Aus der Medizinischen Klinik II des Klinikums Aschaffenburg Prof. Dr. med. W. Fischbach

und

der Medizinischen Klinik und Poliklinik II

des Universitätsklinikums Würzburg Direktor: Prof. Dr. med. H. Einsele

„Poststationäres Management

Helicobacter pylori positiver Patienten

im Raum Aschaffenburg“

Inaugural – Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde der

Medizinischen Fakultät

der

Julius-Maximilians-Universität Würzburg

vorgelegt von

Evelyn Weber

aus Köln

Würzburg, April 2016

Referent: Prof. Dr. Wolfgang Fischbach

Korreferent: Prof. Dr. Michael Scheurlen

Dekan: Prof. Dr. Matthias Frosch

Tag der mündlichen Prüfung: 18.12.2017

Die Promovendin ist Ärztin

Für meine Familie, meine engsten Freunde und

meinen besten Freund & Ehemann

Inhaltsverzeichnis:

1 Einleitung 1

1.1 Allgemeines zu Helicobacter pylori 1

1.1.1 Geschichte 1

1.1.2 Pathomechanismus 2

1.2 Epidemiologie und Klinik einer Helicobacter pylori-Infektion 2

1.2.1 Prävalenz 2

1.2.2 Übertragung 4

1.2.3 Klinik 4

1.3 Diagnose, Therapie, Follow-Up 4

1.3.1 Diagnostik 4

1.3.1.1 Nicht-invasive Testverfahren 5

1.3.1.2 Invasive Testverfahren 6

1.3.1.3 S3-Leitlinien-Empfehlungen zur Diagnostik 7

1.3.2 Therapie 8

1.3.2.1 Indikation zur Therapie 8

1.3.2.2 Therapieempfehlungen 10

1.3.2.2.1 First Line 11

1.3.2.2.2 Second Line 13

1.3.2.2.3 Third Line 14

1.3.2.2.4 Penicillin-Allergie 15

1.3.2.2.5 Adhärenz 15

1.3.2.3 Resistenzen 16

1.3.2.4 Therapie-Adjuvantien 18

1.3.3 Follow-Up 19

2 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit 21

3 Material und Methoden 22

4 Ergebnisse 27

5 Diskussion 37

6 Zusammenfassung 45

7 Literaturverzeichnis 47

8 Abkürzungen

9 Lebenslauf

10 Danksagung

1

1 Einleitung

1.1 Allgemeines zu Helicobacter pylori

1.1.1 Geschichte

Entgegen der Vermutungen Anfang des 19. Jahrhunderts, ist der Magen durch

seinen pH-Wert von 1-2 kein steriles Organ. Es gibt ca. 200 Bakterienspezies,

die den Magen kolonisieren können (Bik et al. 2006). Bereits 1906 berichtete

die Deutsche Medizinische Wochenschrift von einem Bakterium, welches im

Mageninhalt von Patienten mit Magenkarzinomen aufgefunden wurde (Krienitz

1906).

1983 identifizierten zwei australische Forscher, Barry Marshall und Robin

Warren, ein Bakterium, das pathogene Schleimhautveränderungen im Magen

verursachen kann (Marshall und Warren 1984; Malfertheiner et al. 2009). Um

diesen Keim und seine pathogene Wirkung näher aufzuschlüsseln, verabreichte

sich B. Marshall eine Suspension. Im Versuchsverlauf entwickelte er eine

Gastritis, woraus das Bakterium re-isoliert werden konnte. Neben der

beschriebenen Gastritis rief das Bakterium in anderen Fällen auch Ulzerationen

hervor (Marshall und Warren 1985). Diese Entdeckung führte zu einem

Paradigmenwechsel. Zuvor war davon ausgegangen worden, dass eine

Ulzeration durch Stress, dem damit verbundenen Lebensstil sowie einer

überschüssigen Säureproduktion im Magen resultierte. Für die Entdeckung der

Rolle des Magenbakteriums Helicobacter pylori (H. pylori) bei der Entstehung

von Magengeschwüren erhielten Marshall und Warren im Jahr 2005 den Alfred

Nobel Preis für Medizin (www.nobelprize.org).

Mit der Zeit stellte sich heraus, dass H. pylori nicht nur Gastritiden, Dyspepsien

und gastroduodenale Ulzerationen auslösen kann. Eine Infektion mit dem Keim

weist auch eine enge Beziehung zu neoplastischen Veränderungen im Magen,

wie Magenkarzinomen und Mukosa-assoziierten Lymphomen (MALT), auf. H.

pylori ist der wichtigste Risikofaktor für ein nicht-kardiales Magenkarzinom mit

einer Risikoerhöhung um den Faktor 20 (Malfertheiner et al. 2012).

2

Bereits 1994 stufte die „International Agency for Research on Cancer“ H. pylori

als Karzinogen der Gruppe 1 ein (IARC Working Group 1994). Laut der WHO

versterben z.B. jährlich 736000 Menschen an einem Magenkarzinom

(International Research on Cancer 2008).

Mit den Jahren sind Hinweise aufgekommen, dass es unter H. pylori auch zu

extragastralen und extradigestiven Veränderungen kommen kann.

Assoziationen mit hämatologischen (z.B. idiopathische Purpura,

Eisenmangelanämie), kardiovaskulären (z.B. ischämische Herzkrankheit) und

neurologischen Erkrankungen (z.B. Schlaganfall, Parkinson, Alzheimer) werden

diskutiert (Georgopoulos et al. 2006, Banic et al. 2012).

1.1.2 Pathomechanismus

H. pylori (früherer Name Campylobacter pyloridis) gehört zu den gramnegativen

Stäbchenbakterien. Es hat eine spiralförmige Gestalt und ist mit Geißeln

versehen. H. pylori besitzt Fähigkeiten, um in dem bakterienfeindlichen sauren

Magenmilieu überleben zu können. Das Bakterium hat sechs funktionale

unipolare Flagellen, wodurch es rasch das Epithel des Wirtes penetrieren und

damit der Säure entweichen kann. H. pylori kann mit Hilfe einer Urease-

Produktion Harnstoff in Kohlendioxid und Ammoniumionen katalysieren. Die

daraus resultierende lokale Steigerung des pH-Wertes ermöglicht es ihm, der

Magensäure einige Minuten lang standzuhalten. Des Weiteren kommt es zur

Absonderung von Virulenzfaktoren, wie z.B. Cytotoxin-assoziierte-Gen A

(cytotoxin-associated gene, CagA), so dass die Immunabwehr des Wirtes

gegen den Keim nur eingeschränkt wirken kann (Bik et al. 2006).

1.2 Epidemiologie und Klinik einer Helicobacter pylori-Infektion

1.2.1 Prävalenz

Weltweit sind ungefähr 50% der Bevölkerung mit H. pylori infiziert (Malfertheiner

et al. 2012). Die Prävalenz variiert jedoch stark in Abhängigkeit von der

geographischen Lage und dem Entwicklungsstand des jeweiligen Landes. Auch

die ethnische Zugehörigkeit, der sozioökonomische Status, der ausgeübte

3

Beruf und das Alter haben einen Einfluss auf die Prävalenz (Fischbach et al.

2009). In der Regel sind H. pylori positive Patienten asymptomatisch. Aus

diesem Grund muss von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden.

Iwańczak et al. untersuchten in einer Studie die Prävalenzen von H. pylori

weltweit. In Deutschland lag sie bei 48,8% innerhalb der Altersgruppe von 50-

74 Jahren (Iwańczak et al. 2012). Die deutsche S3-Leitlinie „Helicobacter pylori

und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ gibt eine Prävalenz von ca. 24% bei

Erwachsenen an (Fischbach et al. 2012). In den letzten Jahrzehnten konnte in

den Industriestaaten eine kontinuierliche Abnahme der Prävalenz für H. pylori

beobachtet werden. Van Blankenstein et al. belegten diese Entwicklung in einer

niederländischen Studie. Hier wurden Blutproben von 1550 Patienten sowohl

auf H. pylori als auch auf das CagA hin untersucht. Nicht europäische

Immigranten wurden von der Studie ausgeschlossen. Die mittlere Prävalenz für

H. pylori lag bei Personen der Geburtsjahre 1935-1946 bei 48%. Bei den

zwischen 1977 und 1987 Geborenen betrug sie dagegen nur 16% (Van

Blankenstein et al. 2013). Die Verbesserung des Lebensstandards und der

hygienischen Verhältnisse in den letzten Jahrzehnten stellen einen

wesentlichen Grund für die Prävalenzabnahme dar (Fischbach et al. 2012).

Zudem stehen heutzutage mehr Antibiotika zur Verfügung, die im ambulanten

Bereich großzügiger und zunehmend bei jüngeren Patienten eingesetzt werden.

Dadurch kann es ebenfalls zu einer Abnahme an H. pylori gekommen sein

(Blaser 2012).

Der sinkenden Prävalenz der H. pylori Infektionen in den westlichen Ländern

steht die zunehmende Anzahl von Menschen mit Migrationshintergrund

gegenüber, die eine deutlich höhere H. pylori Prävalenz aufweisen. Die S3-

Leitlinie gibt Prävalenzen mit Raten zwischen 52-86% für in Deutschland

lebende erwachsene Immigranten an (Fischbach et al. 2012). Den Hollander et

al. führten eine Studie mit 6837 Frauen verschiedener Nationalitäten durch.

Hierbei waren 3146 (46%) der Probandinnen H. pylori positiv. Es stellte sich

heraus, dass die Prävalenz bei Holländerinnen mit 24% signifikant geringer war

als bei den nicht-Holländerinnen mit 64% (p<0.001). Insbesondere Frauen aus

4

Marocco (92%), Kap Verde (80%) und der Türkei (81%) zeigten häufig einen

positiven H. pylori Befund (Den Hollander et al. 2013).

1.2.2 Übertragung

Der exakte Übertragungsweg von H. pylori ist nach wie vor nicht vollständig

aufgeklärt. Die meisten Infektionen erfolgen von Mensch zu Mensch über den

fäkal-oralen Weg, jedoch gibt es auch Hinweise auf eine oral-orale oder gastral-

orale Infizierung (Fischbach et al. 2012).

1.2.3 Klinik

Viele Patienten mit einer H. pylori Infektion sind asymptomatisch. 10-20% der

H. pylori Infizierten entwickeln indessen peptische Ulzerationen und andere

pathologische Veränderungen (Pantoflickova et al. 2007).

In einer von Meltzer et al. in den USA durchgeführten Studie wurde der Frage

nachgegangen, inwieweit abdominelle Beschwerden mit einer H. pylori Infektion

korrelieren. Bei Patienten, die sich mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme

eines Krankenhauses vorstellten (n=1039), wurde zur Diagnosesicherung ein

C13-Harnstoff-Atemtest durchgeführt. Bei der Untersuchung wies jeder vierte

dieser Patienten einen positiven H. pylori Test auf (Meltzer et al. 2013).

Meist nicht erfasste Symptome der akuten Infektion umfassen Emesis, Nausea

und Schmerzen im Oberbauch. Auch Druckgefühl im Magenbereich und

Sodbrennen können auftreten. Führt die H. pylori Infektion zu extragastralen

Folgeerkrankungen, können diese weitere unspezifische Symptome hervorrufen

(Boehm et al. 2009).

1.3 Diagnostik, Therapie, Follow-Up

1.3.1 Diagnostik

Um eine H. pylori Infektion zu diagnostizieren, stehen sowohl invasive als auch

nicht-invasive Testverfahren zur Verfügung. Diese sind in Abbildung 1

dargestellt.

5

Abb. 1: H. pylori Diagnostik nach der aktuellen S3-Leitlinie. Hierfür stehen invasive und nicht-

invasive Testverfahren zur Verfügung. ÖGD= Ösophago-Gastro-Duodenoskopie,

PCR= Polymerase Kettenreaktion (Fischbach et al. 2009)

1.3.1.1 Nicht-invasive Testverfahren

Zu den nicht-invasiven Tests gehören der C13-Harnstoff-Atemtest, die

Stuhlantigenuntersuchung und eine serologische Untersuchung auf Antikörper.

Der C13-Harnstoff-Atemtest misst das gekennzeichnete Karbon als „C13“ oder

„C14“, welches durch die Urease des Helicobacters in Kohlenstoffdioxid

umgewandelt wird. Durch das markierte C-Atom kann mittels

Infrarotspektroskopie oder aber auch Massenspektrometrie das verbliebene

13CO gemessen werden (McColl 2012). Dieser Test weist eine Sensitivität von

88-95% und eine Spezifität von 95-100% auf (Howden et al. 1998).

Der Stuhlantigentest detektiert bakterielle Oberflächenantigene. Er weist eine

Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 92% auf (Vaira et al. 1999). Dies

wurde auch in einer Studie mit 103 Kindern bestätigt. Hier zeigte der

Antigentest eine Sensitivität von 85% und eine Spezifität von 93% und stellt

damit eine günstige und schnelle Methode dar (Iranikhah et al. 2013). Je nach

6

ethnischer Kultur findet der Stuhltest jedoch unterschiedliche Akzeptanz

(Malfertheiner et al. 2012).

Die dritte Methode ist eine Serumuntersuchung, basierend auf einer IgG-

Detektion z.B. über das Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Der

Test detektiert H. pylori Virulenzfaktoren, beispielsweise das CagA. Dieses

Testverfahren bietet den Vorteil, dass es keiner Beeinflussung der lokalen

Begebenheit im Magenlumen unterliegt. Hierzu zählt z.B. das Vorliegen einer

verringerten Bakterienlast mit daraus möglicherweise resultierenden falsch

negativen Ergebnissen. Von Nachteil ist allerdings, dass positive Antikörpertiter

lange Zeit nach einer erfolgten Infektion persistieren können und somit falsch

positive Werte anzeigen, bzw. nicht eine akut fortbestehende von einer früheren

Infektion differenzieren können. Auch kann es zu Kreuzreaktionen mit anderen

Antikörpern kommen, oder eine fehlende Immunantwort des Patienten führt zu

einem verfälschten Ergebnis. Daraus ergeben sich starke Schwankungen der

Werte für die Sensitivität (70-90%) und die Spezifität (70-90%) (Fischbach et al.

2009). Somit stellt die Serumuntersuchung auf H. pylori keine verlässliche

Alternative zu den beiden anderen nicht-invasiven Testverfahren im klinischen

Alltag dar (Malfertheiner et al. 2012).

1.3.1.2 Invasive Testverfahren

Eine invasive Untersuchung auf H. pylori setzt eine Endoskopie voraus. Bei der

endoskopischen Untersuchung wird durch multiple Biopsie-Entnahmen Material

gewonnen, das der Pathologe zur histologischen Aufarbeitung und Diagnostik

erhält. Die empfohlenen Biopsieregionen befinden sich im Magenantrum und

Magenkorpus. Mit der Anzahl der Biopsien steigt die Sensitivität, da H. pylori

sich nicht flächen-, sondern flecken-förmig ausbreitet. Die histologische

Untersuchung der Biopsien weist eine Sensitivität von 80-98% und eine

Spezifität von 90-98% auf. Dies liegt daran, dass es aufgrund der

kolonienartigen Anordnung der Helicobacter-Besiedelung auch zur Entnahme

von keimfreien Biopsien kommen kann. Zusätzlich kann eine Kultur angelegt

werden, bei der man von einer Sensitivität zwischen 70-90% und einer

7

Spezifität von nahezu 100% ausgeht. Während der Untersuchung ist die

Durchführung eines Urease-Schnelltests möglich (Fischbach et al. 2009).

Dieser misst die Konvertierung von Urea zu Ammoniak und kann somit rasch

einen Hinweis darauf geben, ob bei dem Patienten eine H. pylori Infektion

besteht (McColl 2012). Sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität des Tests

liegt bei 90-95% (Fischbach et al. 2009).

An einer Biopsie kann ebenfalls eine Polymerase Kettenreaktion- (Polymerase

Chain Reaction, PCR) Untersuchung durchgeführt werden. Diese kann

aufgrund spezifischer Primer zum alleinigen Nachweis des Keims oder aber von

Resistenz-assoziierten Mutationen des Erregers dienen. Sensitivität und

Spezifität dieser Untersuchung liegen bei 90-95%. Da die technischen

Voraussetzungen dieser Methode allerdings häufig lokal nicht verfügbar sind,

kommt die PCR-Untersuchung selten zum Einsatz (Fischbach et al. 2009).

Generell ist bei allen Testverfahren darauf zu achten, ob Störfaktoren das

Testergebnis verfälscht haben können, wie z.B. die Einnahme von

Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Bismutpräparaten oder Antibiotika (McColl

2012, Fischbach et al. 2009).

1.3.1.3 S3-Leitlinien-Empfehlungen zur Diagnostik

Die S3-Leitlinie empfiehlt: „Eine Helicobacter-Pylori-Testung sollte nur dann

erfolgen, wenn ein positives Testergebnis auch zu therapeutischen

Konsequenzen führt.“ (Fischbach et al. 2009).

Die derzeit bestehende Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-

und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) aus dem Jahr 2008 empfiehlt eine

Gastroskopie bei Verdacht auf eine H. pylori Infektion und fordert das

Vorhandensein von zwei positiven Tests zur Diagnosesicherung (Fischbach et

al. 2009). Aufgrund der niedrigen und weiter sinkenden Prävalenz der H. pylori

Infektion ist der prädiktive Wert eines einzigen Testverfahrens unzureichend.

Lediglich bei einem Ulkus duodeni genügt ein einzelner positiver H. pylori Test,

um eine Eradikationstherapie begründen zu können (Fischbach et al. 2009).

8

Um eine negative Beeinflussung der Diagnostik durch vorangegangene

medikamentöse Therapien ausschließen zu können, empfiehlt die Leitlinie ein

Absetzen der PPI-Therapie 2 Wochen und der Antibiotikatherapie 4 Wochen

vor der Untersuchung (Fischbach et al. 2009). Diese Vorgabe stellt sich im

klinischen Alltag oft als schwierig dar. Viele Ärzte verschreiben bereits einen

PPI sobald der Patient epigastrische Beschwerden angibt, um eine schnelle

Symptomlinderung zu erwirken.

1.3.2 Therapie

1.3.2.1 Indikation zur Therapie

Bei einem akuten oder anamnestischen Ulkus ventrikuli oder duodeni wird eine

Therapie dringend empfohlen. Dies gilt ebenfalls beim Vorliegen eines

Marginalzonen-B-Zell-Lymphoms des Mukosa-assoziierten lymphatischen

Gewebe-Typs (MALT-Typ) (Fischbach et al. 2009). Die H. pylori Eradikation

stellt die First Line-Therapie bei einem Low-Grade MALT (Stadium 1) mit einer

Erfolgschance von 60-80% dar (Stathis et al. 2009).

Die Eradikation hat keinen Einfluss auf die Symptomatik oder den

Behandlungserfolg der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Jedoch

zeigten epidemiologische Studien eine negative Korrelation zwischen der

Prävalenz von H. pylori und dem Schweregrad des GERDs, sowie dessen

Folgeerkrankungen wie z.B. dem Barrett Ösophagus und Adenokarzinomen im

Ösophagus (Malfertheiner et al. 2012, Rokkas et al. 2007). Die Indikationen zur

H. pylori Eradikationstherapie sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

9

Tab. 1: Indikationen zur H. pylori Eradikationstherapie (Fischbach et al. 2009)

Absolute Indikation

Relative Indikation

Fehlende Indikation

Empfehlungsgrad Konsensusstärke Besonderheiten

Peptisches Ulkus (kompliziert/unkompliziert; aktuell/anamnestisch)

x A (starker Konsens)

MALT-Lymphom des Magens (Stadium I/II)

x

Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) (nach Ausschlussdiagnostik)

x A (starker Konsens)

Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) (nicht untersucht, d.h. „test-and-treat“)

x D (Konsens)

Asymptomatische Gastritis x A (Konsens)

Morbus Menetrier x C (starker Konsens)

Lymphozytäre Gastritis x C

Magenkarzinomprophylaxe (bei Risikopersonen)

x C (starker Konsens)

Vor Langzeit-nichtsteroidale-Antirheumatika (NSAR)

x A (Konsens) PPI Begleitmedikation

Laufende Langzeit-NSAR Medikation x

Obere gastrointestinale Blutung unter NSAR

x D (Konsens) PPI bei NSAR Einnahme obligat

Vor ASS Dauermedikation x B (Konsens)

Obere gastrointestinale Blutung unter Acetylsalicylsäure

sollte B (starker Konsens) Gleichzeitig PPI

Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

x B (Konsens)

Ungeklärte (nach Abklärung) Eisenmangelanämie

x C (Konsens)

10

1.3.2.2 Therapieempfehlungen

Die S3-Leitlinie empfiehlt: „Vor Einleitung einer Therapie der Helicobacter-

Pylori-Infektion muss neben einer allgemein akzeptierten Indikation (Tab. 1) der

Nachweis der Infektion geführt worden sein.“ (Fischbach et al. 2009). Die

einzige Ausnahme bildet das MALT-Lymphom des Magens im Stadium 1,

welches ungeachtet der oben beschriebenen Empfehlung immer eine H. pylori

Eradikation erhalten sollte (Fischbach et al. 2009).

Der Behandlungserfolg hängt von vielen Faktoren ab: Wahl der Medikation, der

Rezeptur, Therapiedauer, Medikamentengabe in Relation zu den Mahlzeiten

und der Tablettenlast pro Tag. Auch eine adjuvante Therapie wie z.B.

antisekretorische Medikamente, Mukolytika oder Probiotika haben einen

Einfluss auf die Eradikation (Graham 2010). Die wichtigsten prädiktiven Marker

für einen Eradikationserfolg sind Patientencompliance und Therapie-Adhärenz.

Des Weiteren bestimmen extrinsische Faktoren den Therapieerfolg. Hierzu

zählt insbesondere die H. pylori Resistenzlage in dem jeweiligen Land oder der

Region (Fischbach et al. 2009).

Eine Eradikationstherapie beinhaltet immer einen PPI, da einige Antibiotika in

einem sauren Milieu eine Instabilität aufweisen. Durch den Einsatz eines PPIs

wird das Volumen des Magensaftes gesenkt und damit die antimikrobielle

Konzentration darin erhöht. Die Viskosität der Mukusoberfläche wird gleichzeitig

gesenkt, was wiederum die Permeabilität zu Gunsten des Antibiotikums erhöht

(Vakil et al. 2013).

Es gibt 3 Kernantibiotika der H. pylori Therapie in Deutschland: Amoxicillin,

Clarithromycin und Metronidazol. Amoxicillin wird aufgrund seiner geringen

Resistenzrate häufig in verschiedenen Regimes eingesetzt. Clarithromycin und

Metronidazol hingegen spielen aufgrund ihrer zunehmenden Resistenzen auf

der Welt eine entscheidende Rolle bei der Therapieplanung. Die Antibiotika-

Resistenz stellt eine der Hauptursachen für ein Therapieversagen der H. pylori

Eradikation dar (Vakil et al. 2013).

11

1.3.2.2.1 First Line

Für die First Line Therapie stehen zurzeit zwei etablierte Behandlungen zur

Verfügung: das Italian Triple und das French Triple (Abb. 2). Beide Triple-

Schemata sollten für 7 Tage in der Dosierung zweimal täglich (b.i.d.)

verschrieben werden.

Abb. 2: 7-tägige French und Italian Triple-Therapie im Vergleich, jeweils zweimal täglich.

Dargestellt sind zwei gängige Therapieschemata nach der aktuellen S3-Leitlinie

(Fischbach et al. 2009).

Die deutsche S3-Leitlinie präferiert unter der Bedingung, dass die Metronidazol-

Resistenz unter 40% liegt, den Einsatz des Italian Triple-Schemas. Grund dafür

ist eine bessere Verträglichkeit. Wenn der Patient aus einer Region mit einer

geringen Clarithromycin-Resistenz stammt (definiert als < 20%), bietet sich eine

First Line-Therapie mit PPI, Clarithromycin und Metronidazol an. Dies gilt u.a.

für Deutschland (Fischbach et al. 2009).

Als Alternativ-Therapie zu dem oben beschriebenen Regime gibt es die

Sequenz-Therapie. Diese Form der Therapie sieht die sequenzielle

Administration einer dualen Therapie mit Amoxicillin plus PPI und einer

nachfolgenden Triple-Therapie mit PPI, Clarithromycin und Tinidazol vor. Die

Gesamttherapiedauer beträgt 10 Tage (Zullo et al. 2000). Das Schema wurde

bereits im Jahr 2000 erfolgreich in Italien eingesetzt und zeigte auch im Verlauf

gute Eradikationsergebnisse von ca. 90% (Gisbert et al. 2010, Vaira et al.

Italian Triple

PPI

Clarithromycin 250-500mg

Metronidazol 400-500mg

French Triple

PPI

Clarithromycin 500mg

Amoxicillin 1000mg

12

2007). Wie in Abbildung 3 dargestellt, empfiehlt die aktuell geltende deutsche

S3-Leitlinie diese Therapie über 10 Tage in der Dosierung b.i.d..

Abb. 3: Alternative zum Triple-Schema: Sequenz-Therapie nach S3-Leitlinie. Diese besteht

zunächst aus einer dualen Therapie mit Amoxicillin plus PPI. Ab Tag 6 erfolgt eine

Triple-Therapie mit PPI, Clarithromycin und Tinidazol (Fischbach et al. 2009).

Bei hoher Clarithromycin-Resistenz kann eine Bismut-basierte Quadrupel-

Therapie herangezogen werden. Die genaue Wirkung des Bismutsalzes ist bis

heute nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise darauf, dass das Salz

bakterizid wirkt und eine Art Schutzfilm aus Hydroxiden bildet. Des Weiteren

soll Bismut eine direkte Toxizität für die Membranfunktion, eine Hemmung der

Protein-, Zellwandsynthese und der Urease-Enzymaktivität von H. pylori

erwirken. Auch eine Verhinderung der Zyto-Adhärenz und der ATP-Synthese,

sowie einer unspezifischen kompetitiven Eisentransport-beeinträchtigung des

Keims soll durch Bismut induziert werden. (Ruiguang et al. 2012). Eine

klassische Bismut beinhaltende Quadrupel-Therapie stellt sich wie folgt dar:

PPI b.i.d., Bismut viermal täglich (q.i.d.), Tetracyclin 500mg q.i.d., Metronidazol

500mg dreimal täglich (t.i.d.) für 14 Tage (Graham et al. 2014). Der

Eradikationserfolg dieser Therapie kann bei 95% liegen (Salazaar et al. 2012,

Liang et al. 2013). Erstaunlicherweise zeigte die Quadrupel-Therapie trotz

erhöhter Tablettenlast in vielen Studien eine gute Adhärenzrate (Ford et al.

2008).

Tag 1-10: Protonenpumpeninhibitor

Tag 1-5: Amoxicillin 1000mg

Tag 6-10: Clarithromycin 500mg

Tag 6-10: Metronidazol 500mg

13

Bismut war in Deutschland lange Zeit nicht verfügbar. Seit Anfang 2013 ist ein

verschreibungspflichtiges Medikament auf dem Markt erhältlich, welches Bismut

enthält. Dieses Medikament wird als „Multipill“ bezeichnet, da es mehrere

Bestandteile enthält: 140mg Bismutsubcitrat, 125mg Tetracyclin und 125mg

Metronidazol. Der Patient soll laut Fachinformation 3 Kapseln q.i.d. für

insgesamt 10 Tage einnehmen. Zusätzlich muss noch ein PPI b.i.d.

eingenommen werden, der nicht in der Kapsel enthalten ist (Malfertheiner et al.

2011, Fachinformation Pylera® Stand Dezember 2011).

Als weitere alternative Therapieform gibt es das sogenannte

„konkomittierende“-Regime, welches bereits im Jahr 1998 in Deutschland

vorgestellt wurde. Diese Therapie wurde in neuster Zeit von einigen Autoren zur

möglichen neuen First Line-Therapie deklariert. Die konkomittierende Therapie

ist eine Quadrupel-Therapie, bestehend aus der Standard Triple-Therapie mit

PPI-Clarithromycin-Amoxicillin und zusätzlich Metronidazol bzw. Tinidazol.

Schon bei einer Verabreichungsdauer von nur 5 Tagen zeigte dieses Therapie-

Regime eine hohe Effektivität von > 90% (Sierra et al. 2013). Die ungefähren

Eradikationsraten liegen bei der Quadrupel-Therapie bei 90%, bei der

Sequenz-Therapie bei 93,4% und bei der konkomittierenden Therapie bei

91,7% (Sierra et al. 2013).

1.3.2.2.2 Second Line

Die S3-Leitlinie empfiehlt zur Second Line-Therapie: „Unter Berücksichtigung

der Erstlinientherapie kann im Erwachsenenalter eine Zweitlinientherapie ohne

vorherige Resistenzbestimmung durchgeführt werden.“ (Fischbach et al. 2009).

Wenn der erste Eradikationsversuch keinen entsprechenden Erfolg aufweist,

sollte nach einer Alternativtherapie gesucht werden. Dazu sind alle

Möglichkeiten auszuschöpfen, die den Therapieerfolg maximieren. Die

Erhöhung der Therapiedauer von 7 auf 10 Tage, eine Erhöhung der

Medikamentendosis oder eine Stärkung der Adhärenz kommen beispielsweise

infrage. Falls eine Endoskopie vor Therapiebeginn erforderlich ist, kann bereits

14

hier eine Resistenztestung zur Therapieplanung in Betracht gezogen werden

(Fischbach et al. 2009).

Für den Fall, dass der Therapieerfolg durch eine Triple-Therapie ausbleibt,

empfiehlt der aktuelle Maastricht Konsensus-Report eine Behandlung mit einer

Bismuthaltigen Quadrupel-Therapie. Als Alternative dazu wird eine 10-tägige

Levofloxacinhaltige Triple-Therapie vorgeschlagen (Malfertheiner et al. 2012).

Der Therapiestufenplan der S3-Leitlinie und des Konsensus-Reports ist in

Abbildung 4 zusammengefasst:

Abb. 4: H. pylori Therapie-Stufenschema nach dem Maastricht Konsensus-Report

(Malfertheiner et al. 2012). Unter Berücksichtigung der Clarithromycin-Resistenz

erfolgt eine Empfehlung einer Erst-, Zweit- oder Dritt-Linien-Therapie der H. pylori

Patienten.

1.3.2.2.3 Third Line

Nach spätestens zwei erfolglosen H. pylori Eradikationen sollte keine weitere

empirische Therapie erfolgen. Es wird eine Überweisung zu einem

Gastroenterologen oder Internisten empfohlen, der eine Endoskopie und eine

15

Resistenztestung vor einem erneuten Therapieversuch durchführt (Berning et

al. 2010). Diese Empfehlung spricht auch die aktuelle Leitlinie der DGVS aus. In

Zusammenarbeit mit z.B. einem mikrobiologischen Labor kann ein auf den

Patienten zugeschnittenes Reserve-Regime zur Eradikation gefunden und der

Therapieerfolg entsprechend überwacht werden (Fischbach et al. 2009).

1.3.2.2.4 Penicillin-Allergie

Patienten mit einer Penicillin-Allergie bedürfen einer gesonderten Behandlung.

Grund dafür ist der Wegfall einer möglichen Amoxicillin-Gabe. Bei einer

Penicillin-Allergie bietet sich eine Therapie mit PPI, Clarithromycin und

Metronidazol an, jedoch nur bei Patientenpopulationen mit einer geringen

Clarithromycin-Resistenz (< 20%). Ansonsten empfiehlt sich als First Line-

Behandlung eine PPI, Tetracyklin und Metronidazol-Kombination oder eine

Bismut Quadrupel-Therapie. Als Second Line-Therapie stellt ein Levofloxacin-

basiertes Regime eine Option dar (Georgopoulos et al. 2013).

1.3.2.2.5 Adhärenz

Das deutsche Wort Adhärenz leitet sich von dem englischen Wort „Adherence“

ab und bedeutet in seiner Übersetzung: Einhalten, Befolgen (WHO 2003).

In der H. pylori Therapie sind verschiedene Punkte zu beachten:

Arzneimittelnebenwirkungen, komplizierte Therapie-Regimes, viele

unterschiedliche Medikamente und mögliche Umstellungen z.B. während der

Sequenz-Therapie. Wenn die Patienten bereits weniger als 80% ihrer

Medikation einnehmen, steigt der Misserfolg der Therapie an. Zudem steigt im

Umkehrschluss die Resistenzentwicklung für die eingesetzten Antibiotika (Vakil

et al. 2013).

Mit der Frage der Adhärenz bei H. pylori Eradikationen führten Abbasinazari et

al. 2013 eine Querschnittsstudie mit 90 Patienten in Teheran durch. Hierbei

waren die zwei zuvor beschriebenen Triple-Therapien und drei Quadrupel-

Therapien Bestandteil der unterschiedlichen Studienarme. Das Austeilen der

Studienmedikation erfolgte durch Pharmakologen, die Therapie wurde

16

schriftlich und mündlich erläutert. Nach jeweils 7 und 14 Tagen fand eine

telefonische Kontaktaufnahme zu den Patienten statt, um Adhärenz und

Nebenwirkungen zu erfragen. Das Ergebnis der Untersuchung zeigte bei 81%

der Patienten eine gute Adhärenz. Zwischen den Triple- und Quadrupel-

Therapien gab es dabei keinen signifikanten Unterschied (p=0.6), auch nicht

bezüglich der Nebenwirkungen. Der Arbeitsgruppe fiel allerdings auf, dass

Patienten im Alter unter 30 Jahren signifikant adhärenter waren (p=0.008) als

die über 30 Jährigen (Abbasinazari et al. 2013). Auch O’Connor et al.

beschäftigten sich mit dem Thema Adhärenz bei der H. pylori Therapie. Für den

Autor stellt die Adhärenz einen der wichtigsten Faktoren in der Eradikation dar.

O’Connor beschreibt in seinen Ergebnissen, dass die strukturierte

Nachversorgung und das Follow-Up des Patienten einen hohen Stellenwert

einnehmen sollten. Bei jedem Kontakt mit dem Patienten bestünde die

Möglichkeit, die Adhärenz zu verbessern. Von Vorteil sei zudem die

Verschreibung einer „Multipill“, die alle Bestandteile der sonst sehr komplexen

Eradikationstherapie beinhaltet. Auch eine Verringerung von

Arzneimittelnebenwirkungen kann die Adhärenz verbessern. Daher ist eine gute

und enge Aufklärung über das Therapiekonzept und die Einnahme der

Tabletten von hoher Bedeutung. Hierdurch kann trotz der Komplexität des

Therapie-Regimes eine hohe Adhärenz erzielt werden (O’Connor et al. 2009).

1.3.2.3 Resistenzen

Da die Antibiotika-Resistenzraten lokal unterschiedlich sind, sollte eine

Therapie gewählt werden, die diese Information mit berücksichtigt. Zur

Resistenzlage und den eigenen Erfahrungen ist ebenfalls die

Patientenanamnese mit einzubeziehen. Auch eine Therapie ohne

Resistenztestung kann so einen möglichst hohen Eradikationserfolg bieten

(Graham et al. 2011).

Megraud et al. führte zwischen den Jahren 2008 und 2009 eine große

multizentrische Erhebung unter 18 europäischen Ländern durch. In Europa

zeigte sich im Durchschnitt eine H. pylori Resistenzrate von 17,5% für

17

Clarithromycin, von 14,1% für Levofloxacin und von 34,9% für Metronidazol. Es

stellte sich dabei ein signifikanter Zusammenhang zwischen ambulantem

Antibiotikagebrauch und der Ausprägung der Resistenz dar. Die Resistenzen

von Amoxicillin, Tetrazyklin und Rifabutin lagen hingegen bei nahezu Null. Für

Deutschland zeigte sich in dieser Erhebung für Clarithromycin eine

Resistenzrate von 6,9%, was in der europäischen Spannbreite von 5,6-36,6%

als niedrig einzustufen ist. Für Levofloxacin lag Deutschland mit 14,9% etwas

über dem Durchschnitt bei einer europaweiten Spannbreite von 4,0 bis 28,0%.

Im Vergleich zu Deutschland zeigte sich eine Zunahme der Resistenzlage für

Clarithromycin besonders in West-, Zentral- und Süd-Europa, aber auch in

Österreich mit Werten von über 20%. Die Studie von Megraud et al. zeigte

darüber hinaus eine Zunahme der Resistenzen in den letzten 4 Jahren

(Megraud et al. 2013). Eine weitere aktuelle Studie zum Thema Resistenzen bei

H. pylori stammt vom nationalen Referenzzentrum für H. pylori am Institut für

Medizinische Mikrobiologie und Hygiene der Universitätsklinik Freiburg. Das

Zentrum veröffentlichte 2013, im Rahmen der multizentrischen Surveillance-

Studie „ResiNet“, aktuelle Resistenzzahlen für H. pylori in Deutschland.

Insgesamt nahmen die Resistenzen von Metronidazol und Clarithromycin laut

ResiNet in den letzten Jahren zu, wohingegen die für die Chinolone leicht

rückläufig waren (Abb. 5) (Wüppenhorst et al. 2014).

Eine Resistenztestung vor Therapieeinleitung birgt zweierlei Vorteile: zum einen

kann eine Steigerung der Eradikationsrate, zum anderen eine

Kosteneinsparung erreicht werden. Bei Populationen mit einer deutlich erhöhten

Clarithromycin-Resistenz bietet sich daher die Option einer „prä-

therapeutischen Resistenztestung“ an (Wenzhen et al. 2010).

18

Abb. 5: Resistenzraten für H. pylori (in %) in Abhängigkeit von der Vorbehandlung.

Entnommen aus Wüppenhorst et al. 2014. n= Patientenzahl.

1.3.2.4 Therapie-Adjuvantien

Zu den Therapie-Adjuvantien zählen z.B. die Probiotika. Die Food and

Agriculture Organization (FAO) und die World Health Organization (WHO)

definieren Probiotika als lebende Mikroorganismen, welche einen positiven

gesundheitlichen Effekt haben können (Patel et al. 2014). Innerhalb der

Probiotika spielen bei H. pylori sowohl Bifidobacterium und Lactobacillus spp.,

als auch Saccharomyces boulardii eine Rolle. Durch sie konnte der

Eradikationserfolg erhöht und die Nebenwirkungsrate verringert werden. Die

genaue Wirkung der Probiotika ist jedoch bislang nicht vollständig geklärt. Man

geht davon aus, dass durch diese Substanzen die Adhäsion von H. pylori an

den Wirtszellen erschwert wird. Probiotika modulieren zudem das intestinale

Ökosystem, indem sie mukosale Immunmechanismen und nicht-

Immunmechanismen aktivieren (Dajani et al. 2013). Auf diese Weise kommt es

zur Stabilisierung der Mikroflora und Verbesserung von Nebenwirkungen wie

Diarrhoen (Georgopoulos et al. 2013). Bereits im Jahr 2000 veröffentlichten

Canducci et al. die erste Studie, in der H. pylori Patienten parallel zur

Eradikationstherapie ein Probiotikum erhielten. Es zeigte sich, dass der

Studienarm, der das Probiotikum beinhaltete, eine signifikant bessere

29.4

48.2

80.9

6.7

58.5

78.2

3.1

29

65.6

14 20.6 23.3

0.9 8.1

16

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

nicht vorbehandelt n=902(Primärresistenz)

einmal vorbehandelt n=359(Sekundärresistenz)

mehrmals vorbehandelt n=262

Resis

tenzra

te (

%)

Metro

Clari

Metro/Clari

Cipro/Levo

Metro/Clari/Chipro/Levo

19

Eradikationsrate aufwies (Canducci et al. 2000). In einem Review von Patel et

al. wurden zum einen 16 Studien mit alleiniger Probiotika-Gabe bei H. pylori

analysiert. Zum anderen 12 Studien, welche die Effektivität der Kombination

von einer antibiotischen Eradikationstherapie inklusive eines Probiotikums

untersuchten. Die meisten Studien wiesen eine Verbesserung der Gastritis und

eine Abnahme der H. pylori Kolonisation auf. Jedoch zeigte keine der Studien

eine erfolgreiche Eradikation, die alleine durch eine Probiotika-Applikation

hervorgerufen wurde (Patel et al. 2014). Probiotika scheinen eine Reduktion der

Arzneimittelnebenwirkungen zu erwirken und somit eine Verbesserung der

Adhärenz hervorzurufen. Allerdings ist die Datenlage hinsichtlich einer

Verbesserung der Eradikationsrate durch Probiotika weiterhin als kontrovers

anzusehen (O’Connor et al. 2013).

1.3.3 Follow-Up

Aufgrund der hohen und weiter steigenden Resistenzlage, der

Adhärenzproblematik und der damit verbundenen Anzahl an

Therapiemisserfolgen sollte im Anschluss der Eradikation eine Überprüfung auf

ihren tatsächlichen Erfolg durchgeführt werden. Hierfür bieten sich der C13-

Harnstoff-Atemtest oder der monoklonale Stuhlantigentest an (Attumi et al.

2011). Es gibt harte Indikationen, bei denen eine Eradikationskontrolle

zwingend mit einer erneuten endoskopischen Untersuchung erfolgen sollte.

Hierzu zählen das komplizierte Ulkus duodeni, das Ulkus ventrikuli und das

MALT-Lymphom (Fischbach et al. 2009). Jedoch sollte auch bei anderen

Indikationen eine Erfolgskontrolle erwogen werden, insbesondere vor dem

Hintergrund der einfachen Durchführbarkeit der in Deutschland gut

zugänglichen nicht-invasiven Untersuchungsmöglichkeiten.

Bisher wurde empfohlen, die Eradikationskontrolle 4 Wochen nach Beendigung

der Antibiotikatherapie durchzuführen (Fischbach et al. 2009). Es gibt Hinweise

dafür, dass eine längere Wartezeit im Follow-Up bis zur Nachkontrolle einen

positiven Effekt auf die Sensitivität haben kann. Dementsprechend führen

einige Ärzte erst 6 oder 8 Wochen nach Therapieende eine

20

Eradikationserfolgskontrolle durch, wobei entsprechende Studien noch

ausstehen (Malfertheiner et al. 2012). Es empfiehlt sich ebenfalls darauf zu

achten, dass mindestens 2 Wochen vor der Follow-Up-Untersuchung der PPI

pausiert oder abgesetzt wurde. Ansonsten kann es beim C13-Harnstoff-Atemtest

z.B. bei 10 bis 40% der Patienten zu falsch negativen Ergebnissen kommen

(Levine et al. 2004). Das Gleiche gilt für den Stuhlantigentest (Erzin et al. 2005)

und für Biopsie-basierte Tests (Graham et al. 2003). Lediglich der Serumtest

bleibt hiervon unbeeinflusst (Malfertheiner et al. 2012). In den meisten Fällen

kann der PPI nach Beendigung der Eradikation abgesetzt werden. Durch die

Therapie von H. pylori kann eine Ulkusabheilungsrate von über 90% erreicht

werden (Ford et al. 2006). Eine Fortführung der PPI-Verabreichung nach

nachgewiesenem Eradikationserfolg ist bei unkomplizierten

Duodenalulzerationen daher nicht notwendig (Marzio et al. 2003). Beim Ulkus

ventrikuli oder komplizierten Ulzerationen zeigte eine verlängerte Therapie mit

einem PPI eine bessere Abheilungsrate (Arkkila et al. 2005).

Wenn die H. pylori Infektion leitliniengemäß eradiziert und im Follow-Up

kontrolliert wurde, zeigte sich in Deutschland eine äußerst geringe Rezidivrate

von < 1%. Aus diesem Grund ist eine proaktive Diagnostik in Richtung

Reinfektion in Deutschland nicht notwendig (Fischbach et al. 2009).

21

2 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit

Wie oben beschrieben, gibt die deutsche S3-Leitlinie klare und strukturierte

Vorgaben an die Hand, wie ein H. pylori diagnostiziert, therapiert und im Follow-

Up kontrolliert werden sollte. Auch werden die Indikationen zu einer

Eradikationstherapie in verschiedenen Empfehlungsgraden angesprochen.

Letztlich bleibt aber unklar, wie die Umsetzung dieser Empfehlungen seitens

der Ärzte in Deutschland aussieht. Werden sie tatsächlich durch die Hausärzte

berücksichtigt und implementiert?

Entsprechende Daten für H. pylori positive Patienten in Deutschland existieren

bislang nicht. An einem Kollektiv von 199 Patienten aus dem Klinikum

Aschaffenburg wurde die Fragestellung aufgegriffen, wie das Management

dieser Patienten im Anschluss an den stationären Aufenthalt erfolgte. Konkret

wurden folgende Fragen formuliert:

- Wurde eine bereits im Klinikum Aschaffenburg begonnene

Eradikationstherapie im ambulanten Verlauf weiter fortgeführt?

- Wurde bei den stationär noch nicht behandelten Patienten die Therapie

im Nachhinein eingeleitet?

- Wenn ja, nach welchem Schema therapierten die Ärzte?

- Wurde bei diesem Patientenkollektiv eine Eradikationskontrolle

durchgeführt und wenn ja, wie und mit welchem Ergebnis?

Diese Dissertation beschäftigt sich mit einer aus der Versorgungsforschung

entnommenen Fragestellung und hatte zum Ziel herauszufinden, wie das

poststationäre Management H. pylori positiver Patienten in Aschaffenburg

erfolgt.

3 Material und Methoden

Um das entsprechende Patientenkollektiv zu identifizieren, wurde zunächst das

pathologische Institut des Klinikums Aschaffenburg gebeten eine Liste mit allen

Patienten zusammenzustellen, bei denen histologisch eine H. pylori Infektion im

Jahr 2011 gesichert worden war. Des Weiteren wurden alle Patienten erfasst,

bei denen im Jahr 2011 ein positiver Urease-Schnelltest dokumentiert wurde.

Hierzu wurde das Dokumentationsheft in der Endoskopie durchgesehen, in dem

alle Urease-Schnelltest-Ergebnisse der endoskopierten Patienten festgehalten

werden.

Die meisten Patienten zeigten sowohl einen positiven Urease-Schnelltest als

auch einen positiven H. pylori Nachweis in der Histologie. Insgesamt konnten

199 H. pylori positive Patienten identifiziert werden. Kinder wurden von der

Untersuchung ausgeschlossen.

Von diesen 199 Patienten wurden folgende Parameter erfasst:

- Name

- Geburtsdatum

- Aufnahmenummer

- Name des Hausarztes

- gastroenterologische Diagnose

- wichtige Begleiterkrankungen

- Ergebnis des Urease-Schnelltests

- Endoskopie-Befund

- histopathologischer Befund

- wichtige Medikation

- Empfehlung der nachfolgenden Therapie

- weitere Untersuchungen

23

Zusätzlich wurde die Indikation zur H. pylori Eradikation kategorisiert:

- Ulkus ventrikuli oder duodeni

- MALT-Lymphom

- asymptomatische Gastritis

- NSAR/ASS Einnahme

- andere Gründe

Im nächsten Schritt wurden alle Arztbriefe der 199 Patienten aus der Datenbank

des Klinikums Aschaffenburg herausgesucht und durchgesehen, um die oben

genannten Daten erfassen zu können. Hierbei wurde auch ersichtlich, bei

welchen Patienten ggf. eine Eradikationstherapie während des stationären

Aufenthaltes begonnen oder sogar abgeschlossen und welche Therapie für den

Hausarzt (Hausarzt) empfohlen worden war. Festgehalten wurden der

entsprechende Hausarzt des H. pylori positiven Patienten und, falls dieser nicht

bekannt war, die Adresse des Patienten selbst.

Im weiteren Schritt wurde ein Anschreiben an den weiterbehandelnden Arzt

formuliert, aus dem, wie in Abbildung 6 dargestellt, die Thematik der

Dissertation hervor geht.

Um die Daten für die oben formulierte Fragestellung erfassen zu können,

wurden einheitliche Fragen generiert. Die Antworten waren entweder

vorgegeben und konnten durch Ankreuzen ausgewählt oder in einem Freitext

ausgefüllt werden (Abb. 7).

24

Abb. 6: Exemplarisches Anschreiben an den weiterbehandelnden Arzt. In diesem wurden

der Hintergrund und die Vorgehensweise zur Erstellung der Datenerhebung

erläutert.

25

Abb. 7: Fragebogen zum poststationären Management. Die Beantwortung der einheitlich

formulierten Fragen erfolgte über Ankreuzen oder Freitext durch den Hausarzt.

FAXANTWORT BITTE AN: Prof. Fischbach, Klinikum Aschaffenburg 06021/ 32 30 31

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

Poststationäres Management Helicobacter pylori Nachname, Vorname *xx.xx.19xx

Stationärer Aufenthalt xx.xx.2011 bis xx.xx.2011

Ihr Patient hat sich nach Diagnosestellung ‚Helicobacter pylori‘ vorgestellt

□ Ja, innerhalb einer Woche nach der Entlassung

□ Ja, im Verlaufe des Jahres

□ Nein, mein Patient wurde im Verlauf aufgrund einer anderen Erkrankung vorstellig

□ Nein, mein Patient ist seit dem nicht mehr vorstellig gewesen

Einleitung einer Eradikationstherapie

□ Die schon durch die Klinik eingeleitete Eradikationstherapie wurde fortgeführt

□ Die Eradikationstherapie wurde in der Klinik abgeschlossen

□ Es wurde durch mich eine Eradikationstherapie eingeleitet

□ Der Patient hat keine Eradikationstherapie erhalten, weil ________________________________

Art der Eradikationstherapie:

□ Triple-Therapie ‚French Triple‘ (Pantoprazol, Clarithromycin, Amoxicillin)

□ Triple-Therapie ‚Italian Triple‘ (Pantoprazol, Clarithromycin, Metronidazol)

□ Quadruple-Therapie (Protonenpumpenhemmer, Tetracyclin, Metronidazol, Bismutsalz)

□ Andere: ______________________________________________________________________

□ Weiss ich nicht

Wurde eine Eradikationstherapie-Verlaufskontrolle durchgeführt?

□ Ja, Kontrollgastroskopie mit Urease-Test und/ oder Histologie

□ Ja, 13C-Harnstoff-Atemtest

□ Ja, Stuhlantigentest

□ Andere: ______________________________________________________________________

□ Nein, weil: ____________________________________________________________________

□ Weiss ich nicht

War die Eradikationstherapie erfolgreich?

□ Ja

□ Nein

□ Weiss ich nicht

Falls die Therapie nicht erfolgreich war:

□ Versuch erneuter Eradikation mit: __________________________________________________

□ Erneute Endoskopie

□ Überweisung zu einem Gastroenterologen

□ Andere Maßnahme: ____________________________________________________________

□ Keine weiteren Maßnahmen

26

Das Anschreiben wurde zusammen mit dem Fragebogen an insgesamt 97

Ärzte oder Praxisgemeinschaften per Post verschickt. Es erfolgten 3 Zyklen an

Kontaktaufnahmen, wobei im Verlauf nur die Ärzte erneut angeschrieben

wurden, die im vorangegangenen Zyklus nicht auf den Fragebogen reagiert

hatten. Der dritte und letzte Zyklus wurde mit einem elektronisch generierten

Fragebogen und Anschreiben bzw. über Fax-Versendungen durchgeführt.

Nach dem dritten Zyklus fand keine erneute Kontaktaufnahme zu den Ärzten

statt. Die Fragebögen wurden gesammelt, die Antworten tabellarisch

festgehalten und im Anschluss entsprechend ausgewertet.

27

4 Ergebnisse

Für das Jahr 2011 konnten im Klinikum Aschaffenburg insgesamt 199

Patientenfälle ausfindig gemacht werden, bei denen eine H. pylori Infektion

diagnostiziert wurde. Diese 199 Patienten wurden von 97 verschiedenen

Hausärzten und anderen niedergelassenen Ärzten, insbesondere im Raum

Aschaffenburg, betreut. In den Patientengruppen war die Verteilung der

Geschlechter mit fast 50% nahezu ausgeglichen. Das durchschnittliche Alter

der Frauen betrug bei der Diagnosestellung 63, das der Männer 60 Jahre

(Tab. 2).

Tab. 2: Epidemiologische Daten des Patientenkollektivs (n=199)

Frauen (n=99) Männer (n=100)

Alter (Jahre) 63 (16-92) 60 (10-89)

Bei 16 der 199 Patienten, entsprechend in 8% der Fälle, lag ein positiver

Urease-Schnelltest bei negativer Histologie vor. Umgekehrt fand sich bei 2

Patienten mit positivem pathologischen Befund ein negativer Schnelltest. Die

Entscheidung der behandelnden Mediziner zur Durchführung einer

Eradikationstherapie wurde wie in Tabelle 3 aufgeführt aus den Arztbriefen

entnommen.

28

Tab. 3: Aus den Arztbriefen entnommene Indikationen zur Eradikationstherapie (n=199)

Indikation Anzahl (n=199)

Prozent (%)

H. pylori Gastritis (histologisch) 114 57,3

Ulkus, H. pylori Gastritis 62 31,2

Ulkus ventrikuli oder duodeni, alleine 6 3

Andere Gründe* 5 2,5

Geplante NSAR Therapie 3 1,5

MALT-Lymphom, H. pylori Gastritis 3 1,5

MALT-Lymphom, alleine 2 1

H. pylori Gastritis und geplante NSAR Therapie 1 0,5

H. pylori Gastritis, geplante NSAR Therapie, Ulkus 1 0,5

Geplante NSAR Therapie, Ulkus 1 0,5

Keine Therapie 1 0,5

*1x H. pylori ohne Gastritis, 2x hochgradige Autoimmungastritis ohne H. pylori, 2x CLO positiv

Die Eradikationstherapie wurde, wie in Tabelle 4 dargestellt, bei 88 Patienten,

also bei 44,2%, während des Klinikaufenthaltes initiiert. Bei 12,1% (n=24)

konnte die Therapie innerhalb der Klinik abgeschlossen werden. Bei 32,1%

(n=64) sollte die Medikation ambulant fortgeführt werden und bei 38,7% (n=77)

erhielt der Hausarzt die Empfehlung zur Einleitung einer ambulanten

Eradikationstherapie. 17,1% der 199 Patienten (n=34) erhielten keine

Therapieempfehlung. Insgesamt gab es keinen auffälligen Unterschied bei der

29

Geschlechterverteilung bezüglich der beiden Therapie-Initiatoren Krankenhaus

oder Hausarzt.

Tab. 4: Therapiestand zum Entlassungszeitpunkt (n=199)

Frauen (n=99)

Männer (n=100)

Gesamt (%)

Abgeschlossen in Klinik 12 12 12

Fortführung ambulant 29 35 32,2

Initiierung ambulant 43 34 38,7

Keine Empfehlung 15 19 17,1

Bei 34 Patienten (17,1% der H. pylori Positiven) ging aus dem Arztbrief nicht

hervor, ob eine Eradikationstherapie eingeleitet oder fortgeführt werden sollte.

Es zeigte sich bei diesen Patienten u.a. eine Typ C-Gastritis (n=2),

Antrumgastritis (n=2) oder ein Zustand nach MALT Lymphom (n=1). Bei den

anderen Patienten stand eine infauste Diagnose im Vordergrund, wobei einige

bereits innerhalb des Krankenhausaufenthaltes verstarben. In den verbliebenen

Fällen war eine Empfehlung zur Eradikationstherapie aus dem Arztbrief nicht

ersichtlich.

Von den 199 Fragebögen wurden nach den oben beschriebenen 3 Kontakt

Zyklen 92 Rückläufer (46,2%) verzeichnet. Alle weiteren Ergebnisse beziehen

sich im Folgenden auf das Patientenkollektiv dieser Rückläufer (n=92 ≙ 100%).

Bei 12 Patienten dieser Gruppe (13%) wurden zur Auswertung der Fragebögen

zusätzlich die Angaben aus den Arztbriefen des Klinikums mit einbezogen.

Frage 1 des Fragebogens beinhaltete die Angabe des Zeitpunkts der

Vorstellung des Patienten bei seinem weiterbehandelnden Arzt nach

30

Entlassung aus der stationären Behandlung. Die erhaltenen Ergebnisse sind in

Abbildung 8 dargestellt. Ungefähr 2/3 der Patienten (n=61) suchten direkt im

Anschluss ihrer Entlassung den Hausarzt auf. 5,4% (n=5) stellten sich erst im

Laufe des Jahres und 18,5% (n=17) aufgrund einer anderen Erkrankung wieder

bei ihrem behandelnden Arzt vor. 6,5% (n=6) besuchten ihren Arzt ab Zeitpunkt

der Entlassung aus dem Krankenhaus gar nicht mehr. Bei 3,3% der Patienten

war die Sachlage unklar.

Abb. 8: Wiedervorstellung der H. pylori positiven Patienten nach Entlassung (in %). (n=92)

Das Ergebnis aus Frage 2 zur Initiierung der Behandlung stellt Tabelle 5

zusammenfassend dar. Innerhalb des Kollektivs (n=92) zeigte sich, dass bei

22,8% (n= 21) keine Therapie eingeleitet wurde, bzw. bei 4 Patienten weder die

Klinik noch der Hausarzt Angaben dazu machen konnten. Bei 14,1% (n=13)

war die Therapie bereits abgeschlossen. Der Hausarzt führte bei 32,6% (n=30)

der Patienten die H. pylori Therapie ambulant fort und initiierte sie bei 30,4%

(n=28).

66.3 5.4

18.5

3.3 6.5

Direkt

1 Jahr

Andere Erkrankung

Unbekannt

Gar nicht mehr

31

Tab. 5: Behandlungsinitiatoren der H. pylori Therapie (n=92)

Frauen (n=47)

Männer (n=45)

Gesamt (%)

Abgeschlossen in Klinik 6 7 14,1

Fortführung ambulant 15 15 32,6

Initiierung ambulant 13 15 30,4

Keine Empfehlung 11 6 18,5

Unbekannt 2 2 4,4

Tabelle 6 zeigt, welche Indikation zur Therapie vorlag und wer die Behandlung

initiierte. Bei der H. pylori Gastritis ohne Ulkus wurden 59% der

Eradikationstherapien durch die Klinik und 41% durch den Hausarzt initiiert. Lag

zusätzlich ein Ulkus vor, verschob sich die Rate an Therapieinitiierungen in

Richtung Klinik mit einem Anstieg auf 70,4%. Auch die bereits im Klinikum

abgeschlossenen Therapien stiegen bei Vorliegen eines Ulkus zusätzlich zur

Gastritis von 15,4% auf 22,2%.

Tab. 6: Behandlungsinitiatoren der H. pylori Therapie nach Indikationen in Prozent (n=71)

Indikation Abgeschlossen

in Klinik (n=13)

Fortführung ambulant

(n=30)

Initiierung ambulant

(n=28)

Gastritis (n=39) 15,4% (n=6) 43,6% (n=17) 41,0% (n=16)

Ulkus ± Gastritis (n=27) 22,2% (n=6) 48,2% (n=13) 29,6% (n=8)

Andere (n=5) 20% (n=1) / 80% (n=4)

32

Frage 3 thematisierte die konkrete Eradikationstherapie, die den Patienten im

Krankenhaus oder von ihren Hausärzten verordnet wurde. Die Auswertung der

Ergebnisse ist in Abbildung 9 dargestellt. Das French Triple-Verfahren mit der

Medikation Clarithromycin, Amoxicillin und einem PPI wurde 39-mal und damit

am häufigsten verordnet. 22 davon wurden durch den Hausarzt und 17 durch

das Klinikum Aschaffenburg initiiert. Die Italian Triple-Therapie wurde bei 20

Patienten zur Eradikation verschrieben. Dabei war auffällig, dass die

Verschreibung überwiegend vom Klinikum erfolgte und nur bei 3 Patienten

durch den Hausarzt. 3 der 92 Patienten erhielten jeweils eine andere

Therapieform: PPI, Sultamicillin und Ciprofloxacin; PPI, Metronidazol und

Amoxicillin; PPI, Sultamicillin und Clarithromycin. Bei insgesamt 9 Patienten war

eine Ermittlung des eingesetzten Therapieschemas aus den beantworteten

Fragebögen nicht möglich.

17 Patienten (18,5%) des Kollektivs erhielten gar keine Therapie: in 7 Fällen

mangelte es hierbei am Informationsaustausch zwischen Klinik und Hausarzt.

Entweder fehlte der Arztbrief oder die H. pylori Befunde/ -Diagnose. Andere

Gründe waren ein aus Sicht des Arztes zu hohes Alter des Patienten für eine

Eradikationstherapie oder eine weitere im Vordergrund stehende infauste

Diagnose. 1 Patient verstarb bereits vor Therapiebeginn. Einem Patienten

wurde keine weitere Medikation verschrieben, weil 3 Eradikationstherapien

zuvor bereits ohne Erfolg geblieben waren und 1 Patient lehnte die Therapie ab.

Bei 4 Patienten konnte weder aus dem beantworteten Fragebogen noch aus

den Arztbriefen entnommen werden, ob eine Eradikation erfolgte.

33

Abb. 9: Darstellung der unterschiedlichen Eradikationstherapien (n= 92). Am häufigsten

(n=39) wurde das French Triple-Verfahren angewendet. 20 Patienten erhielten das

Italian Triple, 3 Patienten erhielten eine andere Therapie. Bei 9 Patienten ließen sich

keine Angaben zur Therapie aus dem Fragebogen entnehmen. 17 Patienten erhielten

keine Therapie, bei 4 Patienten war nicht bekannt, ob eine Therapie erfolgte.

Nach einer Eradikationstherapie eines H. pylori positiven Patienten sollte, den

Empfehlungen der S3-Leitlinie folgend, überprüft werden, ob die Therapie

erfolgreich war. Diese wurde als Frage 4 in den Fragebogen aufgenommen.

Wie in Abbildung 10 graphisch dargestellt, wurden 35 von den 92 Patienten

(38%) nach Diagnosestellung erfolgskontrolliert: 15 Patienten durch eine

Gastroskopie, 19 durch einen C13-Harnstoff-Atemtest und ein Patient durch eine

Stuhl-Antigenuntersuchung. Die Durchführung und Art der Kontrolle zeigte sich

unbeeinflusst davon, ob der Hausarzt oder das Klinikum die Therapie initiiert

hatte.

39

20

3

17

4

9 French Triple

Italian Triple

Andere

Keine

Unbekannt ob Therapie

Unbekannt welche Therapie

34

Abb. 10: Eradikationskontrolle nach H. pylori Diagnosestellung (n=92). Von den 35 Patienten,

die eine Kontrolle erhielten, wurden 19 durch einen C13-Harnstoff-Atemtest, 15 durch

eine Gastroskopie und 1 Patient durch einen Stuhl-Antigentest diagnostiziert.

Abbildung 11 beleuchtet Frage 4 zur Eradikationskontrolle ausschließlich bei

den therapierten Patienten (n=71; siehe Tab. 5). Hierbei stellte sich heraus,

dass bei ca. 49,3% dieser Patienten eine Follow-Up-Untersuchung erfolgte.

Abb. 11: Bezogen auf die therapierten Patienten (n=71) wurden 35 kontrolliert (siehe Abb. 10)

und 36 Patienten erhielten keine Follow-Up-Untersuchung.

Tabelle 7 zeigt die Indikationen zur H. pylori Therapie mit der Angabe, ob eine

Kontrolle erfolgte. Auffällig war, dass 62% (n=57) keine Eradikationskontrolle

erhielten.

57 19

15

1

35

Keine Kontrolle

C13-Harnstoff-Atemtest

Gastroskopie

Stuhl-Antigentest

36

35 Eradikationskontrolle

Keine Eradikationskontrolle

35

Tab. 7: Erfolgskontrollen nach Indikationen (n=92)

Indikation Erfolgs-kontrolle

Keine Erfolgs-kontrolle

Ulkus ventrikuli/ duodeni alleine 0 2

Ulkus mit H. pylori Gastritis 13 16

H. pylori Gastritis (histologisch) 19 35

MALT-Lymphom ± H. pylori Gastritis 2 0

NSAR Therapie 0 2

Andere Gründe 1 1

Keine Therapie 0 1

GESAMT (n=92) 35 57

Die Gründe dafür waren unterschiedlich, z.B. dass der Patient wieder

beschwerdefrei war und der Arzt somit keinen weiteren Handlungsbedarf sah.

In anderen Fällen fand sich die Angabe, dass die Erfolgsquote der French

Triple-Therapie in Studien so hoch ist, dass man von einem Erfolg ausgehen

konnte und keine Kontrolle erforderlich sei. Einige Ärzte berichteten auch, dass

die Patienten trotz besprochener Indikation zur Messung des Therapieerfolges

nicht mehr im Follow-Up erschienen oder die Non-Adhärenz zu ausgeprägt war.

Es erfolgte auch die Angabe, dass der H. pylori „nur eine Nebendiagnose

darstellte“, weshalb eine Kontrolle ausblieb (Kolon-, Pankreaskarzinom,

Palliativpatient und große Operation). Ein Arzt gab an, dass er den Patienten in

Vertretung visitierte und aus diesem Grund keine weiteren Maßnahmen

veranlasste. Für die übrigen Patienten ließen sich in den Fragebögen keine

Angaben dazu finden.

36

Frage 5 erfasste das Ergebnis der Eradikationskontrolle (Abb. 12). Von den 35

getesteten Patienten war in 31 Fällen (88,6%) ein Eradikationserfolg zu

verzeichnen. Nur bei 4 Patienten (11,4%) zeigte sich ein Therapieversagen.

Aufgrund der Anzahl von 57 Patienten, die nicht getestet oder aber therapiert

wurden, lag eine sehr hohe Dunkelziffer vor.

Abb. 12: Erfolg der Eradikationstherapie (n=35). 31 Patienten stellten sich als

erfolgreich therapiert und 4 weiterhin als H. pylori positiv heraus.

Der letzte Teil des Fragebogens (Frage 6) wurde nur in 16 Fällen beantwortet.

Diese Frage erfasste die weitere Vorgehensweise des behandelnden Arztes,

wenn der H. pylori sich bei der Eradikationskontrolle weiterhin als positiv

herausstellte. Bei der Hälfte wurde „Keine weiteren Maßnahmen“ angekreuzt.

Von den weiteren 8 beantworteten Fragebögen wurden 2 mit „Versuch erneuter

Eradikation“ und einer mit „eine weitere Stuhlantigenuntersuchung“ beantwortet.

Fünfmal wurde eine Überweisung zum Gastroenterologen angegeben, obwohl

4 dieser Patienten bereits im Fragebogen als erfolgreich eradiziert angegeben

wurden und die Beantwortung von Frage 6 damit eigentlich hinfällig gewesen

wäre. Die übrigen 4 Patienten mit fehlendem Eradikationserfolg wurden im

Anschluss mit weiteren Maßnahmen versorgt. Hierzu zählten die Überweisung

zum Gastroenterologen, eine erneute Stuhlantigenuntersuchung, eine

kalkulierte Second Line-Therapie mit Amoxicillin/ Levofloxacin und eine

Therapie nach Antibiogram mit Ciprofloxacin.

31

4

Erfolgreich eradiziert

Therapieversagen

5 Diskussion

Die in der Untersuchung erfassten Ergebnisse aus dem Raum Aschaffenburg

zeigen ungeachtet der klaren und strukturierten Empfehlungen der DGVS S3-

Leitlinie 2009 (Fischbach et al. 2009), dass das empfohlene Management H.

pylori positiver Patienten im klinischen Alltag nur unzureichend umgesetzt wird.

Zum einen war der Anteil der H. pylori Patienten, denen keine

Eradikationstherapie zugeführt wurde, mit 18,5% sehr hoch (Tab. 5). Zum

anderen erhielt nur ca. ein Drittel der therapierten Patienten (49,3%) eine

Eradikationskontrolle im Anschluss, um eine fortbestehende H. pylori Infektion

ausschließen zu können (Abb. 10).

Der häufigste Grund für die Einleitung oder Empfehlung einer

Eradikationstherapie nach H. pylori Diagnosestellung waren eine H. pylori

Gastritis ohne (57,3%) ohne oder mit Vorliegen eines Ulkus ventrikuli und/ oder

duodeni (31,2%) (Tab. 3). Diese beiden Diagnosen stellen das Hauptkollektiv

aller H. pylori Patienten sowohl in dieser Untersuchung als auch im Alltag dar.

Therapieinitiatoren waren bei ca. der Hälfte der Patienten die Klinik und in

einem Drittel die Hausärzte. Bei ungefähr jedem 3. Patienten, für den die

Behandlung in der Klinik eingeleitet worden war, war die Therapie bereits vor

Entlassung abgeschlossen (Tab. 4 und 5). Die Indikation zur

Eradikationstherapie beeinflusste offensichtlich die Initiierung: sobald neben der

H. pylori Gastritis ein Ulkus vorlag, stiegen respektive die Anzahl der

Therapieeinleitungen als auch die Rate an abgeschlossenen Therapien durch

die Klinik (Tab. 6). Die Leitlinie spricht bei einem akuten oder anamnestischen

Ulkus ventrikuli oder duodeni eine Soll-Empfehlung zur Eradikation aus. Das

spiegelt sich auch hier wider.

Bei den nicht erfolgten Therapieeinleitungen stellte sich als einer der

Hauptgründe ein mangelhafter Informationsfluss zwischen Klinik und

weiterbehandelndem Arzt heraus (Abb. 9). Bereits bei der Durchsicht der

38

beantworteten Fragebögen fiel auf, dass die von den Ärzten ausgefüllten

Inhalte der Bögen in 12 Fällen (13%) im Vergleich nicht deckungsgleich zu den

Informationen aus den Arztbriefen des Klinikums waren. Hierbei waren

insbesondere Patientenverläufe betroffen, bei denen eine Eradikationstherapie

innerhalb des Klinikums schon abgeschlossen war. Auch wenn im Verlauf eine

Erfolgskontrolle durchgeführt wurde, war der Arzt nicht immer darüber

informiert. Oft wurde dabei der Nichterhalt der Diagnose oder des H. pylori

Befundes betont. Des Weiteren stellte sich heraus, dass einige Ärzte die

Eradikation aus unterschiedlichen Gründen als nicht wichtig erachteten und sie

diese demzufolge unterließen. Die Gründe reichten hierbei von mangelnden

Grundkenntnissen der H. pylori Therapie bis hin zur angegebenen

Beschwerdefreiheit des Patienten und der daraus resultierenden fehlenden

Therapieindikation. Dies lässt auf einen Mangel an Aufklärung und ein

Wissensdefizit schließen.

Die Schnittstelle zwischen Klinik und Hausarzt stellt einen wichtigen Faktor für

den Verlauf des poststationären Managements von H. pylori dar. So stellte sich

ein Drittel der Patienten gar nicht unmittelbar nach der Entlassung bei ihrem

Hausarzt vor (Abb. 8). Demzufolge kann in solchen Fällen weder eine

Eradikationstherapie initiiert noch fortgesetzt werden. Auch wird dann keine

Kontrolle des Eradikationserfolges stattfinden.

Zusammenfassend scheiterte eine ordnungsgemäße H. pylori Therapie zum

einen daran, dass die Infektion mit seinen möglichen Folgeerkrankungen nicht

ernst genommen wurde. Zum anderen kam zum Vorschein, dass der Hausarzt

unzureichend über das Vorliegen der Erkrankung informiert war, bzw. der H.

pylori positive Patient nicht zur Therapie erschien.

War der Patient von den oben genannten Punkten nicht betroffen und erfolgte

eine Eradikationstherapie, sollte gemäß der S3-Leitlinie im Anschluss eine

Follow-Up-Kontrolle erfolgen. O’Connor et al. untersuchten 2010 in den USA,

inwieweit Patienten, bei denen während eines Krankenhausaufenthaltes die

39

Diagnose H. pylori gestellt wurde, auch poststationär die empfohlene

Eradikationstherapie erhielten. Hierbei wurden insgesamt 545 Patienten

eingeschlossen, bei denen bei Dyspepsie ein C13-Harnstoff-Atemtest

durchgeführt wurde. 160 Patienten wiesen einen positiven Test für H. pylori auf.

Bei der Diagnostik zeigten 35,6% der durch die Gastroenterologen

untersuchten Patienten und 26,4% der durch Hausärzte überwiesenen

Patienten einen positiven H. pylori Befund auf. Die 62 positiv diagnostizierten

Patienten der Gastroenterologen erhielten zu 62,9% eine Eradikationskontrolle.

Bei den 98 Patienten der Hausärzte wurde in 54,6% der Fälle eine post-

therapeutische Untersuchung durchgeführt (O’Connor et al. 2010).

Die Zahl der durch die Hausärzte eingeleiteten Erfolgskontrollen lag in dieser

Untersuchung mit 49,3% niedriger als bei O’Connor et al. in den USA (Abb. 10).

Eine dänische Studie von Roug et al. zeigte ähnliche Ergebnisse zu der hier

vorliegenden Evaluation: es wurde nur bei 46% der Patienten eine

Therapieerfolgskontrolle durchgeführt (Roug et al. 2012).

In Anbetracht der heutzutage einfachen Durchführbarkeit von

Eradikationskontrollen z.B. mittels C13-Harnstoff-Atemtests und eindeutigen

Empfehlungen der aktuell geltenden S3-Leitlinie, ist es kaum nachvollziehbar,

dass viele der H. pylori Patienten im Therapieanschluss keine Kontrolle

erhielten (Abb. 11). Als häufigste Gründe hierfür wurden in den beantworteten

Fragebögen eine mangelnde Patienten-Adhärenz angegeben, oder es zeigte

sich eine Fehleinschätzung des Arztes hinsichtlich einer notwendigen

Therapieerfolgskontrolle (Bsp.: „hohe grundsätzliche Erfolgsquote der Therapie

macht Erfolg der stattgehabten Behandlung sehr wahrscheinlich, deshalb keine

Kontrolle notwendig“, „Der Patient zeigte sich beschwerdefrei“). Weitere Gründe

waren beispielsweise eine Urlaubsvertretung oder die Ansicht des Arztes, dass

der H. pylori neben einer malignen Erkrankung nur eine „Nebendiagnose“

darstellte und deshalb eine Kontrolle unwichtig sei.

Bei der Mehrheit der 35 im Follow-Up kontrollierten Patienten wurden, wie auch

durch die S3-Leitlinie präferiert, ein C13-Harnstoff-Atemtest oder eine

40

Gastroskopie mit Biopsie-Entnahmen durchgeführt (Abb. 10). Die Durchführung

einer Eradikationskontrolle erschien nahezu unbeeinflusst von der eigentlichen

Therapie-Indikation. Bei Vorliegen von Ulzerationen zeigte sich beispielsweise

keine höhere Anzahl an Kontrollen im Vergleich zu H. pylori Gastritiden ohne

Ulkus. Innerhalb der 92 Patienten dieser Studie wurden zwei MALT-Lymphome

diagnostiziert. Diese wurde leitliniengemäß im Anschluss der Therapie

kontrolliert (Tab. 7).

Aus dem Fragebogen konnte der Zeitpunkt der Follow-Up-Kontrolle nicht

entnommen werden. Es wird zunehmend diskutiert, ob die

Eradikationskontrolle, anstatt der bisher durch die S3-Leitlinie empfohlenen 4

Wochen nach Beendigung der Therapie, erst 8 Wochen oder später

durchgeführt werden sollte. Man nimmt an, dass die Aussagekraft der Therapie-

Kontrolle mit Erhöhung der Zeitspanne zunimmt. Zu dieser Annahme fehlt

allerdings aktuell noch die entsprechende Studienevidenz (Malfertheiner et al.

2012).

Der Umgang mit H. pylori positiven Patienten in der täglichen Praxis setzt noch

sehr begrenzt die Empfehlungen der Leitlinien um. Ob ungenügende

Kenntnisse der Ärzte zu Indikation, Therapie und Erfolgskontrolle im Hinblick

auf die in den Leitlinien ausgesprochenen Empfehlungen ursächlich waren,

lässt sich aus den beantworteten Fragebögen nicht ermitteln. Die Anzahl an

eingeleiteten Therapien und der Eradikationskontrollen im Anschluss sollte

jedoch zukünftig optimiert werden.

Um eine Verbesserung der genannten Punkte zu erzielen, könnte die

Kommunikation an den Schnittstellen Klinikum/ Hausarzt und Arzt/ Patient

wichtige Ansatzpunkte darstellen. Wie bei vielen Erkrankungen, die eine

komplexe Therapie bedürfen, stellt die Adhärenz-Problematik ebenfalls bei der

Behandlung von H. pylori ein Hindernis dar. Auch in dieser Erhebung fand sich

eine große Zahl an Patienten, die sich nicht therapieren ließen, die Therapie

abbrachen oder nicht mehr bei ihren Hausärzten erschienen. Den Patienten

41

und ihren behandelnden Ärzten sollte die Therapienotwendigkeit bekannt sein,

damit es zu einer Steigerung der Adhärenz kommen kann. Dazu zählt eine

rechtzeitige Aufklärung über mögliche Folgekomplikationen der Erkrankung und

Sensibilisierung der Patienten zur unmittelbaren Vorstellung bei ihrem Hausarzt

zur weiteren Therapie nach Entlassung.

Was mit einer optimalen Motivation der Patienten erreicht werden kann, zeigt

eine Metaanalyse zur H. pylori Eradikation bei Patienten mit einem gastralen

MALT-Lymphom (Zullo et al. 2009). Diese Patienten wurden mit einer malignen

Erkrankung konfrontiert. Hier bestand die Möglichkeit zur Durchführung einer

einfachen antibiotischen Therapie anstelle von einer Chemo- oder

Strahlentherapie. In über 98% konnte eine erfolgreiche H. pylori Eradikation

erreicht werden.

In Zeiten von zunehmenden Antibiotika-Resistenzen und damit verbundenen

Therapiemisserfolgen sollte zudem zukünftig die Durchführung einer

Erfolgskontrolle im Follow-Up verstärkt im Fokus liegen.

Um diese Lücken zu schließen, würde sich z. B. das Aufsetzen eines Patienten-

Informationsschreibens mit kurzen und verständlichen Erklärungen zu H. pylori,

der Wichtigkeit seiner Behandlung und Follow-Up-Kontrolle anbieten. Eine

derart umfangreiche Aufklärung des Patienten könnte helfen das Verständnis

der Krankheitssituation und damit auch dessen Therapie günstig zu

beeinflussen. Darüber hinaus empfiehlt sich zusätzlich das Ausgeben genauer

und übersichtlicher Therapie-Schemata an die Patienten und deren

weiterbehandelnde Ärzte. Sowohl die Aufstellung eines genauen Zeitplans der

Medikamenteneinnahme und die Begründung für die Notwendigkeit und

Zeitpunktangabe zur Nachuntersuchung könnten durch den Arzt ausgegeben

werden, der die H. pylori Infektion diagnostizierte. Auf diese Weise könnte eine

bessere Koordination der H. pylori Therapie erzielt werden. Die vorhandene

Kommunikationslücke zwischen Klinik oder Facharzt und dem

weiterbehandelnden Arzt, die sich auch in dieser Untersuchung im Praxisalltag

zeigte, ließe sich damit verringern. Beide Informationspapiere könnten, bezogen

42

auf die lokalen Gegebenheiten, standardisiert und dem H. pylori Patienten nach

der Entlassung mitgegeben werden.

Diese Aspekte sollten bei der für 2016 ausstehenden Aktualisierung der Leitlinie

„Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ der DGVS

berücksichtigt werden. Allgemeinärzte sollen bei dem Erstellungsprozess mit

eingebunden werden um ggf. ihre Erfahrungen und Vorstellungen aus der

täglichen Praxis einzubringen. Hierdurch könnte die Schnittstelle Klinik/

Hausarzt in der H. pylori Therapie zusätzlich optimiert werden.

Wenn in dieser Untersuchung der leitliniengetreue Fall eintrat und der Patient

sowohl eine Therapie als auch eine Kontrolle erhielt, zeigte sich eine

Erfolgsrate von 88,6% (Abb. 12). Wie Ärzte grundsätzlich im Follow-Up mit nicht

erfolgreich eradizierten Patienten umgingen, konnte aufgrund einer zu geringen

Anzahl an Therapien und Erfolgskontrollen nicht abschließend beurteilt werden.

Jedoch schienen die Ärzte bei den vier weiterhin H. pylori positiven Patienten

Maßnahmen zur weiteren Behandlung ergriffen zu haben, die der Leitlinie

entsprachen: Einleitung einer Second Line-Therapie oder die Überweisung zum

Gastroenterologen.

Auch wenn die Triple-Therapie weltweit an ihrer Wirkung mit Raten unter 70%

zu verlieren scheint, so zeigt diese für Deutschland, in Anbetracht der noch

geringen Resistenzlage, eine ausreichende Quote. Das spiegeln sowohl die

hier erhaltenen Ergebnisse für Aschaffenburg, als auch die Resistenzangaben

aus der aktuellen deutschen Studie ResiNet wider (Wüppenhorst et al. 2014).

Die Daten der 92 Rückläufer zeigten, dass die meisten Patienten ein Triple-

Schema zur Eradikation erhielten. Das French Triple-Schema wurde dabei

doppelt so häufig verschrieben wie das Italian Triple (Abb. 9). Dabei war

auffällig, dass das Italian-Schema fast ausschließlich durch das Klinikum und

nicht durch den Hausarzt verordnet wurde. Dies ließ sich anhand der

beantworteten Fragebögen oder Arztbriefe nicht weiter aufklären. Das

43

Verordnungsverhalten in Richtung Triple-Therapie spiegelte die Empfehlungen

der S3-Leitlinie wider, die diese für Deutschland als First Line empfiehlt

(Fischbach et al. 2009). Die Triple-Therapie könnte so lange als Standard

weiterhin für Deutschland empfohlen werden, wie die Clarithromycin-Resistenz

unter 20% liegt (Malfertheiner et al. 2012). Nach den Daten des ResiNet lag sie

2012 bei 11% (Wüppenhorst et al. 2014).

Über viele Jahre wurde international die Triple-Therapie entweder mit

Amoxicillin oder mit Metronidazol propagiert. In Ländern mit einer

Clarithromycin-Resistenz unter 20% bleibt, laut dem Maastricht Konsensus-

Report, die Empfehlung der Clarithromycin beinhaltenden Triple-Therapie als

Fist Line bestehen (Malfertheiner et al. 2012). In Regionen mit einer primären

Clarithromycin-Resistenz über 20% ist eine klassische Triple-Therapie

hingegen nicht mehr sinnvoll. Hier bietet sich z.B. die Bismut-basierte

Quadrupel-Therapie an.

Die erfolgreiche Behandlung von H. pylori in dieser Untersuchung scheiterte in

den meisten Fällen nicht an einem Versagen der Antibiotika durch Resistenzen,

sondern wahrscheinlich an der geringen Adhärenz und lückenhaften Aufklärung

von Arzt und Patient. Dies führte zu dem Ergebnis, dass von den 92 H. pylori

Patienten insgesamt nur 31, also ca. 34% dokumentiert erfolgreich therapiert

werden konnten.

Bei den in der Umfrage erhobenen Daten sind gewisse Limitationen zu

berücksichtigen:

Mit einer ca. 46%-igen Rücklaufquote der Fragebögen zeigte sich eine gute

Quote im Vergleich zu anderen Erhebungen. Dennoch handelt es sich letztlich

lediglich um einen Datensatz von n=92 aus einem einzigen Krankenhaus-

Einzugsgebiet. Darüber hinaus beinhalten die Daten Ergebnisse aus nur einem

Jahr. Studien über einen längeren Zeitraum und mit größeren Patientenzahlen

sind notwendig, um bessere Aussagen zum poststationären Management H.

pylori positiver Patienten in Deutschland treffen zu können.

44

Zusammenfassend zeigt diese Umfrage, dass es durchaus einen

Optimierungsbedarf gibt. Dies betrifft sowohl die Kenntnis der aktuellen

Leitlinien als auch noch mehr die konkrete Umsetzung der

Leitlinienempfehlungen in der klinischen Praxis. Diese Aspekte sollten bei der

Aktualisierung der Leitlinie 2016 Berücksichtigung finden.

45

6 Zusammenfassung

2009 wurde die deutsche S3-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale

Ulkuskrankheit“ publiziert, in der klare Empfehlungen für die Diagnostik, die

Indikationen für eine Eradikation, die Therapie und das Follow-Up beschrieben

sind. Das Management der H. pylori Infektion im praktischen Alltag zeigt nach

dieser Arbeit indessen ein anderes Bild. Ein Optimierungsbedarf für die Zukunft

kann daraus abgeleitet werden.

Diese Arbeit beschäftigt sich mit dem poststationären Management von

Patienten mit einer H. pylori Infektion im Raum Aschaffenburg. Hierzu wurden

199 Patienten identifiziert, bei denen im Rahmen eines stationären Aufenthaltes

im Klinikum Aschaffenburg im Jahr 2011 eine H. pylori Infektion diagnostiziert

worden war. Aus den Patientenakten wurden alle relevanten Daten

entnommen, wie zum Beispiel Diagnose, Indikation zur H. pylori Eradikation

und deren stationäre Initiierung beziehungsweise Empfehlung an den Hausarzt.

Nachfolgend wurden die 97 Hausärzte der 199 Patienten angeschrieben und

um das ausfüllen eines Fragebogens gebeten. Dieser enthielt sechs Fragen

zum poststationären Management der Patienten mit H. pylori Infektion.

Während des stationären Aufenthaltes war bei 88/199 Patienten (44,2%) die

Eradikationstherapie begonnen und bei 24 von ihnen (12,1%) bereits

abgeschlossen worden. Bei den anderen 64 Patienten sollte die Medikation

ambulant fortgeführt werden. Bei 77 Patienten (38,7%) wurde dem Hausarzt die

Einleitung einer ambulanten Eradikationsbehandlung empfohlen. 34 Patienten

verließen das Krankenhaus ohne Therapie und auch ohne entsprechende

Therapieempfehlung.

Die Rücklaufquote der Fragebögen betrug 46,2% (92 von 199 Patienten). Die

nachfolgenden Ergebnisse beziehen sich auf diese 92 Patienten (entspricht

100%). Zwei Drittel der Patienten (n=61) stellten sich direkt im Anschluss an die

Entlassung aus stationärer Behandlung ihrem Hausarzt vor. Bei 30 Patienten

46

führte der Hausarzt die stationäre begonnene Eradikationstherapie fort (32,6%)

oder initiierte sie bei 28 Patienten selbst (30,4%). 17 Patienten erhielten keine

Eradikation (18,5%). Die Gründe hierfür waren unterschiedlich, am häufigsten

lag ein Informationsdefizit zwischen Klinik und Hausarzt vor.

Die französische Triple-Therapie wurde mit 39 mal am häufigsten verordnet, die

italienische Triple-Therapie wurde 20 Patienten verschrieben. Andere

Behandlungsprotokolle fanden nur vereinzelt Anwendung. Eine Kontrolle des

Eradikationserfolges wurde bei 35 Patienten (38%) vorgenommen. Bezieht man

die Eradikationskontrolle ausschließlich auf die therapierten Patienten erfolgte

diese in der Hälfte der Fälle (49,3%).

Von den Patienten mit H. pylori Eradikation und Kontrolle des

Eradikationserfolges (n=35) konnten 31 (88,6%) erfolgreich behandelt werden.

Die Vorgehensweise nach erfolgloser H. pylori Eradikation umfasste den

Versuch einer Zweitlinientherapie, die Überweisung zum Gastroenterologen

und den Verzicht auf weitere Maßnahmen.

Zusammenfassend zeigt diese Erhebung, dass es einen klaren

Optimierungsbedarf in der Anwendung der Empfehlungen aus der Leitlinie

bedarf. Dieser Aspekt sollte zukünftig vermehrt Berücksichtigung finden, nicht

zuletzt in der Aktualisierung der Leitlinie 2016.

47

7 Literaturverzeichnis

Abbasinazari M, et al. The Patients' Adherence and Adverse Drug Reactions

(ADRs) which are Caused by Helicobacter pylori Eradication Regimes. Journal

of Clinical and Diagnostic Research 2013;7:3:462-466.

Arkkila PE, et al. Helicobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric

and duodenal ulcers. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:93-101.

Attumi TA, Graham DY. Follow-up testing after treatment of Helicobacter pylori

infections: Cautions, caveats, and recommendations. Clin Gastroenterol

Hepatol 2011;9:373-375.

Banic M, et al. Extragastric manifestations of helicobacter pylori infection.

Helicobacter 2012;17:1:49-55.

Berning M, et al. Moderne Helicobacter-pylori-Therapien in Zeiten zunehmender

Antibiotikaresistenz. Med Klin 2010;105:787-791.

Bik EM, et al. Molecular analysis of the bacterial microbiota in the human

stomach. Proc. Natl Acad. Sci. USA 2006;103:732-737.

Blaser MJ. Equilibria of humans and our indigenous microbiota affecting

asthma. Proceedings of the American Thoracic Society 2012;9:69-71.

Boehm M, et al. Innere Medizin, 6. Auflage, 2009. Urban und Fischer Verlag.

Canducci F, et al. A lyophilized and inactivated culture of Lactobacillis

acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates. Aliment Pharmacol

Ther 2000;14:1625-1629.

48

Dajani AI, et al. Do Probiotics Improve Eradication Response to Helicobacter

Pylori on Standard Triple or Sequential Therapy? Gastroenterol 2013;19:113-

120.

Den Hollander WJ, et al. Ethnicity is a strong predictor for Helicobacter pylori

infection in young women in a multi-ethnic European city. J Gastroenterol

Hepatol. 2013;28:1705-1711.

Erzin Y, et al. Evaluation of two enzyme immunoassays for detecting

Helicobacter pylori in stool specimens of dyspeptic patients after eradication

therapy. J Med Microbiol 2005;54:863-866.

Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status

on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori.

Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343-357.

Fischbach W, et al. S3-Leitlinie “Helicobacter pylori und gastroduodenale

Ulkuskrankheit” der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und

Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol 2009;47:68-102.

Ford AC, et al. First-Line Eradication Therapy for Helicobacter Pylori: Time for a

change? Gastroenterology 2013;144:652-653.

Georgopoulos SD, et al. Current options for the treatment of Helicobacter pylori.

Expert Opin. Pharmacother. 2013;14:2:211-223.

Georgopoulos SD, et al. Hypergastrinemia is associated with increased risk of

distal colon adenomas. Digestion 2006;74:42-46.

Gisbert JP, et al. Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a critical

review. J Clin Gastroenterol 2010;44:313-325.

49

Graham DY, Fischbach LA. Empiric therapies for Helicobacter pylori infections.

CMAJ. 2011;14;183:506-508.

Graham DY, et al. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence based

medicine rather than medicine based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol.

2014;12:177-186.

Graham DY, et al. Studies regarding the mechanism of false negative urea

breath tests with proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol 2003;98:1005-

1009.

Graham DY, Fischbach LA. Helicobacter pylori treatment in the era of

increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-1153.

Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori

infection. Ad Hoc Committee on practice Parameters of the American College of

gastroenterology. AM J Gastroenterol 1998;93:2330-2338.

International Agency for Research on Cancer. GLOBOCON 2008 Cancer Fact

Sheet. www-dep.iarc.fr

International Agency for Research on Cancer. Schistosomes, liver fluges and

Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994;61:177-240.

Iranikhah A. et al. Stool Antigen Test for the Detection of Helicobacter Pylori in

Children. Iran J Pediatr 2013;23:2:138-142.

Iwańczak F, Iwańczak B. Treatment of Helicobacter pylori Infection in the

Aspect of Increasing Antibiotic Resistance. Adv Clin Exp Med 2012;21:5:671-

680.

Krienitz W. Über das Auftreten von Spirochäten verschiedener Form im

50

Mageninhalt bei Carcinoma ventriculi. Dtsch. Med. Wochenschr. 1906;32:872.

Levine A, et al. Masking of 13C urea breath test by proton pump inhibitors is

dependent on type of medication: comparison between omeprazole,

pantoprazole, lansoprazole and esomeprazole. Aliment Pharmacol Ther

2004;20:117-122.

Liang X, et al. Efficacy of bismuth-containing quadruple therapies for

clarithromycin-, metronidazole-, and fluoroquinolone-resistant Helicobacter

pylori infections in a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol.

2013;11:802-807.

Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the

Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664.

Malfertheiner P, et al. Helicobacter pylori eradication with capsule containing

bismuth subcitrate potassium, metronidazole and tetracycline given with

omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-

label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377:905-913.

Malfertheiner P, et al. Peptic ulcer disease. Lancet 2009;374:1449-1461.

Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients

with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-1315.

Marshall BJ, Warren JR. Attempt to fulfill Koch’s postulates for pyloric

campylobacter. Medical Journal of Australia 1985;142:8:436-439.

Marzio L, et al. Triple therapy for 7 days vs. triple therapy for 7 days plus

omeprazole for 21 days in treatment of active duodenal ulcer with Helicobacter

pylori infection. A double blind placebo controlled trial. Dig Liver Dis.

2003;35:20-23.

51

McColl KEL. Helicobacter pylori infection: Options for Testing and Treatment.

Gastroenterol Hepatol 2012;8:621-623.

Megraud F et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its

relationship to antibiotic consumption. Gut 2013;62:34-42.

Meltzer AC, et al. Rapid 13C Urea Breath Test to Identify Helicobacter pylori

Infection in Emergency Department Patients with Upper Abdominal Pain.

Western Journal of Emergency Medicine 2013;14:3:278-282.

O’Connor A, et al. Treatment of Helicobacter pylori Infection 2013. Helicobacter

2013;18:1:58-65.

O’Connor A, et al. Test, Treat and Re-Test. Who is the Best at Checking for

Helicobacter pylori Eradication After a positive Urea Breath Test (UBT), Family

Physicians or Gastroenterologists? Gastroenterology 2010;138,5:1:33.

O’Connor A, O’Moráin C. Helicobacter pylori infection in Europe: current

perspectives. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013;7:541-548.

O’Connor A, et al. Improving compliance with Helicobacter pylori eradication

therapy: when and how? Ther Adv Gastroenterol 2009;2:273-279.

Pantoflickova DL, et al. Helicobacter pylori and probiotics. J Nutr

2007;137:3:2:812-818.

Patel A, et al. Clinical application of probiotics in the treatment of Helicobacter

pylori infection--a brief review. J Microbiol Immunol Infect. 2014;47:429-437.

Resistenzkalkulator: https://Hp-therapy.biomed.org.tw/

Rokkas T, et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and esophageal neoplasia: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol.

52

2007;5:1413-1417.

Roug S, Madsen LG. Importance of post-treatment follow-up to secure suffivient

eradication therapy for Helicobacter pylori. Dan Med J 2012;59:4553.

Ruiguang, Chen Z, Zhou Q. The actions of bismuth in the treatment of

Helicobacter pylori infections: an update. Metallomics. 2012;4:239-243.

Salazaar CO, et al. Greater than 95% success with 14-day bismuth quadruple

anti-Helicobacter pylori therapy: A pilot study in US Hispanics. Helicobacter

2012;17:382-389.

Sierra F, Forero JD et al. Pilot study: miscellaneous therapy is highly successful

for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:1165-1171.

Stathis A, et al. Long-term outcome following Helicobacter pylori eradication in a

retrospective study of 105 patients with localized gastric marginal zone B-cell

lymphoma of MALT type. Ann Oncol 2009;20:1086-1093.

Vaira D, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive

antigen-based assay. HpSA European study group. Lancet 1999;354:30-33.

Vaira D, et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for

Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med

2007;146:556-563.

Vakil N, Vaira D. Treatment for H. pylori Infection- New Challenges With

Antimicrobial Resistance. J Clin Gastroenterol 2013;47:383-388.

Van Blankenstein M, et al. The prevalence of helicobacter pylori infection in the

Netherlands. Scandinavian Journal of Gastronenterology 2013;48:794-800.

53

Wenzhen Y, et al. Is antimicrobial susceptibility testing necessary before first-

line treatment for Helicobacter pylori infection? Meta-analysis of randomized

controlled trials. Intern Med 2010;49:1103-1109.

WHO 2003: Defining Adherence.

http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_Section1.pdf

Wüppenhorst N, et al. Prospective multicentre study on antimicrobial resistance

of Helicobacter Pylori in Germany. J Antimicrob Chemother 2014;69:3127-3133.

www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/

Zullo A, et al. A new highly effective short-term therapy schedule for

Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:715-718.

Zullo A, et al. Eradication Therapy for Helicoabacter pylori in Patients With

Gastric MALT Lymphoma: A Pooled Data Analysis. Am J Gastroenterol 2009;

104:1932-1937.

8 Abkürzungen

Abb. Abbildung

Amoxi Amoxicillin

ASS Acetylsalizylsäure

b.i.d. lat. bis in die (zweimal am Tag)

ca. circa

CagA cytotoxin-associated gene

Chi Chinolone

Clari Clarithromycin

DGVS Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- u.

Stoffwechselerkrankungen

ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay

GERD Gastroösophageale Refluxkrankheit

H. pylori Helicobacter pylori

KI Konfidenzintervall

nnt number needed to treat

NSAR nicht-steroidale Antirheumatika

MALT mucosa-associated-lymphoid tissue

Metro Metronidazol

or odds ratio

ÖGD Ösophago-Gastro-Duodenoskopie

PCR Polymerase Chain Reaction

PPI Protonenpumpeninhibitor

q.i.d. lat. quater in die (viermal am Tag)

S. Seite

Tab. Tabelle

t.i.d. lat. ter in die (dreimal am Tag)

u.a. unter anderem

WHO World Health Organization

z.B. zum Beispiel

10 Danksagung

Für die Möglichkeit, meine Dissertation an der Universität Würzburg erstellen zu

dürfen, möchte ich Professor Dr. med. Matthias Frosch danken.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. med. Wolfgang Fischbach für

die Überlassung des Themas sowie für die freundliche und verständnisvolle

Betreuung während der Dissertation.

Des Weiteren danke ich Herrn Professor Dr. Michael Scheurlen,

Universitätsklinikum Würzburg, für die Begutachtung meiner Dissertation

Von Herzen einen großen Dank an all diejenigen in meinem Leben, die

immerzu an mich glauben und mich damit sehr unterstützen!

„It does not matter how slowly you go as long as you do not stop“

Confucius