abduktion und 30 �Horizontalflexion in Innen-(Jobe-Test)und Auûenrotation (Patte-Test) getestet(Tabelle 1).

Die Funktion der Auûenrotatoren(ISP/Teres minor) wird mit Auûenrota-tionskraft gegen Widerstand aus derNeutralstellung und am Ende der Au-ûenrotationsamplitude sowie durchdas ¹hornblowers-signª nach Walch ge-testet [87].

Zur Beurteilung des Subskapularismuss der Patient die angelegten Arme

Der Orthopäde 3´2000 197

P. Habermeyer · L. Lehmann ·S. Lichtenberg

Rotator cuff tear.Diagnostic and therapy

Summary

Since the life span of our society is increasingand the expectation of high functional de-mands is growing more and more older peo-ple take part in sports activities emphasisesthe necessity of early diagnosis of rotator cufflesions and their correct treatment. The goalof any diagnostic means should be a propertreatment of rotator cuff lesions according tothe detected pathology. New arthroscopictechniques to surgically reconstruct rotatorcuff tears have brought the operative repairtechniques another step further. In cases oflarge and complex cuff tears the surgeon canindividually select an adequate reconstruc-tion procedure which includes anatomical-,partial-, tendon-transfer and muscle-transferrepairs. In cases of irreparable tears with cuff-tear arthropathy and consecutive superiormigration of the humeral head hemiar-throplasty or the inverse deltoid prosthesishave to be considered. Based on clinical, ra-diological and arthroscopic findings we de-veloped algorithms that will lead to the bestsuited procedure for a given lesion.

Key words

Rotator cuff tear · Therapy · Diagnostic ·Indication · Algorithm

Orthopäde2000 ´ 29: 196±208 � Springer-Verlag 2000

innenrotieren (IRO bei 0 � Abdomen).Beim aktiven Lift-off-Test nach Gerberbringt der Patient den Arm zum Schür-zengriff und muss nun gegen Wider-stand die Hand des Untersuchers vomRumpf wegdrücken [36]. Kann der Armdes Patienten nicht in maximale Innen-rotation gebracht werden, so wird dieFunktion des Subskapularis mittels desNapoleon-Zeichen getestet: hierbeimuss der Patient die Handinnenflächenauf das Abdomen legen. Bei einem posi-tiven Napoleon-Zeichen kann der Ellen-bogen nicht maximal nach ventral ge-führt werden (Tabelle 2).

Da die Aussagekraft aller RM-Funktionstests durch starke Schmerzenwährend der Untersuchung teils deut-lich beeinträchtigt ist, erhöht die dia-gnostische Prüfung der sog. ¹lag signsªdie Treffsicherheit enorm [50].

Bei einem positiven ¹lag signª kannder passiv durchgeführte maximale Be-wegungsausschlag aktiv nicht gehaltenwerden. Am auffälligsten lässt sich diesam ¹drop-arm signª demonstrieren.Hierbei ist der Patient nicht in derLage, den abduzierten Arm gegen dieSchwerkraft zu halten (Tabelle 3).

Kann der passiv voll auûenrotierteund am Oberkörper angelegte Armnicht in seiner Position gehalten werdenund schnellt zurück, so spricht man voneinem positiven ¹ARO-lag signª [50]bzw. ¹dropping signª [87].

Das positive IRO-lag sign nach Ger-ber beschreibt die Unfähigkeit des Pati-

enten, den hinter dem Rücken in max.IRO gebrachten Arm vom Rücken fernzu halten.

Die Prüfung der Impingement-Zei-chen nach Neer und Hawkins sind obli-gate Bestandteile einer jeden Untersu-chung, im Hinblick auf die Diagnose-stellung einer RM-Ruptur jedoch nurwegen des begleitenden mechanischenOutlet-Impingements von Interesse.

Neben den bekannten Zeichen nachNeer [73] und Hawkins [45] soll das¹Matsen Zeichenª erwähnt werden: DerPatient wird aufgefordert, seine Handauf den Rücken möglichst zwischen dieSchulterblätter zu bringen. Bei der häu-fig begleitenden Kapsulitis kommt eszu einer dorsalen Kapselschrumpfung.Demzufolge ist die durch den Test zuprüfende maximale Innenrotationschmerzhaft behindert, der Patient istunfähig zur vollen Innenrotation. Zu-dem entwickelt der Patient in dieser Po-sition starke Schmerzen im Sinne einessekundären Impingements, weil diedorsale Kapselverkürzung zu einemHöhertreten des Kopfes führt [67]. DasMatsen-Zeichen, d. h. der schmerzhafteInnenrotationstest ist daher ein Test fürein sekundäres Impingement, währenddas Neer-Zeichen und der Hawkins-Test eher die primäre Impingementsi-tuation überprüfen.

Bildgebende apparativeDiagnostik

Ultraschall

Durch die ultrasonographische Unter-suchungstechnik steht dem Erstunter-sucher eine nichtinvasive, kostengün-stige, mobile und beliebig oft wieder-holbare, jedoch stark vom Untersucherabhängige, Technik zur Verfügung. Siesollte in der orthopädischen Praxis beiVerdacht auf eine subakromiale- bzw.RM-Pathologie zum Goldstandard derDiagnostik gehören.

Sie ermöglicht die Diagnose dereinfachen Degeneration bis hin zurkompletten Ruptur mit einer Genauig-keit zwischen 94 und 98 % [43, 91] undeiner Sensitivität von ca. 96 % für Total-rupturen sowie 90 % für Partialruptu-ren [49].

Als Standard in der sonographi-schen Weichteildiagnostik hat sich der7,5-MHz-Linearschallkopf bewährt. Jenach Ausbildung und Vorliebe haben

sich die Beschreibungen von Hedtmann[48] bzw. Harland etabliert. Beiden istgemein, dass sie zur Beurteilung des Su-praspinatus den Schallkopf in 2 zuein-ander senkrecht stehenden Ebenen auf-setzen. Der korakoakromiale Schnittbzw. Hedtmann I zeigt den SSP quer zuseinem Verlauf. Als typisches Bild giltdas Wagenradphänomen. Die Schall-kopfposition liegt lateral und parallelder korakoakromialen Linie (Hedt-mann I). Der anterolateral liegendeSchnitt senkrecht zur korakoakromia-len Ebene (Hedtmann II) lässt den SSPim Längsverlauf zu seinem Ansatz amTuberculum majus erkennen (¹Raben-schnabelphänomenª). Mit Hilfe dieserSchallkopfpositionen sind ca. 90 % allerUntersuchungen durchzuführen.

Mit zusätzlichen Schnittebenenkann man im ventral-horizontalenSchnitt den Subskapularis im Längs-,und die LBS im Querschnitt beurteilen.Der 90 � senkrecht dazu angewandteventral longitudinale Schnitt zeigt dieLBS in Ihrem Längsverlauf.

Zur Erkennung groûer Rupturender RM oder isolierter ISP-Läsionenverwenden wir zusätzlich den dorsal-horizontalen Schnitt. Die fehlendeDarstellbarkeit, Strukturunterbre-chung, der Kalibersprung und die Kon-turumkehr sind sichere Zeichen derRM-Ruptur [48] (Tabelle 4).

Fehlermöglichkeiten der sonogra-phischen Untersuchung entstehendurch das Verfehlen der Ansatzpositionder Supraspinatussehne durch zu proxi-males oder zu distales Positionierendes Schallkopfes in SchallkopfpositionHedtmann I sowie Darstellung der Bi-zepssehne in ihrem intraartikulärenVerlauf in Hedtmannn-II-Position. Wei-tere Interpretationsfehler ergeben sichhinsichtlich der Bursa- und Grenz-schichtveränderungen sowie der Echo-genitätsveränderungen.


Zum Thema: Sehnenverletzungen

Tabelle 2Klinische Zeichen der SCP-Ruptur

w Adäquates Unfallereignisw Vermehrte pass. Auûenrotationw Positiver Lift-off-Testw SCP lag sign

Tabelle 3Klinische Zeichen der ISP-Ruptur

w Auûenrotations lag-signw ARO-Schwäche gegen Widerstandw Sichtbare Atrophiew Positiver Auûenrotationstest

Tabelle 1Klinische Zeichen der SSP-Ruptur

w Palpabler Sehnendefektw Krepitation nach Codmanw Scapulothorakale Kompensationw Positiver Jobe/Patte-Testw ARO-Schwächew Sichtbare Atrophiew Drop-arm-sign

Röntgendiagnostik

Als 2. obligater Bestandteil der bildge-benden Diagnostik bei Verdacht aufRM-Ruptur gilt die Nativröntgenauf-nahme im a.-p.-Strahlengang mit kor-rekter Einstellung des Gelenkspalts, so-wie eine axiale und eine Outlet-view-Aufnahme (sog. Impingementserie).

Hierbei ist vor allem auf eine sub-akromiale Enge im Sinne eines mecha-nischen Impingements durch Trakti-onsosteophyten der Acromionunter-kante [25, 81], sowie auf AC-Gelenk-osteophyten, deren Vorliegen strengmit einer RM-Pathologie korreliert[10], zu achten.

Bei Vorliegen eines Os acromialekann von einer gesicherten Prädisposi-tion hinsichtlich einer RM-Pathologiebzw. einer präexistenten RM-Pathologieausgegangen werden [71].

Degenerative intrinsische Sehnen-veränderungen führen oftmals zu Hy-persklerosierungen im Ansatzbereichder SSP-Sehne am Tuberculum majusals Zeichen der Enthesopathie [90].

Kaneko et al. beschreiben radiolo-gische Veränderungen am Tuberculummajus sowie das Höhertreten des Hu-meruskopfes im Sinne eines verringer-ten acromiohumeralen Abstandes alssensitivstes und spezifischstes Zeichender RM-Ruptur [57] (Tabelle 5).

Die sog. ¹Cuff-Arthropathieª [65]als Spätfolge der RM-Massenrupturläût sich nach Favard [30] radiologischin 3 Stadien unterteilen. Hierbei kommtes durch Höhertreten des Kopfes zumAnschlagen des Kopfes am Fornix hu-meri und zur Neogelenksbildung amAcromion (Abb. 1).

MRI

Hinsichtlich Genauigkeit, Sensitivitätund Spezifität steht die MRI-Untersu-chung der ultrasonographischen Unter-suchung in keinster Weise nach [3, 27,53].

Die Diskontinuität der Sehne, dieRetraktion der muskulotendinösen Ver-bindung sowie die Ausdünnung derSSP-Sehne gelten als Zeichen mit höch-ster Genauigkeit, wobei die Diskonti-nuität das spezifischste, die Flüssig-keitsansammlung in der Bursa subacro-mialis das sensitivste Zeichen der RM-Ruptur darstellt [53] (Tabelle 6).

Insbesondere in T2-gewichtetenBildern zeigen sich, im Unterschied zurEntzündung oder Degeneration derRM-Zonen stark vermehrter wasser-äquivalenter Signalintensität [59].

Die Überlegenheit der MRI-Unter-suchung zeigt sich bei der präoperati-ven Planung: Insbesondere das präope-rative morphologische Staging mit Aus-sagen über Weichteilbeschaffenheit,Defektausdehnung, Ausmaû der Re-traktion und Muskelatrophie machendas MRI hier zu einem fast unverzicht-baren Hilfsmittel [12, 51].

Neurologische Untersuchung

Bei Paresen der Muskulatur, Hypästhe-sien und brachialgieformen Beschwer-den sollte zum Ausschluss einer verte-bragenen Genese oder eines Engpass-

syndroms die fachneurologische Abklä-rung erfolgen.

Die isolierte Atrophie der Supra-und Infraspinatusmuskulatur bei un-auffälliger Sonographie sowie die ent-sprechende Abduktions- und Auûenro-tationsschwäche des Arms sind hoch-verdächtig auf ein Entrapement des N.suprascapularis (Incisura-scapulae-Syndrom) [41].

Therapie

Konservative Therapie

Die Diskussion hinsichtlich einer opti-malen therapeutischen Versorgung istgrundsätzlich im Rahmen eines aus-führlichen Staging und Grading zu füh-ren.


Tabelle 4Sonographische Zeichen der RM-Ruptur

Formale Veränderung Strukturelle Veränderung

Verschmälerung der RM Echoreiche/echoarme ZonenFehlende Darstellbarkeit InhomogenitätUnterbrechung der BursagrenzschichtKonturumkehrStufenbildung der BursagrenzschichtKalibersprung

Abb. 1 ~ Humeruskopfhochstand nach Rotato-renmanschettenruptur (Cuffarthropathie)

Tabelle 5Radiologische Hinweiseauf RM-Pathologie

w Traktionsosteophyt am Akromionw AC-Gelenkosteophyt, ACG-Arthrosew Enthesopathiew Verminderter akromiohumeraler Abstandw Os acromiale

Tabelle 6Kernspintomographische Zeichender RM-Ruptur

w Sehnendehiszenzw Fortleitung des intraartikulären Ergussesw Signalerhöhung im Rupturbereich in T 2-

Wichtungw Kalibersprung der Sehnew Atrophie des Muskelbauchsw Erguss in Bursa subacromialis

Als Kriterien für eine konservativeBehandlung können herangezogen wer-den:

w langsamer Beginn,w degenerative Genese,w inaktiver Patient,w Non-Compliance,w begleitende ¹frozen shoulderª.

Nach Rockwood lässt sich die konserva-tive Therapie nach RM-Ruptur in 3 Pha-sen unterteilen [83]. Nach initialer anal-getischer und antiphlogistischer The-rapie, evtl. unterstützt durch Steroidin-jektionstherapie (Cave: > 3 Steroidin-jektionen verschlechtern die Heilungs-chance [11]), steht in Phase 1 als Ziel dieWiederherstellung einer schmerzfreienROM mittels passiver Bewegungsübun-gen mit manueller Therapie und Weich-teiltechniken im Vordergrund. Darüberhinaus ist eine Haltungs- und Wirbel-säulenschulung durchzuführen undhäufig anzutreffende Defizite mit Ska-pulaprotraktion und BWS/HWS-Ky-phosierung entgegenzuwirken, die perse zu einem ¹tertiärenª Impingementführen.

Bei nahezu normaler ROM beginntPhase 2 zur Kräftigung der Restmusku-latur der RM, der Skapulastabilisatoren,sowie des M. deltoideus. Auch in Phase 2darf keinesfalls der freie ROM aus denAugen verloren werden. Übungsbe-handlungen der Phase 1 sind konti-nuierlich fortzusetzen. Zur Kräftigungwerden vornehmlich Theraband-Übun-gen durchgeführt, wobei Übungen imSchmerzbereich zu vermeiden sind.

Da es bei einem RM-Defekt durchanterior-superiore Humeruskopfwan-derung bei Flexionsbewegungen zu äu-ûerst schmerzhaften Impingementsym-ptomen kommen kann, ist das Ziel, einmuskuläres Gleichgewicht zwischenKopfdepressoren ( i. e. Rest-RM, undMm. teres major, Latissimus dorsi, Pec-toralis major) und Skapulastabilisato-ren einerseits und M. deltoideus ande-rerseits wiederaufzubauen.

Durch stufenweise und spezifischeBelastungssteigerung ist es Ziel der Pha-se 3, den Patienten wieder in sein ge-wohntes Arbeits- und Freizeitleben zuintegrieren.

Die Entscheidung hinsichtlich ei-nes konservativen Vorgehens vom Pati-entenalter abhängig zu machen, wurdein den letzten Jahren mehr und mehr

verlassen, da postoperative Ergebnissevom Patientenalter weniger abhängigzu sein scheinen, als bisher angenom-men [44]. Zwar nimmt im Alter die Rup-turgröûe zu [86], welche wiederum dasOperationsergebnis beeinflusst [23],das Alter an sich beeinflusst das Resultatjedoch nicht im Sinne eines schlechte-ren Heilungsverlaufs. Mit zunehmenderLebensdauer und vor allem -aktivität,sowie deutlich steigendem Funktions-anspruch kann auch bei Patienten mitfortgeschrittenem Alter > 70 Jahrenoch die Indikation zur Operation be-stehen [93].

So ist auch nicht zu vergessen, daûdem Erfolg der konservativen Behand-lung deutliche Grenzen gesetzt sind.Noel berichtet von einem Heilungser-folg nach gesicherter RM-Ruptur von40 % [78], Boker beschreibt persistie-rende Schwäche in 94 % sowie Muskel-atrophie in 56 % der Fälle nach konser-vativer Therapie [13]. InsbesondereLangzeitstudien machen deutlich, daûes sich bei konservativer Therapie oft-mals nicht um dauerhafte positive Re-sultate handelt [56].

Als Kontraindikationen für konser-vative Therapieversuche sind zu nen-nen:

w akutes Trauma der RM,w Primäre Subskapularis- und Infraspi-

natusbeteiligung wegen folgender In-suffizienz der Kopfzentrierung,

w Zustand nach Schulterluxation,w aktiver Patient im Arbeitsleben bei

gesicherter Compliance,w hoher Funktionsanspruch in Sport

und Freizeit,w funktioneller Verlust der unteren Ex-

tremität (Rollstuhlfahrer) oder derkontralateralen oberen Extremität.

Operative Therapie

Bei zunehmend hohem Funktionsan-spruch einer auch in fortgeschrittenemAlter sportlich aktiven Gesellschaftrückt mehr und mehr das operative Vor-gehen in den Mittelpunkt der therapeu-tischen Optionen. Neben den im folgen-den zu besprechenden Einfluûfaktorenhinsichtlich der Auswahl des geeignetenOperationsverfahrens spielt auch derOperationszeitpunkt eine nicht zu ver-nachlässigende Rolle. So zeigen sich beider traumatischen RM-Ruptur die be-sten postoperativen Ergebnisse bei Ver-

sorgung innerhalb der ersten beidenWochen [6], die Anamnesedauer sollte6 Monate nicht überschreiten [10]. Ins-besondere Patienten mit Subskapularis-ruptur sollten frühstmöglich operativversorgt werden, da sich mit zunehmen-der Anamnesedauer die Resultate deut-lich verschlechtern [24].

Unabdingbare Voraussetzung einerjeden RM-Rekonstruktion ist jedocheine passiv freie Beweglichkeit, die prä-operativ durch krankengymnastischeBehandlungen hergestellt werden muss.

Ebenso verbietet sich der operativeEingriff in der akuten Schmerzphase,da dadurch nur eine Arthrofibrose pro-voziert würde.

Um ein optimales Operationser-gebnis zu erreichen, muû präoperativeine pathologiekonforme Therapiepla-nung durchgeführt werden. Diese be-inhaltet die anamnestische Abklärungdes Funktionsanspruches des Patientenund seiner Motivation auch im Hinblickauf die langwierige intensive postopera-tive Physiotherapie, die klinische sowiebildgebende apparative Diagnostik undnicht zuletzt die diagnostische Arthro-skopie als ein operativ vorgeschaltetesInstrument. Die operative Freilegungmit der Feststellung, dass Inoperabilitätbesteht, sollte unbedingt vermiedenwerden.

Hinsichtlich der Gröûe der RM-Ruptur und der operativen Prognosebesitzen folgende Zeichen eine negativprädiktive Bedeutung:

w Kraftverlust bei Abduktion [46], undAuûenrotation des Arms [26],

w Atrophie der Supra- und Infraspina-tussehne [86],

w vordere Schultersubluxation bei Ab-duktion (Subskapularisbeteiligung)[35],

w vorbestehende spontane LBS-Rupturals Zeichen fortgeschrittener degene-rativer Veränderungen,

w Einschränkung der passiven Gelenk-beweglichkeit [32].

Radiologisch korreliert das Operations-ergebnis mit dem präoperativ gemesse-nen acromio-humeralen Abstand(AHA) [14, 26, 86]. Beträgt der Abstand7 mm und mehr, kann ein günstigesoperatives Ergebnis erwartet werden.Bei einem Abstand zwischen 5 und7 mm muû man einen schwierigen Ver-schluss der Ruptur erwarten. Darunter



ist kein kompletter Defektverschlussmehr möglich. Weitere präoperativ faû-bare wichtige Faktoren hinsichtlich ei-ner pathologiekonformen Therapiepla-nung sind die kernspintomographischsichtbare Sehnenretraktion sowie dieRM-Muskelatrophie [37] (Tabelle 7,Abb. 2±4).

Weiterhin zu beurteilende Parame-ter sind die sich intraoperativ zeigendeRupturgröûe, die Rupturform, sowiedie Sehnenqualität (Tabelle 8). Zur Be-urteilung der Therapieform spielt dieDefektgröûe wohl die wichtigste Rolle[32, 52, 89], wobei hier insbesondere dieLokalisation hinsichtlich der Sehnenbe-teiligung von entscheidender Bedeu-tung ist [52]. Wir teilen die Rotatoren-manschette hierzu in 3 Sektoren ein.Zone A betrifft die Subskapularissehne,Zone B den Supra- und Zone C die Infra-spinatussehne. Zwischen Zone A und Bbefindet sich das Rotatorenintervall(Abb. 5). Hinsichtlich der Lokalisationhat die isolierte Supraspinatussehnen-ruptur die günstigste Prognose [79],am ungünstigsten und auch operativam schwierigsten zu verschlieûen istdie Ruptur aller 3 Sehnen.

Operative Verfahren

Arthroskopie

Da die Arthroskopie in ihrer Aussage-kraft hinsichtlich Defektgröûe, -lokali-sation sowie hinsichtlich der Bestim-mung des Retraktionsgrades und derSehnenqualität allen bildgebenden Ver-fahren überlegen ist und die Möglich-keit bietet, begleitende intraartikuläreSchäden zu diagnostizieren [70], ist sieim Rahmen der operativen Versorgungder Rotatorenmannschettenruptur alsein sine qua non für die korrekte Opera-tionsplanung anzusehen.

Jedoch nicht nur diagnostisch, son-dern vielmehr auch therapeutisch kann


Abb. 2 ~ MRI einer Supraspinatussehnenrupturmit Retraktionsgrad I±II nach Goutallier

Abb. 3 ~ Einteilung der Retraktion nach Rota-torenmanschettenruptur [58]

Abb. 4 ~ Einteilung der Muskelverfettung derRM [37], s. auch Tabelle 8 im Text

Tabelle 7Praeoperative Prognosefaktoren

AcromiohumeralerAbstand [14]

Sehnenretraktion Muskelatrophie [37]

> 7 mm: günstigesoperatives Ergebnis

I�: Distale Ruptur> keine Retraktion

I�: Normal appearance

5±7 mm: technischschwieriger Verschluû

II�: Intermediäre Ruptur> Retraktion HK-Mitte

II�: Intramuscular fat< muscular volume

< 5 mm: inoperabel III�: Proximale Ruptur> Retraktion bis Glenoid

III�: Intramuscular fat= muscle volumeIV�: Intramuscular fat> muscle volume

Tabelle 8Intraoperative Prognosefaktoren

Rupturgröûe [7] Sehnenqualität Rupturform [61]

Grad 1 (< 1 cm) frisches Hämatom longitudinal Typ I

Grad 2 (1±3 cm) Hypertropher Rand transversal Typ II

Grad 3 (3±5 cm) fragil zottiger Rand triangelförmig Typ III

Grad 4 (> 5 cm) Intratendinöse Ruptur Humeruskopf-Glatze Typ IVgelenks ausgedünntatrophinduriert starrweiche Konsistenz

ein nicht unerhebliches Spektrum derRM-Pathologie arthroskopisch versorgtwerden.

Arthroskopisch subakromialeDekompression

Die Indikation zur ¹einfachenª arthro-skopisch subakromialen Dekompres-sion (ASD) liegt vor:

w Patientenbedingt, bei Inaktivität,Therapierefraktivität und persistie-render Schmerzsymptomatik.

w Rupturbedingt, bei der in ihrer Konti-nuität erhaltenen akromialseitigenPartialruptur Typ Ellman 1 sowie beider gelenkseitigen Partialruptur Typ1 und 2 beim älteren Patienten. EineSonderform stellt die sog. ¹functionaltearª nach Burghart dar, bei der trotzkompletter Ruptur aufgrund biome-chanischer Faktoren eine Funktiona-lität des Cuffs mit Humeruskopfzen-trierung gewährleistet ist [16].

w Operationsbedingt, wenn aufgrundeines zu geringen akromiohumeralenAbstands ein wasserdichter Ver-schluss der RM technisch unmöglichist [26].

Man muss sich bei dieser Art der Opera-tion jedoch immer vor Augen füh-ren, dass der Akromionsporn zwarSchmerzursache, die RM und die Bursajedoch die Schmerzorgane sind [15]. Jegröûer der Sehnendefekt, der Kraft-und Funktionsanspruch des Patientenist, um so schlechter wird das subjektivefunktionelle Resultat der ASAD ausfal-len. Liegt neben der akromialen Steno-sierung auch eine Passagebehinderungvor, die durch eine klinisch latenteACG-Arthrose oder Klavikulaspornverursacht wird, so erfolgt in gleicherSitzung die arthroskopische lateraleKlavikularesektion (ACR) im Sinne ei-nes Mumford-Procedure.

¹Umgekehrteª arthroskopischesubakromiale Dekompression

Liegt eine massive irreperable RM-Rup-tur vor mit deutlicher Retraktion undHumeruskopfhochstand und ohne Zei-

chen der glenohumeralen Arthrose, sokann beim älteren Patienten ohne er-höhte Ansprüche auf Funktionalitätund zur Verkürzung der Rehabilitati-onszeit die von Ellman erstmals be-schriebene rein schmerzorientierte ar-throskopische Tuberkuloplastik (¹um-gekehrteªASD) im Verbund mit Weich-teildØbridement und einer LBS-Tenoto-mie [58, 88] durchgeführt werden [30].

Arthroskopische RM-Rekonstruktionund ¹mini-open-repairª

Die artroskopische RM-Rekonstruktionstellt z. Z. die modernste Technik derRekonstruktionsverfahren dar. Hierkam es insbesondere in den letzten5 Jahren zu einer schnellen Weiterent-wicklung der Operationstechniken. Diearthroskopische Naht wird, obligat inKombination mit einer ASD, durchge-führt bei Supraspinatussehnenruptu-ren < 3 cm und articulärseitigen Parti-alrupturen > 50 % (Ellman 2 � und 3 �).Voraussetzung ist ein ausreichend gro-ûer AHA > 7 mm, sowie ein maximalerRetraktionsgrad I�.

Bei gleichen Voraussetzungen istauch die von Levy erstmals beschriebe-ne Mini-open-Technik angezeigt [62].Hierbei wird vorgängig die arthroskopi-sche Dekompression durchgeführt undanschlieûend die RM durch eine kleineInzision versorgt. Der Unterschied zukonventionellen offenen Techniken be-steht darin, dass der M. deltoideus nichtan seinem Ursprung am Akromion ab-getrennt werden muû und somit keineGefahr einer d-Insuffizienz besteht.Während vergleichende Studien eineÜberlegenheit des sog. ¹mini-open-re-pairª gegenüber der offenen Rekon-



Abb. 5 ~ Zoneneinteilung der Rotatorenman-schette

Abb. 6 ~ Parachute-RM-Nahtanker

Abb. 8 ~ Zustand nach arthroskopischer RM-Rekonstruktion mit Parachute-Nahtanker

Abb. 7 3 Offene RM-Rekonstruktionmit Parachute-Nahtanker

struktion bei kleinen Rupturen < 3 cmzeigen, [4, 62, 63] stehen ähnliche Resul-tate hinsichtlich eines Vergleichs gegen-über der arthroskopischen Nahttechniknoch aus. Erste Ergebnisse eigener pro-spektiver Studien zeigen keine signifi-kanten Unterschiede zwischen der ar-throskopischen und der Mini-open-re-pair-Technik [40].

Die alleinige subakromiale Dekom-pression bei artikulärseitigen Partial-rupturen ( > Ellman II), sowie komplet-ten Rupturen kann in Ihren Resultatennicht überzeugen [31].

Als neueste Entwicklung der ar-throskopischen RM-Naht wurde das als¹Parachuteª bezeichnete Nahtankersy-stem eingeführt (Abb. 6). Es bietet dieMöglichkeit einer suffizienten Fixie-rung der rupturierten Sehnenteile ohnedie technisch schwierige Durchführungarthroskopischer Knotentechniken mit-tels einer bioresorbierbaren Polylactat-scheibe, die, über Haltefäden mit derSchraube verbunden, die Sehne durchhohen Druck mit dem Knochen verbin-det (Abb. 7, 8), s. hierzu auch Algorith-mus 1 (Abb. 9).

Offene Rekonstruktion

Lassen Rupturgröûe, Sehnenretraktionund Muskelatrophie bei reparablenRupturen eine arthroskopische Nahtnicht zu, so stehen verschiedenste Mög-lichkeiten der offenen Sehnenrekon-struktion zur Verfügung. Man differen-ziert die anatomische Rekonstruktion,

die plastisch-chirurgischen Rekon-struktionen, die partiellen Rekonstruk-tionen und Ersatzverfahren.

Anatomische Rekonstruktionen. Ist derarthroskopische bzw. arthroskopischassistierte Verschluss technisch nichtmöglich, so läût sich bei AHA > 7 mmeine anatomische Sehnenrekonstrukti-on bei fast jeder Rupturform durchfüh-ren. Limitierender Faktor ist auch hierder Retraktionsgrad sowie die Muskel-atrophie. Hierbei beginnt jede Rekon-struktion mit der offenen Akromiopla-stik nach Neer [72, 73], um ein beste-hendes Outlet-Impingement zu behe-ben.

Entscheidend zur spannungsfreienInsertion der Sehne ist die ausgiebigeMobilisation des Cuffs mittels Adhäsio-lyse, sowie basisnaher Durchtrennungdes Lig. coracohumerale am Korakoidund juxtaglenoidaler Kapsulotomie[94].

Zur Insertion wird primär, ausge-hend davon, daû die Sehnenheilungvom knöchernen Bett ausgeht [64],eine Knochennut angelegt. Es folgt dieReposition der Sehne mit spannungs-freiem [17] Verschluss in transossärerTechnik oder mit sog. Fadenankersyste-men (Abb. 10).

Während noch vor einigen Jahrendie transossäre Naht nach Mason/Allenals die am belastungsstabilste angese-hen wurde, konnte durch die Entwick-lung sog. Fadenankersysteme ein weite-rer Fortschritt erzielt werden [5, 47].Unter Beachtung des sog. ¹dead manangleª von 45 � werden je 1 Fadenankerpro cm Rupturlänge in dem knöchernenBett platziert und die Sehne in modifi-

zierter Mason/Allen-Nahttechnik [66]hier fixiert, welche sich in mechani-schen Messungen hinsichtlich Reiûfe-stigkeit und Stabilität als äuûerst zuver-lässig erwiesen hat ( Abb. 11a±c).

Bei älteren Massenrupturen, Re-traktionsgrad II±III, sowie deutlicherMuskelatrophie kombiniert mit verrin-gertem akromiohumeralem Abstandlässt sich ein anatomischer spannungs-freier Verschluû nicht mehr gewährlei-sten. Hier droht die Reruptur oder alsKomplikation eine Sehnenrandnekrose.

Wichtig erscheint uns hier am An-schluss an die RM-Rekonstruktion dieRefixierung des Lig. coracoacromialean das Akromion zur Wiederherstel-lung des Fornix humeri, um eine superi-or-anteriore Migration des Humerus-kopfes zu vermeiden.

Plastisch-chirurgische Rekonstruktionen.Mit Verschiebe-Schwenk-Plastiken las-sen sich groûe RM-Defekte durchTransposition benachbarter Sehnenüberbrücken.

Für die Supraspinatussehne wur-den hier die Techniken nach Cofieldmit gestieltem Transfer des Subskapula-ris [22], sowie nach Neviaser mit Infra-spinatustransfer [75], beschrieben. Dieso provozierte Imbalance zwischen In-nen- und Auûenrotatoren führt jedocheinerseits zu Kraftverlust der Rotationund andererseits zu einer Schwächungder Zentralisierung des Humeruskopfesmit der Gefahr einer superioren Migra-tion, so dass diese Verfahren nur nochin Ausnahmefällen zur Anwendung ge-bracht werden.


Abb. 9 ~ Algorithmus 1

Abb. 10 " Corkscrew-Fadenankerzur RM-Rekonstruktion

Partialrekonstruktion. Alternativ zumMuskel- oder Sehnentransfer bietensich die Partialrekonstruktionen nachMc Laughlin [68] oder Burkhart [18] an.

McLaughlin beschreibt die kranialeRekonstruktion mit medialisierter Refi-xation, um auch bei groûer Defekt-strecke und fehlender Möglichkeit derRM-Mobilisierung eine spannungsfreieNaht zu gewährleisten. Das Sehnenendewird dabei weiter medial als üblich imBereich der knorpeligen Gelenkflächedes Humeruskopfes fixiert. Die Rekon-struktion gelingt, wenn auch unter In-kaufnahme einer Verkürzung des refi-xierten Sehnenanteils.

Burkhart geht dahingegen von derHypothese aus, dass durch den alleini-

gen äquatorialen Verschluss der Sehnendie komplette in eine ¹funktionelleªRuptur umgewandelt werden kann. Die-se biomechanisch intakte, wenn auchanatomisch defiziente Rotatorenman-schette ist gekennzeichnet durch: 1. Ba-lance der Innen- und Auûenrotatoren(balanced force couples), 2. StabileDrehmechanismen (stable fulcrum), 3.intakte Kraftübertragung (¹suspensionbridgeª), 4. kleinstmögliche Restdefekt-fläche, 5. stabile Rupturränder.

Problematisch erscheint hierbei,dass ein deutlicher Defekt bestehenbleibt mit der Möglichkeit einer erneu-ten Defektausdehnung sowie mit weiter-hin permanentem Austritt von Gelenks-flüssigkeit in den Subakromialraum.

Ersatzverfahren. Bei kombinierten gro-ûen Defekten der Infra- und Supraspi-natussehne mit der Folge einer nichtkompensierbaren Auûenrotations- undAbduktionsschwäche steht beim jünge-ren Patienten der Latissimus-dorsi-Transfer als aufwendiges und technischanspruchsvolles Reserveverfahren zurVerfügung [33, 34], welches eine guteWiederherstellung der Auûenrotations-kraft und der Humeruskopfzentrierungvermag.

Beim Verfahren nach L'Episcopomit gleichzeitigem Transfer von Latissi-mus und Teres major wird bewusst aufden kraniellen Verschluss der RM ver-zichtet und dafür auf die Wiederherstel-lung der Balance zwischen Innen- undAuûenrotatoren Wert gelegt [9].

Bei irreparabler Subscapularisrup-tur im Zusammenhang mit anteriorerLuxation ist der von Rockwood [92] be-schriebene Pektoralissehnentransferzur Verhinderung ständig rezidivieren-der Luxationsneigung indiziert.

Als Übersicht der genannten Ver-fahren steht Algorithmus 2 zur Verfü-gung (Abb. 12).

Die nicht rekonstruierbareRotatorenmanschettenruptur

Muskelschwenklappen. Bei Retraktions-grad III, massiver Muskelatrophie vonSSP/ISP und AHA > 5 mm sind auchkomplexe Sehnenrekonstruktionennicht mehr durchführbar. In diesemFall stehen 3 Behandlungsalternativenzur Verfügung:

Die schmerzorientierte oben be-schriebene ¹reversed ASDª beim älte-ren, inaktiven Patienten, die funktions-orientierte Deltoideuslappenplastiknach Apoil und Augerau [2] und bei imVordergrund stehendem Auûenrota-tionsverlust das Verfahren nach L'Epi-scopo [9].

Bei der Deltoideuslappenplastikhandelt es sich primär um eine Ersatz-operation, insbesondere für den jünge-ren Patienten unter 60 Jahren, dem einedrohende Defektarthropathie [74] nichtzugemutet werden kann. Das Operati-onsprinzip besteht darin, daû der kon-ventionell nicht zu verschlieûende RM-Defekt durch einen Muskellappen ausdem M. deltoideus überbrückt wird.Durch Vernähung des d-Flaps mit denmobilisierten Rändern der Rotatoren-manschette kommt es zu einer dynami-



a

b

Abb. 11 3 a RM-Ruptur mit einge-brachtem Corkscrew-Nahtan-ker. b Anlage der Mason/Allen-Naht. c Verschluss des Rotatoren-manschettendefekts

c

schen Polsterung des Kopfdefekts sowiezu einem Verschluss der glenohumera-len Gelenkkapsel. Die Verbindung desd-Flaps mit den Defekt-Rändern derRM bewirkt eine statische Depressor-wirkung auf den Humeruskopf, wo-durch ein weiteres Höhertreten verhin-dert wird [39].

Mittelfristige Ergebnisse zeigen,daû es sich bei ausgezeichneten Resulta-ten hinsichtlich Kraft- und Funktions-

zuwachs, sowie Schmerzreduktion ummehr als eine Ersatzoperation handelt[82, 84]. Siehe hierzu auch Algorithmus3 (Abb. 13).

Rotatorenintervall und LBS

Als Vorläufer von Supraspinatusseh-nenrupturen zeigen sich oftmals sog.Intervalläsionen. Das Rotatoreninter-vall liegt zwischen Oberrand des Sub-

skapularis sowie medialem Rand derSupraspinatussehne, unter Einbezie-hung der Lig. coracohumerale sowieglenohumerale superius, die sich alsStabilisatoren ringförmig um die Bi-zepssehne schlingen und so die wich-tigste Funktion als Führungs- und Si-cherungsorgan der langen Bizepssehnevor ihrem Eintritt in den knöchernenSulkus erfüllen.




Aufgrund Ihrer exponierten Lagezwischen Subskapularis und Supraspi-natus kommt es durch divergierendeZug- und Spannungsbelastungen zuEinrissen der Intervallschlinge. Durchdie mechanische Beanspruchung beiRotation entstehen so Strukturverlet-zungen der tendoligamentären Inter-vallschlinge. Es kommt zu Läsionen derLig. coracohumerale und Lig. glenohu-merale superius, begleitet von einem ge-lenkseitigem Einriss der Supraspinatus-sehne am Eingang zur Intervallschlinge.Daraus resultiert eine Subluxation derlangen Bizepssehne nach medial. Folgeist die Tenosynovitis und zunehmendeSubstanzschädigung bis hin zur Rupturder LBS [42, 88].

Nach Ikeda werden 2 Typen der In-tervalläsion unterschieden [54, 55, 77].Die kontrakte Form mit extrakapsulärenentzündlichen Veränderungen des älte-ren Patienten sowie die instabile Formmit intrakapsulären entzündlichen Ver-änderungen des jungen Patienten imZu-sammenhang mit einer Instabilität undHyperlaxität der Schulter.

Ursache der Intervallläsion ist häu-fig auch ein Trauma mit forcierter In-nenrotation, insbesondere beim ¹Über-Kopf-Sportlerª [60].

Diagnostisch findet man klinischbei zumeist normaler ROM einen posi-tiven Impingement Test nach Hawkinssowie einen positiven Palm-up- undO'Brian Test, kernspintomographischeinen Kontrastmittelaustritt in die Fos-sa subscapularis. Ultrasonographischläût sich die RI-Läsion nur schwer vi-sualisieren, als indirektes Zeichen ist indynamischer Untersuchungstechnikein Subluxieren der langen Bizepssehnezu erkennen, sowie die Verbreiterungder Sehne mit umgebendem ¹Halo-Phä-nomenª (Tabelle 9).

Prothetische Verfahren

Die Defektarthropathie nach schon ein-getretenem Humeruskopfhochstandbei RM-Ruptur unterteilen wir nach Fa-vard in 3 Stadien [28], wobei ätiologischsowohl die von Neer postulierte arthro-tische Veränderung durch fixierten Hu-meruskopfhochstand bei RM-Massen-ruptur [74] als auch die von Dieppe be-schriebenen biochemischen Verände-rungen innerhalb der Synovialflüssig-keit [20] eine Rolle spielen. Hier bestehtbei nicht zu beherrschender Schmerz-symptomatik in Kombination mit irre-parabler RM-Ruptur und arthrotischenVeränderungen der glenohumeralenGelenkfläche die Indikation zum pro-thetischen Ersatz des Humeruskopfes

[1], evtl. in Kombination mit der Durch-führung eines d-Lappens zur statischenDepression wie oben beschrieben. DieImplantation einer Glenoidkomponenteverbietet sich bei inhärenter ektopi-scher Belastung [29], da durch die hierauftretenden pathologischen Scherkräf-te nur eine Lockerung der Glenoidkom-ponente provoziert würde (¹Rocking-horse-Phänomenª).

Alternativ besteht die Möglichkeitder Implantation einer inversen Schul-tertotalprothese nach Grammont. DasKonzept basiert auf der inversen Plazie-rung von Glenosphäre und Pfanne. Diehumerale Pfanne artikuliert mit demsphärischen Glenoidersatz. Das Dreh-zentrum wird medialisiert, der proxi-male Humerus lateralisiert und kaudali-siert. Der M. deltoideus gewinnt so seineursprüngliche Länge zurück und dieFunktion in Flexion und Abduktion ver-bessert sich [8, 38]. Die inverse Schulter-totalprothese ist für den älteren Patien-ten über 70 Jahre reserviert, da in die-sem Altersabschnitt die funktionellenAnsprüche limitiert sind, und somit diemechanische Belastbarkeit der Prothesenicht überfordert wird.

Diese Therapiemöglichkeiten kön-nen Algorithmus 4 entnommen werden(Abb. 14).

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P.Habermeyer • L.Lehmann • S.Lichtenberg • Zentrum für...

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