Polypharmazie – ein Thema für Leitlinien und Qualitätszirkel?! · Fachtagung Polypharmazie;...

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Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010

Polypharmazie –ein Thema für Leitlinien und Qualitätszirkel?!

Dr. Ingrid Schubert, PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln


Gliederung

Kontext: datengestützte PharmakotherapiezirkelLeitliniengruppe Hessen

Multimorbidität und Leitlinien Empfehlungen des Sachverständigenrates

Vorgehen der Leitliniengruppe Hessen Hausärztliche Leitlinie GeriatrieHilfestellungen zum Medikationsmanagement

Fragestellungen für QualitätszirkelFazit

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Kontext: Pharmakotherapiezirkel

Entwicklung und Implementierung des Konzeptes „datengestützte Zirkelarbeit“ (seit 1990)

Verordnungsdaten und Diagnosen der teilnehmenden Praxen Qualitätsindikatoren zur Verordnungsweise

Themen: Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Herz-Kreislauferkrankungen , Asthma/COPD, Schmerz etc.Eine Zirkelsitzung zum Thema „Arzneimitteltherapie im Alter“

Anteil [%]

0102030405060708090

100

L R Z C E M F A G O T U H I P Q V N K J S B D m vPraxis-Code

© P M V 2006


Kontext: Hausärztliche Leitliniengruppe Hessen

Gründung 1997 durch Moderatoren der PMV-Pharmakotherapiezirkel

Ca. 15 Ärzte, 167 Sitzungen, 14 LeitlinienZiele:

Für häufige und typische Versorgungsprobleme in der hausärztlichen Praxis Handlungskorridore aufzuzeigen und evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechenPraxistipps zu vermitteln

Fokus: nichtmedikamentöse und medikamentöse TherapieDissemination: KVH aktuell, Internet, DruckversionImplementation: Integration in Pharmakotherapiezirkel

Verknüpfung von Leitlinien Empfehlung und Verordnungsanalyse anhand von Indikatoren

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Themen der hausärztlichen Leitlinien

AntikoagulationAsthma bronchiale und COPDChronische HerzinsuffizienzDiabetes mellitus Typ 2FettstoffwechselstörungGeriatrieHausärztliche GesprächsführungHypertoniePalliativversorgungPsychosomatikSchmerzenStabile Angina pectorisVenöse Thromboembolien


Themen der hausärztlichen Leitlinien

AntikoagulationAsthma bronchiale und COPDChronische HerzinsuffizienzDiabetes mellitus Typ 2FettstoffwechselstörungGeriatrieHausärztliche GesprächsführungHypertoniePalliativversorgungPsychosomatikSchmerzenStabile Angina pectorisVenöse Thromboembolien

Kritik: Klínische Studien berücksichtigenkeine Multimorbidität, folglich keine (evidenzbasierten) Empfehlungen bei Multimorbidität in Leitlinien

Leitlinien fokussieren auf Mortalität als Endpunkt statt auf Lebensqualität und vorrangige Beeinträchtigung

Orientierung an Einzelerkrankungen Keine Hilfestellung für Priorisierung

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SVR-Gutachten 2009

Thema: Koordination und Integration –Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft verlängernden LebensKap. 5: Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen

Multimorbidität und Anforderungen an LeitlinienMultimorbidität und Anforderungen an die ArzneimittelversorgungPflegebedürftigkeit im Alter


SVR 2009: Multimorbidität und Leitlinien

Offene Frage: Vorgehen für Priorisierung /Evidenzgrundlage

Thema: Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft verlängernden LebensKap. 5: Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen

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Anforderung an Leitliniengruppen?


Ansatzpunkte für Leitliniengruppe Hessen

In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmen

Diabetes im Alter / Diabetes bei Patienten mit Pflegeleistung

Bei Arzneimittelauswahl Komorbiditätberücksichtigen

1 Wirkstoff für 2 ErkrankungenHinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel geben

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Hausärztliche Leitlinie Fettstoffwechselstörung v3.12; 2006



In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmenBei Arzneimittelauswahl Komorbidität berücksichtigen(1 Wirkstoff für 2 Erkrankungen)

Hinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel gebenLeitlinie „Arzneitherapie im Alter“ erarbeiten

Veränderte Pharmakokinetik und –dynamikGoldene Regeln zur VerordnungHinweis auf problematische Arzneimittel im Alter

Priscus-Liste mit AlternativenFokus auf geriatrische Erkrankungen/Symptome

Update zur Leitlinie „Geriatrie“

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Hausärztliche Leitlinie Geriatrie

Freies download: www.pmvforschungsgruppe.de – publikation - leitlinien


Leitlinie Geriatrie Teil 1

Hinweis auf Leitfragen

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Risikogruppe(red flags)



Hinweis auf Leitfragen

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Leitfragen…

für eine individuelle Priorisierung der Therapie bzw. ein regelmäßiges Review der Verordnungen:

Welche Erkrankung steht im Vordergrund? Welche Arzneimittelverordnung erfolgte aufgrund einer unerwünschten Wirkung eines anderen Mittels? (Cave: Verordnungskaskade)Sind neu auftretende Symptome möglicherweise Folgen einer bestehenden Therapie?Sind alle Arzneimittel aktuell noch indiziert? Auf welches Medikament kann ggf. verzichtet werden?Fehlen notwendige Arzneimittel? (Cave: Unterversorgung) LL Geriatrie, Teil 1, 2008


Zusammenfassende Grundsätze

In der Regel nicht Symptome, sondern führende Grundleiden therapieren. Ein Symptom kann oftmals eine Nebenwirkung der Pharmakotherapie sein.Klären, ob eine Pharmakotherapie überhaupt erforderlich und erfolgversprechend ist.Keine Therapie ohne Medikamenten-Anamnese durchführen Bei Akutbehandlungen, z.B. mit Antibiotika, NSAR, potentielle Interaktionen mit Dauertherapie berücksichtigen.Medikamente im Alter immer nach Wirkung individuell und niedrig dosieren, keine schematische Therapie anwenden. Absetzen der Pharmakotherapie, wenn sie nicht mehr nötig ist, keine gewohnheitsmäßigen Dauertherapien durchführen….

Hausärztliche Leitlinie Geriatrie

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Strategien zum Umgang mit Multimedikation

Erfahrungsgestützte Praxistipps Therapiepläne„Medication Review / brown bag“AuslassversucheHilfestellung zum Beenden einer Therapie

Kooperation mit anderen Berufsgruppen („Schnittstellen“)Blick über die Grenzen



In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmenBei Arzneimittelauswahl Komorbidität berücksichtigen(1 Wirkstoff für 2 Erkrankungen)

Hinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel gebenLeitlinie Arzneitherapie im Alter erarbeiten

Veränderte Pharmakokinetik und –dynamikGoldene Regeln zur VerordnungFokus auf geriatrische Erkrankungen/SymptomeHinweis auf problematische Arzneimittel im Alter

Hinweise auf Maßnahmen zur Verbesserung der TherapiesicherheitHilfestellungen zur Priorisierung

Diskussion/Erprobung in Qualitätszirkeln

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Thema für Qualitätszirkel ?

Unbedingt!

Fachtagung Polypharmazie; 18.11.2010 Marx et al. 2009

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Marx et al. Gesundheitswesen 2009;71:330ff


Themen einer Zirkelsitzung „Geriatrie“

Was ist Geriatrie?Hausärztliche SchlüsselfragenSeniorengerechte PraxisGeriatrisches AssessmentBewegung im Alter, SturzpräventionBeurteilung von EmotionErnährung im AlterArzneimitteltherapieFazit: Ein Weg aus dem therapeutischen Dilemma?

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Qualitätszirkel: Sensibilisieren durch Daten

Relevanz:Anteil älterer Patienten nach Anzahl der ArzneimittelAnteil mit Multimorbidität / Kombination von Erkrankungen

Hinweis auf Risikopatienten (red flags)Anteil mit Multimedikation (z. B. kontinuierlicher Therapie mit 5 und mehr unterschiedlichen Wirkstoffen)Anteil mit Wirkstoffen aus der PRISCUS-ListeAnteil mit problematischen Kombinationen/AM enger therapeutischer BreitePatienten mit eingeschränkter NierenfunktionPatienten mit eingeschränkten Funktionen (z.B. Demenz, Sturz, Pflegestufe 3)…


Risikopopulation: Bei knapp 16% der Älteren besteht Multimedikation (konservative Schätzung)

Multimedikation

Def:. 5 und mehr Arzneimittel über 4 Quartale

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Blutungsgefahr

Hyperkaliämie

Sturzgefahr

Häufigkeit problematischer Kombinationenbei älteren Patienten


Daten der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen, PMV 2009

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Qualitätszirkel: Sensibilisieren durch Daten

Relevanz:Anteil älterer Patienten nach Anzahl der ArzneimittelAnteil mit Multimorbidität / Kombination von Erkrankungen

Hinweis auf Risikopatienten (red flags)Anteil mit Multimedikation (z. B. kontinuierlicher Therapie mit 5 und mehr unterschiedlichen Wirkstoffen)Anteil mit Wirkstoffen aus der PRISCUS-ListeAnteil mit problematischen Kombinationen/AM enger therapeutischer BreitePatienten mit eingeschränkter NierenfunktionPatienten mit eingeschränkten Funktionen

Erproben von Strategien zur PriorisierungAuflistung von Patienten mit den meisten Arzneimitteln


Medikamenten-Check

Feßler:Entwurf für Up-date der hausärztlichen Leitlinie Geriatrie

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Priorisierung (aus geriatrischer Sicht)

Hintergrund: Fokus auf individuelle Bedürfnisse des PatientenKritik: Evidenz der Leitlinien mit Fokus auf Mortalität

U. Thiem, 2009


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Priorisierung: Schema für die Allgemeinpraxis

Name: Geb.:

Symptomverbessernd: Prognoseverbessernd:

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Feßler, KVH aktuell, 2010


Beispiel: 88/51 jähriger Patient mit Hypertonie, Diabetes mellitus, Schmerzen der Knie und Hüften, COPD, KHK, z.n. Stent vor 2 Jahren, Hypercholsterinämie, Hyperurikämie, Magenschmerzen: Wie wird die Priorisierung individuell vorgenommen ?

Name: Geb.:

Symptomverbessernd: Prognoseverbessernd:

1.Diclofenac 75 akut 1.Ramipril 5

2.Novalgin Trp 2.Bisoprolol 5

3.MCP Trp. 3.Simvastatin 40

4.Omeparazol 40 4.ASS 100

5.Allopurinol 300 5.Metformin 850

6.Berodual DA 6.

7.Spiriva DA 7.

8. 8.

Priorisierung: Schema für die Allgemeinpraxis

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Evidenz gegeben?Indikation valide?Überwiegen Nebenwirkungen den Nutzen?Gibt es Nebenwirkungen/-Symptome, die auf das Arzneimittel zurückgeführt werden können?Gibt es eine bessere Alternative?Kann die Dosis reduziert werden?Mod. nach Garfinkel et al.2010


Garfinkel et al. Arch Intern Med. 2010; 170:1648-1654

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Fazit /1

Es gibt Ansätze, das Thema Multimedikation/-Multimorbidität in Leitlinien aufzugreifen Leitliniengruppe Hessen wählte bislang einen pragmatischen Ansatz

Fokus: Sensibilisierung für Problematik z.B. durch Leitlinie Geriatrie, Verordnungsanalysen, Fallbeispiele

Es gibt zahlreiche (auch übereinstimmende) Empfehlungen / Checklisten zur Optimierung der Arzneitherapie im Alter / bei Multimedikation

Unklar: Praktikabilität im VersorgungsalltagEs gibt wenig/keine Evidenz zu den einzelnen Empfehlungen


Fazit /2

Es gibt ForschungsprojekteProjekte der Pflegewissenschaften (Bielefeld / Fulda ..)BMBF- Forschungsverbund „Gesundheit im Alter“

PRISCUS-ListePRIMUM-Studie (Allgemeinmedizin Frankfurt)

Wünschenswert und notwendig:Studien zur Therapie älterer Menschen EDV-Unterstützung für Erkennen von Risikopatienten und für Therapiemonitoring

Etablierung von Praxisroutinen!Sektorübergreifende Perspektive (ambulant-stationär / Pflege)Inter- und intraprofessionelle Bearbeitung dieser Thematik

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Korrespondenz:Dr. Ingrid SchubertPMV forschungsgruppe, Universität zu KölnHerderstraße 5250931 Kö[email protected]

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