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OPERATIONSTECHNIK Instrumente und Implantate von der AO Foundation zugelassen. Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. PHILOS MIT AUGMENTATION

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OPERATIONSTECHNIK

Instrumente und Implantate von der AO Foundation zugelassen.Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.

PHILOS™

MIT AUGMENTATION

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Bildverstärkerkontrolle

Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes InstrumentenAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente erhalten Sie bei Ihrer lokalen Synthes Vertretung oder unter: www.synthes.com/reprocessing

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 1

EINLEITUNG

OPERATIONSTECHNIK

PRODUKTINFORMATION

BIBLIOGRAPHIE 44

MRT-HINWEISE 45

PHILOS Augmentation 2

AO Prinzipien 4

Indikationen 5

Patientenlagerung und Zugang 6

Implantation 8Option: Schraubenkonfiguration für Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+ definieren 14 Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+ 27

Implantat entfernen 36

Implantate 37

Instrumente 39

Sets 43

INHALTSVERZEICHNIS

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2 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

PHILOS Vertrauen, das auf mehr als 10 Jahren klinischer Erfahrung, über 500 000 Implantationen und den wissenschaftlichen Ergebnissen aus über 50 Fachartikeln basiert.

Vertrauen, das anhält: Alle sieben Minuten entscheidet sich ein Operateur für die Implantation einer PHILOS Platte und alle sieben Minuten vertraut ein Patient dieser Entscheidung. Weltweit.

VERTRAUEN IN STABILE FIXATION

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 3

Korrelation zwischen Ver-sagenszyklen bei Varus- Belastung und BMD-Werten. Nachdruck der Daten mit freundlicher Genehmigung des Labors für Biomechanik, Klinik für Unfallchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich.

PHILOS StandardPHILOS Augmentation

Knochenmineraldichte mg/cm3

niedrig hoch

10.000

6.000

2.000Zykl

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PHILOS AUGMENTATIONBei osteoporotischem Knochen kann ein Versagen der knöchernen Strukturen in der Umgebung des Implantats zu Fixationsversagen und sekundären Schraubenperforationen führen.1,3

Die Schraubenaugmentation erhöht die Stabilität der PHILOS Fixation. Biomechanische Studien belegen, dass die PHILOS Augmentation zu einer verbesserten Verankerung in Knochen mit geringer Dichte führt.4,5

Die Repositions- und Fixationstechnik bleibt bei der PHILOS Augmentation unverändert. In einem abschliessenden Schritt werden die Schrauben an der Spitze mithilfe eines einfachen Adapters augmentiert.

VERTRAUEN IN STABILE FIXATION

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4_Priciples_03.pdf 1 05.07.12 12:08

4 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

AO PRINZIPIEN

1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-these (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Leitlinien für Osteosynthese 1, 2.

1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991.2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Anatomische RepositionWiederherstellung der anatomi-schen Verhältnisse durch Fraktur-reposition und Fixation.

Frühzeitige, aktive MobilisierungFrühzeitige und sichere Mobilisie-rung des verletzten Körperteils und Rehabilitation des Patienten.

Stabile OsteosyntheseAbsolute oder relative Stabilität durch Fixation der Fraktur, je nach den Erfordernissen des Patienten, der Verletzung und den Eigen-schaften der Fraktur.

Erhalt der Blutversorgung Erhalt der Blutversorgung vonWeichteilen und Knochen durchschonende Repositionstechnikenund vorsichtige Handhabung.

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 5

INDIKATIONEN

Indikationen für PHILOS • Dislozierte Zwei-, Drei- und Vierfragmentfrakturen

des proximalen Humerus, auch bei osteoporotischem Knochen

• Pseudarthrosen im proximalen Humerus• Osteotomien des proximalen Humerus

Indikationen für PHILOS Lang• Wie PHILOS, jedoch für bis in den Schaftbereich hinein-

reichende Frakturen oder Frakturen ohne mediale Abstützung

Indikationen für PHILOS Augmentation• Wie PHILOS und PHILOS Lang, jedoch nur bei osteo-

porotischem Knochen• Die perforierten Schrauben können auch ohne Zement-

augmentation verwendet werden (siehe Seite 15).

Kontraindikationen für PHILOS Augmentation• Wenn das Risiko einer Zementleckage in den Fraktur-

spalt oder in die Gelenk- oder Gefässstrukturen besteht (z. B. über Frakturen und Verletzungen mit offenem Gelenkzugang)

Hinweise:– Informationen zu den Indikationen/Kontra­

indikationen für das «Traumacem V+ Zement­Kit» siehe «Gebrauchsanweisung».

– Informationen zur vorgesehenen Verwendung des «Trauma Spritzen­Kits, 4 x 1 ml, Adapter 2.3 mm, steril» siehe «Gebrauchsanweisung».

– Informationen zu den Indikationen/Kontra­indikationen des Röntgenkontrastmittels siehe Fach information des Herstellers.

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6 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

Hinweis: Informationen zu den Fixationsprinzipien bei herkömmlichen und verriegelnden Verplattungs­techniken siehe Operationstechnik LCP Verriegel­bare Kompressionsplatte (DSEM/TRM/0115/0278).

1Patient lagern

Den Patienten in halbsitzender Rückenlage (Beachchair) oder in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurch-lässigen OP-Tisch positionieren.

Den Bildverstärker so positionieren, dass der proximale Humerus in zwei Ebenen visualisiert werden kann (AP sowie lateral/axial).

Den betroffenen Arm so vorbereiten, dass er intra-operativ bewegt werden kann.

PATIENTENLAGERUNG UND ZUGANG

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 7

2Zugang

Es wird ein deltoideopektoraler oder transdeltoidaler Zugang empfohlen.

Falls der transdeltoidale Zugang gewählt wird, wird die Verwendung des LCP Perkutanen Zielsystems 3.5 für PHILOS empfohlen.

Warnhinweise: • Verletzungen des Nervus axillaris vermeiden. Der

N. axillaris kann am unteren Rand der Inzision palpiert werden.

• Zum Schutz des N. axillaris den M. deltoideus bis maximal 4 cm distal seines Ursprungs spalten.

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8 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

1Fraktur reponieren und temporär fixieren

Die sachgemässe Reposition der Fraktur ist massgeblich für die erfolgreiche Heilung des Knochens und die Wiederherstellung der Funktion. In einigen Fällen ist die geschlossene Reposition vor der Vorbereitung des Patienten vorteilhaft.

Die Frakturfragmente des Humeruskopfes reponieren und die Reposition unter Bildverstärkerkontrolle über-prüfen.

Hinweis: Die Verriegelungsschrauben sind nicht für eine Reposition geeignet, da keine Kompression aus­geübt werden kann. Die Kopffragmente müssen vor dem Einbringen der Verriegelungsschrauben repo­niert sein.

Kirschnerdrähte können in die Fragmente eingebracht werden, um bei der Reposition als Hebel eingesetzt zu werden sowie für die temporäre Fixation. Sicherstellen, dass die Kirschnerdrähte die Platzierung der Platte nicht behindern.

IMPLANTATION

NahtunterstützungAn den Ansätzen von M. subscapularis, M. infraspinatus und M. supraspinatus Nähte setzen, um die Tubercula provisorisch zu reponieren. Am Ende des Eingriffs wer-den die Nahtfäden an der Platte befestigt. Sie fungieren als Zugband und tragen so in der frühen Rehabilitations-phase zum Erhalt der Stabilität der Rekonstruktion bei.

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 9

2Zielgerät an Platte montieren

Instrumente

03.122.057 PHILOS Zielgerät, ohne Naseoder03.122.067 PHILOS Zielgerät Stardrive, ohne Nase oder03.122.056 PHILOS Zielgerät, mit Naseoder03.122.066 PHILOS Zielgerät Stardrive, mit Nase

311.431 Handgriff mit Schnellkupplung

314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, Ø 2.5 mm

oder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung

Den Stabilisierungsstift des Zielgeräts in das dafür vor-gesehene Verbindungsloch der PHILOS Platte einsetzen. Die Befestigungsschraube des Zielgeräts mit dem Schraubenzieher festdrehen.

Vorsichtsmassnahme: Vom intraoperativen Biegen des proximalen Plattenabschnitts wird abgeraten, da andernfalls die korrekte Ausrichtung von Zielge­rät und Platte beeinträchtigt wird.

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11 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

3Platte positionieren

Die Platte 2– 4 mm posterior des Sulcus intertubercularis und 5 – 7 mm distal der Spitze des Tuberculum majus einbringen. Die Platte ordnungsgemäss am Humerus-schaft ausrichten.

Vorsichtsmassnahme: Wird die Platte zu weit oben angelegt, erhöht sich das Risiko eines subakro­mialen Impingements. Wird die Platte zu weit unten angelegt, kann die optimale Verteilung der Schrauben im Humeruskopf unmöglich sein.

Warnhinweise: • Verletzungen des Nervus axillaris vermeiden. Der

N. axillaris kann am unteren Rand der Inzision palpiert werden.

• Zum Schutz des N. axillaris den M. deltoideus bis maximal 4 cm distal seines Ursprungs spalten.

Implantation

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 11

Alternative Techniken

Instrumente

03.122.056 PHILOS Zielgerät, mit Nase

03.122.066 PHILOS Zielgerät Stardrive, mit Nase

Option A: Die Position der Platte mittels PHILOS Ziel-gerät mit Nase bestimmen. Den Kirschnerdraht in das proximale Führungsloch des Zielgeräts unter der Rotatorenmanschette einbringen, so dass der Kirschner-draht auf die proximale Gelenkfläche zielt.

Option B: Einen Kirschnerdraht 2–4 mm lateral des Sulcus intertubercularis und einen weiteren Kirschner-draht 5–7 mm unterhalb der Spitze des Tuberculum majus einbringen. Die Platte zwischen den beiden Kirschnerdrähten platzieren.

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12 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

4Platte temporär fixieren

Instrumente

310.250 Spiralbohrer B 2.5 mm, Länge 110/85 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung

323.360 Universalbohrbüchse 3.5

319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm

314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut

314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF- Schnellkupplung

311.431 Handgriff mit Schnellkupplung

Optionales Instrument

311.320 Gewindeschneider für Kortikalisschrauben B 3.5 mm, Länge 110/50 mm

Eine Kortikalisschraube in das Kombilangloch im Platten-schaft einbringen, um die Platte temporär zu befestigen.

Mit dem Spiralbohrer Ø 2.5 mm und der Universalbohr-büchse 3.5 den Schraubengang durch beide Kortikales bohren.

Die erforderliche Länge der Kortikalisschraube mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.

Eine Kortikalisschraube B 3.5 mm der geeigneten Länge auswählen und mit dem Schraubenzieher einbringen.

Implantation

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 13

Option: Temporäre Fixation mit Kirschnerdrähten

Instrumente

03.122.053 Aussenhülse 6.0/5.0 für PHILOS Zielgerät

03.122.054 Bohrbüchse 5.0/2.9, zu Nr. 03.122.053

03.122.055 Führungsbüchse für Kirschnerdraht, B 1.6 mm, zu Nr. 03.122.054

Falls erforderlich, Kirschnerdrähte durch die Montage aus Aussenhülse, Bohrbüchse und Führungsbüchse für Kirschnerdraht einbringen, um den Humeruskopf temporär zu fixieren.

Warnung: Darauf achten, mit den Kirschnerdrähten nicht die Gelenkfläche zu durchbrechen.

Option: Provisorische Reposition mit Zugrepositionsinst-rument

Instrumente

03.122.059 Zugrepositionsinstrument zur Verwendung mit Nr. 03.122.060 zu Bohrbüchsen

03.122.060 Flügelmutter für Zugreposition zur Verwendung mit Nr. 03.122.059 zu Bohrbüchsen

Bei guter Knochensubstanz kann das Zugrepositionsinst-rument eingesetzt werden, um die Fragmente proviso-risch zu reponieren. Das Zugrepositionsinstrument mit einem maschinellen Antrieb durch die Bohrbüchse bis auf die gewünschte Tiefe einbringen. Die Flügelmutter auf den Draht des Zugrepositionsinstruments schieben und drehen, um die Knochenfragmente zur Platte zu ziehen.

Warnung: Darauf achten, mit dem Zug­repositionsinstrument nicht die Gelenkfläche zu durchbrechen.

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14 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

5Option: Schraubenkonfiguration für Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+ definieren

4–6 perforierte Schrauben für die Augmentation mit Traumacem V+ auswählen. Basierend auf dem Fraktur-bild, der Anatomie des Humeruskopfs und den folgen-den Empfehlungen die Konfiguration der zu augmentie-renden Schrauben bestimmen.

Hinweis: Perforierte Schrauben sind nur mit Stardrive­Antrieb erhältlich.

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 15

Günstige Konfiguration: Wenn möglich, immer Schrauben der Ebene A und E augmentieren, damit die Zementwolken möglichst breit im Humeruskopf liegen.

Warnung: Bei einigen kleinen Humeri können keine Schrauben auf Ebene E eingebracht werden. Ihre Spitzen können auch zu nah an der Frakturlinie lie­gen. In diesem Fall ist eine alter native Konfigura­tion zu wählen.

Alternative Konfiguration/zusätzliche Schrauben: Wenn die Schrauben der Ebene E nicht augmentiert werden können oder wenn zusätzliche Schrauben aug-mentiert werden sollen, Schrauben der Ebene B und/oder D wählen.

Es wird nicht empfohlen, Schrauben der Ebene C zu augmentieren, da die Spitzen häufig auf gleicher Höhe liegen wie die Schraubenspitzen der Ebene A. Ausser-dem liegen die Spitzen aufgrund der Schraubendiver-genz häufig nahe der Frakturlinie.

Warnung: Keine Augmentation bei Schrauben durchführen, deren Spitze nahe der Frakturlinie liegen.

Option: Die perforierten Schrauben können im Humerus kopf auch ohne Traumacem V+ Augmentation verwendet werden. Hierbei müssen mindestens 6 per-forierte Schrauben proximal eingeführt werden.

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16 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

6Laterale Kortikalis anbohren und Länge der proximalen Schrauben bestimmen

6a Technik für osteoporotischen Knochen:Der nachfolgende Abschnitt beschreibt eine spezielle op-timierte Technik, um die erforderliche Schraubentiefe bei osteoporotischen Knochen auszumessen. Um Schrau-benlöcher bei guter Knochenqualität zu bohren und die erforderliche Schraubenlänge zu bestimmen, die Optio-nen A oder B befolgen.

Instrumente

03.122.053 Aussenhülse 6.0/5.0 für PHILOS Zielgerät

03.122.051 Spiralbohrer B 2.8 mm mit Anschlag, für Schnellkupplung

03.122.052 Messsonde zu Nrn. 03.122.053 und 03.122.058

Die Aussenhülse durch das gewünschte Loch des Ziel-geräts einbringen. Den Spiralbohrer mit Anschlag durch die Aussenhülse einbringen und die laterale Kortikalis anbohren.

Warnung: Bei osteoporotischem Knochen nur in die laterale Kortikalis bohren.

Alternatives Instrument

Bohrbüchse 6.0/2.9, mit Gewinde

Die Bohrbüchse mit Gewinde ohne Verwendung des Zielgeräts in die Platte schrauben.

Warnhinweise: • Nicht die Gelenkfläche durchbrechen.• Keine zu langen Schrauben einbringen, um Pri­

mär­ oder Sekundärpenetration der Gelenkfläche zu vermeiden.

Implantation

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 17

Die Messsonde durch die Aussenhülse einführen und vorsichtig in den Humeruskopf einbringen. Sobald eine höhere Knochendichte spürbar ist, nicht weiter vor-dringen. Die erforderliche Schraubenlänge direkt an der Messsonde ablesen.

Warnung: Darauf achten, mit der Messsonde die Ge­lenkfläche nicht zu durchbrechen.

Hinweis: Für Verriegelungsschrauben sollte die Spitze der Messsonde ungefähr 5– 8 mm unterhalb der Gelenkfläche sitzen. Augmentierte perforierte Verriegelungsschrauben können 4 mm kürzer sein.

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18 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

6b Alternative Techniken bei guter KnochenqualitätBei guter Knochenqualität eine der folgenden Optionen wählen:

Option A: Den Spiralbohrer B 2.8 mm durch die Bohr-büchse einbringen und bis auf eine Tiefe von 5 – 8 mm unterhalb der Gelenkfläche bohren. Die erforderliche Schraubenlänge direkt am Spiralbohrer ablesen.

Hinweis: Die Spitze des Spiralbohrers sollte so nah wie möglich an den subchondralen Knochen rei­chen, etwa 5­8 mm von der Gelenkfläche entfernt. Da es sein kann, dass es nicht immer möglich ist, den Widerstand des subchondralen Knochens zu fühlen und der Spiralbohrer die endgültige Position der Verriegelungsschraube darstellt, ist die Verwen­dung einer Bildverstärkerkontrolle empfohlen.

Warnung: Darauf achten, mit dem Spiralbohrer die Gelenkfläche nicht zu durchbrechen.

Implantation

Option B: Die definitive Schraubenposition mit Hilfe von Kirschnerdrähten überprüfen. Dazu die Montage aus Aussenhülse, Bohrbüchse und Führungsbüchse für Kirschnerdraht in das Zielgerät einsetzen und einen B 1.6-mm-Kirschnerdraht, Länge 150 mm, einbringen. Die Position des Kirschnerdrahts unter Durchleuchtung überprüfen. Die Spitze des Kirschnerdrahts sollte im subchondralen Knochen sitzen (etwa 5 – 8 mm unterhalb der Gelenkfläche).

Den PHILOS-Messstab für Kirschnerdraht 1.6 mm über den Kirschnerdraht schieben und die erforderliche Schraubenlänge ablesen.

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 19

7Proximale Schrauben einbringen

Instrumente

511.770 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nmoder511.773

314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, Ø 2.5 mm

oder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung

311.431 Handgriff mit Schnellkupplungoder397.705 Griff für Drehmomentbegrenzer

Die Bohrbüchse entfernen und mit dem geeigneten Schraubenziehereinsatz (Sechskant- oder Stardrive-An-trieb) auf den Drehmomentbegrenzer 1.5 Nm montieren und die Schraube durch die Aussenhülse einbringen. Die Aussenhülse gewähr leistet den korrekten Sitz der Verrie-gelungsschraube in der Platte. Schräges Einbringen einer Verriegelungsschraube beeinträchtigt die Winkelstabilität.

Die Schraube von Hand oder mit maschinellem Antrieb einbringen, bis es klickt. Die Geschwindigkeit des ma-schinellen Antriebs (falls verwendet) beim Einschrauben des Verriegelungsschraubenkopfes in die Verriegelungs-platte drosseln.

Die oben beschriebenen Schritte wiederholen, bis alle proximalen Schrauben eingebracht sind.

Warnung: Keine zu langen Schrauben einbringen, um Primär­ oder Sekundärpenetration der Gelenk­fläche zu vermeiden.

Vorsichtsmassnahme: Zur sicheren Befestigung der Platte sollten mindestens 4 proximale Schrauben mit Ø 3.5 mm eingebracht werden. Bei schlechter Knochenqualität empfehlen sich multiple Fixations­punkte unter Verwendung aller Schrauben.

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21 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

8Schaftschrauben einbringen

Nach Einbringen der proximalen Schrauben bestimmen, wo im Plattenschaft Verriegelungs- oder Kortikalis-schrauben einzubringen sind.

Hinweis: Wird mit einer Kombination aus Verriege­lungsschrauben und Kortikalisschrauben gearbeitet, die Platte zuerst mit Kortikalisschrauben an den Knochen heranziehen.

Implantation

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 21

8aFixation mit Kortikalisschrauben B 3.5 mm

Instrumente

310.250 Spiralbohrer B 2.5 mm, Länge 110/85 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung

323.360 Universalbohrbüchse 3.5

319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm

314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut

314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF- Schnellkupplung

311.431 Handgriff mit Schnellkupplung

Optionales Instrument

311.320 Gewindeschneider für Kortikalisschrauben Ø 3.5 mm, Länge 110/50 mm

Mit dem Spiralbohrer Ø 2.5 mm und der Universalbohr-büchse 3.5 den Schraubengang durch beide Kortikales bohren.

Um Schrauben in Neutralstellung einzubringen, die Bohr-büchse in den gewindefreien Lochteil drücken. Um Kom-pression zu bewirken, die Bohrbüchse am frakturfernen Ende des gewindefreien Lochs platzieren. Dabei keinen Druck auf die Federspitze der Bohrbüchse ausüben.

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22 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

Die erforderliche Länge der Kortikalisschraube mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.

Eine Kortikalisschraube B 3.5 mm der geeigneten Länge auswählen und mit dem Sechskantschraubenzieher ein-bringen.

Die Plattenlöcher im Plattenschaft (distal bis Level E) sind LCP Kombilöcher (siehe Seite 14). Ein LCP Kombiloch kann zur Generierung interfragmentärer Kompression mit einer Kortikalisschraube fixiert werden. In diesem Fall die Schrauben gemäss Technik für die Fixation mit LC-DCP Standardplatten einbringen, anstelle der LC-DCP Bohrbüchse jedoch die Universalbohrbüchse verwenden.

Implantation

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 23

8bFixation mit Verriegelungsschrauben B 3.5 mm

Instrumente

323.027 LCP Bohrbüchse 3.5 für Spiralbohrer B 2.8 mm

310.284 LCP Spiralbohrer B 2.8. mm mit Anschlag, Länge 165 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung

319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm

314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, B 2.5 mmoder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung

511.773 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm, für AO/ASIF-Schnellkupplung

311.431 Handgriff mit Schnellkupplung

Die LCP-Bohrbüchse 3.5 mm in das Verriegelungsloch schrauben, bis ein ordnungsgemässer Sitz erreicht ist. Mit dem Spiralbohrer Ø 2.8 mm durch beide Kortikales bohren und die Schraubenlänge an der Skala des Spiral-bohrers (Abb. 1) ablesen.

Alternative Technik Entfernen Sie die Bohrbüchse. Am Tiefenmessgerät die erforderliche Schraubenlänge ab lesen.

Den geeigneten Schraubenziehereinsatz (Sechskant- oder Stardrive-Antrieb) auf den Drehmomentbegrenzer 1.5 Nm montieren und die Verriegelungsschraube ein-bringen. Die Schraube von Hand oder mit maschinellem Antrieb einbringen, bis ein Klicken ertönt. Wird mit ei-nem maschinellen Antrieb gearbeitet, die Geschwindig-keit beim Einschrauben des Verriegelungsschraubenkop-fes in die Platte drosseln.

Abb. 1

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24 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

Vorgehensweise für alle zu besetzenden Schaftlöcher wiederholen.

Implantation

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 25

9Nähte an Platte befestigen

Das Zielgerät von der Platte lösen und entfernen.

Falls noch nicht erfolgt, die Nahtfäden durch die vorge-sehenen Löcher in der Platte knüpfen. Die Kräfte der Rotatorenmanschette werden über den Plattenkopf zum Schaft geleitet. Die als Zugband fungierenden Nähte verhindern in der frühen Rehabilitationsphase eine Dis-lokation der Fragmente.

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26 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

10Position der Schraubenspitzen prüfen

Mit Bildverstärker die Schraubenlänge über den vollstän-digen glenohumeralen Bewegungsumfang überprüfen und sicherstellen, dass sie die Gelenkfläche nicht durch-brechen.

Vorsichtsmassnahme: Es ist wichtig, die Schrauben­längen in allen Ebenen zu überprüfen, da Abwinke­lung und Ausrichtung gegebenenfalls schwierig zu visualisieren sind.

Warnung: Keine Augmentation bei Schrauben durchführen, die das Gelenk perforieren oder deren Spitzen nahe der Frakturlinie liegen.

Die Nahtstabilität vor dem Verschluss des Situs über-prüfen. Die Nähte dürfen bei Bewegung nicht reissen.

Implantation

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 27

AUGMENTATION DER SCHRAUBEN-SPITZEN MIT TRAUMACEM V+

Hinweis: Bestimmung der Schraubenkonfiguration für die Augmentation siehe Seite 14.

1Auf mögliche Leckagen prüfen

Instrument

03.702.140S Trauma Spritzen-Kit, 41 mL, Adapter 2.3 mm, steril

Um mögliche Zementleckagen in den Gelenkraum oder den Frakturspalt zu vermeiden, ein Röntgenkontrastmit-tel und eine geeignete Spritze mit Luer-Lock-Anschluss verwenden (6–10 ml).

Spritze mit Kontrastmittel befüllen und an einen Adapter aus dem Trauma Spritzen-Kit anschliessen. Spritze mit Ad-apter an die erste perforierte Schraube anschliessen, die geprüft werden soll. 0.5–1 ml Kontrastmittel injizieren.

Vorsichtsmassnahmen:• Ausschliesslich Röntgenkontrastmittel verwenden,

die für diese Anwendung zugelassen sind.• Die Gebrauchsanweisung des Röntgenkontrast­

mittels beachten. Sie enthält Informationen zu Indikationen, Kontraindikationen, Anwendung, Vorsichtsmassnahmen, Warnungen und Neben­wirkungen.

• Wenn das Kontrastmittel nicht injiziert werden kann, ist die Schraubendurchbohrung eventuell durch Knochenspäne verstopft. In diesem Fall die Schraube entfernen, die Durch­bohrung mit einem 1.6­mm­Kirschnerdraht durchgängig machen und die Schraube wieder eindrehen.

• In dichten Knochen kann die Injektion erschwert sein.

• Für die Anwendung von Traumacem V+ nicht die gleiche Spritze oder den gleichen Adapter wieder­verwenden.

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28 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

Den Kontrastmittelfluss unter Bildverstärkerkontrolle überwachen.

Vorgehensweise für alle anderen Schrauben wieder-holen, die augmentiert werden sollen.

Keine Augmentation der Schraube durchführen, wenn eine Kontrastmittelleckage in den Gelenkraum oder die Frakturlinie festzustellen ist. Bei Bedarf andere Schrau-ben für die Augmentation aussuchen. Schrauben ein-drehen und wie oben beschrieben auf Leckage prüfen.

Wenn weniger als 4 Schrauben augmentiert werden können, darauf achten, dass der Humeruskopf mit mindestens 6 Schrauben (mit und ohne Augmentation) gesichert ist.

Hinweis: Kochsalzlösung injizieren, um das Kontrast mittel aus der Schraubendurchbohrung und dem Humeruskopf zu spülen.

Sind keine Anzeichen einer Zementleckage zu erken-nen, mit Schritt 2 fortfahren.

Keine Zementleckage

Leckage in den Gelenkraum

Leckage in die Frakturlinie

Augmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 29

2Traumacem V+ vorbereiten

Instrument

07.702.040S Traumacem V+ Zement-Kit, 10 ml, steril

Das Traumacem V+ Zement-Kit senkrecht halten und vorsichtig oben gegen den Mischer klopfen, um sicher-zustellen, dass kein Zementpulver oben am Sterilisations- deckel des Mischers oder an der Kartusche haften bleibt.

Den Handgriff vollständig zurückziehen.

Vorsichtsmassnahme: Beim Vorbereiten, Mischen und Injizieren den Mischer ausschliesslich am blauen Teil direkt unterhalb der durchsichtigen Kartusche halten. Wird der Mischer am durchsich­tigen Teil gehalten, kann sich die vorgesehene Bear­beitungszeit aufgrund der zusätzlichen Handwärme des Anwenders verkürzen.

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31 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

Die Glasampulle durch Abbrechen des mit einer Kunst-stoffkappe (1) versehenen Halses öffnen. Sterilisations-deckel des Mischers entfernen und entsorgen. Das gesamte Monomer aus der Glasampulle in das Zement-pulver geben (2) und den Mischer mit dem beigefügten Transferverschluss (3) dicht verschliessen.

Hinweise:• Es ist stets der gesamte Inhalt anzumischen.• Es ist nicht gestattet, nur einen Teil der Kompo­

nenten zu verwenden.

Traumacem V+ Zement durch etwa 20-maliges Hin- und Herbewegen des blauen Handgriffs von Anschlag zu Anschlag anmischen (1). Die ersten Mischstösse langsam unter schwingend-drehenden Bewegungen durchführen (2). Nach vollständiger Durchmischung den Handgriff zurückziehen (3).

Hinweis: Überprüfen, ob eine homogene Mischung entstanden ist.

Augmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+

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3Injektionsspritzen füllen

Instrumente

03.702.140S Trauma Spritzen-Kit, 41 mL, Adapter 2.3 mm, steril

Nach dem Anmischen des Zements mit dem Traumacem V+ Zement-Kit den kleinen transparenten Deckel des Mischers entfernen (1). Den Absperrhahn mit der Seite ohne Trichter an den Mischer anschliessen (2). Sicher-stellen, dass der Absperrhahn fest an den Mischer ange-schlossen ist.

Hinweis: Übermässiges Drehmoment kann den Absperrhahn beschädigen.

Die Luft aus dem System entweichen lassen. Dazu bei geöffnetem Ventil den Griff des Zementmischers vor-sichtig im Uhrzeigersinn drehen. Der Kolben in dem durchsichtigen Zylinder schiebt sich vor und Zement fliesst stetig in den Absperrhahn. Sobald der Zement im Absperrhahn sichtbar wird, das Ventil schliessen (3).

Eine 1-ml-Spritze (blau) an die Seite des Absperrhahns mit Trichter anschliessen.

Offen

Geschlossen

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32 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

Ventil öffnen. Den Griff des Mischers langsam und kon-trolliert im Uhrzeigersinn drehen, um die Spritze zu füllen. Sobald die Spritze voll ist, das Ventil schliessen.

Hinweis: Beim Transfer des Zements den Handgriff im Uhrzeigersinn drehen, nicht vorschieben.

Die gefüllte Spritze abmontieren und die nächste zu befüllende Spritze anschliessen. Während des Transfers übermässiges Überlaufen von Zement in den Trichter vermeiden. Weitere Spritzen wie beschrieben befüllen. Immer alle 1-ml-Spritzen (blau) auf einmal befüllen.

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NAugmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 33

4Spritze an perforierte Schraube anschliessen

Adapter auf die Spritze setzen.

Die Adapterspitze in den Antrieb der perforierten Schraube einführen.

Darauf achten, dass die Spitze des Adapters vollständig in den Antrieb der Schraube eingeführt ist; dafür auf den transparenten Spritzengriff drücken.

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34 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

5Augmentation mit Traumacem V+

Zement langsam in Schritten von etwa 0.1 ml injizieren. 0.05 – 0.15 ml Zement sind erforderlich, um die Schrauben durchbohrung zu füllen.

Den Zementfluss unter Bildverstärkerkontrolle über wachen.

Vorsichtsmassnahmen:• Wenn der Zement nicht injiziert werden kann, ist

die Schraubendurchbohrung eventuell durch Knochenspäne verstopft. In diesem Fall die Schraube entfernen, die Durchbohrung mit einem 1.6­mm­Kirschnerdraht durchgängig machen und die Schraube wieder eindrehen.

• In dichten Knochen kann die Injektion erschwert sein.

• Besteht die Gefahr von Zementleckagen in den Gelenkraum, Frakturspalt oder das Venensystem, die Injektion sofort abbrechen.

Warnung: Besteht die Gefahr von Zementleckagen in den Gelenkraum, den Frakturspalt oder das Ve­nensystem, die Injektion sofort abbrechen.

Nicht mehr als 0.5 ml Zement pro Schraube injizieren (entspricht der Hälfte des Spritzeninhalts).

Schritt 4 und 5 für alle Schrauben wiederholen, die aug-mentiert werden sollen. Mit einer 1-ml-Spritze können 2 Schrauben augmentiert werden.

Insgesamt nicht mehr als 3 ml Zement injizieren (entspricht dem Inhalt von drei blauen 1-ml-Spritzen).

Wenn weniger als 4 Schrauben augmentiert werden können, darauf achten, dass der Humeruskopf mit mindestens 6 Schrauben (mit und ohne Augmentation) gesichert ist.

Vorsichtsmassnahme: Bei Raumtemperatur (20 °C) beträgt die Verarbeitungszeit von Traumacem V+ etwa 27 Minuten. Bei Körpertemperatur (37 °) be­trägt die Aus härtungszeit etwa 15 Minuten. Eine Mobilisierung/Repositionierung des Patienten vor Ablauf dieser 15 Minuten nach der letzten Injektion ist daher zu vermeiden.

Befüllung

Maximum

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NAugmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 35

6Abschliessende Überprüfung

Vor dem Verschliessen der Wunde die Schraubenlänge und die Position des Zements mit Bildverstärker über den vollständigen glenohumeralen Bewegungs umfang über-prüfen. Sicherstellen, dass die Schrauben nicht die Ge-lenkfläche durchbrechen.

Überschüssigen Zement vom Antrieb der Schrauben (mit dem scharfen Haken), von der Platte und vom Weichteil-gewebe entfernen.

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36 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

IMPLANTAT ENTFERNEN

Instrumente

314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, Ø 2.5 mm

oder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung

311.431 Handgriff mit Schnellkupplung

311.440 T-Griff mit Schnellkupplung

309.520 Extraktionsschraube, konisch, für Schrauben Ø 2.7, 3.5 und 4.0 mm

309.521 Extraktionsschraube für Schrauben B 3.5 mm

319.390 Scharfer Haken, Länge 155 mm

Zunächst alle Schrauben der Platte entriegeln, anschlies-send herausschrauben und entfernen. Dies verhindert, dass sich die Platte beim Entriegeln der letzten Verriege-lungsschraube mitdreht. Lässt sich eine Schraube nicht mit dem Schraubenzieher herausdrehen (z. B. wenn die hexagonale oder die Stardrive-Aussparung der Verriege-lungsschraube beschädigt ist oder wenn die Schraube in der Platte verkantet ist), den T-Griff mit der Schnellkupp-lung (311.440) zum Einbringen der Extraktionsschraube (309.520 oder 309.521) in den Schraubenkopf verwen-den und die Schraube gegen den Uhrzeigersinn heraus-drehen.

Implantatentfernung nach Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+

Hinweise:• Der Zement verbleibt im Humeruskopf.• Wenn der Antrieb der Schrauben mit Zement

blockiert ist, den Zement zuerst mit einem scharfen Haken entfernen.

• Wenn eine erneute Fixierung geplant ist, bitte beachten, dass der Zement nicht zum Durchbohren bestimmt ist. Neue Implantate müssen ggf. an anderen Positionen platziert werden.

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 37

IMPLANTATE

PHILOS Lang – Proximale diaphysäre Humerusplatte 3.5

Stahl Titan Schaftlöcher Länge (mm)

241.916 441.916 3 106

241.917 441.917 4 124

241.918 441.918 5 142

241.919 441.919 6 160

241.920 441.920 7 178

241.921 441.921 8 196

241.922 441.922 9 214

241.923 441.923 10 232

241.924 441.924 11 250

241.925 441.925 12 268

241.926 441.926 13 286

Alle Platten sind unsteril oder steril verpackt erhältlich.Um sterile Produkte zu bestellen, die Artikelnummer um ein „S“ ergänzen.

PHILOS – Proximale Humerusplatte 3.5

Stahl Titan Schaftlöcher Länge (mm)

241.901 441.901 3 90

241.903 441.903 5 114

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38 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

Schrauben für PHILOS

X12.102 – Verriegelungsschraube Stardrive X12.124 B 3.5 mm, Länge 12– 60 mm, selbstschneidend

X13.012 – Verriegelungsschraube B 3.5 mm, X13.060 Länge 12– 60 mm, selbstschneidend, mit Sechskantantrieb

0X.200.012 – Kortikalisschraube Stardrive B 3.5 mm,0X.200.060 selbstschneidend, Länge 12– 60 mm

X04.812 – Kortikalisschraube B 3.5 mm, X04.860 Länge 12– 60 mm, selbstschneidend

0X.200.012 – Kortikalisschraube Stardrive B 3.5 mm,0X.200.060 selbstschneidend, Länge 12– 60 mm

0X.125.124S – Verriegelungsschraube Stardrive 0X.125.154S B 3.5 mm, perforiert, Länge 24 – 54 mm, steril

Traumacem V+

07.702.040S Traumacem V+ Zement-Kit, 10 ml, steril

Stardrive-Antrieb

Sechskant

X = 2: Stahl X = 4: TANX=4: TiCP

Alle Schrauben sind unsteril oder steril verpackt erhältlich.Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalognummer um ein «S» ergänzen.

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NImplantate

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 39

INSTRUMENTE

PHILOS Instrumentarium

PHILOS Probeschablonen

Schaftlöcher

03.122.003 3

03.122.004 5

03.122.005 Lang

03.122.051 Spiralbohrer B 2.8 mm mit Anschlag, für Schnellkupplung

03.122.052 Messsonde zu Nrn. 03.122.053 und 03.122.058

03.702.140S Trauma Spritzen-Kit, 41 mL, Adapter 2.3 mm, steril

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41 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

03.122.056 PHILOS Zielgerät, mit Nase

03.122.057 PHILOS Zielgerät, ohne Nase

03.122.066 PHILOS Zielgerät Stardrive, mit Nase

03.122.067 PHILOS Zielgerät Stardrive, ohne Nase

319.390 Scharfer Haken, Länge 155 mm

03.122.053 Aussenhülse 6.0/5.0 für PHILOS Zielgerät

03.122.054 Bohrbüchse 5.0/2.9, zu Nr. 03.122.053

03.122.055 Führungsbüchse für Kirschnerdraht, B 1.6 mm, zu Nr. 03.122.054

Instrumente

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 41

Standardinstrumente

309.521 Extraktionsschraube für Schrauben B 3.5 mm

309.510 Extraktionsschraube, konisch, für Schrauben B 1.5 und 2.0 mm

310.250 Spiralbohrer B 2.5 mm, Länge 110/85 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung

311.431 Handgriff mit Schnellkupplung

Optionale Instrumente

03.122.058 Bohrbüchse 6.0/2.9, mit Gewinde

03.122.060 Flügelmutter für Zugreposition zur Verwendung mit Nr. 03.122.059 für Bohrbüchsen

03.122.059 Zugrepositionsinstrument zur Verwendung mit Nr. 03.122.060 für Bohrbüchsen

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42 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung

323.027 LCP Bohrbüchse 3.5 für Spiralbohrer B 2.8 mm

323.360 Universalbohrbüchse 3.5

314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut

511.773 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm, für AO/ASIF-Schnellkupplung

310.284 LCP Spiralbohrer B 2.8. mm mit Anschlag, Länge 165 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung

319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm

314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, B 2.5 mm

Instrumente

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 43

SETS

01.122.031 Proximale Humerus-Instrumente, in modularem Einsatz, Vario Case System

01.122.013 Grundinstrumentarium, Kleinfragment, in modularem Einsatz, Vario Case System

01.122.015 Schraubeninsertionsinstrumente

3.5/4.0, in modularem Einsatz, Vario

Case System

01.122.014 Repositionsinstrumentarium, Kleinfragment, in modularem Einsatz, Vario Case System

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44 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik

BIBLIOGRAPHIE

1 Brunner F, Sommer C, Bahrs C, Heuwinkel R, Hafner C, Rillmann P, Kohut G, Ekelund A, Muller M, Audigé L, Babst R. Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humerus Fractures Using a Proximal Humeral Locked Plate: A Prospective Multicenter Analysis. J Orthop Trauma. 2009 Mar; 23(3):163 –72.

2 Hirschmann MT, Fallegger B, Amsler F, Regazzoni P, Gross T. Clinical longer-term results after internal fixation of proximal humerus fractures with a locking compres-sion plate (PHILOS). J Orthop Trauma. 2011 May;25(5):286 – 93.

3 Krappinger D, Bizzotto N, Riedmann S, Kammerlander C, Hengg C, Kralinger FS. Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures. Injury. 2011 Nov;42(11):1283 – 8.

4 Unger S, Erhart S, Kralinger F, Blauth M, Schmoelz W. The effect of in situ augmentation on implant anchorage in proximal humeral head fractures. Injury. 2012 Oct;43(10):1759 – 63.

5 Kathrein S, Kralinger F, Blauth M, Schmoelz W. Bio-mechanical comparison of an angular stable plate with augmented and non-augmented screws in a newly developed shoulder test bench. Clin. Biomech. 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2012.12.013

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PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 45

MRT-HINWEISE

Drehmoment, Verlagerung und Bildartefakte gemäß ASTM F 2213­06, ASTM F 2052­06e1 und ASTM F 2119­07Eine nicht klinische Prüfung des Worst-Case-Szenarios in einem 3-T-MRT-System ergab kein relevantes Drehmoment bzw. keine relevante Verlagerung des Konstrukts bei einem experimentell gemessenen lokalen räumlichen Gradienten des magnetischen Feldes von 3.69 T/m. Das größte Bild artefakt erstreckte sich über etwa 169 mm des Konstrukts, wenn das Gradienten-Echo (GE) zum Scannen verwendet wurde. Die Tests wurden auf einem 3-T-MRT- System durchgeführt.

Hochfrequenz­(HF­)induzierte Erwärmung gemäß ASTM F 2182­11aNicht klinische elektromagnetische und thermische Simu-lationen eines Worst-Case-Szenarios führen zu maxima-len Temperaturerhöhungen von 9.5 °C und einer durchschnitt lichen Tempera tur erhöhung von 6.6 °C (1.5 T) und einer Spitzentemperatur erhöhung von 5.9 °C (3 T) unter MRT- Bedingungen, bei denen HF-Spulen (ganzkörper gemittelte spezifische Absorptionsrate [SAR] von 2 W/kg für 6 Minuten [1.5 T] und für 15 Minuten [3 T]) verwendet werden.

Vorsichtsmaßnahmen: Der oben genannte Test basiert auf nicht klinischen Tests. Der tatsächliche Temperaturanstieg im Patienten hängt von einer Reihe von Faktoren jenseits der SAR und der Dauer der HF­Anwendung ab. Daher empfiehlt es sich, folgende Punkte besonders zu beachten: • Es wird empfohlen, Patienten, die MRT­Scans

unterzogen werden, sorgfältig auf die gefühlte Temperatur und/oder ihre Schmerzempfindungen zu überwachen.

• Patienten mit einer gestörten Wärmeregulierung oder Temperaturempfindung sollten keinen MRT­Scan­Verfahren unterzogen werden.

• Generell wird empfohlen, ein MRT­System mit niedriger Feldstärke zu verwenden, wenn leitfä­hige Implantate vorhanden sind. Die angewandte spezifische Absorptionsrate (SAR) sollte so weit wie möglich reduziert werden.

• Die Verwendung des Ventilationssystems kann ferner dazu beitragen, den Temperaturanstieg im Körper zu verringern.

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