Polypragmasie im diagnostischen Prozess

Vorteile und Risiken

Ronald Schoenenberger, Solothurn

Polypragmasie

Definition

Als Polypragmasie bezeichnet man ein therapeutisches oder diagnostischesVorgehen, das durch eine grosse Zahl verschiedener, unkoordinierter und oft sinnloser ärztlicher Massnahmen gekennzeichnet ist.

von griechisch: polypragmas(s)ia = „Vielgeschäftigkeit“

Es hatten von 50 konsekutiven Patienten mit

lumboradikulärem Schmerz- oder Ausfallssyndrom 21 (42%) ein CT und ein MRI

chronischer Blutungsanämie 48 (96%) eine obere und untere Endoskopie

ischämischem zerebrovaskulärem Insult 40 (80%) nach dem 1.CT ein MRI (20 (40%) mit MRA)

„Schwindel“ 39 ( 78%) eine HNO-Abklärung und ein CT/MRI Schädel

(Innere Medizin BSS 2005/6)

Abklärungsstrategien

„Sequentiell“

Initialbefund Gewichtete DD Diagnose

„Parallel“

Differentialdiagnose DiagnoseInitialbefund

Gewichtete Befundinterpretation

Beoabchtung, Befunde abwarten

Sequentielle Abklärung

+ Wert der Krankenbeobachtung, Az-Pat-Beziehung, Ausbildung zur klinischen Kompetenz, Vermeidung überflüssiger Testrisiken-- Zeitverlust, höhere Kosten

Parallele Abklärung

+ Zeitgewinn, Kosten tiefer, Sicherheitszuwachs Az/Pat, raschere Therapie-- Zusatzrisiken durch Tests, Verlust an klinischer Kompetenz

Hypothese

Ein Hauptgrund für vermeintliche Polypragmasie ist das Bestreben von Arzt/Patient (und der Druck d. Systems) nach einer effizienteren (rascheren, sicheren)Diagnosestellung und zielgerichteten Therapie.

Ursache für Polypragmasie Beispiel

Effizienzsteigerung Abklärung FUO

Embedded screening/case finding Gastro-/Colonoskopie bei Blutungsanämie

Ärztliche Praxisvariabilität CT / MRI bei Diskushernie

Ausbildungskontrolle CT nach konventionellem Rx

Therapieindikation „No tissue, no therapy“

Abklärungsschemata Sekundäre art. Hypertonie ?

Defensivmedizin Chefvisite, Selbstanspruch

Ursache der Polypragmasie Beispiel

Staging, Prognostik Zytogenetik bei MyelodysplasieVersicherungsansprüche Chron. Phase bei

kraniozervika- lem BeschleunigungstraumaEinführung neuer Testsysteme Szintigrafie / Angio-CT bei LE

Defensivmedizin Chefvisite, SelbstanspruchVerfügbarkeit CT bei V.a.Kolon-Ca

Mangelnde Kenntnisse ?-

Anamnese

Status

Vortestwahrscheinlichkeiten

Testcharakteristika

Clinical reasoning

Woher stammt die Vor-Test-Wahrscheinlichkeit ?

1. Subjektive Schätzung

- Vergleich mit dem „klassischen“ Bild

- Rasterfahndung nach ähnlichen Fällen

- „Anchoring and adjustment“

2. Schätzung der Erkrankungsprävalenz

3. Clinical prediction rules

Kenntnis von Testcharakteristika

• Bayes` Theorem

– Der Informationsgehalt neuer Information ist abhängig vom Informationsgehalt alter Information

– Post-test odds = pre-test odds x likelihood ratio

LR+ = sensitivity/(1-specificity) LR- = (1-sensitivity)/specificity

„odds“ = p/(1-p) p = odds/(1+odds)„odds = p/(1-p) p = odds/(1+odds)

AnamneseStatus

1.Routinetests

Gewichtete HypotheseZur Diagnose

DiagnoseErfahrungpattern recognition

Tests und derenCharakteristikakennen

Vortestwahrscheinlichkeitoptimieren

Zusammenfassung : Minimierung Polypragmasie

„viel fragen, viel lesen, viel sehen“

A

B

C

Dx1

Dx3

Dx2

Pr(Dx1)

Pr(Dx2)

Pr(Dx3)

PresentingClinicalFeatures

DiagnosticHypotheses

PosteriorProbability

w(A,1)

w(C,3)

Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106

Analytic Processes in Clinical Reasoning

A

B

C

A, B, D, F

C, F, G, H

B, D, G, R

Pr(Dx1)

Pr(Dx2)

Pr(Dx3)

PresentingClinicalFeatures

Filter through prior episodes

DiagnosticHypotheses

Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106

Non-Analytic Processes in Clinical Reasoning

D

Patient

Presents

CaseRepresentation

Hypothesis Tested

Non-analytic AnalyticInteractive

Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106

Combined model of clinical reasoning

Polypragmasie

Vorteile

Effizienzsteigerung

Zeitersparnis

Case finding

Ausbildung

Gezielte Therapie

Exaktere Prognose

Forschung (prediction rules)

Risiken

Kosten

Klinische Kompetenz

Testkomplikationen

Falsch positve Resultate

Medikalisierung

1. McMullan R. Resource utilisation, length of hospital stay, and pattern of investigationduring acute medical hospital admission. Postgrad Med J 2004;89:23.

2. Bossyt PM. Comparative accuracy: assessing new tests against existing diagnostic pathways. BMJ 2006;332:1089

3. Wesson JH. Clinical prediction rules. Applications and methodological standards. N Engl J Med 1985;313:793.

4. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education 2004;39:1089.

5. Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217

6. http://symptomresearch.nih.gov

7. Diagnostic Strategies for Common Medical Problems. Black ER ed. American College of Physicians, Philadelphia, Penn. 1999