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K. Grünewald, F. von Rheinbaben, S. Feindt – Theorie der medizinischen Fußbehandlung, Band 2 – Ein Fachbuch für die Podologie3. überarbeitete und erweiterte Auflage 2016ISBN 978-3-95409-027-3Layout und grafische Gestaltung: Martina StolzmannDruck: BELTZ Bad Langensalza GmbH, Bad Langensalza

Inhaltsverzeichnis

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Vorwort 5Autorenverzeichnis 6Einleitung 13

1 Diabetes mellitus und der Fuß 15 1.1 Ursache des Diabetes 171.2 Absonderungen der Bauchspeicheldrüse 171.3 Wirkung des Glukagons 171.4 Folgen des Insulinmangels bzw. der reduzierten (eingeschränkten) Insulinwirkung 181.5 Medikamente bei Diabetes 181.6 Einteilung des Diabetes 191.6.1 Typ-1-Diabetes (Insulinmangel-Diabetes) 191.6.2 Typ-2-Diabetes 201.7 Symptome des Diabetes mellitus 211.8 Diagnostik 211.8.1 Zusammenhänge zwischen HbA1- und HbA1c-Wert 222 Folgen und Komplikationen des Diabetes 222.1 Akute Folgen 232.1.1 Koma (Hyperglykämie) 232.1.1.1 Maßnahmen gegen die Voranzeichen eines Komas 232.1.2 Schock (Hypoglykämie) 232.1.2.1 Maßnahmen gegen die Vorzeichen eines Schocks 253 Spätfolgen 253.1 Makroangiopathie 253.2 Mikroangiopathie 273.2.1 Retinopathie 273.2.2 Nephropathie 273.3 Erhöhter Cholesteringehalt des Blutes 273.4 Eingeschränkte Leukozytenfunktion 283.5 Rheologische Veränderungen des Blutes 283.6 Hautmileuveränderung 283.7 Neuropathie/Polyneuropathie 283.7.1 Die autonome Neuropathie 283.7.2 Die sensibel-motorische (sensomotorische) Polyneuropathie 303.7.3 Medikamente gegen Neuropathie 313.7.4 Äußerungen der Polyneuropathie am Fuß 313.7.5 Neuropathisch-ischämischer Fuß 313.7.6 Diabetische Neuroarthropathie/ Charcot-Fuß 313.7.6.1 Äußerungen der Neuroarthropathie 323.7.6.2 Erkennung des Charcot-Fußes 323.7.6.3 Behandlung 333.8 Mönckeberg-Sklerose 334 Situation diabeteskranker Menschen 345 Die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms 365.1 Erstellung des Fußstatus 375.2 Sensibilitätsprüfung am Fuß des Patienten 405.2.1 Kalibrierte Stimmgabel nach Rydel-Seiffer (C 128) (Neurologische Stimmgabel) Messung: Tiefensensibilität 41

5.2.2 Vibrameter Messung: Tiefensensibilität 425.2.3 Semmes-Weinstein-Filamente/ Thio-Feel Mikrofilament Messung: Oberflächensensibilität 435.2.4 Temperaturwahrnehmung (Kälte-/Wärmeempfindung) Test: Oberflächensensibilität 445.2.5 Reflexhammer Test: Motorik 446 Hautbehandlung 456.1 Entfernung der Hornhaut (Callositas) beim diabetischen Fußsyndrom 456.2 Entfernung der Hühneraugen (Clavi) beim diabetischen Fußsyndrom 466.2.1 Entzündungsreaktionen der Clavi 466.2.2 Behandlung des entzündeten Clavus beim diabetischen Fußsyndrom 477 Verwendung von Externa beim diabetischen Fußsyndrom 487.1 Wundreinigende Medikamente 487.1.1 Ringer-Lösung 487.1.2 Hydrogele 487.1.3 Enzymatika 487.2 Desinfektion mit flüssigen Externa 497.3 Desinfektion mit Salben 497.3.1 Aggressive chemische Bakterizide in Salben 507.3.2 Zellfreundliche chemische Bakterizide in Salben 507.4 Heilungsunterstützende Salben 507.5 Heilungsunterstützende Lösung 507.6 Austrocknend wirkende Externa 517.6.1 Kalziumalginatfasern 517.6.2 Actisorb® Silver 220 517.6.3 Zinkoxid 527.6.4 Puder 528 Wundverband 528.1 Aufgabe des Wundverbands 528.2 Verbandmaterial 528.2.1 Verweildauer des Verbands 539 Verbandfixierungsmittel 5310 Hydrokolloid-Verbände 5311 Hydropolymer-Verbände 5411.1 Einschränkungen für die Anwendung 5412 Hydrogel-Folien (transparente Wundverbände) 5413 Wundruhe 5514 Eignung/Nichteignung weiterer in der Fußbehandlung verwendeter Externa zur Behandlung des diabetischen Fußsyndroms 5514.1 Hämostiptika (blutungsstillende Mittel) 5514.2 Keratolytika 5614.3 Ätzstoffe 5615 Eignung/Nichteignung der in der Fußbehandlung verwendeten physikalischen Therapien zur Behandlung des diabetischen Fußsyndroms 57

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15.1 Silber-Hexamikron-Lampe 5715.2 Sollux-Lampe 5715.3 Ozonbedampfung 5715.4 Hochfrequenz 5815.5 Softlaser 5815.6 Kryotherapie 5815.7 Fußbäder und Umschläge 5816 Maßnahmen zur Behebung der Stressbelastung der Haut 5916.1 Symptomatische Entlastung 5916.2 Druckverteilung 5916.3 Orthosen 6016.4 Taping 6016.5 Plantarorthosen 6017 Eignung/Nichteignung weiterer Behandlungsverfahren 6117.1 Warzenbehandlung 6117.2 Nagelbehandlung 6117.3 Nagelkorrekturverfahren 6217.4 Nagelprothetik 6217.5 Onychomykose 6218 Hygiene in der Fußbehandlung 6319 Grundsätze zur Pflege des diabetischen Fußes 63

2 Angewandte Techniken 671 Nagelkorrekturmethoden 691.1 Orthonyxie-Spange nach Fraser 691.2 Methode Scholl 701.3 Methode Rosenstein 701.4 Methode Södergard 711.5 Methode nach Fraser 711.6 Methode Waldmann 721.7 Methode Rading 731.8 Methode Kitzka 741.9 Methode Gorkiewicz 741.10 Methode Plouchart 751.11 3TO-Spange (3-teilige Orthonyxie-Spange) 751.12 Erki-Technik – Nagelkorrektur 771.13 Onyclip-Nagelkorrektur 781.14 Methode Godefroy 791.14.1 Tabelle nach Godefroy 801.15 Methode Robert A. van Lith 811.16 Nagelspange Link® 811.17 B/S®-Spange 821.17.1 Indikationen 841.18 Goldspange 841.19 Herstellung der Orthonyxie-Spange nach Fraser 841.19.1 Vorteile der Orthonyxie-Spange nach Fraser 861.19.2 Methoden 861.19.3 Aufbau der unilateralen Nagelspange nach Fraser 861.19.3.1 Aufsetzen der unilateralen Spange 871.19.4 Aufbau der bilateralen Nagelspange nach Fraser 871.19.4.1 Arbeitsverfahren 881.19.4.2 Fragen und Antworten zur Orthonyxie-Spange nach Fraser 102

1.19.4.3 Behandlungsaussicht 1061.19.4.4 Indikationen für die Orthonyxie-Spange 1071.19.4.5 Kontraindikationen 1071.20 Prinzip der bilateralen Orthonyxie-Spange nach Fraser 1071.20.1 Hebelkräfte 1071.20.2 Elastische Kräfte 1091.20.3 Berechnung der Kraftwirkung eines Spangenschenkels in Bezug zu seiner Aktivierung 1101.21 Statistik (Erfolgsvergleich) 1111.22 ORa®-Spange (Brigitte Rathenow-Spange) 1132 Nagelprothetik 1152.1 Aufgussverfahren (Greppmayr) 1152.1.1 Verarbeitung des Kunststoffs 1162.1.2 Methode 1172.1.3 Beispiele für die Indikationen des Aufgussverfahrens (Greppmayr) 1182.1.4 Kontraindikationen 1192.2 Aufgussverfahren mit Rhodoid 1192.3 Plattenprothese (Greppmayr) 1202.3.1 Aufsetzen der Plattenprothese 1212.3.2 Indikationen für die Plattenprothese 1212.4 Nagelprothetik durch Lichthärtung 1222.5 Impro-System (Erkodent-Verfahren) 1232.6 Gehwol-Nagelmasse 1242.6.1 Verarbeitung 1242.6.2 Indikationen 1252.7 Unguisens-Verfahren 1252.8 Mit dem Pinsel auftragbare Kunststoffe 1262.8.1 Indikationen 1263 Druckentlastung und Reibungsschutz für den Fuß 1283.1 Druckentlastung 1283.1.1 Grundformen einer Druckentlastung 1303.1.2 Indikationen 1343.1.3 Kontraindikationen 1343.2 Druckverteilung bei Entlastungspolstern 1343.3 Fixierungsmittel für Druckentlastungen 1343.4 Vortest für Orthosen 1353.5 Reibungsschutz 1353.5.1 Form- und Anwendungsbeispiele 1353.5.2 Indikationen für den Reibungsschutz 1363.5.3 Kontraindikationen für den Reibungsschutz 1364 Dauerhafte Hilfsmittel 1374.1 Orthesen/Orthosen 1374.1.1 Geschichtliche Entwicklung individuell gefertigter Hilfsmittel 1374.2 Das Material Silikon (Polysiloxan) 1414.2.1 Kondensationsvernetzende Silikone (K-Silikone) 1414.2.2 Additionsvernetzende Silikone (A-Silikone) 1414.2.3 Durch Wärme vernetzende Silikone 1424.2.4 Allgemeine Eigenschaften der Silikone 1424.2.5 Veränderung der Silikon-Eigenschaften 1434.2.6 Shore-Härte 1444.3 Herstellung von Silikonorthosen 1444.3.1 Eigenschaften der Orthose 144

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4.3.2 Orthosenarten 1454.3.3 Fußuntersuchung 1464.3.4 Aus der Physik entlehnte Gesetzmäßigkeiten für die Wirksamkeit der Orthosen 1474.3.4.1 Gesetz nach Davis 1474.3.4.2 Gesetz nach Delpech 1484.3.4.3 Gesetz nach Hiss 1484.3.4.4 Gesetz nach Wolff 1484.3.5 Abdruck/Rohling für die Orthose 1484.3.6 Anfertigung einer Orthose mit Gipsmodell 1494.3.6.1 Alternative Abdruckmaterialien für das Negativ 1514.3.6.2 Alternative Modellmaterialien für das Positiv 1514.3.7 Anfertigung eines Rohlings 1514.3.8 Anfertigung einer Orthose mit Gewebeeinlage 1524.3.9 Anfertigung einer Orthose mit Küvette 1534.3.10 Anfertigung von Orthosen mit knetbaren, thermisch aushärtenden Silikonen 1534.4 Modellbeispiele 1554.4.1 Zehenkeil 1554.4.2 Zehenkeil in Verbindung mit einer Druckentlastung 1564.4.2.1 Indikationen 1584.4.2.2 Kontraindikationen 1584.4.3 Korrigierende Orthose 1584.4.3.1 Indikationen 1594.4.3.2 Kontraindikationen 1594.4.4 Orthose gegen Morton-Neuralgie/Mortonkeil 1594.4.4.1 Indikation 1594.4.4.2 Kontraindikationen 1594.4.5 Reibungsschutz 1594.4.5.1 Indikationen 1604.4.5.2 Kontraindikation 1604.4.6 Orthose zur Immobilisation 1604.4.6.1 Indikation 1604.4.6.2 Kontraindikation 1604.4.7 Prothese 1604.4.7.1 Indikation 1614.4.7.2 Kontraindikation 1614.4.8 Funktionelle Orthose 1615 Tapeverbände für den Fuß (Taping, funktionelle Heftpflasterverbände) 1625.1 Materialien 1635.2 Verarbeitung 1635.3 Tapeverbände in der Fußbehandlung 1655.3.1 Hohmann-Verband 1655.3.2 Fersenspornentlastung 1655.3.3 Low-Dye-Tape 1665.3.3.1 High-Dye-Tape 1685.3.4 Hallux-valgus-Tape 1685.3.5 Zusammenfassung der Funktionen des Tapeverbandes 1705.4 Kontraindikationen für Tapeverbände am Fuß 170

3 Medizinische Mikrobiologie/Virologie und Infektionserreger 171

1 Medizinisch relevante Erregergruppen 1731.1 Gliedertiere und Wurmparasiten 1751.1.1 Desinfektionsmaßnahmen gegen Parasiten in der Podologie 1791.2 Pilze 1791.2.1 Trichophyton rubrum 1831.2.2 Trichophyton mentagrophytes 1841.2.3 Candida albicans 1841.2.4 Aspergillus spec. 1851.2.5 Sonstige Pilze 1851.2.6 Tenazität von Pilzen 1861.2.7 Desinfektionsmaßnahmen gegen Pilze 1861.3 Bakterien 1871.3.1 Grampositive und gramnegative Bakterien 1891.3.2 Endosporen 1901.3.3 Aerobe und anaerobe Mikroorganismen 1921.3.4 Biofilme 1931.3.5 Natürliche Hautflora 1951.3.6 Spezielle, für die Podologie wichtige Bakterienarten 1971.3.6.1 Staphylococcus epidermidis 1971.3.6.2 Staphylococcus aureus 1971.3.6.3 Streptococcus pyogenes 1981.3.6.4 Pseudomonas aeruginosa 1991.3.6.5 Clostridium perfringens 1991.3.6.6 Sonstige Bakterien 2001.4 Viren 2011.4.1 Bau und Eigenschaften der Viren 2011.4.2 Vermehrung der Viren 2031.4.3 Übersicht der wichtigsten Viren in der Podologie 2051.4.3.1 Papillomviren 2061.4.3.2 Hepatitisviren 2141.4.3.3 HIV und AIDS 2201.4.3.4 Sonstige Viruserkrankungen 2271.5 Prionen 227

4 Hygiene 2311 Maßnahmen zur Infektionsbekämpfung 2332 Geschichte der Hygiene 2343 Rechtsgrundlagen 2363.1 Gesetze und Verordnungen 2363.2 Empfehlungen und Richtlinien 2403.2.1 RKI-Richtlinien, KRINKO-Empfehlungen und anderes 2413.2.2 STIKO-Empfehlungen 2413.2.3 RKI-Liste und andere Desinfektionsmittellisten 2423.3 Normen 2423.4 Hygienerichtlinien in der Podologie 2433.5 Wo kann man sich informieren? 2434 Praxishygiene 2444.1 Bauliche Ausstattung 2444.1.1 Stagnierende Nässe und Kondensfeuchtigkeit 2464.1.2 Wasserversorgung und Wasserqualität 2464.1.3 Sanitärbereich 2474.1.4 Geräte und Inventar 248

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4.1.5 Belüftung und Luft 2504.1.6 Licht und Beleuchtung 2505 Personalhygiene 2505.1 Persönliche Schutzausrüstung, Schutzkleidung 2515.1.1 Schutzhandschuhe und Nutzhandschuhe 2525.2 Händehygiene, Durchführung der Händedesinfektion 2535.2.1 Händewaschung 2535.2.2 Anforderungen an Händedesinfektionsmittel 2555.2.3 Durchführung der Händedesinfektion 2555.2.4 Ausziehen von Handschuhen 2575.2.5 Hautschutz und Hautschutzplan 2595.3 Notfallmaßnahmen bei Exposition mit erregerhaltigen Patientenmaterialien 2615.4 Gefährdungsbeurteilung 2635.5 Schutzimpfungen 2635.6 Erste Hilfe 2646 Maßnahmen vor der Patientenbehandlung 2646.1 Das Patientenkollektiv 2646.2 Vorbereitung des Umfeldes, Personalhygiene 2656.3 Ambulante Patientenbehandlung 2656.4 Hautantiseptik – Vorbereitung und Durchführung 2666.5 Wundantiseptik 2687 Spezielle Hygienemaßnahmen bei der Patientenbehandlung 2697.1 Hygiene vor der Behandlung 2697.2 Hygiene beim Arbeiten am Patienten 2707.3 Hygiene bei der Versorgung von Verletzungen und Verbandwechsel 2738 Arbeiten nach der Patientenbehandlung 2748.1 Reinigung/Desinfektion, Sterilisation und Aufbereitung von Instrumentarium 2748.1.1 Mikrobistase, Mikrobizidie, Konservierung 2768.1.2 Desinfektionsmitteltoleranz und Antibiotikaresistenz 2788.1.3 Reinigung 2798.1.4 Desinfektion 2818.1.4.1 Der Eiweißfehler 2858.1.4.2 Der Schmutzfehler 2908.1.4.3 Der Härtefehler 2908.1.4.4 Der Seifenfehler 2918.1.4.5 Der Kältefehler 2928.1.4.6 Der pH-Fehler 2938.1.4.7 Wirkungslücken und Wirkungsschwächen 2938.1.4.8 Fehlerhafte Einwirkungszeit 2948.1.4.9 Fehlerhafte Anwendungskonzentration 2958.1.4.10 Benetzungsfehler und andere Fehler bei der Anwendung 2958.1.4.11 Der Lagerfehler 2978.1.4.12 Der Entsorgungsfehler 2978.1.4.13 Auswahl der Mittel 2978.1.4.14 Wirksamkeitsangaben nach europäischen Standards 3008.1.5 Sterilisation 3008.1.5.1 Dampfsterilisationsverfahren 3018.1.5.2 Autoklaven-Typen 3028.1.5.3 Heißluft- oder Trockensterilisationsverfahren 303

8.1.5.4 Routinekontrollen des Autoklaven, Chargenfreigabe 3048.1.5.5 Lagerung von sterilisiertem Gut 3048.1.6 Instrumentenaufbereitung, Instrumentendesinfektion und -desinfektionsmittel 3068.1.6.1 Aufbereitung podologischer Instrumente 3068.1.7 Flächendesinfektion und Flächendesinfektionsmittel 3108.1.8 Textilhygiene und Wäscheaufbereitung 3148.1.8.1 Einteilung von Textilien 3148.1.8.2 Waschmaschinen 3178.1.8.3 Waschmittel 3188.1.8.4 Wäschedesinfektionsmittel 3258.1.8.5 Aufbereitungsverfahren von Wäsche 3268.1.8.6 Auswahl von Wäschedesinfektionsmitteln für die Praxis 3298.1.8.7 Textilaufbereitung in der Podologie 3308.1.8.8 Überprüfung der Wirksamkeit und Zuverlässigkeit von Wäscheaufbereitungsverfahren 3319 Umgang und Lagerung von Verbrauchsmaterialien, Chemikalien, Medikamenten, Verbandmaterial und Ähnlichem 33210 Abfälle und Abfallentsorgung 33510.1 Entsorgung potenziell infektiöser Abfälle aus der Podologie 33510.2 Entsorgung der Reste von Anwendungslösungen von Desinfektionsmitteln, Waschflotten u. a. 33611 Hygienekontrollen/Umgebungs- untersuchungen 33612 Von Patienten, Besuchern, ambulanten Pflegern etc. durchzuführende Hygienemaßnahmen 33713 Desinfektions- und Hygieneplan, andere Pflichtdokumentationen 33713.1 Arbeitsanweisungen 33913.2 Desinfektionsplan 34013.3 Pflichtdokumente – Dokumentationspflicht 34014 Vorbereitung auf eine Begehung durch das Gesundheitsamt 341

5 Physik 3451 Grundlagen der Physik 3471.1 Maßeinheiten 3471.2 Dichte eines Stoffs 3481.3 Lösungen 3491.3.1 Geräte zum Ansetzen einer wässrigen Lösung 3511.3.2 Ansetzen einer Salzlösung 3531.3.3 Ansetzen einer Desinfektionsmittellösung 3531.3.4 Mischen bereits vorhandener Lösungen gleicher Substanz auf die gewünschte Konzentration 3541.3.5 Ausfällung von Lösungen 3551.3.6 Stammlösung 3551.3.7 Erklärungen zu den unter Punkt 1.3 genannten Begriffen 356

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1.4 Luftfeuchtigkeit 3561.4.1 Absolute Luftfeuchtigkeit 3571.4.2 Relative Luftfeuchtigkeit 3571.4.3 Taupunkt 3571.4.4 Feuchtigkeitsmessung 3581.5 Wärmelehre 3581.5.1 Temperatur 3581.5.1.1 Geschichte 3581.5.2 Temperaturmessung 3581.5.3 Wärmemenge 3591.5.4 Temperatur und Molekülbewegung 3601.6 Elektrizitätslehre 3601.6.1 Stromrichtung 3621.6.2 Eigenschaften des Gleichstroms 3621.6.3 Eigenschaften des Wechselstroms 3621.6.4 Gleichstrommotor 3631.6.5 Drehstrommotor 3641.6.6 Einheiten des Stroms 3641.6.7 Energie und Leistung des Stroms 3651.6.8 Gefahren des Stroms 3661.6.8.1 Niedrige Spannungen 3661.6.9 Elektromagnetische Schwingungen/Wellen 3671.6.10 Physiologische Wirkung des Gleichstroms 3681.6.10.1 Impulsströme im Niederfrequenzbereich (NF) 3691.6.10.2 Auswirkung der Impulse 3701.6.10.3 Reizstrom im Mittelfrequenz-Bereich (MF) 3701.6.10.4 Reizstrom im Hochfrequenz-Bereich 3712 Physikalische Behandlungsmethoden in der medizinischen Fußbehandlung 3722.1 Fußbehandlung unter Verwendung von Hochfrequenz-Strömen 3742.1.1 Hochfrequenzgeräte ohne veränderbare Wellencharakteristik 3762.1.2 Hochfrequenzgerät mit veränderbarer Wellencharakteristik 3772.1.3 Einsatzgebiete 3782.1.3.1 Fulguration 3782.1.3.2 Koagulation/Haemostase 3812.1.3.3 Desikkation 3812.2 Galvanisches Zweizellenbad 3832.2.1 Verwendung des Galvanischen Zweizellenbades zur Leitungswasser- Iontophorese bei Hyperhidrosis/Bromhidrosis 3852.2.1.1 Quantitative Bewertung der Schweißsekretion 3862.3 Kältetherapie/Kryotherapie 3862.3.1 Warzenbehandlung 3872.3.2 Histofreezer® 3882.4 Silber-Hexamikron-Bestrahlung 3892.5 Rotlichtbestrahlung 3912.5.1 Aufbau der Sollux-Lampe 3912.5.1.1 Rotfilter 3912.5.1.2 Blaufilter 3922.6 Ozonbedampfung 3922.6.1 Aufbau des Quarzstrahlers 3922.6.2 Ozonbildung 3932.6.3 Die physiologische Wirkung der Ozonbestrahlung 3942.7 Lasertherapie 395

2.7.1 Arbeitsweise des Lasers 3952.7.2 Energieabgabe des Lasers 3982.7.3 Auswirkungen des Laserstrahls 3982.7.4 Fotobiologische Wirkungsweise 3992.7.5 Lasertherapie in der medizinischen Fußbehandlung 4022.7.6 Allgemeine Behandlungsprinzipien 4032.7.7 Verwendung der Applikatoren 4042.7.8 Spezielle Behandlungsprinzipien 4042.7.8.1 Kontraindikationen der Laserbehandlung 405

6 Massage 4091 Geschichte und Entwicklung der Massagetechniken 4112 Physiologische Auswirkungen der Massage 4123 Einsatz von Geräten und Hilfsmitteln 4124 Ausführung der Massage 4134.1 Bezeichnung und Erklärung der einzelnen Massagegriffe 4144.1.1 Streichmassage (Effleurage) 4144.1.2 Intermittierende Drückungen 4154.1.3 Reibung (Friktionen) 4154.1.4 Knetung und Walkung (Pétrissage) 4154.1.5 Schüttelungen und Vibrationen 4164.1.6 Hackung, Klopfung, Klatschung (Tapotements) 4165 Indikationen für eine Massage 4176 Kontraindikationen für eine Massage 4177 Beschreibung des Ablaufs einer großen Fuß- und Beinmassage 4187.1 Fußmassage 4187.2 Unterschenkelmassage 4208 Allgemeine Anforderungen an die Massage 4209 Bindegewebsmassage 42110 Lymphdrainage 42111 Fußgymnastik 421 – Fußgymnastikanleitung 423

7 Hydrotherapie 425 Einführung in die Hydrotherapie 4271 Geschichte der Wasseranwendung 4272 Hydrotherapie in der podologischen Praxis 4283 Die Faktoren in der Hydrotherapie und ihre Auswirkungen 4293.1 Temperatur 4293.1.1 Sichtbare Reaktionen 4293.2 Wirkung der Temperatur auf die Gefäße/Muskulatur 4303.2.1 Warme und heiße Anwendungen 4303.2.1.1 Plötzlicher heißer Reiz 4303.2.1.2 Langsame Erwärmung 4303.2.2 Kalte Anwendungen 4303.2.2.1 Plötzliche kurze Kälteanwendungen 4303.2.2.2 Länger verbleibender Kältereiz 4303.2.3 Konsensuelle Reaktionen 4313.2.4 Paradoxe Gefäßreaktionen 4313.3 Wirkung der Temperatur auf die Nerven 4313.3.1 Warme und heiße Anwendungen 4323.3.2 Kalte Anwendungen 432

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4 Der hydrostatische Druck 4335 Auftriebskraft 4336 Reibungswiderstand 4337 Zusätzliche Reizfaktoren 4347.1 Mechanische Reizfaktoren 4347.2 Chemische Reizfaktoren 4347.3 Physikalische Reizfaktoren 4348 Fuß- und Unterschenkelbäder 4358.1 Das kalte Fußbad 4358.1.1 Indikationen 4358.1.2 Kontraindikationen 4358.2 Das heiße Fußbad 4358.2.1 Indikationen 4358.2.2 Kontraindikationen 4359 Das Wechselfußbad 4369.1 Indikation 4369.2 Kontraindikationen 43610 Das ansteigende Fußbad 43610.1 Indikationen 43610.2 Kontraindikationen 43711 Fußbäder mit pflanzlichen Zusätzen 43711.1 Zubereitungsformen 43711.2 Extraktbad 43811.3 Pflanzen und ihre Wirkung 43811.4 Peloide (Schlamm) und ihre Wirkung 44211.5 Chemische Zusätze und ihre Wirkung 44211.6 Gashaltige Bäder und ihre Wirkung 44311.7 Reinigungsbäder 44412 Physikalische Bäder – Elektrotherapie 44513 Packungen, Umschläge (Wickel), Auflagen und Kompressen 44513.1 Umschläge 44513.1.1 Kalte Umschläge 44513.1.2 Heiße Umschläge 44613.2 Auflagen und Kompressen 446

Stichwortregister 447

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4 Hygiene

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1 Maßnahmen zur Infektionsbekämpfung

Die Bekämpfung von Infektionskrankhei-ten erfolgt durch prophylaktische und therapeutische Maßnahmen.

Für therapeutische Maßnahmen gegen Bakterien- und Pilzinfektionen gibt es ei-ne Vielzahl sehr wirksamer Antibiotika bzw. Chemotherapeutika. Viren lassen sich dagegen mit Antibiotika gar nicht und nur eingeschränkt mit Chemothera-peutika, Antiseren oder Immunmodulato-ren (pharmakologisch wirksame Stoffe zur Beeinflussung des Immunsystems) be-kämpfen. Letztere sorgen meist nur für eine zeitweilige Besserung des Patienten. Zur Beseitigung persistierender Virusin-fektionen führen alle drei Therapiekon-zepte im Allgemeinen nicht. Eine Ausnah-me bilden die Interferone, mit denen man bei der Behandlung von Papillomen und ggf. bei Hepatitis C gute Ergebnisse erzie-len kann. Auch die passive Immunisie-rung, bei der man dem Erkrankten Anti-körper, d. h. Immuneiweiße eines Tieres oder eines Menschen überträgt, kann bei Virusinfektionen zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden.

In der Podologie sind therapeutische Maß-nahmen im Zusammenhang mit Infektio-nen eigentlich nur von untergeordneter Bedeutung. Bei der Behandlung von Fuß-warzen oder der Entfernung von Clavi, ebenso bei der Therapie von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom oder mykoti-schen Füßen, bei der Versorgung von Ver-letzungen und Wunden, bei Nagelkorrek-turen und Patienten mit eingewachsenen Nägeln und ähnlichen Tätigkeiten bewegt man sich aber auch hier im Grenzbereich der Bekämpfung infektiösen Geschehens.

Schließlich gibt es Erreger, die sich bis-lang allen Therapieversuchen widerset-zen. Ein Beispiel hierfür sind vor allem Prionen, gegen die es noch keinerlei The-

rapeutika oder Schutzimpfungen gibt und bei denen selbst die gebräuchlichen pro-phylaktischen Maßnahmen des medizini-schen Alltags, insbesondere bei der Aufbe-reitung medizinischen Instrumentariums, immer noch unbefriedigend erscheinen.

Als prophylaktische Maßnahmen be-zeichnet man all diejenigen Handlungen, die den Kontakt mit Erregern im Vorfeld verhindern sollen. Die dafür erarbeiteten Maßnahmen gelten auch für die Podolo-gie. Ein Podologe hat sich deshalb ohne Einschränkungen an den Standards des medizinischen Bereiches zu orientieren. Die Infektionsprophylaxe beginnt be-reits bei der Einrichtung der Praxis und der Organisation von Praxisabläufen. Sie wird mit der Anwendung persönlicher Schutzmaßnahmen wie dem Tragen von Schutzkleidung und Durchführung der Händehygiene sowie der strikten Einhal-tung von Regeln und Verfahren beim Umgang mit und der Wiederaufbereitung von Instrumenten und Textilien fortge-setzt. Sie setzt Maßstäbe bei der Behand-lung der Patienten wie bei der Organisati-on des Patientenumfeldes. Und sie prägt nicht nur die Beziehung Podologe – Pati-ent, sondern genauso das Verhältnis Po-dologe – Mitarbeiter. Darüber hinaus wird Praxishygiene in zunehmendem Ma-ße auch für den Bereich außerhalb der Praxen wichtig. In den letzten Jahren wur-de bekannt, dass Fehler und Nachlässig-keiten in medizinischen Bereichen zum Teil erhebliche Konsequenzen für das so-ziale Umfeld, für Familienangehörige, Mitbewohner und für andere Menschen der Gesellschaft haben können.

Bedeutendstes Beispiel sind in diesem Zu-sammenhang die sogenannten Communi-ty-acquired MRSA (cMRSA oder CA- 0MRSA). Darunter versteht man die zu-nehmende Ausbreitung antibiotikaresis-

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tenter Erreger von Wundinfektionen (Staphylococcus aureus) in der Normalbe-völkerung. Eine der möglichen Quellen dieser Erreger sind kolonisierte Personen, bei denen es sich um ambulante Patienten (geheilte Patienten nach Aufenthalt in ei-ner medizinischen Einrichtung) wie auch um medizinisches Personal handeln kann. Beide Gruppen haben so multiresistenten Keimen (MRSA) den Zugang in die Allge-meinbevölkerung ermöglicht und tun dies bei nachlässigem Arbeiten weiterhin.

Prophylaktische Maßnahmen ganz anderer Art sind staatliche Regelungen, zum Bei-spiel die Meldepflicht von bestimmten Er-krankungen und daraus ggf. resultierende Zwangsmaßnahmen wie die Ermittlung von Kontaktpersonen (Contact Tracing), die Quarantäne und die Zwangsbehand-lungen Infizierter. Mit derlei Maßnahmen wird der Podologe in aller Regel nichts zu tun haben. Staatliche Maßnahmen und de-ren Anwendung werden jedoch durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG) geregelt. Dieses Gesetz gilt auch für alle anderen Be-reiche und Unternehmen, in denen Über-tragungsrisiken für Infektionskrankheiten bestehen. Damit gilt es selbstverständlich auch für die Podologie.

2 Geschichte der HygieneHygiene ist die Lehre von der Gesunder-haltung des Menschen. Ihre Schutzpatro-nin ist „Hygieia“, die Göttin der Gesund-heit. Sie entstammt der griechischen Göt-terwelt und ist familiär vorbelastet: Ihr Vater ist Asklepios, der Gott der Heil-kunst, der seine Befugnis überschritt, als er begann, Tote wiederzuerwecken. Das brachte ihm den Zorn von Göttervater Zeus ein, der Asklepios daraufhin mit dem Tod bestrafte. Hygieia hat übrigens auch eine Schwester namens Panakeia, Göttin der Medizin und Zauberei.

Hygiene reicht zurück in die Ursprünge der Menschheitsgeschichte und stellt Re-

geln auf, die einerseits bis in die intimste persönliche Lebensführung gehen, ande-rerseits den öffentlichen Bereich regle-mentieren. So sind viele religiöse Ge- und Verbote ebenso Hygieneregeln wie manch ein Erziehungsgrundsatz. Hygiene be-stimmt Verhaltensnormen und persönli-che Lebensführung ebenso wie viele Grundregeln menschlichen Miteinanders. Es waren aber die alten Griechen, die jene Trennung zwischen Medizin, Pharmazie und Prävention in die abendländische Denkweise einführten, die bis in die heu-tige Zeit hinein wirkt.

Meilensteine in der Menschheitsgeschich-te wie beispielsweise der Gebrauch des Feuers oder die Versorgung mit Trinkwas-ser und die Beseitigung von Abwasser mar-kieren dagegen die Ursprünge der Hygiene und führten schon in frühgeschichtlicher Zeit zur Bereitstellung parasitenfreier Speisen und ungefährlichen Trinkwassers. Erst dies ermöglichte schließlich das Zu-sammenleben zehntausender Menschen in den Städten des Altertums und das An-wachsen mancher auf eine Millionenbevöl-kerung wie zum Beispiel des antiken Roms. Manche Kulturen gingen in ihrer Entwick-lung sogar wesentlich weiter als das abend-ländische Europa. Vor allem in vielen asia-tischen Kulturen (China, Japan) war schon Jahrhunderte vor den Europäern die Kul-tur der persönlichen Körperpflege weiter entwickelt als im Abendland, vor allem in Mittel- und Nordeuropa. Sie ging in dieser Beziehung weit über die bloße Körperrei-nigung hinaus und beeinflusste oft weite Bereiche des sozialen Lebens. Dort regelte sie unter anderem die Begrüßungszeremo-nie, in denen Händekontakte so zum Tabu wurden.

Kranke oder Verletzte sahen sich dagegen in fast allen Kulturen lange Zeit auf der Verliererseite. Zwar gab es Ärzte und Heiler, die zum Teil über ein erstaunli-ches medizinisches Wissen verfügten, von einer flächendeckenden medizinischen Versorgung konnte jedoch bis in die Neu-

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zeit hinein nicht gesprochen werden. Noch im 19. Jahrhundert waren Patienten bei Erkrankungen meist einzig auf die Pflege durch ihre Angehörigen oder die Barmherzigkeit Einzelner angewiesen.

Die moderne medizinische Versorgung findet ihren Ursprung vor allem in der Notwendigkeit, verwundete Soldaten me-dizinisch zu versorgen sowie die Opfer-zahlen klassischer Seuchen zu reduzieren. Eines der ältesten Krankenhäuser Euro-pas war das Hôtel-Dieu in Frankreich. Es verfügte gegen Ende des 17. Jahrhunderts gerade einmal über etwas mehr als 20 Bet-ten. In dem Maße, in dem Hospitäler zu einer alltäglichen Erscheinung in den Städten wurden und die medizinischen Möglichkeiten sich verbesserten, beob-achtete man nicht nur nach chirurgischen oder ähnlichen Eingriffen an den Patien-ten das Auftreten von Infektionen. Der Aufenthalt in den Krankenhäusern des 19. Jahrhunderts kam somit für viele Patien-ten beinahe einem Todesurteil gleich. Erst die Arbeiten von Louis Pasteur, Ro-bert Koch und vieler anderer großer Per-sönlichkeiten sorgten bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts für mehr Klarheit über die Natur der für Infektionen verantwort-lichen Erreger. Aber selbst bis in die heu-tige Zeit hinein gibt es hier immer noch bahnbrechende neue Erkenntnisse, wie die aktuellen Arbeiten zu Prionen zeigen.

Die Geschichte der modernen Hygiene be-ginnt Mitte des 19. Jahrhunderts. Pioniere dieser Zeit waren Männer wie Ignaz Sem-melweis, der die Händedesinfektion mit Chlorkalk in seinen Kliniken mit beispiello-sem Erfolg einführte. Er scheiterte aber an der Selbstsucht und Borniertheit seines ei-genen Berufsstandes, vertreten durch die Ärzteschaft seiner Zeit. Hier war man nicht nur unfähig, sich neuen Ideen zu öffnen, sondern sogar rachsüchtig und selbstver-liebt. Man sorgte für die Einweisung von Semmelweis in die Irrenanstalt der Stadt Wien, wo dieser offensichtlich von seinen Pflegern zu Tode gefoltert wurde.

Eine weitere Person, deren Name un-trennbar mit der Geschichte der moder-nen Hygiene verbunden ist, ist Joseph Lister. Er war Chirurg und genoss in sei-ner Zeit hohe Anerkennung. Zu seinen besonderen Taten gehört die Einführung von Karbol zur Behandlung von Instru-menten, Händen und sogar der Luft.

Die moderne Hygiene hat inzwischen wohl alle Bereiche unserer Lebensfüh-rung erreicht. Sie wird heute dem ur-sprünglichen Gedanken der Gesunderhal-tung des Menschen wie nie zuvor gerecht. In diesem Zusammenhang werden vier Begriffe verwendet, deren Inhalt man kennen sollte:

• Hospitalismus ist die Gesamtheit aller Schäden, die ein Mensch in einer Ge-meinschaftseinrichtung erlangen kann. Dies wären zum Beispiel die Übertra-gung einer Infektion bei einem Erwach-senen in einem Krankenhaus ebenso wie etwa Verhaltensauffälligkeit infolge see-lischen Stresses bei einem Kleinkind in einem Kinderheim. Hospitalismus schließt also weit mehr ein als nur Infek-tionskrankheiten und bezieht sich auf wesentlich mehr Institutionen als Kran-kenhäuser und den engeren medizini-schen Bereich.

• Healthcare-associated infections (HAI) sind Infektionen, die nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in Al-ten- und Pflegeheimen, Rehabilitati-onseinrichtungen, Arzt- und Zahnarzt-praxen und ähnlichen Einrichtungen auftreten können. Hierbei handelt es sich um einen neu geprägten Begriff, der notwendig wurde, weil viele medizi-nische Leistungen inzwischen auch au-ßerhalb des klassischen Hospitals oder niedergelassenen medizinischen Be-reichs erbracht werden.

• Nosokomiale Infektionen sind dage-gen im Krankenhaus erworbene Infekti-onen. Sie beziehen sich primär auf die

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Örtlichkeit, in der es zu einer Übertra-gung kam. Dabei fokussiert sich die Problematik allerdings nur auf die Pati-enten, die wegen eines Grundleidens ein Krankenhaus oder eine Arztpraxis aufsuchen. Infektionen beim Personal (also Übertragungen von Patient zu Personal) fallen üblicherweise nicht un-ter den Begriff nosokomialer Infektio-nen.

• Iatrogene Infektionen sind schließlich eine Teilmenge nosokomialer Infektio-nen. Hierbei handelt es sich um diejeni-gen Infektionen, die bei einer ärztlichen (oder pflegerischen) Handlung auf ei-nen Patienten in einer medizinischen Einrichtung übertragen wurden. Typi-sche iatrogene Infektionen sind zum Beispiel solche, die nach der Übertra-gung kontaminierter Transplantate oder mittels mangelhaft aufbereiteten Instrumentariums bei einem Patienten verursacht werden.

In der Humanhygiene des medizinischen Bereichs steht der Gedanke der Infekti-onsverhütung beim Patienten nach wie vor an erster Stelle. Dies gilt auch für die Podologie. Wer sich dem als Podologe nicht stellt, der schließt sich genau der Denkweise an, die zur Ächtung und Tö-tung des vielleicht bedeutendsten Pioniers dieser Wissenschaft gehört, nämlich von Ignaz Semmelweis.

Hygiene ist ihrer Natur nach prophylak-tisch: Man tut etwas, damit ein Ereignis nicht eintritt. Eine solche Handlungsweise ist der traditionellen abendländischen Kultur fremd. Hier tut man vielmehr et-was, damit ein Ereignis eintritt, sozusagen als Belohnung seiner persönlichen An-strengung. Wer in der Hygiene also nach kleinen und zunehmend kleineren Lösun-gen sucht und die Sinnhaftigkeit bewähr-ter Maßnahmen benörgelt, wer versucht, notwendige Maßnahmen zu untergraben, vor allem aber wer diese bei fehlender Au-ßenkontrolle unterlässt, der wird dem

ethischen Anspruch der Podologie als me-dizinassoziiertem Beruf nicht gerecht und ist besser beim kosmetischen Teil der Fußbehandlung aufgehoben. Er täusche sich aber nicht: Inzwischen gelten heute selbst dort viele Hygieneregeln.

3 Rechtsgrundlagen 3.1 Gesetze und Verordnungen

Gesetze sind letztlich nichts anderes als Regeln für einen bestimmten Personen-kreis für eine bestimmte Zeit. Sie entste-hen in einem durch die Verfassung gere-gelten Gesetzgebungsverfahren. In Deutschland geschieht dies vor allem durch den Bund, bei dem die Gesetzge-bungskompetenz liegt. Ein Teil dieser Kompetenzen kann jedoch an die Bundes-länder abgetreten werden. Gesetze regeln auch den medizinischen Bereich und da-mit ebenso die Podologie. Wer gegen sie verstößt, begeht Straftaten. Auch Unwis-senheit schützt hier nicht vor Strafe.

Für die Podologie gilt eine Reihe wichti-ger Gesetze, allem voran das Podologen-gesetz (PodG). Es regelt Qualifikation, Ausbildung und Kompetenzen des Be-rufsstandes und erhebt diesen zum medi-zinassoziierten Beruf. Für die tägliche Ar-beitsweise gelten damit die Standards des medizinischen Bereichs.

Ebenso gilt das Infektionsschutzgesetz (IfSG). Darauf basierend ist am 4. August 2011 das Gesetz zur Änderung des In-fektionsschutzgesetzes (IfSGuaÄndG) in Kraft getreten. Das IfSG hat das zuvor geltende Bundesseuchengesetz (BSeuchG) ersetzt. Wie der neue Name ausdrückt, geht es inzwischen längst nicht mehr nur um die Bekämpfung von Seuchen, son-dern heute vor allem um den Schutz der Bevölkerung vor Infektionen. Damit ist jede Institution und jedes Unternehmen, das in irgendeiner Weise zur Verbreitung

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von Infektionen beitragen kann, vom In-fektionsschutzgesetz betroffen. Beim In-kraftsetzen des IfSG wurde noch ein wei-terer wichtiger Punkt geändert: War und ist es in Deutschland üblich, dass die Be-weislast im Allgemeinen beim Kläger liegt, so gilt für den Infektionsschutz jetzt eine Beweislastumkehr. Tritt also ein Klä-ger auf, so hat der Beklagte zu beweisen, dass er sich kein Vergehen hat zu Schul-den kommen lassen. Damit bekommt die schriftliche Festlegung und Dokumentati-on von Organisationsabläufen, Arbeits-weisen, Aufbereitungsverfahren und Ähn-lichem einen entsprechend hohen Stellen-wert.

Das Heimgesetz (HeimG) regelt die sta-tionäre Pflege älterer Menschen sowie pflegebedürftiger oder behinderter Voll-jähriger. Es fordert damit auch grundle-gende Hygienemaßnahmen und den In-fektionsschutz in Seniorenheimen und vergleichbaren Einrichtungen. Zwar ge-hören Senioren dort zum typischen Pati-entenkollektiv eines Podologen (insbe-sondere bei ambulanten Behandlungen). Für die Umsetzung ist jedoch die Heim-leitung verantwortlich. (Entsprechendes gilt für das Lebensmittelgesetz und vor allem für die Lebensmittelhygienever-ordnung, die nur dann zu beachten ist, wenn man Lebensmittel an Dritte abgibt. Dies wird für einen Podologen im Allge-meinen nicht infrage kommen. So wichtig insgesamt Hygieneregeln für den Lebens-mittelbereich sonst auch sein mögen, für den Podologen sind sie hier kaum rele-vant.) Gleiches gilt für die Trinkwasser-verordnung, die allenfalls in Verbindung mit Legionellen in Hauswasser einmal von Bedeutung sein könnte.

Das Medizinproduktegesetz (MPG) definiert, was ein Medizinprodukt ist und grenzt es von anderen Produkten wie bei-spielsweise Arzneimitteln oder kosmeti-schen Produkten ab. In der Podologie ist vor allem das Instrumentarium, auch wie-deraufbereitbares Instrumentarium, Me-

dizinprodukt im Sinnes dieses Gesetzes. Instrumente müssen entsprechend ihrer Verwendung und damit entsprechend ih-rem Risiko für den Patienten einer Klassi-fizierung unterzogen werden. Diese er-folgt nach den Klassifizierungsregeln des Anhangs IX der Richtlinie 93/42/EWG. Nach dieser Klassifizierung wird podolo-gisches Instrumentarium (insbesondere wiederverwendbares Instrumentarium) vorwiegend als Medizinprodukt der Klas-se 1 einzustufen sein. Das hat erhebliche Konsequenzen für die Qualität und Do-kumentation der Aufbereitungsverfahren. Denn damit gilt für die Podologie grund-sätzlich auch die Medizinprodukte-Be-treiberverordnung (MPBetreibV). Sie legt die Pflichten des Betreibers, d. h. des Anwenders von Medizinprodukten fest.

Verordnungen sind Rechtsnormen, die auf Bundesebene erlassen werden und im Allgemeinen Gesetze konkretisieren sol-len. Sie können aber auch von den Län-dern verabschiedet werden und sind for-mell dann Gesetzen gleichgestellt. Diese Vorgehensweise hat zumeist praktische Gründe. So können Verordnungen oft schneller den Weg bis zu ihrer Verab-schiedung passieren als parlamentarische Gesetze. Sie regeln technische Details meist wesentlich präziser als dies Bundes-gesetze tun können. Zudem liegt in vielen fachlichen Fragen die Sachkompetenz eher bei den Ministerien als beim Parla-ment. In diesem Sinne ist damit auch die MPBetreibV für die podologische Praxis bindend. Hier werden vor allem Forde-rungen an die Sicherheit der Aufberei-tungsverfahren von Medizinprodukten und alle Rahmenbedingungen wie Funkti-onsprüfungen, sichere Lagerung bis zum Einsatz, Verfallsdatum, Dokumentations-pflichten, Sachkunde des Personals und vieles andere mehr festgelegt.

Weitere sehr detaillierte Vorgaben zur Aufbereitung von Medizinprodukten macht schließlich die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions-

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prävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) und das Bundesin- stitut für Arzneimittel und Medizin-produkte (BfArM). In dieser Empfeh-lung für die Wiederaufbereitung von Me-dizinprodukten werden Instrumente in die Kategorien „Unkritisch“, „Semi-kri-tisch“ (mit den Unterkategorien A und B) sowie „Kritisch“ (mit den Unterkategori-en A, B und C) eingeteilt und entspre-chend konkrete Verfahren für deren Auf-bereitung definiert. Für die podologische Praxis können die meisten wiederaufbe-reitbaren Instrumente in die Kategorie „Unkritisch“ (woraus sich in aller Regel die Mindestanforderung einer Desinfekti-on dieser Instrumente ableitet) und ggf. der Kategorie „Kritisch A“ eingeordnet werden (woraus sich die Notwendigkeit einer Dampfsterilisation ableitet). Für den Podologen gehören die MPBetreibV und die oben genannte KRINKO-Empfeh-lung zur Pflichtlektüre!

Die Praxishygiene medizinischer und me-dizinassoziierter Einrichtungen wird da- rüber hinaus durch die Länderhygiene-verordnungen geregelt. Sie gelten für den medizinischen und medizinassoziier-ten Bereich der jeweiligen Bundesländer. Länderhygieneverordnungen sind aber leider oft wenig präzise ausformuliert. Praxen „sonstiger medizinischer Heilbe-rufe“ sind manchmal nur dann in die Län-derhygieneverordnungen mit eingeschlos- sen, wenn sie „invasive Eingriffe“ vorneh-men. Diese Länderhygieneverordnungen würden damit streng genommen nicht für die Podologie gelten, da hier keine invasi-ven Eingriffe vorgenommen werden dür-fen. Wer allerdings den heute üblichen hohen Standard podologischer Behand-lungsmethoden berücksichtigt, der wird für die Podologie inzwischen keine klare Abgrenzung zwischen invasiver und nicht invasiver Arbeitsweise mehr vornehmen wollen. Orientiert man sich an den Grund-sätzen von „Vernunft und Sitte“ und am Stand hochwertiger podologischer Ar-beitsweise, so sollte man als Podologe die

Maßstäbe der Länderhygieneverordnun-gen auch dann akzeptieren, wenn dies per Definition nicht nötig sein sollte. In jedem Fall ist Podologen zu empfehlen, die Län-derhygieneverordnung seines eigenen Bundeslandes zu kennen und, soweit sinn-voll, in der eigenen Praxis umzusetzen. Manche Bundesländer haben sich dieser Betrachtungsweise in ihren Hygienever-ordnungen allerdings auch angeschlossen und beziehen bei der Definition des Gel-tungsbereiches podologische Praxen aus-drücklich mit ein (zum Beispiel die Hygi-eneverordnung des Bundeslandes Nord-rhein-Westfalen).

Neben denjenigen Rechtsnormen, die primär das Verhältnis Podologe – Patient regeln, gibt es weitere, die das Verhältnis Arbeitgeber – Arbeitnehmer bestimmen. Hier legt das Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) die Pflichten eines Arbeitge-bers gegenüber seinen Angestellten fest. Als Angestellte zählen in diesem Zusam-menhang aber auch Praktikanten und Auszubildende. Das Gesetz verpflichtet einen Arbeitgeber dazu, Vorkehrungen zum Schutze der Gesundheit dieser Mit-arbeiter nach dem Stand der Technik zu treffen und laufend anzupassen. Betroffen sind unter anderem die Gestaltung des Ar-beitsplatzes, die Auswahl geeigneter Ar-beitsmittel, der Schutz vor gesundheitsge-fährdenden physikalischen, chemischen und biologischen Einwirkungen, das Er-möglichen von Schutzimpfungen (z. B. gegen Hepatitis B) und vieles mehr.

Damit sind alle Maßnahmen zum Schutz vor biologischen Arbeitsstoffen einge-schlossen, zu denen auch Krankheitserre-ger zählen. Dieses Teils der Arbeitssicher-heit nimmt sich aber noch sehr viel spezi-eller die Biostoffverordnung (BioStoffV) an. Nach ihr ist einerseits die Art der mög-lichen Tätigkeiten und andererseits die Art des biologischen Materials zu analy-sieren, mit welchem ein Arbeitnehmer in Kontakt kommen könnte, und einer Ge-fährdungsbeurteilung zu unterziehen.

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Insgesamt ist eine Zuordnung in vier un-terschiedliche Gefahrenklassen möglich. Das biologische Material selbst ist detail-liert beschrieben und umfasst Procaryon-ten (Bakterien und verwandte Mikroorga-nismen), Pilze, Viren, Parasiten und eini-ge andere Gruppen, die für die Podologie jedoch nicht interessant sind. Das Arbei-ten in der Podologie wird zumeist der Ri-sikogruppe 2 zugeordnet werden können. Es ist charakterisiert durch den möglichen Kontakt mit „Biostoffen, die eine Krank-heit beim Menschen hervorrufen können und eine Gefahr für Beschäftigte darstel-len könnten; eine Verbreitung in der Be-völkerung ist unwahrscheinlich; eine wirksame Vorbeugung oder Behandlung ist normalerweise möglich.“ Die Ausge-staltung des Arbeitsplatzes, der persönli-chen Schutzkleidung, ggf. zu verwenden-de Gerätschaften und Ähnliches sind den Gefahrenstufen entsprechend angemes-sen bereitzustellen und zu verwenden. Die Mitarbeiter müssen regelmäßig belehrt und geschult werden.

Noch stärker in Details von Arbeitssicher-heitsfragen gehen die Berufsgenossen-schaftlichen Vorschriften und Regeln (BGVR) und Unfallverhütungsvor-schriften (UVV). Berufsgenossenschaf-ten sind die gesetzlichen Unfallversiche-rungen des jeweiligen Berufsstandes. Der Gesetzgeber ermächtigt sie, berufsspezifi-sche Regeln zu erarbeiten, die dann quasi Gesetzeskraft erhalten (autonomes Recht). Für den medizinischen Bereich gelten vor allem die Technischen Re-geln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250). Diese fußen auf dem durch die Biostoffverordnung vorgegebenen Prinzip der Gefährdungsbeurteilung und fordern dementsprechend die Ausgestal-tung des Arbeitsumfeldes sowie der per-sönlichen Schutzausrüstung, die Durch-führung von Schulungsmaßnahmen, Schutzimpfungen und vieles andere mehr. Wer diese Regeln als Podologe im Detail nicht kennt und dritte Personen auch nur zeitweise in seiner Praxis beschäftigt, der

handelt nicht nur äußerst riskant, sondern fahrlässig! Für den Umgang mit Chemi-kalien, wie sie auch in der podologischen Praxis benötigt werden, gelten darüber hinaus die Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) sowie die hierauf aufbauen-den Technischen Regeln Gefahrstoffe (TRGS).

Für große podologische Praxen ist ggf. auch das Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG) relevant. Es unterscheidet sich vom Arbeitsschutzgesetz, indem es für Einrichtungen ab einer bestimmten Mit-arbeiterzahl Arbeitssicherheitsbeauftrag-te, Arbeitssicherheitsfachkräfte und ggf. sogar Betriebsärzte fordert. Die Verord-nung über Sicherheit und Gesund-heitsschutz bei der Benutzung persön-licher Schutzausrüstung bei der Arbeit (PSA-BV) verpflichtet den Arbeitgeber zur Bereitstellung von persönlicher, indi-viduell passender Schutzkleidung und den Arbeitnehmer, diese auch zu benutzen. Medizinische Vorsorgemaßnahmen wer-den zusätzlich durch die Verordnung zur Arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) geregelt. Für schwangere Arbeitnehmerinnen gilt darüber hinaus das Mutterschutzgesetz (MuSchG), das speziell für diesen Personenkreis unter an-derem Tätigkeiten einschränkt oder un-terbindet, bei denen die Möglichkeit für Kontakte mit potenziell gefährlichen bio-logischen und chemischen Arbeitsstoffen besteht.

Das Biozidgesetz (Gesetz zur Umset-zung der Richtlinie 98/8/EG des Europä-ischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 1998 über das Inverkehrbringen von Biozid-Produkten) regelt dagegen das Inverkehrbringen biozider Produkte, zu denen unter anderem auch Desinfektions-mittel gehören. Diese sind eine für die Podologie äußerst wichtige Präparate- gruppe. Der Podologe muss in diesem Fall allerdings kein Gesetz umsetzen, sondern kann vielmehr von diesem profitieren. Gleiches gilt für das Chemikaliengesetz

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(ChemG), welches dem Schutz des Men-schen und der Umwelt vor gefährlichen Chemikalien dient. Während es beim Bio-zidgesetz also um Zubereitungen komple-xer biozider Produkte geht, bezieht sich das Chemikaliengesetz auf Einzelstoffe. Es setzt viele unterschiedliche EG-Richtlinien in das deutsche Recht um, insbesondere die Regelungen der REACH-Verordnung (englische Abkürzung für Registrierung, Bewertung, Zulassung und Beschränkun-gen für Chemikalien).

Nach der Gefahrstoffverordnung kön-nen Stoffe in unterschiedlichem Maße ge-fährlich sein: – explosionsgefährlich– brandfördernd– hochentzündlich/leichtentzündlich/

entzündlich– sehr giftig/giftig– gesundheitsschädlich– ätzend/reizend/sensibilisierend– krebserzeugend (kanzerogen)/frucht-

schädigend (teratogen)– fortpflanzungsgefährdend (reprodukti-

onstoxisch)– erbgutverändernd (mutagen)– umweltgefährlich

Sie müssen entsprechend durch Gefahr-stoffsymbole (siehe Abb. 4.1) gekenn-zeichnet sein, deren Bedeutung jeder Po-dologe kennen sollte. Für kommerzielle Desinfektionsmittel ist auch auf die Si-cherheitsdatenblätter zu verweisen.

Wer als Podologe in seiner Praxis Arznei-mittel verwendet, abfüllt (z. B. aus größe-ren Gebinden) oder abgibt, der muss sich schließlich auch mit der Apothekenbe-triebsverordnung vertraut machen. Da-bei muss man nicht unbedingt sofort an Mittel zur Anwendung am Patienten den-ken. Bereits einfache Händedesinfektions-mittel oder Hautantiseptika sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel als Medi-kamente zur Anwendung am Menschen zugelassen. Wer diese nur aus einem Großgebinde in handlichere Spenderfla-schen umfüllt, muss bereits rechtliche Vorgaben beachten.

3.2 Empfehlungen und RichtlinienNeben Gesetzen und Verordnungen gibt es zahlreiche Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen und Normen. Einige von diesen werden unter staatlicher Obhut

Abb. 4.1 Wichtige Gefahrstoff- symbole

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durch Fachkommissionen, z. B. des Ro-bert Koch-Instituts (RKI), erarbeitet. An-dere werden von Fachgesellschaften oder speziellen Gremien erstellt. Manche Fachgesellschaften haben rechtlich oft nicht mehr als den Status einer gemein-nützigen Vereinigung. Derartige Emp-fehlungen sind daher rechtlich kaum bin-dend. Wer allerdings meint, ihnen keiner-lei Beachtung schenken zu müssen, kann leicht in eine prekäre Situation kommen. Man muss wissen, dass Empfehlungen von Fachgremien den jeweils gültigen Stand der Technik abbilden und den Rückhalt des jeweiligen Fachgremiums genießen. Wer sich also Empfehlungen der ver-schiedenen RKI-Kommissionen, oder der Deutschen Gesellschaft für Kran-kenhaushygiene (DGKH), der Deut-schen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM), des Verbun-des für Angewandte Hygiene (VAH), der Deutschen Vereinigung zur Be-kämpfung der Viruskrankheiten (DVV), der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) und anderen verschließt und diese nicht um-setzt – sofern sie die eigene Arbeit betref-fen –, der hat bei Zwischenfällen die Pflicht, zu zeigen, dass seine Arbeitsweise vergleichbar oder besser ist als die von Fachleuten vorgeschlagene. Dies wird in aller Regel schwierig. Als Podologe sollte man auch wissen, dass Empfehlungen und Richtlinien der unterschiedlichen Fach-gremien zumeist den kleinsten gemeinsa-men Nenner aller Kommissionsmitglie-der abbilden. Sie können ihrer Natur nach so niemals Höchstforderungen darstellen. Neben den genannten übergreifenden Empfehlungen sollte man selbstverständ-lich auch denjenigen des eigenen Berufs-verbandes Beachtung schenken.

3.2.1 RKI-Richtlinien, KRINKO-Empfehlungen und anderesRKI- und KRINKO-Empfehlungen wer-den vom RKI allein oder von der Kom-mission für Krankenhaushygiene und In-fektionsprävention (KRINKO) beim Ro-

bert Koch-Institut (RKI) und Bundes- institut für Arzneimittel und Medizinpro-dukte (BfArM) erstellt und regelmäßig im Internet zugänglich gemacht. Inzwischen sind eine Vielzahl von Empfehlungen pu-bliziert. Auf diejenige zur Aufbereitung von Medizinprodukten wurde bereits ver-wiesen (s. o.). Es gibt aber eine Vielzahl anderer, angefangen von der Durchfüh-rung der Hautantiseptik und Händedesin-fektion vor der Patientenbehandlung bis hin zur Abfallbeseitigung. Von besonde-rem Interesse sind die von der Kommissi-on für Krankenhaushygiene und Infekti-onsprävention mehrfach überarbeiteten „Empfehlungen zur Erkennung, Verhü-tung und Bekämpfung von Krankenhaus- infektionen“. Sie wurden seit ihrem ersten Erscheinen 1976 mehrfach ergänzt und überarbeitet.

Zu wichtigen Themen des Infektions-schutzes im Zusammenhang mit Blut nimmt regelmäßig auch der „Arbeitskreis Blut“ Stellung. Auch dessen Veröffentli-chungen können über die RKI-Homepage eingesehen werden. Gleiches gilt für aktu-elle Fragen des Infektionsschutzes, insbe-sondere beim Auftreten neuer Infektions-krankheiten oder Epidemien (z. B. der In-fluenza). Manche dieser Informationen sind für den Podologen eher von allgemei-nem als von berufsspezifischem Interesse. Er hat aber über die RKI-Homepage Zu-griff auf das Epidemiologische Bulletin, das Bundesgesundheitsblatt und zahlrei-che weitere wichtige Informationen und sollte diese Möglichkeiten unbedingt re-gelmäßig nutzen.

3.2.2 STIKO-EmpfehlungenDas Angebot an aktuell verfügbaren Impf-stoffen und Empfehlungen, wie und wann Schutzimpfungen durchzuführen sind, findet sich in den Empfehlungen der stän-digen Impfkommission (STIKO). Die Kommission macht auch Vorschläge zu wichtigen berufsspezifischen Schutzimp-fungen und zu Wiederauffrischungs-Im-munisierungen.

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3.2.3 RKI-Liste und andere DesinfektionsmittellistenWie bereits erwähnt, werden auch Desin-fektionsmaßnahmen zum Teil als staatli-che Maßnahmen angeordnet. Insbesonde-re in Seuchenfällen, beim Auftreten be-stimmter hochgefährlicher Krankheiten bereits auch in Einzelfällen und zu ande-ren, durch das IfSG definierten Anlässen müssen sie mit ausgesuchten Desinfekti-onsmitteln unter genau festgelegten An-wendungsbedingungen im Umfeld der Patienten durchgeführt werden. Dazu dürfen jedoch nur solche Mittel verwen-det werden, die in der nach dem IfSG durch die Behörde aufzustellende Liste aufgeführt sind. Diese sogenannte RKI- Liste wird vom Robert Koch-Institut he-rausgegeben, ist ebenfalls über die RKI- Homepage einsehbar und wird regelmä-ßig aktualisiert. Für den Podologen hat die RKI-Liste jedoch meist keine beson-dere Bedeutung, da die dort aufgeführten Mittel in aller Regel Spezialsituationen vorbehalten sind, die ihn nicht betreffen werden. Es gibt allerdings zwei Ausnah-men, bei denen ihm die RKI-Liste eine Hilfe für die Auswahl geeigneter Desin-fektionsverfahren bieten kann. Dies sind vor allem Wäschedesinfektionsverfahren, insbesondere für die maschinelle Aufbe-reitung von potenziell infektiöser Praxis-wäsche, ebenso Händedesinfektionsmit-tel, vor allem aber die inzwischen dort gelisteten, begrenzt viruziden und viruzi-den Mittel.

Neben der RKI-Liste sind Desinfektions-mittel für den humanmedizinischen Be-reich in einer Liste des Verbunds für An-gewandte Hygiene (VAH) gelistet. Die-se sogenannte VAH-Liste ist die wohl bedeutendste Hilfe bei der Auswahl geeig-neter Desinfektionsmittel für die Podolo-gie. Es ist dem Podologen daher unbe-dingt zu empfehlen, nur solche Mittel zur täglichen Desinfektion zu verwenden, die ein VAH-Zertifikat tragen und damit zeigen, dass sie in die VAH-Liste aufge-nommen wurden.

In Zukunft wird es auch Desinfektions-mittel und -verfahren geben, die nach eu-ropäischen Standards (EN-Normen) ge-prüft und als Biozide zugelassen sein wer-den. Vorreiter sind in dieser Beziehung vor allem Händedesinfektionsmittel, die oft bereits den Hinweis auf eine Testung nach EN 1500 tragen (Test für die hygie-nische Händedesinfektion).

3.3 NormenIn Deutschland sind derzeit drei Normen-gebäude vorhanden:– Normen des Deutschen Instituts für

Normung (DIN)– Europäische Normen (EN) und– Weltnormen, auch als ISO-Normen be-

zeichnet (ISO = International Organi- zation for Standardization).

Manche Normen entstehen in Kooperati-on mehrerer Institutionen, z. B. als DIN-EN-Normen. Für die Beurteilung von Desinfektionsmitteln, insbesondere für das Verständnis der Etikettenaussagen und Produktblätter, ist die Kenntnis der Normen, auf deren Basis die jeweilige Wirksamkeitsaussage getroffen wurde, von Vorteil. Dabei geht es für den Podo-logen nicht um die Details der Prüfme-thoden. Wichtig ist jedoch zu erkennen, welche Aussagen mit dem Erfüllen der jeweiligen Norm verbunden sind. Wird zum Beispiel für ein Händedesinfektions-mittel angegeben, dass das Präparat die Norm EN 1500 erfüllt, so gibt der Her-steller damit zu erkennen, dass sich das Mittel in einem Praxistest mit mindestens 18 bis 20 Probanden als ausreichend wirk-sam gegenüber Bakterien (und nur gegen Bakterien) erwiesen hat. Über eine viruzi-de oder gar sporizide Wirksamkeit ist da-mit erst einmal nichts gesagt.

Für den medizinischen Bereich gelten spezifische Normen. Andere Bereiche wie der Veterinärbereich und der institutio-nelle Bereich haben eigene, speziell auf sie zugeschnittene Normen.

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Für eine korrekte Wirksamkeitsaussage muss immer das Testpaar eines sogenann-ten Phase 2/Stufe 1- (Suspensionstest) und eines Phase 2/Stufe 2-Tests (praxis-naher Test, Keimträgertest) erfüllt wer-den. Eine korrekte Wirksamkeitsaussage beruht daher immer auf den Testergeb-nissen zweier unterschiedlicher Prüfme-thodiken. Wird nur eine angegeben, so ist die Wirksamkeitsaussage unvollständig und daher nicht gültig.

Normentwürfe tragen die Bezeichnung „prEN“. So wird ausgedrückt, dass die Norm zwar noch nicht gültig ist, man je-doch kaum noch mit wesentlichen Verände-rungen bis zur allgemein akzeptierten Norm zu rechnen hat. Tragen Normenentwürfe jedoch die Anfangsbezeichnungen „WI“ (für Work Item), dann handelt es sich um Arbeitspapiere, die noch erheblichen Ände-rungen unterzogen werden können.

Nach den Europäischen Normen für die Prüfung der Wirksamkeit von Desinfekti-onsmitteln für den humanmedizinischen Bereich sind insgesamt fünf unterschiedli-che Wirksamkeitsaussagen möglich. Es wird unterschieden zwischen der:– bakteriziden Wirksamkeit (unter saube-

ren und/oder unter verschmutzten Be-dingungen),

– der fungiziden bzw. levuroziden (He-fepilze abtötenden) Wirksamkeit (unter sauberen und/oder unter verschmutzten Bedingungen),

– der mykobakteriziden bzw. tuberkulozi-den Wirksamkeit (unter sauberen und/oder unter verschmutzten Bedingun-gen),

– der sporiziden Wirksamkeit gegen ae-robe und ggf. anaerobe bakterielle Spo-renbildner/Endosporen,

– der viruziden Wirksamkeit (ggf. auch teilviruziden Wirksamkeit) und der vi-ruziden Wirksamkeit chemothermi-scher Verfahren bei Temperaturen von ≥ 30 °C, ggf. auch ≥ 40 °C (unter saube-ren und/oder unter verschmutzten Be-dingungen).

Wenn man nicht weiß, welche Testme-thodik und damit welche konkrete Aussa-ge durch die jeweilige Norm belegt wird, dann lässt sich dies leicht auf der Internet-seite des Beuth-Verlags (Tochterunter-nehmen des DIN, Deutsches Institut für Normung e. V., das nationale und inter-nationale Normen u. a. veröffentlicht) oder über eine allgemeine Recherche im Internet ermitteln.

3.4 Hygienerichtlinien der PodologieFür den Bereich der Podologie existieren inzwischen spezielle Richtlinien, die zahl-reiche Hinweise für die Gestaltung der Praxis, die Organisation der Arbeit, die Aufbereitung von Instrumentarium und sonstige Hygienemaßnahmen im Praxis-alltag und bei Hausbesuchen geben. Eine der ersten Richtlinien dieser Art waren die „Empfehlungen zur Hygiene in der medi-zinischen Fußpflege“. Sie wurden seiner-zeit in der Zeitschrift „Hygiene und Medi-zin“ veröffentlicht (Hyg. + Med. 1998: 23, 240-244). Inzwischen gibt es unter der Ob-hut der unterschiedlichen podologischen Verbände erweiterte und aktualisierte Aus-gaben dieser Richtlinien. Es empfiehlt sich von selbst, derartige Empfehlungen in der jeweils aktuellen Ausgabe in der Doku-mentation der eigenen Praxis (z. B. als An-hang im Hygieneplan) verfügbar zu halten.

3.5 Wo kann man sich informieren?Um sich regelmäßig über aktuelle Hygie-nefragen zu informieren, kann man auf die podologischen Fachzeitschriften zurück-greifen, z. B. die Fachzeitschrift „DER FUSS“, „Podologie“ und „Podologische Praxis“. Die für den deutschsprachigen Raum wichtigste Zeitschrift für Hygiene-fragen des medizinischen Bereichs ist da-gegen die Zeitschrift „Hygiene und Medi-zin“ des mhp-Verlags.

Unerschöpfliche Quelle aktueller Infor-mationen ist auch das Internet mit den Beiträgen der Fachgesellschaften und

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Fachgremien. Hier sollte man regelmäßig die Homepage des RKI und der jeweiligen Fachgesellschaften besuchen (s. o.). Wer sich international informieren möchte, wird bei aktuellen Fragen, insbesondere zu Epidemien aller Art (z. B. bei Influenza und anderen), auch auf der WHO-Home-page viel Hilfreiches und Wissenswertes finden. Ebenso lohnend ist der regelmäßi-ge Besuch der Homepage der jeweiligen Landesgesundheitsämter. Der Industrie-verband Hygiene und Oberflächenschutz (IHO) bietet manch Wissenswertes zum Thema Desinfektion, ebenso die Herstel-ler von Desinfektionsmitteln. Gesetze und Verordnungen sind unter den jeweili-gen Titeln heute leicht als Volltext im In-ternet zu finden. Für manches ist das In-ternet aber leider nicht allzu ergiebig. So ist die entscheidende Desinfektionsmittel-liste des VAH nur dann abrufbar, wenn man zuvor einen Zugang gekauft hat.

4 PraxishygieneIn der podologischen Praxis gilt es in Be-zug auf Hygiene, eine Fülle von Vorgaben zum Schutze des Patienten und ebenso von Personal und Dritten einzuhalten (Dritte in diesem Sinne sind z. B. Mitpati-enten, Besucher, Familienangehörige der Patienten wie auch des podologischen Personals). Daher umfasst Hygiene die in Abb. 4.2 dargestellten Bereiche.

4.1 Bauliche AusstattungEine moderne podologische Praxis muss gemäß Arbeitsstättenverordnung immer so ausgestattet sein, dass sie den Anforderun-gen der Hygiene, der Infektionsverhütung und des Arbeitsschutzes genügt. Wer ir-gendwie kann, der sollte auf einen behin-dertengerechten Zugang achten. Dies ist in Deutschland zwar selbst bei der überwie-

Abb. 4.2 Übersicht der Bereiche und Organisation der Hygiene in der Podologie. Im Mittelpunkt stehen der Patient und ggf. auch Angehörige des Personals, welches in der podologischen Praxis ebenfalls zu schützen ist.