Physiologie & Pathologie des Monatszyklus · Physiologie & Pathologie des Monatszyklus Der...

Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer Ärztlicher Leiter – Kinderwunschzentrum Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at

Physiologie & Pathologie des Monatszyklus

Der Monatszyklus läuft in mehreren Phasen ab: der Rekrutierung von antralen Follikeln folgt die Selektion des dominanten Follikels, die Ovulation und die Bildung des Corpus luteum. Bleibt die Befruchtung oder Einnistung aus, kommt es zur Rückbildung des Gelkörpers und zur Monatsblutung. Voraussetzung für diesen Ablauf ist das geordnete Zusammenspiel von Hypothalamus, Hypophyse und Ovar. Der GnRH-Pulsgenerator im Hypothalamus sorgt für die pulsatile Freisetzung von LH und FSH aus der Hypophyse. Dem initialen FSH- Anstieg am Beginn des Zyklus geht der Abfall der Steroidhormone Östradiol und Progesteron und des Inhibin-A bei der Rückbildung des Gelbkörpers voraus. Dieser FSH-Anstieg am luteofollikulären Übergang sorgt für die Rekrutierung einer Kohorte an FSH-sensiblen antralen Follikeln. In den ersten Tagen steigt sowohl Inhibin-B als auch Östradiol, dies bewirkt einen negativen Feedback-Mechanismus auf den FSH - Spiegel, er sinkt in den nächsten Tagen wieder. Dies ist notwendig um aus der Kohorte nur einen dominanten Follikel zu selektieren. In dieser Zeit spricht man vom FSH-Fenster. Hier setzt die hormonelle Stimulation mittels Clomiphen oder FSH/hMG an. Inhibin-B wird durch die kleinen antralen Follikel gebildet wird, deshalb steigt der Spiegel in den ersten Tagen, fällt jedoch dann ab, sobald der dominante Follikel selektiert wird. LH reguliert die Produktion von Androgenen in den Thekazellen der kleinen antralen Follikel als Voraussetzung für die Östradiolproduktion durch Aromatisierung dieser Androgene. Es ist später entscheidend für die finale Reifung des Follikels, die Ovulation und die Bildung des Gelbkörpers.

Bewertung der Eierstockreserve (ab dem 35/38. Lebensjahr, inklusive nachfolgender Beratung):

Serum (ZT 2 – 4): Ultraschall: FSH (Normwert < 10 mIU/mL) Anzahl der antralen Follikel E2 (< 80 pg/ml) Ovarialvolumen Anti–Müller–Hormon (AMH) Inhibin – B Auffällige Werte bedeuten: Eingeschränktes Ansprechen auf hormonelle Stimulation, höhere Dosierung, IVF – Behandlung wird häufiger abgesetzt und führt seltener zum Erfolg.

Erwägen Sie diese Abklärung vor dem 35. Lebensjahr bei: Zustand nach Ovarialoperation oder einseitiger Ovariektomie (Aufklärung postoperativ!), Bestrahlung oder Chemotherapie, Familiäre Disposition („meine Mutter kam schon mit 36 in den Wechsel“)

Fertility manager (Verschreibung der Pille, Bewertung der Eierstockreserve, …)

Kontrazeption vor & nach Kinderwunsch

Ein kurzer Überblick

Franz Fischl

F. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ GK Kontrazeption Nov. 2017

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Methoden der Kontrazeption

Hormonale Kontrazeption Zeitwahl-MethodenOrale Kontrazeptiva NFP – Natürl. Familienplanung Parenterale Kontrazeption Knaus – Ogino - Transdermal (Pflaster) BTK- Implanon Symptothermale Methode- NuvaRing SymptoskopischDepot-GestageneGnRH – Analoga Kontragestion„Pille danach“ Gestagen-Antagonisten IUS - Hormonspiralen Menstrual Regulation

Immunisierung

Mechanische Methoden

Kondom Sonstige Methoden Diaphragma Coitus InterruptusIUD Hyperthermie

Chemische MethodenSpermizide


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Methoden der Kontrazeption - Sicherheit

Pearl Index (PI) – Schwangerschaften /100 Frauenjahre (einschl. der Schwangerschaften durch fehlerhafte Anwendung

Keine Kontrazeption 116 - 200 Coitus interruptus 8 - 35Knaus-Ogino 2 - 35BTK* 1 - 3Diaphragma + sperm. Creme 3 - 34Kondom 6 - 28IUD 0,5 - 3Hormonelle Kontrazeptiva 0,8 - 1Minipille 0,4 - 2,5Dreimonatsspritze 0,5 - 3,6Pille danach 0,5 - 1,5Tubenkoagulation/Sterilsation 0,3

* Ausgewählte Kollektive


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Entscheidungskriterien für die Wahl kontrazeptiver Massnahmen:

� Sicherheit (Pearl Index - PI)

� Alter/Fruchtbarkeit/Koitusfrequenz

� Nutzen-Risikoprofil

� Vorerkrankungen/familiäre Belastungen

� Infektionsprophylaxe

� Einnahmekomfort

� Therapeutische Effekte

Individuelle Auswahl

„Neues“ in der modernen Kontrazeption

Verschiedene intrauterine Systeme (IUS)

� IUD`s mit Cu/Gold

� niedrig dosierte Hormon IUS (Yadess® und Kyleena® in Vergleich zu Mirena ®)

� Gynial ® - Intrauterin Kettchen

� IUB® - intrauterin Ball

� Was kommt noch?

� Verhütungs – Pflaster (Lisvy ® und Evra ®)

� Pillen - im Langzyklus


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Einlage eines IUD`s

Um leichter ein IUD einlegen zu können - geringe Dilatation nötig:� Misoprostol (Cyprostol®) 2 Tabl. 400mcg vaginal 12-24h vor dem Einlegen

und 1x Diclobene rektal� Alternativ: 400mcg Misoprostol sublinqual + 1 Diclobene oral 1h vor Einlage

Bei St. p. Konisation oder anderen OP`s – etwas schwierigere Dilatation:� 200mg Mifeproston oral, 24h vor Insertion, Misoprostol 30min. vorher

� Intrazervikale Lokalanästhesie

Indikationen und Kontraindikationen für IUD`s

Indikationen: Langdauernde Kontrazeption erwünschtPille kontraindiziertBlutungsstörungen, Dysmenorrhoe, Endometriose, Perimenopause

Kontraindikatonen Uterusfehlbildung Z., Mamma-Ca?

Cu – Cu-Gold IUD`s

Verschiedenen Größen – Liegedauer bis zu 5 Jahre.Verschiedene Legierungen von reinem CU in verschiedenen Stärken, bis zu Cu – Gold Legierungen, wobei meistens der Kern aus Gold ist.

Auf Grund der monofilen Fäden kann es praktisch zu keinen aufsteigenden Infektionen kommen, ebenso wirkt das Gold

entzündungshemmend.


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Hormonspiralen - Kyleena ® - Jaydess ® - Mirena ®

Mirena®

Jaydess®

F. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ GK Kontrazeption Nov. 2017 8

Kyleena ®

Die neue Spirale nutzt den kleinsten heute verfügbaren T-förmigen Kunststoffkörper von 28 x 30 mm und enthält 19,5 mg LNG. Der kontrazeptive Effekt hält bis zu fünf Jahre. (PI 0,2-0,58). Der Eisprung wird nicht verhindert, der normale weibliche Zyklus bleibt erhalten.

Länge u DM 28mm x 30mm 28mm x 30 mm 32mm x 32mm

Gestagen wird direkt in die Gebärmutter abgegeben. Verdickung des Sekrets in der Zervix. Verringerung (Atrophie) der Gebärmutterschleimhaut. Spermien werden in ihrer Beweglichkeit u. Funktion gehemmt.

Gesamthormon- 13,5 mg 19,5 mg 52 mgmenge/24h Abgabe 13,5-5mcg/24h 9 mcg/24h 20-10mcg/24h Wirkungsdauer 3a 5a 5aIm US sichtbar: Ja (Silberring) Ja schlecht bis nicht

Einführungshilfe 3,80mm DM 3,80mm DM 4,74mm DMSicherheit: 4 v. 1000 Frauen PI 0,29 2 v. 1000 Frauen

in 1 a schwanger in 1a schwangerRegelblutung: kürzer & schwächer kürzer & schwächer, 13% d. Frauen haben

weniger schmerzhaft, Zulassung für Nullipara keine Blutung mehr24% d. Frauen haben keine Blutung mehr

Jaydess ® - Kyleena ® -


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Mirena ®

GyneFix® besteht aus kleinen Kupferzylindern, die - ähnlich einer Kette - auf einem Kunststoff-Faden aufgereiht sind. Ein Ende der Kette wird mit einer feinen Häckchen im Fundes des Uterus fixiert, was mit geringen Schmerzen verbunden sein kann. Die Kupferkette ist im Gegensatz zu den Spiralen flexibel und passt sich dem Uteruscavum an. GyneFix ® gibt es in zwei verschiedenen Größen: GyneFix ® mini mit 4 und Gynefix ® standard mit 6 Cu-Zylinder. GyneFix ® ist bis zu 5 Jahren wirksam. Das Einlegen erfordert einige Übung, Training und Erfahrung nötig (PI 0,1 – 0,9).


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GyneFix® - Intrauterin Kettchen

IUB ® - Intrauterin Ball

IUB ® - gebärmutterfreundlicher, flexibler Kupferball in 3 Größen, besteht aus der Formgedächtnislegierung Nitinol (von Stents seit längerem bekannt), ummantelt mit einer Polymerschicht und 17 aufgefädelten Kupfer-perlen. Durch die besondere Form und vor allem durch das Formgedächtnis findet er immer wieder die optimale Lage frei beweglich im Uteruscavum. Verletzungen und Irritationen des Endometriums werden dadurch vermieden. An einem Ende der Form befinden sich zwei feine Rückholfäden aus Polyamid, die zur Entfernung des Kupferperlen-Balls dienen. Die kontrazeptive Wirksamkeit des Kupferballs beträgt 5 Jahre.


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Weiter- bzw. Neuentwicklungen

FibroPlant 14/20® - 14 bzw. 20 mcg LNG – bei Dysmenorrhoe,

(GyneFix ® mit Hormonen) Endometriose

Femilis ® und Femilis Slim ® - 20 mcg LNG -

Menopause/Postmenopause, Liegedauer bis zu 10 Jahre getestet

Sphera ®

IUB ® mit Hormonen 3 – 5 Jahre Liegedauer

Omega – shaped IUS ® - der Omega geformte Haltearm ist

elastisch und passt sich den verschiedensten Uteruscavum-

Breiten an von <1cm bis zu deutlich breiteren.

Hybrid copper IUD`s mit T und Omega Querarme mit dem Gynefix

Längsbalken Copper T in 2 verschiedenen Längen des Querbalkens

24 & 28mm


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� Evra® Pflaster: 20 µg EE+150 µg Norelgestromin

Verträglichkeit gut – lokale Reaktionen im Bereich der Applikationsstelle jedoch möglich (durch klebesubstanz). NW Kopfschmerzen, Brustspannen, Dysmenorrhoe Kontraindikationen im wesentlichen wie bei Pille Relativ groß und sichtbar.

� Lisvy ® Pflaster: 13µg EE + 60µg/24h Gestoden

Das runde transdermale Pflaster hat einen DU von 3,7 cm und enthält 2,10 mg Gestoden und 550 µg EE.

Jedes Pflaster setzt 60 µg Gestoden und 13 µg EE in 24 Stunden frei.

Die Ethinylestradioldosis (EE) in Lisvy® entspricht einer oralen Dosis von 20 µg EE.

Wegen Hitzeunbeständigkeit des Klebstoffes und daher fragl. Instabilität des Wirkstoffes wurde Lisvywieder vom Markt genommen!!

Transdermal - Verhütungspflaster


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Frauen wünschen sich ein selbstbestimmtesMenstruationsmanagement

Dazu noch:

Niedrige Hormondosierung„natürliche“ Hormone für VerhütungAlternative Applikationsformen Mitverantwortung der Männer bei Verhütungsfragen

Früher lange Menstruationsfreie Zeit durch Schwangerschaft und Laktation (wurde bis zu 2 Jahre gestillt), daher hatten die Frauen nur 40-50 Menstruationen im Laufe Ihrer ganzen fertilen Phase)

≠Menstruationsunterdrückung durch hormonelle Langzeitverhütung schafft wieder ähnliche Verhältnisse.

Pille im Langzyklus

F. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ GK Kontrazeption Nov. 2017 15

Pille im Langzyklus

Man sieht eine fehlende Menstruation heute auch mehr oder weniger als physiologisch an und viele Frauen sehen die fehlende monatliche Blutung eindeutig als Vorteil.

Vorteile: Keinen BlutungenVollständigere Suppression des Ovars, deshalb hohe SicherheitTherapeutisch nutzbar, z.B. bei Endometriose, Dysmenorrhoe, zyklusabhängigen ErkrankungenWeniger anfällig gegen vergessenResorptionsstörungenArzneimittelinteraktionen

Nachteile und Risiken:Am Beginn häufiger Zischenblutungen und SpottingEbenso am Beginn häufiger Mastodynien, später AbnahmeFehlende Kontrolle einer auftretenden SchwangerschaftNoch fehlende Langzeiterfahrung und StudienRisiko Mammakarzinom?Risiko venöser thromboembolischer Erkrankungen?

Pille für den Langzyklus

Dadurch kommt es nur zu wenigen Blutungen (z.B. wie bei Seasonique®

4 Blutungen im Laufe eines Jahres.Anwendungsschema für 91 Tage [84/7]84 Pillen mit EE 0,03 mg + LNG 0,15mgZusätzlich 7 Östrogenpillen mit 0,01 mg)

� Kurze und wenige Entzugsblutungen [4]

Im Prinzip kann praktisch jede Einphasenpille für einen Langzyklus verwendet werden wobei die Blutungshäufigkeit bestimmt werden kann.

Einphasenpille: konstante Östrogen- und Gestagendosisüber den gesamten Einnahmezeitraum


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Gründe, bei denen Gynäkologen/innen eine Langzyklusanwendung verordnen

Schriftliche Erhebung Marktforschungsinstituts Maix, 2004


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17ß Estradiol Pille versus Ethinyl Estradiol Pille

Vorteile:

Bessere osteoprotektive WirkungStärkere Wirkung auf das VaginalepthelGeringere ovarielle SuppressionStärkere vasodilatorische EffekteGeringere Auswirkung auf den BlutdruckFragl. geringere hepatische und kardiovaskuläre Risiken (entsprechende Studien noch ausständig)

Kontraindikationen und Nebenwirkungen, ebenso WarnhinweiseDerzeit wie für alle anderen Ethinylestrogen Präparate


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Gründe für die postkoitale Antikonzeption:

� „Zyklus- Irrtum“� Versagen eines anderen Kontrazeptivums

z.B.: Kondom geplatzt oder abgeglitten, auf dessen Anwendung vergessen (60%),

� Pille vergessen, falsch eingenommen, Pillenpause (20%-40%)� „ungewollt“ ungeschützter Koitus bedingt durch Alkohol, Drogen � nach Vergewaltigung

Anwendung:

48 - 72h bzw. 120h nach dem Ereignis

Präparate:

Postinor® - LNG1500mcg/Tabl. 1 Tabl. 12-72h nach dem EreignisVikela® - LNG 1500mcg/Tabl. 1 Tabl. 12-72h nach dem Ereignis Levodonna ® - LNG 1500mcg/Tabl. 1 Tabl. 12-72h nach dem Ereignis

EllaOne® - Ulipristal 30mg/Tabl. 1 Tabl. bis 120h (5d) nach dem Ereignis

Notfallkontrazeption - „Pille danach“


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Moderne Antikonzeption – was verlangen wir aus medizinischer Sicht heute?

Resumeè:

� Aus dem Wissen der letzten Jahren lernen und den Frauen (Anwenderinnen) zu Gute kommen lassen.

� Zukunftsorientiert für die Frau.

� Die persönliche individuelle Situation jeweils berücksichtigen.Vorerkrankungen, Risiken- Nutzenprofil - FA, persönl.

Anamnese, ev. vorherige abklärende Untersuchungen

� Fertilitätserhaltend!!

� Ärztliche Empirie und somit wenn nötig korrigierend im Sinne der Gesundheit der Frau eingreifen.

Ultraschalldiagnostik

Von der Sterilitätsabklärung zum 1. Trimenon

Martin Metzenbauer

TwoCare - Praxis für Pränatalmedizin - Lazarettgasse 16-18 - 1090 Wien

www.twocare.at - [email protected] - 0660-TWOCARE (0660-8962273)

Kinderwunsch

Im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik besitzt der Ultraschall - vor allem im Bereich der primären Abklärung -

eine starke Bedeutung. Auf der einen Seite kann man anatomische Auffälligkeiten gut erkennen - auf der

anderen Seite erlaubt der Ultraschall auch gute Einblicke in funktionelle Bereiche.

So können beispielsweise Uterusfehlbildungen oder Myome gut erkannt und Probleme an den Eileitern (in

erster Linie Hypersalpingen) entdeckt werden. Die ovarielle Reserve kann man mittels Follikelmessung und

die Ovulation über Zyklusmonitoring beurteilen. Aber auch die Funktionalität des Endometriums kann gut

eingeschätzt werden.

Frühschwangerschaft

In den ersten Wochen ist vor allem die Frage wichtig, ob die Schwangerschaft intrauterin gelegen ist oder

nicht. Wenn die Schwangerschaft im Cavum „sitzt“, geht es auch darum, ob sie intakt ist oder nicht.

Grundsätzlich ist im ersten Trimenon - wie in der gesamten Schwangerschaft - darauf zu achten, nach dem

ALARA-Prinzip zu arbeiten - also die Untersuchungszeit und Intensität so kurz und gering wie möglich zu

halten.

Hinweiszeichen für eine Extrauteringravidität können sein: Raumforderung im Adnexbereich, freie

Flüssigkeit, Ringzeichen oder ein sichtbarer lebender Embryo extrauterin. Besondere Beachtung verdient

der sogenannte Pseudogestationssack, der eine intrauterine Schwangerschaft imitieren kann.

In den ersten zwölf Wochen ist die Abortusgefahr am höchsten - Hinweise für eine drohende Fehlgeburt

können beispielsweise eine niedrige Herzfrequenz, ein abnormer Dottersack, ein kleiner Fruchtsack oder

subchoriale Blutungen sein.

1. Trimenon

Das Ersttrimesterscreening gehört heute zu den ganz zentralen Untersuchungen in der Schwangerschaft.

Neben den schon lange bekannten Themen wie Nackenfaltenmessung, Berechnung des Trisomie-Risikos

oder Terminbestimmung mittels Scheitel-Steiß-Längen-Messung gewinnt diese Untersuchung zunehmende

Bedeutung in anderen Bereichen.

So kann man das Risiko für eine Präeklampsie oder eine intrauterine Wachstumsretardierung gut darstellen

- aber auch eine Reihe von Fehlbildungen kann schon zu diesem Zeitpunkt erkannt werden. In Ergänzung

zum Ultraschall werden neue Methoden wie die Bestimmung der fetalen DNA aus dem mütterlichen Blut

wichtiger und drängen invasive Untersuchungen immer mehr zurück.

http://www.twocare.at

mailto:[email protected]

OÄ Dr. Dijana Hadžiomerović-Pekić Fachärztin für Gynäkologie & Geburtshilfe, Leiterin PCOS Zentrum Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at / www.pcos.at

Differenzialdiagnose der Ovarialinsuffizienz

Einteilung in 4 Gruppen 1) Normogonadotrope OI, Hypogonadotrope OI

2) Hypergonadotrope OI

3) Hyperprolaktinämische OI

4) Hyperandrogenämische OI

Häufigste Ursachen 1) Hypothalamisch-Hypophysäre OI – meist Normogonadotrop - funktionelle Ursachen -

Anorexia nervosa, Stress, Leistungssport

2) POF = premature ovarian failure – meistens idiopathisch

3) 75% - funktionelle Form; Begleithyperprolaktinämie, medikamentös bedingt,

Hypothyreose, organische Ursache - Prolaktinome

4) PCOS

Diagnostik Anamnese, typische Symptome, körperliche & gynäkologische Untersuchung inkl. gyn. Ultraschall

Hormonbasisdiagnostik hilft die Verdachtsdiagnose zu bestätigen

Primäre OI

Hypo-thalamische

Hyper-prolaktinämische

Hyper-androgenämische

LH ⇑ ⇔ / ⇓ ⇔ / ⇓ ⇑

FSH ⇑⇑⇑ ⇔ / ⇓ ⇔ / ⇓ ⇔ / ⇓

Prolaktin ⇔ ⇔ / ⇓ ⇑⇑ ⇔ / ⇑

Testosteron ⇔ ⇔ / ⇓ ⇔ / ⇑ ⇑⇑

SHBG ⇔ ⇔ / ⇓ ⇔ ⇓⇓

DHEAS ⇔ ⇔ ⇔ / ⇑ ⇑

Weiterführende Diagnostik je nach Ursache MRT Schädel, Karyogramm, Knochendichtemessung, neurologische und Augenarzt Untersuchung,

Immunologische Abklärung

Therapie Die Therapie der Ovarialinsuffizienz soll möglichst kausal sein, die Ausfallserscheinungen der

Ovarialfunktion beheben und ihre Spätfolgen verhindern. Die Therapiekonzepte unterscheiden sich

abhängig davon, ob bei der Patientin ein Kinderwunsch besteht oder nicht.

Bei Patientinnen ohne Kinderwunsch HRT oder Pille (bei Hyperandrogenämie mit antiandrogenen

Gestagenen); bei Hyperprolaktinämie Dopaminagonisten und zur Kontrazeption Gestagenpräparate, bei

Essstörungen psychologische Betreuung, Bei Kinderwunsch je nach der Ursache Clomifencitrat oder

low dose Stimulation bei Hyperprolaktinämie Einstellung der Prol. Werte bereits vor der Konzeption

und in der Schwangerschaft zunächst keine Dopaminagonisten (sondern nur bei Bedarf). Bei POF

Patientinnen Eizellspende.

HormonersatztherapieHRT/MHT

Franz Fischl

. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ GK Hormonersatztherapie Nov.2017

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Mehr als 10 Jahre nach der WHI-Studie bedauern die Autoren dieser Studie die Fehlinterpretation von den Studiendaten im New England Journal of Medicine!

Die Hormonersatzbehandlung in den Wechseljahren – bringt im Wesentlichen mehr Nutzen als Risiken!

Weitere Studien und diese differenzierte neue Betrachtung der Autoren der WHI-Ergebnisse haben daher vor Kurzem zu einer Neubewertung und Neuorientierung geführt.

Eine Hormonersatztherapie (HET, HRT) oder Menopausale Hormontherapie (MHT) eignet sich demnach für alle Frauen mit Wechselbeschwerden, die keiner Risikogruppe angehören.

Als Risikogruppe gelten etwa Frauen nach Brustkrebs oder wenn sie schon einmal eine Thrombose hatten.

WHI-Studie bewertete die Risiken zu pauschal und wenig differenziert!

„Comeback“ der Hormonersatztherapie?


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Datenqualität der WHI-Studie

Patientenkollektiv war zu alt und realitätsfern (spätere PMP, keine spezif. Beschwerden)BMI hoch, kardiovaskuläre und andere VorerkrankungenPräparat mit equinen Östrogenen ± MPA, peroral

Von Gestagen, nicht aber von Östrogen, geht das Brustkrebsrisiko aus. Die heute übliche niedrige Dosierung des Hormons Gestagen erhöht das Krebsrisiko jedoch nur gering, anders als die deutlich höheren Konzentrationen damals in der WHI-Studie.

„Comeback“ der Hormonersatztherapie?


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Was kann die HRT/MHT

� Hoch effektiv zur Verhinderung von psychovegetativen Problemen (klimakterische Beschwerden).

� Verhinderung der altersabhängigen Abnahme der Knochendichte (Osteoporose)

� Positive Effekte auf die urogenitale Atrophie

� Gewisse kosmetische Effekte (nur Nebeneffekt)

� In speziellen medizinischen Bereichen gewisse präventive Effekte (z.B. kardiovaskulär, Colon NPL, Alzheimerinzidenz)


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Die 6 Grundregeln der HRT/MHT (Prof. M. Birkhäuser)

� Nur innerhalb des günstigen Zeitfensters – sog. „window of opportunity“ (bis zu max. 10 Jahre nach der Menopause bzw. bis zum 60. Lebensjahr)

� Niedrigste wirksame Dosis

� Wenn möglich transdermale Verabreichungsform

� Metabolisch neutrales Gestagen anwenden, z.B. Progesteron, Hydrogesteron

� Kontinuierlich kombiniert substituieren ist meist besser als sequentielle Gabe

� Gegebenenfalls interdisziplinär vorgehen - bei bestehenden Vorerkrankungen

Was wünschen sich die Frauen?

� Behandlung der klimakterischen Symptome

� Verlangsamung von Alterserscheinungen

� Gesundheits- und Mobilitätserhalt

� Risikoarmes Nebenwirkungsprofil

� Vermeidung von Übergewicht

Ziel der therapeutischen Interventionen

� Verbesserung der Lebensqualität durch Symptombehandlung

� Klimakt. Beschwerden und z.T. auch die urogenit. Beschwerden

� Verbesserung der Lebensqualität durch Verringerung von Erkrankungsrisiken und Krankheitsfolgen

� gewisse kardioprotektive Wirkung vor dem 60 Lbsj., � osteo- und dermaprotektive Effekte

. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ GK

Hormonersatztherapie Nov.2017

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Moderne Menopausale Hormontherapie (MHT) - Was ist heute eine zeitgemässe Behandlung?

Anwendung:

� Warum - um starke klimakt. Beschwerden zu verbessern, präventiv z.B. „Osteoporoseprophylaxe“, etc.

� Wann - so früh wie möglich� Wie - individuell differenziert� Wie hoch - so niedrig wie möglich, in der Postmenopause

nochmals reduzieren� Wie lange - so lang als nötig! 5-7 (10) Jahre scheinen nach der

derzeitigen Datenlage unbedenklich � Welche - nach aktueller Datenlage (17ß Estradiol und

mikronisiertes Progesteron), jeweils an das persönliches Risikoprofil individuell angepasst

� Wissenschaftlich durch Studien begründet. � Wirksam, verbunden mit positiven Risiko- Nutzenprofil. � Realistisch durchführbar. � Ansprüchen und Erwartungen der Betroffenen entsprechen.


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Risikoarme menopausale Hormonherapie (MHT) mittels bioidenten bzw. physiologischen Hormonen durchführbar.

D.h. humanphysiologische Hormone in pharmazeutischer Qualität � 17ß-Estradiol, mikronisiertes Progesteron

Speziell geeignete Darreichungsformen: � transdermal für 17ß Estrogen� oral für mikronisiertes Progesteron

Niedrig dosierte effektive Wirkspiegel im physiologischen Bereich � Estradiol entsprechend der frühen Follikelphase� Progesteron entsprechend der mittleren Lutealphase

Moderne menopausale Hormontherapie


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Individuelle MHT und Risikoevaluierung

Risikoprofil erstellen - Cave!

� Thromboembolische Erkrankungen � Mamma-Carcinom� Colorectales Carcinom� Osteoporose

Individuelle Risikoabschätzung

� Alter!!! � Gewicht!! � Anamnese: N. mammae, N. endometrii, Thrombembolische

Erkrankungen, Gallensteine � Familienanamnese

Individuelle MHT

� niedrige Dosierung von 17ß Estradiol, mikronisiertes Progesteron � nur nach individueller genauer Aufklärung� nur bei Indikation (z.B. ausgeprägte klimakt. Symptomatik)

. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ GK

Hormonersatztherapie Nov.20179

Risikoerwartung - Mammakarzinom, KHK und Osteoporose

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Breast Cancer

Cardiovascular Disease

Osteoporosis

Schneider H.P. Maturitas 1999;33

Suppl. 1:S65-72


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5 Jahre HRT

10 Jahre HRT

Alkohol

JAMA, 1998 Vol 279, No. 7

0

10

20

30

40

50

60

45 50 55 60 65 70

70

Alter (in Jahren)Ku

mu

lati

ves

Bru

stk

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sris

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/10

00

Fra

ue

n

Übergewicht

JAMA, 1997 Vol 278, No. 17

Sport

NEJM, 1997 Vol 336, No. 18

Lancet 350, 1997

keine HRT

Lifestyle versusHRT

. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ

GK Hormonersatztherapie Nov.2017

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Risiken bei spätem Therapiebeginn

� HRT erhöht das Risiko für thromboembolische Erkrankungen und schämische Insulte

� Kombinierte HRT erhöht das kardiovaskuläre Risiko bei schon bestehenden Vorerkrankungen

� Kombinierte HRT >5 Jahre erhöht das Risiko für Mammakarzinom

� Mono-Östrogengabe erhöht das Risiko für Endometriumkarzinom

� Sterblichkeit sinkt nicht durch HRT-Beginn >60 Jahre

All das gilt wahrscheinlich, wenn auch abgeschwächt, für die moderne niedrig dosierte HRT/MHT.

� Später Therapiebeginn ist daher für HRT/MHT kontraindiziert und soll nur in Ausnahmefällen und kurzfristig angewendet werden !!


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Keine HRT(Trotz zum Teil widersprüchlicher Datenlage)

� Akute VTE (Venöse Thromboembolie) und Zustand

nach CVI (chronisch venöse Insuffizienz)

� Hormonabhängigen Tumoren (Mamma Ca,

Endometrium Ca

� Nach frischen Herzinfarkten

� Bei Diabetes Mellitus mit Gefäßveränderungen

� Antiphospholipidsyndrom

� Unklare Blutungen

� Instabile Angina pectoris

� Instabile Hypertonie

F. Fischl - Akademie Fortbildung KIWUZ GK Hormonersatztherapie Nov.2017

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Einfluss einer HRT auf die Sterbewahrscheinlichkeit

JoAnn E. Manson et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause-Specific Mortality. The Women`s Health Initiative Randomized Trials (JAMA 2017; 318(10):927-938 LoE Ib)

Methodik:

WHI I - Frauen mit intaktem Uterus (n=8506) mit CEE+MPA vs. Placebo (n=8102) für 5,6 Jahre.

WHI II - Hysterektomierte Frauen (N=5310) mit CEE vs. Plazebo (n=5429) für 7,2 Jahre.

WHI-Abbruch 2002/2004 > kumulatives Follow up 18 Jahre

Primärer Endpunkt: GesamtmortalitätSekundäre Endpunkte: krankheitsspezifische Mortalitäten (Herz-Kreislauferkrankungen, Malignome, Sonstiges)

Während des 18 jährigen Follow-up`s wurden 7489 Todesfälle dokumentiert


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Gesamtmortalität

Das Risiko zu versterben war für alle Hormonanwenderinnen nicht erhöht! (HR 0,99, 95% KI 0,51-1,03)

Für Frauen, die bei Homonbeginn zwischen 50 und 59 Jahre alt waren, war die Gesamtmortalität während der Interventionsphase (HR 0,69, 95% KI 0,51-0,94) und der 18 jährigen kumulativen Beobachtungsphase (HR 0.79, 95% KI 0,64-0,96) signifikant reduziert

Der Überlebensvorteil war für Frauen mit stattgehabter reinen Östrogentherapie – unabhängig vom Alter bei Hormonbeginn signifikant nachhaltig nachweisbar (HR 0,92, 95% KI 0,85-0,99; p=0,03)


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Malignom-Mortalität

Die Wahrscheinlichkeit an einem Malignom zu versterben, war für Hormonuser während des kumulativen Beobachtungszeitraumes von 18 Jahren weder erhöht noch erniedrigt!

Mammakarzinom zeigt für diesen Zeitraum einen signifikant nachhaltigen Überlebensvorteil für Östrogenanwenderinnen (HR 0,55, 95% KI 0,33-0,92; p=0,02)Kolonkarzinom – das Risiko daran zu versterben war für Östrogenmono-User, die bei Hormonbeginn zwischen 70 und 79 Jahre alt waren während dieses Zeitraumes signifikant erhöht! (HR 2,13, 95% KI 1,10-4,12).

Kardiovaskuläre Mortalität

die Wahrscheinlichkeit an einer Herzkreislauferkrankung (KHK, Apoplex, Sonstige) zu versterben war für Hormonanwenderinnen während dieses Beobachtungs-zeitraums weder erhöht, noch erniedrigt, unabhängig vom HRT Typ, Alter bei Hormonbeginn.

Demenz Mortalität

während des Beobachtungszeitraum war die Wahrscheinlichkeit an einer Demenz zu versterben für alle Hormon User signifikant reduziert (HR 0,74; 95% KI 0,59-1,94; p=0,01)


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Take home Message

� HRT/MHT ist die effektivste Form der Symptom-behandlung bei schweren menopausalen Beschwerden

� Bei korrekter Anwendung der MHT wie:� gegebene Indikation� Individualisierung der Therapie� früher Therapiebeginnüberwiegt der Nutzen gegenüber dem Risiko!

� Bei vorzeitiger Menopause ist eine Hormonersatztherapie unbedingt zu empfehlen!

� MHT beugt Osteoporose und Schenkelhalsfrakturen vor!

Resumeè:

Eine risikoarme Menopause -Therapie (HRT/MHT) bei vorhandener Indikation, ist heute durch die Gabe von physiologisch natürlichen Hormonen in niedriger Dosierung, richtiger Verabreichungsweise, unter Beachtung der individuellen Risikofaktoren, als durchaus sinnvoll anzusehen !


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Die Wechseljahre sind keine Krankheit, sondern eine vielleicht turbulent verlaufende Lebensphase, in der die Chance besteht, den Umgang mit dem eigenen Körper zu überdenken und eine Standortbestimmung vorzunehmen……“ (Prof. P. Kolip, Sozialepidemiologie Uni Bremen)

„Alles ist relativ und eine Frage des Standpunkts“ Albert Einstein 1927

Danke für ihre Aufmerksamkeit !

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Literatur

Mueck AO et al: Anwendungsempfehlungen zur Hormonsubstitution in Klimakterium und Postmenopause. Frauenarzt 2015; 56(8):657-660.

Simon JA: What`s new in hormone replacement therapy: focus on transdermal estradiol and micronized progesterone. Climacteric 2012; 15 (Suppl. 1): 3-10

de Villiers TJ et al: Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategiesfor midlife health. Climacteric 2013; 16(3): 316-337

Fishman JR et al: Bioidentical hormones, menopausal women and the lure ofthe „natural“ inU.S. antiaging medicine. Soc Sci Med 2015; 132: 79-87

Römmler A: Update LHRT – heute noch indiziert? HRT mit bioidentischen Hormongaben. J Gynäkol Endokrinol 2009; 19(4): 41-42

NICE issues first guideline on meopause to stop women suffering in silencewww.nice.org.uk/guidance/NG23

ESHRE Guideline on the management of premature ovarian insuffiencyhttps://www.eshre.eu

JoAnn E. Manson et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause-Specific Mortality. The Women`s Health Initiative Randomized Trials (JAMA 2017; 318(10):927-938 LoE Ib)


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Univ.Prof.Dr. Andreas Obruca

Ärztlicher Leiter - Kinderwunschzentrum Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at

Die hormonelle Stimulation in der Praxis

Bei Zyklusstörungen oder bei Anovulation stehen auch dem Niedergelassenen hormonelle Stimulationsmöglichkeiten zur Verfügung. Die ovarielle Stimulation kann zusätzlich die Erfolgschancen bei der intrauterinen Insemination steigern. Die allgemein bekannte Therapie mit Antiöstrogenen (Clomiphencitrat) stellt eine gute Einstiegsmöglichkeit in die ovarielle Stimulation dar. Es gibt jedoch mögliche Therapieversager und Kontraindikationen (fehlende Östrogenproduktion, Anovulation, schlechter Zervixfaktor, ungenügende Endometriumbildung, PCO Syndrom, erhöhte LH/FSH Ratio, vorzeitiger LH-Anstieg, bereits ≥6 vorangegangene Stimulationen mit Clomiphencitrat (CC) bzw. eine CC Kontraindikation wie Ovarialcysten). In diesen Fällen bietet sich die besser steuerbare Stimulation mit Gonadotropinen an und hier vor allem mit den in der Applikation einfachen und patientenfreundlichen rekombinanten FSH. Die Wirkung beruht auf einer direkten Stimulation des Ovars - FSH rekrutiert in der frühen Follikelphase die heranreifenden Follikel und fördert deren Wachstum durch Stimulation der Granulosazellen. Im Unterschied zur höher dosierten Stimulation für die IVF – Behandlung, ist das Ziel der „Low dose FSH Stimulationstherapie“ die Ovulationsinduktion und das Heranreifen von 1-2 reifen Follikel. Vor Beginn der Stimulation sollte eine US Kontrolle zum Ausschluss einer bestehenden Ovarialcyste durchgeführt werden. Stimulationsbeginn ist der 3. oder 4. Zyklustag mit täglicher FSH Stimulation. Die Startdosis muss individuell festgelegt werden und beträgt im Schnitt 50IE – 75IE. Mögliche Einflussgrößen für die passende Startdosis sind Alter der Patientin, BMI oder bestehende Hormonstörungen wie z.B. PCO Syndrom. Eine US Kontrolle sollte nach spätestens 7 Tagen Stimulation durchgeführt werden. Dabei kann eine Dosiserhöhung von 50IE auf 75IE bzw. 75IE auf 100IE erfolgen, wenn nach 7 Tagen Stimulation kein Follikel >9mm gewachsen ist. Andererseits sollte aufgrund der Gefahr einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft die Stimulation abgebrochen werden, wenn ≥3 Follikel größer als 15mm sind. In diesem Fall sollte keine Ovulationsinduktion, keine Insemination und kein Geschlechtsverkehr stattfinden und das Paar über das Mehrlingsrisiko aufgeklärt werden. Sobald der Leitfollikel ≥18mm ist, kann die Ovulationsinduktion mit 5000IE hCG erfolgen. Der optimale Zeitpunkt für Geschlechtsverkehr oder Insemination ist ca. 24 Stunden nach der hCG Gabe.

Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer Ärztlicher Leiter Kinderwunschzentrum Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at

Ist das die Zukunft der menschlichen Reproduktion?

Am 25. Juli 1978 wurde Louise Brown geboren. Das war die erste Geburt nach einer Behandlung mit In-vitro Fertilisation (IVF, Retortenbefruchtung). Seither hat es zahlreiche Entwicklungen und Forschungsergebnisse in den Bereichen der Reproduktionsmedizin und Genetik gegeben. In der gleichen Zeit haben sich verschiedene Formen der Elternschaft herausgebildet, die sich von der traditionellen Mann – Frau Beziehung unterscheiden. Es zeichnet sich daher ab, dass es in den kommenden Jahren zu einer zunehmenden Trennung von Sexualität und Reproduktion beim Menschen kommen wird. Der Vortrag zeigt die medizinischen Entwicklungen der Zukunft auf, so zum Beispiel die Entwicklung von künstlichen Ei- und Samenzellen und weist auf mögliche technische Entwicklungen im Zusammenhang mit Algorithmen und big data hin.

Die reproduktionsmedizinische Patchwork-Familie

Wunscheltern Eizellspenderin Samenspender Leihmutter

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