Erklrung ber die persnlichen und wirtschaftlichen Verhltnisse- Anlage zum Antrag auf Bewilligung der Prozesskostenhilfe; die notwendigen Belege sind beizufgen. -

Geschftsnummer des Gerichts

Die Prozesskostenhilfe wird beantragt von (Name, Vorname, ggf. Geburtsname): Geburtsdatum FamilienstandBeruf, Erwerbsttigkeit

Beziehen Sie Unterhaltsleistungen (z. B, Unterhaltszahlungen; Versorgung im elterlichenHaushalt; Leistungen des Partners einer ehehnlichen Lebensgemeinschaft)?

Trgt eine Rechtsschutzversicherung oder andereStelle/Person (z. B. Gewerkschaft, Arbeitgeber,Mieterverein) die Kosten Ihrer Prozessfhrung?

Nr.

Ja, von Eltern/Vater/Mutter Ja, vom getrenntleben- Ja, von andererNeinJa, in Hhe von EUR:Ja, inNeinPerson(Bitte auf Zweitstck dieses Vordrucks

Angaben ber deren/dessenVerhltnisse - s. Hinweise)

den/geschiedenenvollerHhe Ehegatten

Wenn Sie den Unter-Familienverhltnis Beleg-Haben die Angehrigeneigene Einnahmen? Nr.haltausschlielich(z. B. Ehegatte, Kind, durch ZahlungGeburtsdatum Schwiegermutter) (z, B. Ausbildungsvergtung; Unter-haltszahlungen vom anderen Elternteil)

gewhren:Monatsbetrag in EUR

Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Bundessoziaihilfegesetz beziehen und den letzten Bescheid des Sozialamtes beifgen, sind Angabenzu (E) bis (J) entbehrlich, sofern das Gericht nicht etwas anderes anordnet.

Brutto- Haben Sie Einnahmen Hat Ihr Ehegatte Einnahmenaus auseinnahmen Nein Nein Ja, EUR mtl. bruttoJa, EUR mtl. bruttonichtselbstndiger Arbeit? nichtselbstndiger Arbeit?

Nein NeinJa, EUR mtl. brutto Ja, EUR mtl. bruttoselbstndiger Arbeit/Gewer-bebetrieb/Land-, Forst-wirtschaft?

selbstndiger Arbeit/Gewer-bebetrieb/Land-, Forst-wirtschaft?

Bitte unbedingtbeachten: Nein NeinJa, EUR mtl. brutto Ja, EUR mtl. bruttoDie notwendigen Vermietung und Verpachtung? Vermietung und Verpachtung?Belege (z. B. Lohn-bescheinigung der NeinNein Ja, EUR mtl. brutto Ja, EUR mtl. bruttoArbeitsstelle) mssen Kapitalvermgen? Kapitalvermgen?beigefgt werden.

Nein NeinJa, EUR mtl. Ja, EUR mtl.

Kindergeld? Kindergeld?NeinNein Ja, EUR mtl. Ja, EUR mtl.

Wohngeld? Wohngeld?Nein NeinJa, Ja,

Andere Einnahmen (auch ein- Andere Einnahmen (auch ein-und zwar und zwarmalige oder unregelmige)? malige oder unregelmige)?

EUR brutto EUR bruttoBitte Art und Bezugszeit-raum angebenz. B. Unterhaltsrente mtl.

Altersrente mtl,Weihnachts-/Ur-laubsgeld jhrl.Arbeitslosengeld mtl.Arbeitslosenhilfe mtl.Ausbildungsfrdg. mtl.Krankengeld mtl.

Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstnde ist dies zurckzufhren? Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt?

Welche Abzge haben Sie? Welche Abzge hat Ihr Ehegatte?Abzge Nr.

Bitte kurz bezeichnen

[2] Sozialversicherungsbeitrgez. B. Lohnsteuer

PflichtbeitrgeLebensversich.

[3] sonstige Versicherung [3] sonstige VersicherungFahrt zur Arbeit ... kmeinfache Entfernung

[4] Werbungskosten, BetriebsausgabenDie notwendigenBelege mssenbeigefgt werden.

Beleg-

Beleg-

Beleg-

Nr.

1

2

3

4

Anschrift (Strae, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Tagsber telefonisch erreichbar unter Nr.

Antragstellende Partei wird gesetzlich vertreten von (Name, Vorname, Anschrift, Telefon):

Angehrige, denen Sie Unterhalt gewhren

Name, Vorname (Anschrift nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht)

1Nein Ja, EUR mtl. netto

2Ja, EUR mtl. nettoNein

3Ja, EUR mtl. nettoNein

4Ja, EUR mtl. nettoNein

5Ja, EUR mtl. nettoNein

EUR brutto EUR brutto

EUR brutto EUR brutto

[1] Steuern EUR mtl. [1] Steuern EUR mtl.

[2] Sozialversicherungsbeitrge EUR mtl. EUR mtl.

EUR mtl. EUR mtl.

[4] Werbungskosten, Betriebsausgaben EUR mtl. EUR mtl.

AB VerkehrswertIst VermgenG Beleg-In dieser Spalte mit Grobuchstaben bitte jeweils angeben, wem der Gegenstand gehrt:A = mir allein B = meinem, Ehegatten allein C = meinem Ehegatten und mir gemeinsam Guthabenhhe, Nr.odervorhanden? Betrag in EURC

Grundvermgen? Nutzungsart, Lage, Gre, Grundbuchbezeichnung, Jahr der Bezugsfertigkeit, Einheits-, Brandversicherungswert:(z. B. Grundstck,Familienheim, Wohnungs-eigentum, Erbbaurecht)

Bezeichnung der Gegenstnde:SonstigeVermgenswerte,Lebensversicherung,Wertpapiere, Bargeld,Wertgegenstnde,Forderungen, Auen-stnde?

WohnkostenH Art der Heizung (z.B. "Zentrale lheizung")Gre in qmGre des Wohnraums, den Sie mit Ihren obenunter (D) bezeichneten Angehrigen bewohnen Beleg-Nr.Angaben sind zu belegen

Genaue Einzelangaben zu der Belastung aus Fremdmitteln (z. B. ,, ... % Zinsen, ... % Tilgung aus Darlehn derSparkasse ... fr Kauf des Eigenheims; Zahlungen laufen bis...''):

Restschuld EUR Ich zahle darauf Ehegatte zahltEUR mtl. EUR mtl.

I Restschuld EURSonstige Zahlungsverpflichtungen Bitte angeben an wen, wofr, seit wann die Zahlungen geleistet werden und bis wann sie laufen (z.B. "Ratenkredit der ... Bank vom ... fr Kauf eines Pkw; Raten laufen bis ..."): Ehegatte zahltIch zahle darauf Beleg-EUR mtl. EUR mtl. Nr.

J Ich bringe dafr auf Ehegatte bringtAls besondere Belastung mache ich Besondere Belastung (z.B. Mehrausgaben fr krperbehinderten Angehrigen) bitte begrnden. Die Angaben sind zu belegen. Beleg-EUR mtl. dafr auf EUR mtl. Nr.geltend:,

Ich versichere hiermit, da meine Angaben vollstndig und wahr sind. Das Hinweisblatt zu diesem Vordruck habe ich erhalten.Anzahl Aufgenommen:

Belege fge ich bei.Ort, Datum

Unterschrift der Partei oder der Person, die sie gesetzlich vertritt Unterschrift, Amtsbezeichnung

K

I

Nein JaBausparkonten?

Nein Ja

Bausparkasse, voraussichtlicher oder feststehender Auszahlungstermin, Verwendungszweck:

Bank-, Giro-, Spar-konten u. dgl.?

Nein Ja

Kreditinstitut, Guthabenart:

Kraftfahrzeuge?

Nein Ja

Fahrzeugart, Marke, Typ, Bau-, Anschaffungsjahr:

Nein Ja

Wenn Sie den Raum als Mieter oder in einemhnlichen Nutzungsverhltnis bewohnen

Miete ohne Miet-nebenkosten EUR mtl.

HeizungskostenEUR mtl.

brige Neben-kosten EUR mtl.

GesamtbetragEUR mtl.

Ich zahle daraufEUR mtl.

Ehegatte zahlt EUR mtl.

Wenn Sie den Raum als Eigentmer, Miteigen-tmer, Erbbauberechtigter o. dgl. bewohnen

Belastung aus Fremd-mitteln EUR mtl.

HeizungskostenEUR mtl.

brige Neben-kosten EUR mtl.

GesamtbetragEUR mtl.

Ich zahle daraufEUR mtl.

Ehegatte zahlt EUR mtl.

Hinweisblattzum Vordruck fr die Erklrung

ber die persnlichen und wirtschaftlichenVerhltnisse bei Prozesskostenhilfe

- Bitte bewahren Sie dieses Blatt bei Ihren Prozessunterlagen auf -

Allgemeine HinweiseWozu Prozesskostenhilfe?

Ein Rechtsstreit vor einem Gericht kostet Geld. Wer eine Klage erheben will, muss fr das Verfahrenin der Regel Gerichtskosten zahlen. Schreibt das Gesetz eine anwaltliche Vertretung vor oder ist aussonstigen Grnden anwaltliche Vertretung notwendig, kommen die Kosten fr diese hinzu.Entsprechende Kosten entstehen einer Partei, die sich gegen eine Klage verteidigt.

Die Prozesskostenhilfe will Parteien, die diese Kosten nicht aufbringen knnen, die Verfolgung oderVerteidigung ihrer Rechte ermglichen.

Wer erhlt Prozesskostenhilfe?Dazu schreibt das Gesetz vor:

,,Eine Partei, die nach ihren persnlichen und wirtschaftlichen Verhltnissen die Kosten derProzessfhrung nicht, nur zum Teil oder nur in Raten aufbringen kann, erhlt auf Antrag Prozess-kostenhilfe, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung hinreichendeAussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint."

Einen Anspruch auf Prozesskostenhilfe hat danach, wereinen Prozess fhren muss und die dafr erforderlichen Kosten nicht aufbringen kann und,nach Einschtzung des Gerichts nicht nur geringe Aussichten hat, den Prozess zu gewinnen.

--

Ein Anspruch auf Prozesskostenhilfe besteht nicht, wenn eine Rechtsschutzversicherung odereine andere Stelle die Kosten bernimmt.Sie kann ferner z. B. dann nicht gewhrt werden, wenn der Ehegatte oder bei einem unverheirateten Kinddie Eltern oder ein Elternteil aufgrund gesetzlicher Unterhaltspflicht fr die Kosten aufkommen mssen.

Was ist Prozesskostenhilfe?Die Prozesskostenhilfe bewirkt, da die Partei auf die Gerichtskosten und auf die Kosten ihreranwaltlichen Vertretung je nach ihren persnlichen und wirtschaftlichen Verhltnissen keineZahlungen oder Teilzahlungen zu leisten hat. Aus ihrem Einkommen hat sie gegebenenfalls bishchstens 48 Monatsraten zu zahlen, deren Hhe gesetzlich festgelegt ist.

Auf die Kosten einer anwaltlichen Vertretung erstreckt sich die Prozesskostenhilfe, wenn das Gerichtder Partei einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwltin beiordnet. Dies muss besonders beantragtwerden. Der Rechtsanwalt oder die Rechtsanwltin muss grundstzlich bei dem Gericht zugelassensein. Sollte dies nicht zutreffen, kann das Gericht dem Beiordnungsantrag nur entsprechen, wennder Rechtsanwalt oder die Rechtsanwltin auf die Vergtung der Mehrkosten verzichtet.Verbessern sich die Verhltnisse der Partei wesentlich, kann sie vom Gericht auch noch nachtrg-lich bis zum Ablauf von vier Jahren seit Prozessende zu Zahlungen herangezogen werden, u. U. biszur vollen Hhe der Gerichtskosten und der Kosten ihrer anwaltlichen Vertretung. Verschlechternsich ihre Verhltnisse, ist eine Vernderung etwa festgesetzter Raten zugunsten der Partei mglich.

Welche Risiken sind zu beachten?Wer einen Rechtsstreit fhren muss, sollte sich zunchst mglichst genau ber die Hhe der zuerwartenden Gerichts- und Anwaltskosten informieren lassen. Dies gilt auch bei Prozesskostenhilfe.Sie schliet nicht jedes Kostenrisiko aus.Insbesondere erstreckt sie sich nicht auf die Kosten, die die gegnerische Partei fr ihreProzessfhrung, z. B. fr ihre anwaltliche Vertretung, aufwendet. Verliert eine Partei den Prozess,so muss sie dem Gegner diese Kosten in der Regel auch dann erstatten, wenn ihr, Pro-zesskostenhilfe bewilligt worden ist. Eine Ausnahme gilt in der Arbeitsgerichtsbarkeit: hier hatdie unterliegende Partei in der ersten Instanz die Kosten der gegnerischen Prozessvertretung nicht zuerstatten.Schon fr eine anwaltliche Vertretung im Verfahren ber die Prozesskostenhilfe entstehen Kosten.Diese mu die Partei begleichen, wenn ihrem Antrag auf Prozesskostenhilfe nicht entsprochen wird.Das gleiche gilt fr bereits entstandene und noch entstehende Gerichtskosten.

Allgemeine Fassung

Wie erhlt man Prozesskostenhilfe?Erforderlich ist ein Antrag. In dem Antrag mu das Streitverhltnis ausfhrlich und vollstndigdargestellt sein. Es muss sich aus ihm fr das Gericht die vom Gesetz geforderte "hinreichendeAussicht auf Erfolg'' (s. oben) schlssig ergeben. Die Beweismittel sind anzugeben. Zu diesenFragen sollten Sie sich, wenn ntig, anwaltlich beraten lassen. Lassen Sie sich dabei auch ber dasBeratungshilfegesetz informieren, nach dem Personen mit geringem Einkommen und Vermgeneine kostenfreie oder wesentlich verbilligte Rechtsberatung und auergerichtliche Vertretungbeanspruchen knnen.Dem Antrag sind auerdem eine Erklrung ber die persnlichen und wirtschaftlichen Verhlt-nisse (Familienverhltnisse, Beruf, Vermgen, Einkommen und Lasten) sowie entsprechende Belegebeizufgen. Fr die Erklrung muss der vorliegende Vordruck benutzt werden. Prozesskostenhilfekann grundstzlich nur fr die Zeit nach Vorlage des vollstndigen Antrags einschlielich dieserErklrung und aller notwendigen Belege bewilligt werden.Das Gericht verfgt mit der Bewilligung der Prozesskostenhilfe ber Mittel, die von der Allgemeinheitdurch Steuern aufgebracht werden. Es muss deshalb prfen, ob ein Anspruch auf Prozesskostenhilfebesteht. Der Vordruck soll diese Prfung erleichtern. Haben Sie daher bitte Verstndnis dafr, daSie Ihre persnlichen und wirtschaftlichen Verhltnisse darlegen mssen.

Lesen Sie den Vordruck sorgfltig durch und fllen Sie ihn vollstndig und gewissenhaft aus.Die Ausfllhinweise zum Vordruck finden Sie im Folgenden. Wenn Sie beim Ausfllen Schwierigkeiten haben,knnen Sie sich an Ihren Rechtsanwalt, an Ihre Rechtsanwltin oder an das Gericht wenden.Sollte der Raum im Vordruck nicht ausreichen, knnen Sie die Angaben auf einem besonderen Blatt machen.Bitte weisen Sie in dem betreffenden Feld auf das beigefgte Blatt hin.Bitte fgen Sie die notwendigen Belege nach dem jeweils neuesten Stand bei, nummerieren Sie sie und tragenSie die Nummer in dem dafr vorgesehenen Kstchen am Rand jeweils ein.Fehlende Belege knnen zur Versagung der Prozesskostenhilfe fhren, unvollstndige oder unrichtigeAngaben auch zu ihrer Aufhebung und zur Nachzahlung der inzwischen angefallenen Kosten. Bewusst unrich-tige oder unvollstndige Angaben knnen eine Strafverfolgung nach sich ziehen.

AusfllhinweiseFllen Sie den Vordruck bitte in allen Teilen vollstndig aus. Wenn Fragen zu veneinen sind, kreuzen Sie bitte dasdafr vorgesehene Kstchen an. Wenn ein solches nicht vorgesehen ist, tragen Sie bitte das Wort ,,nein'' oder einenwaagerechten Strich ein.

Bitte bezeichnen Sie auch die Erwerbsttigkeit, aus der Sie Einnahmen (Abschnitt (E) des Vordrucks)beziehen. Ihren Familienstand knnen Sie abgekrzt (l = ledig; vh = verheiratet; gtrl = getrennt lebend;gesch = geschieden; verw = verwitwet) angeben.

Sollten Sie eine Rechtsschutzversicherung haben, prfen Sie bitte zuerst, ob diese die Kosten bernimmt.Fgen Sie bitte in jedem Fall den Versicherungsschein bei. Fragen Sie im Zweifelsfall bei der Versicherung,Ihrem Rechtsanwalt oder Ihrer Rechtsanwltin nach. Falls Ihre Versicherung die bernahme der Kosten ab-lehnt, fgen Sie bitte auch den Ablehnungsbescheid bei. Entsprechendes gilt, wenn die Kosten von einer anderenStelle oder Person (z. B. Haftpflichtversicherung, Arbeitgeber) bernommen werden oder wenn Sie eine kosten- lose Prozevertretung durch eine Organisation (z. B. Mieterverein, Gewerkschaft) beanspruchen, knnen.

Die Frage ist auch dann zu bejahen, wenn Ihnen die Leistungen nicht als Unterhaltsrente, sondern als Natu-ralleistung (z. B. freie Wohnung, Verpflegung, sonstige Versorgung im elterlichen Haushalt; Leistungen desPartners einer ehehnlichen Lebensgemeinschaft) gewhrt werden. Der Betrag dieser Leistungen ist unter(E) "Andere Einnahmen" einzutragen.Falls die unterhaltsverpflichtete Person Ihr getrennt lebender Ehegatte ist, oder mit Ihnen in gerader Linieverwandt ist (z. B. Vater/Mutter) und Ihr Prozess eine persnliche Angelegenheit betrifft (z. B. Unterhaltspro-zess, Scheidungssache), bentigt das Gericht zustzlich Angaben ber die persnlichen und wirtschaftlichenVerhltnisse dieser Person. Fr den getrennt lebenden Ehegatten knnen die Angaben in den Abschnitten(E) bis (J) dieses Vordrucks gemacht werden. In den brigen Fllen bitte ein Zweitstck dieses Vordrucks ver-wenden. Streichen Sie in diesem in der ersten Zeile unter (A) die Worte ,,Die Prozesskostenhilfe wird beantragtvon'' und schreiben Sie darber - je nachdem wer Ihnen den Unterhalt gewhrt - die fr Ihren Fall zutreffendeBezeichnung [Eltern] [Vater] [Mutter] der Person, die Prozesskostenhilfe beantragt". Bitte lassen Sie es dannvon den Eltern bzw. dem Elternteil in den Abschnitten (A), (D) bis (J) ausfllen, und unterschreiben und fgenSie es Ihrer Erklrung bei.

Falls die unterhaltsverpflichtete Person die Mitwirkung ablehnt, geben Sie bitte den Grund der Weigerungsowie das an, was Ihnen ber deren persnliche und wirtschaftliche Verhltnisse bekannt ist.

A

B

C

Wenn Sie Angehrigen Unterhalt gewhren, wird dies bei der Bewilligung der Prozesskostenhilfe bercksich-tigt. Deshalb liegt es in Ihrem Interesse, wenn Sie angeben, welchen Personen Sie Unterhalt leisten, ob Sieden Unterhalt ausschlielich durch Geldzahlungen erbringen und ob die Personen eigene Einnahmen haben.Zu den eigenen Einnahmen einer Person, der Sie Unterhalt gewhren, gehren z. B. auch Unterhaltszahlungeneines Dritten, insbesondere diejenigen des anderen Elternteils fr das gemeinsame Kind, oder eine Aus- bildungsvergtung, die ein unterhaltsberechtigtes Kind bezieht.

Zu Ihren Angaben mssen Sie die notwendigen Belege beifgen.

Einnahmen aus nichtselbstndiger Arbeit sind insbesondere Lohn oder Gehalt. Anzugeben sind dieBruttoeinnahmen des letzten Monats vor der Antragstellung. Falls Sie monatlich weniger oder mehrverdienen, geben Sie bitte die niedrigeren bzw. hheren Durchschnittseinnahmen an. Erlutern Sie diese aufeinem besonderen Blatt. Urlaubs-, Weihnachtsgeld und andere einmalige oder unregelmige Einnahmenbitte gesondert unter ,,Andere Einnahmen" angeben. Beizufgen sind:

1. eine Lohn- oder Gehaltsabrechnung der Arbeitsstelle fr die letzten zwlf Monate vor der Antrag-stellung.

2. falls vorhanden, der letzte Bescheid des Finanzamts ber einen Lohnsteuerjahresausglelch oder dieEinkommensteuer, sonst die Lohnsteuerbescheinigung der Arbeitsstelle, aus der die Brutto- undNettobezge des Vorjahrs ersichtlich sind.

Einnahmen aus selbstndiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft sind, in einemaktuellen Monatsbetrag anzugeben. Das gleiche gilt fr die Eintragung der entsprechenden Betriebsaus-gaben als Abzge unter(F) [4] Stellen Sie die Monatsbetrge bitte auf einem besonderen Blatt anhand einesZwischenabschlusses mit dem sich aus ihnen ergebenden Reingewinn dar. Saisonale oder sonstigeSchwankungen im Betriebsergebnis sind durch angemessene Zu- oder Abschlge zu bercksichtigen; die inden Vordruck einzusetzenden Monatsbetrge der Einnahmen und der Betriebsausgaben sind daraus zeit-anteilig zu errechnen. Auf Anforderung des Gerichts sind die Betriebseinnahmen mit den entsprechendenUmsatzsteuervoranmeldungen und die Betriebsausgaben mit den angefallenen Belegen nachzuweisen. Derletzte Jahresabschlu und der letzte Steuerbescheid, aus dem sich die erzielten Einknfte ergeben, sindbeizufgen

Bei Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung und aus Kapitalvermgen (z. B. Sparzinsen, Dividenden)bitte ein Zwlftel der voraussichtlichen Jahreseinnahmen eintragen.

Wenn Sie Unterhaltszahlungen fr sich und Kinder beziehen, ist bei Ihrer Angabe unter ,,Andere Einnahmen"nur der fr Ihren Unterhalt bestimmte Betrag einzutragen. Die fr die Kinder bestimmten Betrge bitte im letz-ten Feld des Abschnitts (D) angeben.

Beispiele fr andere Einnahmen sind auch Leistungen wie Pensionen, Versorgungsbezge, Renten jeglicherArt, Ausbildungsfrderung, Krankengeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Sozialhilfe und dergleichen. Derletzte Bewilligungsbescheid und die Unterlagen, aus denen sich die derzeitige Hhe der Leistungen ergibt,sind beizufgen.

Anzugeben mit ihrem Geldwert sind hier ferner alle sonstigen, in den vorhergehenden Zellen des Vordrucksnicht erfassten Einnahmen, auch Naturalleistungen (z. B. Deputate, freie Verpflegung und sonstige Sach-bezge; freie Wohnung jedoch nur, wenn unter (H) Wohnkosten angegeben werden).

Als Abzge knnen Sie geltend machen:

die auf das Einkommen entrichteten Steuern (auch Kirchen-, Gewerbesteuer, nicht Umsatzsteuer);

Pflichtbeitrge zur Sozialversicherung (Renten-, Kranken-, Invaliden-, Arbeitslosenversicherung);Beitrge zu ffentlichen oder privaten Versicherungen oder hnlichen Einrichtungen, soweit dieseBeitrge gesetzlich vorgeschrieben oder nach Grund und Hhe angemessen sind; bitte erlutern Sie Artund Umfang der Versicherung auf einem besonderen Blatt falls dies nicht eindeutig aus den beizufgen-den Belegen (z. B Versicherungsschein, Beitragsrechnung) hervorgeht;

Werbungskosten, d. h. die notwendigen Aufwendungen zur Erwerbung, Sicherung und Erhaltung derEinnahmen (z. B. auch Berufskleidung, Gewerkschaftsbeitrag). Wenn Sie Kosten der Fahrt zur Arbeitgeltend machen, ist die einfache Entfernung in km anzugeben, bei Benutzung eines Pkw auch der Grund,warum kein ffentliches Verkehrsmittel benutzt wird. Bei Einnahmen aus selbstndiger Arbeit hier bitte dieBetriebsausgaben angeben; soweit diese Aufwendungen zugleich unter (F) [1], [2] oder [3] oder unter(J) fallen, drfen sie jedoch nur einmal abgesetzt werden.

1

2

3

4

D

E

F

Hier sind alle Vermgenswerte (auch im Ausland angelegte) anzugeben, die Ihnen und Ihrem Ehegattengehren. Sollten eine oder mehrere dritte Personen Miteigentmer sein, bitte den Anteil bezeichnen, der Ihnenbzw. Ihrem Ehegatten gehrt.

Prozesskostenhilfe kann auch dann bewilligt werden, wenn zwar Vermgenswerte vorhanden sind, diese aberzur Sicherung einer angemessenen Lebensgrundlage oder einer angemessenen Vorsorge dienen. DerartigeVermgenswerte sind zum Beispiel:

ein eigengenutztes angemessenes Hausgrundstck (Familienheim);-kleinere Barbetrge oder Geldwerte (Betrge bis insgesamt 2301 Euro fr die hilfebedrftige Partei zuzg-lich 256 Euro fr jede Person, die von ihr berwiegend unterhalten wird, sind in der Regel als ein solcherkleinerer Betrag anzusehen).

-

Diese Vermgenswerte mssen Sie aber trotzdem angeben.Hausrat, Kleidung sowie Gegenstnde, die fr die Berufsausbildung oder die Berufsausbung bentigtwerden, mssen nur dann angegeben werden, wenn sie den Rahmen des blichen bersteigen oder wenn essich um Gegenstnde von hohem Wert handelt.

Ist Grundvermgen vorhanden, das bebaut ist, geben Sie ggf. bitte auch die jeweilige Gesamtflche an, diefr Wohnzwecke bzw. einen gewerblichen Zweck genutzt wird, nicht nur die von Ihnen und Ihren Angehrigen(oben (D)) genutzte Flche.In der letzten Spalte des Abschnitts ist bei Grundvermgen der Verkehrswert (nicht Einheits- oderBrandversicherungswert) anzugeben, bei Bauspar-, Bank-, Giro-, Sparkonten u. dgl. die derzeitige Gut-habenhhe, bei Wertpapieren der derzeitige Kurswert und bei einer Lebensversicherung der Wert, mitdem sie beliehen werden kann.Unter ,,Sonstige Vemgenswerte" fallen auch Forderungen und Auenstnde, in Scheidungsverfahreninsbesondere auch der Anspruch aus Zugewinn.

Sollte der Einsatz oder die Verwertung eines Vermgensgegenstandes fr Sie und Ihre Familie eine besondereHrte bedeuten, erlutern Sie dies bitte auf einem besonderen Blatt.

Wenn Wohnkosten geltend gemacht werden, bitte Wohnflche und Art der Heizung angeben. Die Kostenbitte wie im Vordruck vorgesehen aufschlsseln.

Mietnebenkosten sind auer den gesondert anzugebenden Heizungskosten die auf die Mieter umgelegtenBetriebskosten (Grundsteuer, Entwsserung, Straenreinigung, Aufzug, Hausreinigung, Gemeinschafts-antenne usw.).Zu der Belastung aus Fremdmitteln bei Wohneigentum gehren insbesondere die Zins- und Tilgungsratenauf Darlehn/Hypotheken/Grundschulden, die fr den Bau, den Kauf oder die Erhaltung des Familienheims auf-genommen worden sind. Nebenkosten sind auch hier auer den gesondert anzugebenden Heizungskostendie Betriebskosten.

Sollten Sie sich den Wohnraum mit einer anderen Person als einem Angehrigen (oben (D)) teilen, tragen Siebitte nur die auf Sie entfallenden anteiligen Betrge ein.Die notwendigen Belege (z. B. Mietvertrag, Darlehnsurkunden, Nebenkostenabrechnung) mssen bei-gefgt werden.

Auch ber die monatlichen Zahlungen und die derzeitige Hhe der Restschuld sind die notwendigen Belegebeizufgen, wenn die Zahlungsverpflichtung fr die Anschaffung eines unter (G) anzugebenden Vermgensge-genstandes eingegangen worden ist oder wenn sie unter (J) als besondere Belastung geltend gemacht wird.

Wenn Sie eine besondere Belastung geltend machen, bitte den Monatsbetrag oder die anteiligen Monats-betrge angeben, die von Ihren Einnahmen bzw. den Einnahmen Ihres Ehegatten abgesetzt werden sollen.Bitte fgen Sie auer den Belegen auf einem besonderen Blatt eine Erluterung bei. Eine Unterhaltsbelastungdes Ehegatten aus seiner frheren Ehe kann hier angegeben werden. Auch hohe Kreditraten knnen alsbesondere Belastung absetzbar sein. Aus den Einzelangaben dazu unter (I) des Vordrucks mu sich ergeben,wofr, seit wann und bis wann die Ratenverpflichtung besteht. Anzugeben ist ferner, ob Sie die Kreditratenlaufend begleichen. Ihre tatschlichen Zahlungen mssen Sie belegen.

Die Erklrung ist in der letzten Zelle von der Partei selbst bzw. der Person zu unterschreiben, die sie gesetzlichvertritt.

G

H

I

J

K

DM_mtl7: 4_1_Werbungskosten_Betrie: DM_mtl5: 3_1_sonstige_versicherun1: DM_mtl3: 2_1_Sozialversicherungsbe: DM_mtl1: 11_Steuern: DM_mtl6: 4_Werbungskosten_Betriebs: DM_mtl4: 3_1_sonstige_versicherung: DM_mtl2: 21_Sozialversicherungsbei: DM_mtl: 111_Steuern: Falls_zu_den_Einnahmen_al: Texteingabe42:

Texteingabe41:

Texteingabe38:

Texteingabe37:

Texteingabe34:

Texteingabe33:

malige_oder_unregelma_4: malige_oder_unregelma_3: Texteingabe30:

Texteingabe28: Texteingabe26:

Texteingabe19_10: Texteingabe22:

Texteingabe19_9: Texteingabe17:

Texteingabe19_8: Texteingabe13: Texteingabe11: Texteingabe10: Texteingabe19_7: Texteingabe40:

Texteingabe39:

Texteingabe36:

Texteingabe35:

Texteingabe32:

Texteingabe31:

malige_oder_unregelma_2: malige_oder_unregelma_1: Texteingabe29:

Texteingabe19_5: Texteingabe24: Texteingabe19_4: Texteingabe21:

Texteingabe19_3: Texteingabe18:

Texteingabe19_2: Texteingabe12: Texteingabe14: Texteingabe9:

Texteingabe7: Ang_ein_5: Gliederung5:

25: 24: 23: 22: Ang_ein_4: Gliederung4:

21: 20: 19: 18: Ang_ein_3: Gliederung3:

17: 16: 15: 14: Ang_ein_2: Gliederung2:

13: 12: 11: 10: Ang_ein_1:

Gliederung1:

9: 8: 7: 6: Texteingabe4: Texteingabe3: Texteingabe19_1: Texteingabe19:

Ja_in_Hohe_von_DM: Texteingabe6: Texteingabe5: Antragstellende_Partei_wi: Tagsuber_telefonisch_erre: Anschrift_Strasse_Hausnum: Familienstand: Geburtsdatum: Beruf_Erwerbstatigkeit: Die_Prozesskostenhilfe_wi: Geschaftsnummer_des_Geric: Unterschrift_Amtsbezeichn: Untersc_1: ort_dat_1: Texteingabe27: Texteingabe25: Texteingabe23: Texteingabe20: Texteingabe16: Texteingabe15: Art_der_Heizung_zB_jentra: Grosse_in_M2: Bezeichnung_der_Gegenstan: Texteingabe8: Gliederung51: Kraftfahrzeuge2: Fahrzeugart_Marke_Typ_Bau: Kraftfahrzeuge1: Gliederung41: Bank_Giro_Spar_konten_u_1: Kreditinstitut_Guthabenar: Bank_Giro_Spar_konten_u_d: Gliederung31: Bausparkonten2: Bausparkonten1: Gliederung21: Texteingabe2: Nutzungsart_Lage_Grosse_G: Texteingabe1: Gliederung11: Texteingabe26a: Texteingabe30a: Texteingabe33a: Texteingabe22a: Texteingabe9a: Texteingabe31a: Texteingabe32a: Texteingabe34a: Texteingabe35a: Texteingabe36a: Texteingabe37a: Texteingabe38a: Texteingabe39a: Texteingabe40a: Texteingabe41a: Texteingabe42a: Texteingabe17a: Texteingabe18a: Texteingabe21a: Texteingabe29a: