Postoperativehandtherapeutische ... · usfraktur, die häufigste Fraktur der oberen Extremität,...

F A C H A R T I K E L

6 Zeitschrift für Handtherapie 1/2015

Zusammenfassung

Schmerzen, Bewegungseinschrän-

kungen im Handgelenk und Kraftver-

lust. Dies sind häufige und stark im

Alltag einschränkende Symptome

einer Instabilität des distalen Radioul-

nargelenkes (DRUG). Diese kann als

Begleitverletzung einer distalen Radi-

usfraktur, die häufigste Fraktur der

oberen Extremität, resultieren, oder

durch eine isolierte Verletzung des

TFCC (triangulärer fibrocartilaginärer

Komplex) bedingt sein. Eine Möglich-

keit der Stabilisierung des wichtigen

Drehgelenkes ist ein operativer Ein-

griff in der Technik nach Adams.

Anhand eines konkreten Fallbeispiels

aus der täglichen Praxis wird nach

den anatomischen Grundlagen und

der durchgeführten Operationstech-

nik unter Verwendung der Gracillis-

sehne als freies Sehnentransplantat,

die handtherapeutische Nachbehand-

lung erläutert.

Schlüsselwörter

• Distales Radioulnargelenk

• Palmare Instabilität

• OP-Technik nach Adams

• Handtherapie

Einleitung

Mit einer Inzidenz von 2-3 auf 1.000

Einwohner pro Jahr [5] zählt die Frak-

tur des distalen Radius mit einem

Anteil von 17% zur häufigsten knö-

chernen Verletzung des Menschen

[10]. Durch einen Sturz auf das pal-

mar flektierte (Smith-Fraktur) oder

extendierte Handgelenk (Colles-Frak-

tur) kommt es, abhängig von der

Intensität der Krafteinwirkung und

der Handgelenksstellung, zu extra-

oder intraartikulären Frakturmustern.

Diese werden anhand der Klassifika-

tion der Arbeitsgemeinschaft Osteo-

synthese (AO) nach ihrer Komplexität

eingeteilt. Bei ca. zwei Dritteln aller

distalen Radiusfrakturen kommt es

zum Auftreten von ossären und liga-

mentären Begleitverletzungen des

Karpus. Dabei schwanken die Anga-

ben zur Häufigkeit abhängig von der

Patientengruppe, zwischen 25% und

98% [3]. Dazu gehören Verletzungen

des karpalen und radiokarpalen

Bandapparates sowie Frakturen der

Handwurzelknochen [6]. Zu den häu-

figsten Begleitverletzungen zählen

Läsionen des Discus ulnocarpalis und

des TFCC, die mit einer Destabilisie-

rung des distalen Radioulnargelenkes

(DRUG) einhergehen.

Diese oft schwerwiegenden Begleit-

verletzungen können sofort posttrau-

matisch symptomatisch werden oder

sich erst Jahre später als chronische

Instabilität des DRUG manifestieren.

Klinisch geben die Patienten Belas-

tungsschmerzen und Funktionsein-

schränkungen des Handgelenkes an,

welche sich erheblich auf das Aktivi-

tätsverhalten der Betroffenen auswir-

ken und in der Handlungsfähigkeit

und Partizipation einschränken.

Postoperative handtherapeutischeBehandlung nach operativer Stabilisierungdes distalen Radioulnargelenkes beichronischer palmarer Instabilität

Johanna IsmaierPraxis für Ergotherapie Felzmann, Unterhaching (München)

Dr. Christian KindlerZentrum für Hand- und Ellenbogenchirurgie, Mikrochirurgie und Plastische Chirurgie,Schön Klinik München-Harlaching

Ein Fallbeispiel

7


Zeitschrift für Handtherapie 1/2015

Anatomie und Biomechanik

Neben dem proximalen (PRUG), ist

das distale Radioulnargelenk (DRUG)

besonders wichtig für die Prona-

tions- und Supinationsbewegung des

Armes. Erst diese Umwendbewegun-

gen ermöglichen der Hand, in allen

Freiheitsgraden eingesetzt zu werden

rentia articularis des Ulnarkopfes,

welche die Gelenkfläche bilden (Abb.

1). Diese knöchernen Strukturen bie-

ten nur eine geringe Stabilität, sodass

ein ligamentärer Bandkomplex die

Hauptstabilitätsaufgabe übernimmt.

Der dreidimensional aufgebaute

ulnokarpale Bandkomplex (TFCC), der

zwischen dem Ulnakopf und der

dazugehörigen Handwurzelreihe liegt,

besteht aus unterschiedlichen Kompo-

nenten, die zusammen eine funktio-

nelle Einheit bilden und neben der

Stabilisation, der axialen Kraftübertra-

gung auch als Puffer dienen [9].

Folgende anatomische Strukturen

beinhaltet der TFCC (Abb. 2):

• Palmare und dorsale radioulnare

Bänder (Ligg. radioulnaria palmare

et dorsale)

• Discus articularis

• Ulnokarpale Bänder (Lig. ulnoluna-

tum, Lig. ulnotriquetum, Lig. colla-

terale carpi ulnare)

• Meniscus homologue

• Sehnenscheide der Sehne des M.

extensor carpi ulnaris

Knöchern betrachtet, handelt es sich

beim distalen Radioulnargelenk um

ein Rad- bzw. Eigelenk. Während der

Pro- und Supination bewegt sich

der im proximalen Radiolunargelenk

bewegliche Radius gegenüber dem

unbewegten Ulnakopf. Innerhalb der

Bewegung kommt es zu einer Trans-

lationsbewegung des Ulnakopfes von

der Insisura ulnaris des Radius gegen-

über, deren Stabilität von extrin-

sischen Strukturen übernommen

wird. Neben diesen stabilisierenden

Kapsel-Band-Strukturen sind für die

Biomechanik des DRUG ebenfalls die

Längenvariationen der Ulna im Ver-

hältnis zum Radius von großer Bedeu-

tung [2].

Abb. 1: Schematische Darstellung des DRUG, Ismaier 2015

Abb. 2: Der trianguläre fibrocartilaginäre Komplex (TFCC), 2003; mit freundlicherGenehmigung durch Prof. Dr. U. Lanz

und eine Interaktion mit der Umwelt

einzugehen. Ein funktionierendes

DRUG sorgt für Stabilität der Hand

und ermöglich eine normale Kraft-

übertragung im Handgelenk und

Unterarm [9].

Anatomisch besteht dieses distale

„Umwendgelenk“ aus der Incisura

ulnaris des Radius und der Circumfe-



Kommt es aufgrund einer Verletzung

des Radius zur Beteiligung des TFCC,

kann dies zu einer Instabilität des

Handgelenkes und reduzierter Pro-

und Supination des Unterarmes füh-

ren sowie mit einer pathologischen

Verschieblichkeit des Radius gegen-

über der Ulna einhergehen. Die be-

troffenen Patienten klagen klinisch

über Belastungsschmerzen im DRUG,

die in der Intensität variieren, einen

Kraftverlust bei handmotorischen Tä-

tigkeiten sowie einer eingeschränkten

Pro- und Supination. Ein Großteil der

Betroffenen gibt zudem ein Gefühl

der Instabilität bei forcierten Drehbe-

wegungen an (z.B. Handhabung

eines Schraubenziehers, Öffnen fester

Schraubverschlüsse).

Fallbeispiel –präoperativer Befund

Bei dem 34-jährigen Krankenpfleger

im nachfolgenden Fall lag laut radio-

logischer und handchirurgischer Dia-

gnostik eine palmare Instabilität des

linken distalen Radioulnargelenks vor.

Diese resultierte aus einer Verletzung

des TFCC im Rahmen einer 20 Jahre

zurückliegenden distalen Radiusfrak-

tur. Herr F. klagte über ein Subluxa-

tionsphänomen im DRUG bei Belas-

tung, welches über die Jahre zuneh-

mend schmerzhaft wurde. Innerhalb

der klinischen Diagnostik zeigte sich

eine Einschränkung der Pronation um

20° zur Gegenseite bei sonst norma-

ler Beweglichkeit (Tab. 1), was eine

palmare Instabilität im DRUG unter-

mauerte. Hierbei kommt es typischer-

weise durch maximale Supination zur

dorsalen Luxation des Radius gegen-

über der Ulna. Diese konnte einfach

reponiert und das Gelenk auch passiv

so stabilisiert werden, dass eine Luxa-

tion vermieden werden konnte. Bei

Relevante sekundäre degenerative

Veränderungen (Knorpelschäden)

waren nicht vorhanden. Daher stellte

der behandelnde Handchirurg die

Indikation für eine Stabilisierungsope-

ration des DRUG.

Operationstechnik

Ziel einer operativen Stabilisierung

des distalen Radioulnargelenkes ist

das Herstellen einer belastungsstabi-

len und schmerzfreien Funktion, um

Tabelle 1

Präoperativer aktiver ROM (Range of Motion) des Handgelenks

Bewegungsrichtung rechte Hand(dominante Hand)

Extension / Flexion

Pronation / Supination

70 - 0 - 70

70 - 0 - 90

linke Hand(betroffene Hand)

70 - 0 - 70

50 - 0 - 90

der Pronation kam es zur Reposition

des Gelenks. Ferner zeigte sich kli-

nisch eine eindrücklich gesteigerte

Translationsbewegung zwischen Ulna

und Radius (Steinmann-Test). In der

durchgeführten apparativen Diagnos-

tik mittels Röntgen, MRT und CT

zeigte sich diese Luxation deutlich.

(Abb. 3).

Abb. 3: CT der betroffenen Seite prä-operativ bei der Supination

einen adäquaten Einsatz der Hand im

beruflichen und privaten Alltag zu

gewährleisten. Intakte Gelenkflächen

ohne fortgeschrittene Knorpelschä-

den sind die Voraussetzung eines

jeden stabilisierenden Eingriffs.

Als operative Behandlungsmethode

mit guten Langzeitergebnissen hat

sich das Verfahren nach Adams

bewährt. Die Rekonstruktion der

distalen radioulnaren Ligamente bie-

tet laut Adams [1] die beste Möglich-

keit, um die Ausgangsbedingungen

und die normale Bewegung des

DRUG wiederherzustellen. Dazu wird

der Zugang zum distalen Radioulnar-

gelenk mittels einer Inzision zwischen

dem fünften und sechsten Streckseh-

nenfach durchgeführt, direkt über

dem streckseitigen Radius und dem

dorsalen radioulnaren Ligament.

Dabei wird die Sehne des M. extensor

carpi ulnaris nicht abgehoben. Des

Weiteren wird durch einen beugesei-

tigen Zugang zwischen den Finger-

beugern und dem ulnaren Gefäßner-

venbündel der ulnare Rand des dista-

len Radius von palmar dargestellt. In

der Regel wird die Sehne des M. pal-

maris longus über gesonderte Inzisio-

nen am beugeseitigen Unterarm ent-

nommen.

Aufgrund der fehlenden Palmaris lon-

gus Sehne wurde bei Herrn F. die

Gracilissehne vom Oberschenkel ver-

wendet. Diese Sehne wird oft zusam-

men mit der Sehne des Semitendi-

nous bei der Rekonstruktion des


9Zeitschrift für Handtherapie 1/2015

Kreuzbandes verwendet und eignet

sich aufgrund der günstigen mecha-

nischen Eigenschaften (Länge, Durch-

messer, Belastbarkeit und Reißfestig-

keit) gut als freies Sehnentransplantat

[8, 11].

Nach dem Abheben des 4. Streckseh-

nenfaches erfolgt eine Lochbohrung

durch den distalen Radius parallel zur

Gelenkfläche des DRUG sowie eine

zweite Bohrung durch die distale

Ulna. Die entnommene Sehne wird in

palmodorsaler Richtung durch den

Radius geführt (Abb. 4, 5, 6), unter

den Resten des TFCC in den Ulnakopf

eingezogen und auf der Außenseite

der Ulna wieder ausgeleitet (Abb. 7).

Hier erfolgt die Fixierung der beiden

Sehnenschenkel durch Umschlingen

des Ulnaschaftes und Vernähen der

beiden Schenkel mit sich selbst [1, 2,

7]. (Abb. 8). Anhand dieser Technik

werden die Hauptstabilisatoren des

TFCC (Ligg. radioulnare dorsale und

palmare) nahezu anatomisch rekon-

struiert. In Abhängigkeit der damit

erreichten Stabilität erfolgt die Fixa-

tion von Ulna und Radius durch ein

oder zwei K-Drähte. In diesem Fall

konnte allein durch die Sehnenplastik

eine hinreichende Stabilität erreicht

werden, sodass keine Drähte not-

wendig waren (Abb. 9).

Im Anschluss an die Operation erfolg-

te eine sechswöchige Ruhigstellung

in leichter Pronationsstellung in einer

Bowersschiene (Abb. 10). Diese ver-

hindert eine Pro- und Supination,

lässt aber eine Flexion und Extension

im Ellenbogengelenk zu. Nach Ab-

nahme der Schiene konnte mit den

aktiven Umwendbewegungen und

Bewegungsübungen ohne Belastung

begonnen werden. Für die nächsten

sechs Wochen musste darauf geach-

tet werden, die Bewegungen ohne

forcierten Widerstand durchzuführen.

Abb. 4: Lage des radialen und ulnarenBohrtunnels nach Adams, Ismaier 2015

Abb. 7: Intraoperatives Bild der aus-geleiteten Gracillissehne

Abb. 8: Durchzug des Sehnentrans-plantats durch die Knochentunnelnach Adams, Ismaier 2015

Abb. 9: seitliche Röntgen-aufnahme

Abb. 5: Intraoperatives Bild derBohrung durch die Ulna

Abb. 6: Intraoperative Röntgenauf-nahme Hr. F.



Anschließend wurde die zunehmende

Belastung bis zur Vollbelastung frei-

gegeben.

Bei der häufigeren dorsalen Instabi-

lität kommt es zu einer Luxation des

Radius nach palmar bei der Pronation

und einer Reposition des DRUG durch

maximale Supination. Das operative

Vorgehen ist identisch, allerdings

erfolgt die postoperative Ruhigstel-

lung in leichter Supination.

HandtherapeutischeNachbehandlung

Herr F. stellte sich Mitte November

2014, sechs Wochen postoperativ

nach der Stabilisierung des distalen

Radioulnargelenkes in der Technik

nach Adams, in unserer ambulanten

Praxis für Ergotherapie zur handthe-

rapeutischen Nachbehandlung vor.

Resultierend aus dem handtherapeu-

tischen Befund konnten folgende Ein-

schränkungen auf Funktions- und

Strukturebene festgehalten werden:

• Eingeschränkter aktiver & passiver

Range of Motion (Tab. 2, Abb.

11-14)

• Narbenadhäsionen am dorsalen

sowie palmaren Handgelenk

• Leichte Schmerzen bei Bewegung

(NRS – Numeric Rating Scale:

3/10)

• Leichte Ulnardeviation des Hand-

gelenks

• Parästhesien ulnare Handkante

Auf Aktivitäts- und Partizipationsebe-

ne schilderte Herr F. vor allem große

Probleme beim Anziehen und

Waschen. Dies spiegelte sich auch im

DASH-Wert (Disabilities of the Arm,

Shoulder and Hand) mit 67/100,

wider.

Im Anschluss an die Befundung

wurde mit einer Frequenz von 3 mal

wöchentlich für jeweils 30 Minuten

mit der Handtherapie begonnen.

Handtherapeutisch lag der Schwer-

punkt der Therapie zu Beginn auf ak-

tiven Übungen, die der Patient selbst-

ständig durchführen konnte (Ball-

übung, Bewegen soweit möglich

ohne Gewicht über die Tischkante)

sowie auf manualtherapeutischen

Behandlungstechniken. Auf Grund

der quantitativ stark eingeschränkten

Beweglichkeit der Extension und Fle-

xion, als auch der Pro- und Supina-

tion durch die lange Immobilisation,

kamen Gelenktechniken wie Traktion

und translatorisches Gleiten zum Ein-

satz. Beginnend mit Traktionsstufe 1

(Lösen der kapsulären Gleitstörung)

bis hin zu Traktionsstufe 3 (Dehnen

der Kapsel) führte dies im Therapie-

verlauf zu einem gesteigerten aktiven

und passiven Bewegungsausmaß

(ROM). Ergänzend wurden Weichteil-

techniken wie Funktionsmassage,

Dehnung der Muskulatur, die auf das

Handgelenk einwirkt, angewandt.

Durch die operativen Zugänge dorsal

wie palmar am Handgelenk wirkten

sich Narbenadhäsionen ebenfalls

ungünstig auf die Beweglichkeit des

Handgelenkes und des DRUG aus.

Mittels manueller Narbenbehandlung

und Friktionsmassage der Narbe, als

auch der Anwendung eines gepuls-

ten Ultraschalls, wurden diese Verkle-

bungen nach und nach gelöst und

Abtransportprozesse im Gelenk un-

terstützt.

Im Therapieverlauf und nach Belas-

tungsfreigabe durch den behandeln-

Tabelle 2

Postoperativer aktiver / passiver ROM des Handgelenks

nach der Neutral-Null Methode (aktiv entsprach passiv)

Bewegungsrichtungrechte Hand

(dominante Hand)

Extension / Flexion


Radial-, / Ulnarduktion

70 - 0 - 70

70 - 0 - 90

20 - 0 - 30

linke Hand(betroffene Hand)

20 - 0 - 30

30 - 20 - 0

0 - 0 - 20

Abb. 10: Bowersschiene

Zeitschrift für Handtherapie 1/2015


11

Tabelle 3

Verlaufs,- und Abschlussmessungen des aktiven ROM

Bewegungsrichtungrechte Hand

(dominante Hand)

Extension / Flexion


Radial-, / Ulnarduktion

70 - 0 - 70

70 - 0 - 90

20 - 0 - 30

linke Hand Nov. 2014Anfangsbefund

linke Hand Dez. 2014Zwischenbefund

linke Hand Feb. 2015Abschlussbefund

20 - 0 - 30 50 - 0 - 45 55 - 0 - 50

30 - 20 - 0 30 - 0 - 25 80 - 0 - 70

0 - 0 - 20 20 - 0 - 35 20 - 0 - 35

Abb. 11: Anfangsbefund Extension

Abb. 12: Anfangsbefund Flexion

Abb. 15: Pro-Supinationsbogen aus der neurokognitiven Therapie

Abb. 13: Anfangsbefund Pronation

Abb. 14: Anfangsbefund Supination

den Handchirurgen konnte mit der

Kräftigung der/des linken Hand/Ar-

mes begonnen werden. Dafür eigne-

ten sich therapeutische Medien wie

verschieden schwere Hanteln (0,5 kg

bis 3 kg) als auch ein Theraband, ein

Flexistab oder der Hand-Helper gut

zur Stabilisierung des Handgelenkes

und zum Kraftaufbau. Diese Übun-

gen waren neben der Dehnung, auch

das häusliche Trainingsprogramm des

jungen Mannes, welches er gewis-

senhaft absolvierte.

Ergänzend zur „klassischen“ Hand-

therapie wurden Übungen der neuro-

kognitiven Therapie verwendet.

Strukturelle Veränderungen durch

traumatische Verletzungen und gege-

benenfalls lange Immobilisation füh-

ren nachweislich nicht nur zu Verän-

derungen auf Struktur- und Funk-

tionsebene, sondern auch zu kortika-

len Veränderungen im Gehirn. Über

Erkennungsprozesse mit fokussierter

Aufmerksamkeit, wie das Erkennen

von Richtung, Distanz, Richtungs-

wechsel und der Gelenkstellung wäh-

rend einer Übung, wird die Reorgani-

sation der betroffenen Extremität im

zentralen Nervensystem (ZNS) unter-

stützt, was das physiologische Be-

wegen erleichtert [4].

Eingesetzt wurde aus der neurokog-

nitiven Therapie der Pro- und Supina-

tionsbogen für die Umwendbewe-

gungen des linken Armes. Dazu

wurde der Unterarm passiv von der

Therapeutin auf vorher besprochene

Positionen des Rundbogens positio-

niert. Herr F. sollte ohne visuelle Kon-

trolle erkennen, in welcher Stellung

sich sein Arm befindet (Abb. 15).

Nach kurzer Zeit (10 Minuten) konnte

Herr F. seinen Unterarm um drei Posi-

tionen (entspricht ca. 20°) weiter

supinieren (aktiv & passiv).



Nach 30 Behandlungseinheiten konn-

te aufgrund des normalen Handein-

satzes im Alltag und Beruf (DASH 30)

sowie einer sehr guten Verbesserung

der Gelenkbeweglichkeit (Tab. 3) die

handtherapeutische Intervention be-

endet werden.

Schlussfolgerung

Entgegen der üblichen Praxis wurde

als freies Sehnentransplantat die Gra-

cillissehne verwendet. Diese ist auf-

grund ihrer mechanischen Eigen-

schaften sehr gut geeignet, falls die

Sehne des Palmaris longus fehlt.

Nachteilig ist die zweite Entnahme-

stelle an einer weiteren Extremität.

Durch die Ansatzstelle am Knie kön-

nen somit als Komplikation Bewe-

gungseinschränkungen des Knies auf-

treten.

Dieses Fallbeispiel zeigt ein besonders

gutes postoperatives Ergebnis schon

nach relativ kurzer Nachbehandlungs-

zeit. Dies beruht sicherlich auf der

sehr postiven Compliance des Patien-

ten und seiner intensiven Mitarbeit,

was als eine entscheidende Grundla-

ge für einen guten Behandlungsver-

lauf anzusehen ist. Zudem profitieren

die Patienten davon, wenn der Thera-

peut sie intensiv in das therapeuti-

sche Geschehen mit integriert und sie

in ein individuelles häusliches Trai-

ningsprogramm eingewiesen werden.

Wichtig ist auch das Anstreben eines

regelmäßigen Informationsaustau-

sches zwischen Therapeut und be-

handelndem Handchirurg, wie es bei

diesem Patienten der Fall war. Herr F.

profitierte zudem von der Verknüp-

fung der verschiedenen manuellen,

thermischen oder neurokognitiven

Therapiemethoden und Behandlungs-

konzepte, was sich positiv auf den

Heilungsverlauf auswirkte.

Weiterführende Literatur

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11. Wilcke A (2004): Vordere Kreuz-

bandläsion: Anatomie, Pathophy-

siologie, Diagnose, Therapie, Trai-

ningslehre, Rehabilitation. Sprin-

ger Verlag, Heidelberg: 95-97.

Anzumerken ist, dass eine Verallge-

meinerung der Nachbehandlungser-

gebnisse auf andere Fälle nicht eins

zu eins möglich ist, da viele indivi-

duelle Komponenten (OP, Therapeut,

personenbezogene Faktoren des

Patienten, Umwelt) sich fördernd

oder hemmend auf den Genesungs-

prozess auswirken können. Das the-

rapeutische Vorgehen kann jedoch

eine Strukturierungshilfe innerhalb

der handtherapeutischen Nachbe-

handlung nach Stabilisation des dista-

len Radioulnargelenkes darstellen.


13Zeitschrift für Handtherapie 1/2015

Korrespondenzadressen:

Johanna IsmaierPraxis für Ergotherapie FelzmannOttobrunner Straße 1a82008 Unterhaching / Mü[email protected]

Johanna Ismaier

Dr. med. Christian Kindler

Autoren

Beruflicher Werdegang

07/2006 Staatsexamen zur Ergotherapeutin, Erlangen

08/2006 - 04/2007 angestellte Ergotherapeutin, Praxis für Ergotherapie, Adelsdorf

04/2007 - 12/2010 fachliche Leitung, Praxis für Ergotherapie, Gräfenberg

12/2010 zertifizierte Handtherapeutin der Akademie für Handrehabilitation (AfH)

seit 01/2011 Praxis für Ergotherapie / handtherapeutische SchwerpunktpraxisDAHTH Felzmann, Unterhaching/München,seit 03/2013 fachliche Leitung

03/2012 Bachelor of Health in Occupational Therapy, Hogeschool Zuyd,Heerlen (Niederlande)

seit 06/2013 Mitglied im erweiterten Vorstand des Vereins für kognitiveRehabilitation e.V. (VFCR)

seit 04/2014 Regionalgruppenleiterin der DAHTH in München

seit 10/2014 2. Vorsitzende der Deutschen Arbeitsgemeinschaft fürHandtherapie e.V. (DAHTH)

12/2014 Handtherapeutin DAHTH

Lebenslauf

07/2003 – 06/2005 Department Chirurgie, Kantonspital Olten (Schweiz)

07/2005 – 08/2008 Orthopädie, Schön Klinik München Harlaching

09/2008 – 02/2010 Unfallchirurgie, RoMed Klinikum Rosenheim

Seit 05/2010 Zentrum für Hand- und Ellenbogenchirurgie, Mikrochirurgie und

Plastische Chirurgie, Schön Klinik München Harlaching

09/2010 Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

11/2013 Zusatzbezeichnung Handchirurgie

04/2013 Funktionsoberarzt

04/2014 Oberarzt

Dr. med. Christian KindlerZentrum für Hand- und Ellenbogenchirurgie,Mikrochirurgie und Plastische ChirurgieSchön Klinik München-HarlachingHarlachinger Straße 5181547 Mü[email protected]

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