Poli6scher*Einfluss*heute* - Bildungshaus...
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09.11.14
Martina Kern, Zentrum für Palliativmedizin Bonn, ALPHA Rheinland 1
Ansprechstellen im Land Nordrhein-‐Wes3alen zur Pallia6vversorgung, Hospizarbeit und Angehörigenbegleitung
Quo vadis? Hospizkultur und Pallia6ve Care im Wandel
Paradigmenwechsel in der Pflege Mar6na Kern
Zentrum für Pallia6vmedizin Malteser Krankenhaus
Bonn Rhein-‐Sieg
ALPHA Rheinland
Was ist ein Paradigma?
• Art der Weltanschauung • grundsätzliche Denkweise • Lehrmeinung
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2014
Entwicklung zur Pflegeausbildung 1876 Berufssta6s6k • lange Tradi6on als carita6ve Tä6gkeit • Seelenheil ist an Werke der Barmherzigkeit geknüpV • idealer Tä6gkeitsbereich der Krankenpflege • für das Wohl eines Kranken zu sorgen, bringt die Nonne /Diakonisse ihrem erstrebten Seelenheil näher • Krankenpflege kann nur Berufung sein. Inhalte, die ein Berufsbild prägen wie Ausbildungskonzept, Ausbildungsdauer, Arbeitszeiten, Vergütung, sind im Rahmen einer solchen Weltanschauung völlig uninteressant. Entlohnt werden kann diese Liebestä6gkeit nach kirchlicher Auffassung, sowieso nicht auf Erden. 90% der Krankenpflege werden von Nonnen/Diakonissen ausgeübt Hummel Eva: Krankenpflege im Umbruch (1876-‐1914). Freiburger Forschung zur Medizingeschichte Band 14, 1986.
Paradigmenwechsel
Vom Dienst am Kranken zum beruflichen Tun Einführung von Pflegeausbildungen • Mit Beginn des 18. Jahrhunderts werden Forderungen nach einer Professionalisierung der Krankenpflege laut, erste von Ärzten ini6ierte Krankenpflegeschulen entstehen. • Florence Nigh6ngale erstellt die erste pflegetheore6sche SchriV Notes on Nursing und reformiert die konfessionell unabhängige Pflegeausbildung. • Zu Beginn des 20. Jahrhunderts entstehen Pflegeverbände und Berufsorganisa6onen.
Entwicklung zur Pflegeausbildung • 1906 erste gesetzliche Regelung über die Ausbildung in der
Krankenpflege einjährige Ausbildung und eine Abschlussprüfung
• 1942 Reform: zweijährige Berufsausbildung • 1957 Krankenpflegegesetz dreijährige Ausbildung • 1985 Veränderung des Krankenpflegegesetzes, Inhalte der
Berufsausbildung näher beschrieb. • 2003 neues Krankenpflegegesetz
neue Berufsbezeichnung: Gesundheits-‐ und Krankenpflegerin/Gesundheits-‐ und Krankenpfleger und Gesundheits-‐ und Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits-‐ und Kinderkrankenpfleger. Verankerung der Pallia6vpflege in der Berufsausbildung
Poli6scher Einfluss heute • Pflegeberuf ist der zahlenmäßig größte Beruf in jedem
Gesundheitssystem poli6sche Stellung und Einflussmöglichkeiten in allen Ländern eher gering.
• Mögliche Gründe: • nach (überholtem) Verständnis und in der Realität ein Frauenberuf
(Männeranteil in Deutschland knapp unter 14 %, in Österreich 13 % • kurze Verweildauer im Beruf bzw. Unterbrechung durch
Familienphasen • Vorstellung von einer Pflicht zu selbstlosem Dienst • wenig poli6sches Interesse • Vernachlässigung durch die Medien im Vergleich zum Arztberuf
Berufe im Spiegel der Statistik 1999–2009. Bundesagentur für Arbeit, abgerufen am 13. November 2010 Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2008. Statistik Austria, 2009, S. 70, abgerufen am 13. November 2010
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Vertrauen in die Pflegenden und Berufspres6ge
Platz Beruf Vertrauen sehr/ziemlich hoch (%) 1. Feuerwehrleute 97 % 2. PflegekräVe 96 % 3. Apotheker 87 % 3. Ärzte 87 % Umfrage in der Schweiz 2003
Platz Beruf 1. Arzt 2. Krankenschwester ... ... 10. Apotheker Allensbacher Berufspres6ge-‐Skala 2005
Platz Beruf Vertrauen ist sehr/ziemlich hoch (%) 1. Feuerwehrleute 95 % 2. Piloten 92% 3. Apotheker 89% 4. Krankenschwestern 86% 5. Ärzte 85% Reader’s Digest 2006 (Durchschnip Europa)
TriebkräVe für Modernisierung der Pflege
• Demographische Dynamik und wachsender Bedarf an alltagsnaher Unterstützung
• Zunehmende Komplexität, Intensität und Schwere der Krankheitsverläufe in allen Serngs
• Mehr Bedarf an Gesundheitsförderung / Präven6on sowie Informa6on, Beratung und Anleitung
• Neue Aufgaben und Herausforderungen in der Primärversorgung (z.B. Reak6on auf Ärztemangel)
• Wachsende Bedeutung der arz3ernen häuslichen Versorgung (auch Schwerstkranker)
• Exponen6eller Wissenszuwachs und steigende Qualitätsforderungen in der Gesundheitsversorgung
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© Charité 2013
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Turkey World
Ireland United States
Iceland Norway
Luxembourg Sweden Hungary
OECD Slovak Republic
Netherlands Canada
Belgium Poland
United Kingdom Czech Republic
France Denmark Portugal
Greece Spain
Switzerland Austria Finland
Slovenia Italy
Korea Germany
Japan +185%
+142%
+135%
Anteil der Bevölkerung im Alter von 80+ bis 2050 in %
Anteil der Bevölkerung im Alter von 80+ bis 2010 in %
Wachsender Anteil der Hochaltrigen
an der Bevölkerung
Entwicklung des Anteils der über 80-Jährigen in
ausgewählten OECD-Staaten (2010 bis 2050)
M. Ewers 2013
Sozialer & kultureller Wandel • veränderte Pa6entenrollen / hohe Interak6ons-‐ und Kommunika6onsintensität • steigende Qualitätsanforderungen an die Gesundheitsversorgung • Veränderung der familialen Strukturen (mehr Alleinlebende) WissenschaDlich-‐technischer Wandel • Hohe Entwicklungsdynamik in den WissenschaVen / • Wissenszuwachs • Notwendigkeit zur Evidenzbasierung /WissenschaVsfundierung M. Ewers 2013
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Trends in der Krankenhausversorgung
! Verdichtung der Arbeit im Krankenhaus: mehr schwere Fälle in kürzerer Zeit
! Erhöhter Steuerungsbedarf (krankenhausintern und -extern)
! Wachsende Anforderungen an die Patientensicherheit / Qualität
! Auslagerung von Patientengruppen / Behandlungsformen (Ambulantisierung)
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Zentrale Indikatoren der Krankenhäuser (1991 = 100)
von 14,0 (1991) auf 7,7 (2011)
von 14,6 Mill. (1991) auf 18,3 Mill. (2011)
M. Ewers 2013
• „ausgehend von einem angespannten Arbeitsmarkt wird der wachsende Bedarf an Pflege zu einem deutlichen Ausbau der FachkräVezahl führen müssen.“ (SVR 2012: 86)
• 2025 werden voraussichtlich 112.000 Vollzeitstellen in der
Pflege nicht besetzt sein (AVenakis/Maier 2010)
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FortgeschriMene Pflegepraxis (Advanced PracPce)
• In vielen Ländern (USA, Kanada, UK, Australien) Antwort auf Versorgungsdefizite / Ärztemangel
• Verbesserung des Zugangs zur ortsnahen Versorgung und Verkürzung von Wartezeiten
• Vergleichbare Versorgungsqualität wie bei Leistungen, die von Ärzten erbracht werden
• Vorteile bei Pa6entengruppen mit chronischen Erkrankungen und engmaschigem Kontrollbedarf
• In Studien häufig hohe Zufriedenheitsraten auf Seiten der Pa6enten / Angehörigen festgestellt
• Kostenneutralität oder sogar geringe Kostenvorteile gegenüber tradi6onell ärztlicher Behandlung
• Änderung von Gesetzen / Verordnungen erforderlich um Leistungsspielräume zu erweitern
M. Ewers 2013
Neue Berufs-‐und TäPgkeitsbezeichnungen • Advanced Nursing Prac6ce • Nurse Prac6oner • Clinical Nurse Specialist
• Neue FunkPonen • Gesundheitsförderung und Präven6on • Präven6ve Hausbesuche • Pa6enten-‐und Genesungshotels • Kurzzeit-‐und Frührehabilita6on • Kleine opera6ve Eingriffe • Telepflege
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© Charité 2013
Brauchen wir akademisch qualifizierte Pflegende?
! Mythen und Missverständnisse über die akademisch qualifizierte Pflege
! Enge Entwicklungsspielräume an den Hochschulen erschweren die Debatte
! Angst vor Substitution und Verteilungs-konflikte zwischen Medizin und Pflege
! Fehlender Masterplan für Entwicklung der Gesundheitsprofessionen
M. Evers 2013
Paradigmenwechsel in / durch Pallia6vversorgung
Paradigmenwechsel in der Pflege
zwischen 1970 und 1980 wurde der Begriff der fürsorglichen Pflege durch das Konzept der ak6vierenden Pflege
abgelöst
Dorothea Orem Monika Krohwinkel
(1914 -‐ 2007) (1941)
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Ak6vierende Pflege
• ist ein Muss für alle Formen der Pflege -‐ im ... Pflegeheim oder ambulant zu Hause.
• der Betroffene lernt, manche Defizite zu überwinden oder auszugleichen.
NetDoctor Pflege-‐Glossar Johannes Pichler, Oktober 2014
Alter
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Dame Cicely Saunders (1918-‐2005) Begründerin der modernen Hospizbewegung
„Die Hospizbewegung zog aus dem Gesundheitswesen aus und entwickelte eigene Modelle. Es gilt nun, die Haltungen, die Kompetenzen und die Erfahrungen in die Regelversorgung zu reintegrieren, damit die Haltung und das Wissen zurückfließen können...“
Ein Paradigmenwechsel
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Pflegende in der Pallia6vversorgung gewährleisten eine individuelle ...Versorgung und Fürsorge... schwerstkranker und sterbender Menschen... im Leben und über den Tod hinaus. Stand 2012
Pflegeleitbild
zwischen 1970 und 1980 der Begriff der fürsorglichen Pflege
wurde durch das Konzept der ak6vierenden Pflege abgelöst
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radikale Orien6erung an den Bedürfnissen und Wünschen von Pa6en6nnen und Pa6enten nach A. Heller
erfordert
Auseinandersetzung mit erlernten (Pflege)Mustern
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Demut vor der Größe der Aufgabe
radikale Pa6entInnenorien6erung nach A. Heller
führt zu
Zielkonflikten durch unterschiedliche Handlungslogiken
führen zu
Spannungsfeldern
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Spannungsfeld
Autonomie Qualitätssicherung
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Lagerung in der Sterbephase Konflikt: Pa6entIn möchte nicht
gelagert werden
Lagerung ist
Standard
Lagerungs-verzicht = Dekubitus
Dekubitus = Pflegefehler
Ich muss lagern, aber…. Autonomie???
Lebensqualität???
).“
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Unterschiedliche Handlungslogiken führen zu Zielkonflikten
Pflege nach „State of the Art“ Dekubitusprophylaxe Ziel: • Vermeidung eines Dekubitus durch Pflegemaßnahmen • bei vorhandenem Dekubitus: Abheilung des Dekubitus durch medizinisch-‐chirurgische und pflegerische Interven6on
Expertenstandard Dekubitusprophylaxe …dass es “Einschränkungen bei Personengruppen gibt, bei
denen die gesundheitliche Situa6on gegen eine konsequente Anwendung der prophylak6schen Maßnahmen spricht
(Menschen in der Terminalphase ihres Lebens)“ Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege www.dnqp.de
Wich6g bei Lagerungsverzicht: Fallbesprechung! • Besprechung mit Pa6entIn (ggf. stellvertretend mit Angehörigen) über seine Wünsche mit gleichzei6ger Info über die Risiken von Lagerungsverzicht) • Dokumenta6on!
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Spannungsfeld
Autonomie Fürsorge sicheres Wohnen
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Wunsch der Zugehörigen
Wunsch des Bewohners
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„Sie können meinen Mann doch nicht verdursten lassen.....“
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wird er /sie • verdursten? • schneller sterben? • mehr leiden? • wird alles getan?
geäußerte Ängste von Zugehörigen Ängsten begegnen
.
• offene Kommunika6on • Sicherheit • Verständnis
„Bedenkt: den eigenen Tod, den s6rbt man nur, doch mit dem Tod der anderen muss man leben.“
Mascha Kaléko
Zugehörigenbegleitung als pflegerischer AuVrag
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Ziel der Mundpflege ist es, dass der Pa6ent den Mund freiwillig öffnet, und sie bzw. er mit der Reinigung des Mundes ein angenehmes Gefühl verbindet.
Zieländerung Pflegestandards in der Pallia6vsitua6on
• Mundspülen oder Auswischen mit Tee • gefrorene Früchte (Ananas, Zitrone) • Wassereis, gefrorenes Wasser
(bei wahrnehmungsgestörten Patienten in Mullkompresse)
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Neue Behandlungsstandards
Leitlinien der DGP Sek6on Pflege: Atemnot in der letzten Lebensphase
• adäquate medikamentöse Hilfe • ruhige, sichere Atmosphäre schaffen • frische LuV (Fenster, Ven6lator, äth. Öl)
Behandlung der Atemnot
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Spannungsfeld
Bedürfnis- orientierung
eigene Gefühle, Überforderung
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Anspruch Wirklichkeit • Op6male Versorgung
• Leistungssteigerung im sta6onären Bereich der Pallia6vversorgung zunehmend Sterbesta6onen?
Organisa6onal
• Ambulant vor sta6onär
• ambulant Zunahme der Begleitungen Steigerung der Komplexität
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Anspruch Wirklichkeit • Ganzheitliche Wahrnehmung und Versorgung
• Im sta6onären Bereich zunehmend Kriseninterven6on
• Begleitungszeiten verändern sich durch ausdifferenzierte Begleitungsformen
Ideologie
• Beziehungsarbeit im Begleitungs-‐
prozess
Achtsame Präsenz im Augenblick
• Zeitlänge versus • Augenblicks6efe
Anspruch Wirklichkeit
• Bedürfnisorien6erte Versorgung – Krea6vität – Flexibilität
• Evidenzbasierte Versorgung
-‐ Leistungsnachweise – Inhaltliche Begründung
Eigener Anspruch
ScoM‘s Parabel AufsPeg und Fall einer neuen Methode (mod.)
Vielversprechende Idee
PosiPve Fallberichte
Enthusiasmus
Von Experten abgelehnt
Bericht über Probleme
Beginnende Zweifel
Standard Lehrbuchmeinung
Strenge IndikaPon Geschichten von alten Kollegen
Anekdoten
Studien
Anspruch Wirklichkeit • Bedürfnisorien6erte Versorgung – Krea6vität – Flexibilität
• Evidenzbasierte Versorgung – Leistungsnachweise
– Inhaltliche Begründung
Eigener Anspruch
Studien
Studien
Studien Ideen
Ideen
Ideen
Ideen
• eigene Erschüperung soll im kollegialen Austausch erfolgen
Anspruch Wirklichkeit
• Versachlichung • Rückzug
Und was ist mit mir? Gewohnt, sich um andere zu kümmern, ist die Aufmerksamkeit vielfach überwer6g darauf gerichtet, sich um andere zu kümmern, nicht um das eigene Selbst.
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„Und wenn die Last nicht mehr tragbar und
das Mi3ühlen in Sarkasmus oder
Unerreichbarkeit sich wandelt,
dann ist es Zeit, dem eigenen Tod des
Begleiterdaseins zuvorzukommen und
innezuhalten.“
M. Schnegg
Folgen von zu viel Tod im Team „Wir können nicht mehr“
• Überredseligkeit • Reizbarkeit • Spannung zwischen den Berufsgruppen nach M. Müller, D. Pfister: Wie viel Tod verträgt ein Team?
Seligkeit, reden zu dürfen
Vielreden über PaPenten, Kollegen Versuch, Ganzheitlichkeit herstellen
Unwilligkeit zu reden ErschöpVes Abschalten
Sprachlosigkeit Es lohnt ja doch
nicht
Studie Achtsamkeit und
Mitgefühl am
Arbeitsplatz ZfP Malteser Krhs. Bonn/Rhein-‐Sieg
Wirklichkeit
Sprachlosigkeit Rückzug
• Übungen zu Hause
– (Achtsame Präsenz, Morgen-‐ und Abendmedita6on)
• Übungen am Arbeitsplatz
– Anleitungen zu Gehmedita6on und informeller Achtsamkeitspraxis (Essen, Pausen) und zum „Innehalten“ vor einem Pa6entenkontakt an der Türklinke
– Herausfinden eines bes6mmten Zeitpunkts während des
Arbeitsablaufs als Anker für Übungen
– kurze Achtsamkeitsübung vor der Übergabe
Beispiele für Prozessänderungen
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Telefonkontakt Einsatz von Ehrenamtlichen
No3all: (sofort) ja / nein bei ja, Erklärung der Situa6on
dringend: innerhalb von 24 Std. ja / nein bei ja, Erklärung der Situa6on
geplanter Einsatz: innerhalb einer Woche Erklärung der Situa6on
ZfP Malteser Krankenhaus Bonn/Rhein-Sieg
Kriterien einer Übergabe
maßvoll • Zeit
• Ver6efung
• Sprache
relevant
Was ist meine Frage, Was möchte ich mit dem Team klären?
heute
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR)
• stärkere Einbeziehung nicht-‐ärztlicher Gesundheitsberufe • Übertragung von Tä6gkeiten, die das Versorgungssystem
bisher unzureichend abdeckt, auf nicht-‐ärztliche Gesundheitsberufe, z.B. im Bereich der Präven6on
• größere Handlungsautonomie der nicht-‐ärztlichen Berufe, z.B. die Verordnung von Pflegebedarfsar6keln durch die Pflege
• Poolkompetenzen für Tä6gkeiten, die von mehreren Berufsgruppen ausgeführt werden können.
• Erstellung von Leitlinien bzgl. einer Neuverteilung von Aufgabenzwischen den Gesundheitsberufen
• Einführung von Heilberufsausweisen für nicht-‐ärztliche Gesundheitsberufe
Gute Kommunika6on ist die Basis effek6ver Begegnung
Wich6g ist, wie man etwas sagt Wich6ger ist,
wie es verstanden und wie es bewertet wird!
Gelegentlich hat das GESAGTE mit dem GEHÖRTEN wenig (bis gar nichts) zu tun
Gute Kommunika6on ist die Basis effek6ver Begegnung
und Begleitung
Man kann nicht nicht kommunizieren (P. Watzlawick)
Kommunika6on findet immer und auf allen Ebenen stap !
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Die Haut ist nicht weiter en3ernt vom Gehirn als die Oberfläche eines Sees von seinen Tiefen. Beides sind verschiedene Orte in einem ungeteilten Medium. Wer die Oberfläche berührt, bewegt die Tiefe. Deanne Juhan, Körpertherapeut
Die Bewohnerin ist nicht ansprechbar
ein Paradigmenwechsel? Pflege ist: - wie das Leben selbst, ein Weg von Veränderung zu Veränderung - LeidenschaV für das Mögliche L. Juchli