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  • 12.11.2010

    Markus Wehler

    Porphyrie

    ein Orphan der Notaufnahme?

    Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern,Klinikum Frth, 15. Juli 2010

  • Porphyrie

    Kasuistik

    Epidemiologie

    Symptomatik

    Diagnostik

    Therapie

    bersicht

    Vincent van Gogh

    Knig Georg III v. England

  • Kasuistik I

    Vorstellung in ZNA wg. subakuter Tetraparese

    Vorgeschichte: vor 2 Monaten 2x in ZNA wg. abdomineller Schmerzen, Verlegung internist. Abteilung, Entlassung ohne eindeutige Diagnose

    4 Tage nach Entlassung Psychiatrie-Einweisung durch Hausarzt wg. V.a. dissoziative Strung

    generalisierte Schmerzsymptomatik mit Schwerpunkt im Bauchbereich

    Stand- und Gangunsicherheit mit wechselnder Ausprgung

    40jhrige Frau

  • Kasuistik II

    Delir mit optischen Halluzinationen

    Therapie mit Haloperidol und Lorazepam

    Extrapyramidalmotorische NW Akineton

    Vigilanzreduktion Absetzen von Haldol

    Rckgang der halluzinatorischen Symptomatik, ausgeprgte Tetraparese ZNA Neurologie

    Routinelabor unauffllig

    CCT und Lumbalpunktion unauffllig

    MRT HWS/BWS unauffllig

    Elektrophysiologie: axonale PNP der Arme und Beine

  • Kasuistik III

    Trias: rezidiv. abdominelle Schmerzen, psychiatrische Symptome, Polyneuropathie

    V.a. akute Porphyrie

    Nachgedunkelter colafarbener Urin der Patientin

  • Porphyrie

    heterogene Gruppe metabolischer Erkrankungen, die aus einem variablem Enzymdefekt der Hmbiosynthese resultieren

    Hm wird fr viele O2-abhngige Stoffwechsel-prozesse bentigt

    meist autosomal dominant vererbt

    Enzym-Funktionsverlust meist ~50% (z.B. bei akut intermitt. Porphyrie)

    Definition

  • Porphyrinsynthese

    Rckkopplungshemmung ber das Endprodukt Hm

  • Kompensierter Zustand bei partiellem Enzymdefekt

    Porphyrinsynthese

  • Porphyrie - ein Orphan?

    EU: weniger als 50 pro 100.000 Einwohner/Jahr

    Wann ist eine Krankheit selten?

    VERORDNUNG (EG) Nr. 141/2000 DES EUROPISCHEN PARLAMENTS UND DES RATESvom 16. Dezember 1999 ber Arzneimittel fr seltene Leiden

  • Porphyrie

    Inzidenz 0,5-10:100.000 Einwohner

    Epidemiologie

    Klassifikation

    7 pathophysiologische Typen (Speicherort)

    Klinisch: Akute und chronische Formen

  • Vier akute Porphyrien

    d.h. rezidiv.neuro-viscerale Symptome

  • Akute Porphyrien - Klinik

    Bauchschmerzen 95-97%

    Tachykardie 65-80%

    periphere Neuropathie 40-60%

    Obstipation 46-52%

    belkeit, Erbrechen 48-85%

    Psychose 10-40%

    Hypertonus (Dia>85 mmHg) 38-64%

    Hyponatrimie (

  • Akute Porphyrien - Klinik

    sehr variabel (ca. 15% der Mutationstrger)

    meist ab 30. LJ, fter Frauen (4-5x)

    1. Fehldiagnose: Akutes Abdomen OP2. Fehldiagnose: Depression/Psychose3. Fehldiagnose: Polyneuropathie/Guillan-Barr

    Kauppinen R, Lancet 2005Solinas C et al, J Clin Neurosci 2008Usalan C et al, Clin Nephrol 1996Andant C et al, J Hepatol 2000

  • Akute Porphyrien doch kein Orphan?

    Finnische Studie an 108 Pat.

    Einschlu: Akute Polyneuro-/Encephalopathie, u/o Krmpfen, u/o kognitivem Defizit, u/o autonomer Dysfunction

    21% im Urin Porphyrinvorstufen erhht

    11% Diagnose einer akuten (zuvor nicht bekannten) Porpyrie

    Pischik E et al, J Neurol 2008

  • Akute Porphyrien Auslser

    porphyrinogene Medikamente (CP-450 , Hmbedarf )

    Infektionen

    Nahrungskarenz/Dit

    Alkohol/Nikotin

    Hormonell: Menses, SS, Hormontherapie

    Hmsynthese wird durch Auslser gesteigert, der partielle Enzym-defekt fhrt zum Anstau von Porphyrinvorstufen

  • Akute Porphyrien

    www.drugs-porphyria.org

    www.porphyria-europe.com

    aber ...

    Vorausagen fr den einzelnen Patienten nicht sicher

  • Akute Porphyrien Diagnostik

    Porphobilinogen (PBG) im Urin erhht (20 ml)

    PBG= Porphyrie Bestimmt Gesichert

    Rotbraunfrbung des Urins in ca. 50%

    Gentrger: PBG-Desaminasebestimmung im Erythrozyten (>60 verschiedene Mutationen)

  • Akute Porphyrien Therapie

    Absetzen auslseverdchtiger Medikamente

    ? Infektion, Dit, Fasten, Alkohol

    Glucose iv 1000 ml G 40% ber 4 Tage (ZVK)

    Hmarginat (Normosang) 3 mg/kg KG iv, max 250 mg/d (1 Amp.) fr 4d (3.100)

    Drosselung der -Aminolvulinsure-Synthethase in der Leber

  • Akute Porphyrien Therapie

    ovulozyklische Manifestation: LHRH-Analoga

    rezidiv. akute Krisen: Hmarginat 1-2x/Woche

    Lebertransplantation bei nicht beherrschbaren Attacken (nur Kasuistiken)

    Schwere Flle

    Marsden JT et al, J Inherit Metabol Dis 2010Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kauppinen R, Lancet 2005Soonawalla ZF et al, Lancet 2004

  • Akute Porphyrien Therapie

    Porphyrie keine Kontraindikation, meist problemlos

    Schbe eher postpartal

    Hmarginat nicht zugelassen, aber Erfahrungs-berichte ber problemlosen Einsatz

    Schwangerschaft

    Ventura P et al, Intern Emerg Med 2009Kanaan C et al, Obstet Gyncol Surv 1989

  • Akute Porphyrien Folgen

    Progrediente Polyneuropathie

    Progrediente Niereninsuffizienz Nierenversagen

    hohe Association mit hepatozellulrem Karzinom (28% der PBG-Mutationstrger)

    bei Fehlbehandlung (aggravierende Medikation) Letalitt 10-40%

    Kauppinen R, Lancet 2005Andant C et al, J Hepatol 2000Pischik E, J Neurol 2004

  • Akute Porphyrien

    Dran denken !

    Kombination aus Bauchschmerzen, neurologischen und psychiatrischen Symptomen

    Nachweis von PBG im Urin

    Glucose bei milder, Hmarginat bei ausgeprgter Symptomatik

    Schubauslser identifizieren

    Zusammenfassung

  • Wissen Sie, viele Fragen kann man natrlich erst nach der Obduktion beantworten.

    Vielen Dank fr ihre Aufmerksamkeit