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12.11.2010 Markus Wehler Porphyrie – ein Orphan der Notaufnahme? Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern, Klinikum Fürth, 15. Juli 2010

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12.11.2010

Markus Wehler

Porphyrie –

ein Orphan der Notaufnahme?

Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern,Klinikum Fürth, 15. Juli 2010

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Porphyrie

Kasuistik

Epidemiologie

Symptomatik

Diagnostik

Therapie

Übersicht

Vincent van Gogh

König Georg III v. England

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Kasuistik I

Vorstellung in ZNA wg. subakuter Tetraparese

Vorgeschichte: vor 2 Monaten 2x in ZNA wg. abdomineller Schmerzen, Verlegung internist. Abteilung, Entlassung ohne eindeutige Diagnose

4 Tage nach Entlassung Psychiatrie-Einweisung durch Hausarzt wg. V.a. dissoziative Störung

generalisierte Schmerzsymptomatik mit Schwerpunkt im Bauchbereich

Stand- und Gangunsicherheit mit wechselnder Ausprägung

40jährige Frau

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Kasuistik II

Delir mit optischen Halluzinationen

Therapie mit Haloperidol und Lorazepam

Extrapyramidalmotorische NW Akineton®

Vigilanzreduktion Absetzen von Haldol®

Rückgang der halluzinatorischen Symptomatik, ausgeprägte Tetraparese ZNA Neurologie

Routinelabor unauffällig

CCT und Lumbalpunktion unauffällig

MRT HWS/BWS unauffällig

Elektrophysiologie: axonale PNP der Arme und Beine

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Kasuistik III

Trias: rezidiv. abdominelle Schmerzen, psychiatrische Symptome, Polyneuropathie

V.a. akute Porphyrie

Nachgedunkelter colafarbener Urin der Patientin

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Porphyrie

heterogene Gruppe metabolischer Erkrankungen, die aus einem variablem Enzymdefekt der Hämbiosynthese resultieren

Häm wird für viele O2-abhängige Stoffwechsel-prozesse benötigt

meist autosomal dominant vererbt

Enzym-Funktionsverlust meist ~50% (z.B. bei akut intermitt. Porphyrie)

Definition

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Porphyrinsynthese

Rückkopplungshemmung über das Endprodukt Häm

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Kompensierter Zustand bei partiellem Enzymdefekt

Porphyrinsynthese

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Porphyrie - ein Orphan?

EU: weniger als 50 pro 100.000 Einwohner/Jahr

Wann ist eine Krankheit selten?

VERORDNUNG (EG) Nr. 141/2000 DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATESvom 16. Dezember 1999 über Arzneimittel für seltene Leiden

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Porphyrie

Inzidenz 0,5-10:100.000 Einwohner

Epidemiologie

Klassifikation

7 pathophysiologische Typen (Speicherort)

Klinisch: Akute und chronische Formen

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Vier akute Porphyrien

d.h. rezidiv.neuro-viscerale Symptome

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Akute Porphyrien - Klinik

Bauchschmerzen 95-97%

Tachykardie 65-80%

periphere Neuropathie 40-60%

Obstipation 46-52%

Übelkeit, Erbrechen 48-85%

Psychose 10-40%

Hypertonus (Dia>85 mmHg) 38-64%

Hyponatriämie (<120 mmol) 25-35%

Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009

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Akute Porphyrien - Klinik

sehr variabel (ca. 15% der Mutationsträger)

meist ab 30. LJ, öfter Frauen (4-5x)

1. Fehldiagnose: Akutes Abdomen OP2. Fehldiagnose: Depression/Psychose3. Fehldiagnose: Polyneuropathie/Guillan-Barré

Kauppinen R, Lancet 2005Solinas C et al, J Clin Neurosci 2008Usalan C et al, Clin Nephrol 1996Andant C et al, J Hepatol 2000

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Akute Porphyrien – doch kein Orphan?

Finnische Studie an 108 Pat.

Einschluß: Akute Polyneuro-/Encephalopathie, u/o Krämpfen, u/o kognitivem Defizit, u/o autonomer Dysfunction

21% im Urin Porphyrinvorstufen erhöht

11% Diagnose einer akuten (zuvor nicht bekannten) Porpyrie

Pischik E et al, J Neurol 2008

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Akute Porphyrien – Auslöser

porphyrinogene Medikamente (CP-450 ↑, Hämbedarf ↑)

Infektionen

Nahrungskarenz/Diät

Alkohol/Nikotin

Hormonell: Menses, SS, Hormontherapie

Hämsynthese wird durch Auslöser gesteigert, der partielle Enzym-defekt führt zum Anstau von Porphyrinvorstufen

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Akute Porphyrien

www.drugs-porphyria.org

www.porphyria-europe.com

aber ...

Vorausagen für den einzelnen Patienten nicht sicher

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Akute Porphyrien – Diagnostik

Porphobilinogen (PBG) im Urin erhöht (20 ml)

PBG= Porphyrie Bestimmt Gesichert

Rotbraunfärbung des Urins in ca. 50%

Genträger: PBG-Desaminasebestimmung im Erythrozyten (>60 verschiedene Mutationen)

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Akute Porphyrien – Therapie

Absetzen „auslöseverdächtiger“ Medikamente

? Infektion, Diät, Fasten, Alkohol

Glucose iv 1000 ml G 40% über 4 Tage (ZVK)

Hämarginat (Normosang®) 3 mg/kg KG iv, max 250 mg/d (1 Amp.) für 4d (3.100€)

Drosselung der δ-Aminolävulinsäure-Synthethase in der Leber

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Akute Porphyrien – Therapie

ovulozyklische Manifestation: LHRH-Analoga

rezidiv. akute Krisen: Hämarginat 1-2x/Woche

Lebertransplantation bei nicht beherrschbaren Attacken (nur Kasuistiken)

Schwere Fälle

Marsden JT et al, J Inherit Metabol Dis 2010Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kauppinen R, Lancet 2005Soonawalla ZF et al, Lancet 2004

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Akute Porphyrien – Therapie

Porphyrie keine Kontraindikation, meist problemlos

Schübe eher postpartal

Hämarginat nicht zugelassen, aber Erfahrungs-berichte über problemlosen Einsatz

Schwangerschaft

Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kanaan C et al, Obstet Gyncol Surv 1989

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Akute Porphyrien – Folgen

Progrediente Polyneuropathie

Progrediente Niereninsuffizienz Nierenversagen

hohe Association mit hepatozellulärem Karzinom (28% der PBG-Mutationsträger)

bei Fehlbehandlung (aggravierende Medikation) Letalität 10-40%

Kauppinen R, Lancet 2005Andant C et al, J Hepatol 2000Pischik E, J Neurol 2004

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Akute Porphyrien

Dran denken !

Kombination aus Bauchschmerzen, neurologischen und psychiatrischen Symptomen

Nachweis von PBG im Urin

Glucose bei milder, Hämarginat bei ausgeprägter Symptomatik

Schubauslöser identifizieren

Zusammenfassung

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„Wissen Sie, viele Fragen kann man natürlich erst nach der Obduktion beantworten.“

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit