Pheochromacytoma Cushing’s syndrome

Diabetes Mellitus Graves Disease

dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

Pheochromacytoma • Neoplasma sel jaringan kromaffin sistem saraf

ektodermik

• Tumor medulla adrenal yag melepaskan katekolamin dalam jumlah besar (epinefrin, nor epinefrin, dopamine)

Pressure Hipertensi

Pain Headache, chest pain

Palpitations Takikardi, tremor, weight loss, fever

Perspiration Profuse

Pallor Vasocontrictive

5-P

Evaluasi Diagnostik

• 24 jam urinary fractionated metanephrins

• Plasma free metanephrins

• CT scan Adrenal (lebih superior dibanding MRI)

• PET scan (untuk mengetahui metastase)

• MIBG scintigraphy (bila CT/MRI -)

TATALAKSANA

• Surgery awal dan utama untuk menghilangkan risiko katekolamin berlebih

• 𝜶 blocker (usually phenoxybenzamine) ± 𝜷 blocker --> Surgery

• Kemoterapi, Radioterapi (bila ganas)

Latihan Soal

Tn. D, 55 tahun, datang dengan keluhan pusing , deg-degan, tremor, serta mual. Pusing ini sudah terjadi sejak 5 bulan lalu dan kadang terjadi beberapa kali dalam sehari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 170/80 mmHg, Hr 120 x per menit, RR 22 x per menit, dan suhu 38,5 derajat. Pada pemeriksaan EKG ditemukan sinus takikardia, 116x per menit. Pada pemeriksaan CT scan abdomen ditemukan adanya masa pada adrenal dengan ukuran 1,5 cm. Diagnosis yang paling mendekati adalah … a. Phaeochromocytoma b. Munchausen by proxy c. Mieloma d. Batu ginjal e. Nefritis

Tatalaksana gawat darurat pada Phaeochromocytoma Crisis adalah …

a. Alpha blocker

b. Gama blocker

c. Tensilon intravena

d. SABA

e. High dose steroid

Manifestasi klinis yang terjadi pada phaeochromocytoma terjadi akibat adanya sirkulasi dari hormon

a. Testosteron

b. Esterogen

c. Katekolamin

d. Oksitosin

e. ADH

Cushing’s syndrome

Etiologies of hypercortisolism

TATALAKSANA

• Surgical resection of pituitary adenoma, adrenal tumor or ectopic ACTH-secreting tumor

• Medikamentosa :

mitotane, ketoconazole, metyrapone menurunkan cortisol

mifepristone block cortisol action pada glucocorticoid reseptor

• Bilateral surgical adrenalectomy

• Glucocorticoid replacement therapy 6-36 mo after TSS (lifelong glucocorticoid mineralocorticoid replacement if surgical adrenalectomy)

Latihan Soal

Nn. J, 20 tahun, datang ke dokter dengan keluhan berat badan yang terus naik dalam 6 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 150/80 mmHg, Hr 90 x per menit, RR 20 x per menit, dan suhu 36,5 derajat. Pada inspeksi ditemukan adanya bufflo hump, moon face, serta striae pada perut. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan gula darah puasa 180 mg/dL, serta kolesterol total 280 mg/dL. Pasien mengatakan selama 1 tahun belakang pasien rutin konsumsi obat untuk asma yang dideritanya. Diagnosis yang paling mendekati adalah … a. Sindroma down b. Sindroma cushing c. Sindroma horner d. Von Hippel Lindau Syndrome e. Tirotoksikosis

Tatalaksana pada kasus sindroma adrenal Cushing non pembedahan adalah …

a. Ketokonazol

b. Glukokortikoid

c. Steroid high dose

d. Metothrexate

e. Reseksi adrenal

DM merupakan penyakit yang kompleks dan progresif

DMT-1 mutlak memerlukan insulin

DMT-2 dalam perjalanan penyakitnya sebagian besar memerlukan insulin untuk kendali glukosa darahnya

Insulin merupakan terapi farmakologis yang paling poten dan memerlukan pemantauan yang lebih baik guna menghindari efek samping (terutama hipoglikemi)

Diabetes Mellitus

Sasaran glikemik untuk penyandang DM

• ADA = American Diabetes Association; IDF = International Diabetes Federation;

• NICE = National Institute of Health and Clinical Excellence (UK)

ADA, 2015

Perkeni IDF NICE

A1c <7.0% <7.0% 6.2-7.5%

≤ 6.5-7.5%

Glukosa puasa pra- prandial (mg/dL)

80-130 80-110 91-120 72-144

Glukosa post-prandial (mg/dL)

<180 <180 136-160

<180

Sediaan insulin

• Asal

• Insulin manusia

• Insulin analog

• Lama kerja

• Insulin kerja pendek/cepat

• awitan mulai 5-45 menit; lama kerja 4-8 jam

• Insulin kerja menengah

• awitan mulai 1.5-4 jam; lama kerja 8-12 jam

• Insulin kerja panjang

• awitan mulai 1-3 jam; lama kerja 12-48 jam

Jenis insulin

Konsep insulin basal dan prandial

A. Indikasi

B. Sasaran kendali glikemik

C. Kebutuhan insulin

D. Protokol terapi insulin

E. Pemantauan glukosa darah

Terapi insulin

Karakteristik Sediaan Insulin

Jenis insulin Awitan Puncak efek Lama kerja Kemasan

Kerja pendek (=regular, human) - Humulin R - Actrapid - Insuman

30-40 menit 2-4 jam 6-8 jam Vial Penfil

Kerja cepat (analog) - Lispro (Mumalog) - Aspart (Novorapid) - Glulisin (Apidra)

5-15 menit

1-2 jam

4-6 jam

Vial/pen Flexpen Vial/pen

Kerja menengah (NPH) - Humulin N - Insulatard - Insuman basal

1.5-4 jam

4-10 jam

8-12 jam

Vial

Penfil Vial

Kerja panjang (analog) - Glargine (Lantus) - Detemir (Levemir)

1-3 jam Hampir tanpa puncak

12-24 jam

Pen/Vial 100

IU/ml Pen 100 U/ml

Kerja ultra panjang (analog) - Degludeg (Tresiba) - Glargine U300 (Lantus XR)

30-60 menit

1-3 jam

Hampir tanpa puncak

s/d 48 jam

24 hjam

Pen

Pen 300U/ml

Karakteristik Sediaan Insulin

Jenis insulin Awitan Puncak efek

Lama kerja

Kemasan

Campuran (Premix, Human) - Humulin 30/70 (30%

regular, 70% NPH) - Mixtrad 30/70 (30%

regular, 70% NPH)

30-60 menit

3-12 jam

-

Vial 30/70

Penfil

Campuran (premix – analog) - Humalog Mix 25/75

(25% Lispro; 75% protamin-lispro)

- Novomix 30 (30% aspart; 70% protamin-aspart

12-30 menit

1-4 jam

Vial 10 ml/ Pen 3 ml Flexpen

Hirsch i. N Engl J Med 2005;352:174-83.

Approximate Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin and Insulin Analogues. The relative duration of action of the various forms of insulin is shown. The duration will vary widely both between and within persons.

Detemir Degludec (42 hr)

Glargine (24 hr)

Konsep insulin basal dan

prandial

Pada individu normal insulin disekresikan

oleh sel-beta pada kondisi basal (puasa), dan juga saat makan

Insulin basal guna mengendalikan glukosa darah puasa, sedangkan insulin saat makan untuk mengendalikan glukosa darah setelah makan

Kekurangan insulin basal menyebabkan kenaikan glukosa darah puasa, sedangkan kekurangan insulin prandial menyebabkan meningkatnya glukosa darah setelah makan

• Awal: 10 U/hari atau 0.1-0.2 U/hari • Penyesuaian: 10-15% atau 2-4 U, 1-2 x/minggu sampai mencapai sasaran GDP • Bila terjadi hipoglikemi: atasi penyebabnya, turunkan dosis 4U atau 10-20%

Jika setelah GDP Tercapai atau dosis >0.5 U/kgBB/hari, atasi

ekskursi GDPP dengan insulin prandial (pertimbangkan kemunkinan penggunaan

GLP-1RA)

Tambahkan 1 injeksi insulin cepat sbl makan terbesar

Ganti dengan insulin premix 2x/hari

• Awal 4U atu 0.1 U/kgBB atau 10% dosis basal. Jika A1c <8% pertimbangkan menurunkan basal dalam jumlah yang sama

• Penyesuaian: naikkan dosis 1-2 U atau 10-15%, 1-2 x/mgg sampai sasaran tercapai

• Hipoglikemi: tentukan dan atasi penyebab, turunkan dosis 2-2U atau 10-20%

• Awal bagi dosis basal menjadi 2/3 siang, 1/3 malam atau ½ siang dan ½ malam

• Penyesuaian: naikkan dosis 1-2 U atau 10-15%, 1-2 x/mgg sampai sasaran tercapai

• Hipoglikemi: tentukan dan atasi penyebab, turunkan dosis 2-4 U atau 10-20%

Tambahkan ≥ 2 injeksi insuli rapid sebelum makan (bsal bolus)

• Awal: 4 U, 0.1 U/kgBB, atau 10% dosis basal. Jika A1c <8% pertimbangkan menurunkan dosis basal dengan jumlah yang sama

• Penyesuaian: naikkan dosis 1-2 U atau 10-15%, 1-2 x/mgg sampai sasaran tercapai

• Hipoglikemi: tentukan dan atasi penyebab, turunkan dosis 2-4 U atau 10-20%

Insuln basal

Jika tidak terkendali, pertimbangkan basal-

bolus

Jika tidak terkendali, pertimbangkan basal-

bolus

Jml injeksi Kompleksitas

rendah

sedang

tinggi 3+

2+

1+

Jenis insulin Kelebihan Kekurangan Pemakaian

Insulin manusia Relatif lebih murah • Insulin kerja pendek awitan lebih lama

• Insulin kerja panjang: lama kerja bervariasi dan masih ada puncak tgt respon individu

• Kenaikan BB lebih banyak

Pada individu dengan kepatuhan yang lebih baik

Insulin analog • Lebih fleksibel • Insulin kerja cepat

segera bekerja setelah suntik

• Insulin kerja panjang tak memiliki puncak

• Kenaikan BB (meski lebih rendah dari insulin manusia)

Pada individu dengan kepatuhan diet yang relatif tidak baik

Kelebihan dan kekurangan insulin manusia dan insulin analog

Latihan Soal

An. D, 10 tahun, datang ke dokter dengan keluhan sering kencing, terutama di malam hari. Pada malam hari pasien bisa terbangun untuk kencing sebanyak 3x. Kencing Pada pemeriksaan fisik ditemukan tidak ada kelainan Pada urinalisis tidak ditemukan bakteri, darah, dan leukosit. Pada pemeriksaan gula darah, ditemukan gula darah puasa 8 mmol/L. Diagnosis yang paling mendekati untuk pasien ini adalah …

a. Pheochromocytoma

b. Defisiensi HPA Axis

c. Insufisiensi glukokortikoid

d. Diabetes melitus

e. ISK

Berikut ini dosis yang tepat untuk insulin bagi pasien diabetes melitus tipe 1 yang baru terdiagnosis …

a. 0,1 u/kg/hari

b. 0,5 u/kg/hari

c. 2 u/kg/hari

d. 1,5 u/kg/hari

e. 2,5 u/kg/hari

POLIURIA

Dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

• kelainan produksi urin pada tubuh, urin yang diproduksi lebih banyak dari jumlah normal (> 3 liter/hari)

• Etiologi : osmotic diuresis atau water diuresis

• Pemeriksaan :

tampung urin dan pengukuran Uosm

Tes Hickey Hare dilakukan dengan pemberian infus larutan garam hipertonis secara cepat, pada orang normal akan menurunkan jumlah urin sedangkan pada diabetes insipidus urin akan menetap atau bertambah.

Etiologi dari diabetes inspidus sentral

• Kongeintal: malformasi kongenital, AVP-neurophysin gene mutation

• Drug/toxin : etanol, snake venom, diphenlyhydantion

• Granulamatous : histiositosis, sarkoidosis

• Neoplasma : kranioafraingioma, geminoma, limfoma, leukemia meningioma, tumor pituiitari

• Infeksi : meningitis, tuberculosis, encephalitis

• Trauma : neurosurgery

• Vaskular : Infark atau pendarahan

• 10 polydipsia : polyuria psikogenik atasi psikis

• Osmotic diuresis : atasi penyakit dasarnya. Replace free H2O deficit dan ongoing losses.

• Diabetes insipidus :

Central DI : Desmopressin (dDAVP)

Nephrogenic DI : atasi penyakit dasar : Restriksi Na + thiazide

Tn. J, 45 tahun, datang dengna keluhan sering kencing dan sering haus sejak 2 minggu yang lalu. Kencing bisa sering sekali hingga 20x sehari dan urin yang keluar sangat banyak. Pada pengukuran bert jenis urin ditemukan senilai 150 mOsmol/kg berat badan. Pasien kemudian diberikan larutan garam hiperteonis secara cepat, setelah dilakukan tindakan ini urin pasien semakin bertambah banyak. Diagnosis yang tepat untuk pasien ini adalah …

a. Tes osmolen

b. Diuresis spesisik terukur

c. CKD

d. Diabetes insipidus

e. Diabetes geriatrik

Tes yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis diabetes insipdus berupa memberikan garam hipertonis dengan cepat disebut sebagi tes …

a. Hickey-Hare

b. Goldberg

c. Martin

d. Osomolaritas sekunder

e. Diuresis osmolar

Nefropati Diabetik

• Nefropati Diabetik adalah komplikasi mikrovaskular yang terjadi pada perjalanan penyakit Diabetes Melitus (DM)

Faktor risiko terjadinya ND

• Hiperglikemia, merupakan faktor utama penyebab terjadinya Hiperfiltrasi pada Glomerulus, cedera ginjal, pelepasan Sitokin dan produk Glikosilasi.

• Hipertensi sistemik maupun glomerular menyebabkan vasodilatasi arteriol aferen glomerulus dan menambah hiperfiltrasi yang sudah ada.

• Dislipidemia , terutama peranan kadar LDL dan TG yang tinggi adalah merupakan agen proinflamasi yang berperan pada disfungsi endotel

• Genetik dan Ras, faktor penyakit dalam keluarga menunjukan adanya kerentanan terhadap Nefropati Diabetik.

• Merokok, sudah disadari bahwa resiko perokok terhadap Nefropati Diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok tidak merokok.

Tatalaksana

• Pengelolaan DM :

- diet dan perubahan gaya hidup, aktifitas fisik

- Target kendali Gula Darah pada DM ditentukan dari rata -rata Gula Darah Puasa <130mg/dl dan Post Prandial < 160 mg/dl , HbA1C <7.

• Obat antihipertensi :

- yang bekerja di RAAS yaitu ACE-Inh atau ARB.

- Target pencapaian tekanan darah <130/80 mmHg dan pada keadaan Proteinuria >1gram/hari ditargetkan <125/75 mmHg.

• Dislipidemia : Statin, Fibrat

• Diet rendah protein 0,8-1,2 gram/hari,35 kalori/Kg Berat Badan.

• Deteksi dini terhadap komplikasi kardiovaskular dan Retinopati

• Bila kondisi telah tiba pada tahap ahir Penyakit Ginjal Kronis maka penatalaksanaan akan ditujukan dalam perbaikan kualitas hidup secara paliatif dengan terapi pengganti ginjal yaitu Hemodialisis, CAPD, Transplantasi ginjal.

Latihan soal

Tn. K, 55 tahun, merupakan pasien diabetes melitus sejak 20 tahun lalu. Datang ke dokter untuk pemeriksaan rutin. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan gula darah puasa 180 mg/dL. Sedangkan pada pemeriksaan tanda vital ditemukan Td 135/80 mmHg, Hr 70 x per menit, dan RR 20 x per menit. Pada pemeriksaan urin ditemukan adanya albumin pada urin. Diagnosis yang paling mendekati pada kasus ini adalah …

a. Glomerulonefritis

b. Nefropati diabetikum

c. ISK

d. Pyelonefritis

e. Wilms Tumor

Diet yang dapat diberikan untuk pasien nefropati diabetikum adalah

a. Diet rendah lemak

b. Diet tinggi lemak jenuh

c. Diet tinggi protein

d. Diet tinggi garam

e. Diet tinggi kalsium

Antihipertensi lini pertama pada pasien DM nefropatik adalah …

a. Amlodipin

b. Verapamil

c. Captopril

d. Diltiazem

e. Bisoprolol

Oral Anti-Diabetes yang paling aman untuk DM nefropatik adalah ….

a. Metformin

b. Glimepirid

c. Gliquidone

d. Dexametasone

e. Acarbose

Grave’s disease

• Penyakit autoimun yang ditandai dengan kelenjar tiroid menjadi terlalu aktif dan memproduksi hormon tiroid secara berlebihan.

• TIROTOKSIKOSIS adalah manifestasi fisiologis dan biokimiawi akibat peningkatan hormon tiroid secara kuantitatif.

• HIPERTIROID adalah suatu penyakit yang terjadi akibat produksi hormon tiroid secara berlebihan karena proses autoimun di kelenjar tiroid itu sendiri.

• Triple Manifestations of Graves' Disease 7Weetman 2000, Turner et al 2003, Krassas et al 2005(Summarized : Tjokroprawiro 2006)

1. Diffuse Goiter

2. Thyroid Eye Disease (TED) Graves' Ophthalmopathy (GO)

Graves' Orbitopathy (GO)

Dysthyroid Eye Disease (DED)

3. Localized Dermopathy (Pretibial Myxedema)

Terapi

1. Thioureas (Thionamides): propylthiourasil (PTU), carbimazole, tiamazole, methimazole

• Obat pilihan pertama utk hipertiroid

• Mekanisme kerja: menghambat sintesis hormon tiroid dengan menghambat secara kompetitif enzim tiroid peroksidase dari kelenjar tiroid; menghambat konversi T4 ke T3

• Dosis awal :

Methimazole : 30–60 mg/hari

PTU : 300-600mg/hari

• Dosis pemeliharaan :

PTU 50-300 mg/hari, Methimazole 5-30 mg/hari, Carbimazole 5-15mg/hari

• Terapi obat antitiroid sebaiknya dilanjutkan sampai 12-24 bulan untuk memicu remisi jangka panjang. Pasien sebaiknya diawasi tiap 6-12 bulan setelah remisi.

2. Beta Blocker: untuk mengurangi gejala tirotoksik seperti palpitasi, cemas, tremor, dan tidak tahan panas.

• Propanolol atau Atenolol mengurangi denyut jantung dan secara parsial menghambat konversi T4menjadi T3 (mengurangi gejala simpatis dari hipertiroidisme)

3. RAI Natrium iodida 131 (131I) adalah larutan oral yang terkonsentrasi di tiroid dan mengganggu sintesis hormon dengan penggabungan hormon tiroid dan tiroglobulin. Setelah periode beberapa minggu, folikel yang telah diambil RAI dan folikel disekitarnya mengalami nekrosis selular dan fibrosis jaringan interstitial.

• Tujuan terapi: untuk menghancurkan sel –sel tiroid yang sangat reaktif.

• RAI adalah senyawa pilihan untuk penyakit Grave, nodul autonom toksik, dan gondok multinodular toksik.

4. Surgery (Tiroidektomi) untuk nodul, gondok ukuran besar,obstructive goiter or ophtalmopathy, kurangnya penanganan obat tiroid dan pasien yang kontraindikasi terhadap tionamida (alergi atau efek samping).

Thyroid storm

• eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita.

• pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid.

• Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain : - Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain - Terapi yodium radioaktif - Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat. - Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark miokard.

• Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat, yaitu meliputi :

- Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari 38°C sampai mencapai 41°C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis.

- Takhikardi berat, atrial fibrilasi sampai gagal jantung (decompensasi cordis).

- Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.

- Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.

BW score (Thyroid Storm)

Tatalaksana Thyoid storm

• Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO

• Alternatif: Metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. Pada keadaan sangat berat, dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT)

• PTU 600-1000 mg atau metimazol 60-100 mg

• Blokade ekskresi hormon tiroid: Solutio Lugol (saturated solution of potassium iodida) 8 tetes tiap 6 jam

• Penyekat beta: Propanolol 60-80 mg tiap 6 jam PO atau 1-5 mg tiap 6 jam intravena, dosis disesuaikan respons (target: frekuensi jantung < 90 x/menit)

• Glukokortikoid: Hidrokotison 100-500 mg IV tiap 12 jam; Deksametason 2 mg tiap 6 jam

Tn. J, 40 tahun, datang dengan keluhan sering deg-degann dan sesak. Keluhan ini muncul sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan berat badan turun 5 kg dalam 2 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan tekanan darah 180/90 mmHg, Hr 120 x per menit, RR 26 x per menit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya exophaltmus, goiter, tremor, dan lemphadenopati. Pada pemeriksan FT 4 ditemukan level nya sebesar 16 µg/dl dan TSH sebesar 0,1 µU/ml. Diagnosis yang mungkin dr Tn. J adalah … a. Grave’s Disease b. Hipotiroid c. Thymoma d. Subadrenal karsinoma e. Hipertensi esensial

Latihan Soal

Berikut ini merupakan tatalaksana pada tiroid storm, kecuali …

a. Propanolol

b. Prophyltiouracil

c. Amiodarane

d. Timolol

e. Fluoxetine