Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma Hat ... · 4.4.3 Verletzungsschwere des...

Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma –

Hat der Zeitpunkt der definitiven Beckenfrakturstabilisierung Einfluss auf

den klinischen Verlauf?

Dissertation

zur Erlangung des akademischen Grades

Dr. med.

an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig

eingereicht von:

Andreas Höch,

geb. am 02.05.1983 in Erfurt

angefertigt an der:

Universität Leipzig

Medizinische Fakultät

Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie

Direktor: Professor Dr. med. Christoph Josten

Betreuer:

Prof. Dr. med. Christoph Josten,

PD Dr. med. Jörg Böhme

Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 23.06.2015

I

Inhalt

Bibliografische Zusammenfassung ................................................................................................... IV

Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................................................ V

1. Einleitung ........................................................................................................................................... 1

1.1 Epidemiologie ............................................................................................................................. 1

1.1.1 Epidemiologie des Polytraumas ....................................................................................... 1

1.1.2 Epidemiologie der Beckenfrakturen ................................................................................. 2

1.1.3 Epidemiologie des Thoraxtraumas .................................................................................. 2

1.2. Definitionen und Klassifikationen............................................................................................ 3

1.2.1 Definition des Polytraumas................................................................................................ 3

1.2.2 Diagnostik und Klassifikation der Beckenringfrakturen................................................. 3

1.2.3 Diagnostik und Klassifikation der Acetabulumfrakturen ............................................... 6

1.3 Versorgungsverfahren bei Beckenring- und Acetabulumfrakturen .................................... 7

1.3.1 Notfallstabilisierung der Beckenringfrakturen ................................................................. 7

1.3.2 Definitive Versorgung von Beckenring- und Acetabulumfrakturen ............................. 7

1.4 Einteilung und Klassifikation Thoraxtrauma ......................................................................... 11

1.5 Allgemeine Versorgungskonzepte beim polytraumatisierten Patienten .......................... 13

1.5.1 Early Total Care (ETC) .................................................................................................... 13

1.5.2 Damage Control Orthopaedic Surgery (DCO) ............................................................. 14

1.6 Versorgungskonzepte zur Behandlung von Beckenfrakturen beim polytraumatisierten Patienten .......................................................................................................................................... 16

2. Hypothese und Zielsetzung der Studie ....................................................................................... 20

3. Patientenkollektiv und Methodik .................................................................................................. 21

3.1 Studiendesign und Patienten ................................................................................................. 21

3.1.1 Studiendesign .................................................................................................................... 21

3.2 Ein- und Ausschlusskriterien .................................................................................................. 21

3.3 Diagnostik, Therapie und Datenerfassung ........................................................................... 22

II

3.3.1 Notfalldiagnostik, Therapie und Datenerfassung bei Aufnahme ............................... 22

3.3.2 Operationsbezogene Studiendaten ............................................................................... 24

3.3.3 Intensivtherapie und Datenerfassung auf Intensivstation ........................................... 24

3.3.4 Beatmungsdauer, intensivmedizinische Behandlungsdauer, Krankenhaus-aufenthaltsdauer ......................................................................................................................... 26

3.3.5 Gabe von Erythrozytenkonzentraten ............................................................................. 26

3.3.6 Komplikationen .................................................................................................................. 26

3.3.7 Mortalität ............................................................................................................................. 27

3.4 Statistische Analyse ................................................................................................................. 27

4. Ergebnisse ...................................................................................................................................... 28

4.1 Patienten ................................................................................................................................... 28

4.2 Epidemiologische Daten ......................................................................................................... 28

4.2.1 Alter und Geschlecht ........................................................................................................ 28

4.2.2 Unfallmechanismus .......................................................................................................... 29

4.3 Art der Aufnahme und Notfallstabilisierung .......................................................................... 29

4.4 Verletzungsschwere und Frakturklassifikation .................................................................... 30

4.4.1 Gesamtverletzungsschwere ............................................................................................ 30

4.4.2 Frakturtypen und Verletzungsschwere des Beckens .................................................. 30

4.4.3 Verletzungsschwere des Thorax .................................................................................... 31

4.5. Operative Therapie ................................................................................................................. 32

4.5.1. Zeitpunkt der definitiven Beckenversorgung ............................................................... 32

4.5.2. Osteosyntheseverfahren ................................................................................................ 33

4.5.3 Operationsdauer ............................................................................................................... 33

4.6 Intensivmedizinischer Verlauf ................................................................................................ 34

4.6.1 Intensivmedizinische Scores bei Aufnahme ................................................................. 34

4.7 Beatmungsdauer, intensivmedizinischer Aufenthalt und Krankenhaus-verweildauer .. 35

4.7.1 Beatmungsdauer ............................................................................................................... 35

4.7.2 Intensivmedizinischer Aufenthalt und Krankenhausverweildauer ............................. 35

III

4.8 Gabe von Erythrozytenkonzentraten .................................................................................... 37

4.9 Komplikationen ......................................................................................................................... 37

4.10 Mortalität .................................................................................................................................. 38

5. Statistische Korrelationen ............................................................................................................. 39

5.1 Alter der Patienten und gewählter Operationszeitpunkt .................................................... 39

5.2 Verletzungsschwere und Operationszeitpunkt .................................................................... 39

5.3 Intensivmedizinische Scores am Aufnahmetag und gewähltem Operationszeitpunkt .. 40

5.4 Perioperativer intensivmedizinischer Verlauf ....................................................................... 40

5.4.1 Präoperative Werte ........................................................................................................... 41

5.4.2 Perioperative Änderung ................................................................................................... 41

5.5 Statistischer Zusammenhang zwischen dem Operationszeitpunkt und der Beatmungsdauer, dem intensivmedizinischen Aufenthalt und der Krankenhausverweildauer ............................................................................................................. 43

5.6 Korrelation zwischen dem Operationszeitpunkt und verabreichten Erythrozytenkonzentraten ............................................................................................................. 45

5.7 Korrelation zwischen dem Operationszeitpunkt und den Komplikationen ...................... 46

5.8 Korrelation zwischen dem Operationszeitpunkt und der Mortalität .................................. 46

6. Diskussion ....................................................................................................................................... 47

6.1 Schlussfolgerung und Fazit für die Praxis ............................................................................ 61

Zusammenfassung der Arbeit ........................................................................................................... 63

Literaturverzeichnis ............................................................................................................................ 68

Anlagen ................................................................................................................................................ 79

Eigenständigkeitserklärung ............................................................................................................... 91

Curriculum vitae .................................................................................................................................. 92

Danksagung ........................................................................................................................................ 96

IV

Bibliografische Zusammenfassung

Höch, Andreas

Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma – Hat der Zeitpunkt

der definitiven Beckenfrakturstabilisierung Einfluss auf den klinischen Verlauf?

Universität Leipzig, Dissertation

104 S., 131 Lit., 35 Abb., 14 Tab., 4 Anlagen

Referat:

Die definitive osteosynthetische Versorgung von Beckenfrakturen im Rahmen eines

Polytraumas mit begleitendem schwerem Thoraxtrauma erfolgt nach dem Damage

Control Konzept. Nicht geklärt ist der optimale Zeitpunkt der definitiven Stabilisierung

von Beckenfrakturen. Aktuelle Empfehlungen geben den Zeitraum zwischen dem 1.

und 21. posttraumatischen Tag in der sekundären Behandlungsphase an.

Mit dieser Studie sollte untersucht werden, ob Patienten von einer frühzeitigen

Versorgung der Beckenfraktur im Rahmen des Damage Control Konzepts profitieren

und ob hiefür ein optimales Zeitfenster besteht. Zur Überprüfung wurden die

Einflüsse des gewählten Operationszeitpunktes auf den klinischen Verlauf, speziell

die Lungenfunktion, untersucht.

Zwischen Januar 2007 und Dezember 2009 konnten 100 Patienten mit schwerem

Thoraxtrauma (AIS ≥ 3) und instabiler Beckenfraktur (AIS ≥ 3) in zwei überregionalen

Traumazentren eingeschlossen werden. Es wurden alle relevanten klinischen und

perioperativen Daten prospektiv erfasst.

Die Ergebnisse zeigen, dass mit Zunahme des zeitlichen Intervalls vom Unfall bis zur

definitiven Stabilisierung die Beatmungsdauer, der intensivmedizinische Aufenthalt,

die Krankenhausverweildauer sowie der Bedarf an Erythrozytenkonzentraten steigen.

Eine Versorgung zwischen dem 7. und 12. Tag nach Trauma erwies sich als

besonders geeignet. In diesem Zeitrahmen ergab sich die günstigste perioperative

Entwicklung des pulmonalen und klinischen Gesamtzustandes der Patienten.

V

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

ACCP American College of Chest Physicians

AIS Abbreviated Injury Scales

ALI Acute Lung Injury

a. p. anterior posterior

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

ATLS® Advanced Trauma Life Support®

d Tage

DCO Damage Control Orthopaedic Surgery

DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

EK Erythrozytenkonzentrat

ETC Early Total Care

FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma

FFP Fresh Frozen Plasma

h Stunden

ICD – 10 Internationale Klassifikation der Krankheiten

ISS Injury Severity Score

LWK Lendenwirbelkörper

Min. Minuten

MOV Multiorganversagen

PTS Hannoveraner Polytraumascore

VI

SAPS II Simplified Acute Physiology Score

SCCM Society of Critical Care Medicine

SIRS Systemic inflammatory response syndrome

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

Tbl. Tabelle

TISV Transiliosakrale Schraubentransfixation

TK Thrombozytenkonzentrat

TTSS Thoracic Trauma Severity Score

TVPA Trianguläre Vertebropelvine Abstützung

1

1. Einleitung

1.1 Epidemiologie

1.1.1 Epidemiologie des Polytraumas

In der Bundesrepublik Deutschland ereignen sich laut Statistischem Bundesamt

ca. 7 – 8 Millionen Unfälle mit 580.000 Verletzten pro Jahr. Laut der statistischen

Auswertung der Todesursachen 2010 nach ICD-10 Verschlüsselung, verstarben

33.312 Menschen an den Folgen von Verletzungen, Vergiftungen und anderen

äußeren Ursachen (ICD 10: S00 bis T98) [Bundesamt 2010]. Unterschieden wird

zwischen Patienten, die ein schweres Trauma mit einem ISS ≥ 16 Punkten erleiden

und denen mit leichteren Verletzungen (ISS < 16 Punkten). Nimmt man den ISS ab

16 Punkten als Grundlage, ereignen sich in Deutschland jährlich ca. 33.000 – 38.000

Polytraumen [Haas 1997; Kuhne et al. 2006; Nast-Kolb et al. 2006].

In der Gruppe der unter 40-jährigen stellt das Polytrauma, trotz deutlicher

Verbesserung der Sicherheitssysteme im Verkehr und im Arbeitsschutz sowie der

deutlichen Fortschritte in der präklinischen und klinischen Behandlung, die

Haupttodesursache [Acosta et al. 1998; Mock et al. 1998; Demetriades et al. 2004;

Keel and Trentz 2005].

Die Mortalität nach Polytrauma wird in die Gruppe der Patienten eingeteilt, die

innerhalb von Minuten, noch am Unfallort versterben. Patienten, die innerhalb von

Stunden direkt an ihren schweren Verletzungen sterben, stellen die zweite Gruppe

dar. Und die dritte Gruppe diejenigen, die erst nach Tagen oder Wochen an den

Folgen und Komplikationen der Verletzungen versterben [Westaby 1988]. Zu den

Verletzungen, die unmittelbar am Unfallort zum Tod führen, zählen z. B. freie

Aortenrupturen oder Abscherverletzungen des Hirnstamms ohne Therapieoption.

Auch potentiell behandelbare Verletzungen in Form eines vorliegenden

Spannungspneumothorax, Verletzungen der Atemwege oder ein hämorrhagischer

Schock bei z.B. vorliegender Beckenfraktur, intraabdominellen oder intrathorakalen

Verletzungen können zu einer frühen Sterblichkeit führen. Im Mittelpunkt der

Spätkomplikationen, die zum Tod führen, stehen vor allem pulmonale

Komplikationen, Infektionen mit nosokomialem Keimspektrum und folgender Sepsis

oder das Multiorganversagen [Stahel et al. 2005; Hussmann et al. 2011].

2

1.1.2 Epidemiologie der Beckenfrakturen

Beckenfrakturen treten im Vergleich zu Frakturen anderer Körperregionen selten auf

und haben mit einer Inzidenz von ca. 19-37/100.000 Patienten/Jahr einen

geschätzten Anteil von 3% aller Frakturen [Mucha and Farnell 1984; Ragnarsson and

Jacobsson 1992; Kjaer I 1996].

Eine Beckenverletzung muss jedoch als Indikator für ein schweres Trauma

angesehen werden. Die Häufigkeit der Beckenfrakturen steigt bei polytraumatisierten

Patienten nach Hochrasanztrauma auf ca. 25% [Siegmeth et al. 2000; Lunsjo et al.

2007; Hauschild et al. 2008]. In der Subgruppe der verkehrsbedingten Todesfälle

lässt sich eine Beckenfraktur in bis zu 42% der Fälle nachweisen [Pohlemann et al.

1994].

Die Mortalität bei vorliegender Beckenfraktur wird in der Literatur zwischen 5% und

33% angegeben und steigt deutlich bei begleitenden Verletzungen und

polytraumatisierten Patienten an. Eine besondere Entität stellt die komplexe

Beckenfraktur mit einer Mortalität bis zu 50% [Poole et al. 1991; Pohlemann et al.

1996; Rittmeister et al. 2001; Grotz et al. 2005].

1.1.3 Epidemiologie des Thoraxtraumas

Im mitteleuropäischen Raum stehen die stumpfen Thoraxverletzungen im

Vordergrund. Etwa zwei Drittel aller polytraumatisierten Patienten weisen

Verletzungen des Brustkorbs oder seiner inneren Organe auf. Insgesamt werden

80 - 90 % der schweren Thoraxverletzungen (AIS ≥ 3) im Rahmen polytraumatisierter

Patienten diagnostiziert [Pinilla 1982; Obertacke et al. 1998; Trupka et al. 1998].

Bei polytraumatisierten Patienten mit Beckenring- und/oder Acetabulumfraktur wird

die Häufigkeit einer Kombination mit schwerem Thoraxtrauma mit 26% - 56% der

Fälle angegeben und spielt somit eine entscheidende Rolle im weiteren

Therapiemanagement [Siegmeth et al. 2000; Lunsjo et al. 2007; Hauschild et al.

2008].

3

1.2. Definitionen und Klassifikationen

1.2.1 Definition des Polytraumas

Definitionsgemäß handelt es sich um ein Polytrauma, wenn simultan erlittene

Verletzungen unterschiedlicher Körperregionen bzw. Organsysteme vorliegen, von

denen mindestens eine Einzelverletzung oder das Verletzungsmuster in Kombination

eine vitale Bedrohung für den Patienten darstellt. Als objektives Maß zur Definition

eines Polytraumas wird oft auch der ISS herangezogen. Man spricht von einem

Polytrauma ab einem ISS von 16 Punkten [Tscherne 1997; DGU 2011].

1.2.2 Diagnostik und Klassifikation der Beckenringfrakturen

1.2.2.1 Radiologische Diagnostik der Beckenringfrakturen

Im Rahmen des Schockraummanagements wird bei jedem Polytrauma eine Spiral-

CT durchgeführt. Bei bestehender Beckenringfraktur werden ergänzend

konventionelle Aufnahmen des Beckens in Form einer a.p.

Beckenübersichtsaufnahme sowie eine Inlet- und Outletaufnahme des Beckens

präoperativ angefertigt.

1.2.2.2 Klassifikation der Beckenringfrakturen

Basierend auf dem Instabilitätsgrad der Beckenringfrakturen entwickelte Tile 1984

folgende Klassifikation [Tile 1984]:

Typ A: stabile Verletzungen,

Typ B: vertikal stabile und horizontal instabile Verletzungen,

Typ C: vertikal und horizontal instabile Verletzungen.

Diese Klassifikation wurde von der AO (Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthesefragen) aufgegriffen und im Sinne einer weiteren Untergliederung

ergänzt [Müller 1996].

Beckenringverletzungen werden nach dem zunehmenden Grad der Instabilität in Typ

A, B und C eingeteilt (Abb. 1). Unterschieden wird zwischen dem vorderen Ring

ventral der Hüftgelenkspfannen und dem hinteren Beckenring dorsal der

4

Hüftgelenkspfannen. Liegen mehrere Verletzungen des Beckenrings vor, so ist die

schwerste Verletzung für die Klassifikation maßgebend.

Abb. 1: Typ A-, B- und C- Verletzungen nach AO- Klassifikation (Stöckle 2001)

Typ A - Verletzungen sind stabile Verletzungen des Beckenrings, z.B. apophysäre

Abrissfrakturen, stabile Beckenschaufelfrakturen oder vordere Beckenringfrakturen

und Querfrakturen des Os sacrum und des Os coccygis.

Typ B - Verletzungen sind durch eine Rotationsverletzung einer oder beider

Beckenhälften gekennzeichnet. Es kann zur Einwärtsrotation (laterale

Kompressionsfrakturen), Auswärtsrotation ("open book" - Frakturen) und zu einer

Rotation um kombinierte Achsen ("bucket handle") kommen. Grundsätzlich bleibt

eine vertikale, dorsale Stabilität erhalten. Ein Teil der dorsalen Bandverbindungen ist

intakt und kann eine Translationsbewegung im dorsalen Beckenring verhindern.

Typ C - Verletzungen sind dorsal auch vertikal instabil. Sie sind durch eine

Translationsbewegung einer oder beider Beckenhälften gekennzeichnet. Besteht die

Instabilität nur auf einer Seite, handelt es sich um eine C1 Verletzung. Bei C1.1-

Verletzungen ist eine Fraktur im Bereich des Os ilium die Ursache der Instabilität.

Verläuft die Instabilität durch das Iliosakralgelenk (ISG), handelt es sich um eine

C1.2- Verletzung. C1.3- Frakturen sind durch die Instabilität einer Sakrumfraktur

definiert. Liegt auf einer Seite des Beckenrings eine wie für C1 beschriebene

Verletzung und auf der Gegenseite eine B- Verletzung des Beckenrings vor, so wird

dieses Verletzungsbild als C2- Verletzung klassifiziert. Sind beide Seiten des

Beckenrings rotations- und vertikal instabil, so liegt eine Verletzung vom Typ C3 vor

[Müller 1996].

5

1.2.2.3 Begleitverletzungen bei Beckenringfrakturen

Die Angaben zur Häufigkeit peripelviner Begleitverletzungen variieren in der Literatur

zwischen 1,4% - 71,8% [Schwemmle and Schultheis 1985; Siegmeth et al. 2000].

Begleitende Verletzungen des Urogenitalsystems sind führend, gefolgt von Gefäß-

und Nervenverletzungen sowie intraabdominellen Organläsionen. In der Akutphase

stellen Massenblutungen aus großen Gefäßen, verletzten Hohlorganen oder

retroperitoneale Blutungen aus dem sakralen Venenplexus eine große

Herausforderung dar. Peripelvine Weichteilschäden, Nerven- und Plexusläsionen

und Verletzungen des Urogenitalsystems spielen in der Akutphase eine

untergeordnete Rolle, können jedoch das klinische Ergebnis im Verlauf deutlich

verschlechtern [Cryer et al. 1988; Poole et al. 1991; Bosch et al. 1992; Pohlemann et

al. 1996; Culemann and Reilmann 1997; Collinge and Tornetta 2004].

Vorliegende Begleitverletzungen erhöhen die Letalitätsrate signifikant. Pohlemann et

al. berichten beispielsweise über eine steigende Letalität auf 25% bei ausgeprägten

Decollementverletzungen [Bosch et al. 1992; Pohlemann et al. 1994; Pohlemann et

al. 1996].

6

1.2.3 Diagnostik und Klassifikation der Acetabulumfrakturen

1.2.3.1 Radiologische Diagnostik der Acetabulumfrakturen

Bei Acetabulumfrakturen erfolgt ergänzend eine a.p. Beckenübersichtsaufnahme

sowie eine Ala- und Obturatoraufnahme der jeweils betroffenen Seite. Eine

Computertomographie ist obligat.

1.2.3.2 Klassifikation der Acetabulumfrakturen

Zur Einteilung der Acetabulumfrakturen hat sich die Klassifikation nach Letournel und

Judet durchgesetzt. Diese Klassifikation teilt die Acetabulumfrakturen in

fünf Grundtypen und weitere fünf Merkmalstypen ein (Abb. 2) [Letournel 1980;

Rommens and Hessmann 1999].

Abb. 2: Klassifikation der Acetabulumfrakturen.

A hintere Wand, B hinterer Pfeiler, C vordere Wand, D vorderer Pfeiler, E Querfraktur, F

hinterer Pfeiler mit hinterer Wand, G Querfraktur mit hinterer Wand, H T-Fraktur, I vorderer

Pfeiler hintere Hemiquerfraktur, J Zwei-Pfeiler-Fraktur

Im Gegensatz zu den Beckenringfrakturen spielen bei den Acetabulumfrakturen die

frakturassoziierten Begleitverletzungen eine untergeordnete Rolle.

7

1.3 Versorgungsverfahren bei Beckenring- und Acetabulumfrakturen

1.3.1 Notfallstabilisierung der Beckenringfrakturen

Die Notfallstabilisierung der instabilen Beckenringfrakturen erfolgt unter Verwendung

der Beckenzwinge (Abb. 3 und 4) oder einer initialen Versorgung mittels ventralem

supraacetabulären Fixateur externe [Acheson and Poole 1991; Burrows et al. 1991].

Abb. 3 und 4: Radiologisches und klinisches

Bild mit angelegter Beckenzwinge bei instabiler

Beckenringfraktur.

1.3.2 Definitive Versorgung von Beckenring- und Acetabulumfrakturen

Zur Versorgung von Beckenringfrakturen kommen verschiedenste

Osteosyntheseverfahren zum Einsatz. Die Entscheidung zur jeweils verwendeten

Osteosynthesetechnik hängt vom Instabilitätsgrad und der Klassifikation der

einzelnen Frakturen ab. Bei den Beckenringfrakturen steht neben der Versorgung

des hinteren Beckenrings, der maßgeblich für die Stabilität des Beckens

verantwortlich ist, je nach Instabilität und Dislokationsgrad, die additive oder isolierte

Versorgung des vorderen Beckenrings zur Diskussion.

Bei der Versorgung der Acetabulumfrakturen hat die stabile und anatomische

Wiederherstellung der Gelenkfläche höchste Priorität, um eine posttraumatische

8

Arthrose zu vermeiden. Bis auf wenige Frakturen, die aufgrund einer geringen

Dislokation perkutan stabilisiert werden können, werden hauptsächlich offene

Rekonstruktionen durchgeführt [Gansslen et al. 2013].

Im Folgenden werden etablierte Osteosyntheseverfahren, welche auch bei den

Patienten in dieser Studie angewandt wurden, vorgestellt.

1.3.2.1 Perkutane transiliosakrale Schraubenosteosynthese (TISV)

Die transiliosakrale Schraubenosteosyntese ist eine geeignete Osteosyntheseform

zur Versorgung von Beckenringfrakturen vom Typ B und C nach AO. Gerade bei

polytraumatisierten Patienten handelt es sich um ein wenig invasives Verfahren, das

sowohl in Bauch-, als auch in Rückenlage durchgeführt werden kann. Matta et al.

griffen die Technik, welche erstmals in den 30iger Jahren von Lehmann et al.

beschrieben wurde, auf. Bei der Osteosynthese werden ein oder zwei perkutane

kanülierte Schrauben zur Stabilisierung transiliosakral eingebracht [Matta and

Saucedo 1989]. Abb. 5 zeigt das postoperative Röntgenbild eines mit TISV

versorgten Patienten.

Abb. 5: 52jährige Patientin nach

navigierter TISV li. nach

stattgehabter Beckenringfraktur vom

Typ B 2.1 nach AO.

9

1.3.2.2 Trianguläre Vertebropelvine Abstützung (TVPA)

Bei der TVPA handelt es sich um eine belastungsstabile Osteosynthese, welche bei

vertikal instabilen Beckenringfrakturen vom Typ C nach AO angewandt wird.

Geeignet ist die Technik v. a. zur Versorgung von Frakturen mit Beteiligung des

Sakrums und dem Iliosakralgelenk. Prinzip ist die Überbrückung der Fraktur und

Abstützung von der Wirbelsäule auf das Becken, indem Pedikelschrauben zum einen

in LWK 4 oder LWK 5 sowie im dorsalen Anteil der Crista iliaca verankert werden.

Zusätzlich erfolgt das Einbringen einer TISV zum Erreichen einer Rotationsstabilität.

Vorteil der Osteosynthese ist die sofort mögliche Vollbelastung, von der v.a.

polytraumatisierte Patienten durch eine bessere Mobilisation profitieren können

[Josten et al. 1994; Kach and Trentz 1994].

Abb. 6-8: 48jähriger Patient postoperatives

Ergebnis nach TVPA rechts und 6 Loch-

Symphysenplatte nach vertikal instabiler

Beckenringfraktur mit transsymphysialer und

transsakraler (Denis II) Instabilität rechts

sowie Querfortsatzabriss LWK 5 rechts (a.p.,

Inlet- und Outletaufnahme).

10

1.3.2.3 Plattenosteosynthese des Beckenrings

Die Anwendung der Plattenosteosynthese ist indiziert bei Erfüllung einer der

folgenden Kriterien:

Symphysenruptur mit Dislokation > 2,5 cm,

grob dislozierte Scham- und Sitzbeinfraktur mit Instabilität,

Frakturen des Os ilium mit translatorischer Instabilität.

1.3.2.4 Osteosynthese der Acetabulumfrakturen

Bei der Versorgung von Acetabulumfrakturen stellt die Plattenosteosynthese mittels

Kleinfragmentrekonstruktionsplatten den Standard dar. Additiv können einzelne

Schrauben offen oder auch perkutan platziert werden. Diese kommen v.a. bei nicht

dislozierten Frakturen, Frakturen im Bereich des Pfannenrands und im Sinne von

Pfeilerschrauben zum Einsatz. Die Plattenosteosynthese wird je nach Lokalisation

und Ausmaß der Fraktur über einen der unten genannten ventralen oder dorsalen

Zugänge eingebracht. In einigen Fällen ist eine Kombination aus ventraler und

dorsaler Versorgung notwendig [Judet et al. 1964; Letournel 1980; Euler et al. 1997;

Gansslen et al. 2013].

Abb. 9: 21jährige Patientin nach Platten-

und bei Zweipfeilerfraktur des li.

Acetabulum.

11

1.4 Einteilung und Klassifikation Thoraxtrauma

Thoraxverletzungen können aufgrund ihrer Behandlungsdringlichkeit in „akut

lebensbedrohliche“, „potentiell lebensbedrohliche“ und „einfache“ Verletzungen

eingeteilt werden.

Zu den akut lebensbedrohlichen Thoraxverletzungen gehört der

Spannungspneumothorax, der instabile Thorax, der offene Pneumothorax, die

Perikardtamponade sowie die akute Atemwegsobstruktion und Verlegung.

Die potentiell lebensbedrohlichen Verletzungen umfassen Lungenkontusionen

(Abb. 10-12), die traumatische Aortenruptur, Ösophagus- und Tracheaverletzungen,

die Zwerchfellruptur sowie die Myokardkontusion.

Der unkomplizierte Hämatothorax oder Pneumothorax, Rippen- und

Sternumfrakturen werden zu den „einfachen“ Thoraxverletzungen gezählt [Trupka et

al. 1998; Reske et al. 2006; Waydhas and Nast-Kolb 2006; Waydhas and Nast-Kolb

2006].

Abb. 10-12: 58jähriger Patient mit rechtsseitig

ausgeprägten Lungenkontusionen, TTSS 11

Punkte, ISS 27 Punkte.

12

Zur Objektivierung und Einschätzung der Verletzungsschwere des Thorax wurde der

AIS – Thorax verwendet. Des Weiteren hat sich der Thoracic trauma severity Score

(TTSS) nach Pape et al. zur detailierten Bestimmung der Verletzungsschwere

bewehrt (siehe Anhang) [Pape et al. 2000] .

Eine wesentliche Rolle spielen nach der Akutphase die Lungenkontusionen, welche

einen dynamischen Verlauf haben und zu schwerwiegenden Komplikationen führen

können. Das Ausmaß der Lungenkontusionen ist beispielsweise ausschlaggebend

für die Entwicklung eines ALI oder ARDS, welches in bis zu 50 % der Fälle

posttraumatisch auftritt [Miller et al. 2001; Reske et al. 2006; Becher et al. 2012].

13

1.5 Allgemeine Versorgungskonzepte beim polytraumatisierten Patienten

Die Akutversorgung von schwerverletzten und polytraumatisierten Patienten erfolgt

prioritätenorientiert nach festen Algorithmen und vorliegenden Protokollen, z. B. dem

Konzept des Advanced Trauma Life Support® (ATLS®) [Trauma 1993; Regel et al.

1997; Burkhardt et al. 2005]. Diese Konzepte werden sowohl im Rettungsdienst

präklinisch als auch im Rahmen des Schockraummanagements umgesetzt. In der

Regel erfolgt nach abgeschlossener Diagnostik und Stabilisierung der Vitalparameter

die Verlegung auf die Intensivstation oder eine unmittelbare Notfalloperation.

Die weitere Behandlung und Frakturversorgung richtet sich individuell nach dem

Gesamtzustand des Patienten und den zu versorgenden Verletzungen. Zwei

grundlegende Konzepte der Versorgungsstrategie stehen sich gegenüber, zum einen

das des Early Total Care (ETC) und zum anderen das der Damage Control

Orthopaedic Surgery (DCO).

1.5.1 Early Total Care (ETC)

Mit dem Konzept des ETC wird die frühzeitige definitive Frakturversorgung beim

polytraumatisierten Patienten beschrieben. In den meisten Untersuchungen

beinhaltete die Definition der Primärversorgung langer Röhrenknochen die

vollständige Stabilisierung innerhalb der ersten 24 Stunden. Bei diesem Prinzip

beschränkt sich die Versorgung im Vergleich zum heutzutage im Vordergrund

stehenden Prinzip des DCO nicht auf die Behandlung potentiell lebensbedrohlicher

Zustände, sondern hat die definitive Versorgung der Verletzungen zum Ziel. Zur

frühen definitiven Versorgung von Beckenringfrakturen beim polytraumatisierten

Patienten gibt es derzeit nur einzelne Untersuchungen, welche nur eine perkutane

Versorgung empfehlen. Prinzipiell wird eine definitive Stabilisierung instabiler

Beckenringfrakturen mittels offener Reposition und interner Osteosynthese nicht in

der Akutphase empfohlen und unterliegt dem Prinzip des DCO. Lediglich

Ausnahmeindikationen ist eine definitive Versorgung von Beckenfrakturen im

Rahmen eines Polytraumas in dieser Phase vorbehalten. Beispielsweise instabile,

nicht reponierbare Acetabulumluxationsfrakturen oder hintere Beckenringfrakturen

mit neurologischen Ausfällen sind hier zu nennen [Riska et al. 1977; Seibel et al.

1985; Pohlemann et al. 1992; Pohlemann et al. 1996; Culemann and Reilmann 1997;

Burkhardt et al. 2005; Pape et al. 2009; Enninghorst et al. 2010].

14

1.5.2 Damage Control Orthopaedic Surgery (DCO)

Die Bezeichnung des “damage control“ stammt aus der United States Navy und

beschrieb ursprünglich die Fähigkeit eines Schiffs, eine äußere Energie zu

absorbieren, ohne dabei die eigene Handlungsfähigkeit zu verlieren. Die

Kontrollierbarkeit des Ausmaßes der Auswirkungen ist deshalb von Bedeutung, da

der als „primary impact“ zu bezeichnende äußere Einfluss zunächst nicht

abgewendet werden kann [Defense 1996; Pape et al. 2002; Pape and Krettek 2003].

Die Übernahme dieses Konzeptes in die Versorgung schwer verletzter Patienten

erfolgte vor ca. 25 Jahren zur Kontrolle von lebensbedrohlichen intraabdominellen

Blutungen durch das heute bekannte Packing. Seit dieser Erstbeschreibung fand das

Prinzip des DCO auch eine vermehrte Anwendung bei der Versorgung von

Frakturen. Das Konzept besteht darin, durch schnelle chirurgische Eingriffe die akut

lebensbedrohlichen Verletzungen zu adressieren ohne durch ausgedehnte Eingriffe

einen sogenannten „second hit“ zu provozieren. Nach einer Stabilisierung der vitalen

Funktionen und der chirurgischen Kontrolle von Massenblutungen erfolgt die

Konditionierung der Patienten. Erst im weiteren Verlauf wird eine definitive

Frakturstabilisierung empfohlen. Mit diesem Vorgehen konnte eine höhere

Überlebensrate der Patienten erreicht werden [Stone et al. 1983; Ertel et al. 2001;

Schwab 2004; Keel and Trentz 2005; Stahel et al. 2005].

Rotondo et al. empfahlen erstmals in einer wegweisenden Arbeit aus dem Jahr 1993

den Routineeinsatz des DCO und teilten das Vorgehen in drei Phasen ein [Rotondo

et al. 1993]:

Phase 1: Erstoperation,

Phase 2: Stabilisierung des Patienten,

Phase 3: geplante Reoperation und definitive Versorgung.

Die Arbeitsgruppe um Pape befasste sich in mehreren Untersuchungen mit dem

Thema der Frakturstabilisierung beim polytraumatisierten Patienten. Er definierte zur

Entscheidungsfindung der Versorgungsstrategie den sogenannten „borderline“

Zustand von mehrfach verletzten Patienten.

15

In Tab. 1 sind die Definitionskriterien des Borderline-Patienten dargestellt [Pape et al.

2004; Pape et al. 2009].

Parameter zur Definition des „Borderline-Patienten“

ISS 40 oder höher, ohne zusätzliche Thoraxverletzungen

Polytrauma + ISS >20 und zusätzliches Thoraxtrauma

Bilaterale Lungenkontusion im a.p. Thoraxröntgenbild

Polytrauma mit Abdomen- bzw. Beckentrauma und hämorrhagischen Schock

Zusätzlich moderates bis schweres Schädel-Hirn-Trauma (AIS ≥ 3)

Bilaterale Femurschaftfrakturen

Hypothermie (< 35°C)

Tab. 1: Definition des „Borderline-Patienten“ nach Pape et al. [Pape HC 2000].

In Abhängigkeit vom Patientenzustand, unter Einbeziehung der Definition des

Borderline-Patienten, erarbeitete die Arbeitsgruppe einen Leitfaden zur

Entscheidungsfindung, ob das Konzept des ETC oder das der DCO angewandt

werden sollte. Diese Graphik ist in Abb. 13 dargestellt.

Abb. 13: Behandlungspfad polytraumatisierter Patienten nach Pape et. al. [Pape et al. 2004].

16

1.6 Versorgungskonzepte zur Behandlung von Beckenfrakturen beim

polytraumatisierten Patienten

In Anlehnung an die Polytraumaleitlinien der DGU wird bei der Versorgung von

mehrfachverletzten Patienten zwischen vier Behandlungsphasen unterschieden,

welche durch Burkhardt et al. auf die Beckenfrakturen adaptiert wurden:

1. Akut-Reanimationsphase (1. – 3. Stunde nach dem Trauma)

In dieser Phase sind die lebensrettenden Sofortmaßnahmen und die Behandlung von

Massenblutungen (z.B. Becken) und die Dekompression von Körperhöhlen (z.B.

Spannungspneumothorax, Herztamponade) vorrangig. Zur Notfallstabilisierung des

Beckens und Verminderung einer retroperitonealen Blutung stehen in dieser Phase

z.B. die Beckenzwinge, der ventrale Fixateur externe oder der Beckengurt zur

Verfügung [Ertel et al. 2001; Burkhardt et al. 2005].

2. Primärphase (1. Stabilisierungsphase; 2. – 24. Stunde nach dem Trauma)

In der Literatur wird kontrovers diskutiert, ob in dieser Phase bereits eine frühzeitige

definitive Versorgung der Beckenfraktur erfolgen sollte. Anfang der neunziger Jahre

und in jüngster Vergangenheit empfahlen einzelne Autoren eine definitive

Versorgung der Beckenfraktur innerhalb der ersten 24 Stunden [Broos et al. 1992;

Routt et al. 1995; Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010].

Von einer aufwendigen operativen Versorgung wird jedoch in dieser Phase

abgeraten. Lediglich die definitive Versorgung mittels minimalinvasiver

transiliosakraler Verschraubung konnte in einer prospektiven Studie einen Vorteil

nachweisen [Burkhardt et al. 2005; Enninghorst et al. 2010].

3. Sekundärphase (2. Stabilisierungsphase; > 24 Stunden nach Trauma)

Diese Phase sollte für die Komplettierung der notwendigen Diagnostik und der

Festlegung der weiteren Behandlungsstrategie genutzt werden. Anschließend sollte

eine definitive Versorgung der Beckenfrakturen erfolgen. Ein idealer

Versorgungszeitpunkt zum Verfahrenswechsel kann nicht festgelegt werden und ist

in der Literatur weiterhin umstritten. Verschiedene Arbeitsgruppen haben sich mit der

Frage nach dem besten Zeitpunkt der definitiven Versorgung der Beckenfrakturen

beim Polytrauma beschäfftigt (Tab. 2).

17

Pape et al. empfehlen eindeutig den 2. bis 4. posttraumatischen Tag für ausgedehnte

Sekundäroperationen zu meiden um keinen „second hit“ und damit verbundene

Komplikationen zu provozieren [Pape et al. 1999].

Eine Arbeitsgruppe um Roder et al. propagiert hingegen eine definitive Versorgung

am 2. und 3. posttraumatischen Tag, direkt im Anschluss an die Primärphase [Roder

et al. 1988]. Die meisten Arbeiten untersuchten jeweils den Vergleich von „früh und

spät“ versorgten Patienten in der Sekundärphase, legten jedoch hierfür sehr

heterogen definierte Einteilungen fest. Die jeweiligen Einteilungen und Ergebnisse

dieser Arbeiten sind in Tab. 2 dargestellt. Einig sind sich die publizierten Arbeiten in

dem Punkt, dass eine definitive Versorgung nicht über den 21. Tag hinaus

aufgeschoben werden sollte [Goldstein et al. 1986; Browner et al. 1987; Latenser et

al. 1991; Matta and Tornetta 1996; Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003; Zamzam

2004].

4. Tertiärphase (Rehabilitationphase)

Bei der tertiären oder Rehabilitationsphase spricht man von der Phase nach

abgeschlossener operativer Versorgung und der poststationären Phase zur

Rehabilitation und Nachsorge der Patienten.

18

Studie Patienten und Frakturen

Früh- und Spätversorgung

Verletzungs-schwere

Mortalität Besonderheiten Ergebnis

Goldstein et al. 1986 prospektiv

33 instabile BR-Frakturen

F ≤ 72h (15/33) S > 72h (18/33)

F ISS 41 (14-68) S ISS 27 (11-50)

F 1 Patient iatrogene Blutung

-F schwerer verletzt -Geringere Komplikationsrate in F -Kein Unterschied der Beatmungs- und Liegezeit

Latenser et al. 1991 retrospektiv


F ≤ 8h (19/37) S > 8h (18/37)

F ISS 29,5 S ISS 32,7

F 0% S 16,7%

-interne und externe Stabilisierung, nicht Definitivversorgung

-Weniger EKs in F -postoperative Schmerzen geringer in F

Connor et al. 2003 retrospektiv

99 instabile BR- Frakturen

F ≤ 7d (71/99) S > 7d (28/99)

F ISS 18,8 ± 10,2 S ISS 23,2 ± 13,2

F 0% S 16,7%

-ca. 30% der Patienten mit Thoraxtrauma

-signifikant mehr pulmonale Komplikationen in S -signifikant kürzere ITS-Liegezeit in F -signifikant geringere Kosten in F

Zamzam et al. 2004 retrospektiv


F ≤ 14d (23/38) S > 14d (15/38)

Unbekannt Insgesamt 76 Begleitfrakturen

0% -nicht signifikante Unterschiede in Alter und Frakturtyp -Frühversorgung innerhalb von 2 Wochen -alle Patienten TISV

-Keine signifikanten Unterschiede -besseres funktionelles Outcome in F

Plaisier et al. 2000 retrospektiv

59 Azet.-Frakturen 41 BR-Frakturen

F ≤ 24h (Azet. 12/59) (BR 16/41) S > 24h (Azet. 47/59) (BR 25/41)

F ISS 16,5 ± 7,5 S ISS 20,5 ± 10,8

F 2/41 S 2/41 Azet. 0%

-interne und externe Stabilisierung -weniger als 50% Thoraxverletzung

-F Azet. Weniger MOF und kürzerer Krankenhausaufenthalt - kein Unterschied bei BR-Frakturen

Vallier et al. 2010 retrospektiv

359 Azet.-Frakturen 251 BR-Frakturen

F ≤ 24h (Azet. 110/399) (BR 133/291) S > 24h (Azet. 289/399) (BR 158/291)

F ISS 26,9 (9-66) S ISS 24,9 (9-66) Nicht nur Polytraumata

F 1/233 S 4/412

-418 Patienten waren polytraumatisiert -39% F -61% S

-Signifikant weniger pulmonale Komplikationen in F -kein sign. Unterschied, wenn AIS Thorax ≥ 3 -geringere ITS-Liegezeit in F

Enninghorst et al. 2010 retrospektiv

45 BR-Frakturen F ≤ 24h (18/45) S > 24h (27/45)

F ISS 30 ± 18 S ISS 25 ± 13

F 0% S 3%

-ein Operateur, Entscheidung ob F oder S lag daran, ob Operateur Dienst hat -nur Patienten mit TISV und/oder Symphysenplatte -Gruppen vergleichbar

-tendenziell besseres Outcome in F (weniger EKs, weniger Komplikationen, kürzere Liegezeiten, weniger Thrombosen) -keine Signifikanz

Tab. 2: Übersicht über die vorliegenden Studien zum Einfluss des Operationszeitpunktes auf den klinischen Verlauf bei polytraumatisierten Patienten (F=Gruppe der früh versorgten Patienten, S=Gruppe der spät versorgten Patienten).

19

Die entscheidende Rolle bei der Versorgung der Beckenfrakturen beim

polytraumatisierten Patienten spielt zum einen die Notfallversorgung im Rahmen der

Akut- und Reanimationsphase mittels vornehmlich externen Verfahren. Zum anderen

steht die Sekundärphase zur definitiven Versorgung im Fokus. Diese umfasst

definitionsgemäß den Zeitraum vom 2. Tag nach Trauma bis zur definitiven

Versorgung. Der Evidenzgrad der vorhandenen Studien zum optimalen

Versorgungszeitpunkt in dieser Phase ist sehr gering. Eine alleinige Festlegung auf

eine definitive Versorgung vor dem 21. Tag nach Trauma ist mit dem heutigen

Management kaum mehr vereinbar. Zwar kommen die Autoren, die sich mit der

Fragestellung nach dem Zeitpunkt der definitiven Beckenfrakturversorgung befasst

haben einheitlich zu dem Schluss, dass Patienten von einer frühzeitigen

Stabilisierung profitieren, jedoch kann bisher kein einheitlicher Zeitraum festgelegt

werden.

Zur speziellen Fragestellung nach dem optimalen Zeitpunkt der definitiven

Beckenversorgung bei begleitendem schwerem Thoraxtrauma finden sich bisher

keine Studien oder Empfehlungen in der vorhandenen Literatur.

20

2. Hypothese und Zielsetzung der Studie

Ziel dieser Studie war es zu prüfen, ob polytraumatisierte Patienten mit schwerem

Thoraxtrauma und Beckenfraktur von einer frühzeitigen definitiven Stabilisierung der

Beckenfraktur in der Sekundärphase profitieren. Durch eine hieraus resultierende

schnellere Mobilisation könnten Komplikationen vermindert werden. Eine lediglich

angestrebte Versorgung vor dem 21. posttraumatischen Tag ist nicht mehr

zeitgemäß.

Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass durch eine Verbesserung der

intensivmedizinischen Therapie sowie durch eine Optimierung der lungenprotektiven

Beatmung eine frühzeitige definitive Stabilisierung von Beckenfrakturen im Rahmen

des DCO ohne Nachteil für die Patienten möglich ist.

Maßgebliches Ziel der Studie sollte es daher sein, in einer prospektiven

Untersuchung Zusammenhänge des Operationszeitpunktes und dem unmittelbaren

klinischen Verlauf aufzuzeigen.

Es sollten folgende Fragen beantwortet werden:

1. Wird durch eine frühzeitige Stabilisierung der Beckenfraktur die Dauer der

intensivmedizinischen Therapie, die Beatmungsdauer sowie die

Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt?

2. Wie beeinflusst der Operationszeitpunkt den intensivmedizinischen Verlauf

und die Lungenfunktion? Gibt es einen optimalen Zeitraum der Versorgung?

3. Hat der Operationszeitpunkt einen Einfluss auf die Komplikationsrate in

Hinsicht auf pulmonale und postoperative Komplikationen?

21

3. Patientenkollektiv und Methodik

3.1 Studiendesign und Patienten

3.1.1 Studiendesign

Es handelt sich um eine bizentrische prospektive Evaluationsstudie ohne

Einflussnahme auf die therapeutischen Maßnahmen. Untersucht und dokumentiert

wurden polytraumatisierte Patienten mit Beckenringfrakturen und begleitendem

schweren Thoraxtrauma im Zeitraum zwischen dem 01.01.2007 und dem

31.12.2009.

Studienzentrum war die Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische

Chirurgie der Universität Leipzig. Beteiligt war außerdem die Klinik für Unfall-, Hand-

und Wiederherstellungschirurgie der Friedrich-Schiller-Universität Jena. Beide

Kliniken sind als überregionales Traumazentrum zertifiziert und verfügen über einen

großen Erfahrungsschatz bei der Versorgung von schwerstverletzten Patienten.

Ein Ethikantrag zur Durchführung der Studie wurde zeitgerecht gestellt und das

entsprechende Ethikvotum liegt in beiden teilnehmenden Universitätskliniken vor

(Ethikkommission Leipzig: Reg.-Nr. 121-2007; Ethikkommission Jena: Reg.-Nr. 2360-

08708).

3.2 Ein- und Ausschlusskriterien

Tab. 3 gibt eine Übersicht über die Ein- und Ausschlusskriterien.

Tab. 3: Ein- und Ausschlusskriterien der Studie (Injury Severity Score (ISS); Abbreviated

Injury Scales (AIS); Thoracic Trauma Severity Score (TTSS)).

Einschlusskriterien Ausschlusskriterien

Polytrauma (ISS > 16)

Thoraxtrauma

(AIS ≥ 3 und TTSS ≥ 5)

Beckenfraktur (AIS ≥ 3)

Alter ≥ 16

Schwere abdominelle Verletzungen (AIS ≥ 4)

Schwere intrakranielle Verletzungen (AIS ≥ 4)

Tod innerhalb 24 Stunden nach Trauma

Schwangerschaft

Unvollständige Daten bei Verlegungen

22

3.3 Diagnostik, Therapie und Datenerfassung

Die Datenerfassung erfolgte mittels eines standardisierten Studienprotokolls. Im

folgenden Abschnitt werden alle obligaten Studiendaten dargestellt, welche

vollständig vorliegen mussten.

3.3.1 Notfalldiagnostik, Therapie und Datenerfassung bei Aufnahme

3.3.1.1 Notfalldiagnostik und Therapie

Alle Patienten wurden entsprechend den Richtlinien des Advanced Trauma Life

Support (ATLS®, AUC GmbH, Deutschland) im Rahmen des

Schockraummanagements behandelt [Hokema et al. 2007]. Es erfolgte bei jedem

Patienten die klinische Untersuchung mittels Bodycheck, inklusive der

Stabilitätsprüfung des Beckens. Zeitgleich wurde eine sonographische Untersuchung

des Abdomen nach dem Standard des FAST durchgeführt zum Ausschluss freier

Flüssigkeit [Rafferty et al. 1991].

Die weitere Primärdiagnostik erfolgte mittels Computertomographie (CT) mit

Kontrastmittel. Zusätzlich wurden bei Extremitätenfrakturen konventionelle

Röntgenaufnahmen durchgeführt [Kloppel et al. 2002]. Bei hämodynamisch

instabilen Beckenringfrakturen erfolgte die Notfallstabilisierung des Beckens mittels

Fixateur externe oder Beckenzwinge.

Die Notfalltherapie des Thoraxtraumas umfasst die Respiratortherapie, die

angepasste Volumentherapie sowie die medikamentöse Unterstützung des Herz-

und Kreislaufsystems. Akut reversible pathologische Zustände, wie das Vorliegen

eines Pneumothorax, Hämatothorax, Spannungspneumothorax oder der

Kombination dieser Verletzungen, wurden mittels Minithorakotomie und

entsprechender Einlage von Thoraxsaugdrainagen versorgt [Curry and Poole 1991].

23

3.3.1.2 Studiendaten bei Aufnahme

Tab. 4 listet alle Daten, die nach Aufnahme und abgeschlossenem

Schockraummanagement inklusive aller radiologischen Diagnostik dokumentiert

wurden.

3.3.1.3 Scores zur Bestimmung der Verletzungsschwere

Zur validen Erfassung des AIS und ISS nach Baker et al. wurde zum Scoring aller

Patienten die Datenbank der AG Becken III (DGU) im Rahmen der internetbasierten

Datenbank memdoc® genutzt [Baker et al. 1974].

Der TTSS nach Pape et al. wurde ebenfalls zum Zeitpunkt der Aufnahme bestimmt

und enthält die, in Tab. 5 dargestellten Parameter [Pape et al. 2000].

Tab. 4: Obligate Studiendaten bei Aufnahme. Tab. 5: TTSS nach Pape et al..

Obligate Studiendaten bei Aufnahme

Anamnestische Daten

Unfallzeitpunkt, Alter, Geschlecht

Unfallmechanismus

Vorerkrankungen

Klinische Untersuchung

Body Check nach ATLS

Radiologische Untersuchung

Frakturklassifikation

Beurteilung der parenchymatösen Verletzungen

Laborchemie

Standardlaborparameter

Scoring AIS, ISS, PTS, TTSS

Thoracic Trauma Severity Score (TTSS)

PaO2/FiO2 Quotient

Rippenfrakturen

Lungenkontusionen

Pleuraverletzungen

Patientenalter

Dokumentiert zum Zeitpunkt der Aufnahme

0 – 25 Punkte

24

3.3.2 Operationsbezogene Studiendaten

Alle relevanten operations-bezogenen Studiendaten, welche erfasst wurden, sind in

Tab. 6 aufgeführt.

3.3.3 Intensivtherapie und Datenerfassung auf Intensivstation

3.3.3.1 Intensivtherapie

Die maschinelle Beatmung erfolgte in Anlehnung an das Konzept der

lungenprotektiven Beatmung entsprechend der institutionellen Standards [Laudi et al.

2007]. Die Dauer der maschinellen Beatmung wurde vom behandelnden

Intensivmediziner unter Berücksichtigung der pulmonalen Funktion entsprechend

den institutionellen Standards und aktuellen Weaningkriterien festgelegt [Schreiter et

al. 2002; Schreiter et al. 2004; Reske et al. 2006].

3.3.3.2 Studiendaten zum intensivmedizinischen Verlauf

Tab. 6 zeigt alle dokumentierten Daten während des intensivmedizinischen

Aufenthaltes der Patienten. In beiden beteiligten Kliniken wurden hierfür die

intensivmedizinischen Daten automatisiert prospektiv über das Patienten-Daten-

Management-System (PDMS) Copra® (Copra System GmbH, Sasbachwalden,

Deutschland) erfasst.

Tab. 6: Obligate operations-bezogene Daten und Studiendaten zum intensivmedizinischen

Verlauf.

Obligate operationsbezogene

Studiendaten

Obligate Studiendaten zum

intensivmedizinischen Verlauf

Tag der definitiven operativen

Versorgung

Operationsdauer

Art der Osteosynthese und des operativen Zugangs

Pulmonale Komplikationen (Behandlungspflichtige Pneumonie, Tracheobronchitis, Lungenembolie)

Scoreerhebung (24h nach Aufnahme, präoperativ und postoperativ) SOFA, SAPS II

PaO2/FiO2 Quotient

25

3.3.3.3 Intensivmedizinische Scores

Um neben der Verletzungsschwere der Patienten auch eine genauere Aussage über

den allgemeinen Zustand und die Organfunktionen zu erhalten, wurden innerhalb der

ersten 24 Stunden nach Aufnahme, sowie einen Tag präoperativ und einen Tag

postoperativ der Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) und das Sequential

Organ Failure Assessment (SOFA) bestimmt.

Diese anerkannten intensivmedizinischen Scores beinhalten die in Tab. 7

dargestellten Parameter und Daten [Le Gall et al. 1993; Antonelli et al. 1999].

Tab. 7: Zusammensetzung der verwendeten Scores.

Simplified Acute Physiology Score

(SAPS II)

Sequential Organ Failure Assessment

(SOFA)

PaO2/FiO2 Quotient

Patientenalter

Herzfrequenz

Systolischer Blutdruck

Körpertemperatur

Ausscheidungsmenge

Laborparameter (K+, Na+, HCO3-,

Harnstoff, Bilirubin, Leukozyten)

Glasgow Coma Scale

Chronische Vorerkrankungen

Elektive oder Notfallaufnahme

PaO2/FiO2 Quotient

Thrombozytenzahl

Bilirubin im Serum

Nierenfunktion

Kreislaufsituation

Glasgow Coma Scale

Dokumentation anhand der schlechtesten Werte innerhalb von 24

Stunden

0 – 143 Punkte

Dokumentation anhand der schlechtesten Werte innerhalb von 24

Stunden

0 – 24 Punkte

26

3.3.4 Beatmungsdauer, intensivmedizinische Behandlungsdauer, Krankenhaus-

aufenthaltsdauer

Als wichtige klinische Vergleichsparameter wurden die Beatmungsdauer,

intensivmedizinische Behandlungsdauer und der Krankenhausaufenthalt

dokumentiert. Die Beatmungsdauer setzt sich zusammen aus der druckkontrollierten

sowie der maschinell druckunterstützten invasiven Beatmung und wurde in Stunden

dokumentiert.

Die intensivmedizinische Behandlungsdauer umfasste die Zeit zwischen Aufnahme

im Schockraum und Entlassung von der Intensivstation auf die klinikinterne

Normalstation oder teilweise direkt in eine neurologische

Frührehabilitationseinrichtung.

Die Krankenhausaufenthaltsdauer setzte sich aus der gesamten Zeit von Aufnahme

im Schockraum bis zur Entlassung in die Rehabilitation oder in das häusliche Umfeld

zusammen.

3.3.5 Gabe von Erythrozytenkonzentraten

Erfasst wurden alle verabreichten Erythrozytenkonzentrate vom Zeitpunkt der

Aufnahme im Schockraum bis zur Entlassung von der Intensivstation auf die

Normalstation. Alle Konserven mussten nach Transfusionsgesetz mit

Charchennummer dokumentiert und im Copra – System hinterlegt werden.

3.3.6 Komplikationen

Es sind während des stationären Aufenthalts in den Kliniken alle aufgetretenen

Komplikationen dokumentiert und ausgewertet worden. Dabei standen im

Vordergrund die chirurgischen Komplikationen, welche therapiepflichtig waren und

perioperativ auftraten.

Die chirurgischen Komplikationen umfassten revisionspflichtige Implantatfehllagen

oder frühzeitige Osteosyntheseversagen mit der Notwendigkeit einer

Revisionsoperation. Ebenfalls erfasst wurden Wundinfektionen, bei denen klinische

sowie paraklinische Entzündungszeichen beobachtet wurden. Ausschlaggebend für

die Dokumentation in der Studie war die Notwendigkeit einer antibiotischen Therapie

oder einer chirurgischen Intervention.

27

In Hinblick auf das Thoraxtrauma und die pulmonalen Komplikationen wurde ein

besonderes Augenmerk auf das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

gelegt. Dieses war definiert als PaO2/FiO2 Quotient kleiner 200 an mindestens drei

aufeinander folgenden Tagen mit bestehenden diffusen Infiltraten in den

Röntgenaufnahmen des Thorax ohne Hinweis auf das Vorliegen einer Pneumonie.

Die Pneumonie wurde definiert als neu aufgetretene pulmonale Infiltrate im Röntgen

des Thorax und das Vorliegen von auffälligem Sputum. Die Körpertemperatur musste

auf über 38° C ansteigen und die Leukozytenzahl im Blut über 10.000 liegen. Ein

Keimnachweis im Sputum musste nicht vorliegen.

Eine Lungenembolie wurde diagnostiziert mittels CT-Thorax oder einer Perfusions/

Ventilations Szintigraphie.

Ein Multiorganversagen (MOV) war definiert als SOFA-Score > 2 bei zwei oder mehr

Organsystemen an mindestens 3 aufeinander folgenden Tagen [Vincent et al. 1996].

Eine Sepsis war definiert nach der ACCP/SCCM Consensus Conference als SIRS

plus Vorliegen eines Keimnachweises und Infektfokus [ACCP/SCCM 1992].

3.3.7 Mortalität

Es wurden alle Patienten dokumentiert, die während des stationären Aufenthalts

gestorben sind. Aus der Studie ausgeschlossen waren Patienten, die innerhalb der

ersten 24 Stunden nach Trauma verstorben sind.

3.4 Statistische Analyse

Normal verteilte Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung, nicht-normal

verteilte Daten als Median (Range) angegeben. Mit dem Shapiro-Wilk-Test wurde auf

Normalverteilung überprüft. Für den Vergleich normal verteilter Daten wurde der t-

Test für unabhängige Stichproben, für die nicht normal verteilten Daten der Mann-

Whitney-U-Test und die Rangkorrelation nach Spearman für Korrelationen

verwendet. Eine Wahrscheinlichkeit von p<0,05 wurde als statistisch signifikant

akzeptiert. Die Datenerfassung und tabellarische Darstellung erfolgte mit dem

Programm Microsoft Excel. Die statistische Auswertung und graphische Aufarbeitung

erfolgte mit SPSS 15 für Windows (SPSS GmbH, München).

28

4. Ergebnisse

4.1 Patienten

In den beteiligten Kliniken wurden im Untersuchungszeitraum etwa 900

polytraumatisierte Patienten (ISS > 16 Punkte) behandelt. Nach den festgelegten

Ein- und Ausschlusskriterien konnten 100 Patienten in die Studie eingeschlossen

werden. Die Verteilung auf die einzelnen Kliniken ist mit jeweils 50 Patienten

ausgeglichen.

4.2 Epidemiologische Daten

4.2.1 Alter und Geschlecht

Die Geschlechtsverteilung zeigt einen überwiegenden Anteil männlicher Patienten.

Das Verhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten beträgt 1,6:1.

Durchschnittlich waren die Patienten im untersuchten Kollektiv 41,3 ± 18,4 Jahre alt.

Der jüngste Patient war zum Zeitpunkt des Unfalls 16 Jahre alt, der älteste Patient 91

Jahre. Abb. 14 gibt die genaue Altersverteilung wieder.

Abb. 14: Altersverteilung der eingeschlossenen Patienten.

29

4.2.2 Unfallmechanismus

Ursächlicher Unfallmechanismus war in 67 Fällen (67%) ein Verkehrsunfall. Der

größte Anteil dieser Patienten verunfallte als Fahrer oder Beifahrer eines PWKs,

gefolgt von Fahrrad- und Motorradfahrern. In 22 Fällen (22%) lag ein Sturz aus über

drei m Höhe und bei 5 Patienten (5%) ein Treppensturz vor.

Sechs weitere Patienten erlitten Stürze aus unter 3 m Höhe oder

Einklemmungsverletzungen. Es handelte sich ausschließlich um stumpfe

Verletzungen.

4.3 Art der Aufnahme und Notfallstabilisierung

Insgesamt 61 Patienten (61%) wurden primär in den beteiligten Kliniken

aufgenommen, 39 Patienten (39%) wurden sekundär aus einem anderen Kliniken zu

verlegt.

Aufgrund klinischer Instabilität des Beckenrings und hämodynamischer Instabilität

kam insgesamt bei 12 Patienten eine Beckenzwinge und bei 21 Patienten ein

supraacetabulärer Fixateur externe zur Notfallstabilisierung des Beckens zum

Einsatz. 34 Patienten galten insgesamt zum Zeitpunkt der Aufnahme als

hämodynamisch instabil.

Abb. 15: Notfallstabilisierung

des Beckens.

67

12 21

30

4.4 Verletzungsschwere und Frakturklassifikation

4.4.1 Gesamtverletzungsschwere

Bestimmt wurde ein mittlerer ISS der Patienten mit 31,0±6,9 Punkten. Aufgrund der

Einschlusskriterien lag der niedrigste ISS bei 18 Punkten, der höchste bei 50

Punkten. Die Verteilung ist in Abb. 16 und 17 dargestellt.

Ebenfalls bestimmt wurde der Hannoveraner Polytraumascore (PTS), welcher

durchschnittlich bei 35,0±11,3 Punkten lag. Die Varianz lag hier zwischen 17 und 89

Punkten.

Abb. 16 und 17: Darstellung der durchschnittlichen Gesamtverletzungsschwere der ein-

geschlossenen Patienten nach ISS und PTS.

4.4.2 Frakturtypen und Verletzungsschwere des Beckens

Es lagen 34 Beckenringfrakturen vom Typ B nach AO vor, 32 Patienten erlitten eine

vertikal instabile Fraktur vom Typ C und 14 Patienten erlitten zusätzlich zu ihrer

Beckenringfraktur auch eine Fraktur des Acetabulum. Eine isolierte

Acetabulumfraktur wiesen 20 Patienten auf. Daraus ergab sich ein mittlerer AIS der

Beckenverletzungen von 3,4± 0,5 Punkten. Ein Komplextrauma des Beckens lag bei

19 Patienten vor. Tab. 8 gibt die Auflistung der genauen Frakturklassifikation wieder.

31

Tab. 8: Aufschlüsselung der Fraktursubklassifikation

4.4.3 Verletzungsschwere des Thorax

Tab. 9: Schwere der Thoraxverletzung in Abhängigkeit der Frakturtypen.

Frakturklassifikation der Beckenringfrakturen (AO) und Acetabulumfrakturen (Letournel) Beckenringfrakturen Kombinierte Frakturen

34 Typ B 32 Typ C 14 Patienten B 1.1 3 C 1.1 4 B 2.2 2 B 1.2 5 C 1.2 1 B 3.2 2 C 1.3 10 C 1.3 4 B 2.1 10 C 2.1 2 C 2.1 2 B 2.2 7 C 2.2 0 C 2.3 1 B 2.3 3 C 2.3 6 C 3.1 1 B 3.1 1 C 3.1 0 C 3.2 1 B 3.2 3 C 3.2 3 C 3.3 1 B 3.3 2 C 3.3 6 Acetabulumfrakturen (20 Patienten) vorderer Pfeiler 4 Zwei-Pfeiler 4 hintere Wand 3 vord. Pfeiler+hintere Hemiquer 3 Querfraktur 2 hintere Wand+Pfeiler 2 vordere Wand 2

Frakturtyp Beckenring-fraktur Typ B

Beckenring-fraktur Typ C

Acetabulum- fraktur

Kombinierte Beckenring-/ Acetabulum-

fraktur

Gesamt

Anzahl

N (%) 34 (34) 32 (32) 20 (20) 14 (14) 100 (100)

TTSS (Mittelwert± SA) 9,3 ± 3,5 8,8 ± 3,3 8,1 ± 3,2 8,0 ± 3,7 8,7 ± 3,4

AIS Thorax 3,6 ± 0,6 3,5 ± 0,5 3,5 ± 0,5 3,6 ± 0,7 3,5 ± 0,6

Rippenfrakturen (1-3) 3 4 3 6 16

Rippenserienfrakturen 15 11 5 7 38

Rippenserienfrakturen bds./ instabiler Thorax

7 8 2 1 18

Lungenkontusionen 22 17 15 10 64

Lungenkontusion bds. 10 7 3 12 32

Pneumothorax 17 5 2 2 26

Hämatothorax/ Hämatopneumothorax

8 13 3 6 30

Spannungspneumo-thorax

1 3 2 2 8

32

Die Verletzungsschwere des Thorax und der Lunge wurde mit einem

durchschnittlichen AIS – Thorax von 3,5 ± 0,6 Punkten bestimmt. Der errechnete

TTSS nach Pape et al. lag insgesamt bei 8,7 ± 3,4 Punkten von 25 möglichen

Punkten. In der folgenden Tabelle (Tab. 9) wurden die einzelnen Verletzungen, die

im Bereich des Thorax vorlagen sowie die Gesamtverletzungsschwere in

Abhängigkeit der vorliegenden Beckenfraktur zusammengefasst.

4.5. Operative Therapie

Es wurden 18 (53%) Beckenringfrakturen vom Typ B operativ versorgt. Von den Typ

C Frakturen wurden 30 (97%) operativ stabilisiert. Bei vorliegenden

Acetabulumfrakturen und den kombinierten Beckenring- und Acetabulumfrakturen

wurden jeweils 12 (75%) und 4 (44%) osteosynthetisch stabilisiert.

Eine Beckenringfraktur vom Typ C war aufgrund des Allgemeinzustandes als nicht

operabel eingeschätzt. Alle weiteren konservativ therapierten Frakturen wurden als

stabil eingeschätzt.

4.5.1. Zeitpunkt der definitiven Beckenversorgung

Die definitive Stabilisierung der Beckenfraktur erfolgte im Mittel nach 7,6 ± 5,0 Tagen.

Die meisten Patienten (55%) wurden zwischen dem vierten und dem neunten Tag

nach Trauma operativ versorgt (Abb. 18).

Abb. 18: Verteilung des Operationszeitpunktes der definitiven Versorgung.

33

Patienten mit einer Beckenringfraktur vom Typ B wurden durchschnittlich nach

9,7±5,7 Tagen definitiv versorgt, Patienten mit Frakturen vom Typ C nach 6,3±2,9

Tagen und Patienten mit Acetabulumfrakturen oder der Kombination aus

Acetabulumfraktur und Beckenringfraktur nach 6,7±6,2 Tagen.

4.5.2. Osteosyntheseverfahren

Die häufigste Variante der operativen Versorgung der hinteren Beckenringfrakturen

bestand in einer transiliosakralen Verschraubung, welche bei 34 Patienten

durchgeführt wurde. 14 Patienten erhielten eine trianguläre vertebropelvine

Abstützung. Bei sechs Patienten erfolgte die Stabilisation des hinteren Beckenrings

mittels Plattenosteosynthesen. Nur ein Patient wurde mit einem initial angelegten

supraacetabulären Fixateur externe ausbehandelt. Bei 22 Patienten war die

zusätzliche Stabilisierung des vorderen Beckenrings notwendig. Diese erfolgte 15

Mal über einen Pfannenstiel – Zugang und sieben Mal über einen ilioinguinalen

Zugang mittel Plattenosteosynthese.

Die meisten operativ therapierten Acetabulumfrakturen (n=21, 84%) wurden mittels

Rekonstruktionsplatten und ggf. mit additiven Schrauben versorgt. Bei drei Patienten

(12% der operativ versorgten Acetabulumfrakturen) konnte eine ausreichende

Stabilisierung der Acetabulumfraktur mittels perkutan eingebrachter Schrauben

erreicht werden.

Alle Plattenosteosynthesen zur Versorgung des ventralen Beckenrings und der

Acetabulumfrakturen erfolgten über den ilioinguinalen Zugang von ventral und von

dorsal über den Kocher-Langenbeck-Zugang. Zur Versorgung wurde zweimal der

triradiate Zugang gewählt.

Eine Acetabulumfraktur (4%) wurde aufgrund einer zusätzlich vorliegenden

ausgeprägten Destruktion des Femurkopfes primär mit einer Hüft -

Totalendoprothese versorgt.

4.5.3 Operationsdauer

Im Mittel dauerte die definitive Versorgung der Beckenfrakturen 142 ± 75 Minuten.

Die Beckenringfrakturen vom Typ B nach AO konnten mit der geringsten

Operationsdauer versorgt werden, die Acetabulumfrakturen hatten die längste

Operationsdauer zur definitiven Versorgung. In Tab. 10 sind die Mittelwerte der

einzelnen Frakturtypen angegeben.

34

Frakturtyp Mittlere Operationsdauer (in min.)

Beckenringfraktur Typ B 92 ± 46

Beckenringfraktur Typ C 147 ± 71

Beckenringfraktur und Acetabulumfraktur 168 ± 70

Acetabulumfraktur 177 ± 85

Gesamt 142 ± 75

Tab. 10: Operationsdauer der jeweiligen Beckenfrakturen.

4.6 Intensivmedizinischer Verlauf

4.6.1 Intensivmedizinische Scores bei Aufnahme

Bei Aufnahme lag der mittlere SOFA aller Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden

bei 8,9 ± 4,2 Punkten. Hierbei ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen

den einzelnen Frakturtypen.

Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei der Überprüfung des SAPS II und dem

SAPS II ohne Einfluss des Alters der Patienten. Im Mittel lag der SAPS II bei allen

Patienten bei 30,7±12,4 Punkten und der SAPS II ohne Alter bei 26,0±10,8 Punkten.

Folgende Abbildung gibt die Verteilung auf die einzelnen Frakturtypen wieder (Abb.

19 und 20).

Abb. 19 und 20: SAPS II bei Aufnahme mit und ohne Einfluss des Alters in Abhängigkeit vom

Frakturtyp.

35

4.7 Beatmungsdauer, intensivmedizinischer Aufenthalt und Krankenhaus-

verweildauer

4.7.1 Beatmungsdauer

Die mittlere Beatmungszeit aller Patienten betrug 152 ± 178 Stunden (Median 72

Stunden (0-767 h)). Im Vergleich der einzelnen Frakturtypen zeigen sich die längsten

Beatmungszeiten bei den Patienten mit Beckenringfrakturen vom Typ C, die

kürzesten Beatmungszeiten bei den Patienten mit Acetabulumfrakturen. Statistisch

zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied der Beatmungszeiten. Die einzelnen

Beatmungsdauern der Frakturtypen sind in Tab. 11 dargestellt.

Frakturtyp Beatmungsdauer (Median (Range)) h

B 82 (0 – 608)

C 117 (0 – 767)

BR + AC 46 (0 – 567)

AC 40 (0 – 399)

Gesamt 72 (0 – 767)

Tab. 11: Beatmungsdauer der Patienten in Abhängigkeit vom Frakturtypen.

4.7.2 Intensivmedizinischer Aufenthalt und Krankenhausverweildauer

Auch bei der Betrachtung der Dauer der intensivmedizinischen Behandlung und der

Krankenhausverweildauer zeigt sich, dass die Patienten mit einer Beckenringfraktur

vom Typ C einer längeren Behandlung bedürfen als Patienten mit Frakturen vom Typ

B oder Acetabulumfrakturen. Es besteht ein signifikanter Unterschied bei der

Krankenhausverweildauer (p < 0,01) und der intensivmedizinischen Aufenthaltsdauer

(p < 0,05) zwischen Acetabulumfrakturen und Beckenringfrakturen vom Typ C. Die

einzelnen Werte sind in Tab. 12 und 13 sowie Abb. 21 und 22 aufgelistet.

Bei 18 (18%) Patienten hat sich die Dauer des intensivmedizinischen Aufenthalts

nicht von der Krankenhausverweildauer unterschieden, da diese Patienten direkt von

der Intensivstation in eine Frührehabilitationseinrichtung verlegt wurden.

36

Frakturtyp Krankenhausverweil-

dauer in h

B 502 (57 – 2616)

C 736 (172 – 1392)

BR + AC 507 (259 – 1248)

AC 445 (110 – 1724)

Gesamt 528 (57 – 2616)

Tab. 12 und 13: Durchschnittliche intensivmedizinische Aufenthaltsdauer und

Krankenhausverweildauer nach Typ der Beckenfraktur.

Abb. 21 und 22: Graphische Darstellung der intensivmedizinischen Aufenthaltsdauer und

Krankenhausverweildauer nach Typ der Beckenfraktur.

Frakturtyp Intensivmedizinische

Aufenthaltsdauer in h

B 253 (0 – 958)

C 267 (22 – 1165)

BR + AC 150 (33 – 946)

AC 144 (10 – 570)

Gesamt 234 (0 – 1165)

37

4.8 Gabe von Erythrozytenkonzentraten

Bei der Betrachtung aller Patienten wurden zwischen 0 – 52 EKs, 0 – 17 TKs und 0 –

58 FFPs verabreicht.

Abb. 23: Durchschnittliche Anzahl der verabreichten Erythrozytenkonzentrate in

Abhängigkeit vom Frakturtyp.

Es zeigt sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Patienten mit stattgehabter

Fraktur des Beckenrings. Im Vergleich haben jedoch Patienten mit einer

vorliegenden Acetabulumfraktur ohne Beteiligung des Beckenrings signifikant

weniger Erythrozytenkonzentrate benötigt, als die Patienten mit Beckenringfrakturen

vom Typ B nach AO (p < 0,01) und Patienten mit kombinierter Acetabulumfraktur und

Beckenringfraktur (p < 0,01) (Abb. 23).

Zwischen Patienten mit Beckenringfrakturen vom Typ C nach AO und Patienten mit

Acetabulumfrakturen bestand kein statistisch signifikanter Unterschied (p > 0,05).

4.9 Komplikationen

Es traten im Rahmen der Untersuchung bei 27 Patienten dokumentierte und

relevante Komplikationen auf, auch mehrfache Komplikationen konnten vorliegen.

Bei den operativ therapierten Patienten wurde bei acht Patienten (10,9 %) eine

Pneumonie diagnostiziert, vier Patienten (5,4 %) hatten eine akute Tracheo-

bronchitis, welche mittels Antibiotika behandelt werden musste.

38

Zwei Patienten (2,7 %) erlitten eine fulminante Lungenembolie.

Drei Patienten (4,1 %) entwickelten ein MOV.

Bei neun Patienten (12,2 %) konnte laut Definition eine Sepsis festgestellt werden

und wurde mittels Antibiotikatherapie behandelt. Ein ARDS wurde nur bei zwei

Patienten (2,7 %) dokumentiert.

Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen im Bereich des Beckens, die

therapiebedürftig waren, traten bei 3 Patienten (4,1 %) auf. Wegen frühzeitigem

Implantatversagen oder Implantatfehllage der Osteosynthese mussten vier Patienten

(5,4 %) erneut operativ versorgt werden.

Insgesamt entspricht dies einer Komplikationsrate von 27 % der operativ versorgten

Patienten.

Eine Pneumonie entwickelten drei der konservativ behandelten Patienten (11,8 %),

ebenfalls drei Patienten (11,8 %) hatten definitionsgemäß eine Sepsis und ein

Patient (3,8 %) entwickelte ein MOV. Wundinfektionen lagen aufgrund der

konservativen Behandlung im Bereich des Beckens nicht vor.

4.10 Mortalität

Aufgrund der Ein- und Ausschlusskriterien wurden insgesamt 4 Patienten

ausgeschlossen, die innerhalb der ersten 24 Stunden oder bereits im Schockraum an

den Folgen ihrer Verletzungen verstorben sind.

Die Mortalitätsrate lag bei allen eingeschlossenen Patienten bei 4 %. In der

folgenden Tab. 14 werden diese vier Patienten im Detail dargestellt.

Tab. 14: Darstellung der verstorbenen Patienten mit relevanten Daten.

Ein Patient (ISS 29) verstarb am 20. posttraumatischen Tag an den Folgen einer

Lungenembolie, die er während der operativen Beckenversorgung am 16.

posttraumatischen Tag erlitt. Ein weiterer Patient (ISS 41) verstarb am 16.

posttraumatischen Tag an einem MOV. Voraus ging eine Massentransfusion an

Blutprodukten (52 EKs, 17 TKs, 58 FFPs).

Patient ISS Alter Todestag Ursache Tag der Beckenoperation

1 34 70 3 MOV Vor OP verstorben

2 22 91 4 MOV Vor OP verstorben

3 41 51 16 MOV 1

4 29 53 20 LE intraoperativ 16

39

5. Statistische Korrelationen

Im folgenden Abschnitt werden Korrelationen dargestellt, um Zusammenhänge mit

dem Zeitpunkt der definitiven operativen Versorgung festzustellen. Dem

entsprechend werden bei diesen Auswertungen nur die 74 operativ versorgten

Patienten berücksichtigt.

5.1 Alter der Patienten und gewählter Operationszeitpunkt

Eine Korrelation zwischen dem Alter der Patienten und dem gewählten

Operationszeitpunkt bestand nach Pearson mit 0,21 ohne eine statistische

Signifikanz (p>0,07).

5.2 Verletzungsschwere und Operationszeitpunkt

Die Überprüfung auf Zusammenhang der Verletzungsschwere und dem gewählten

Zeitpunkt der definitiven operativen Stabilisierung zeigte, dass sowohl die Gesamt-

verletzungsschwere, als auch die Verletzungsschwere des Thorax eine Rolle spielen.

Mit einer Signifikanz von p<0,01 lag ein Korrelationsquotient nach Pearson von 0,319

zwischen ISS und gewähltem Operationszeitpunkt vor. Für den TTSS bestand ein

Korrelationsquotient von 0,299 mit einer Signifikanz von p<0,01 (Abb. 24 und 25).

Abb. 24: Statistischer Zusammenhang der Gesamtverletzungsschwere und dem gewählten

Operationszeitpunkt. Korrelation nach Pearson 0,319 mit einer 2-seitigen Signifikanz von p <

0,006.

40

Abb. 25: Statistischer Zusammenhang der Thoraxverletzungsschwere und dem gewählten

Operationszeitpunkt. Korrelation nach Pearson 0,299 mit einer 2-seitigen Signifikanz von

p < 0,01.

5.3 Intensivmedizinische Scores am Aufnahmetag und gewähltem

Operationszeitpunkt

Die Analyse zum Zusammenhang zwischen dem SOFA und dem SAPS II, die

innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme erhoben wurden und dem

gewählten Operationszeitpunkt zeigt sich keine statistische Abhängigkeit dieser.

Nach Pearson ergibt sich eine Korrelation zwischen SOFA und Zeitpunkt der

definitiven operativen Versorgung von 0,18 ohne Signifikanz (p > 0,1). Ein ähnliches

Bild zeigt sich bei Überprüfung des SAPS II, auch hier besteht nach Auswertung der

Korrelation nach Pearson mit 0,13 (p > 0,2) kein statistischer Zusammenhang.

5.4 Perioperativer intensivmedizinischer Verlauf

Im folgenden Abschnitt wurde der perioperative Verlauf der intensivmedizinischen

Scores und des Oxygenierungsindexes ausgewertet.

41

5.4.1 Präoperative Werte

Die Abb. 26 - 28 stellen die Werte für den SAPS II, SOFA und den

Oxygenierungsindex einen Tag präoperativ dar. Hier zeigt sich in Abhängigkeit zum

Operationstag kein signifikanter Unterschied in den Ausgangswerten. Der SAPS II

lag im Mittel präoperativ bei 20,6 ± 11,8 Punkten, der SOFA bei 4,3 ± 3,7 Punkten

und der Oxygenierungsquotient bei durchschnittlich 301 ± 74,6. Der Patient mit dem

schlechtesten Ausgangswerten hatte einen SAPS II von 56 Punkten und einen SOFA

von 13 Punkten.

Abb. 26 – 28: präoperative Mittelwerte des

SOFA, SAPS II und Oxygenierungsindex.

5.4.2 Perioperative Änderung

Die perioperative Änderung der intensivmedizinischen Scores und des

Oxygenierungsindex variierten deutlich. Die Abb. 29 - 31 zeigen die Änderung in

Abhängigkeit vom Operationstag.

42

Im Mittel aller Patienten zeigte sich beim SAPS II eine Verschlechterung perioperativ

um 1,7 Punkte, wobei eine maximale Verschlechterung um 33 Punkte vorlag und

eine maximale Verbesserung um 20 Punkte. Ähnlich zeigte sich der Verlauf beim

SOFA, der sich im Durchschnitt um 0,4 Punkte verschlechterte bei einer maximalen

Verschlechterung von 14 Punkten und einer maximalen Besserung von 7 Punkten.

Bei der maximalen Verschlechterung beider intensivmedizinischer Score handelte es

sich um einen Patienten, der während des operativen Eingriffes am 16.

posttraumatischen Tag eine Lungenembolie erlitt und an den Folgen verstarb.

Der Oxygenierungsindex verschlechterte sich perioperativ durchschnittlich um 10,2.

Auch hier bestanden große Unterschiede in der perioperativen Änderung von einer

Verbesserung um 121 bis hin zu einer Verschlechterung um 168.

Abb. 29 – 31: perioperative Änderung von

SOFA, SAPS II und Oxygenierungsindex in

Abhängigkeit des OP-Tages.

Es zeigt sich zwischen dem 7. und 12. Tag nach Trauma kein negativer Effekt in

Bezug auf die perioperativen intensivmedizinischen Scores und auf den

Oxigenierungsquotienten.

43

5.5 Statistischer Zusammenhang zwischen dem Operationszeitpunkt und der

Beatmungsdauer, dem intensivmedizinischen Aufenthalt und der

Krankenhausverweildauer

Im Folgenden werden die statistischen Zusammenhänge zwischen dem

Operationszeitpunkt und der Beatmungsdauer, der Aufenthaltsdauer auf der

Intensivstation sowie der Krankenhausaufenthaltsdauer dargestellt.

Betrachtet man die Korrelation nach Pearson zwischen dem gewählten

Operationszeitpunkt und der Beatmungsdauer, so zeigt sich eine deutliche

Korrelation mit einem Korrelationsquotienten von 0,40 auf einem Signifikanzniveau

p < 0,01 (Abb. 32).

Abb. 32: Statistischer Zusammenhang zwischen dem gewählten Operationszeitpunkt und

der Beatmungsdauer. Korrelation nach Pearson 0,396 mit einer 2-seitigen Signifikanz von

p < 0,01.

44

Eine starke Korrelation zeigt sich zwischen Operationszeitpunkt und Dauer des

intensivmedizinischen Aufenthalts. Hier liegt der Korrelationquotient nach Pearson

bei 0,46 mit einer Signifikanz von p < 0,01 (Abb. 33).

Abb.33:Statistischer Zusammenhang zwischen dem gewählten Operationszeitpunkt und

der ITS-Aufenthaltsdauer. Korrelation nach Pearson 0,461 mit einer 2-seitigen Signifikanz

von < 0,01.


der Krankenhausverweildauer. Korrelation nach Pearson 0,261 mit einer 2-seitigen

Signifikanz von p < 0,05.

45

Die Krankenhausaufenthaltsdauer korreliert signifikant mit dem gewählten

Operationszeitpunkt. Der Korrelationsquotient nach Pearson liegt bei 0,26 bei einer

Signifikanz von p < 0,05 (Abb. 34).

5.6 Korrelation zwischen dem Operationszeitpunkt und verabreichten

Erythrozytenkonzentraten

Die Auswertung der verabreichten Eythrozytenkonzentrate im Zusammenhang mit

dem gewählten Operationszeitpunkt der Beckenfraktur ergab ebenfalls eine

signifikante Korrelation. Die Anzahl der benötigten Erythrozytenkonzentrate war bei

den später operativ versorgten Patienten höher als bei den früher versorgten

Patienten (Abb. 35).


den verabreichten Erythrozytenkonzentraten. Korrelation nach Pearson 0,261 mit einer 2-

seitigen Signifikanz von p < 0,05.

46

5.7 Korrelation zwischen dem Operationszeitpunkt und den Komplikationen

Zwischen dem Auftreten der Komplikationen und dem zugehörigen Zeitpunkt der

definitiven operativen Versorgung der Patienten konnte kein signifikanter statistischer

Zusammenhang festgestellt werden. Sowohl bei frühzeitig operativ versorgten

Patienten, als auch bei den später operativ versorgten Patienten traten vergleichbar

häufig Komplikationen auf.

5.8 Korrelation zwischen dem Operationszeitpunkt und der Mortalität

Bei einer Mortalitätsrate von vier Prozent konnte kein statistischer Zusammenhang

mit dem Operationszeitpunkt gefunden werden.

47

6. Diskussion

Mit dieser Arbeit sollte untersucht werden, welchen Einfluss der Zeitpunkt der

definitiven Versorgung von Beckenfrakturen beim polytraumatisierten Patienten mit

schwerem Thoraxtrauma auf den klinischen Verlauf hat. Die spezielle

Kombinationsverletzung aus schwerem Thoraxtrauma und Beckenfraktur wurde

bislang nicht ausreichend untersucht. Wir wissen aus eigenen Erfahrungen und

aufgrund von Voruntersuchungen zum Versorgungszeitpunkt von

Wirbelsäulenfrakturen mit begleitendem Thoraxtrauma, dass es sich hierbei um

schwere Kombinationsverletzungen handelt. Vorarbeiten von Schinkel et al. zeigen

bereits, dass der Versorgungszeitpunkt von Wirbelsäulenfrakturen eine erhebliche

Rolle für den weiteren klinischen Verlauf spielt [Schinkel et al. 2006; Schinkel and

Anastasiadis 2008; Frangen et al. 2010]. In der Literatur finden sich derzeit nur

wenige Originalarbeiten die sich mit der Fragestellung des Versorgungszeitpunktes

von Beckenfrakturen beim Polytrauma beschäftigt haben, ohne jedoch auf die

Kombinationsverletzung mit einem Thoraxtrauma genauer einzugehen [Goldstein et

al. 1986; Latenser et al. 1991; Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003; Zamzam 2004;

Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010].

Die Behandlungsalgorithmen von Beckenfrakturen im Rahmen eines Polytraumas in

der Sekundärphase nach DCO sind allgemein anerkannt und empfohlen. So

existieren für die Primärphase klare Empfehlungen zur Notfallstabilisierung

biomechanisch und hämodynamisch instabiler Beckenfrakturen. Lediglich in

Ausnahmefällen wird eine definitive Versorgung in der Akutphase notwendig. Diese

stellen beispielsweise instabile Luxationsfrakturen des Acetabulum oder stark

dislozierte Beckenringfrakturen mit neurologischen Ausfällen [Pohlemann et al. 1992;

Matta and Tornetta 1996; Culemann and Reilmann 1997; Gansslen et al. 2013].

Unstimmig sind jedoch die Aussagen zum optimalen Versorgungszeitpunkt der

Frakturen in der Sekundärphase. Propagiert wird insgesamt eine „frühzeitige“

Versorgung, da Vorteile für den klinischen Verlauf der Patienten gefunden wurden.

Die Definition der frühzeitigen Versorgung bleibt aber sehr heterogen. Fasst man alle

Studienergebnisse zusammen, so bleibt ein empfohlener Zeitraum der definitiven

Versorgung zwischen dem ersten bis zum 21. posttraumatischen Tag [Goldstein et

al. 1986; Roder et al. 1988; Latenser et al. 1991; Euler et al. 1997; Tscherne 1997;

48

Pape HC 2000; Plaisier et al. 2000; Zamzam 2004; Burkhardt et al. 2005; Pape et al.

2009; Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010].

Diese unbefriedigende Datenlage gab Anlass zur Durchführung dieser Untersuchung

mit der Frage nach dem unmittelbaren Zusammenhang zwischen dem

Operationszeitpunkt und dem klinischen Verlauf. So sollte geklärt werden, ob sich mit

einer früheren Versorgung der Beckenfraktur die Beatmungsdauer sowie der

intensivmedizinische Aufenthalt und der Krankenhausaufenthalt verkürzen.

Zusätzlich sollte der detaillierte Einfluss des Operationszeitpunktes auf die pulmonale

Situation und auf intensivmedizinische Parameter im Verlauf betrachtet werden.

Gerade der Einfluss des Operationszeitpunktes auf das vorliegende schwere

Thoraxtrauma sollte evaluiert werden. Wir gingen davon aus, dass ähnlich wie von

Schinkel et al. bei Wirbelsäulenfrakturen beschrieben, ein positiver Effekt auf die

pulmonale Situation eintritt, wenn der Zeitpunkt der definitiven Stabilisierung der

Beckenfrakturen günstig und frühzeitig gewählt wird. Ebenfalls geklärt werden sollte

der Einfluss auf die Komplikationen und den Erythrozytenkonzentratverbrauch.

Um dieser Fragestellung gerecht zu werden, entschieden wir uns zur Durchführung

einer prospektiven bizentrischen Evaluationsstudie ohne Einflussnahme auf die

Therapie. Zur Umsetzung der Arbeit wurden die Ein- und Ausschlusskriterien so

festgelegt, dass der Fokus auf der Kombination aus schwerem Thoraxtrauma und

der Beckenfraktur lag. So wurden teils therapieentscheidende schwerste

Verletzungen im Bereich des Abdomen (AIS ≥ 4) und Schädel-Hirn-Verletzungen

(AIS ≥ 4) ausgeschlossen. Mit der Entscheidung zur bizentrischen Durchführung der

Untersuchung sollte zum einen der geplante Einschluss von mindestens 100

Patienten erreicht werden, zum anderen sollten die Ergebnisse nicht von dem

Konzept einer einzelnen Klinik abhängig sein. Ein prospektives Studiendesign war für

eine adäquate Datenerfassung notwendig und konnte die Beantwortung unserer

Fragestellung gewährleisten. Die bisher publizierten Studien wurden mit Ausnahme

der von Goldstein et al. retrospektiv durchgeführt [Goldstein et al. 1986]. In unseren

Augen konnte jedoch eine retrospektiv Datenerfassung, bei einem solch komplexen

Verletzungsmuster und Behandlungsablauf, keine ausreichende Datensicherung und

Bearbeitung der Fragestellung gewährleisten.

Mit dem Einschluss von 100 ausschließlich polytraumatisierten Patienten handelt es

sich um eine der größten vorliegenden Studien zur Problematik. Lediglich die

49

Arbeiten von Connor (n=99), Plaisier (n=100) und Vallier (n=610) sind von der Anzahl

der eingeschlossenen Patienten zu vergleichen. In der Arbeit von Connor et al. lag

jedoch nur bei ca. 30% der Patienten ein Thoraxtrauma vor, Plaisier sowie Vallier

schlossen auch Monoverletzungen des Beckens ein [Plaisier et al. 2000; Connor et

al. 2003; Vallier et al. 2010].

Im hier untersuchten Patientenkollektiv fanden sich ausschließlich polytraumatisierte

Patienten mit einem durchschnittlichen ISS von 31,0 ± 6,9 Punkten, was für die

Schwere der Verletzungen spricht. So ist unser Patientenkollektiv aufgrund der

Kombination aus schwerem Thoraxtrauma und instabiler Beckenfraktur in der

Gesamtheit schwerer verletzt im Vergleich zu den vorhandenen Studien zum

Versorgungszeitpunkt von Beckenfrakturen [Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003;

Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010]. Aufgrund der Einschlusskriterien lag bei

allen Patienten mindestens ein ISS von 18 Punkten vor. Lediglich die Arbeiten von

Goldstein und Latenser zeigen eine vergleichbare mittlere Verletzungsschwere

[Goldstein et al. 1986; Latenser et al. 1991; Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003;

Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010].

In Hinsicht auf die epidemiologischen Daten der untersuchten Patienten besteht eine

gute Vergleichbarkeit mit den publizierten Studien und großen

Traumaregisterauswertungen der DGU mit über 2000 polytraumatisierten Patienten.

Es lag ein klassischer Altersdurchschnitt von 41,3 Jahren mit einer Spitze bei den

jungen männlichen Patienten vor. Bei den Unfallursachen haben Verkehrsunfälle und

Stürze aus großer Höhe, meist in suizidaler Absicht, dominiert. Auch die Art der

Klinikaufnahme verteilte sich typisch für ein deutsches überregionales

Traumazentrum. Nur etwa zwei Drittel der Patienten wurden primär und ca. ein Drittel

als Sekundärverlegung aus regionalen Traumazentren aufgenommen [Pohlemann et

al. 1996; Culemann and Reilmann 1997; Rixen et al. 2001; DGU 2013].

Das Verteilungsmuster der Beckenfrakturtypen fiel erwartungsgemäß aus für

polytraumatisierte Patienten. Stabile Frakturen vom Typ A nach AO wurden

ausgeschlossen, da in der Regel eine konservative Therapie erfolgt und nur ein

geringer Einfluss auf den klinischen Verlauf polytraumatisierter Patienten besteht. Bei

den eingeschlossenen Beckenfrakturen handelte es sich in etwa zu gleichen Teilen

um Beckenringfrakturen vom Typ B mit partieller dorsaler Instabilität und dorsal

vollständig instabilen Frakturen vom Typ C. Ein weiteres Drittel stellten Patienten mit

50

Acetabulumfrakturen oder der Kombination aus Beckenring- und

Acetabulumfrakturen. Allen Frakturen gemeinsam war es, dass eine Vollbelastung

unter konservativer Therapie nicht unmittelbar möglich war. In der Unterklassifikation

der Frakturen führte bei den Beckenringfrakturen die Beteiligung des Sacrum. Die

Acetabulumfrakturen gaben ein klassisches Verteilungsmuster nach

Hochrasanztrauma junger Patienten wieder. Hiermit deckt sich auch die Verteilung

auf die einzelnen Frakturtypen mit bereits veröffentlichten Arbeiten [Pohlemann et al.

1996; Lunsjo et al. 2007; Hauschild et al. 2008; Gansslen et al. 2013; Mauffrey et al.

2014].

Abgeleitet aus der Frakturklassifikation erklärt sich auch die dokumentierte

Verwendung von Notfallstabilisierungen. So wurde ein Drittel aller Patienten initial

aufgrund einer klinischen Instabilität mittels Beckenzwinge oder Fixateur externe

stabilisiert. Die Indikationsstellung zur Anwendung entsprach der, in der Literatur

generell propagierten. Die Embolisation spielte in unserer Untersuchung nur eine

untergeordnete Rolle [Cryer et al. 1988; Merton et al. 1991; Poole et al. 1991;

Failinger and McGanity 1992; Pohlemann et al. 1996; Obertacke et al. 1998; Ertel et

al. 2001].

Die Schwere des vorliegenden Thoraxtraumas wurde neben dem entsprechend

bewerteten AIS-Thorax mittels des genaueren TTSS nach Pape objektiviert.

Aufgrund des Studiendesigns erlitten alle ausgewerteten Patienten ein schweres

Thoraxtrauma mit einem AIS ≥ 3 und einem TTSS ≥ 5. Der TTSS lag im Mittel bei 8,7

Punkten (von max. 15 Punkten) und spiegelt die Schwere und Relevanz der

thorakalen Verletzungen wieder. Studien zu polytraumatisierten Patienten mit

Beckenfrakturen zeigten bereits eine hohe Inzidenz von begleitenden

Thoraxverletzungen ohne jedoch auf den TTSS einzugehen [Voggenreiter et al.

1999; Siegmeth et al. 2000; Ankarath et al. 2002; Collinge and Tornetta 2004;

Schmal et al. 2005; Wardle and Haddad 2005]. Es lagen teils akut lebensgefährliche

Verletzungen der Lunge, wie zum Beispiel der Spannungspneumothorax, aber auch

wesentlich häufiger therapieentscheidende Verletzungen, wie Lungenkontusionen,

vor. Gerade die vorliegenden Lungenkontusionen, welche im Verlauf zum ALI oder

ARDS führen können, spielen eine große Rolle bei der weiteren

intensivmedizinischen Therapie und dem Management der Frakturversorgung [White

et al. 2004; McHenry et al. 2006; Reske et al. 2006; Reske et al. 2013].

51

Die bereits vorliegenden Studien gehen nicht im Detail auf die Thoraxverletzungen

ein, sodass ein direkter Vergleich nicht möglich ist [Goldstein et al. 1986; Latenser et

al. 1991; Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003; Zamzam 2004; Enninghorst et al.

2010; Vallier et al. 2010]. Diese thorakalen Begleitverletzungen machen jedoch das

Management zu einer komplexen Aufgabe, die immer eine multidisziplinäre Therapie

voraussetzt. Vor allem der Akutphase in den ersten Stunden nach dem Trauma

kommt eine bedeutende Rolle zu. Im Vordergrund stehen die Sicherung der

Vitalfunktionen und die Durchführung lebensrettender Sofortmaßnahmen. Absoluten

Vorrang hat die Entlastung von Körperhöhlen im Bereich des Thorax [Trupka et al.

1998; Waydhas and Nast-Kolb 2006; Waydhas and Nast-Kolb 2006].

Der gewählte Zeitpunkt der definitiven Versorgung der Beckenfrakturen in unserem

untersuchten Patientenkollektiv zeigt eine Normalverteilung. Die meisten Patienten

(> 50%) wurden zwischen dem vierten und neunten Tag nach Trauma operativ

versorgt. Dies fällt in den weit gefassten Zeitrahmen der in der Literatur empfohlenen

Algorithmen [Euler et al. 1997; Burkhardt et al. 2005; Nast-Kolb et al. 2006; Pape et

al. 2009]. Nur ein Patient wurde, bei stark reduziertem Allgemeinzustand, mittels

Fixateur externe ausbehandelt. Dies entspricht ebenfalls den allgemein anerkannten

Empfehlungen und Zahlen der Literatur. Vor allem wegen der biomechanischen

Überlegenheit interner Stabilisierungen um den Faktor Zehn, sollte die

Ausbehandlung instabiler Frakturen mit alleiniger externer Stabilisierung auf

Ausnahmeindikationen beschränkt werden [Pohlemann et al. 1992; Pape et al.

1999; Burkhardt et al. 2005].

Zur definitiven operativen Versorgung wurden im Rahmen der Studie ausschließlich

Osteosyntheseverfahren verwendet, welche im deutschsprachigen und

internationalen Raum anerkannt sind und standardisiert breite Anwendung finden

[Letournel 1980; Roder et al. 1988; Pohlemann et al. 1992; Josten et al. 1994; Kach

and Trentz 1994; Matta and Tornetta 1996; Pohlemann et al. 1996; Culemann and

Reilmann 1997; Regel et al. 1997; Rommens and Hessmann 1999]. Entsprechend

der angewendeten Techniken fiel auch die durchschnittliche Operationsdauer mit

142 Minuten vergleichbar aus. Erwartungsgemäß war zur Versorgung der B-

Frakturen der geringste Zeitaufwand mit 92 min. notwendig, wohingegen die meist

aufwendigere Rekonstruktion der Acetabulumfrakturen mit durchschnittlich 177 min.

fast doppelt so lange dauerte.

52

Um nicht nur die Verletzungsschwere an sich zu erfassen, sondern auch die

Auswirkungen der Verletzungen auf den Organismus und den Einfluss von Alter und

eventuellen Vorerkrankungen, haben wir uns zur Dokumentation des

intensivmedizinsichen Verlaufs für den SOFA und SAPS II entschieden. Diese

Scores sind nicht nur weltweit anerkannt, sondern spiegeln durch ihre Erfassung

vieler relevanter klinischer und paraklinischer Parameter auch den jeweiligen

Gesundheitszustand des Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt objektiv wieder

[Le Gall et al. 1993; Antonelli et al. 1999]. In unserem Patientenkollektiv zeigten sich

zum Zeitpunkt der Aufnahme, mit einem mittleren SOFA von 8,9 Punkten und einem

mittleren SAPS II von 30,7 Punkten, die deutlichen Auswirkungen der Verletzungen

auf den Organismus des Patienten. Die Höhe der Scores spiegelte den schlechten

Gesamtzustand der Patienten nach dem stattgehabten schweren Trauma, im Sinne

des „first hit“, wieder. Tendenziell zeigten sich die höchsten Werte für die Patienten

mit Beckenringfrakturen vom Typ C nach AO, ein statistisch signifikanter Unterschied

zwischen den einzelnen Frakturtypen ergab sich jedoch nicht. Der Frakturtyp im

Bereich des Beckens scheint nicht entscheidend für den gesamtphysiologischen

Zustand des Patienten zu sein, sondern eher die Gesamtkonstellation des

Verletzungsmusters sowie das Alter und etwaige Vorerkrankungen. Ein Vergleich mit

vorhandenen Daten zu Polytraumapatienten ist kaum möglich [Antonelli et al. 1999].

In Bezug auf die Beatmungsdauer, den intensivmedizinischen Aufenthalt und die

Krankenhausverweildauer zeigten sich ebenfalls die höchsten Werte für die

Patienten mit Beckenringfrakturen vom Typ C nach AO. Vergleicht man die

Liegezeiten zwischen den Acetabulumfrakturen und den Typ C - Frakturen des

Beckenrings besteht ein signifikanter Unterschied. Da bei den Patienten mit

Beckenringfrakturen vom Typ C die höchste Gesamtverletzungsschwere vorlag, ist

davon auszugehen, dass der Unterschied in der Behandlungsdauer darauf zurück zu

führen ist. Eine maximale intensivmedizinische Aufenthaltsdauer von 49 Tagen sowie

eine maximale Krankenhausverweildauer von 109 Tagen sprechen für die Schwere

der Verletzungen. Die durchschnittlichen Verweildauern decken sich mit denen

bereits publizierter Studien zur Polytraumaversorgung [Goldstein et al. 1986; Plaisier

et al. 2000; Connor et al. 2003; Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010].

Die Mehrzahl der Patienten hat während der intensivmedizinischen Therapie, als

Folge der Verletzungen und der operativen Versorgung, Erythrozytenkonzentrate

53

benötigt. Auffällig war der signifikant geringere Bedarf bei Patienten mit

Acetabulumfrakturen. Es ist bekannt, dass außer bei selten auftretenden

Gefäßrupturen bei Acetabulumfrakturen ein wesentlich geringerer Blutverlust als

Verletzungsfolge vorliegt. Der intraoperative Blutverlust kann aber durchaus hoch

sein. Erklären kann den geringeren Bedarf auch die durchschnittlich niedrigere

Gesamtverletzungsschwere [Giannoudis et al. 2007; Ochs et al. 2010; Tosounidis et

al. 2011].

Erwartungsgemäß hoch fällt die Komplikationsrate der Patienten aus. Aufgrund der

Verletzungsschwere und vor allem aufgrund des schweren Thoraxtraumas

beobachteten wir eine hohe Rate an pulmonalen Komplikationen bei 20 % der

operativ versorgten Patienten. Eine entsprechend hohe pulmonale Komplikationsrate

mit 12 % lag ebenfalls in der Gruppe der konservativ therapierten Patienten vor. Die

Häufigkeit einer Sepsis mit 12 % bei den operativ versorgten Patienten und ebenfalls

12 % bei den konservativ therapierten Patienten unterschied sich ebenfalls nicht.

Gleiches gilt für das Auftreten eines MOV (4,1 % vs. 3,8 %). Die dokumentierten

hohen Komplikationsraten spiegeln die bereits veröffentlichten Zahlen bei

polytraumatisierten Patienten wieder [Cruickshank et al. 1990; Giannoudis et al.

1999; Pape et al. 1999; Plaisier et al. 2000; Laudi et al. 2007; Probst et al. 2007].

Chirurgische Komplikationen lagen naturgemäß nur bei den 74 operativ versorgten

Patienten vor. Mit über 9 % lag die Komplikationsrate deutlich höher als bei Patienten

mit isolierter Beckenfraktur. Auch dieses Ergebnis entspricht dem vorliegender

Studien zur Versorgung von Beckenring- und Acetabulumfrakturen beim Polytrauma.

Im Vordergrund standen in dem hier untersuchten Patientenkollektiv

Wundheilungsstörungen und Infektionen in vier Prozent der Fälle sowie

Implantatfehllagen oder Implantatversagen in etwa fünf Prozent der Fälle [Mucha and

Farnell 1984; Roder et al. 1988; Pohlemann et al. 1996; Euler et al. 1997; Ferrera

and Hill 1999; Wardle and Haddad 2005]. Insgesamt ist die Komplikationsrate durch

die Optimierung des intensivmedizinischen Managements vor allem bei den

schwerstverletzten Patienten in den letzten zwei Jahrzehnten gesunken [Pennal et

al. 1980; Goldstein et al. 1986; Browner et al. 1987; Kotwica et al. 1990; Latenser et

al. 1991; Oransky and Sanguinetti 1993; Pohlemann et al. 1996; Kregor and Routt

1999; Waikakul et al. 1999; Deo et al. 2001; Connor et al. 2003; Grotz et al. 2005;

Krieg et al. 2005; Tornetta and Templeman 2005].

54

Beckenfrakturen treten mit einer Inzidenz von 3-8% aller Frakturen nur selten auf,

dem gegenüber steht jedoch nach wie vor eine hohe Mortalität von 5-33%. Zumeist

ist nicht die Beckenfraktur allein verantwortlich, sondern die Kombination der

Verletzungen beim polytraumatisierten Patienten [Poole et al. 1991; Pohlemann et al.

1996; Pohlemann et al. 1996; Neudeck et al. 1998; Aufmkolk et al. 1999;

Voggenreiter et al. 1999; Voggenreiter et al. 2000; Rittmeister et al. 2001; Zettl et al.

2001; Voggenreiter et al. 2004; Grotz et al. 2005]. Die Mortalität in unserer Studie lag

im Verlauf bei vier Prozent, wobei als Ursache zweimal ein MOV in der frühen Phase

der Therapie auftrat und nur ein MOV in der Spätphase, am 16. Tag nach Trauma.

Ein Patient verstarb an den Folgen einer fulminanten Lungenembolie, welche er

intraoperativ während der späten Versorgung der Beckenfraktur am 16. Tag nach

Trauma erlitt. Bei den beiden frühzeitig verstorbenen Patienten handelte es sich mit

einem 70 und einem 91 jährigen um zwei der ältesten eingeschlossenen Patienten in

der Studie. Dies könnte eine Erklärung für das frühe Auftreten des MOV, als direkte

Folge auf das Trauma, sein. Alle vier Verstorbenen Patienten waren älter als der

Durchschnitt. Auch dies deckt sich mit den bereits veröffentlichten Erfahrungswerten

[Bone et al. 1994; Ziran et al. 1997; Hauschild et al. 2008].

Es lässt sich zusammenfassen, dass die in unsere Studie eingeschlossenen

Patienten insgesamt in Hinsicht auf die epidemiologischen Daten, die

Verletzungsschwere, die Behandlungsalgorithmen und vorliegenden Komplikationen,

ein typisches Bild polytraumatisierter Patienten mit Beckenfraktur darstellen.

In allen Studien zur Klärung des optimalen Zeitpunktes der definitiven Versorgung

der Beckenringfrakturen bei polytraumatisierten Patienten erfolgte bisher eine

Einteilung der Patienten in Gruppen. Diese Gruppeneinteilung erfolgte willkürlich in

eine Früh- und Spätversorgung. In den Arbeiten von Plaisier, Vallier und Enninghorst

wird eine Versorgung innerhalb der ersten 24 Stunden als „früh“ definiert. Zamzam et

al. sprechen hingegen von einer „frühen Versorgung“, wenn diese vor dem 14.

posttraumatischen Tag erfolgt. Andere Autoren wählten 8 Stunden, 72 Stunden oder

7 Tage nach Trauma als Schnitt zwischen einer Früh- und Spätversorgung [Goldstein

et al. 1986; Latenser et al. 1991; Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003; Zamzam

2004; Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010]. Da es unserer Ansicht keinen

logischen Schnitt zwischen der Früh- und Spätversorgung gibt, entschieden wir uns

für die durchgeführte Auswertung ohne Definition einer frühen oder späten

55

Versorgung. Die statistischen Zusammenhänge mit dem Versorgungszeitpunkt

wurden mittels Regression und Korrelationen erfasst. Es findet sich daher in der

Literatur zur vorliegenden Fragestellung keine vergleichbare Auswertung.

Bevor der Einfluss des Operationszeitpunktes auf den weiteren klinischen Verlauf

überprüft wurde, suchten wir nach objektivierbaren Einflussfaktoren auf den

gewählten Operationszeitpunkt. Korrelierte man hierfür die

Gesamtverletzungsschwere mit dem gewählten Operationszeitpunkt der

Beckenfrakturen, so zeigt sich signifikant, dass dieser mit zunehmendem ISS später

gewählt wurde. Auch mit zunehmender Höhe des TTSS erfolgte die definitive

Versorgung der Beckenfrakturen später. Gründe hierfür sind am ehesten eine länger

notwendige Konditionierung der Patienten in Bezug auf die Lungenfunktion und die

vorherige Versorgung anderer, als dringlicher eingestufter Verletzungen. Betrachtete

man hingegen den Zusammenhang zwischen dem SAPS II und dem SOFA bei

Aufnahme mit dem gewählten Versorgungszeitpunkt, so zeigte sich keine statistische

Abhängigkeit. Man kann also vermuten, dass die eigentliche Morbitität, gemessen an

den intensivmedizinischen Scores innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme,

keinen Einfluss auf den gewählten Zeitpunkt der definitiven operativen Versorgung

der Beckenfrakturen hatte. Es erfolgte also bei höherem SAPS II und SOFA nicht

regelhaft eine spätere Versorgung der Patienten. Auch ein Zusammenhang zwischen

dem Alter der Patienten und dem Zeitpunkt der definitiven Versorgung konnte nicht

nachgewiesen werden. Da es bisher keine Studien zur Frakturversorgung beim

polytraumatisierten Patienten gab, die den SAPS II oder den SOFA bei Aufnahme

berücksichtigt haben, ist es nicht möglich Vergleichswerte heranzuziehen.

Unser Hauptaugenmerk lag jedoch auf dem Einfluss des Operationszeitpunktes auf

den weiteren intensivmedizinischen und pulmonalen Verlauf. Dazu wurde der

perioperative Verlauf der Patienten dokumentiert. Zur objektiven Einschätzung des

klinischen Zustandes prä- und postoperativ wählten wir auch hier den SOFA und

SAPS II. Zusätzlich dokumentierten wir den Oxygenierungsindex um eine direkte

Aussage zur Lungenfunktion treffen zu können. Mit einem durchschnittlichen SOFA

von 4,3 und einem SAPS II von 20,6 Punkten lagen die präoperativen Werte deutlich

unter denen bei Aufnahme, waren aber immer noch stark erhöht und spiegelten ein

„krankes“ Patientenkollektiv zum Zeitpunkt der Beckenoperation wieder. Die

Auswertung des perioperativen Verlaufs der Scores und des Oxygenierungsindex

56

zeigte insgesamt keine wesentlichen Änderungen. Bei Betrachtung des

Zusammenhangs zum einzelnen gewählten Tag der operativen Versorgung zeigte

sich jedoch eine Abhängigkeit. Vor allem die Patienten die zwischen dem siebten

und zwölften Tag nach Trauma definitiv versorgt wurden, zeigten keine perioperative

Verschlechterung ihres Gesamtzustandes gemessen am SOFA und SAPS II. Der

Oxygenierungsindex verschlechtert sich bei diesen Patienten ebenfalls nicht. In

diesem Zeitfenster zeigt sich im Mittel sogar eine geringe, nicht statistisch

signifikante Besserung der Werte perioperativ. Dem entgegen fiel vor allem bei den

Patienten, die zwischen dem dritten und sechsten Tag nach Trauma versorgt wurden

eine teils deutliche Verschlechterung der Werte auf. Ein ähnliches Ergebnis lag auch

bei Patienten vor, die nach dem zwölften Tag definitiv versorgt wurden. Damit fällt

das in unserer Studie ermittelte ideale Zeitfenster in den Zeitraum, der in der Literatur

vor allem durch Pape et al. propagiert wird [Pape et al. 1999; Pape et al. 2002; Pape

and Krettek 2003; Burkhardt et al. 2005].

Die statistische Auswertung zum Zusammenhang des Operationszeitpunktes mit der

Beatmungsdauer, der intensivmedizinischen Behandlungsdauer und der

Krankenhausverweildauer bestätigen die Aussagen, die überwiegend aus den

vorliegenden Studien resultieren [Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003;

Enninghorst et al. 2010; Vallier et al. 2010; Bohme et al. 2012]. Auch unsere

Ergebnisse bestätigen, dass Patienten mit einer früheren Operation der

Beckenfrakturen eine signifikant kürzere Beatmungsdauer sowie einen kürzeren

intensivmedizinischen Aufenthalt und einen kürzeren Aufenthalt in der Klinik haben.

Anhand dieser statistischen Untersuchungen kann jedoch keine Aussage zur

Kausalität getroffen werden. Es steht also nach wie vor die Frage im Raum, ob

Patienten früher operiert wurden, da sie insgesamt klinisch besser waren, oder ob

Patienten klinisch profitierten, weil sie früher operiert wurden. Der Einfluss der

Gesamtverletzungsschwere auf die weitere Therapie und die Liegezeiten überwiegt

hierbei im Vergleich zum Einfluss des gewählten Operationszeitpunktes der

Beckenversorgung.

Um der Antwort auf die Frage des optimalen Versorgungszeitpunktes näher zu

kommen, untersuchten wir ebenfalls den physiologischen Zustand der Patient

anhand des SAPS II, SOFA und Oxygenierungsindex unmittelbar prä- und

postoperativ. Statistisch konnte kein Zusammenhang der verwendeten Scores mit

57

dem Versorgungszeitpunkt aufgezeigt werden. Der Oxygenierungsindex präoperativ

spiegelt wider, dass eine pulmonale Konditionierung stattfand. An keinem

Operationstag lag dieser unter 200 Punkten. Somit wurden keine Patienten am

Becken operativ versorgt, wenn definitionsgemäß ein ARDS vorlag. Der

durchschnittliche präoperative SAPS II zeigt ebenfalls eine stattgehabte

Konditionierung der Patienten vor einer durchgeführten Operation. Nur ein Patient

hatte präoperaitv einen SAPS II von mehr als 30 Punkten. Nur bei dem präoperativ

evaluierten SOFA zeigt sich tendenziell, dass die Patienten, die zwischen dem 7. und

10. Tag operiert wurden, einen besseren Ausgangswert als an anderen Tagen

hatten. Es konnte allerdings kein signifikanter statistischer Nachweis erfolgen.

Aufgrund dieser Ergebnisse ist es umso interessanter, dass zwischen dem 7. und 12.

Tag nach dem Trauma bei vergleichbaren präoperativen Ausgangswerten, die

positivsten perioperativen Änderungen verzeichnet wurden. Nicht zu erklären ist,

warum ab dem 12. Tag nach Trauma wiederum eine negative perioperative

Entwicklung zu verzeichnen war. Denn auch hier sind die präoperativen Werte nicht

schlechter gewesen. Ein direkter Vergleich zu vorhanden Studien ist diesbezüglich

nicht möglich, da bisher nicht auf diese oder andere detaillierte Scores eingegangen

wurde [Goldstein et al. 1986; Roder et al. 1988; Latenser et al. 1991; Rotondo et al.

1993; Plaisier et al. 2000; Connor et al. 2003; Zamzam 2004; Enninghorst et al.

2010; Vallier et al. 2010].

Bestätigt werden wiederum die publizierten Ergebnisse von Pape et al. zur

Durchführung größerer Operationen in der Sekundärphase. Es handelt sich bei allen

eingeschlossenen Patienten um Borderline-Patienten [Pape et al. 1999; Pape et al.

2009]. Wenn man die perioperative Entwicklung der verwendeten Scores betrachtet

spiegeln diese den Einfluss eines „second hits“, vor allem zwischen dem 2. und 5.

Tag nach Trauma, wieder. Entgegen den veröffentlichten Empfehlungen, die

Beckenfrakturen bis zum 21. Tag nach Trauma definitiv zu versorgen, geben unsere

Daten den Hinweis, dass die Versorgung vor dem 12. Tag nach Trauma durchgeführt

werden sollte um eine erneute perioperative Verschlechterung bei vergleichbaren

Ausgangswerten zu vermeiden [Burkhardt et al. 2005].

Schwierig stellte sich eine statistische Überprüfung des Zusammenhangs der

Komplikationsrate und der Mortalität mit dem Operationszeitpunkt dar. Wir konnten

keinen Zusammenhang der Häufigkeit auftretender Komplikationen mit dem Tag der

58

operativen Versorgung nachweisen. Aufgrund der niedrigen Zahl aufgetretener MOV

konnte auch hierfür kein statistischer Zusammenhang nachgewiesen werden.

Gleiches galt für die dokumentierte Mortalität in dieser Untersuchung. Die niedrige

Inzidenz des MOV deckt sich jedoch mit publizierten Arbeiten von Laudi et al.. Diese

konnten zeigen, dass durch die Verbesserung des Schockraummanagements und

festen Algorithmen, wie dem weit verbreiteten Konzept des ATLS®, die Letalität in der

akuten Phase gesenkt wurde [Laudi et al. 2007]. Zusätzlich konnte auch im

stationären Verlauf durch eine Verbesserung der intensivmedizinischen

Überwachung und Therapie anhand interdisziplinärer Versorgungsprotokolle ein

Rückgang der Letalität im Rahmen auftretender MOV erreicht werden.

[Rothenberger et al. 1978; Bone et al. 1994; Alonso et al. 1996; Ferrera and Hill

1999; Taeger et al. 2005; Laudi et al. 2007].

Hochsignifikant ist der Zusammenhang der Anzahl benötigter

Erythrozytenkonzentrate mit dem Operationszeitpunkt. Je später Patienten operiert

wurden, desto mehr Erythrozytenkonzentrate wurden verabreicht. Auch Enninghorst

et al. haben nachgewiesen, dass die Patienten in der frühversorgten Gruppe weniger

Erythrozytenkonzentrate benötigten [Enninghorst et al. 2010]. Man könnte

mutmaßen, dass die Patienten durch eine länger bestehende unversorgte Fraktur im

Beckenbereich mehr Blutverlust erlitten. Es liegt jedoch näher, dass diese Patienten

aufgrund der Begleitverletzungen später operiert wurden und auch aufgrund dieser

mehr Erythrozytenkonzentrate benötigt wurden. Sicher nachweisbar ist dies jedoch

mit der vorliegenden Untersuchung nicht.

Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen also zumindest teilweise die bereits

vorhandenen Studien und Empfehlungen. So spielt eine definitive interne

Stabilisierung der Beckenringfrakturen in der akuten Phase polytraumatisierter

Patienten nur eine untergeordnete Rolle. Nach derzeitigem Standard unterliegt die

Versorgung instabiler Beckenfrakturen im Rahmen polytraumatisierter Patienten dem

Prinzip des Damage Control. Lediglich eine notwendige externe Notfallstabilisierung

wird bei instabiler Beckenringfraktur mittels Beckenzwinge oder supraacetabulärem

Fixateur externe empfohlen. Auch bei den Acetabulumfrakturen bleibt die

notfallmäßige definitive Versorgung wenigen Indikationen, z.B. der instabilen

Luxationsfraktur, vorbehalten. Die definitive Versorgung sollte in der Sekundärphase

stattfinden [Burkhardt et al. 2005].

59

Dreinhofer und Enninghorst beschreiben zwar die Vorteile einer frühen perkutanen

iliosakralen Schraubenfixation mit einer geschlossenen Reposition als

minimalinvasive Variante ohne erhöhtes Risiko und mit einer geringen

Komplikationsrate [Dreinhofer et al. 2008; Enninghorst et al. 2010]. Grenzen werden

dieser Vorgehensweise jedoch bei stark dislozierten Frakturen gesetzt, da eine

geschlossene anatomische Reposition sehr hohe Ansprüche an den Operateur stellt

oder teilweise nicht adäquat möglich ist. Nach operativer Versorgung sollte die

Dislokation nicht mehr als 5 mm betragen, da sonst mit schlechteren funktionellen

Ergebnissen zu rechnen ist [Voggenreiter et al. 2004]. Auch die Arbeitsgruppe

Becken II der DGU hat sich mit der Frage nach dem Versorgungszeitpunkt

beschäftigt und empfiehlt die Sekundärphase zwischen dem 5. und 9. Tag nach

Trauma zur Versorgung von Beckenfrakturen bei polytraumatisierten Patienten.

Dieses Versorungsintervall deckt sich teilweise mit den hier vorliegenden

Ergebnissen [Rixen et al. 2001; Burkhardt et al. 2005]. Fest steht, dass bei

stattgehabter Notfallstabilisierung der Verfahrenswechsel auf eine interne

Osteosynthese erfolgen sollte. Es ist weitläufig bekannt, das die interne definitive

Stabilisierung der Beckenfrakturen den externen Verfahren biomechanisch etwa um

den Faktor 10 überlegen ist [Majetschak et al. 2002; Mueller et al. 2003]. Eine

Festlegung auf einen idealen Zeitpunkt zum Verfahrenswechsel und der definitiven

Versorgung bleibt die Literatur schuldig. Pape et al. empfehlen am 2. bis 4.

posttraumatischen Tag keine ausgedehnten Sekundäroperationen von einer Dauer

über 3 Stunden durchzuführen. Seine Arbeiten konnten zeigen, dass in dieser Phase

eine größere Operation aufgrund der zusätzlichen Freisetzung von Mediatoren als

„second hit“ fungiert und damit das Risiko einer posttraumatischen

Organfunktionsstörung erhöht [Neudeck et al. 1994; Pape et al. 1999]. Diese

Empfehlung wird durch die Ergebnisse dieser Arbeit unterstützt. Nicht nur der

Zeitpunkt der definitiven Versorgung von Beckenring- und Acetabulumfrakturen wird

in der Literatur kontrovers diskutiert. Andere Arbeitsgruppen beschäftigen sich seit

langem mit dem Versorgungszeitpunkt von Femurschaftfrakturen und in letzter Zeit

auch zunehmend mit dem von Wirbelkörperfrakturen. Die Konzepte des ETC und

DCO stehen sich bei der Versorgung der Femurschaftfrakturen seit den 70er Jahren

gegenüber. Mit der Einführung von Standardverfahren wurde in mehreren

Untersuchungen der Vorteil einer initialen definitiven Versorgung aufgezeigt. In einer

der bekanntesten prospektiven Untersuchungen zeigten Bone et al. bereits 1989 bei

60

Patienten, die nach ETC versorgt wurden, eine Reduktion der pulmonalen

Komplikationen sowie eine signifikante Verkürzung des intensivmedizinischen

Aufenthalts im Vergleich zu verzögert definitiv versorgten Patienten. Diese

Ergebnisse konnten in mindestens genauso vielen Studien widerlegt werden. Ein

überwiegender Teil der Untersuchungen der letzten Jahre zeigt auf, dass DCO ein

sicheres Verfahren darstellt und ein signifikanter Unterschied zwischen beiden

Verfahren nicht nachgewiesen werden kann. Den größten Einfluss hat demnach

nicht der Versorgungszeitpunkt sondern die schwere der pulmonalen- und

Gesamtverletzungsschwere [Bone et al. 1989; Behrman et al. 1990; Charash et al.

1994; van Os et al. 1994; Bosse et al. 1997; Tuttle et al. 2009; Bone and Giannoudis

2011].

Mit dem Versorgungszeitpunkt von Wirbelsäulenfrakturen bei polytraumatisierten

Patienten mit begleitendem Thoraxtrauma hat sich bisher vor allem die Arbeitsgruppe

um Schinkel beschäftigt. Es konnte gezeigt werden, dass die frühzeitige (<72h)

Versorgung von BWS - Frakturen keinen negativen Einfluss auf die postoperative

Lungenfunktion hat. In anderen Studien konnte gezeigt werden, dass diese Patienten

auch in Hinsicht auf die intensivmedizinische Behandlungsdauer und die

Krankenhausaufenthaltsdauer profitieren. Insgesamt liegen aber auch zu dieser

Fragestellung hauptsächlich retrospektive Untersuchungen vor und der Evidenzgrad

ist nach wie vor niedrig. Ein Problem der retrospektiven Untersuchungen wird immer

darin beschrieben, dass nicht sicher nachvollzogen werden kann welche Gründe für

eine verzögerte Versorgung vorlagen [Schinkel et al. 2006; Schinkel and

Anastasiadis 2008; Frangen et al. 2010]. Die Ergebnisse vieler Studien zu

polytraumatisierten Patienten können nur eingeschränkt gewertet werden. Auch

unsere Arbeit scheitert teilweise an der Komplexität des Polytraumas. Ein

Hauptproblem stellt die Wertung der Kausalitäten und Abhängigkeiten der einzelnen

Ergebnisse voneinander.

61

6.1 Schlussfolgerung und Fazit für die Praxis

Aufgrund der Komplexität des polytraumatisierten Patienten ist es schwierig einen

allgemein gültigen Zeitraum der definitiven operativen Beckenstabilisierung

festzulegen. Die Individualität des einzelnen Patienten steht immer im Vordergrund.

Eine Notfallstabilisierung von instabilen Beckenringfrakturen mittels Beckenzwinge

oder supraacetabulärem Fixateur externe ist bei entsprechender Indikation obligat, ist

jedoch nicht geeignet zur Ausbehandlung. Hinreichend bekannt ist, dass die

Reposition und osteosynthetische Stabilisierung der Frakturen in anatomischer

Stellung mit zunehmender Dauer bis zur Versorgung schwieriger wird. Eine

anatomische Reposition und Retention korreliert direkt mit dem klinischen Ergebnis

der Patienten.

Die eigenen Ergebnisse und die anderer durchgeführter Studien zeigen einen Vorteil

der Patienten, die einer möglichst frühen Versorgung der Beckenfrakturen nach

Stabilisierung und Konditionierung des Patienten zukamen. Besonders profitierten

die Patienten in Hinsicht auf einen kürzeren intensivmedizinischen Aufenthalt und

Krankenhausaufenthalt sowie eine kürzere Beatmungszeit. In unserem

Patientenkollektiv mit Beckenfraktur und kombiniertem schweren Thoraxtrauma

zeigte sich eine Versorgung zwischen dem siebten und zwölften Tag nach Trauma

als besonders geeignet. In diesem Zeitrahmen ergab sich die günstigste

perioperative Entwicklung des pulmonalen und klinischen Gesamtzustandes.

Unter Berücksichtigung der vorhandenen Studien in der Literatur und unserer

eigenen Ergebnisse kommen wir zu dem Schluss, dass eine definitive operative

Stabilisierung auf jeden Fall innerhalb der ersten zwölf Tage nach Trauma erfolgen

sollte, wobei immer die individuelle Situation des Patienten und die interdisziplinäre

Festlegung über den Operationszeitpunkt bestimmen. Auf Grundlage unserer

Ergebnisse kann man eine definitive Versorgung der Beckenfrakturen innerhalb der

ersten fünf Tage nach Trauma nicht empfehlen. Da es sich bei allen untersuchten

Patienten um sogenannte Borderline - Patienten handelt, sollte zur Vermeidung

eines ausgeprägten „second hit“ eine umfangreiche Beckenversorgung erst nach

pulmonaler Konditionierung der Patienten erfolgen.

Für die Praxis sollte man also festhalten, dass polytraumatisierte Patienten mit

Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma nach pulmonaler Konditionierung und

62

Stabilisierung des Gesamtzustandes schnellst möglich operativ versorgt werden

sollten. Besonderst bietet sich hierfür der Zeitrahmen vom siebten bis zum zwölften

posttraumatischen Tag an.

63

Zusammenfassung der Arbeit

Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades

Dr. med.

Titel: Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma –

Hat der Zeitpunkt der definitiven Beckenfrakturstabilisierung

Einfluss auf den klinischen Verlauf?

Eingereicht von: Andreas Höch, geb. am 02.05.1983

Angefertigt an der: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie,

medizinische Fakultät, Universität Leipzig

Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. med. Christoph Josten

Betreut von: Prof. Dr. med. Christoph Josten

PD Dr. med. Jörg Böhme

Eingereicht im: November 2014

Instabile Beckenfrakturen gehen in der Regel mit einem Hochrasanztrauma einher

und weisen entsprechende Begleitverletzungen auf. Polytraumatisierte Patienten mit

Beckenring- und Acetabulumfrakturen erleiden in 26 % - 56 % der Fälle ein

begleitendes Thoraxtrauma. Die Mortalität wird bei dieser Kombination von

Verletzungen mit bis zu 33 % angegeben. Trotz etablierter Konzepte zur akuten und

intensivmedizinischen Therapie polytraumatisierter Patienten, stellt das Management

64

eine immer noch große Herausforderung an ein stets interdisziplinäres

Behandlungsteam. Bei der operativen Versorgung von Beckenring- und

Acetabulumfrakturen im Rahmen eines Polytraumas hat sich das Konzept der

Damage Control Orthopaedics (DCO) durchgesetzt. Es bestehen lediglich

Ausnahmeindikationen für eine akute definitive Versorgung.

Nicht geklärt ist bisher, wann der optimale Zeitpunkt einer definitiven Versorgung von

Beckenfrakturen im Rahmen der DCO in der Sekundärphase festzusetzen ist.

Speziell beim Vorliegen der Kombination von instabilen Beckenfrakturen und

schwerem Thoraxtrauma fehlen derzeit wegweisende Studien. Propagiert wird in der

Literatur, nicht nur bei Beckenfrakturen, auch bei Frakturen der Brustwirbelsäule mit

begleitendem Thoraxtrauma eine frühzeitige Versorgung. Es besteht jedoch

Unklarheit, wie eine frühzeitige Versorgung zu definieren ist. Fasst man alle

Ergebnisse zusammen, so erhält man einen Zeitrahmen zur empfohlenen definitiven

Versorgung zwischen dem 1. und 21. posttraumatischen Tag. Mehrere Arbeiten

empfehlen den 2. - 4. Tag nach Trauma für ausgedehnte Eingriffe zu meiden, um

keinen „second hit“, mit den damit verbundenen Komplikationen, zu induzieren. Bei

den heutigen Anforderungen und aus ökonomischen Gründen ist eine Versorgung

erst am 21. posttraumatischen Tag inakzeptabel. Andere Untersuchungen zeigen

Vorteile einer Versorgung vor dem 7. Tag, andere vor dem 14. Tag, auf.

Aufgrund dieser inhomogenen Ergebnisse sollte mit dieser Arbeit geklärt werden, ob

Patienten mit der Kombination aus Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma von

einer frühzeitigen definitiven Versorgung des Beckens in Hinsicht auf die Dauer der

intensivmedizinischen Therapie, die Beatmungsdauer und den

Krankenhausaufenthalt profitieren. Zusätzlich sollte untersucht werden, welchen

Einfluss der Operationszeitpunkt auf den intensivmedizinsichen Verlauf und die

Lungenfunktion des Patienten hat und ob es einen optimalen Zeitraum für die

Versorgung gibt.

Um diese Fragen zu klären führten wir eine prospektive bizentrische Evaluationstudie

an zwei überregionalen Traumazentren durch. Eingeschlossen wurden in einem

Zeitraum von drei Jahren 100 polytraumatisierte Patienten mit instabiler

Beckenfraktur (AIS ≥ 3) und schwerem Thoraxtrauma (AIS ≥ 3, TTSS ≥ 5).

Ausgeschlossen wurden Patienten mit schwersten, therapiebestimmenden

65

intrakraniellen (AIS ≥ 4) und abdominellen (AIS ≥ 4) Verletzungen um den Fokus auf

das Thoraxtrauma zu legen.

Bei Vorliegen typischer epidemiologischer Patientendaten für ein polytraumatisiertes

Patientenkollektiv zeigte sich, mit einem mittleren ISS von 31,0 ± 6,9 Punkten, eine

überdurchschnittliche Verletzungsschwere. Insgesamt bestand jedoch eine gute

Vergleichbarkeit der eingeschlossenen Patienten mit bereits publizierten

Polytraumastudien.

Im Mittel wurden die Patienten nach 7,6 ± 5,0 Tagen definitiv, mit etablierten

Osteosynthesetechniken, stabilisiert. Allen vorliegenden Frakturen war gemeinsam,

dass eine umgehende Vollbelastung ohne operative Stabilisierung nicht möglich war.

Das begleitende Thoraxtrauma wies einen mittleren AIS von 3,5 ± 0,5 Punkten und

einen TTSS von 8,7 ± 3,4 Punkten auf. Als häufigste Verletzung bestanden

Lungenkontusionen und Rippenfrakturen, gefolgt von Pneumothoraces.

Die dokumentierten SAPS II - und SOFA - Werte bei Aufnahme (30,7 ± 12,4 Punkte

und 8,9 ± 4,2 Punkte) spiegelten die starke Beeinträchtigung der Patienten wieder.

Es bestand kein Unterschied zwischen den Frakturtypen. Bezüglich des ISS zeigte

sich eine höhere Gesamtverletzungsschwere bei Patienten mit Beckenringfrakturen

vom Typ C.

Patienten mit Beckenringfrakturen hatten einen durchschnittlichen Bedarf an

Erythrozytenkonzentraten (EKs) von 7, wohingegen Patienten mit

Acetabulumfrakturen lediglich 2 EKs benötigten. Es traten bei 27% der Patienten

relevante Komplikationen auf. Vier (4%) Patienten verstarben während des

stationären Aufenthalts.

In der Korrelationsanalyse zeigte sich, dass eine signifikante positive Korrelation

zwischen der Gesamtverletzungsschwere (ISS; p < 0,01) sowie der Schwere der

Thoraxverletzung (TTSS; p < 0,01) mit dem gewählten Operationszeitpunkt bestand.

Kein Zusammenhang bestand zwischen dem SAPS II und SOFA (p > 0,2 und p >

0,1) mit dem Operationszeitpunkt.

Je früher die Patienten operativ versorgt wurden, desto kürzer war die Beatmungszeit

(p < 0,01), die Dauer der intensivmedizinischen Therapie (p < 0,01) und die

Krankenhausverweildauer (p < 0,05). Auch die Anzahl der verabreichten EKs

66

korrelierte positiv mit zunehmender Dauer bis zur operativen Stabilisierung

(p < 0,05).

In der Detailanalyse der Daten zeigte sich, dass Patienten, die zwischen dem 7. und

12. posttraumatischen Tag operativ versorgt wurden, den besten perioperativen

Verlauf in Bezug auf die Entwicklung des SAPS II, SOFA und Oxygenierungsindex

aufwiesen. Bei gleichen präoperativen Ausgangswerten (Mittelwerte SAPS II 20,6 ±

11,8 Punkte; SOFA 4,3 ± 3,7 Punkte; Oxygenierungsquotient 301 ± 74,6)

entwickelten sich die Scores bei den Patienten, die nicht in diesem Zeitrahmen

versorgt wurden, perioperativ deutlich negativer. In Bezug auf die Komplikationsrate

und die Mortalität bestand kein statistisch nachweisbarer Zusammenhang mit dem

gewählten Operationszeitpunkt.

Bei der Beurteilung dieser Ergebnisse muss berücksichtigt werden, dass es sich bei

polytraumatisierten Patienten, trotz der gewählten strengen Ein- und

Ausschlusskriterien, um sehr komplexe und individuell unterschiedliche Patienten

handelt. Festzuhalten ist, dass die Kombination aus Beckenfraktur und Thoraxtrauma

für schwerstverletzte Patienten spricht. Vor allem Patienten mit Typ C Frakturen

weisen eine sehr hohe Gesamtverletzungsschwere auf. Die Ergebnisse geben

Hinweis darauf, dass Patienten von einer frühzeitigen Versorgung der

Beckenfrakturen profitieren. Die intensivmedizinische Therapie, Beatmungsdauer

und der Krankenhausaufenthalt sind bei früher operierten Patienten kürzer.

Einschränkungen bestehen jedoch darin, dass aus Korrelationsanalysen keine

Rückschlüsse auf die Kausalität gezogen werden können. Es muss diskutiert

werden, ob später operativ versorgte Patienten nicht länger konditioniert werden

mussten und daher auch eine längere intensivmedizinische Therapie notwendig war.

Auffällig ist die positive perioperative Entwicklung der Patienten mit operativer

Therapie zwischen dem 7. und 12. posttraumatischen Tag, die in dieser Arbeit nicht

mit objektivierbaren Daten erklärt werden kann. Man kann also davon ausgehen,

dass in diesem Zeitfenster die physiologischen und pathophysiologischen Abläufe

am besten zur Durchführung meist ausgedehnter Rekonstruktionen bei

Beckenfrakturen geeignet sind. Das kein statistischer Zusammenhang mit der

Komplikationsrate und der Mortalität nachweisbar ist, liegt in unseren Augen an der

Komplexität der Verletzungsmuster und einer ungenügenden Patientenzahl in dieser

Studie.

67

Unter Zusammenfassung aller Ergebnisse ergibt sich für uns der Rückschluss, dass

bei der Kombination aus Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma die pulmonale

Konditionierung vor einer operativen Beckenstabilisierung angestrebt werden sollte.

Nach pulmonaler Konditionierung ist das Zeitfenster zwischen dem 7. und 12.

posttraumatischen Tag optimal für eine osteosynthetische Beckenversorgung.

68

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120 van Os, J. P., R. M. Roumen, F. J. Schoots, et al. (1994). "Is early osteosynthesis safe in multiple trauma patients with severe thoracic trauma and pulmonary contusion?" J Trauma 36(4): 495-498.

121 Vincent, J. L., R. Moreno, J. Takala, et al. (1996). "The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine." Intensive Care Med 22(7): 707-710.

122 Voggenreiter, G., M. Aufmkolk, M. Majetschak, et al. (2000). "Efficiency of chest computed tomography in critically ill patients with multiple traumas." Crit Care Med 28(4): 1033-1039.

123 Voggenreiter, G., C. Eisold, S. Sauerland, et al. (2004). "[Diagnosis and immediate therapeutic management of chest trauma. A systematic review of the literature]." Unfallchirurg 107(10): 881-891.

124 Voggenreiter, G., F. Neudeck, M. Aufmkolk, et al. (1999). "Intermittent prone positioning in the treatment of severe and moderate posttraumatic lung injury." Crit Care Med 27(11): 2375-2382.

125 Wardle, N. S. and F. S. Haddad (2005). "Pelvic fractures and high energy traumas." Hosp Med 66(7): 396-398.

126 Waydhas, C. and D. Nast-Kolb (2006). "[Chest injury. Part I: Significance--symptoms--diagnostic procedures]." Unfallchirurg 109(9): 777-784; quiz 785.

127 Waydhas, C. and D. Nast-Kolb (2006). "[Chest injury. Part II: Management of specific injuries]." Unfallchirurg 109(10): 881-892; quiz 893-884.

128 Westaby, S. (1988). Mediators in acute lung injury: The whole body inflmmatory response hypothesis. . Berlin, Heidelberg, New York, Springer.

129 White, T. O., P. J. Jenkins, R. D. Smith, et al. (2004). "The epidemiology of posttraumatic adult respiratory distress syndrome." J Bone Joint Surg Am 86-A(11): 2366-2376.

130 Zamzam, M. M. (2004). "Unstable pelvic ring injuries. Outcome and timing of surgical treatment by internal fixation." Saudi Med J 25(11): 1670-1674.

78

131 Zettl, R. P., S. Ruchholtz, G. Taeger, et al. (2001). "[Postoperative morbidity in surgically treated extension fractures of the distal radius. A comparative study of dorsal and volar approach]." Unfallchirurg 104(8): 710-715.

79

Anlagen

Anlage 1: Thoracic Trauma Severity Score nach Pape et al. [Pape et al. 2000].

Anlage 2: Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) nach Antonelli et al.

[Antonelli et al. 1999].

80

Anlage 3: New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) nach Le Gall et al. [Le

Gall et al. 1993].

81

Anlage 4: Studienprotokoll

STUDIENPROTOKOLL

Patientendaten und Präklinik

Patientendaten

ID:

Geburtsdatum: . . Geschlecht: m w D13: ja nein

Präklinik

Unfalldatum: . .20 Unfalluhrzeit: : Uhr

(bestmögliche Schätzung)

Unfallursache: Hergang: Trauma:

Unfall Verkehr: PKW/LKW-Insasse stumpf V.a. Suizid Motorradfahrer penetrierend V.a. Gewaltverbrechen Fahrradfahrer Andere: Fußgänger

Sturz: > 3m Höhe

< 3m Höhe

Eintreffen des Notarztes: : Uhr Abfahrt vom Unfallort: : Uhr

Vitalparameter am Unfallort Verletzungen leicht mittel schwer

Atemfrequenz / min. SHT

SO2 % Gesicht

RR syst. mmHg Thorax

Puls / min. Abdomen

WS

Patientenaufkleber

82

Glasgow Coma Scale Becken

obere Extr.

untere Extr.

Therapie bis zur Aufnahme in die erstversorgende Klinik

Intubation ja nein Kristalloide / ml

Analgosedierung ja nein

Thoraxdrainage ja nein Kolloide / ml

Herzmassage ja nein

Katecholamine ja nein Hyperhaes / ml

Schockraum

Eintreffen: Datum: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

Aufnahmebefunde

Vitalparameter und Atmung Labor (bei Aufnahme)

RR systolisch mmHg Hb g/dl CK U/l

Puls /min Thrombozyten 103/μl pH

Atemfrequenz /min Leukozyten 103/μl BE mmol/l

Sauerstoffsättigung % TPZ (Quick) % Laktat mmol/l

Bereits intubiert? ja nein PTT sec Temp. °C

Wenn ja: FiO2

PaO2 mmHg Glasgow Coma Scale:

Peep

83

Katecholamine ja nein

Herzmassage ja nein

Thoraxdrainage ja nein

Anlage einer Beckenzwinge / Fixateur Externe Ja nein

Uhrzeit: : Uhr Beckenzwinge Fixateur Externe

Vor Anlage Direkt danach

MAD mmHg MAD mmHg

RR syst. mmHg RR syst. mmHg

Anzahl Blutkonserven Hb g/dl

Anzahl FFP FiO2

Hb g/dl PaO2 mmHg

FiO2

PaO2 mmHg

Nach 15 min. Nach 1. Std.

MAD mmHg MAD mmHg

RR syst. mmHg RR syst. mmHg

Hb (g/dl) Hb (g/dl)

PaO2 PaO2

FiO2 FiO2

Ab Anlage Beckenzwinge

Anzahl FFP’s (bis auf ITS) Kristalloide ml (bis auf ITS)

Anzahl Blutkonserven (bis auf ITS) Kolloide ml (bis auf ITS)

84

Thrombozyten (bis auf ITS) Hyperosmolare Lsg. ml (bis auf ITS)

Sonstige

Embolisation ja nein

SR-Diagnostik regulär beendet? ja nein Uhrzeit: : Uhr

wenn ja: Weiterverlegung: Früh-OP ITS

wenn nein: Abbruch wegen: Not-OP Tod

Gegebenenfalls Angaben zur Not-Op

Grund:

Maßnahme: Dauer: h min

Diagnosen

Becken

Knöcherne Verletzungen

vorderer Beckenring hinterer Beckenring Acetabulum

Os pubis Os sacrum isoliert vorderer Pfeiler

Os ischii Os ilium isoliert hinterer Pfeiler ISG kombiniert, Trümmerfraktur,

Hüftluxation

Begleitverletzungen

Urethra vaginal/ penil rectal Blase

scrotal Decollement Urether perineal

Thrombose Neurologie

Klassifikation AO (Beckenring): . . AO (Acetabulum): .

Thorax

85

AIS:

TTSS:

Thoraxwandverletzungen Lungenverletzungen Pleuraverletzungen

Hautemphysem Lungenkontusion Pneumothorax

Sternumfraktur li. re. bds. li. re. bds.

Rippenfraktur Betroffene Quadranten: ____ Hämatothorax

Rippenserienfraktur (≥3) intrapulmonales Hämatom li. re. bds.

li. re. bds. tracheobronchiale Ruptur Hämatopneumothorax

instabiler Thorax li. re. bds.

offener Thorax Spannungspneumothorax

li. re. bds.

Andere AIS

Kopf/Hals

Gesicht

Thorax

Abdomen

Extremitäten

Polytraumaspirale Uhrzeit: : Uhr ISS:

86

OP

Datum: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

transiliosakrale Verschraubung

Dauer: h min

…………………………….

…………………………….

Komplikationen:

………………………………..

………………………………..

Beckendislokation vor OP: mm

Beckendislokation nach OP: mm

EK’s (Anzahl)

FFP’s (Anzahl)

TK’s (Anzahl)

Kristalloide / Kolloide (in ml)

87

Schockraum- und Verlaufsprotokoll auf Intensivstation zum täglichen scoren bis

Entlassung von ITS den jeweils schlechtesten Wert im 24h-Intervall angeben (ggf. mehrere

Blätter nutzen)

Aufnahme Datum: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

Datum oder Tag auf ITS

Parameter

Herzfrequenz (1/min)

RRSyst. (mmHg)

Körpertemperatur (°C)

PO2

FiO2

PaO2/FiO2 (mmHg)

PCO2

PEEP

Compliance respirat. System

Ausfuhr Urin (l/d)

Harnstoff im Serum (g/l)

Leukozyten (103/mm

3)

Kalium im Serum (mmol/l)

Natrium im Serum (mmol/l)

Bicarbonat im Serum (mmol/l)

Bilirubin im Serum (µmol/l)

Thrombozyten (1/mm3)

Kreatinin (mg/dl)

GCS

Katecholamindosis*

Hb (g/dl)

Quick (%)

88

SOFA-Score

SAPS-II

LIS

EK’s (Anzahl)

FFP’s (Anzahl)

TK’s (Anzahl)

Kristalloide / Kolloide (in ml)

*0=keine Hypotonie 1=MAP<70mmHg 2= Dopamin ≤ 5 µg/kg/min oder Dobutamin 3= Dopamin > 5 µg/kg/min od. Adrenalin ≤0,1µg/kg/min od. Noradrenalin ≤0,1µg/kg/min 4= Dopamin > 15 µg/kg/min od. Adrenalin >0,1 µg/kg/min od. Noradrenalin >0,1 µg/kg/min

Besonderheiten

Herzinfarkt ja nein Datum: . . 20

Lungenembolie ja nein Datum: . . 20

Tiefe Beinvenenthrombose ja nein Datum: . . 20

Apoplex ja nein Datum: . . 20

Pneumonie ja nein Datum: . . 20

Harnwegsinfektion ja nein Datum: . . 20

Wundinfektion ja nein Datum: . . 20

ARDS ja nein Datum: . . 20

Niereninsuffizienz ja nein Datum: . . 20

Multi Organ Versagen ja nein Datum: . . 20

Patienten-Anamnese

Größe: cm Gewicht: kg Raucher? ja nein

Vorerkrankungen: keine □ ja □

Gesicherter Herzinfarkt vor weniger als 6 Monaten

Gesicherter Herzinfarkt vor mehr als 6 Monaten

Instabile Angina pectoris

Herzinsuffizienz (NYHA III-IV)

89

Arteriele Verschlusskrankheit (pAVK Stadium IV)

COPD (medikamentös behandelt od. Ruhedyspnoe od. Sauerstoffbedarf)

Asthma bronchiale (medikamentös behandelt)

Diabetes mellitus (medikamentös behandelt)

Terminale Niereninsuffizienz (dialysepflichtig)

Chronische Niereninsuffizienz (mit Kreatinin > 2,0 mg/dl)

Angeborene oder erworbene Gerinnungsstörung

Leberzirrhose (gesichert)

Alkoholismus (gesichert), Entzugsdelir (neurolog./psych. Manifestation)

Nikotinkonsum (in P/Y)

Lymphom, Leukämie, metastasierendes Carcinom

HIV-Infektion, AIDS

Immunsuppression

Beatmungsdauer: von: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

(siehe gesondertes Blatt) bis: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

Dauer: Stunden

Liegezeit Beckenzwinge: von: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

bis: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

Dauer: Stunden

Entlassung von ITS: am: . . 20 Uhrzeit: : Uhr

ITS-Aufenthaltsdauer: Stunden

Krankenhausaufenthaltsdauer:

Aufnahmedatum: . . 20 Entlassungsdatum: . . 20

90

Tabelle zur Erfassung der Beatmung zusammen mit den Blutgasen (1x täglich) –

Abnahme nach 5 minütiger Beatmung mit 100% Sauerstoff (d.h. FiO2 = 1,0)

Stunde invasiv nichtinvasiv ass.

Beatm

kontr.

Beatm

BGA CT Bronchoskopie

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

91

Eigenständigkeitserklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige

Hilfe oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich

versichere, dass Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte

Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der

vorgelegten Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit weder im Inland

noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde

zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt

wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene

Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen

wird, wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen

genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.

................................. ....................................

Datum Unterschrift

92

Curriculum vitae

Andreas Höch

geb. am 02.05.1983 in Erfurt

ledig, keine Kinder

Beruf

Seit 01.01.2010 Arzt in Weiterbildung Orthopädie und Unfallchirurgie

Universitätsklinikum Leipzig, AöR, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. med. Ch. Josten

22.12.2009 Approbation zum Arzt

Hochschulstudium

2009 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung

2008-2009 Praktisches Jahr:

Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Leipzig

Klinik für Innere Medizin, Parkkrankenhaus Leipzig

Department Perioperative Medizin, Kantonsspital Baden, Schweiz

2005 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung

2003-2009 Humanmedizin an der Universität Leipzig

Freiwilliges Soziales Jahr

2002-2003 Klinik für Neurologische Frührehabilitation, Bad Wildungen

93

Schulbildung

2000-2002 Gymnasium: Ernst-Abbe-Gymnasium, Eisenach

1999-2000 Lake Region High School, ME USA

1993-1999 Gymnasium: Ernst-Abbe-Gymnasium, Eisenach

1989-1993 Grundschule: Thomas-Müntzer-Oberschule, Mihla

Puplikationen

Höch A, Josten Ch, (2009). Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma. Hat der Zeitpunkt der definitiven Beckenfrakturstabilisierung Einfluss auf das Outcome der Patienten? MedReport 39, Seite 3.

Böhme J, Müller C, Höch A, Steinke H, Pathak H, Josten Ch, (2012). Vorhersage des Implantatversagens nach Beckenosteosynthese mittels patienten-spezifischem FEM-Modell. CAME 4/2012, Seite 14.

Böhme J, Höch A, Gras F, Marintschev I, Kaisers UX, Reske A, Josten Ch, (2012). Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma – Hat der Zeitpunkt der definitive Beckenfrakturstabilisierung Einflus auf den klinischen Verlauf? Unfallchirurg

Böhme J, Shim V, Höch A, Mütze M, Müller C, Josten C. (2012) Clinical implementation of finite element models in pelvic ring surgery for prediction of implant behavior: A case report. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012 Nov;27(9):872-8. Böhme J, Höch A, Josten C. (2012) Osteoporotische Frakturen des Beckens. Chirurg 2012. 83:875–881. Böhme J, Höch A, Boldt A, Josten Ch, (2012). Einfluss der Standard-Computertomografie hinsichtlich Frakturklassifikation und Therapie von Beckenringfrakturen bei Patienten über dem 65. Lebensjahr. Z Orthop Unfall. 2012 Oct;150(5):477-83. Josten Ch, Böhme J, Schmidt C, Höch A, Jarvers JS, Spiegl U (2013) Was gibt es Neues zu innovativen Strategien in der Versorgung osteoporotischer Wirbel- und Beckenfrakturen? Was gibt es Neues in der Chirurgie? Jahresband 2013. 293-300. Steinke H, Hammer N, Lingslebe U, Höch A, Klink T, Böhme J. (2014) Ligament-induced sacral fractures of the pelvis are possible. Clin Anat. 2014 Jan 22. [Epub ahead of print].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Steinke%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24452928

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hammer%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24452928

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lingslebe%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24452928

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=H%C3%B6ch%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24452928

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Klink%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24452928

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=B%C3%B6hme%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24452928

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452928

94

Kongressbeiträge

Höch A, Böhme J, Reske A, Josten Ch. Polytrauma mit Beckenfraktur und

schwerem Thoraxtrauma – Hat der Zeitpunkt der definitive

Beckenfrakturstabilisierung Einfluss auf das Outcome der Patienten? DIVI 2008,

Hamburg, 4. Dezember 2008.

Höch A, Böhme J, Gras F, Marintschev I, Reske A, Josten Ch. Polytrauma mit

Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma – Hat der Zeitpunkt der definitive

Beckenfrakturstabilisierung Einfluss auf das Outcome der Patienten?

DKOU 2009, Berlin, 22. Oktober 2009.

Höch A, Böhme J, Klima S, Josten Ch. Einführung der CT als Standard bei

Beckenringfrakturen im Alter über 65 – Was ist die therapeutische Konsequenz?

DKOU 2010, Berlin, 28. Oktober 2010.

Höch A, Böhme J, Müller C, Josten Ch. Korrelation von Osteosyntheseplanung und

Realität – FEM-Simulation von Osteosynthesen bei Beckenringfrakturen.

ANSYS Conference 2011, Stuttgart, 20. Oktober 2011.

Höch A, Böhme J, Engelhardt M, Josten Ch. Ausheilungsergebnisse nach

Triangulärer Vertebropelviner Abstützung. DKOU 2011, Berlin, 27. Oktober 2011.

Schmidt C, Böhme J, Höch A*, Javers J, Behrendt D, Josten Ch. Erfahrungen mit

der Sakroplastie: Additive therapeutische Option oder „Modeerscheinung“ bei der

Versorgung osteoporotischer Beckenringfrakturen geriatrischer Patienten?

DKOU 2011, Berlin, 28. Oktober 2011 (*Vortragender).

Höch A, Böhme J, Boldt A, Josten Ch. Hintere Beckenringfrakturen im Alter – Das

Ende der Mobilisation? DKOU 2011, Berlin, 28. Oktober 2011.

Höch A, Boldt A, Böhme J, Josten Ch. Ergebnisse nach konservativ und operativ

behandelten Beckenringfrakturen im Alter. DKOU 2012, Berlin, 24. Oktober 2012.

Höch A, Böhme J, Gras F., Marintschev I., Josten C. Welchen Einfluss hat der

Zeitpunkt der definitiven Beckenfrakturstabilisierung beim Polytrauma mit

begleitendem schweren Thoraxtrauma auf den klinischen Verlauf? DKOU 2013,

Berlin, 23.10.2013.

95

Höch A, Böhme J, Josten Ch. Comparison of survival and outcome after conservatively or surgically treated osteoporotic pelvic ring fractures of type B. ECTES 2014, Frankfurt, 27.05.2014.

Höch A. Rekonstruktion bei Becken- und Acetabulumfrakturen. DGPW Kongress 2014, Leipzig, 11.10.2014.

Höch A, Osin R, Stuby F, Böhme J, Josten Ch. Versorgungskonzepte bei Beckenringfrakturen vom Typ B im Alter – eine multizentrische Studie der AG Becken III (DGU), DKOU 2014, Berlin, 29.10.2014.

Höch A, Schneider I, Böhme J, Josten Ch. Therapie und Outcome lateraler Kompressionsfrakturen vom Typ B 2 nach Tile. DKOU 2014, Berlin, 31.10.2014.

96

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich allen Menschen danken, die mich über die Dauer der

Erstellung dieser Arbeit unterstützt haben.

Besonderer Dank gilt dabei meinem Betreuer und Kollegen PD Dr. med. Jörg Böhme

für seine stetige Unterstützung, Motivation und seine vielen Ideen zu weiteren

Projekten.

Ich möchte mich ebenfalls bei meinem Betreuer und Chef Prof. Dr. med. Christoph

Josten für die Möglichkeiten zur Promotion und beruflichen Weiterbildung bedanken.

Vielen Dank an die Kollegen Dipl. med. Ivan Marintschev und PD Dr. med. Florian

Gras aus der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der

Universitätsklinik Jena für eine enge und angenehme Zusammenarbeit.

Nicht zuletzt danke ich vor allem meiner Freundin Lydia Hilgenberg für ihre

Unterstützung und Geduld. Dank auch meiner Mutter Gabriele Heiland und ihrem

Mann Eberhard Heiland, die mich stets an den baldigen Abschluss meiner

Dissertation erinnert haben.

Polytrauma mit Beckenfraktur und schwerem Thoraxtrauma Hat ... · 4.4.3 Verletzungsschwere des...

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