Meike Schwermann

Schmerzmanagementbei chronischen

SchmerzenLeitfaden für die Pflegepraxis

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2017

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-030887-9

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-030888-6epub: ISBN 978-3-17-030889-3mobi: ISBN 978-3-17-030890-9

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Inhalt

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 Ethische und gesetzliche Rahmenbedingungen . . . . . . 11

2 Schmerz und Schmerzerleben bei Chronifizierung 16Pathophysiologie und Psychologie der Chronifizierung 20

Neuropathische Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Viszerale Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Kreuzschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Nackenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Kopf- und Gesichtsschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . 27Chronischer Unterbauchschmerz bei Frauen 27Chronisches Schmerzsyndrom des kleinenBeckens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Osteoarthritis, Rheumatoide Arthritis . . . . . . 28Fibromyalgiesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Tumorschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3 Stadieneinteilung der Schmerzchronifizierung . . . . . . . 31

4 Krankheitskonzepte in Bezug auf dieChronifizierung von Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Das bio-psycho-soziale Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Das »total pain« Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5 Ziele des Schmerzmanagements bei chronischenSchmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

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6 Schmerzerfassung bei stabiler und instabilerSchmerzsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Das initiale Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Das differenzierte Assessment chronischer Schmerzen 53Multimodales Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

7 Multimodale Förderung des Empowerments derBetroffenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

8 Information, Schulung und Beratung vonPatienten mit chronischem Schmerzerleben . . . . . . . 65

9 Einbindung von pflegerischen Schmerzexpertenin die Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

10 Multiprofessionelle Umsetzung dermedikamentösen und nicht-medikamentösenSchmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Medikamentöse Therapie bei nicht-tumorbedingtenSchmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Management medikamentöser Nebenwirkungen . . . 79Nicht-medikamentöse Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 83

11 Evaluation der Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

12 Verbesserungspotentiale für dieVersorgungssituation in Deutschland . . . . . . . . . . . . . 90

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Der Expertenstandard Schmerzmanagement inder Pflege bei chronischen Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . 97

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Einleitung

Chronische Schmerzen bedeuten für die Betroffenen häufig eine tief-greifende Einschränkung. Ihr Alltag kann geprägt sein durch Isola-tion,Angst, Bedrohung, Stress unddermühsamenAufrechterhaltungeines Mindestmaßes an Lebensaktivität. Menschen mit chronischenSchmerzen haben in vielen Fällen lange Leidensgeschichten hintersich, die durch eineUnter- oder Fehlversorgung imGesundheitswesengeprägt sind.

Die Aussagen über die Häufigkeit chronischer Schmerzen inDeutschland basieren nach der Deutschen Schmerzliga e. V. (2013,S. 3) bislang auf Studien aus anderen westlichen Industrienationenund internationalen Analysen, die teilweise auch deutsche Untersu-chungen berücksichtigen. Etwa 12 bis 15 Millionen Menschen inDeutschland – bis zu einem Viertel der Bevölkerung – leiden dem-nach unter chronischen, länger andauernden oder wiederkehrendenSchmerzen. Ein Drittel dieser Patienten, etwa fünf Millionen, sindstark beeinträchtigt in ihrer Lebensfreude und -qualität. Sie habenproblematische Schmerzzustände: Ihr Leiden hat sich verselbststän-digt und gilt als eigenständige Schmerzkrankheit. »Normale Ärztestufen die Leiden dieser Patienten nicht selten als therapieresistentein, obwohl auch ihre Qualen durch eine moderne Behandlungzumindest gelindert werden könnten« (Deutsche Schmerzliga e. V.,2013, S. 3). Untersuchungen für das EuropäischeWeißbuch Schmerz(Pain Proposal) ergaben: 43% der Patienten mit ChronischenSchmerzen müssen hierzulande länger als ein Jahr warten, bis ihreDiagnose gestellt und eine geeignete Therapie eingeleitet wird – beivielen dauert es bis zu fünf Jahre oder länger. Chronische Schmerzenverursachen neben dem individuellen Leid hohe volkswirtschaftlicheKosten, die in Deutschland jährlich bei 38 Milliarden Euro liegen.

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28Milliarden Euro davon entstehen allein durch Arbeitsunfähigkeitund Berentung (Initiative Wege aus dem Schmerz, 2010, S. 9).

Die International Association for the Study of Pain (IASP) defi-niert Schmerz als

»unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung […], die mittatsächlicher oder potentieller Gewebsschädigung zusammenhängt oderin Worten einer solchen Schädigung beschrieben wird« (Merskey &Bogduk 1994 in: Flor, 2011, S. 90).

Basierend auf der Erkenntnis, dass Schmerzen das physische, psy-chische und soziale Wohlbefinden und somit die Lebensqualität desBetroffenen und seiner Angehörigen beeinflussen, wurden die Ex-pertenstandards vom DNQP (2011, 2014) entwickelt, um einenpflegerischen Beitrag zum Schmerzmanagement zu beschreiben.

Der vomDNQP (2014) entwickelte Expertenstandard »Schmerz-management in der Pflege bei chronischen Schmerzen« stellt struk-turelle Voraussetzungen, den Prozess des pflegerischen Schmerzma-nagements sowie Ergebniskriterien dar, die notwendig sind, um einwissenschaftsbasiertes Schmerzmanagement umsetzen zu können.Der Expertenstandard ist für das pflegerische Schmerzmanagementvon Menschen mit Tumorschmerzen und mit nicht-tumorbedingtenchronischen Schmerzen, wie z. B. Rheuma, Arthritis, Rückenschmer-zen, Kopfschmerzen oder somatoformen Schmerzstörungen entwi-ckelt. Er bezieht sich auf alle Altersgruppen und ist für alle Settings(Krankenhaus, ambulante Pflege, Altenheim oder auch Hospiz) um-setzbar. In der Entwicklung des Expertenstandards wurden 28 inter-nationale systematisch recherchierte Leitlinien einbezogen (Doll,2014, S. 262–263).

DasZiel des Expertenstandards liegt darin begründet, die Schmerz-wahrnehmung der Pflegefachkräfte zu verbessern und die Zeit zwi-schen dem Auftreten von Schmerzen und deren Linderung durch einindividuell angepasstes Schmerzmanagement zu verkürzen.

»Die Chronifizierung von Schmerzen wird aktuell nicht mehr nur als einzu einem aktuellen Zeitpunkt eintretender Zustand diskutiert, sondernder Übergang wird mehr und mehr als fließend und am individuellenSchmerz- und Krankheitserleben ausgerichtet« (DNQP, 2014, S. 22).

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Pflege spielt im multiprofessionellen Kontext eine zentrale Rolle imManagement chronischer Schmerzen und soll aktiv dazu beitragen,die Erfahrungen der Betroffenen von Unter- und Fehlversorgung zudurchbrechen.

Die Umsetzung der Expertenstandards zum Schmerzmanagementin der Pflege bei akuten/chronischen Schmerzen erfordern von denPflegekräften Expertenwissen. Das bedarf institutioneller Rahmen-bedingungen, die den Mitarbeitern die sachlichen, aber auch diepersonalen und zeitlichen Ressourcen zur Verfügung stellen. Nurauf dieser Grundlage ist eine fundierte und zielgruppenorientierteSchmerzanamnese, die Koordination der Umsetzung der medika-mentösen und nicht-medikamentösen Schmerztherapie, die Evalua-tion der Wirksamkeit der Maßnahmen sowie die Anleitung, Schu-lung und Beratung der Betroffenen zu ermöglichen.

DesWeiteren – und hier gibt es noch enormen Entwicklungsbedarf– erfordert es die Bereitschaft der anderen Professionen im multipro-fessionellen Team, dass die qualifizierten (und in Zukunft zum Teilauch akademisierten) Pflegekräfte als Experten anerkannt werdenund ihre Expertise und die Koordination des wissenschaftsbasiertenSchmerzmanagements in die Behandlung maßgeblich mit einfließt.

In diesem Buch werden die Anforderungen an das Schmerzma-nagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen auf der Grundlagedes Expertenstandards (DNQP, 2014) dargestellt.

Dabei werden die ethischen Grundlagen und das pflegerischeSelbstverständnis in Bezug auf das pflegerische Schmerzmanagementsowie in Studien ermittelte Versorgungsprobleme dargestellt, die gän-gigsten Instrumente zur Schmerzerfassung und zur Evaluation derSchmerztherapie erläutert und kritisch diskutiert.

Möglichkeiten der medikamentösen und nicht-medikamentösenSchmerztherapie bei chronischen Schmerzen werden aufgeführt unddie Anforderungen an die Patientenedukation sowie die multipro-fessionelle Zusammenarbeit genannt.

Abschließend werden Qualifikationsmöglichkeiten, Projekte undZertifizierungsverfahren zur Umsetzung eines fundierten multipro-fessionell-orientierten Schmerzmanagements vorgestellt.

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