Physiotherapeutische Nachbehandlung der ... · Wie hat die postoperative Physiotherapie zu...

91
Physiotherapeutische Nachbehandlung der Rotatorenmanschettenruptur Eine postoperative Behandlungsanalyse Bachelorarbeit zur Erlangung des Grades Bachelor of Science (BSc.) an der Fachhochschule Schloss Hohenfels - Staatlich genehmigte private Hochschule für Fachtherapien im Gesundheitswesen Studiengang Physiotherapie vorgelegt von: Sabine Krüger Prüfer: Prof. Dr. G. Hanne-Behnke Zweitprüfer: Prof. Dr. K. Karanikas Jena, 30.07.2010

Transcript of Physiotherapeutische Nachbehandlung der ... · Wie hat die postoperative Physiotherapie zu...

Physiotherapeutische Nachbehandlung

der Rotatorenmanschettenruptur

Eine postoperative Behandlungsanalyse

Bachelorarbeit

zur Erlangung des Grades Bachelor of Science (BSc.)

an der

Fachhochschule Schloss Hohenfels -

Staatlich genehmigte private Hochschule

für Fachtherapien im Gesundheitswesen

Studiengang Physiotherapie

vorgelegt von: Sabine Krüger

Prüfer: Prof. Dr. G. Hanne-Behnke

Zweitprüfer: Prof. Dr. K. Karanikas

Jena, 30.07.2010

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis............................................................................................. 4

1. Einleitung .......................................................................................................... 5

1.1 Problemlage ............................................................................................... 6

1.2 Ziel ............................................................................................................. 7

2. Wissenschaftliche Fragestellungen und Hypothesen ......................................... 9

3. Der Schultergelenkskomplex ........................................................................... 10

3.1 Anatomie des Schultergelenkkomplexes .................................................. 10

3.2 Biomechanik der Schultergelenksbewegung ............................................ 11

3.3 Funktionelle Zusammenhänge ................................................................. 12

4. Die Rotatorenmanschette ................................................................................ 14

4.1 Bedeutung der Rotatorenmanschette ....................................................... 14

4.2 Pathologie Rotatorenmanschettenruptur .................................................. 16

4.3 Veränderung der Schultermechanik ......................................................... 17

5. Sehne .............................................................................................................. 18

5.1 Phasen der physiologischen Sehnenheilung ............................................ 20

5.2 Belastungsfähigkeit .................................................................................. 21

6. Physiotherapie ................................................................................................ 26

6.1 Physiotherapeutische Interventionsschemata........................................... 26

6.2 Vergleich der Schemata ........................................................................... 31

7. Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis .................................................... 32

8. Empirische Untersuchung ............................................................................... 35

8.1 Patientenbeschreibung ............................................................................. 35

8.2 Procedere ................................................................................................ 36

8.3 Untersuchungsinstrumente ....................................................................... 37

8.4 Statistische Verfahren .............................................................................. 42

9. Ergebnisse ...................................................................................................... 42

10. Diskussion ................................................................................................... 49

10.1 Belastungsfähigkeit einer heilenden Sehne .............................................. 49

10.2 Vergleich physiotherapeutischer Interventionen ....................................... 52

10.3 Vergleich der Studienergebnisse .............................................................. 55

10.4 Grenzen der Untersuchung und Methodenkritik ....................................... 59

11. Fazit ............................................................................................................. 61

12. Anhangverzeichnis ...................................................................................... 65

13. Anhang ........................................................................................................ 66

14. Darstellungsverzeichnis ............................................................................... 82

15. Literatur- und Quellenverzeichnis ................................................................ 83

Abkürzungsverzeichnis

Art./Artt. Articulatio/Articulationes (Gelenk)

BWS Brustwirbelsäule

C cervical Spine (Halswirbelsäule)

DASH-D Disability of Shoulder, Arm, Hand deutsche Version

ECM Extrazellulärmatrix

M. Musculus (Muskel)

MRT Magnetresonanztomographie

PG Proteoglykane

RM Rotatorenmanschette

RMR Rotatorenmanschettenruptur

Th thoracic Spine (Brustwirbelsäule)

1. Einleitung

85 von 100 Patienten, welche eine Physiotherapiepraxis aufsuchen weisen eine

schmerzhafte oder verschlissene Rotatorenmanschette (RM) auf. Die Ruptur der

RM ist eine häufige Ursache von Schulterschmerzen in Verbindung mit Behinderung

beziehungsweise Arbeitsunfähigkeit. Baring, Emery und Reilly beschreiben eine

Inzidenz von 30,24 % für das Vorliegen einer defekthaften RM.1

Die Schulterfunktion ist ein wichtiger Faktor, welcher zur Ausführung der Aktivitäten

des täglichen Lebens und somit für die Teilhabe an der Umwelt von Bedeutung ist.

Das Schultergelenk ist ein komplexes, muskelgeführtes Gelenk mit vielen

Freiheitsgraden. Der RM kommt nach Abboud und Soslowsky dabei die Aufgabe der

Steuerung der Schulterbewegung und die Kontrolle und Ausrichtung der Kräfte

durch das Glenohumeralgelenk zu.2 Für eine zielgerichtete und gut koordinierte

Armbewegung ist demzufolge eine intakte RM wesentlich. Die Rotatorenmanschette

ist eine Einheit aus vier Muskeln, welche sich kappenförmig um den Humeruskopf

legen. Unter einer Rotatorenmanschettenruptur (RMR) wird eine Läsion einer oder

mehrerer Muskeln der Manschette verstanden. Eine Ruptur der RM befindet sich in

der Regel im Sehnenanteil des Muskels.3

Es haben sich laut Baydar et al. schon viele Studien mit der Effektivität der

Operationsmethoden bei RMR beschäftigt. Nach Koo und Burkhardt hingegen

wurde aber noch kein Rehabilitationsprogramm evaluiert, welches am besten die

Sehnen-Knochen-Heilung ermöglicht und gleichzeitig eine Schultereinsteifung

verhindert. Dabei betonen sie, dass das postoperative Interventionsschemata

entscheidend für den Erfolg einer Operation an der RM ist.4

Die Bachelorarbeit befasst sich einerseits mit den Heilungsprozessen und der

Belastbarkeit einer operativ versorgten Sehne und andererseits mit dem Outcome

eines postoperativen physiotherapeutischen Interventionsplanes nach RMR.

Weiterhin soll ein Vergleich mit anderen Behandlungsschemata erfolgen.

1 Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 280; ebenso

Vgl. Baydar et al., Conservative treatment full-thickness rotator cuff, 2009, S. 623; ebenso Vgl. Bennell et al., Physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007. 2 Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 54.

3 Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 552.

4 Vgl. Baydar et al., Conservativ treatment after rotator cuff tears, 2009, S. 623; ebenso

Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 203, 204.

6

1.1 Problemlage

Yadav et al. zeigt in dem wissenschaftliche Artikel auf den Sachverhalt hin, dass

fehlende operative Interventionen und ein konservatives Management bei

Sehnenrissen Fetteinlagerung und fortschreitende Atrophien begünstigen. Es wird

ein operatives Vorgehen empfohlen, welches eine adäquate Nachsorge benötigt.

Weiterhin verweist er darauf, dass postoperative Physiotherapie ausschlaggebend

für eine erfolgreiche Wiederherstellung der Schulterfunktion ist. 5 Derzeit gibt es

kaum Evidenz über die beste physiotherapeutische Behandlung nach der

Versorgung einer Rotatorenmanschettenverletzung. In den Studien von Warner et

al. und Kronberg, Wahlström und Broström wird die Notwendigkeit einer

therapeutischen Nachsorge betont und eine groben Belastungseinteilungen

vorgegeben. Sie empfehlen Immobilisationszeiten von fünf bis sechs Wochen in

einer Schlinge, passive Bewegungsübungen ab dem ersten postoperativen Tag und

assistiv-aktive Übungen nach der oben genannten Phase der Immobilisation.

Warner beschreibt außerdem den Beginn des Muskelaufbaues ab der 16. Woche

postoperativ.6

Es gibt zur Thematik der RM-Läsion einige Studien, welche physiotherapeutische

Behandlungsverfahren bei einem chronischen Rotatorenmanschettensyndrom (z. B.

Kuhn, Bennell et al.) 7 untersuchen und Andere, welche sich mit konservativen

Interventionen nach einer RMR (z. B. Baydar et al., Anisworth) 8 beschäftigen.

Jedoch ist kaum Evidenz über ein effektives und angemessenes therapeutisches

Nachbehandlungsschema nach einer operativ versorgten Ruptur der RM zu finden.

Bisher konnten lediglich die Studien von Klintberg et al. und Ellenbecker, Elmore

und Bailie ausfindig gemacht werden, welche das physiotherapeutische Vorgehen

nach Rotatorenmanschettenoperation beschrieben und untersucht haben.

Ellenbecker, Elmore und Bailie beschäftigten sich mit den Kurzzeiteffekten der

postoperativen Intervention (nach 6 und nach 12 Wochen). Anhand von 14

Patienten, welche einer progressiven und einer traditionellen Behandlungsgruppe

zugeteilt wurden, erforschte Klintberg et al. in einer Pilotstudie das Outcome der

beiden therapeutischen Behandlungsverfahren über einen Zeitraum von zwei

5 Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 411, 418.

6 Vgl. Warner et al., Anterosuperior rotator cuff tears, 2001, S. 40; ebenso

Vgl. Kronberg, Wahlström, Broström, Shoulder function after rotator cuff repair, 1997, S. 126. 7 Vgl. Kuhn, Exercise rotator cuff impingement, 2009; ebenso

Vgl. Bennell et al., Physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007. 8 Vgl. Baydar et al., Conservative treatment full-thickness rotator cuff, 2009; ebenso

Vgl. Ainsworth, Physiotherapy rehabilitation irreparable rotator cuff tear, 2006.

7

Jahren postoperativ. Sie stellte dabei fest, dass ein progressiveres

Behandlungsverfahren keine nachteiligen Ergebnisse im Vergleich zu einer

langsameren Belastungssteigerung zeigte.9 Wobei kritisch angemerkt werden muss,

dass sich die beiden Interventionsgruppen bezüglich der preoperativen

Schmerzangaben und der Zusammensetzung der Größe der Rupturen stark

unterschieden.

Ein wichtiger Faktor für eine erfolgreiche Schulterrehabilitation ist die Respektierung

der Heilungsphasen des operierten Gewebes und deren spezifischen Belastbarkeit.

Wang beschreibt in seinem Review, dass physikalisches Training einerseits die

Kollagensynthese fördert und andererseits auch die Degeneration des Kollagens.

Aufgrund differenzierter Stoffwechseleigenschaften verlaufen die Effekte der

Immobilisation einer Sehne langsamer und weniger dramatisch als an der

Skelettmuskulatur. Zu frühe Mobilisation sollte aus seiner Sicht vermieden werden,

um den Heilungsverlauf nicht zu stören und somit keine Rerupturen zu provozieren.

Auch nach Baring, Emery und Reilly ist es wesentlich eine Balance zwischen

Sehnenheilung und Verhinderung einer Schultereinsteifung während der

Immobilisationsphase zu schaffen.10

Ein weitreichendes Verständnis der schädlichen Effekte von Immobilisation auf alle

Komponenten der Muskel-Sehnen-Einheiten ist eine Grundvoraussetzung für ein

angemessenes Rehabilitationsprogramms nach einer muskuloskeletalen

Erkrankung.11

1.2 Ziel

Ziel der Bachelorarbeit ist die Analyse der postoperativen physiotherapeutischen

Versorgung einer rupturierten Rotatorenmanschette und der Einflussfaktoren auf

den Rehabilitationsverlauf. Hierzu wird einerseits das Behandlungsschema einer

Physiotherapiepraxis in Jena evaluiert und mit Ergebnissen aus anderen Studien

der Literatur verglichen werden. Ebenso erfolgt dazu eine Gegenüberstellung des

Aufbaues des Interventionsplanes der Praxis mit anderen physiotherapeutischen

Behandlungsplänen.

9 Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009; ebenso

Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff Repair, 2006, S. 326. 10

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1568, 1570 f; ebenso Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 289. 11

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 68.

8

Weiterhin zielt die Arbeit darauf ab den aktuellen Forschungsstand zum Thema

Einflussfaktoren auf die Sehnenheilung, sowie der Belastbarkeit einer operierten

Sehne mittels einer Literaturanalyse zu ergründen.

Durch diese beiden Schwerpunkte soll die Best Practice evaluiert und die Grundlage

für eine Längsschnittstudie der postoperativen Nachbehandlung der RMR

geschaffen werden.

Aus der aufgezeigten Problemlage und dem Ziel der Arbeit sind in den folgenden

zwei Gliederungspunkten die wissenschaftlichen Fragestellungen und Hypothesen

abgeleitet.

9

2. Wissenschaftliche Fragestellungen und Hypothesen

Wie lange sollte die Immobilisationszeit einer verletzten Sehne sein, um

einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten?

Ab wann darf die Sehne in welcher Art und Weise beansprucht werden?

Wie hat die postoperative Physiotherapie zu erfolgen, um eine erfolgreiche

Wiederherstellung der Schulterfunktion zu gewährleisten?

Welche funktionellen Ergebnisse können nach einer operativ versorgten

RMR erreicht werden?

Hypothese 1:

Eine zu frühe Belastung der operierten Sehne verzögert den Heilungsprozess.

Hypothese 2:

Durch die physiotherapeutische Nachsorge einer operativ versorgten

Rotatorenmanschettenruptur nach dem Interventionsschema der

Physiotherapiepraxis in Jena können alltagstaugliche Ergebnisse und eine zügige

Rückkehr ins Arbeitsleben gewährleistet werden.

Da für ein umfassendes Verständnis eines adäquaten Therapieplanes anatomische

Grundlagen und funktionelle Zusammenhänge notwendig sind werden diese im

nächsten Abschnitt erläutert. Weiterhin folgen Ausführungen zu der Bedeutung der

RM und Veränderungen dieser bei einer Ruptur. Für einen optimalen

Heilungsverlauf einer operierten Sehne müssen physiologische Heilungsvorgänge

und die Auswirkungen von Belastungsreizen verstanden werden. Deshalb wird

darauf im Gliederungspunkt fünf eingegangen. Im Folgenden schließt sich die

Darstellung von Interventionsschemata anderer Autoren an, bevor das spezifische

Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis erläutert wird. Unter Punkt acht wird das

Vorgehen zur Evaluation des Jenaer Therapieplanes erläutert und anschließend die

Ergebnisse aufgeführt und diskutiert. Weiterhin werden Grenzen der Studie

aufgezeigt und die gewonnenen Erkenntnisse zusammengefasst.

10

3. Der Schultergelenkskomplex

3.1 Anatomie des Schultergelenkkomplexes

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des Menschen. Aus funktioneller

Sicht kann der Schulterkomplex in drei Systeme eingeteilt werden: das

glenohumerale System, primäres und sekundäres skapulothorakales System. Zum

glenohumeralen System wird das Art. humeri, die Junctura subacromialis und der

Gleitmechanismus der Bizepssehne gezählt. Die Artt. acromio- et sternoclavicularis

und die Junctura scapulothorakalis gehören dem primären skapulothorakalem

System an und die Artt. intervertebrales C4 bis Th9, sowie Artt. costovertebrales

Th1 bis Th9 sind dem sekundären System zugehörig.

Das Glenohumeralgelenk wird vom Humeruskopf und der Cavitas glenoidale als

knöcherne Gelenkpartner gebildet. Die Cavitas ist sehr flach und bedeckt nur 1/4 bis

1/5 des artikulierenden Humeruskopfes. Zur Erhöhung der Formschlüssigkeit ist die

Oberfläche der Gelenkspfanne durch einen Knorpelring, das Labrum glenoidale

vergrößert.12

Die Cavitas glenoidale ist am lateralen Winkel der Scapula lokalisiert. Deshalb spielt

die Ausrichtung des Schulterblattes eine wesentliche Rolle für das Aufrechterhalten

physiologischer Gelenksbedingungen im Art. humeri. Eine anteriore Postition der

Scapula hängt mit einer nach vorne gerichteten Stellung des Humeruskopfes

zusammen und wird von einer verstärkten BWS-Kyphose begünstigt. Außerdem

beeinflusst die Position der Scapula den Gleitraum des M. supraspinatus.13

Die Kapsel des Schultergelenkes muss einen großen Bewegungsumfang

ermöglichen, deshalb bildet sie abhängig von der Armposition verschiedene

Reservefalten aus. Am kaudalen Teil befindet sich der Recessus axillaris, welcher

sich bei Elevationsbewegungen entfaltet und über dem Humeruskopf aufspannt. Die

Recessi stellen bei mangelnder Entfaltung durch unzureichenden Gebrauch des

Bewegungsradius mögliche Angriffspunkte für Adhäsionen dar.14

12

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 490. 13

Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 281. 14

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 492.

11

Die freie Beweglichkeit der drei Systeme plus die uneingeschränkte Gleit- und

Dehnfähigkeit der Gelenkkapsel und ein ausgewogenes Zusammenspiel von

Agonisten und Antagonisten ist für endgradige Bewegung des Armes

Voraussetzung. Muskulär von Bedeutung sind hierfür insbesondere die

Rotatorenmanschette, der M. deltoideus, die lange Sehne des des M. biceps brachii

und die Schultergürtelmuskulatur (v. a. M. trapezius. M. serratus anterior, M. levator

scapular und Mm. rhomboidei).15

3.2 Biomechanik der Schultergelenksbewegung

Für die Stabilität einer dynamischen Bewegung des Schulterkomplexes ist die

exakte Einordnung der Scapula, die Humeruskopfausrichtung, die Qualität des

umliegenden Gewebes, sowie der glenohumeralen Kapsel und der Ligamente und

darüber hinaus das richtige Längen- und Spannungsverhältnis der beteiligten

Muskulatur notwendig.16

Stellvertretend für die komplexen Abläufe während einzelner

Schultergelenksbewegungen, soll im Folgenden die abduktorische und

elevatorische Bewegung näher erläutert werden:

Die Bewegung der Abduktion wird in drei Phasen eingeteilt. Bei der

Bewegungsinitiierung ist das korrekte Alignement aller korrelierenden Strukturen

Voraussetzung. Der M. supraspinatus startet die Bewegung, während die übrigen

Rotatoren den Humeruskopf in die Fossa glenoidale drücken. Der M. deltoideus ist

wesentlich an der abduktorischen Bewegung beteiligt (s. Abb 1a). Im ersten Teil bis

ca. 90° findet die Hauptbewegung im Glenohumeralgelenk statt. Begleitend beginnt

ab 20° Abduktion glenohumeral eine geringfügige Aufwärtsrotation der Scapula,

sowie Elevations- und Rotationsbewegungen der Clavicula. Um das

Anschlagphänomen des Tuberlculum majus zu vermeiden kommt es im Weiteren zu

einer Außenrotation und leichten Anteversionsbewegung des Humerus. Ist das

Ende der glenohumeralen Beweglichkeit erreicht nehmen die Dreh- und

Gleitbewegungen der Scapula in Kombination mit den mechanisch gekoppelten

15

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 515; ebenso Vgl. Egmond, Schuitmaker, Manuelle Therapie Schulterregion, 2006, S. 352; ebenso Vgl. Hill, Bull, Wallace, Description of glenohumeral motion, 2008, S. 179; ebenso Vgl. Hochschild, Funktionelle Anatomie, 2002, S. 112. 16

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 515.

12

Bewegungen des Art. acromio- et sternoclavicularis zu. Der M. trapezius und M.

serratus anterior sind maßgeblich in dieser Bewegungsphase aktiv (s. Abb. 1b). Um

eine vollständige Abduktion über 150° zu erreichen ist eine Mitbewegung der

zervikalen und thorakalen Wirbelsäule, sowie bei beidseitiger Ausführung der

Lendenwirbelsäule notwendig.17

Abbildung 1: Phasen der Abduktion

a) b) c)

a) Bewegungsstart b) mittlerer Abduktionsbereich mit Hauptmuskelaktivität c) Endphase der Abduktion mit zusätzlicher Aktivierung des M. erector spinae. Quelle: Hochschild, Funktionelle Anatomie, 2002, S. 112 Abb. 4.56.

Ähnlich, wie die Abduktion kann auch die Elevation dreigeteilt werden. In den ersten

60° finden glenohumerale Flexions-, Abduktions- und Außenrotationsbewegungen

statt. Muskulär ist hierfür v. a. der anteriore Teil des M. deltoideus, der M.

coracobrachialis und M. pectoralis major verantwortlich. Im Weiteren Ablauf nimmt

die Bedeutung der Schulterblattbewegung (Protraktion, Depression, Rotation) und

des Acromio- und Sternoclavikulargelenkes zu. Die endgradige Bewegung erfordert

hier ebenfalls kombinierte Wirbelsäulenbewegungen.18

3.3 Funktionelle Zusammenhänge

Das Glenohumeralgelenk weist einen großen Bewegungsradius auf, welcher nur

durch das Zusammenwirken zwischen statischen und dynamischen Faktoren stabil

gehalten werden kann, d. h. unter Zentrierung des Kopfes in der Pfanne. Zu den

statischen Strukturen zählt die Gelenkkapsel, das Labrum glenoidale, die Geometrie

der Artikulationsflächen, die Ligamente des Schultergelenkes und die artikularen

Kohäsionskräfte. Aktiv (dynamisch) wird das Gelenk durch die Schultergelenks- und

Schultergürtelmuskulatur beeinflusst. Gohlke und Hedtmann verweisen darauf, dass

die Bedeutung der einzelnen Stabilisationssysteme von der Gelenkposition abhängt

17

Vgl. Kapandji, Fuktionelle Anatomie, 2006, S. 64; ebenso Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 516 Tab. 14-8. 18

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 516 Tab. 14-9.

13

und ihr jeweiliges Ausmaß nur schwer bestimmbar ist. Grundsätzlich ist ein

Zusammenwirken aktiver und passiver Strukturen notwendig. Aktive Mechanismen

steuern für die `Feinjustierung´ des Humeruskopfes und passive schützen vor

groben Auslenkungen v. a. in Extrempostionen.19

Maximal 30% der Gelenkfläche des Humeruskopfes artikulieren mit dem Glenoid.

Die geringe Formschlüssigkeit der Gelenkflächen des Schultergelenkes wird durch

funktionelle Vergrößerung durch das Labrum glenoidale und die gespannten Fasern

der Kapsel- und Ligamentstrukturen, sowie der langen Bizepssehne erhöht. Wenn

durch Steuerung der muskulären Anspannung der Vektor der resultierenden Kraft

auf die Fläche der Cavitas glenoidale zielt wird die Kompression der Gelenkkörper

erhöht und somit auch die Stabilität des Gelenkes (s. Abb. 2a). Fällt die

Kraftresultierende neben die Glenoidfläche, so besteht nur die Möglichkeit, dass der

Kapselbandapparat dieser Dezentrierung entgegenwirkt (s. Abb. 2b). Translations-

bewegungen werden durch auf die Kapsel wirkende Rotationskräfte begrenzt. Durch

diese Kräfte kommt es über Spannungserhöhung der ligamentären Strukturen und

Raffung des Kapselvolumens zur Zentrierung.20

Abbildung 2: Stabilisierung und Rezentrierung im Glenohumeralgelenk

a) b)

a) Zielrichtung der Kraftresultierenden innerhalb der Glenoidfläche, die Summe der Muskelkräfte erhöht die Kompression der Gelenkkörper b) Faserbündel der ligamentären Verstärkungszüge verhindern die Translations- bewegungen und unterstützen somit die Zentrierung im Schultergelenk Quelle: Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 36 Abb. 1.36a, 1.37b.

Der Beitrag der Schultermuskulatur zur Gelenksstabilität basiert auf folgenden

Mechanismen: Masseeffekt, Kontraktion fördert Kompression, Spannung der

passiven ligamentären Hemmstrukturen durch Gelenkbewegungen und die

19

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 35, 60, 66;ebenso

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 493 Tab. 14-2. 20

Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 16, ebenso Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 35 f.

14

Ausrichtung der Gelenkkräfte zum Zentrum der Glenoidoberfläche durch die

Koordination der Muskelkräfte.21

Ein weiterer grundlegender Mechanismus für die Stabilität ist die Konkave-

Kompression. Sie findet nach Abboud und Soslowsky in allen Bewegungsgraden

statt, ist jedoch besonders wichtig im mittleren Bewegungsbereich, in welchem die

Kapsel und die Ligamente entspannt sind. Die Muskeln der Rotatorenmanschette

und die intraartikuläre Sehne des langen Kopfes der Bizepssehne drücken den

Humeruskopf aktiv in die Pfanne. Zusätzlich tragen Muskeln, wie der M. pectoralis

major, M. deltoideus und M. latissimus dorsi bedeutend zu diesem Mechanismus

bei.22

Auch das Verhältnis der Bewegung von Humerus und Scapula, also der

Scapulohumerale Rhythmus ist essentiell. Eine Störung des harmonischen

Bewegungsverhältnisses ist ein prädisponierender Faktor für Schultergelenks-

pathologien. Folgende Muskeln sind für die Scapulabewegung von großer

Bedeutung: M. trapezius, M serratus anterior, M. levator scapulae, Mm. rhomboidei

und M. pectoralis minor.23

Die Wichtigkeit der Rotatorenmanschette wurde bisher nur angedeutet. Da die RM

im hohen Maße zur Gelenkstabilität beiträgt und wesentlich an der Positionierung

des Humeruskopfes in der Pfanne beteiligt ist, wird im Folgenden auf ihre

funktionelle Bedeutung näher eingegangen.

4. Die Rotatorenmanschette

4.1 Bedeutung der Rotatorenmanschette

Die Mm. supra- et infraspinatus, der M. teres minor und der M. subscapularis sind

die vier Muskeln der Rotatorenmanschette. Diese Manschette fungiert als ein

Kräftepaar, einerseits bei der Koordination der Gelenkbewegung und andererseits

bei der Kontrolle und Ausrichtung der Kräfte durch das Gelenk. Sie erzeugt eine

Kompressionskraft, welche den Humeruskopf in das Glenoid drückt. Durch diese

21

Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 53 f. 22

Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 51 f; ebenso

Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 22. 23

Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 17 f.

15

Kraft und durch koordinierte Kontraktion, gesteuert mittels Mechano-

rezeptorimpulsen, kommt die Antischerfunktion dieser Muskeleinheit zum Tragen.

Die RM steuert und stabilisiert somit aktiv den Humeruskopf in seiner

Bewegungsbahn. 24

Der M. supraspinatus ist an der Initialisierung der Abduktionsbewegung des

Schultergelenkes beteiligt. Des Weiteren hat er eine Kompressionsfunktion, indem

er den Humeruskopf in der Gelenkpfanne zentriert. In Ruhestellung bewirkt die

Supraspinatussehne eine Zugwirkung von 10° bis 20° nach kranial (zur

Horizontalen). Während der Abspreizbewegung arbeitet der M. supraspinatus

synergistisch mit dem M. deltoideus zusammen. Dieser craniale Rotator ist durch

seine Ausdauer eine wichtige Unterstützung für den schnell ermüdenden

Deltamuskel. Aufgrund des kleineren Hebelarmes des Supraspinatus kommt seine

zentrierende Wirkung zum tragen und ein Anschlagen des Humeruskopfes am

korakoacromialen Bogen wird verhindert. Unterstützt wird dieser Mechanismus

wesentlich durch die caudalen Muskeln der RM (M. infraspinatus, M. teres minor, M.

subscapularis), welche das Caput humeri nach innen und unten ziehen. Daraus

folgernd muss die RM während der Abspreizbewegung aktiv sein, um den

Humeruskopf in der Cavitas glenoidale zu zentrieren und somit eine Luxation bzw.

ein Anschlagphänomen zu vermeiden. Die Abbildung 3 zeigt die

Kraftwirkungsrichtungen der RM und des M. deltoideus.25

Der M. infraspinatus und der M. teres minor kontrollieren im Weiteren die

Außenrotation des Humerus und verhindern Translationen nach posterior und

superior. Der M. subscapularis bewirkt konzentrisch eine Innenrotation, hemmt

exzentrisch eine Außenrotation und strafft den inferioren glenohumeralen

Gelenkkomplex mit. Eine kombinierte Kontraktion von Subscapularis und

Infraspinatus unterstützt die Stabilität im ganzen mittleren Elevationsbereich, sowie

in Abduktion zwischen 60° und 150°.26

24

Vgl. Schünke, Funktionelle Anatomie, 2000, S. 242; ebenso Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 54; ebenso Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18; ebenso Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 54. 25

Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18, 19 Tab. 1; ebenso

Vgl. Kapandji, Fuktionelle Anatomie, 2006, S. 62; ebenso Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 56. 26

Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18, 19 Tab. 1; ebenso

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 56; ebenso

Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 54.

16

Abbildung 3: Zusammenspiel der Kräfte des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette

Darstellung der Kraftwirkungen unter physiologischen Bedingungen (M. teres minor nicht dargestellt)

Quelle: Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 514 Abb. 14.26.

Die Muskeln der Rotatorenmanschette können als ein Muskelkontrollsystem

betrachtet werden, welche neuromuskuläres Feedback aus den Bewegungskräften

erhalten, sowie von den glenohumeralen Ligamenten. Fast jede Bewegung muss

mit einer Kontraktion der RM einhergehen, um eine optimale Einstellung der

Gelenkpartner zu gewährleisten.27

4.2 Pathologie Rotatorenmanschettenruptur

Rupturen der RM treten entweder

bei hoher unmittelbarer Beanspruchung zum Beispiel bei Freizeitsportlern

mit mangelhaftem Training auf,

sind Zeichen einer chronischer Überbelastung mit repetitiven Mikrotraumen

oder Folge eines traumatischen Ereignisses mit großen lokalen

Krafteinwirkungen.

Häufig sind die Sehnen durch die genannte Überbeanspruchung und aufgrund von

Ermüdungsdefekten prädisponiert für Verletzungen. Als wesentliche extrinsische

Faktoren, welche das Entstehen einer RM-Läsion begünstigen werden das

Vorliegen eines Impingements28 und mechanische Überbeanspruchung genannt.

Altersbezogene Degeneration, systemische Erkrankungen, Hypovaskularität und

27

Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18; ebenso

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 54. 28

Impingement = Anschlagphänomen, man unterscheidet zwei Formen: externes (Rotatorenmanschette und Bursa subacromiales kollidieren mit dem korakoakromialen Bogen) und internes Impingement (Anschlagen der Rotatorenmanschette am posterosuperiorer Aspekt des Glenoidrandes). (Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 72.)

17

Entzündungen hingegen sind intrinsische Faktoren, die ein Entstehen

begünstigen.29

Die Risse der Rotatorenmanschette sind meist im Sehnenanteil lokalisiert und

entstehen häufig an der artikulierenden Fläche. Die meisten nicht-traumatischen

Rupturen befinden sich im vorderen Anteil des M. supraspinatus. Komplette

Rupturen der Supraspinatussehne führen zu einem permanenten Zug auf die

übrigen Fasern. Dadurch wird die lokale Ischämie verstärkt und eine Ausweitung

des Defektes auf benachbarte Fasern begünstigt. In Abwesenheit eines akuten

Traumas ist der Verlauf (die Degeneration) zwar langsamer, aber unaufhaltsam. Es

folgen entzündliche Veränderungen, oxidativer Stress und die Kollagenfasern sind

zunehmend desorganisiert und ihre Konzentration nimmt ab. Ein Gewebeumbau

entsteht und ist mit programmiertem Zelltod verbunden. Eine Verletzung steht im

Weiteren im Zusammenhang mit Atrophie, Fibrosierung und fettigen Infiltrationen in

der Sehne und beteiligtem Musekelgewebe. Zusätzlich entsteht auch ein

Elastizitätsverlust der Sehnen-Muskel-Einheit.30 Dies lässt darauf schließen, dass je

länger die Ruptur zurück liegt größere pathologische Gewebeveränderungen

vorliegen. Der Umbauprozess in Richtung normaler Zustand des entsprechenden

Gewebes benötigt dann ein Vielfaches mehr an therapeutischen Reizen.

4.3 Veränderung der Schultermechanik

Wie oben erwähnt liegt die Primärschädigung häufig im Bereich der

Supraspinatussehne, dies führt zu einer ungleichmäßigen Belastung der Sehne. Bei

degenerativen Veränderungen und erst recht bei einer Ruptur der RM geht das

Kräftegleichgewicht innerhalb des Schulterkomplexes verloren. Durch ein gestörtes

Verhältnis von Synergisten und Antagonisten ist bei großen Rupturen die

Deltoidkoordination beeinflusst. Je nach Ausmaß der Schädigung besteht die

Möglichkeit, dass die übrigen intakten Anteile der RM den Defekt kompensieren

können. Dieser Effekt kann allerdings zu einer Ausweitung der Ruptur führen.

Weiterhin ist es möglich, dass es zum Aufsteigen des Humeruskopfes und somit

zum Verlust des physiologischen Drehpunktes des Gelenkes kommt. Hierdurch ist

29

Vgl Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1172 f; ebenso Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 791 Abb. 10; ebenso Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 409-412. 30

Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 552; ebenso Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 412; ebenso Vgl Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1172 f; ebenso Vgl. Nho, Shane et al., Biomechanical and Biologic Augmentation, 2010, S. 619 f.

18

die Kraftwirkungsrichtung des M. deltoideus nicht zielgerichtet und kann zur

Pseudoparalyse des Armes führen. Die Hauptbeschwerden, welche die Patienten

zum Arzt führen sind in der Regel Schmerz und Schwäche. Bei der Inspektion zeigt

sich häufig ein verkürzter M. trapezius und M. pectoralis major, was mit

Schulterhochstand und Scapularotationen kombiniert ist. Die Mechanik des

Scapulo-thorakalen-Gleitlagers ist meist gestört und es kommt zu einer primären

Schultergürtelbewegung und zu einer verzögerten Bewegungsinitiierung im

Glenohumeralgelenk. Weiterhin können subacromiale Adhäsionen, tendinotische

Sehenenveränderungen, Verkürzungen der Außenrotatoren und eine postoriore

Kapselschrumpfung die Schultermechanik negativ beeinflussen.31

Je länger die Schädigung zurück liegt (v. a. bei großen und symptomatischen

Rupturen), umso mehr haben Umbauprozesse stattgefunden und die Mechanik sich

verändert. Deshalb empfiehlt Yadav et al. ein frühes operatives Vorgehen bevor sich

die Veränderungen strukturell manifestieren. 32 Was genau das Besondere einer

heilenden Sehne ist und in welcher Art und Weise sie belastet werden darf, um ein

gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen, wird im Folgenden erörtert.

5. Sehne

Sehnen sind lebendes Gewebe, welche die Fähigkeit besitzen auf äußere Einflüsse

und somit auch auf mechanische Reize zu reagieren, indem sie ihre Struktur,

Zusammensetzung und ihre mechanischen Eigenschaften anpassen. Dieser

Prozess wird von Wang auch als mechanischer Adaptionsprozess des Gewebes

bezeichnet. In Folge von Immobilisation der Sehne entstehen Deformationen der

Kollagenfasern, Dilatationen von Arterien und Kapillaren und die Form- und

Bruchfestigkeit geht verloren. Sehnen besitzen jedoch einen wesentlich

langsameren Stoffwechsel als Muskelgewebe, wodurch der Adaptionsprozess

verlängert ist. Dies hat zur Folge, dass Immobilisationsatrophien im Sehnengewebe

langsamer und weniger drastisch sind als in der Muskulatur.33

31

Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 281; ebenso Vgl. Nho, Shane et al., Biomechanical and Biologic Augmentation, 2010, S. 620; ebenso Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 792, 794; ebenso Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 266 f, 287. 32

Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 411. 33

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1563, 1568; ebenso Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 67 f.

19

Eine normale Sehne besteht aus Typ I Kollagen (95%), Typ III und Typ V Kollagen

(5%), Proteoglykanen, Glykoproteinen, Wasser, endothelialen und synovialen Zellen

und Chondrocyten, aber vor allem auch aus Fibroblasten. Diese Fibroblasten sind

für die Herstellung extrazellulärer Matrixproteine, für die Organisation des

Kollagengefüges und für Remodelierungsprozesse während der Sehnenheilung

verantwortlich. Das umgebende Milieu ist nach Löhr und Uhthoff für die

Heilungsprozesse nach Verletzungen der Sehnenstruktur von wesentlicher

Bedeutung.34

Sehnen haben viskoelastische Eigenschaften, dies bedeutet dass sie mehr Energie

aufnehmen aber weniger Kräfte übertragen können. Niedrige Beanspruchungsraten

führen eher zu Verformungen, währenddessen höhere Belastungen die

Formfestigkeit positiv beeinflussen. Bis zu einer Dehnung von ca. 2% kommt es zur

Parallelausrichtung der Sehnenfasern. Dann folgt eine lineare Region, welche durch

geringere Faserverformung geprägt ist. Wird eine Sehne um mehr als 4% gedehnt,

so entstehen Mikrorisse in ihrer Struktur. Steigt die Dehnung weiter an kommt es zu

makroskopischen Defekten und ab ca. 14-15% zu einer Sehnenruptur (siehe Abb.

4). Bei fehlenden mechanischen Beanspruchungen kann der physiologische

Belastungsbereich kleiner werden und es entstehen früher Strukturfehler im

Gewebe.35

Abbildung 4: Spannungs-Dehnungskurve der Sehne

Quelle: Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1567 Abb. 2.

Die Sehne benötigt stufenweise, zyklisch ansteigende Trainingsbelastungen, um

ihre strukturellen Eigenschaften zu verbessern. Im Weiteren führt mechanische

34

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1566 f; ebenso Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 794. 35

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1567 f.

20

Belastung zu einer dreidimensionalen und parallelen Ausrichtung der einzelnen

Fasern. Zu viel Training kann jedoch schädlich sein, da hierdurch übungsinduzierte

Entzündungsprozesse und Faserschädigungen entstehen können, welche zu einer

reduzierten Reifung und einer Hemmung der Kollagenfasercrosslinks führen.36

5.1 Phasen der physiologischen Sehnenheilung

Für eine adäquate Therapie ist es Grundvoraussetzung, dass Kenntnisse über die

einzelnen Heilungsprozesse vorhanden sind und verstanden werden.

Die Sehnenheilung erfolgt in drei sich überlappenden Phasen. Nach einer Ruptur

oder/und einer Operation folgt eine Entzündungsphase, welche 24 Stunden bis fünf

bzw. sieben Tage dauert. In dieser Zeit strömen Erythrozyten, Thrombozyten und

Entzündungszellen in das Wundgebiet, welches durch Phagozytose von

nekrotisierten Zellen gereinigt wird. Wahrscheinlich spielen Entzündungszellen eine

entscheidende Rolle in der Initiierung und der Regulation von Heilungsprozessen

nach einem chirurgischen Eingriff. Zytokine rufen eine Zellproliferation und

Zelldifferenzierung hervor. Weiterhin bewirken sie die Einsprossung von

Blutkapillaren und die Synthese von Matrixbestandteilen, wie zum Beispiel

Kollagenfibrillen, elastische Fasern, Glykosaminoglykane und Proteoglykane (PG).

Ab ca. dem zweiten Tag bis zur sechsten Woche befindet sich das Gewebe in der

Proliferationsphase. Hier steht der Fibroblasteneinstrom im Vordergrund. Die

Fibroblasten produzieren reichlich Kollagen und Bestandteile der extrazellulären

Matrix (EZM). Buchanan und Marsh halten es für wahrscheinlich, dass die PG als

Bestandteil der EZM zur Organisation und Orientierung der Kollagenfasern im

Bindegewebe beitragen. Diese PGs stellen dadurch einen Teil des

belastungsübertragenden Systemes der Sehne dar. Es kommt in dieser

Heilungsabschnitt zur Bildung eines zellreichen und dicht kapillarisierten Gewebes.

Das dritte Stadium, die Remodellierungsphase startet nach Kannus et al. ab der

dritten Woche, jedoch nach Wang erst ab der sechsten Woche und dauert ungefähr

bis zur zwölften Woche nach dem Ereignis an. In dieser Phase nimmt die Zellularität

des Gewebes, sowie Kollagen- und Glykosaminoglycan-Synthese ab. In den letzten

Wochen dieses Stadiums erfolgt die Parallelausrichtung der Kollagenfasern in

36

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 68.

21

Kraftwirkungsrichtung der Sehne. Die kovalenten Bindungen der Kollagenfasern

steigen an und es kommt somit zu einer größeren Festigkeit und Dehnbarkeit.37

Kannus et al. äußert die Vermutung, dass eine remobilisierte Sehne nicht alle

biochemischen und biomechanischen Eigenschaften erreichen kann, wie eine

gesunde Sehne. Die reparierten Sehnenanteile besitzen mehr Kollagen vom Typ III

und sie erlangen nicht die optimale Faserausrichtung. Somit sind nach Ruptur und

Reparation einer Sehne die tendinösen Kollagenfasern weiterhin defizitär in Bezug

auf Fasergehalt, Qualität und Orientierung. Deswegen besteht während der

Rehabilitation erhöhte Gefahr einer peritendinösen Entzündung oder einer

Reruptur.38

Die Heilung einer operierten Sehne wird begünstigt durch folgende Faktoren: frische

Ruptur, großer acromiohumeraler Abstand, Patienten jünger als 65 Jahre,

Nichtraucher und geringe Fettinfiltrationen in der beteiligten Muskulatur. Negativ

hingegen sind ein Fortbestehen von nach medial-cranial gerichteten Zugkräften,

sowie einwirkende Scherkräfte, eine Hemmung von Wachstumsfaktoren, vaskuläre

Veränderungen und Infiltration von Glukokortikoiden.39

5.2 Belastungsfähigkeit

Nach Klintberg et al. benötigt verletztes Gewebe frühe Mobilisation, um die

Heilungsvorgänge zu initiieren. Gleichzeitig muss dieses Gewebe vor zu hoher

Beanspruchung geschützt werden, um eine erneute Verletzung zu vermeiden.40

Was genau unter früher Mobilisation zu verstehen ist und welche Belastungsart

angemessen sein ist, soll im Folgenden erörtert werden.

Nach Kovacevic und Rodeo wird einerseits eine entzündliche Reaktion mit einem

komplexen Zusammenspiel von pro- und antientzündlichen Cytokinen in der frühen

Phase der Sehnenheilung benötigt. Andererseits scheint ein starker Anstieg von

angiogenen Markern und Entzündungsfaktoren, vor allem in Folge von

37

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1569; ebenso Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 69; ebenso Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S.630 f; ebenso Vgl. Lüllmann-Rauch, Histologie, 2006, S. 115, 128 f; ebenso Vgl. Buchanan, Marsh, Effects of exercise on tendons, 2002, S. 1104. 38

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 70. 39

Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 551; ebenso Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 794. 40

Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy Treatment after subacromial decompression, 2008, S. 952.

22

mechanischer Überbelastung, verantwortlich zu sein für Degenerationsprozesse an

der Sehne und für geringe Gewebequalität.41 Daraus lässt sich für therapeutische

Maßnahmen folgern, dass die Entzündungsreaktionen zu gelassen werden müssen,

diese jedoch nicht verstärkt werden dürfen durch mechanische Beanspruchung. In

Anlehnung an die Wundheilungsphasen würde dies physikalische Anwendungen

innerhalb der ersten fünf Tage weitgehend ausschließen. Weitgehend insofern, als

dass gewebeentlastende Maßnahmen (Pendelübungen) und gewebeschonende,

passive Maßnahmen möglich sein sollten. Wang betont im Weiteren, dass für einen

störungsfreien Heilungsprozess Training und Dehnung während der

Entzündungsphase zu vermeiden sind. Jedoch nach ca. einer Woche, wenn die

erste Heilungsphase abgeklungen ist, fördert eine kontrollierte Mobilisation die

Qualität des heilenden Sehnengewebes. Dem stimmen auch Baring, Emery und

Reilly zu, denn sie treffen die Aussage, dass die physiotherapeutischen

Maßnahmen auf die Vulnerabilität abgestimmt sein und die Wiederherstellung der

Verbindung zwischen Sehne und Knochen erlauben müssen. Es muss ein

Ausgleich in der zeitlichen Koordination zwischen der Phase der Sehnenheilung und

der Vermeidung einer Schultereinsteifung geschaffen werden. 42 Die

Immobilisationszeit sollte so kurz wie möglich gehalten werden, aber mindestens so

lange, wie sich das Gewebe in der Entzündungsphase befindet. Nach diesen ersten

sieben Tagen ist mit einer dosierten Belastung zu beginnen.

Im Gewebe befindliche Fibroblasten sind verantwortlich für Wachstum und

Entwicklung der Sehne. Sie synthetisieren Kollagen und andere makromolekulare

Grundsubstanzen. Somit sorgen sie für molekulare Bindungen und die Organisation

der Fasern in Richtung der Zugbeanspruchung. Es ist bekannt, dass die

Fibroblasten auf mechanische Reize reagieren. Allerdings ist der zugrunde liegende

Mechanismus der zur Anpassung von Größe und Eigenschaft der Sehne führt noch

ungeklärt, so Koob. Darüber hinaus weist er darauf hin, dass frühe Mobilisation

nach operativ versorgter Sehnenruptur signifikant die Gleitfähigkeit dieser fördert

und die Bruchfestigkeit verbessert. Deshalb empfiehlt Koob schnelle postoperative

Mobilisationsmaßnahmen. Diese müssen allerdings unter Einhaltung der

notwendigen partiellen oder vollständigen Immobilisation erfolgen, um die

strukturellen Reparationsvorgänge zu sichern.43 An dieser Stelle bleibt offen, was

Koob genau unter einer zügigen Mobilisation im zeitlichen Rahmen versteht.

41

Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S. 626. 42

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1570 f; ebenso Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 289. 43

Vgl. Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1173, 1175.

23

Kannus et al. hingegen beschreibt Art der Belastung und Zeitpunkt etwas genauer,

indem er zum Ausdruck bringt, dass kontrollierte Dehnungen des reparierten

Gewebes nach der Entzündungsphase zu einer Beschleunigung der

Kollagensynthese, der Fibrillenneuformation, sowie zu einer angemessenen

Faserausrichtung führen. Durch diese Faktoren nimmt die Zugfestigkeit der Sehnen

zu. Wang unterstützt ebenfalls die Auffassung, dass mechanische Beanspruchung

eine Aktivitätssteigerung der Fibroblasten bewirkt und somit die Reparations- und

Remodellierungsvorgänge gefördert werden. Er gibt aber zu bedenken, dass für

einen Wundverschluss und eine geringfügige Narbenausprägung eine optimale

Fibroblastenbeanspruchung angestrebt werden sollte. Seiner Erkenntnis nach

verstärken zu hohe Belastungen die Narbenausprägung und fehlende Reize

behindern den Wundheilungsverlauf.44

Kovacevic und Rodeo weisen darauf hin, dass die Gewebequalität der Sehen-

Knochen-Verbindung ansteigt mit der Abnahme an Beanspruchung. Große

Belastung während des Heilungsprozesses führen zu Mikroschädigungen an den

Grenzflächen und zur Unterdrückung Kollagenfaserintegration in den Knochen.

Dennoch ist mechanische Belastung wichtig für die Organisationsprozesse des

Gewebes, insbesondere für die sich neubildenden Kollagenfibrillen und ihrer

Faserbündel. 45 Dieser Fakt spricht für dosierte nicht zu frühe spezifische

Reizsetzungen auch wiederum ab der Proliferationsphase. Unterstützt wird dies

durch Kannus et al., welcher ebenso in seiner Arbeit festhält, dass Kollagen,

welches in der Proliferationsphase nicht unter mechanischer Beanspruchung steht

kränker ist als gestresstes Kollagen.46 Dies lässt die Vermutung erwecken, dass ein

verzögerter Beginn der spezifischen Gewebebelastung schlimmer ist, als eine

frühere und erhöhte Beanspruchung.

Soeben wurde die Wichtigkeit der mechanischen Gewebsbelastung erwähnt. Nun

stellt sich die Frage, welche Beanspruchungsform in welcher Phase vorzugsweise

zu wählen ist. Wang beschreibt hierzu in welcher Form die intratendinöse Kraft einer

Sehne beeinflusst wird. Seiner Meinung nach hängt diese von folgenden Faktoren

ab: aktive oder passive Kraftausübung, Gelenkposition, Stärke der

Muskelkontraktion und relative Größe der Sehne zur Muskelgröße. Bei passiven

Bewegungen ist die angreifende Kraft kleiner. Erfolgt eine Bewegung von distalen

44

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 70; ebenso Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1571. 45

Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S.630. 46

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S.70.

24

Gelenken nimmt die Kraft auf die Sehne weiter zu, wenn diese in den

Bewegungsverlauf integriert ist. Im Weiteren verweist Wang auf Erkenntnisse aus

Tierversuchen, welche zeigten dass selbst bei der größten aktiv aufgebrachten Kraft

eine Sehne nur bis ca. 30% ihrer Grenzlast beansprucht wird. Dies bestätigen in

ähnlicher Weise auch Buchanan und Marsh, denn in ihrem Review führen sie auf,

dass bei alltäglichen Aktivitäten die Zugfestigkeit der Sehne weniger als 25%

beansprucht wird. Physiologische Belastungen, welche normalerweise an Sehnen

angreifen, sind nach ihren Aussagen in der Regel wesentlich geringer als die

Bruchfestigkeit ermöglichen würde. 47 Passive Bewegungen scheinen demnach

schonender, wobei hier die Frage offen bleibt, ob assistive Belastungen nicht auch

schonend genug wären und eher zum Funktionsanstieg führen würden. Gerade weil

die Belastung der Sehne im Vergleich zur Muskelbeanspruchung geringer ist, kann

dies als Indiz für keinen bzw. wenig negativen Effekt gesehen werden. Dies wird

unterstützt durch die Aussage von Koob, das eine frühe passive oder besser aktive

Mobilisation eine schnellere Wiederherstellung der Zugfestigkeit, ein früheres

Anwachsen, eine bessere Gewebsernährung und kleinere reparationsseitige

Deformationen fördert.48

Buchanan und Marsh zeigen auf, dass Sehnenbestandteile auf eine Vielzahl von

wiederholten Belastungen eher reagieren als auf einen hohen Belastungsreiz an

sich. Weiterhin stellen sie einen Zusammenhang zwischen ansteigender

Bruchfestigkeit und Biegesteifheit von Sehnen in Verbindung mit Langzeittraining

fest. Ausdauertraining resultiert ihren Erkenntnissen nach in einer kräftigeren

Sehne. Durch Erhöhung der Ermüdungswiderstandsfähigkeit kann die Qualität der

Sehne verbessert werden. Dies ist ein adaptiver Prozess, welcher zum

Gewebeschutz beiträgt. Sehnen scheinen auf diesen Anpassungsprozess mit einer

Verbesserung ihrer elastischen Eigenschaften, der Möglichkeit Energie zu

speichern, zu reagieren. 49 Daraus kann geschlossen werden, dass im

Langzeitverlauf ein Ausdauertraining immer im Vordergrund stehen sollte. Da

einerseits die Qualität des Sehnengewebes zunimmt und andererseits Muskelkräfte

besser übertragen bzw. gespeichert werden können. Die physiologische

Belastungsfähigkeit wird dadurch erhöht.

47

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1564; ebenso Vgl. Buchanan, Marsh, Effects of exercise on tendons, 2002, S. 1106. 48

Vgl. Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1172. 49

Vgl. Buchanan, Marsh, Effects of exercise on tendons, 2002, S. 1101 f, 1104-1106.

25

Kubo et al. untersuchte die Wirkung von langen (15 Sekunden) und kurzen (1

Sekunde) isometrischen Kontraktionen auf den Hämoglobingehalt, die

Sauerstoffsättigung und Dehnfähigkeit der Achillessehne. Nach wiederholten

Kontraktionen höherer Dauer stiegen in seiner Untersuchung die Dehnfähigkeit der

Sehne und folgend aus vorhergehenden Untersuchungen auch die Bruchfestigkeit.

Währenddessen in den Wiederherstellungsphasen nach den kurzen Kontraktions-

zeiten der Hämoglobingehalt und die Sauerstoffsättigung der Achillessehne anstieg.

Verglichen mit der involvierten Muskulatur sind die Veränderungen der Blut- und

Sauerstoffwerte allerdings geringer. 50 Schlussfolgernd aus diesen Erkenntnissen

scheint eine kurze isometrische Anspannungsphase zu Beginn des

Heilungsprozesses sinnvoll. In der Remodellierungsphase ist eine Steigerung der

Belastungsdauer zu empfehlen, da diese zur Verbesserung von Elastizität und

Widerstandsfähigkeit der Sehne beiträgt.

Abschließend soll noch einmal auf Wang verwiesen werden. Er hat die Aussage

getroffen, dass Sehnen die Fähigkeit besitzen sich an verändere mechanische

Bedingungen an zu passen, indem sie ihre Struktur und Zusammensetzung ändern.

Sie verändern ihre Genausprägung, ihre Proteinsynthese und ihren Zellphenotyp.

Diese Adaptionsfähigkeiten führen über langfristige Modifikationsprozesse zu

Veränderungen des mechanischen Verhaltens. Weiterhin schlussfolgert er in

seinem Review, dass mechanische Belastungen elementare Voraussetzungen für

eine erfolgreiche Sehnenrekonstruktion, Reparation und Regeneration sind. 51

Daraus lässt sich ableiten: Nur wenn eine heilende Sehne mechanische Belastung

erfährt, kann sie sich anpassen und später anderen Krafteinflüssen unbeschadet

entgegen stehen. Wie oben erwähnt ist die Ermüdungswiederstandfähigkeit des

Gewebes dafür elementar. Und dies kann nur durch kontrolliertes und dosiertes

Training erreicht werden.

Es wurde soeben ein Einblick in die Phasen der Sehnenheilung gegeben und die

theoretische Meinung verschiedener Autoren über Adaptionsprozesse und die

Wirkung verschiedener Reize auf eine Sehne dargestellt. Eine konkrete Aussage

zum optimalen Belastungszeitpunkt und -reiz kann daraus nicht abgeleitet werden.

Im nächsten Gliederungspunkt wird ein Querschnitt verschiedener etablierter

50

Vgl. Kubo et al., Effects of different duration contractions of human tendon in vivo, 2009, S. 445 f, 449-51. 51

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1572 f, 1575.

26

Behandlungsprogramme nach einer RMR dargestellt. Ziel ist es hiermit einen

Einblick in praktische Erfahrungen und Vorangehensweisen zu erlangen.

6. Physiotherapie

Für den Erfolg eines chirurgischen Eingriffes nach RMR ist das postoperative

Rehabilitationsprogramm von entscheidender Bedeutung.52

In der Analyse der gefundenen Literatur sind viele wesentliche Unterschiede in den

Rehabilitationsprogrammen auffällig. Im Folgenden werden acht Rehabilitations-

schemata mit ihren Schwerpunkten und Empfehlungen kurz erläutert und

anschließend Gemeinsamkeiten und Unterschiede dargestellt.

6.1 Physiotherapeutische Interventionsschemata

Gohlke und Hedtmann befürworten eine ausreichende Gabe von Analgetika um

einer frühestmögliche Mobilisation der rekonstruierten RM zu ermöglichen, denn laut

ihnen kann es bereits nach sechs Stunden zu Adhäsionen kommen. Sie nehmen

an, dass eine Zeit von sechs Wochen zur Ausbildung und Organisation der Narbe

benötigt wird. Nach drei Monaten sollen ca. 50% der Festigkeit erreicht sein.

Weiterhin sehen sie Kraft, Ausdauer der beteiligten Muskulatur und einen

physiologischen Bewegungsablauf als Voraussetzung für die Arbeitsfähigkeit (v. a.

für das Überkopfarbeiten).53

Die Nachbehandlung teilen Gohlke und Hedtmann in Phasen ein, betonen aber,

dass der Zeitpunkt von Phasenübergängen anhängig ist von der Größe des

Defektes und vom individuellen Verlauf des Patienten. In der Protektionsphase

geben sie daher eine Dauer von wenigstens zwei bis zu acht Wochen an. Hier liegt

der Therapieschwerpunkt auf dem Erhalt des passiven Bewegungsausmaßes, der

Innervationsschulung (isometrische Übungen) und der Skapulastabilisierung. Der

operierte Arm befindet sich während dieser Zeit in einem teilmobilisierende Verband

oder Abduktionskissen (3-6 Wochen Tag und Nacht, weitere 2-3 Wochen nachts).

Die zweite Phase ist in den Grenzzeiten von der dritten bis zur 14. Woche

einzuordnen. Diese beinhaltet passive, aktiv-assistive und später aktive

52

Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 203. 53

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 299, 301.

27

Bewegungsübungen mit kurzem Hebel zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit.

Es erfolgen manuelle Mobilisationstechniken, Schulung physiologischer

Bewegungsmuster und je nach Gewebsqualität wird mit Widerstandübungen zur

Humeruskopfzentrierung begonnen. Im dritten bis achten Monat stehen

Kräftigungsübungen, Schulung der Alltagsbewegungen und vor allem Kraftaufbau,

sowie Forcierung der endgradigen Bewegung auf dem Behandlungsplan. Eine

weitere vierte Phase wird mit dem Ziel der Intensivierung von alltags- und

sportartspezifischen Übungen ab dem vierten bis neunten Monat angeben.54

Gohlke und Hedtmann warnen vor übertriebenem Ehrgeiz in der Behandlung und

mahnen zu realistischen Zielen, um Schaden zu vermeiden. Ein

Therapieschwerpunkt hat stets die Förderung der Zentrierung im Art. humeri zu

sein, mit allen seinen korrelierenden Faktoren.55

Dutton sieht die Sehnen-Knochen-Heilung als primären limitierenden Zeitfaktor für

die Geschwindigkeit der postoperativen Belastungssteigerung. Weiterhin sind das

Aktivitätsniveau des M. deltoideus von Bedeutung, die Rissgröße und der

allgemeine und lokale Gewebszustand.56

Er empfiehlt für einen aktiven Freizeitsportler folgendes Interventionsprogramm:

In der ersten Phase, welche sich vom ersten Tag bis zur sechsten Woche erstreckt,

steht die Schmerzreduktion an oberster Stelle. Es erfolgen Maßnahmen zum Erhalt

der passiven glenohumeralen Beweglichkeit, sowie der Mobilität der

Halswirbelsäule, weiterhin zur Verhinderung von Muskelatrophie und schädlichen

Immobilisationseffekten, unter dem Schutz des Operationsgebietes. Nach drei bis

vier Wochen sollen nach diesem Schemata 60-70% der Bewegung erreicht sein, d.

h. 45° Außenrotation, 80° Abduktion und 140° Flexion. Der Übergang zu assistiv-

aktiven und aktiven Bewegungen macht Dutton abhängig von dem Ausmaß der

Schädigung: kleine Risse (bis 1cm) ab vier Wochen, mittlere (bis 3 cm) ab sechs

Wochen, große (bis 5 cm) nicht vor 8 Wochen und massive Abrisse mit einer Größe

von mehr als 5cm sollen nicht vor der 12. Woche aktiv belastet werden. Als

therapeutische Maßnahme nennt er die Initiierung der Scapulakontrolle,

Weichteiltechniken, wie z. B. Triggerpunktbehandlung, manuelle Mobilisation im Art.

humeri (Grad I-II) und der Hals- und Brustwirbelsäule. Weiterhin wird ein

54

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 300-302. 55

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 303. 56

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673.

28

Hausübungsprogramm übermittelt und allgemeine konditionierende Übungen für die

nichtbetroffenen Körperteile durchgeführt.

In der sechsten bis elften Woche werden die Übungen gesteigert und die

Bewegungsausmaße erweitert. Das Ziel der Bewegungswinkel liegt bei: 160°

Flexion, 60° Außenrotation und 90° Abduktion. In diesem Abschnitt stehen

neuromuskuläre Schulungen im Vordergrund. Es erfolgen Gelenkmobilisation aller

beteiligten Gelenkkomplexe, sowie manuelle Widerstandübungen in funktionellen

und diagonalen Bewegungsmustern.

In der dritten Rehabilitationsphase, welche ca. in der 16. Woche beginnt, soll die

maximale Beweglichkeit wiedererlangt werden, sowie Schmerzfreiheit,

neuromuskuläre Kontrolle, Verbesserung der Propriozeption und Kräftigung. Hier

empfiehlt Dutton Anfangsgewichte von ca. 2 bis 4,5 kg für Hebeübungen. Bei der

Kraftzunahme ist auf funktionelle, alltags- und sportspezifische Übungen und

Ausgangsstellungen zurück zu greifen.57

Oberstes Ziel der physiotherapeutischen Intervention ist nach Millett et al. die

Heilung der operierten Manschette zu gewährleisten und gleichzeitig

Schmerzfreiheit, Bewegung und die Funktion zu fördern. Weiterhin betonen er und

seine Kollegen, dass die Qualität der operierten Sehne stark differenzieren kann

und dass die Ausgeprägtheit der Muskelatrophie und der fettigen Degenerationen

wesentlich mit der Reparationsfähigkeit zusammen hängen.

Der Rehabilitationsprozess wird entsprechend der Auffassung der Heilungsphasen

in vier Abschnitte eingeteilt:

Die anfängliche postoperative Periode wird bis zur sechsten Woche beschrieben. In

den ersten Tagen erfolgen hauptsächlich Pendelübungen, Bewegungsübungen für

die distalen Gelenke, isometrische Übungen für die Scapulamuskulatur und

Schulung der Rumpfaufrichtung. Ab dem siebten Tag wird abhängig von der

Toleranzgrenze des Patienten passive Flexion bis 90°, Außenrotation in

Scapulaebene bis 35° und Innenrotation in Rückenlage begonnen und kontinuierlich

gesteigert bis 125° Flexion und 75° Außen- und Innenrotation erreicht sind.

Weiterhin erfolgen Widerstandsübungen am Ellenbogen- und Handgelenk. In der

dritten Woche beginnt die Wassergymnastik. Millet et al. betonen, dass in den

ersten vier Wochen die Belastung der operierten RM klein gehalten werden muss,

57

Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673-1675.

29

da das Kollagen noch unzureichend formiert ist. Bei dem Übergang in Phase zwei

beginnen assistiv-aktive Flexionsübungen in Rückenlage und es erfolgt die

progressive Weiterführung der Mobilisation der passiven glenohumeralen

Beweglichkeit. Im weiteren zeitlichen Verlauf wird langsam zu aktiven

Bewegungsübungen in Flexion, Abduktion, Außen- und Innenrotation

übergegangen. Darüber hinaus werden isometrische Kontraktionen der RM in das

Trainingsprogramm aufgenommen, sowie funktionelle Aktivitäten des täglichen

Lebens. In der zehnten Woche sollen die volle passive und aktive Beweglichkeit

erreicht werden. Ab diesem Zeitpunkt beginnen dynamische Stabilisations- und

Kräftigungsübungen. Es wird davon ausgegangen, dass ab der zehnten bis zwölften

Woche die Sehen-Knochen-Heilung stark genug für den Beginn eines sukzessives

Kräftigungsprogramm ausgeprägt ist. Auch bei Millett et al. steht die

Muskelkraftausdauer im Vordergrund und wird in der vierten Rehabilitationsphase

intensiviert. In dem letzten Interventionsabschnitt stehen alltags- und

arbeitsspezifische Belastungsübungen auf dem Trainingsplan.58

Koo und Burkhart unterscheiden die Steigerung ihres therapeutischen Vorgehens

nach dem Vorhandensein von Risikofaktoren. Unter diesen verstehen sie z. B.

Tendinitis calcarea, Adhäsive kapsulitis, Operation nur einer Sehne und begleitende

Labrum Reparation. Bei Patienten ohne Risikofaktoren erfolgt die Rehabilitation

langsamer zur Schonung der heilenden Sehne.

In den ersten sechs Wochen nach der Operation führen die Patienten ausschließlich

Hausübungen aus, welche die folgenden Punkte enthalten: aktive Bewegung der

distalen Gelenke und passive Außenrotation mit einem Stab. Die Risikogruppe

macht zusätzlich noch Gleitübungen auf einem Tisch zu Anbahnung der Elevation.

Für die Übungen soll die Immobilisationsschlinge dreimal täglich abgenommen

werden. Ab der siebten Woche beginnen passive Dehnungen auf der Horizontalen

und über Kopf mit Hilfe eines Seilzuges. Erst ab dem dritten oder vierten Monat

erfolgen Kräftigungsübungen mit einem Theraband, v. a. für Außen- und

Innenrotatoren, für den Bizeps und die Scapula stabilisierende Muskulatur. Die

Bewegungsübungen werden zu diesem Zeitpunkt intensiviert. Die Freigabe der

vollen Aktivität wird in der Regel im sechsten Monat gegeben.59

58

Vgl. Millett et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 603-607. 59

Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 204-206, 208 f.

30

Klintberg et al. verglichen ein konventionelles Behandlungsschema mit einer

progressiveren Behandlungsweise. Das traditionelle Programm enthält folgende

Etappen: Ab dem ersten postoperativen Tag erfolgt die passive Mobilisation des Art.

humeri zwei- bis dreimal wöchentlich, begleitet von einem Hausübungsprogramm.

Der immobilisierende Verband wird hier bis zur sechsten Woche getragen. Dann

beginnen die Aktivierung der Rotatoren und assistiv-aktive Bewegungen in Flexion

und Abduktion. In der zehnten Woche starten leichte Übungen im warmen Wasser.

Sechs Wochen später wird mit dynamischen Kräftigungsübungen im gesamten

Bewegungsausmaß begonnen und die Wassergymnastik intensiviert. Das

exzentrische Training der RM startet in der 24. postoperativen Woche unter

physiotherapeutischer Aufsicht.

Bei der progressiven Behandlungsgruppe wird der Ruhigstellungsverband nach vier

Wochen entfernt. Hier beginnen auch die assistiv-aktiven Bewegungsübungen und

erste Wasserübungen. Nach weiteren zwei Wochen wird die Belastung der

Rotatorenmanschette zunehmend gesteigert. Als Hausübungen erfolgen

isometrische Übungen und aktive Bewegungen mit kurzem Hebel. In der achten

Woche wird mit Kräftigungsübungen mit einem Theraband begonnen. Zu diesem

Zeitpunkt starten während der physiotherapeutischen Behandlung auch die

dynamischen Kräftigungsübungen über das gesamte Bewegungsausmaß und

Bewegungsübungen mit langem Hebel. Ab der zwölften Woche wird ein

exzentrisches Training durchgeführt.60

Ellenbecker, Elmore und Bailie untersuchten die frühzeitigen Effekte (nach sechs

und nach zwölf Wochen) des im Folgenden erläuterten Behandlungsschemas:

Grundlegende Richtlinien sind frühzeitige Hausübungen und die Orientierung der

Übungssteigerung an der Toleranz des Patienten, seiner Schmerzgrenze, der

Gewebequalität und der Rissgröße der RM.

Postoperativ bis zur vierten bzw. sechsten Woche erfolgt die Mobilisation der

passiven Beweglichkeit in Flexion, Abduktion und Innen- und Außenrotation in 45-

90° Schulterabduktion. In den ersten beiden Wochen werden weiterhin isometrische

Übungen in Flexion, Extension, Innenrotation, Außenrotation und Adduktion

durchgeführt, sowie das glenohumerale und skapulo-thorakale Gelenk mobilisiert.

60

Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009, S. 636.

31

Als Hausübungsprogramm sind hier u. a. assistive Übungen mit einem Seilzug bzw.

unter Zuhilfenahme des nicht operierten Armes vorgesehen. Ab der dritten Woche

werden Übungen bis zu assistiv-aktiven Bewegungen gesteigert. Im Weiteren

erfolgen scapulastabilisierende Übungen und Maßnahmen zur rhythmischen

Stabilisation des Schultergelenkes in verschiedene Bewegungsrichtungen (in

Rückenlage bei ca. 90° Flexion). In der fünften bis sechsten postoperativen Woche

wird zu einer möglichst endgradigen passiven Beweglichkeit gesteigert und eine

Erweiterung des aktiven Bewegungsausmaßes in allen Bewegungsdimensionen

durchgeführt. Darüber hinaus wird mit resistiven Übungen begonnen, wobei

Muskelkraftausdauer umgesetzt durch hohe Wiederholungszahlen anzustreben ist.

Bei der Muskelschulung steht die Kräftigung der caudalen RM im Vordergrund und

wird durch Übungen in Innen-und Außenrotation, sowie in Extension betont. Diese

Interventionen sind am kurzen Hebel auszuführen. Im Hausübungsprogramm

werden zu diesem Zeitpunkt Therabandübungen integriert. In der achten Woche

steigern sich die kräftigenden Maßnahmen und es werden Stabilisationsübungen im

Vierfüßlerstand durchgeführt. Ab der zehnten Woche erfolgt ein submaximales

isokinetisches Training in Innen- und Außenrotation, welches im Verlauf

kontinuierlich unter der Prämisse der Beschwerdefreiheit gesteigert wird. Ungefähr

ab dem vierten Monat startet das aktivitäts- und sportartspezifische Training.61

6.2 Vergleich der Schemata

Die allgemeine Gewebequalität, die Größe der Ruptur und die Phasen der Sehnen-

Knochen-Heilung werden in allen vorgestellten Therapieschemata als wichtige und

limitierende Faktoren bezeichnet. Die Umsetzung in die therapeutische Praxis wird

jedoch differenziert und teilweise weitgefächert dargestellt. Gerade in der

Anfangsphase wäre eine konkrete Vorgabe günstig, da hier das Gewebe am

wenigsten belastbar ist und dadurch Überbelastungen gravierende Folgen haben

würden. Gohlke und Hedtmann, sowie auch Dutton orientieren sich bei den

Angaben, wann die assistiven und aktiven Bewegungsübungen begonnen werden

sollen an der Größe der Ruptur und geben deshalb ein großes Intervall von der 3./4.

Woche bis zur 12./14. Woche an. Im traditionellen Programm nach Klintberg et al.

und die Empfehlungen nach Millett et al. starten die assistiv-aktiven Bewegungen in

der sechsten Woche. Das progressivere Vorgehen nach Klintberg et al. und das

Interventionsschema von Ellenbecker, Elmore und Bailie führen in der dritten bzw.

61

Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff Repair, 2006, S. 327, 334 f.

32

vierten Woche Formen der aktiven Gelenkbewegung auf. Isometrische Übungen

werden nach Gohlke und Hedtmann, Millett et al., Ellenbecker, Elmore und Bailie

innerhalb der ersten Rehabilitationsphase begonnen. Klintberg und Mitarbeiter

beschreiben in ihrem progressiven Interventionsschema ab der achten Woche

dynamische Kräftigungsübungen im vorhandenen Bewegungsausmaß und auch mit

langem Hebel. Ähnlich beschreibt auch Dutton von der sechsten bis zur elften

Woche funktionelle und diagonale Bewegungsübungen mit manuellem Widerstand.

Millett et al. beginnt diese in der zehnten postoperativen Woche. Währenddessen

Gohlke und Hedtmann noch auf die Verwendung von kurzen Hebeln achten.

Die Behandlungsansichten von Koo und Burkhart sind völlig konträr zu den anderen

Genannten. Die Mobilisierung und kräftigende Maßnahmen beginnen hier

ausgesprochen spät. Ein Schutz des heilenden Gewebes hat zwar die obererste

Priorität, aber dennoch darf der Erhalt der Funktionsfähigkeit und die Möglichkeit zur

Rückkehr zu einer alltagsgerechten Funktion nicht behindert werden.

Nur zu den Interventionsschemata von Klintberg und Mitarbeitern, sowie von

Ellenbecker, Elmore und Bailie erfolgte eine Evaluation. Im Folgenden wird das

Nachbehandlungsprogramm einer Jenaer Praxis erläutert und anschließend auf

dessen Wirksamkeit untersucht. Im Anschluss daran erfolgen ein Vergleich und eine

Diskussion der verschiedenen Ergebnisse und Vorgehensweisen.

7. Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis

Die operative Rekonstruktion der Verletzten Sehne der RM wurde ambulant

durchgeführt. Der Patient verbrachte eine Nacht im Operationszentrum zur Kontrolle

und zur Einstellungen auf Analgetika. Über einen Zeitraum von drei Wochen

postoperativ ist der Patient in einem Gilchristverband62 Tag und Nacht ruhig gestellt,

die darauf folgenden drei Wochen wurde der Verband nur noch in der Nacht

getragen. Die physiotherapeutische Nachbehandlung beträgt durchschnittlich 16

Wochen, wobei bis zur zwölften Woche ein Interventionsintervall von in der Regel

dreimal pro Woche mit einer Dauer von einer halben Stunde pro Sitzung vollzogen

wird. Eine Fortführung der Therapie erfolgt sporadisch und intervallhaft je nach

Bedarf.

62

Gilchristverband = Verband zur Ruhigstellung und v. a. zur Protektion der operierten Schulter/Sehne

durch spannungsfreies Anlegen des Armes am Thorax (Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S.

300.)

33

Alle im Folgenden geschilderten Maßnahmen und die entsprechende zeitliche

Einordung sind als Richtlinie zu betrachten. Grundsätzlich ist die Steigerung der

einzelnen Maßnahmen abhängig von der Gewebebeschaffenheit, dem Ausmaß der

Schädigung, der lokalen Belastbarkeit und dem subjektiven Schmerzempfinden des

Patienten.

Im Anhang eins auf Seite 65 ist ein Überblick der zeitlichen Einteilung der

verschiedenen physiotherapeutischen Maßnahmen dargestellt, welche nun

ausführlich geschildert werden.

Zwei bis drei Tage nach der ambulanten Operation wird der Patient beim

Physiotherapeuten vorstellig. Es erfolgt ein Patientenaufklärungsgespräch über

Verhaltensregeln, sowie Informationen über Ablauf und Vorgehensweise der

Nachbehandlung. Darauf wird er in ein Hausübungsprogramm eingewiesen. Diese

besteht aus Pendelübungen des Armes, Beuge- und Streckübungen des

Ellenbogen- und Handgelenkes und isometrischen Muskelkontraktionen in Außen-

und Innenrotation des Schultergelenkes im schmerzfreien Bereich. Der Patient ist

angehalten die Hausübungen dreimal täglich unter Abnahme des

Ruhigstellungsverbandes durchzuführen.

Unter Fortführung des Heimprogrammes werden ab der zweiten Woche

postoperativ folgende Maßnahmen durchgeführt: Entstauung, Muskelrelaxations-

techniken, Mobilisation der Halswirbelsäule und des Cervico-Thorakalen-

Überganges, isometrische Übungen vor allem in Außenrotation, Innenrotation und

Abduktion, sowie Ausnutzung der Irradiation über Widerstände an der nicht-

betroffenen Seite.

Mit Beginn der dritten Woche erfolgen außerdem die Initiierung der posterioren

Depression der Scapula für die Betonung der Rumpfaufrichtung, das achsen- und

ebenengerechte passive und assistive Bewegen des Schultergelenkes bis 90°

Abduktion und Flexion bei Außenrotationsnullstellung. In Abhängigkeit vom

Schmerzempfinden des Patienten und der Fähigkeit der Durchführung koordinierter

assistiver Muskelkontraktionen auf der betroffenen Seite wird das

Hausübungsprogramm durch Flexionsübungen mit einem Stab bis 90° Beugung

Ende der vierten Woche ergänzt. Weiterhin erfolgt in 90° Flexionsstellung des

Schultergelenkes eine rhythmische Stabilisation, diese wird unter Approximation

34

und Rotationsbetonung bei dezentem Widerstand durchgeführt. Begleitend finden

Triggerpunktbehandlungen der periscapulären Muskulatur und das Gleiten der

Neuralstrukturen statt.

Ab der sechsten postoperativen Woche erfolgt eine Steigerung des

Bewegungsausmaßes und der Belastbarkeit der operierten Schulter bzw. der

Sehne. Behandlungsschwerpunkte sind die Mobilisation des Caput humeri in

Translation nach dorsal und kaudal, die anguläre Mobilisation des Art. humeri in

Flexion und Abduktion unter Scapulafixation, sowie die Behandlung der funktionell

korrelierenden Nachbargelenke. Weiterhin werden Techniken der postisometrischen

Relaxation für Außenrotatoren, Flexoren und Abduktoren durchgeführt. Als aktive

Maßnahmen stehen Übungen aus dem Konzept der Propriozeptiven

Neuromuskulären Fazilitation (PNF) im Vordergrund. Hierzu gehört die

Stabilisierende Umkehr aus 90° Abspreiz- oder Flexionsstellung des

Schultergelneks, sowie die dynamische Umkehr, Hold Relax63 und Combination of

Isotonics 64 der dreidimensionalen Bewegung in Flexion, Abduktion und

Außenrotation, sowie des Rückwegs. Weiterhin erfolgt die Koordinations- und

Ausdauerschulung der Schultergürtelmuskulatur über eben genannte Techniken.

Die Steigerung der dynamischen Bewegungsübungen und des Widerstandes sind

abhängig vom individuellen Heilungsverlauf und der lokalen Belastbarkeit. Das

Hausübungsprogramm besteht aus Mobilisationsübungen mit dem Stab in Flexion

und Abduktion, sowie achsengerechten Bewegungen des Schultergelenkes in

Außenrotation, Innenrotation und Abduktion bis 90° mit einem Theraband.

Ab der zehnten Woche erfolgen eine Intensivierung der genannten Maßnahmen und

die weitere Steigerung der Übungsintensitäten. Es werden stabilisierende Techniken

unter Belastung durchgeführt, sowie Übungen mit dem Propriomed in

verschiedenen Ausgangsstellungen. Bei allen kräftigenden Maßnahmen steht die

Muskelkraftausdauer mit geringem Widerstand und hoher Wiederholungszahl im

Vordergrund.

63

Hold Relax = isometrische Kontraktion antagonistischer Muskelgruppen in einem 3-dimensionalen Bewegungsmuster zur Schmerzlinderung von Bewegungsvergrößerung. (Vgl. Buck, Beckers, Adler, PNF, 2001, S. 46 f.) 64

Combination of Isotonics = Kombination aus konzentrischer, exzentrischer und isometrischer Muskelkontraktion mit dem Ziel der Verbesserung des aktiven Bewegungsausmaßes, Koordinationstraining und Kräftigung. (Vgl. Buck, Beckers, Adler, PNF, 2001, S. 29.)

35

Hieraus ergeben sich folgende Therapieprinzipien:

Stabilisation

Schulung der posterioren Depression der Scapula und Rumpfaufrichtung

Schaffung der Voraussetzung für normales Bewegen durch Mobilisation

beteiligter Nachbargelenke

Verbesserung der Flexibilität der Schultergelenkskapsel (manuelle

Mobilisation Caput humeri)

Progressive dosierte Belastungssteigerung zur Unterstützung der

Ausrichtung der Kollagenfasern und zum Kraftaufbau

8. Empirische Untersuchung

In der Literatur waren keine konkreten Aussagen über einen optimalen Zeitpunkt

und Belastungsintensität an einer operativ rekonstruierten Rotatorenmanschette zu

finden. Auch bei der Analyse vorhandener Studien und Reviews, welche sich mit

den physiotherapeutischen Maßnahmen befassten gibt es weit gefächerte

Auffassungen. Im Folgenden Abschnitt wird das eben erläuterte

physiotherapeutische Interventionsschemata nach rekonstruierter RMR der Jenaer

Praxis hinsichtlich des funktionellen Outcomes untersucht. Es erfolgt hierzu eine

deskriptive Studie mit einer Datenerhebung. Diese Untersuchung stellt eine einfache

Querschnittsstudie dar, ohne Kontrollgruppe, in retrospektiver Betrachtungsweise.

Im nachstehenden Abschnitt wird die Vorgehensweise beschrieben und die

Messinstrumente- und verfahren erläutert, bevor im Gliederungspunkt neun die

Ergebnisse der Untersuchung dargestellt werden.

8.1 Patientenbeschreibung

An der Untersuchung haben 26 Patienten teilgenommen, 11 Frauen und 15 Männer,

mit einem mittleren Alter von 61 (39-71) Jahren. Alle Teilnehmer hatten sich

innerhalb der vergangenen drei Monate bis dreieinhalb Jahre aufgrund einer Ruptur

einer oder mehrerer Sehnen an der RM einer Operation unterzogen. Der

chirurgische Eingriff wurde stets vom gleichen Operateur unter Anwendung

derselben Operationsmethode durchgeführt.

Die Teilnehmer wurden durch Analyse der Patientenakten, der Jenaer Praxis

ausfindig gemacht. In Kooperation mit dem operierenden Chirurgen erfolgte

36

weiterhin die Sichtung der jeweiligen MRT-Berichte und der ausführlichen

Operationsberichte. Somit konnten 39 Patienten in die Studie einbezogen werden,

welche im Folgenden schriftlich um Teilnahme am Studienvorhaben gebeten

wurden. Der Einschluss der Patienten erfolgte bei Zusage.

Ausschlusskriterien waren: Rheumatoide Arthritis, zervikale Radikulopathien,

vorherige Operationen an der RM, Diabetes mellitus, neurologische oder

psychologische Erkrankungen, Trauma des behandelten Schultergelenkes nach

Abschluss des Rehabilitationsprozesses, mangelnde Compliance, Multimorbidität,

sowie Schwierigkeiten im Lesen und verstehen der deutschen Sprache.

8.2 Procedere

Alle Probanden, welche einer Untersuchung ihrer Schulterfunktion zustimmten,

waren aufgefordert kurz vor dem Untersuchungsbegin selbstständig einen

subjektiven Fragebogen (Disability of Arm-Shoulder-Hand, s. 8.3 S. 37) und einen

Bogen zur Bestimmung der Basisdaten auszufüllen. Weiterhin wurde den Patienten

ein Aufklärungsbogen ausgehändigt und eine Einverständniserklärung zur

Untersuchung und anonymisierten Verwendung der Daten eingeholt. Die beiden

Formulare sind im Anhang zwei auf Seite 67 zu finden.

Als Basiskriterien erfolgte die Ermittlung von Alter, Geschlecht, betroffene Schulter,

dominanter Arm, Zeitdauer der Symptome bis zur Operation, Anzahl der

postoperativen Krankentage und sportliche Aktivitäten.

Anhand der Differenz zwischen Operationsdatum und Untersuchungsdatum wurde

eine Zuordnung der Patienten in Gruppen vorgenommen. So entstand eine

Einteilung von vier Gruppen:

Gruppe A (4 Patienten): dritter bis vierter postoperativer Monate

Gruppe B (8 Patienten): sechs Monate bis ein Jahr postoperativ

Gruppe C (6 Patienten): ein bis zwei Jahre postoperativ

Gruppe D (8 Patienten): zwei bis dreieinhalb Jahre postoperativ

Um die Größe der RMR zwischen den einzelnen Studienteilnehmern vergleichen zu

können wurde mittels der MRT- und Operationsberichte das Ausmaß der

Sehnenverletzung bestimmt. Hierzu erfolgte eine Bestimmung der Ausdehnung der

Verletzung in sagittaler Ebene. Die Einteilung der Sehnenbeteiligung wurde in vier

37

Klassen vorgenommen: Die Klasse eins beinhaltet isolierte Supraspinatus-

schädigungen, die Klasse zwei Supraspinatus- und Infraspinatusverletzungen und

zu der dritten Klasse zählen Defekte im Bereich des M. supraspinatus und des M.

subscapularis. Unter die vierte Kategorie fallen Verletzungen, welche alle drei

Muskeln betreffen. Weiterhin wurde in Gruppe eins bis vier nach PATTE

unterschieden. Der Gruppe eins sind Partialdefekte und kleine Totaldefekte

zugeordnet, in der nächst höheren Stufe Totalrupturen des Supraspinatus, zu der

dritten Gruppe zählen Totalrupturen von mehr als einer Sehne und der letzten

Gruppe fallen massive Defekte von mehr als 2 Sehnen. Anschließend wurden

ebenfalls nach PATTE die Retraktionsgrade der Sehnenstümpfe bestimmt. Hier wird

in Grad eins bis drei klassifiziert, was einem distalen Sehnenstumpf (Grad 1), einer

mittleren Retraktion zwischen Humeruskopf und dem Glenoid als Grad 2 entspricht

und hinter dem höchsten Retraktionsgrad ist ein Zurückweichen der Sehne hinter

das Labrum glenoidale zu verstehen. Eine Einteilung der Rissgröße in Zentimetern

konnte nicht vorgenommen werden, da diese Daten den OP- und MRT-Berichten

nicht zu entnehmen waren. Aber nach Lichtenberg et al. ist für eine gute Heilung

auch nicht die Rissgröße entscheidend, sondern die Fähigkeit die Sehne

ausreichend zu mobilisieren und adäquat am angefrischten Knochen zu refixieren. 65

Alle 26 Studienteilnehmer wurden einmalig nach den im nächsten Abschnitt

geschilderten Untersuchungskriterien in ihrer Schulterfunktion analysiert.

8.3 Untersuchungsinstrumente

Es erfolgte eine subjektive Evaluation der Patientenzufriedenheit und die

Ergründung der Einschränkungen der Alltagstätigkeiten über den Disability of Arm-

Shoulder-Hand in der deutschen Version (DASH-D). Weiterhin wurde der Constant

und Murley Fragebogen erhoben und eine objektive Messung der Beweglichkeit und

Kraft beider Schultergelenke in Elevation, Abduktion, Innen-und Außenrotation

durchgeführt. Alle Messwerte wurden vom selben Untersucher erhoben.

65

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 290; ebenso Vgl. Charousset et al., Full-Thickness Rotator Cuff Tear, 2010, S. 303; ebenso Vgl. Lichtenberg et al., Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006, S. 55.

38

Patientenzufriedenheit

Mit Hilfe einer fünfstufigen Antwortskala ist die Zufriedenheit der Patienten mit dem

Ergebnis der Operation und der Physiotherapie erfasst wurden. Die Teilnehmer

waren hierzu gebeten auf folgende Frage zu antworten: Wie zufrieden sind sie mit

dem Behandlungsergebnis Ihrer Schulterfunktion? Die Antwortmöglichkeiten waren

in der nachstehenden Form vorgegeben: 1. sehr zufrieden, 2. zufrieden, 3. weder

zufrieden, noch unzufrieden, 4. unzufrieden, 5. sehr unzufrieden.

DASH-D

Die deutsche Version des Disability of Arm-Shoulder-Hand (DASH-D) wurde als

weiteres subjektives Assessment verwendet. Hier beurteilt der Patient selbst seinen

persönlichen Gesundheitszustand zu Fragen aus verschiedenen Lebensbereichen.

Der DASH ist ein komplexes Instrument zur Evaluation der patientenspezifischen

Einschränkungen im Bereich der oberen Extremität. Er ermittelt Beschwerden,

Funktions- und Aktivitätsniveau, Partizipation und somit auch die

gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dieses Assessment wurde hinsichtlich seiner

Validität und Reliabilität überprüft und als effizientes Instrument zur Beurteilung des

funktionellen Status eingestuft.66 Der Fragebogen, welcher im Anhang drei auf Seite

70 abgebildet ist, besteht aus 30 Fragen mit je fünf Antwortmöglichkeiten von: keine

Schwierigkeiten, über geringe, mäßige, erhebliche Schwierigkeiten bis zu nicht

möglich. Dadurch werden Score-Werte zwischen Null und 100 Punkten produziert,

wobei Null das Beste und 100 das schlechteste Ergebnis darstellt.

Constant und Murley Score

Der Constant und Murley Fragebogen ist ein weit verbreitetes, valides

Schulterassessment, welches u. a. von der Deutschen Gesellschaft für Schulter-

und Ellenbogenchirurgie als Standardinstrument empfohlen wird. Dieser Bogen

enthält subjektive und objektive Parameter, welche vom Untersucher dokumentiert

wurden. Der Score besteht aus vier Kategorien, in denen insgesamt 100 Punkte

erreicht werden können. Die Schulterfunktion ist umso besser, je höher der Score-

Wert ausfällt. Die Gesamtpunktzahl setzt sich durch folgende Gewichtung

zusammen: 15 Punkte für Schmerzfreiheit, 20 Punkte im Bereich der Aktivitäten des

täglichen Lebens, 40 Punkte für das Bewegungsausmaß und 25 Punkte für die Kraft

66

Vgl. Skutek al., Outcome analysis following open rotator cuff repair, 2000, S. 432; ebenso Vgl. Jester et al., DASH, 2005, S. 23; ebenso Vgl. Jester, Harth, German, DASH-Erfahrungen, 2008, S. 381 f; ebenso Vgl. Westphal, Piatek, Winckler, Reliabilität und Veränderungssensitivität DASH-D, 2007, S. 548, 551.

39

in Abduktion. 67 Die Ermittlung des Kraftwertes erfolgte unter Verwendung des

isometrischen Dynamometers der Firma DigiMax (siehe Kraftmessung). Als

Messposition wurde entsprechend der Angaben von Constant et al. und Lichtenberg

et al. ein Winkel von 90° Abduktion auf Scapulaebene im Art. humeri bei

innenrotiertem Arm und extendiertem Ellenbogengelenk gewählt. 68 Im Anhang auf

Seite 73 ist der Fragebogen mit seinen einzelnen Kategorien dargestellt.

Bewegungsuntersuchung

Die Bewegungsmessung erfolgte aktiv und beidseits. Sie wurde unter Verwendung

eines flüssigkeitsgedämpften Plurimeter V (Inklinometer Dr. Rippstein, Desimed

GmbH & Co. KG, Badenweiler) durchgeführt.

Zur Ermittlung der Abduktion saß der Patient mit leicht außenrotiertem Arm aufrecht

an der Wand gelehnt, um eine Bewegung in der Frontalebene zu sichern. Weiterhin

wurde er aufgefordert, die Bewegung stets beidseitig durchzuführen, zur

Vermeidung der Ausweichbewegungen in lateraler Richtung. Das Inklinomerter lag

dabei auf Höhe der Tuberositas deltoidea an (siehe Abb. 5a). Die Messung des

Bewegungsumfanges in Elevation erfolgte, wie in Abbildung 5b dargestellt, ebenfalls

aus sitzender Position mit Arm in Neutralstellung. Auch diese Messung wurde

symmetrisch ausgeführt, wobei das Messgerät am dorsalen distalen Humerus

platziert war. Die Rotationsausmaße wurden in Rückenlage bei 90° Abduktion und

90° Ellenbogenflexion bestimmt. Zusätzlich erfolgt die Messung der Außenrotation

bei adduziertem Arm und flektiertem Unterarm. Zur Verhinderung der Mitbewegung

des Schultergürtels wurde die Schulter von ventral-kranial fixiert (siehe Abb. 5c, d).

Das Messgerät wurde am distalen Unterarm platziert.69

67

Vgl. Tavakkolizadeh et al.,Gender-specific Constant score, 2009, S. 529 f; ebenso Vgl. Boehm, Dirk et al., Fragebogen zur Selbstevaluation basierend auf dem Constant-Murely-Score, 2004, S. 397. 68

Vgl. Constant et al., Review of Constant Score, 2008, S. 357; ebenso Vgl. Lichtenberg et al., Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006, S. 52. 69

Vgl. Bruzek, Rippstein, Physio-Test Ortho, 2006; ebenso Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff Repair, 2006, S. 328; ebenso Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy Treatment after subacromial decompression, 2008, S. 625.

40

Abbildung 5: Messpositionen für die Ermittlung der Bewegungsgrade

a) b)

c) d) a) Bewegungsmessung in Abduktion b) Bewegungsmessung in Elevation c) Ausgangsstellung für Rotationsmessungen in 90° Abduktionsposition d) Messung der Außerrotation bei adduziertem Arm Quelle: Eigene Darstellung

Kraftmessung

Die isometrische Maximalkraftmessung erfolgte anhand eines isometrischen

Dynamometers der Firma DigiMax (DigiMax Messtechnik Erkart, Hamm) mittels der

mitgelieferten ISO-Test Software.

Das Messgerät bestand aus einem PC-Interface, PC-Netzteil, eine Schlinge zur

Kraftabnahme und einem Kraftsensor für Druck und Zug bis 2kN. Weiterhin wurden

für den Messaufbau eine stabile, elektrisch höhenverstellbare Therapieliege der

Firma Enraf Nonius, eine Multifunktionstrainingsbank, ein Fixierungsgurt, eine

Stahlkette aus ovalen Kettengliedern zur Vergrößerung der Verbindungsstrecke

zwischen Kraftsensor und Schlinge und Karabinerhaken aus dem

Schlingentischequipment verwendet. Zur Fixierung des Kraftsensors diente eine

Öse, welche an einem Doppelseilzug befestigt und somit fest in der Wand verankert

war. Mittels eines Computers und der installierten Software konnten die Kraftwerte

abgelesen und zur Dokumentation aufgenommen werden.

Die Messungen wurden in aufrecht sitzender Position bei fixiertem superioren

Aspekt der Schulter durchgeführt. Die Krafttestung erfolgte in folgenden

41

spezifischen Gelenkstellungen: Die Flexion wurde in der Sagittalebene bei 30°

Flexion, innenrotierten Arm und extendiertem Unterarm gemessen, wobei die

Messschlinge proximal des Epicondylus lateralis humeri anzulegen war. Die

Abduktionskraft ist bei 45° Abduktion in der Scapulaebene und 90° flektiertem

Unterarm ermittelt wurden. Die Messschlinge befand sich hierbei am distalen

Oberarm. Die Beurteilung der Innen- und Außenrotationskraft erfolgte in 45°

Abduktionsposition in Scapulaebene und 90° flektiertem Ellenbogengelenk. Neben

dem Schultergelenk wurde zusätzlich der distale Unterarm fixiert. Die Messschlinge

war proximal der Procc. styloidei anzubringen.70

Vor Beginn einer jeden Messung erfolgte eine kurze Aufwärmphase von ca. 10

Minuten am Seilzugapparat. Der Patient führte funktionelle Bewegungsübungen

durch, wobei die kompletten Muskelketten der Oberextremität erwärmt wurden. Der

Maximalkrafttest wurde an beiden Schultergelenken durchgeführt, wobei die

nichtbetroffenen Seite startete. Nach Erläuterung und Überprüfungen der

Spannungsrichtung erfolgten in jeder Position ein bis zwei submaximale

Kontraktionen der spezifischen Muskulatur. Darauf wurden drei schmerzfreie

Maximalkraftwerte produziert. Der Proband war aufgefordert innerhalb von fünf

Sekunden das Kraftmaximum aufzubauen und dieses für zwei Sekunden zu halten.

Zwischen jeder Messwiederholung lagen 30 Sekunden Pause. War der Wert der

letzten Kraftmessung deutlich höher erfolgte eine weitere Maximalkontraktion. Beim

Wechsel in die verschiedenen Kraftrichtungen war eine Pausenzeit von zwei

Minuten einzuhalten.71

Alle Kraftmessungen erfolgten im schmerzfreien Ausmaß. Die Patienten wurden

durch einen verbalen Stimulus zur Maximalkontraktion animiert. Nur bei der Gruppe

der frisch Operierten (Gruppe A) wurde hierauf aus Sicherheitsgründen verzichtet.

Der höchste Wert, welcher pro Position und Proband generiert werden konnte

wurde als Testergebnis verwendet.

70

Vgl. McFarland, Examination of the Shoulder, 2005, S.96; ebenso Vgl. Andrews, Thomas, Bohannon, Isometric Muscle Force Measurements, 1996, S. 251 Table 2; ebenso Vgl. Kuhlmann et al., Isokinetic and isometric measurement of strength, 1992, S. 1320; ebenso Vgl. Vermeulen et al., Comparison of two portable dynamometers, 2005, S. 105; ebenso Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 652. 71

Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 652; ebenso Vgl. Essendrop, Schibye, Hansen, Reliability of isometric muscle strength, 2001, S. 381.

42

8.4 Statistische Verfahren

Die statistische Auswertung wurde mit Hilfe der Analysesoftware SPSS

durchgeführt. Es sind deskriptive Werte generiert wurden, wobei hauptsächlich die

Bestimmung des Medians erfolgte. Im Weiteren wurden die einzelnen Gruppen mit

ihren jeweiligen Parametern auf Unterschiede überprüft. Hierzu fand der Wilcoxon-

Mann-Whitney-U-Test als ungepaarter Signifikanztest seine Anwendung. Dieser

Test wurde gewählt, da er für kleine Stichproben geeignet ist. Ebenso ist die

Stichprobe hinsichtlich bestehender Zusammenhänge, zwischen z. B. den

verschiedenen Assessments oder/und Basiskriterien, überprüft wurden. Es wurde

hierzu der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearmen errechnet, da dieser unter

anderem auch robust gegenüber Ausreißern ist.

9. Ergebnisse

Zwischen den vier Untersuchungsgruppen konnten keine signifikanten Unterschiede

festgestellt werden. Insgesamt waren 11 rechte und 15 linke Schultergelenke

betroffen, wobei 11mal die dominante Seite geschädigt war. Die durchschnittliche

Beschwerdedauer bis zur Operation lag bei sechs Monaten. Alle Patienten wiesen

einen kleinen Totaldefekt oder einen Totaldefekt der Supraspinatussehne auf.

Weiterhin sind Beteiligungen anderer Sehnen am Defekt aufgetreten, hier lag aber

nicht in jedem Fall ein Totaldefekt der anderen Sehne vor, teilweise wurden

Auffaserungen oder kleinere Partialdefekte im MRT- bzw. OP-Bericht beschrieben.

Im Folgenden sind die Gruppenmerkmale in Tabelle eins dargestellt.

Untersuchungsbedingt liegen 26 Datenpaare unterschiedlicher Patienten vor. Das

heißt, dass von jedem Patient nur ein Wert vorliegt und dieser nicht anhand früherer

Ergebnisse verglichen werden kann. Da die individuelle Veranlagung für Kraft und

Bewegung unterschiedlich ist und aufgrund der großen Altersspannweite innerhalb

der einzelnen Gruppen, sowie den geschlechtsspezifischen Unterschieden vor allem

bei den Kraftmessungen wurden die Differenzen zwischen operierter und nicht

operierter Seite der jeweiligen Patienten gebildet. Die Ergebnisse sind in Tabelle 2

zusammengefasst.

43

Tabelle 1: Gruppenmerkmale

Gruppe A Gruppe B Gruppe C Gruppe D

Anzahl 4 8 6 8

Zeitabstand OP bis Untersuchung in Monaten 3 7,5 17 36

Alter 63,5 63 61 60

(49 - 69) (42 - 71) (50 - 70) (39 - 71)

Geschlecht 1m, 3w 6m, 2w 2m, 4w 6m, 2w

Retraktionsgrade n. PATTE: distal 2 4 4 6

intermediate 2 1 1 2

retracted / 3 1 /

Lokalisationsgruppe n. PATTE: Partialdefekt, kl. Totaldefekt 1 3 3 3

Totaldefekt SSP 3 5 3 3 Totaldefekt mehr als 1 Sehne / / / 2

Sehnenbeteiligung: SSP 3 5 4 4

SSP + ISP / / 1 2 SSP + SSC 1 1 / /

SSP + ISP + SSC / 2 1 2

(m-männlich, w-weiblich, SSP-Supraspinatus, ISP-Infraspinatus, SSC-Subscapularis) Quelle: Eigene Darstellung

Tabelle 2: Studienergebnisse des Jenaer Interventionsplanes

Gruppe A

(n = 4)

Gruppe B

(n = 8)

Gruppe C

(n = 6)

Gruppe D

(n = 8)

Bewegung (in Grad)

Elevation 23 10 2 4

Abduktion 25 9 5 3

Außenrotation in Abd 42 24 3 2

Außenrotation in Add 18 12 4 4

Innenrotation in Abd 18 0 2 6

Kraft (in Newton)

Flexion 72, 31 31,45 21, 26 4,04

Abduktion 66,41 6,42 -6,23 16,50

Außenrotation 30,62 24,31 13,80 16,31

Innenrotation 39,17 3,71 13,99 24,77

Constant Score

75 Punkte 57 63,5 67 71,5

100 Punkte 58 72 73,5 82

altersnormiert 13,5 8,5 6,5 1

DASH-D 28,33 15,83 14,16 6,67

(Medianwerte der einzelnen Untersuchungsparameter, ausführliche Darstellung inklusive der Minimal- und Maximalwerte im Anhang auf S. 78)

Quelle: Eigene Darstellung

Bei Betrachtung des Medians der einzelnen Bewegungsunterschiede ist ein

kontinuierlicher Rückgang des Defizits im Seitenvergleich vor allem zwischen

Gruppe A, B und C sichtbar (s. Abb. 6). Die Ergebnisse der Gruppe C und D sind

ähnlich bzw. ist bei der Gruppe D teilweise ein mild höheres Defizit zu verzeichnen.

Anhand des Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test konnten durch Rangklassenbildung

der Medianwerte signifikante Bewegungsunterschiede auf einem Niveau von

44

P<0,05 zwischen Gruppe A und D bei der Flexion und Innenrotation festgestellt

werden.

Die Kraftwerte zwischen den frisch operierten Patienten und den restlichen Gruppen

differieren im Mittel deutlich. In der Gruppe A liegen die höchsten Unterschiede zur

gesunden Seite vor. Bei der Betrachtung der Kraftdifferenz der gesunden zu der

operierten Seite ist die Gruppe, der vor 1-2 Jahren Operierten im Median die

Bessere (s. z. B. Abb. 7) Die Probanden nach 0,5-1Jahr weisen die mildeste

Krafteinbuße in Innenrotation auf. Signifikant ist der Kraftunterschied zwischen

Gruppe A und B in Abduktion, sowie zwischen A und C, A und D in Flexion (P<0,05)

und in Abduktion (P<0,01).

Abbildung 6: Bewegungsdifferenz der Abduktion

Die Bewegungsdifferenzen sind in Grad gemessen. Quelle: Eigene Darstellung

45

Abbildung 7: Kraftdifferenz in Außenrotation

Die Kraftdifferenz ist in Newton angegeben. Ein negativer Wert zeigt eine höhere Maximalkraft der operierten Seite an im Vergleich zur Gesunden. Quelle: Eigene Darstellung

Weiterhin wurde der Constant Score erhoben. Einerseits ohne Kraftwerte (75

Punkte) und mit Kraftmessung (100 Punkte). Dieses Vorgehen wurde gewählt, um

einen besseren Einblick auf die Ausprägung der Felder der Beweglichkeit, des

Schmerzes und der Aktivitäten des täglichen Lebens zu erhalten. Ein weiterer

Grund für diese Aufteilung ist, dass die Kraft entscheidend auf den Endwert des

Scores einwirkt, sie aber erst in der späten Rehabilitationsphase begonnen wird zu

trainieren. Der Constant Score zeigt einen kontinuierlichen leichten Anstieg, je

größer der Abstand zu Operation wird. Der Score mit 75 Punkten ist auf einem

Niveau von P>0,05 zwischen Gruppe A und D, sowie Gruppe B und D signifikant.

Für den Constant Score 100 liegt ein signifikanter Unterschied zwischen Gruppe B

und D vor (P>0,01). Der Constant Score wurde zusätzlich auf das Alter normiert.

Diese Normwerte wurden anhand der Daten von Constant et al. 72 erstellt, um

altersbezogene Normwertdefizite zu erkennen. Hierbei ist, wie in Abbildung 8

dargestellt, ein Rückgang der Differenz vom optimalen Wert zum tatsächlichen Wert

von 13,5 Punkten bei Gruppe A, über 8,5, 6,5 bis zu 1 Punkt bei Gruppe D zu

verzeichnen.

72

Vgl. Constant, et al., Review of Constant Score, 2008, S. 359 Tab. 2.

46

Abbildung 8: Altersnormierter Constant Score

Die Differenzen zum Altersnormwert sind in Punkten angegeben. Eine negative Punktzahl zeigt ein Ergebnis über dem Altersdurchschnitt an. Quelle: Eigene Darstellung

Der DASH als subjektives alltagsbezogenes Instrument zeigt ebenso einen

Rückgang der Punktzahl an. Dies ist mit einer besseren patientenspezifischen

Alltagsfunktion gleich zu setzen. Nach der Untersuchung von Clarke et al. ist ein

Wert mit einer Abweichung von 1,85 Punkten mit einem perfektem Ergebnis

gleichzusetzen, weiterhin verweist er darauf, dass ein Gesamt-DASH-Wert bis zu 10

Punkte als ein Normalwert innerhalb der gesamten Population einzustufen ist.73 Die

Gruppe nach drei bis vier Monaten postoperativ weißt im Median 28,33 Punkte auf,

alle anderen drei Gruppen fokussieren ihren mittleren Wert um die 10-Punkte Marke

(siehe Tabelle 2).

Bei der Frage nach der Zufriedenheit der Patienten mit dem Ergebnis von Operation

und Physiotherapie gaben 13 Teilnehmer an sehr zufrieden zu sein, 10 waren

zufrieden, 2 weder zufrieden noch unzufrieden und 1 war unzufrieden.

Von den 26 Studienteilnehmern waren zum Zeitpunkt der Rehabilitation 14 noch im

Berufsleben. Durchschnittlich sind die Patienten nach drei Monaten wieder in ihren

beruflichen Alltag gestartet. Zwei Patienten begannen bereits nach dem zweiten

73

Vgl. Clarke et al., Normal shoulder outcome, 2009, S. 426 f.

47

Monat mit der Arbeit, einer erst nach sechs Monaten und die Restlichen nach drei

bis vier Monaten.

Im Weiteren wurde die Stichprobe auf Rangkorrelationen nach Spearman

untersucht. Bei Betrachtung der gesamten Stichprobe konnten mittlere bis starke

Korrelationen auf einem Niveau von P>0,01 zwischen den einzelnen Assessments

festgestellt werden. Die Patientenzufriedenheit zeigt einen Zusammenhang zu den

erreichten Punkten vom DASH-D und den Varianten des Constant Scores. Der

DASH-D hängt am höchsten mit dem Constant Score mit 75 Punkten (0,811)

zusammen. Der altersnormierte Constant Score korreliert am stärksten mit dem

Constant Score 75 (0,852). Bei der Analyse der Zusammenhänge des Ausmaßes

der einzelnen RMR in den verschiedenen Ebenen (siehe Einteilung auf S. 36 bzw.

Tab. 1) ist eine mittlere Korrelation auf einem Niveau von P>0,01 der

Retraktionsgrade nach PATTE mit der Defektgröße (Gruppe nach PATTE) und der

Sehnenbeteiligung der RM festgestellt wurden. Weiterhin korreliert die Gruppe nach

PATTE mild mit dem altersnormierten Constant Score und dem Constant Score mit

75 Punkten. Eine Beziehung zwischen der sportlichen Aktivität, sowie der

Arbeitsbelastung mit der Kraft konnte bezogen auf die gesamte Stichprobe nicht

festgestellt werden. Eine mittlere positive Korrelation besteht zwischen der

Arbeitsbelastung und der Bewegungsdifferenz der gesunden zur operierten Seite in

Flexion, Abduktion und Innenrotation.

Bei diesen Zusammenhängen ist jedoch die Größe der Stichprobe bzw. der

jeweiligen Gruppe zu beachten. Einige Unterschiede konnten eventuell nicht

aufgezeigt werden, da die Gruppengröße zu gering war. Des Weiteren sind

Korrelationen z. B. zwischen Arbeitsbelastung und Sport zur Kraft nicht deutlich. Es

sind insgesamt Tendenzen aufgetreten, jedoch wären für eine genauere Aussage

Stichproben von einer wesentlich größeren Probandenzahl von Nöten.

Bei der Auswertung der Studienergebnisse sind Ausreißer in positive und negative

Richtungen festgestellt wurden. Diese werden einerseits bei der Betrachtung der

Abbildungen sechs bis acht und andererseits bei genauer Analyse der Minimal- und

Maximalwerte in der im Anhang fünf auf Seite 78 dargestellten Tabelle sichtbar. Die

Abweichungen nach oben zeigen, dass nicht alle Patienten verglichen mit ihrer nicht

operierten Seite gleich gute Werte erzielt haben. Dies spiegelt sich auch in der

Auswertung der Patientenzufriedenheit wieder. Da die Stichprobe sehr klein ist

haben Abweichungen bezogen auf den Median einen verhältnismäßig hohen

48

Einfluss auf den Endwert. Weiterhin ist aber auch zu erkennen, dass die Gruppe D,

bei welcher der operative Eingriff am längsten zurück liegt und wo der größte

Abstand zu der letzten physiotherapeutischen Intervention besteht, teilweise bei den

Kraftwerten (Abduktion, Außen- und Innenrotation, s. u. a. Abb. 7) und mild auch bei

der Bewegungsdifferenz (Flexion, Innenrotation) schlechtere Werte erzielten, als die

Gruppe C. Vermutungen über Gründe liegen im Zusammenhang mit der beruflichen

Belastung und der sportlichen Aktivitäten, welche allerdings nicht nachgewiesen

werden konnten.

49

10. Diskussion

Die Studie zeigt kurz-, aber vor allem mittel- und langfristige Ergebnisse von

Patienten nach Operation der RM mit Nachbehandlung in der Jenaer Praxis auf. Es

konnten durchweg gute funktionelle Resultate erreicht werden, welche auch im

Langzeitverlauf weiterhin verbessert oder gehalten werden konnten. Dies zeigt,

dass mit dem physiotherapeutischen Programm zügige und gute Ergebnisse erzielt

werden. Dem Patienten wird eine schnelle Wiedereingliederung ins Arbeitsleben,

sowie in seine Aktivitäten des täglichen Lebens ermöglicht.

Im Folgenden werden die Belastungsfähigkeiten einer heilenden Sehne dargestellt

und diskutiert. Ein weiterer Schwerpunkt des nachstehenden Abschnittes liegt im

Vergleich und der Auseinandersetzung mit den Maßnahmen, Belastungszeiten und

den Ergebnisse des Therapieschemata nach Jenaer Standard mit anderen

Aussagen aus der Literatur.

10.1 Belastungsfähigkeit einer heilenden Sehne

Autoren, wie z. B. Kovacevic und Rodeo, verweisen immer wieder auf den

Sachverhalt, dass zu wenige Untersuchungen an Sehnen gemacht wurden (v. a. am

menschlichen Gewebe), um die Größe und genaue Art der einwirkenden Kraft für

eine optimale Sehnenheilung zu bestimmen.74 Insgesamt wird eine Einhaltung der

Wundheilungsphasen als Grundlage für den Rehabilitationsverlauf gesehen. Wang,

Baring, Emery und Reilly, sowie Kovacevic und Rodeo betonen die Notwendigkeit

die Entzündungsphase zu zulassen. Jedoch darf diese nicht verstärkt werden, um

Gewebeschädigungen zu verhindern. Erst nach einer Woche soll mit dosierter

Mobilisation begonnen werden.75 Auch Untersuchungen an der Achillessehne von

Ratten durch Godbout, Ang und Frenette zeigen, dass ein später Belastungsbeginn

einer verletzten Sehne nach dem siebten Tag die mechanischen Eigenschaften

dieser positiv beeinflusst ohne sich negativ auf den Heilungsprozess aus zu

wirken.76 Galatz et al. beschäftigten sich mit den Heilungsvorgängen am Sehnen-

Knochen-Übergang nach einem akuten Trauma der Supraspinatussehne bei Ratten.

74

Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S. 630. 75

Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008,, S. 626; ebenso Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1570 f; ebenso Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 289. 76

Vgl. Godbout, Ang, Frenette, Early voluntary exercise in a rat model of Achilles tendon injury, 2006, S. 1720, 1725.

50

Die Untersuchungen geben ein Indiz, dass die initiale Entzündungsphase bei

Heilungsvorgängen an der Sehne (v. a. insertionsseitig) am zehnten Tag nach dem

Ereignis seinen Höhepunkt erreicht. 77 Nach diesen Erkenntnissen hält die

Entzündungsphase länger als sieben Tage an und es ist fraglich ob mit einer

spezifischen Mobilisation direkt zu Beginn der zweiten postoperativen Woche

begonnen werden sollte. Allerdings ist die zelluläre Reaktion von Ratten nicht ein zu

eins auf menschliches Gewebe übertragbar. Millett et al. beschreibt für die

unmittelbare postoperative Periode in seinem Interventionsschemata Pendel-

übungen, Isometrie und Bewegungsübungen für die distalen Gelenke. Er beginnt

mit den passiven Bewegungsübungen erst nach sieben Tagen.78 Ebenso erfolgen

auch im Nachbehandlungsprogramm der Jenaer Praxis in den ersten Tagen nur

gewebeentlastende und schmerzreduzierende Maßnahmen. Im Übergang zur

dritten Woche wird mit spezifischen Bewegungsübungen im Glenohumeralgelenk

gestartet. Die Schutzphase ist hier etwas ausgedehnter. Möglicherweise wird

dadurch die Sehnen-Knochen-Integration positiv beeinflusst, da diese ein niedriges

Belastungsniveau benötigt.79

In der Proliferationsphase strömen Fibroblasten in das Wundgebiet. Es ist bekannt,

dass diese auf mechanische Reize reagieren, welche sie zur Kollagensynthese und

Faserausrichtung anregen. An dieser Stelle empfehlen Kannus et al. kontrollierte

Dehnungen.80 Hier stellt sich die Frage, ob darunter isometrische Übungen, passive

oder sogar assistive Bewegungsübungen zu verstehen sind. Kubo et al. führte

Untersuchungen zur Wirkung von isometrischen Spannungsübungen durch. Aus

seinen Erkenntnissen heraus empfiehlt er eine kurze Anspannungsphase am

Beginn des Heilungsprozesses. Zu den Wirkungen passiver Bewegungsaus-

führungen schreibt Wang, dass die auf die Sehne angreifende Kraft geringer ist, als

bei aktiver Bewegung. Weiterhin führen nach Wang zu hohe Belastungen zu einer

Ausprägung des Narbengewebes. 81 Offen bleibt, was genau unter zu starken

Belastungen zu verstehen ist und ob assistive Bewegungsausführungen auch das

heilende Gewebe ausreichend schonen.

77

Vgl. Galatz et al., Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon, 2006, S. 541, 544. 78

Vgl. Millett, et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 604. 79

Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S. 630. 80

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 70. 81

Vgl. Kubo et al., Effects of different duration contractions of human tendon in vivo, 2009, S. 452; ebenso Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1564, 1571.

51

Kannus et al, sowie Buchannan und Marsh halten auf Grundlage ihrer Erkenntnisse

sich zyklisch wiederholende Belastungsreize förderlich für die Verbesserung der

Beanspruchbarkeit des Sehnengewebes. 82 Auch in den verschiedenen

Interventionsschemata (z. B. nach Millet et al., nach Ellenbecker, Elmore und Bailie,

im Jenaer Programm) steht die Muskelkraftausdauerschulung im Vordergrund der

Trainingsphase. Bei allen Maßnahmen sollte stets die Aussage von Wang beachtet

werden, dass Training den Durchsatz von Kollagen Typ I fördert und hohe

Dauerbelastung die Kollagenreife in den Sehnen verringert. Physikalische Training

fördert demzufolge beides: Synthese und Degeneration.83

Im Rattenmodell konnten Galatz et al. einen Heilungsvorgang am Sehnen-Knochen-

Übergang der Supraspinatussehne nachweisen. Weiterhin kamen sie zu dem

Schluss, dass histologische und biomechanische Eigenschaften nach dem

Heilungsprozess unorganisierter und schlechter in ihrer Qualität sind als bei

unverletzten Sehneninsertionen.84 Diese Vermutung stellte auch Kannus et al. auf,85

hieraus lässt sich eine erhöhte Anfälligkeit für Verletzungen auch nach

abgeschlossenem Heilungsprozess hypothetisieren.

Fealy et al. untersuchten die lokalen vaskulären Veränderungen nach einer

Operation an der RM. Dabei wurde festgestellt, dass es eine anfänglich stabile

Gefäßreaktion gibt, welche im Zeitverlauf deutlich abnimmt. 86 Gamradt et al.

beschäftigten sich mit der Vaskularität des Supraspinatusgebietes drei Monate nach

der operativen Rekonstruktion. Dabei war auffällig, dass dieser Bereich einen

mangelhaften Blutflussanstieg nach einer Übungseinheit aufweist. Im Vergleich mit

einer früheren Untersuchung an gesunden Probanden besteht eine beträchtliche

Durchblutungseinschränkung drei Monate postoperativ im Sehnenbereich. 87 An

dieser Stelle stellt sich die Frage, ob die entdeckte mangelnde Durchblutung in

Verbindung mit degenerativen Prozessen im Operationsgebiet einher geht. In jedem

Fall ist eine mangelnde Durchblutung mit einer unzureichenden Gewebeernährung

verbunden, was die Gleitfähigkeit der Sehnenfasern einschränken kann. Weiterhin

bleibt offen, nach welchem Physiotherapieschema die Patienten behandelt wurden

bzw. ob die verschiedenen Interventionsprogramme überhaupt die Durchblutung

82

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 68; ebenso Vgl. Buchanan, Marsh, Effects of exercise on tendons, 2002, S. 1101. 83

Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1568. 84

Vgl. Galatz et al., Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon, 2006, S. 541, 548. 85

Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 70. 86

Vgl. Fealy et al., Vascular and anatomical Response after Rotator Cuff Repair, 2006, S. 126. 87

Vgl. Gamradt et al., Vascularity of the supraspinatus tendon, 2010, S. 78, 79 Tab. 2.

52

des Sehnengebietes maßgeblich beeinflussen. Fakt ist, dass die Defekt- bzw.

Rerupturrate, welche in verschiedenen Studien durch Magnetresonanz- oder

Computertomographieuntersuchungen festgestellt wurde, hoch ist (s. 10.3, S. 57).

Auch die mechanischen Veränderungen, welche auf das Gewebe in Folge einer

RMR einwirken sind in der Therapie zu berücksichtigen. Nach Löhr und Uhthoff

verhindert ein Fortbestehen von Zug- und Scherkräften die Integration von sich

neubildenden Sehnenfasern. Atrophien und fettige Degenerationen von beteiligtem

Muskelgewebe behindern ebenso Gewebeeinsprossungen. Hinzu kommt, dass die

Fettinfiltrationen sich nach Favard, Bacle und Berhouet zwar postoperativ

stabilisieren, aber nicht abnehmen. 88 Im Folgenden Abschnitt wird das

Rehabilitationsprogramm nach Standard der Jenaer Praxis mit anderen

postoperativen Protokollen verglichen. Diese Gegenüberstellung erfolgt einerseits

hinsichtlich der Belastungszeit und andererseits bezüglich der spezifisch

verwendeten Maßnahmen. Weiterhin werden auch Schwerpunkte aus konservativen

Interventionsprogrammen in die Diskussion einbezogen.

10.2 Vergleich physiotherapeutischer Interventionen

Das untersuchte Jenaer Programm ist von den Steigerungszeitpunkten etwa an den

mittleren bis unteren Grenzen, welche von Gohlke und Hedtmann, sowie Dutton

genannt werden, angesiedelt. Ellenbecker, Elmore und Bailie beginnen bereits in

der ersten postoperativen Woche mit assistiven Hausübungen, während im Jenaer

Programm diese erst ab der dritten Woche begonnen werden. Die aktiven

Bewegungsübungen erfolgen nicht wie bei Ellenbecker, Elmore und Bailie, sowie

bei Klintberg et al. in der dritten bzw. vierten Woche, sondern ab der sechsten

postoperativen Woche. Übungen zur Stabilisation in 90° Flexionsstellung starten

ähnlich wie bei Ellenbecker und Kollegen, allerdings mit dezentem und nicht

submaximalen Widerständen. Der Übergang zu dynamischen Stabilisationsübungen

wird nach dem Jenaer Interventionsschemata im Zeitraum von der sechsten bis

zehnten Woche durchgeführt, dies entspricht in etwa dem Vorgehen nach Dutton.

Millet et al. beginnt mit solchen Übungen ab der zehnten Woche, im progressiven

Behandlungsprogramm nach Klintberg et al. starten diese zwei Wochen früher. Der

Zeitpunkt, an welchem Übungen zum Kraftaufbau intensiviert werden divergiert

ähnlich stark wie der Übergang zu dynamischen Stabilisationsmaßnahmen. Hier

88

Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 794; ebenso Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 552.

53

werden Startzeiten von der achten postoperativen Woche (Klintberg et al.,

progressives Schemata), über beispielweise der 16. Woche (Dutton) bis zum

sechsten Monat (Koo und Burkhart) angegeben.89

Insgesamt weist das Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis eine anfänglich

ausgedehnte Schutzphase auf und geht dann ab ca. der vierten Woche in eine

progressive Mobilisation und Belastungssteigerung über.

Ähnlich wie bei Dutton verwendet die Jenaer Praxis Maßnahmen zur Erlangung der

Scapulakoordination, Weichteiltechniken, manuelle Mobilisation des

Schultergelenkes, sowie der funktionell korrelierenden Nachbargelenke und

neuromuskuläre Schulung in diagonalen Bewegungsmustern. Im Jenaer

Behandlungsschema steht die Stabilisation bzw. die Schulung neuromuskulärer

Kraftqualitäten im Vordergrund. Dieser Schwerpunkt wird beispielsweise auch von

Gohlke, Hedtmann und Dutton gewählt.90

Ein umfassendes Interventionsprogramm in Anlehnung an die komplexe Anatomie

des Schultergelenkes sollte mit der Schulung der Rumpfaufrichtung und der

Scapulakontrolle beginnen. Die Bewegungen im Glenohumeralgelenk sind günstiger

Weise mit Pendelübungen einzuleiten. Entsprechend der Steigerungsauffassung

und des konservativen oder operativen Vorgehens erfolgen die Übergänge zu

assistiven und später zu aktiven Bewegungsübungen. Bei den aktiven

Bewegungsausführen als Hausübung empfiehlt sich die Durchführung vor einem

Spiegel, um mögliche Mitbewegungen des Schultergürtels zu kontrollieren. Kuhn

empfiehlt in seinem Review, ebenso wie die Jenaer Praxis, Therabandübungen in

Außen- und Innenrotation aus anatomischer Nullstellung des Humerus.

Manualtherapeutische Maßnahmen sind laut Kuhn evident und sollten Bestandteil

jeder standardisierten Schulterbehandlung sein. Er versteht unter manueller

Therapie gelenkmobilisierende Techniken und Interventionen zur Mobilisation von

Weichteilgewebe. Bennell et al. beschreibt für die konservative Behandlung einer

degenerativ veränderten RM eine oszillierende Mobilisation im Art. humeri nach

89

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 300-302; ebenso Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673-1675; ebenso Vgl. Millett et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 603-607; ebenso Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 204-206, 208 f; ebenso Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009, S. 636; ebenso Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff Repair, 2006, S. 327, 334 f. 90

Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 303; ebenso Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673 f.

54

anteroposterior und inferior, sowie in der unteren Halswirbelsäule (C5-7) und der

Brustwirbelsäule (Th1-8).91

Hayes et al. untersuchte in einer randomisierten Studie die Effektivität eines

individuellen Physiotherapieprogrammes mit einem standardisierten Hausübungs-

programmes. Sie stellte keine signifikanten Unterschiede der beiden Gruppen in

ihren funktionellen Ergebnissen fest. 92 Jedoch gab es für das Physiotherapie-

programm keine konkreten Vorgaben und jeder Therapeut entschied über die

einzelnen Maßnahmen selbst. Somit lässt sich dies nicht mit anderen

Rehabilitationsprotokollen vergleichen und es bleibt offen, ob ein standardisiertes

Interventionsschemata bessere Ergebnisse liefern würde. Weiterhin erfragten neun

von 32 Patienten aus der Hausübungsgruppe nach individueller physio-

therapeutischer Betreuung. Dieser Fakt deutet auf eine Unzufriedenheit der

jeweiligen Patienten hin. Zudem verwendete Hayes et al. manuelle Muskel-Kraft-

Tests zur Evaluierung und es erfolgte eine Bestimmung der passiven Beweglichkeit

über eine visuelle Beurteilung.

In einer weiteren Studie verglich Michael et al. die krankkengymnastische

Nachbehandlung der versorgten RMR mit einer Krankengymnastik in Kombination

mit einer motorisierten Bewegungsschiene. Dabei wurde festgestellt, dass die

Krankengymnastik plus Bewegungsschiene zu einem früheren Erreichen eines 90°

Abduktionswinkels führt und die Arbeitsunfähigkeitsdauer um 21 Tage verkürzt ist.93

Da in der gegenwärtigen Untersuchung keine Messwerte vor der zwölften Woche

genommen wurden ist ein erreichen der 90° Abduktion nach 31 Tagen nicht

belegbar. Eine genaue Anzahl der Krankentage ist in der Untersuchung von Michel

et al. nicht aufgeführt und deshalb ist dieser Messwert nicht mit der Evaluation des

Jenaer Programmes vergleichbar. Das standardisierte Krankengymnastikprogramm

der Studie unter Michael et al. beginnt mit einer passiven endgradigen Mobilisation

des Schultergelenkes am Operationstag, weiterhin erfolgen am ersten bis dritten

Tag Übungen zur Humeruskopfzentrierung, funktionelle Übungen (auch an Geräten)

erfolgen ab der vierten Woche und mit der siebten postoperativen Woche wird ein

91

Vgl. Kuhn, Exercise rotator cuff impingement, 2009, S. 154 f.; ebenso Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 300; ebenso Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673; ebenso Vgl. Millett et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 604; ebenso Vgl. Bennell et al., physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007, S. 5. 92

Vgl. Hayes et al., Efficacy of physiotherapy, 2004, S. 77, 80. 93

Vgl. Michael et al., Behandlung mittels motorisierter Bewegungsschiene nach RMR, 2005, S. 441, 443.

55

Krafttraining begonnen.94 Diese Steigerung der Übungsintensitäten erscheint, im

Hinblick auf die im vorherigen Kapitel diskutierten und im Gliederungspunkt fünf

aufgeführten Besonderheiten einer heilenden Sehne, als ein zu progredientes

Vorgehen für das Erreichen einer guten lokalen Gewebequalität.

Einerseits sind die einzelnen Maßnahmen wichtig und andererseits die Zeit in

welcher sie zum Einsatz kommen. Hierzu wird im nächsten Gliederungsabschnitt

das untersuchte Therapiekonzept der Jenaer Praxis mit zwei weiteren evaluierten

physiotherapeutischen Interventionsschemata verglichen.

10.3 Vergleich der Studienergebnisse

Es konnten zwei Studien gefunden werden, welche ein spezifisch erläutertes

Physiotherapieprogramm nach RMR evaluierten. Diese Therapieprogramme von

Klintberg et al. und Ellenbecker, Elmore und Bailie wurden unter dem

Gliederungspunkt 6.1 bereits geschildert. Ein direkter Vergleich der Studien ist

aufgrund des Studienaufbaues und der Verwendung unterschiedlicher

Untersuchungsinstrumente v. a. zur Kraftmessung nur eingeschränkt möglich. Bei

Betrachtung der Bewegungswerte nach zwölf Wochen von Ellenbecker, Elmore und

Bailie 95 erreichen diese hohe Werte, welche in der gegenwärtigen Studie nicht

erlangt werden konnten. Allerdings waren an der eben genannten Untersuchung 37

Patienten beteiligt (im Gegensatz zu 4 Patienten in vergleichbarer postoperativer

Periode) und es gibt keine Langzeitergebnisse oder andere Messinstrumente,

welche verglichen werden können.

Im Folgenden werden die Messergebnisse der Jenaer Patienten nach dem dritten

bis vierten postoperativen Monat (Gruppe A) mit denen von Klintberg et al. nach

dem sechsten Monat dargestellt. Weiterhin erfolgt ein Vergleich des Outcomes der

Teilnehmer im sechsten bis zwölften Monat (Gruppe B) nach der RM-Operation mit

denen der schwedischen Studie nach dem zwölften Monat. In Abbildung neun und

zehn sind die jeweiligen Bewegungsergebnisse abgebildet. Eine ausführliche

Tabelle der einzelnen Ergebnisse aus der Bewegungsmessung und der Ermittlung

des Constant Scores sind mit dem entsprechenden minimalen und maximalen

Stichprobenwert im Anhang sechs auf Seite 79 dargestellt.

94

Vgl. Michael et al., Behandlung mittels motorisierter Bewegungsschiene nach RMR, 2005, S. 441 Tab. 5. 95

Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff Repair, 2006, S. 330 Tab. 2.

56

Abbildung 9: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (3.-6.Monat)

Vergleich der Bewegungsmessergebnisse zwischen der Jenaer Untersuchung und der Untersuchung von Klintberg et al. in der frühen postoperativen Phase (3.-4. bzw. 6. Monat), die Winkelwerte wurden in Grad gemessen Quelle: Eigene Darstellung

Abbildung 10: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (6.-12.Monat)

Vergleich der Bewegungsmessergebnisse zwischen der Jenaer Untersuchung und der Untersuchung von Klintberg et al. nach dem 6.-12. bzw. 12. postoperativen Monat, die Winkelwerte wurden in Grad gemessen Quelle: Eigene Darstellung

Bei den Bewegungswerten in Elevation konnten im Median deutlich höheren Werte

erzielt werden und auch das Minimum ist im Vergleich besser. In der Abduktion sind

die Winkelgrade nach dem Jenaer Programm bezüglich des kleinsten erreichten

Wertes höher als die nach dem traditionellen Vorgehen von Klintberg und ihren

Mitarbeitern. Die Grade in Außenrotation bei adduziertem Arm liegen mit 46° (nach

3-4 Monaten) und 59° (nach 6-12 Monaten) über dem Mittel beider anderer

Gruppen. Dieses Verhältnis dreht sich in etwa bei den Außenrotationswerten in

Abduktion um. Der Minimal- und Maximalwert sind hier mit den Ergebnissen des

020406080

100120140160180

Studie Jena (3.-4.Monat)

Studie Klintberg et al.traditionell (6. Monat)

Studie Klintberg et al.progressiv (6. Monat)

020406080

100120140160180200

Studie Jena (6.-12.Monat)

Studie Klintberg et al.traditionell (12. Monat)

Studie Klintberg et al.progressiv (12. Monat)

57

progressiven Konzeptes vergleichbar, der Median in der Studie von Klintberg et al.

ist jedoch stets höher. Ein letztes Bewegungsausmaß, welche gemessen wurde ist

der Winkelgrad in Innenrotation bei abduziertem Arm. Hier sind Werte der

gegenwärtigen Untersuchung deutlich höher.

Die Kraftwerte sind aufgrund des isokinetische Messverfahrens durch Klintberg et

al. und der isometrischen Messung der durchgeführten Studie nicht vergleichbar. Im

Weiteren kann aber der Constant Score, als einheitlicher Score mit standardisierten

Fragen gegenüber gestellt werden. Bei Betrachtung des Constant Scores auf der

Basis von 75 Punkten ist der minimal erzielte Punktwert zwischen den einzelnen

Untersuchungsgruppen höher als bei der traditionellen Gruppe der schwedischen

Studie. Der Maximalwert befindet sich in etwa auf gleichem Niveau. Jedoch liegt der

Median stets unter dem Ergebnis von Klintberg et al., außer nach sechs Monaten in

der progressiven Gruppe hier ist der mittlere Wert höher (Klintberg et al: 51 Punkte,

Jena: 57 Punkte). Der Score nach Constant mit 100 Punkten ist in der

gegenwärtigen Studie im Median geringer ausgeprägt, die Schwankungsbereiche

sind jedoch ähnlich.

In der gegenwärtigen Studie waren die Patienten im Median einerseits im dritten

bzw. andererseits im 7,5 Monat nach der Operation (Klintberg et al.: 6. Monat und

12. Monat). Die Messwerte der Jenaer Patienten sind demzufolge deutlich früher

genommen wurden. Beide Gruppen von Klintberg et al. enthalten je sieben

Probanden, welche mit einem Altersdurchschnitt von 55 Jahren wesentlicher jünger

sind als die vier Probanden der Gruppe A (63,5 Jahre) und die acht Teilnehmer der

Gruppe B (63 Jahre). Unter Beachtung dieser Fakten deutet die Gegenüberstellung

auf ein mild besseres Outcome der gegenwärtigen Studie hin, oder zumindest auf

ein vergleichbares Ergebnis. An dieser Stelle muss aber weiterhin kritisch

angemerkt werden, dass die Größe der Rupturen aufgrund nicht vorhandener

Angaben über die Zentimeterausdehnung mit der von Klintberg et al. nicht in

Beziehung gesetzt werden können. Jedoch ist das Rupturausmaß wesentlich für die

Prognostik und die Steigerungsfähigkeit der Übungsintensitäten.

Es gibt zu der gegenwärtigen Studie und zu den beiden eben genannten Studien

keine Nachkontrolle des Heilungszustandes bzw. der spezifischen Gewebequalität

der operierten Sehne. Es bleibt somit offen, ob die Sehnen tatsächlich geheilt sind

und es deswegen zu diesen funktionellen Ergebnissen geführt hat oder ob die

Sehnen rerupturiert sind und das Training ein entsprechendes Outcome bewirkte.

58

Für den Alltag des Patienten zählen aber letztendlich die Einsatzmöglichkeiten der

operierten Schulter in jeglichen Bewegungsabläufen, welche für das tägliche Leben

jedes Teilnehmers an sich notwendig sind. Da die Lebensqualität von dem

subjektiven Empfinden des Klienten abhängig ist, sollte dessen Ziel und

Einschätzung auch maßgeblich für Therapie und Outcomemessung sein.

Lichtenberg et al. stellte bei der Rekonstruktion einer isolierten Supraspinatusruptur

eine Rerupturrate von 24,5 % und eine deutlich höhere Gefahr für ältere Patienten

(65,3 Jahre) fest. In den Untersuchungen wurde eine Korrelation zwischen der Kraft

in Abduktion (und somit zum Constant Score) und der Reruptur festgestellt. Die

Patienten mit einer eingeheilten Sehne wiesen einen signifikant besseren

altersnormierten Constant Score auf. Der altersnormierte Wert lag zwei Jahre

postoperativ im Mittel bei 86 %.96 In der Jenaer Studie lag in der Gruppe C und D

ein Defizit von im Mittel 6,5 und einem Punkt zum Altersnormwert vor. 97 Beim

alleinigen Betrachten des Durchschnittswertes des Constant Score, als Indiz für

eine intakte Sehne, deutet dies auf eine Einheilung hin. Allerdings kann durch

diesen Vergleich keine eindeutige Aussage über den lokalen Heilungszustand

getroffen werden. Charousset et al. untersuchte die Sehnenintegrität mittels

Computer Tomographie. Dabei war eine Reruptur bei 42 % der operierten Schultern

auffällig. Eine höhere Defektrate bei älteren Patienten konnte nicht nachgewiesen

werden. Vielmehr hängt nach Charousset et al. eine mangelnde Sehneneinheilung

mit der Sehnenverankerung, dem Wundzug, der Sehnenqualität, der

Sehnenretraktion, der fettigen Degenerationen und vor allem von der Qualität der

Sehnenheilung ab.98 Diese Aussage verweist auf die Wichtigkeit Kenntnis über die

Belastungsfähigkeit einer Sehne während des Heilungsprozesses zu haben, um den

Einheilungsverlauf optimal unterstützen zu können.

96

Vgl. Lichtenberg et al., Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006, S. 51,53 f. 97

In der gegenwärtigen Studie ist nicht wie bei Lichtenberg et al. der altersnormierte Constant Score in Prozenten angegeben, sondern der Defizitwert ist in Punktwerten berechnet wurden. Bei der Umrechnung in Prozentwerte resultiert aus einem Defizit von 6,5 Punkten bei einem Normwert von 70 Punkten (für Frauen im Alter von 61-70 Jahren, niedrigste verwendete Normwert der Jenaer Studie) einen altersangepassten Constant Score von 90,7%. 98

Vgl. Charousset et al., Full-Thickness Rotator Cuff Tear, 2010, S. 302, 307.

59

10.4 Grenzen der Untersuchung und Methodenkritik

Einschränkungen bezüglich der Aussagekraft der durchgeführten Untersuchung zur

Evaluierung des Physiotherapieprogrammes der Jenaer Praxis liegen vor allem im

Studiendesign begründet. Es ist eine Querschnittsstudie durchgeführt wurden, somit

liegt von jedem Teilnehmer nur ein Messwert für die unterschiedlichen Parameter

vor. Ein Vergleich prä- und postoperativ konnte nicht durchgeführt werden.

Weiterhin sind alle Patienten nach dem gleichen Therapieschemata behandelt

wurden, somit ist keine Vergleichsgruppe vorhanden. Die Zahl der untersuchten

Klienten war insgesamt zu gering, dadurch haben Ausreißer einen starken Einfluss

auf das Studienergebnis. Weiterhin konnten Beziehungen zwischen einzelnen

Variablen nicht nachgewiesen werden, wobei als ursächlicher Grund hier die

Stichprobengrößen vermutet wird. Eine Blindung der Patienten und des

Untersuchers hinsichtlich des Zieles der Studie hat nicht stattgefunden. Zur

Vermeidung von Verzerrungen kamen standardisierte Messprotokolle und

Assessments zur Anwendung.

Die Assessments (DASH-D, Constant Score) wurden aufgrund des Studiendesigns

einmal erhoben. Ein Vorher-Nachher-Vergleich konnte somit nicht durchgeführt

werden. Durch dieses Vorgehen konnten Testeffekte durch wiederholtes Anwenden

ausgeschlossen werden. Der DASH-D als subjektives Assessment ist laut

Westphal, Piatek und Winckler ein reliables Instrument, welches für interindividuelle

Vergleiche geeignet ist. Jester, Harth und Germann bestätigen eine Vergleichbarkeit

der innerhalb einer untersuchten Daten- bzw. Diagnosegruppe.99

Constant et al. verweisen bei der Benutzung des Constant Scores auf die exakte

Einhaltung der Messbedingungen. Die Bewegungsmessungen sind alle in einem

schmerzfreien Ausmaß zu dokumentieren, auch wenn mit leichtem Schmerz ein

deutlich höheres Bewegungsausmaß hätte erreicht werden können.100 Die Daten

der gegenwärtigen Studie wurden entsprechend dieser Vorgaben erhoben. Auch

milde Schmerzen wurden bei der Bewegungsmessung nicht zur

Ergebnisbestimmung zugelassen, dies hat einen deutlichen Einfluss auf die

gemachten Ergebnisse. Auch der Constant Score wurde bei jedem Patienten vom

gleichen Untersucher bestimmt und somit kann eine Variabilität verursacht durch

99

Vgl. Westphal, Piatek, Winckler, Reliabilität und Veränderungssensitivität DASH-D, 2007, S. 551; ebenso Vgl. Jester, Harth, German, DASH-Erfahrungen, 2008, S. 383. 100

Vgl. Constant et al., Review of Constant Score, 2008, S. 355 f.

60

verschiedene Beobachter ausgeschlossen werden. Nach Constant et al. ist der

Score das meist genutzte Schulterassessment, welches ein akzeptables und vor

allem praktikables Instrument ist. Die Kraftmessung hat einen großen Einfluss auf

das Testergebnis, wobei Messpositionen und Messbedingungen nicht genau

festgelegt wurden. Eine Generierung von alters- und Geschlechtsspezifischen

Normalwerten ist essentiell aber schwierig aufgrund von geografisch bedingten

Populationsunterschieden. 101 In der gegenwärtigen Untersuchung wurde die

Altersnormierung nach Constant et al. durchgeführt. Es gibt gegenwärtig eine

Veröffentlichung von Tavakkolizadeh et al.102, welcher höhere Normwerte angibt, als

Constant et al.. In der Studie von Tavakkolizadeh et al. waren allerdings nur 270

gesunde Probanden involviert.

Die Bewegungsmessungen sind alle von einem erfahrenen Untersucher in

standardisierten Messpositionen vorgenommen wurden, somit konnten Verzerrung

der Ergebnisse durch verschiedene Beobachter vermieden werden. Das

verwendete Inklinometer ermöglichte eine auf zwei Grad messgenaue Ablesung des

Testergebnisses. Green et al. zeigt zuverlässige Ergebnisse für die Nutzung eines

Plurimeter V Inklinometers. Die Intraklassenkorrelation für beispielweise die

Außenrotation in Adduktion lag bei 0.93, für die Außenrotation in Abduktion bei 0.82

und für die Abduktionsmessung bei 0.75.103

Als weiteres Merkmal zur Bestimmung der Effizienz des Jenaer

Therapieprogrammes ist die isometrische Maximalkraft ermittelt wurden. Die

Messung isometrischer Kräfte wird von Hughes et al. für Patienten mit Defekten in

der Rotatorenmanschette bevorzugt, da es für Probanden mit einer derartiger

Verletzung schwierig ist ein gleichmäßiges isokinetisches Drehmomente zu

erzeugen.104 Während der durchgeführten Untersuchung traten keinerlei Schmerzen

bei den Teilnehmern auf, dies bestätigt die Wahl des Messverfahrens und vor allem

der Messpositionen. Die verwendete Krafttestmethode mit den spezifisch gewählten

Winkelpositionen wurde nicht hinsichtlich ihrer Reliabilität überprüft. Goepel

untersuchte in seiner Doktorarbeit die Validität, Reproduzierbarkeit und Objektivität

von Kraftmessungen, welche mit dem isometrischen Dynamometer der Firma

DigiMax durchgeführt wurden. Seine Untersuchung zeigt durchweg gute und

101

Vgl. Constant et al., Review of Constant Score, 2008, S. 358 f. 102

Vgl. Tavakkolizadeh et al., Gender-specific Constant score, 2009, S. 530, 531 Tab. 3. 103

Vgl. Green et al., Measurement of Shoulder ROM Inclinometer, 1998, S.43, 49 Tab. 3. 104

Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 657.

61

zuverlässige Ergebnisse.105 Allerdings hat er die Messungen an anderen Gelenken

und demzufolge auch in anderen Gelenkpositionen durchgeführt, somit sind die

Untersuchungsergebnisse nicht übertragbar. Weiterhin hängen die erzeugten

Maximalkraftwerte stark von der Motivation des jeweiligen Probanden ab, so auch in

der gegenwärtigen Untersuchung. Faktoren, wie Alter, Geschlecht, Größe und

Gewicht haben ebenso Einfluss auf die Kraftmessung. Eine Bestimmung von Größe

und Gewicht und eine gesonderte Betrachtung nach dem jeweiligen Geschlecht

haben nicht stattgefunden. Es wurde die Kraftdifferenz zwischen gesunder und

operierter Seite bestimmt, wodurch Einflüsse aufgrund interindividueller

Unterschiede weitgehend reduziert werden konnten. Hughes et al., bestätigen

dieses Vorgehen insofern, dass sie keine deutlichen Unterschiede zwischen

dominanter und nicht dominanter Schulter bei der isometrischen

Schulterkraftmessung feststellten. Ebenso fanden auch Kim et al. keine

signifikanten Unterschiede der Schulterkraft bezüglich der Handdominanz bei

Männern.106

11. Fazit

Das Behandlungsverfahren eines Patienten nach einer Ruptur einer oder mehrerer

Sehnen der Rotatorenmanschette gibt immer wieder Anlass für Diskussionen. Die

beste Operationstechnik liefert keine guten funktionellen Resultate, wenn die

physiotherapeutische Intervention nicht optimal verläuft. Im rehabilitativen Bereich

gibt es viele kontroverse Ansichten über den zeitlichen Ablauf und die spezifisch zu

wählenden Maßnahmen. Entsprechende randomisierte und kontrollierte Studien

über krankengymnastische Behandlungsgrundlagen sind wenig veröffentlicht

wurden.

Das Ziel der gegenwärtigen Bachelorarbeit war es die Faktoren, welche die Heilung

einer operierten Sehne der RM beeinflussen ausfindig zu machen, ein

Physiotherapieschema zu evaluieren und daraus Richtlinien für eine postoperative

Behandlung zu erstellen. Diese Behandlungsgrundlagen sollen zu einer

bestmöglichen Reintegration des Verletzten Gewebes führen bzw. ein optimales

funktionelles Ergebnis für die Patienten ermöglichen.

105

Vgl. Goepel, Entwicklung, Überprüfung und Normierung eines Kraftmessverfahrens, 2002, S. 280. 106

Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 656; ebenso Vgl. Kim et al., Shoulder Strength, 2009, S. 295.

62

In der Literatur sind wenige Untersuchungen zu finden, welche sich mit den

Einflussfaktoren auf ein heilendes Sehnengewebe am Menschen beschäftigt haben.

Die gefunden Angaben sind meist unkonkret hinsichtlich der zeitlichen Angaben zur

Belastungssteigerung und bezüglich der Intensität förderlicher einwirkender Reize.

Es lässt sich somit keine umfassende und genaue Empfehlung für den

Rehabilitationsprozess nach verletzter oder operierter Sehne geben. Lediglich

folgende Hinweise, können gegeben werden:

Die Steigerung der Übungsintensitäten ist an die Größe der Sehnenruptur und an

die allgemeine Gewebequalität anzupassen. Die Phasen der Sehnenheilung sind

als Orientierung zur Belastungssteigerung zu beachten.

In der Entzündungsphase bis zum siebten bzw. bis zum zehnten Tag soll das

Gewebe geschont werden. Im Stadium der Zellproliferation erfolgen dosierte

Dehnungen unter anderem mit isometrischen Kontraktionen kurzer Dauer und

passiven Bewegungsübungen. Der Übergang in assistive und aktive

Bewegungsformen ist zur Ausprägung der Sehnenfestigkeit rasch zu wählen (evtl.

anfänglich unter Verwendung eines kurzen Hebels). Jedoch sollen bis zur vierten

postoperativen Woche die Belastungen der operierten Sehne gering gehalten

werden. Insgesamt sind zum Muskel- und Sehnenaufbau zyklisch wiederholende

Übungen durchzuführen, da diese den physiologischen Beanspruchungsbereich

positiv beeinflussen. Die Ausdauerschulung ist der Kräftigung vorzuziehen.

Insgesamt sollte auch die Erkenntnis, dass die Qualität des Sehnen-Knochen-

Überganges besser ist mit niedrigerer Belastung im Hinterkopf behalten werden.

Die erste Hypothese, dass eine zu frühe Belastung der operierten Sehne den

Heilungsprozess verzögert bzw. sich schädlich auswirkt kann durch folgende Fakten

bestätigt werden: Eine Verstärkung der Entzündungsreaktion durch mechanische

Beanspruchung resultiert in schlechter Gewebequalität. Weiterhin führen große

lokale Belastungen zur Ausprägung von Narbengewebe und sie verhindern die

Sehnen-Knochen-Integration.

Im zweiten Teil der Ausarbeitung ist das Interventionsprogramm einer Jenaer Praxis

dargestellt und hinsichtlich seines Outcomes überprüft wurden. An dieser

Querschnittsstudie nahmen 26 Patienten teil, welche innerhalb der letzten

dreieinhalb Jahre eine Behandlung nach dem spezifischen Nachbehandlungs-

programm der Jenaer Praxis erhielten.

63

Es konnten durchweg gute funktionelle Resultate und eine hohe

Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden. Anfängliche Bewegungsdefizite mit

einem maximalen Median von 42° (Außenrotation in Abduktion Gruppe A) konnten

kontinuierlich gesenkt werden. Im Zeitraum von einem bis dreieinhalb Jahren

postoperativ lagen die Bewegungsunterschiede der operierten zur nicht operierten

Seite bei durchschnittlich fünf bis sechs Grad (Abduktion Gruppe C, Innenrotation

Gruppe D). Ebenso senkten sich die Kraftunterschiede rasch auf ca. 30 Newton

(Kraft in Flexion Gruppe B) und weniger ab. Der DASH-D als subjektives

Assessment zeigte ein halbes Jahr nach Operation schon annähernd Normalwerte

an. Ähnlich sind auch die Ergebnisse bezüglich des altersnormierten Constant

Scores. Die Patienten konnten in der Regel nach drei Monaten wieder in ihr

Berufsleben eingegliedert werden.

Diese Studienergebnisse des Jenaer Rehabilitationsschemata bestätigen die zweite

Hypothese. Es wurden gute funktioneller Ergebnisse nach diesem

Behandlungsprogramm erreicht, sowie weiterhin eine schnelle Rückkehr zu den

Aktivitäten des täglichen Lebens und in den Berufsalltag ermöglicht. Auch im

Vergleich mit den Ergebnissen aus anderen Studien zur Wirksamkeit eines

postoperativen Physiotherapieprogrammes sind ähnliche und teilweise bessere

Ergebnisse erzielt wurden. Als unterscheidender Fakt zu den Studien von Klintberg

et al. (progressives Schemata) und Ellenbecker, Elmore, Bailie ist festzustellen,

dass die Jenaer Vorgehensweise insgesamt zwar ebenso progressiv gestaltet ist,

aber die anfängliche Gewebeschonphase ausgedehnter eingehalten wird.

Im Abgleich mit anderen physiotherapeutischen Interventionen lassen sich folgende

Therapiegrundsätze ableiten:

Im Mittelpunkt jedes Vorgehens sollten stabilisierende Techniken und Maßnahmen

zur Schulung neuromuskulärer Kraftqualitäten stehen. Weiterhin ist für eine

umfassende Intervention die manuelle Mobilisation des Schultergelenkes und aller

korrelierenden Gelenke notwendig. Neben der Schulung der Rumpfaufrichtung ist

einer Förderung der Kraftausdauerqualitäten, vor allem der Muskeln der

Rotatorenmanschette und der Schultergürtelmuskulatur, therapierelevant.

Aufgrund der Evaluation der Interventionsprogramme von Klintberg et al.,

Ellenbecker, Elmore, Bailie und des Jenaer Schemata ist ein Beginn mit assistiven

Übungen ab der dritten postoperativen Woche empfehlenswert. Der Übergang zu

64

aktiven Bewegungen kann in der fünften bis sechsten Woche initiiert werden und ab

der zehnten Woche ist ein Kräftigungsprogramm unter der Prämisse der

Kraftausdauerschulung zu beginnen. Bei jedem Vorgehen sind allerdings die

individuellen Voraussetzungen des jeweiligen Patienten zu beachten.

Ebenso wie bei Klintberg et al. und Ellenbecker, Elmore und Bailie ist auch bei der

Analyse des Jenaer Outcomes keine Nachkontrolle bezüglich des

Einheilungszustandes und der Integrität der Sehne gemacht wurden. Somit ist die

Frage, ob durch diese Behandlungsprogramme ein optimaler Sehnenheilungs-

verlauf gewährleistet ist nicht restlos geklärt.

Im nächsten Schritt müsste eine prospektive Langzeitstudie des

Behandlungsprogrammes mit einer wesentlich größeren Patientenzahl durchgeführt

werden. Weiterhin sollte dann auch eine Überprüfung der postoperativen

Sehnenintegrität stattfinden. Ebenso ist das Kraftmessverfahren hinsichtlich seiner

Testgütekriterien zu überprüfen.

65

12. Anhangverzeichnis

Anhang 1: Behandlungsplan nach Rotatorenmanschettenrefixation 65

Anhang 2: Patientenaufklärungsbogen und Einwilligungserklärung 67

Anhang 3: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH-D) 70

Anhang 4: Constant and Murley Score 73

Anhang 5: Studienergebnisse des physiotherapeutischen Interventions-schemata der Jenaer Praxis 78

Anhang 6: Vergleich der Studienergebnisse von Klinberg et al. mit der

Jenaer Praxis 79

66

13. Anhang

Anhang 1: Behandlungsplan nach Rotatorenmanschettenrefixation

Ruhigstellung im Gilchristverband 21 Tage Tag und Nacht, sowie weitere 21 Tage

nur in der Nacht.

Zeit Maßnahmen

2./3. post-OP - Patientenaufklärung über Verhaltensmaßregeln

- Einweisung Hausübungen (3x tgl.: Armpendeln, EG-FLEX, Isometrie

im SG in AR/IR)

2. Woche

post-OP

- Lymphdrainage

- PNF-Armpattern nicht betroffene Seite (EXT/ABD/IR)

- globale Mobilisation HWS, CTÜ

- Relaxation der Muskulatur (z. B. M. trapezius, M. levator scapulae,

Mm. pectorales)

- PNF-Pattern betroffene Seite nur EG+HG

- Isometrie im SG, vorzugsweise in AR, IR, ABD

- Hausübungen s. o.

3.-6. Woche post-

OP

(ab Ende

4. Woche)

- PNF-Armpattern nicht betroffene Seite (EXT/ABD/IR)

- Relaxation Muskulatur, Triggerpunktbehandlung der periscapulären

Muskulatur

- Gleiten der Neuralstrukturen

- Scapulapattern betroffene Seite mit Betonung posteriore Depression

(Rhythmic initiation)

- Isometrie im SG, vorzugsweise in AR, IR, ABD

- achsen- und ebenengerechte assistive Bewegung des SG in ABD,

FLEX bis max. 90°, AR bis Nullstellung

- PNF-Armpattern in 90° Flexionsstellung der SG (Rhythmic

stabilisation, unter Approximation und Rotationsbetonung mit

dezentem Wiederstand)

- Hausübungen: Bewegung EG+HG, Isometrie im SG in AR+IR,

Flexionsübung mit Stab

ab 6. Woche - Freigabe der Bewegung, Steigerung der Belastbarkeit

- Scapuapattern

- manuelle Mobilisation Caput humeri in Translation nach caudal und

dorsal

- manuelle Mobilisation Art. acromiocalviculare, HWS, CTÜ

- manuelle angular Mobilisation des Art. humeri unter Scapulafixation

in FLEX, ABD, sowie PIR dieser Bewegungsrichtungen und für AR

- PNF-Armpattern in 90° ABD und 90° FLEX (Stabilizing Reversal),

sowie in FLEX/ABD/AR (Dynamic reversal, Hold Relax, Combination

of Isotonics)

- Hausübungen: achsengerechte Bewegung des SG mit Theraband in

AR, IR, ABD bis 90°, Mobilisationsübungen mit Stab in FLEX und

ABD

67

ab 10. Woche - Intensivierung der Maßnahmen und Steigerung der

Übungsintensitäten

-stabilisierende Techniken unter Belastung (Wandstütz,

Vierfüßlerstand)

- Übungen mit Propriomed aus verschiedenen AGST

EG-Ellenbogengelenk, FLEX-Flexion, AR-Außenrotation, IR-Innenrotation, EXT-Extension, ABD-Abduktion, PNF-Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation, HWS-Halswirbelsäule, CTÜ-cervicothorakaler Übergang, HG-Handgelenk, SG-Schultergelenk, PIR-postisometrische Relaxation, AGST-Ausgangsstellungen Quelle: Eigene Darstellung

68

Anhang 2: Patientenaufklärungsbogen und Einwilligungserklärung

69

70

Quelle: Eigene Darstellung

71

Anhang 3: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH-D)

72

73

Quelle: Work & Health Institute, DASH, 2002.

74

Anhang 4: Constant and Murley Score

75

76

77

78

Quelle: Kupsch, Kessler, Imhoff, Constant und Murley Score, o. J.

79

Anhang 5: Studienergebnisse des physiotherapeutischen Interventions-

schemata der Jenaer Praxis

Gruppe A

(n = 4)

Gruppe B

(n = 8)

Gruppe C

(n = 6)

Gruppe D

(n = 8)

Bewegung (in Grad)

Elevation 23 10 2 4

(8 - 34) (0 - 32) (-2 – 48*) (-14 - 16)

Abduktion 25 9 5 3

(4 - 66) (2 – 40*) (-2 – 30*) (-4 - 12)

Außenrotation in 42 24 3 2

Abduktion (-2 - 70) (5 - 48) (-8 - 32) (-4 - 52)

Außenrotation in 18 12 4 4

Adduktion (-10 - 48) (-4 - 28) (-10 - 26) (-4 - 30)

Innenrotation in 18 0 2 6

Abduktion (6 - 24) (-4 – 32*) (0- 24*) (-2 - 14)

Kraft (in Newton)

Flexion 72, 31 31,45 21, 26 4,04

(31,53 - 224,09) (-21,96 - 82,48) (0,71* - 39,58*) (-19,72 - 56,56)

Abduktion 66,41 6,42 -6,23 16,50

(31,81 - 209,95) (-35,27 - 54,43) (-12,82 - 18,83) (-56,92 - 46,00)

Außenrotation 30,62 24,31 13,80 16,31

(12,09 - 85,39) (-17,10* - 78,62*) (-46,39* - 23,66) (-23,93 - 69,27)

Innenrotation 39,17 3,71 13,99 24,77

(13,27 - 167,11) (-37,19 - 82,93) (-37,78* - 26,78) (5,40 - 93,44*)

Constant Score

75 Punkte 57 63,5 67 71,5

(38 - 70) (57 - 73) (45 - 75) (68 - 75)

100 Punkte 58 72 73,5 82

(42 - 74) (61 - 90) (51 - 95) (78 -94)

altersnormiert 13,5 8,5 6,5 1

(-4 - 50) (-7* - 23*) (-12 -19) (-11 - 12)

DASH-D 28,33 15,83 14,16 6,67

(3,33 - 41,66) (0 - 35,83) (0 - 50,83*) (0 - 39,61)

Die Medianwerte sind fett geschrieben dargestellt. In den Klammern sind jeweils erst der minimale und dann der maximale Stichprobenwert dargestellt. *Ausreißer Quelle: Eigene Darstellung

80

Anhang 6: Vergleich der Studienergebnisse von Klinberg et al. mit der Jenaer

Praxis

Studie Jena Studie Klintberg et al.

traditionell progressiv

Elevation

nach 3-4 Monaten nach 6 Monaten Minimum 146 60 110 Median 152 140 140

Maximum 160 165 165

nach 6-12 Monaten nach 12 Monaten

Minimum 148 110 135 Median 162 150 150

Maximum 180 175 165

Abduktion

nach 3-4 Monaten nach 6 Monaten Minimum 104 50 130 Median 136 170 163

Maximum 156 180 175

nach 6-12 Monaten nach 12 Monaten

Minimum 122 100 140 Median 151 175 170

Maximum 178 180 180

Außenrotation in Add

nach 3-4 Monaten nach 6 Monaten Minimum 20 20 30 Median 46 30 43

Maximum 66 60 60

nach 6-12 Monaten nach 12 Monaten

Minimum 22 20 30 Median 59 45 40

Maximum 78 60 55

Außenrotation in Abd

nach 3-4 Monaten nach 6 Monaten Minimum 28 40 25 Median 40 70 65

Maximum 70 100 100

nach 6-12 Monaten nach 12 Monaten

Minimum 48 40 15 Median 64 90 70

Maximum 86 100 90

Innenrotation in Abd

nach 3-4 Monaten nach 6 Monaten Minimum 44 30 25 Median 59 40 48

Maximum 70 55 75

nach 6-12 Monaten nach 12 Monaten

Minimum 38 40 35 Median 62 45 50

Maximum 84 70 70

81

Studie Jena Studie Klintberg et al.

traditionell progressiv

Constant Score 75 Punkte

nach 3-4 Monaten nach 6 Monaten Minimum 38 21 43 Median 57 67 51

Maximum 70 74 70

nach 6-12 Monaten nach 12 Monaten

Minimum 57 45 57 Median 63,5 71 69

Maximum 73 75 75

Constant Score 100 Punkte

nach 3-4 Monaten nach 6 Monaten Minimum 42 21 50 Median 58 76 60

Maximum 74 86 84

nach 6-12 Monaten nach 12 Monaten

Minimum 61 48 67 Median 72 78 80

Maximum 90 93 97

Quelle: Eigene Darstellung mit Werten aus: Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009, S. 630.

82

14. Darstellungsverzeichnis

Abbildung 1: Phasen der Abduktion........................................................................ 12

Abbildung 2: Stabilisierung und Rezentrierung im Glenohumeralgelenk ................. 13

Abbildung 3: Zusammenspiel der Kräfte des M. deltoideus .................................... 16

Abbildung 4: Spannungs-Dehnungskurve der Sehne ............................................. 19

Abbildung 5: Messpositionen für die Ermittlung der Bewegungsgrade .................... 40

Abbildung 6: Bewegungsdifferenz der Abduktion.................................................... 44

Abbildung 7: Kraftdifferenz in Außenrotation .......................................................... 45

Abbildung 8: Altersnormierter Constant Score ........................................................ 46

Abbildung 9: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (3.-6.Monat) ... 56

Abbildung 10: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (6.-12.Monat)56

Tabelle 1: Gruppenmerkmale ................................................................................. 43

Tabelle 2: Studienergebnisse des Jenaer Interventionsplanes ............................... 43

83

15. Literatur- und Quellenverzeichnis

Abboud, Joseph; Soslowsky, Louis (Anterior glenohumeral Instability, 2002):

Interplay of the Static and Dynamic Restraints in Glenohumeral Instability, in: Clinical Orthopaedics and related Research Jg. 400, 2002, S. 48-57.

Ainsworth, Roberta (Physiotherapy rehabilitation irreparable rotator cuff tear, 2006):

Physiotherapy rehabilitation in patients with massive, irreparable rotator cuff tears, in: Musculoskeletal Care, Jg. 4, Nr. 3, 2006, S. 140–151.

Andrews, Williams; Thomas, Michael; Bohannon, Richard (Isometric Muscle Force Measurements, 1996):

Normative Values for Isometric Muscle Force Measurements Obtained With Hand-held Dynamometers, in: Physical Therapy, Jg. 76, Nr. 3, 1996, S. 248–259.

Baring, Toby; Emery, Roger; Reilly, Peter (Management of rotator cuff disease, 2007):

Management of rotator cuff disease: specific treatment for specific disorders. In: Best Practice and Research Clinical Rheumatology, Jg. 21, Nr. 2, 2007, S. 279–294.

Baydar, Meltem et al. (Conservativ treatment after rotator cuff tears, 2009):

The efficiacy of conservativ treatment in patients with full-thickness rotator cuff tears, in: Rheumatology International, Jg. 29, Nr. 6, 2009, S. 623–628.

Bennell, Kim et al. (physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007):

Efficacy and cost-effectiveness of a physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology: A protocol for a randomiesed, double-blind, placebo-controlled trial, 31. Aug. .2007, http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2474-8-86.pdf, 25. Juli 2010, 22:41.

Boehm, Dirk et al. (Fragebogen zur Selbstevaluation basierend auf dem Constant-Murely-Score, 2004):

Entwicklung eines Fragebogens basierend auf dem Constant-Murely-Score zur Selbstevaluation der Schulterfunktion durch den Patienten, in: Der Unfallchirurg, Jg. 107, Nr. 5, 2004, S. 397–402.

84

Bruzek, Roland; Rippstein, Jules (Physio-Test Ortho, 2006):

Physio-Test Ortho Gelenkmessung und Dokumentation für Physiotherapeuten und Mediziner, Version 1.5, Desimed GmbH & Co. KG, CD-ROM, Badenweiler 2006.

Buchanan, Cindy; Marsh, Richard (Effects of exercise on tendons, 2002):

Effects of exercise on the biomechanical, biochemical and structural properties of tendons, in: Comparative Biochemistry and Physiology Part A: Molecular & Integrative Physiology, Jg. 133, Nr. 4, 2002, S. 1101–1107.

Buck, Math; Beckers, Dominiek; Adler, Susan (PNF, 2001):

PNF in der Praxis, 4. Aufl., Springer, Berlin, Heidelberg 2001.

Charousset, Christophe et al. (Full-Thickness Rotator Cuff Tear, 2010):

Arthroscopic Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tear: Is There Tendon Healing in Patients Aged 65 Years or Older?, in: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Jg. 26, Nr. 3, 2010, S. 302–310.

Clarke, Michael et al. (Normal shoulder outcome, 2009):

Normal shoulder outcome score values in the young, active adult, in: Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 18, Nr. 3, 2009, S. 424-428.

Constant, Christopher et al. (Review of Constant Score, 2008):

A review of Constant score: Modifications and guidlines for its use, in: Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 17, Nr. 2, 2008, S. 355–361.

Dutton, Mark (Orthopaedic, 2007):

Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention, 2. Aufl., Mcgraw-Hill, Pittsburgh, Pennsylvania 2007.

Egmond, Dick; Schuitmaker, Ruid (Manuelle Therapie Schulterregion, 2006):

De schouderregio, 9. Aug. 2009, http://www2.bsl.nl/secties/ extremiteiten/pdf/proefhoofdstuk.pdf, 25. Juli 2010, 22:44.

85

Ellenbecker, Todd; Elmore, Eric; Bailie, David (Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff Repair, 2006):

Descriptive Report of Shoulder Range of Motion and Rotational Strength 6 and 12 Weeks following Rotator Cuff Repair Using a Mini-Open Deltoid Splitting Technique, in: Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, Jg. 36, Nr. 5, 2006, S. 326–335.

Essendrop, Morten; Schibye, Bente; Hansen, Klaus (Reliability of isometric muscle strength, 2001):

Reliability of isometric muscle strength tests for the trunk, hands and shoulders, in: International Journal of Industrial Ergonomics, Jg. 28, Nr. 6, 2001, S. 379–387.

Favard, Luc; Bacle, Guillaume; Berhouet, Julien (Rotator cuff repair, 2007):

Rotator cuff repair, in: Joint Bone Spine, Jg. 74, Nr. 6, 2007, S. 551–557.

Fealy, Stephen et al. (Vascular and anatomical Response after Rotator Cuff Repair, 2006):

Patterns of Vascular and Anatomical Response After Rotator Cuff Repair, in: The American Journal of Sports Medicine, Jg. 34, Nr. 1, 2006, S. 120–127.

Galatz, Leesa et al. (Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon, 2006):

Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon during Tendon-to-Bone Healing after Acute Injury, in: Journal of Orthopaedic Research, Jg. 24, Nr. 3, 2006, S. 541–550.

Gamradt, Seth et al. (Vascularity of the supraspinatus tendon, 2010):

Vascularity of the supraspinatus tendon three months after repair: Characterization using contrast-enhanced ultrasound, in: Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 19, Nr. 3, 2010, S. 73–80.

Godbout, Charles; Ang, Oliver; Frenette, Jérôme (Early voluntary exercise in a rat model of Achilles tendon injury, 2006)

Early voluntary exercise does not promote healing in a rat model of Achilles tendon injury, in: Journal of Applied Physiology, Jg. 101, Nr. 6, 2006, S. 1720-1726.

86

Goepel, Sven (Entwicklung, Überprüfung und Normierung eines

Kraftmessverfahrens, 2002):

Entwicklung, Überprüfung und Normierung eines

Kraftmessverfahrens, Ein Beitrag zur Diagnose des Status und der

Entwicklung der isometrischen Maximalkraft bei 50- bis 75-jährigen

Frauen und Männern, Jan. 2002, http://deposit.ddb.de/cgi-

bin/dokserv?idn=966503937&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=96

6503937.pdf, 29. Juli 2010, 8:14.

Gohlke, Frank; Hedtmann, Achim (Schulter, 2002):

Orthopädie und Orthopädische Chirugie Schulter, Georg Thieme, Stuttgart, New York 2002.

Green, Sally et al. (Measurement of Shoulder ROM Inclinometer, 1998):

A Standardized Protocol for Measurement of Range of Movement of

the Shoulder Using the Plurimeter-V Inclinometer and Assessment of

its Intrarater and Interrater Reliability, in: Arthritis Care and Research,

Jg. 11, Nr. 1, 1998, S. 43-52.

Hayes, Kimberley et al. (Efficacy of physiotherapy, 2004):

A randomised clinical trial evaluating the efficacy of physiotherapy after rotator cuff repair, in: Australian Journal of Physiotherapy, Jg. 50, Nr. 3, 2004, S. 77–83.

Hill, Adam, Bull, Anthony, Wallace, Andrew (Description of glenohumeral motion, 2008):

Qualitative and quantitative description of glenohumeral motion, in: Gait & Posture, Jg. 27, Nr. 2, 2008, 177-188.

Hochschild, Jutta (Funktionelle Anatomie, 2002).

Strukturen und Funktionen begreifen 1 Grundlagen zur Wirbelsäule, HWS und Schädel, BWS und Brustkorb, Obere Extremität, 2. Aufl., Georg Thieme, Stuttgart 2002.

Hughes, Richard et al. (Isometric Shoulder Strength, 1999):

Age-Related Changes in Normal Isometric Shoulder Strength, in: The American Journal of Sports Medicine, Jg. 27, Nr. 5, 1999, S. 651–657.

87

Jester, Andrea et al. (DASH, 2005):

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Questionniare: Determining functional activity profiles in patients with upper extremity disorders, in: Journal of Hand Surgery, Jg. 30, Nr. 1, 2005, S. 23-28.

Jester, Andrea; Harth, A.; German, G. (DASH-Erfahrungen, 2008):

Disability of Arm, Shoulder and Hand-Fragebogen. Bisherige Erfahrungen, in: Journal für Trauma und Berufskrankheit, Jg. 10, Nr. 3, 2008, S. 381-183.

Kannus, Pekka et al. (Effects on tendon, 1997):

Effects of training, immobilization and remobilization on tendons, in: Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Jg. 7, Nr. 2, 1997, S. 67–71.

Kapandji, Ibrahim A. (Fuktionelle Anatomie, 2006):

Funktionelle Anatomie der Gelenke - Schematisierte und kommentierte Zeichnungen zur menschlichen Biomechanik, 4. Aufl., Georg Thieme, Stuttgart 2006.

Kim, Mike et al. (Shoulder Strength, 2009):

Shoulder Strength in Asymptomatic Individuals with intact Compare with Torn Rotator Cuffs, in: Journal of Bone and Joint Surgery, Jg. 91, Nr. 2, 2009, S. 289–296.

Klintberg Hultenheim, Ingrid et al. (Physiotherapy Treatment after subacromial decompression, 2008):

Early activation or a more protective regime after arthroscopic subacromial decompression a description of clinical changes with two different physiotherapy treatment protocols a prospective, randomized pilot study with a two-year follow-up, in: Clinical Rehabilitation,Jg. 22, Nr. 10-11, 2008, S. 951-965.

Klintberg Hultenheim, Ingrid et al. (Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009):

Early loading in physiotherapy treatment after full-thickness rotator cuff repair: a prospective pilot-study with a two-year follow-up, in: Clinical Rehabilitation, Jg. 23, Nr. 7, 2009, S. 622–638.

Koo, Samuel; Burkhardt, Stephen (Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010):

Rehabilitation Following Arthroscopic Rotator Cuff Repair, in: Clinics in sports medicine, Jg. 29, Nr. 2, 2010, S. 203–211.

88

Koob, Thomas (Biomimetic approaches to tendon repair, 2002):

Biomimetic approaches to tendon repair, in: Comparative Biochemistry and Physiology Part A: Molecular & Integrative Physiology, Jg. 133, Nr. 4, 2002, S. 1171–1192.

Kovacevic, David; Rodeo, Scott (Biological Augmentation Tendon Repair, 2008):

Biological Augmentation of Rotator Cuff Tendon Repair, in: Clinical Orthopaedics and Relates Research, Jg. 466, Nr. 3, 2008, S. 622–633.

Kronberg, Margareta; Wahlström, P.; Broström, L-Ä. (Shoulder function after rotator cuff repair, 1997):

Shoulder function after surgical repair of rotator cuff tears, in: Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 6, Nr. 2, 1997, S. 125–130.

Kubo, Keitaro et al. (Effects of different duration contractions of human tendon in vivo, 2009):

Effects of different duration contractions on elasticity, blood volume, and oxygen saturation of human tendon in vivo, in: European Journal of Applied Physiology, Jg. 106, Nr. 3, 2009, S. 445–455.

Kuhlmann, Jeffrey et al. (Isokinetic and isometric measurement of strength, 1992):

Isokinetic and isometric measurement of strength of external rotation and abduction of the shoulder, in: Journal of Bone and Joint Surgery, Jg. 74, Nr. 9, 1992, S. 1320–1333.

Kuhn, John (Exercise rotator cuff impingement, 2009):

Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol, in: Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 18, Nr.1, 2009, S. 138–160.

Kupsch, Andreas; Kessler, M.; Imhoff, Andreas (Constant und Murley Score, o. J.):

Patientenfragebogen: Schulter-Funktions-Beurteilung modifiziert nach Constant & Murley, o. J., http://www.schulterfragebogen.de/ Patientenfragebogen%20CONSTANT.pdf, 26. Juli 2010, 22:18.

Lichtenberg, Sven et al. (Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006):

Der Einfluss der Sehnenheilung nach arthroskopischer Supraspinatussehnennaht auf das klinische Ergebnis, in: Obere Extremität, Jg. 1, Nr. 2, 2006, S. 50–57.

89

Löhr, Jochen; Uhthoff, Hans (Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007):

Epidemiologie und Pathophysiologie der Rotatorenmanschetten-rupturen, in: Der Orthopäde, Jg. 36, Nr. 9, 2007, S. 788–795.

Lugo, Roberto, Kung, Peter, Ma, Benjamin (Shoulder biomechanics, 2008):

Shoulder biomechanics, in: European Journal of Radiology, Jg. 68, Nr. 1, 2008, S. 16-24.

Lüllmann-Rauch, Renate (Histologie, 2006):

Taschenlehrbuch Histologie, 2. Aufl., Thieme, Stuttgart, New York 2006.

McFarland, Edward (Examination of the Shoulder, 2005):

Examination of the Shoulder: The Complete Guide, Thieme Medical Publishers, New York 2005.

Michael, Joern et al. (Behandlung mittels motorisierter Bewegungsschiene nach RMR, 2005):

Effektivität der postoperativen Behandlung mittels motorisierter Bewegungsschiene (CPM) bei Patienten mit Ruptur der Rotatorenmanschette, in: Zeitschrift für Orthopädie und Ihre Grenzgebiete, Jg. 143, Nr. 4, 2005, S. 438–445.

Millett, Peter et al. (Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006):

Rehabilitation of the Rotator Cuff: An Evaluation-Based Approach, in: Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons, Jg. 14, Nr. 11, 2006, S. 603-607.

Nho, Shane et al. (Biomechanical and Biologic Augmentation, 2010):

Biomechanical and Biologic Augmentation for the Treatment of Massive Rotator Cuff Tears. In: The American Journal of Sports Medicine, Jg. 38, Nr. 3, 2010, S. 619–629.

Schünke, Michael (Funktionelle Anatomie, 2000):

Funktionelle Anatomie - Topographie und Funktion des Bewegungssystems, Georg Thieme Stuttgart, New York 2000.

90

Skutek, Michael et al. (Outcome analysis following open rotator cuff repair, 2000):

Outcome analysis following open rotator cuff repair. Early effectiveness validated using four different shoulder assessment scales, in: Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, Jg. 120, Nr. 7-8, 2000, S. 432-436.

Tavakkolizadeh, Ali et al. (Gender-specific Constant score, 2009):

Gender-specific Constant score correction for age, in: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, Jg. 17, Nr. 5, 2009, S. 529–533.

Vermeulen, Henricus et al. (Comparison of two portable dynamometers, 2005):

A comparison of two portable dynamometers in the assessment of shoulder and elbow strength, in: Physiotherapy, Jg. 91, Nr. 2, 2005, S. 101–112.

Wang, James (Mechanobiology of tendon, 2006):

Mechanobiology of tendon, in: Journal of Biomechanics, Jg. 39, Nr. 9, 2006, S. 1563–1582.

Warner, Jon et al. (Anterosuperior rotator cuff tears, 2001):

Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears, in: Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 10, Nr. 1, 2001, S. 37–46.

Westphal, Thomas; Piatek, S.; Winckler, S. (Reliabilität und Veränderungssensitivität DASH-D, 2007):

Reliabilität und Veränderungssensitivität der deutschen Version des Fragebogens Arm, Schulter und Hand (DASH), in: Der Unfallchirurg, Jg. 110, Nr. 6, 2007, S. 548-552.

Work & Health Institute (Hrsg.) (DASH, 2002):

Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, 2002, http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/DASH_German.pdf, 26. Juli 2010, 22:29.

Yadav, Hemang et al. (Rotator cuff tears, 2009):

Rotator cuff tears: pathology and repair, in: Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Jg. 17, Nr. 4, 2009, S. 409–421.

Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne

Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Alle Stellen,

die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichten und nicht veröffentlichten Schriften

entnommen sind, sind als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit hat in gleicher der

ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegen.

__________________ _____________________________________

Ort, Datum Sabine Krüger