Postoperatives Fieber Sebastiano A.G. Lava RSE Burgdorf, März 2010 (Fieber auf der chirurgischen...
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Postoperatives Fieber
Sebastiano A.G. Lava
RSE Burgdorf, März 2010
(Fieber auf der chirurgischen Abteilung)
1
Inhalt
1. Theorie1. Fieber
2. Def.
3. Einteilung(en) (Zeit, Ursache)
4. Approach und Management
2. Postaggressionssyndrom
3. Fälle & “Der Fall” (Case report)
4. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
2
Fieber
Harrison’s, 17th edition
TNF-α, IFN-γ
3
postop. Fieber
≥ 38,3°C in den ersten 24h > 24h, 2malig, > 6h auseinander
Epid.: häufig! 15% Op. in der 1.W; 30% aller hosp. Pat. im 1. Tag
Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 20094
Einteilung 1 (nach Zeit) ImmediatImmediat (Ops oder (Ops oder
Std.)Std.) Urs.
Medi, Blut Infektionen (preop.) /!\ malign. Hypert.
Klinik: /!\ Hypotension, Ausschlag heilt spontan, 2-3dd,
korreliert mit
AkutAkut (< 1W)(< 1W) Nosocomial infections!
Pneumonia, aspiration, VAP UTI SSI Katheter
Non-infectious LE Phlebitis
SubakutSubakut (1W – 4 W)(1W – 4 W) SSI ZVK AB + Durchfall TVT, LE IPS Anastomoseinsuff. Intraabd. Abszess, Peritonitis Pneumonie, LE, Lu-Empyem
VerspätetVerspätet (> 4W (d.h. (> 4W (d.h. >1M))>1M)) Infektion
Viren Parasiten Bakterien (verspätete) Cellulitis (Vv., Ll.)
frei adaptiert vom UpToDate (+ Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste + eigene Quellen/ -s Wissen)5
Einteilung 2 (konzeptuell): Infekt. / nicht-infektiös
1. SSI2. Pneumonie (v.a. VAP)3. HWI4. Katheter-assoziert5. Viral
1. Nosocomial2. Reaktivierung (CMV,
HSV)3. Sinusitis, OMA, …
6. Bakt. Meningitis7. Parotitis8. Akalkulöse Cholezystitis9. Toxic Shock Syndrome
1. Medikamente2. Hypertermia maligna3. Inflammation (SS Infl.
without infection)1. Seroma2. Hematoma
4. Pancreatitis5. TVT, LE, fat embolism6. Cardio. + Schlaganfall7. TransfusionsReaktion8. Endokrin
1. SD2. Addison-Krise CCS!
9. Atelektasis (?)frei adaptiert vom UpToDate6
Approach & Management
1. Klinik !!!!
2. DD
33 Verdachtsdiagnose
4. ev. Labor, ev. RAD, ev. Blut, ev. Urin, ev. …
33 Diagnose (wahrscheinliche Dx)
6. Kausale Therapie / symptomatische Therapie
…. Paracet., NSAIDs
7. erneute klinische Evaluation
7
/!\: AB
Fieber vs Postaggressionssyndrom I: PPHPPH1. Postagg. Stoffwechsel
Umsatz Stresshormone a-v-O2Δ↑; HMV ↑ (bis zu 30%)
Stoffwechsel Glukoseverwertung ↓, Protein- & Fett-Katabolismus negative
Stickstoffbilanz, Ketonkörper, Ketoazidose
2. Entzündungsmediatoren: SIRS Fieber, Müdigkeit, Puls ↑
3. Aldosteron und ADH H2O- und Na+ Retention, Hypo-K+-ämie (generalisierte) Ödeme
4. Gerinnung Tc-Aggregation + Blutverlust Thromboembolien
5. Infektabwehr Katecholamine & Kortikoiden ↑ Ig ↓, Komplementverbrauch
Vasokonstr. Zentralisierung Schock Tod Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58
8
Fieber vs Postaggressionssyndrom II: KlinikKlinikKlinik (Resorptions)Fieber,
Adynamie, Müdigkeit, Puls, Atmung
Appetitlosigkeit Durst Oligurie Verstimmung
Labor BSR, CRP ↑ Lc ↑ Anämie harnpflichtige Subst. ↑ Na+ ↑, K+ ↓ Glukose ↑ Hyperbili.
1.Epidemiologie - Beschwerdefrei bis 1. postop. Tag
- Beschwerdemax.: 2-4 postop. Tag
- Dauer: Tage - Wochen
Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-589
2 Fälle
Typischer Fall
(bzw. 4 typische Fälle)
Interessanterer Fall
10
Typische Fälle
1. 74j ♂, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links, 2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf
2. 63j ♂, Prostata-Hypertrophie TUR-P, Blasenkatheter, 4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ ↓, klopfdolente Nierenlogen beidseits; Urintest: Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++,
Lc-Zylinder3. 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex-
Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx. 3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot, Th-Sz v.a.rxD-Dimer: 562 μg/L
4. 42j ♀, gesund, keine RF. Appendicektomie. 7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C.
1.Pneumonie
2.HWI
3.LE
4.Wunde – Infektion
Wells et al., Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis; NEJM 2003, 349: 1227-1235
5.Katheter – Infekt.11
Interessanter(er) Fall ♀, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol)
T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24’600/μL CRP, Leber, BGA normal CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis
(Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum) Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7
idiopatische milde AP Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…); 3) Analgesie
4) i.v. AB; 5) Prothease InhibitorKamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085
Bang UC et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976
Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-593912
3. Tag Amylase↓ (159 IU/L) Fieber ↑ Lc ↑ (12’300/μL) CRP ↑ (31,3 mg/dL) Leber, Niere, Lunge o.B. Th. Weiterfahren
Ǿ Verbesserung 7. Tag
CT Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas suggestiv für
Pankreas-Abszess perkutane Drainage schwierig Laparotomie für Drainage
vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend Kulturen: E. choli
15. Tag: AT ad Haus
Interessanter(er) Fall
K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-108513
Take home message!
14
KISS – rule
“KISS better than KIDS…”
The 6 (7) W
WWind (Pneumonia, LE?) 1 - xx WWater (UTI?) 3 - 5 WWound (SSI?) 5 - xx WWalking (TVT, LE, …?) 1 - xx WWires (Katheter, …) 3 - xx WWonder drugs + WWhat we did? 1 - xx
AB, Heparine Peritonitis 5 - xx
(+ 1 P)
Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009; Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste15
ABER….
Vergessen Sie den Rest der DD bitte nicht!
“die seltenen Krankheiten sind selten” (Prof. Hadorn)
ABER: selten ≠ unmöglich (0% ≠ nie…)
16
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Sebastiano A.G. Lava
www.sebastianolava.ch