Zum Problem ärztlicherZum Problem ärztlicherFehlbehandlungenFehlbehandlungen

Stephan G. ZipperStephan G. ZipperKatharina-Kasper-Kliniken gGmbH Frankfurt/MainKatharina-Kasper-Kliniken gGmbH Frankfurt/MainAkad. Lehrkrankenhaus der J. W. Goethe-Universität Akad. Lehrkrankenhaus der J. W. Goethe-Universität Frankfurt/MFrankfurt/M

Interesse am ArztfehlerInteresse am Arztfehler

• Zunehmend kritische PatientenhaltungZunehmend kritische Patientenhaltung

• Aura der Leistungsfähigkeit der modernen MedizinAura der Leistungsfähigkeit der modernen Medizin• „„Folie a deux“: Der MachbarkeitswahnFolie a deux“: Der Machbarkeitswahn

• Entwicklung der Rechtsprechung im Sinne neuer Grundsätze des materiellen Entwicklung der Rechtsprechung im Sinne neuer Grundsätze des materiellen und prozessoralen Rechts zugunsten von Patienten, z. B. beiund prozessoralen Rechts zugunsten von Patienten, z. B. bei• Anforderungen an den medizinischen StandardAnforderungen an den medizinischen Standard

• der Sorgfalts- und Fortbildungspflichtder Sorgfalts- und Fortbildungspflicht

• Anscheinsbeweis und BeweislastregelungAnscheinsbeweis und Beweislastregelung

• groben Behandlungsfehlerngroben Behandlungsfehlern

• DokumentationsmängelnDokumentationsmängeln

• Verschärfung der ärztlichen AufklärungspflichtVerschärfung der ärztlichen Aufklärungspflicht

• Tendenz zur Erhöhung des SchmerzensgeldesTendenz zur Erhöhung des Schmerzensgeldes

EpidemiologieEpidemiologie(Weingart SN et al. BMJ 2000;320:774-7)(Weingart SN et al. BMJ 2000;320:774-7)

• 44.000 - 98.000 Tote durch Behandlungsfehler 44.000 - 98.000 Tote durch Behandlungsfehler pro Jahr (in USA)pro Jahr (in USA)– übertragen auf BRD: 16.000 - 40.000 Toteübertragen auf BRD: 16.000 - 40.000 Tote

• 1.000.000 Verletzungen durch 1.000.000 Verletzungen durch Behandlungsfehler pro JahrBehandlungsfehler pro Jahr

• 1,7 Fehler/Pat und Tag1,7 Fehler/Pat und Tag

Epidemiologie 2Epidemiologie 2(Rall M et al. AINS 2001;36:321-330)(Rall M et al. AINS 2001;36:321-330)

• Wahrscheinlichkeit eines Schadens im Wahrscheinlichkeit eines Schadens im stationären Bereich 3%stationären Bereich 3%

• Medizinische Fehler auf Platz 8 der Medizinische Fehler auf Platz 8 der Todesursachen (=Sterblichkeit an Brustkrebs)Todesursachen (=Sterblichkeit an Brustkrebs)

• Fehlerrate bei der Verabreichung von Fehlerrate bei der Verabreichung von Medikamenten höher als bei der Medikamenten höher als bei der GepäckabfertigungGepäckabfertigung(Reinhartsen JL BMJ 2000;320:730)(Reinhartsen JL BMJ 2000;320:730)

Epidemiologie 3Epidemiologie 3(Steel et al. NEJM 1981;304:638-642)(Steel et al. NEJM 1981;304:638-642)

• 36 % fehlerhafte Tätigkeiten am Patienten 36 % fehlerhafte Tätigkeiten am Patienten während der stationären Behandlung in einem während der stationären Behandlung in einem akad. Lehrkrankenhausakad. Lehrkrankenhaus

• 20 % davon schwerwiegend oder tödlich20 % davon schwerwiegend oder tödlich

• >50 % der Fehler betrifft die >50 % der Fehler betrifft die PharmakotherapiePharmakotherapie

Epidemiologie 4Epidemiologie 4(Deming WE written communicatioon 191987)(Deming WE written communicatioon 191987)

• 178 Aktivitäten an einem ICU Patienten pro Tag178 Aktivitäten an einem ICU Patienten pro Tag• 1,7 Fehler pro Patient und Tag 1,7 Fehler pro Patient und Tag

• = 99 % zufriedenstellende Leistungen= 99 % zufriedenstellende Leistungen• = 1 % fehlerhafte Leistungen= 1 % fehlerhafte Leistungen

• Wäre die Fehlerrate in der Industrie 0,1 % Wäre die Fehlerrate in der Industrie 0,1 % • 2 unsichere Flugzeuglandungen in O´Hare (Chicago)2 unsichere Flugzeuglandungen in O´Hare (Chicago)• 16.000 verlorene Briefe pro Stunde16.000 verlorene Briefe pro Stunde• 32.000 Falschbuchungen bei Banken pro Stunde32.000 Falschbuchungen bei Banken pro Stunde

Psychologischer BackgroundPsychologischer BackgroundLeape LL. JAMA (1994;272:1851-7)Leape LL. JAMA (1994;272:1851-7)

• Unterschätzung der Bedeutung des Problems?Unterschätzung der Bedeutung des Problems?• Mediziner haben oft große Schwierigkeiten mit eigenen Mediziner haben oft große Schwierigkeiten mit eigenen

Fehlern umzugehenFehlern umzugehen– Erziehung zur Perfektion und allumfassenden Sorge und Erziehung zur Perfektion und allumfassenden Sorge und

Verantwortung für den PatientenVerantwortung für den Patienten– Fehlerfreies Funktionieren wird von der Gesellschaft erwartetFehlerfreies Funktionieren wird von der Gesellschaft erwartet– Wenn trotzdem Fehler unterlaufen werden sie als persönlicher Wenn trotzdem Fehler unterlaufen werden sie als persönlicher

Charakterfehler aufgefaßt („... nicht sorgfältig genug“, „nicht Charakterfehler aufgefaßt („... nicht sorgfältig genug“, „nicht genug angestrengt“)genug angestrengt“)

– Emotionaler Impact:Emotionaler Impact:• Angst, Schuldgefühle, Ärger, Wut, MinderwertigkeitsgefühleAngst, Schuldgefühle, Ärger, Wut, Minderwertigkeitsgefühle

– Selbst unbedeutsame Fehler können die Karriere erheblich Selbst unbedeutsame Fehler können die Karriere erheblich beeinträchtigen oder ruinieren (z. B. Strafverfahren)beeinträchtigen oder ruinieren (z. B. Strafverfahren)

Anachronistische Fehlerprävention in der MedizinAnachronistische Fehlerprävention in der MedizinLeape LL. JAMA (1994;272:1851-7)Leape LL. JAMA (1994;272:1851-7)

• TrainingTraining– rigide Protokollerigide Protokolle– WissensanreicherungWissensanreicherung

• BestrafungBestrafung– Blamage vor der GruppeBlamage vor der Gruppe– Verlust von Ansehen in der peer groupVerlust von Ansehen in der peer group

• reaktiv, meist nur „sharp end“ betreffendreaktiv, meist nur „sharp end“ betreffend• Keine adäquate Analyse von Keine adäquate Analyse von

KausalzusammenhängenKausalzusammenhängen

FehlerursachenFehlerursachen(Scheppokat K DÄ 2004;101:B827-8)(Scheppokat K DÄ 2004;101:B827-8)

• Patientenschäden in 25 % iatrogenPatientenschäden in 25 % iatrogen– mangelnde Sorgfalt einzelner Personenmangelnde Sorgfalt einzelner Personen– SystemfehlerSystemfehler

• DiagnostikDiagnostik– Mangel an Anamnese, klinischer UntersuchungMangel an Anamnese, klinischer Untersuchung– ungenügender Kontakt zum Patientenungenügender Kontakt zum Patienten– Verwechslung und Fehldeutung von BefundenVerwechslung und Fehldeutung von Befunden– Festhalten an früheren Diagnosen und logisch Festhalten an früheren Diagnosen und logisch

falschen Schlüssenfalschen Schlüssen

FehlerursachenFehlerursachen(Scheppokat K DÄ 2004;101:B827-8)(Scheppokat K DÄ 2004;101:B827-8)

• OperationenOperationen• Pharmakotherapie, invasive MaßnahmenPharmakotherapie, invasive Maßnahmen• ProzedurenProzeduren

• Kommunikationsmängel begünstigen Kommunikationsmängel begünstigen KonfliktKonflikt

FehlerursachenFehlerursachen(Weltrich H Gynäkologe 1998;31:96-9)(Weltrich H Gynäkologe 1998;31:96-9)

• mangelhafte Planungmangelhafte Planung• fehlerhafte Koordinationfehlerhafte Koordination• mangelnde Kontrolle klinischer Abläufemangelnde Kontrolle klinischer Abläufe• DelegationsfehlerDelegationsfehler• Fehleinschätzung der fachlichen Fehleinschätzung der fachlichen

KompetenzKompetenz• fachfremde Behandlungfachfremde Behandlung

Allgemeine FehlerrisikenAllgemeine Fehlerrisiken

• Wochenende Wochenende (Bell CM et al. NEJM 2001;345:663-8)(Bell CM et al. NEJM 2001;345:663-8)

• Mortalität erhöht z. B. beiMortalität erhöht z. B. bei• rupturiertes Aortenaneurysma (OR: 1,32)rupturiertes Aortenaneurysma (OR: 1,32)• akute Epiglottitis (5,47)akute Epiglottitis (5,47)• Lungenembolie (1,25)Lungenembolie (1,25)• allgemein: cardiovasculäre Erkrankungen (1,22)allgemein: cardiovasculäre Erkrankungen (1,22)• Nierenversagen (1,34)Nierenversagen (1,34)• Leukämie (1,52)Leukämie (1,52)

• unerfahrene Ärzteunerfahrene Ärzte• neue Methodenneue Methoden• hohes Patientenalterhohes Patientenalter• komplexe Versorgungkomplexe Versorgung• KrankenhausverweildauerKrankenhausverweildauer

Spezielle Risiken:Spezielle Risiken:

ArzneimittelfehlerArzneimittelfehler(Schnurrer JU et Frölich JC Internist 2003;44:889-95)(Schnurrer JU et Frölich JC Internist 2003;44:889-95)

• 5,7% aller stationären Pat. erleiden ein unerwünschtes 5,7% aller stationären Pat. erleiden ein unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE) Arzneimittelereignis (UAE)

• 10-15% aller >65 j. Pat. erleiden UAE10-15% aller >65 j. Pat. erleiden UAE• Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um Faktor 2 erhöhtSterblichkeitswahrscheinlichkeit um Faktor 2 erhöht• Inzidenz tödlicher UAE 0,95%Inzidenz tödlicher UAE 0,95%

(Ebbesen J et al. Arch Intern Med 2001;161:2317-2323)(Ebbesen J et al. Arch Intern Med 2001;161:2317-2323)

• hochgerechnet BRD: ca. 28.000 potentiell vermeidbare hochgerechnet BRD: ca. 28.000 potentiell vermeidbare Todesfälle wegen UAETodesfälle wegen UAE

• aber: ärztliche Verdachtsmeldung nur in 16%aber: ärztliche Verdachtsmeldung nur in 16%

Spezielle Risiken:Spezielle Risiken:

Typische FehlerTypische Fehler• ZNAZNA

– Übersehenes Polytrauma, Wirbelsäulenfrakturen, Übersehene HirnblutungenÜbersehenes Polytrauma, Wirbelsäulenfrakturen, Übersehene Hirnblutungen

• CHIRCHIR– hinterlassene Fremdkörper, Nervenschäden, übersehenes Kompartment-hinterlassene Fremdkörper, Nervenschäden, übersehenes Kompartment-

SyndromSyndrom• Anästhesie Anästhesie (Anaesth Intensive Care 2004;32:47-58)(Anaesth Intensive Care 2004;32:47-58)

– Zahnverlust, intraoperative Wachheit, PDA, Lagerungsschäden, Zahnverlust, intraoperative Wachheit, PDA, Lagerungsschäden, postoperative Komplikationenpostoperative Komplikationen

• InnereInnere– Diagnosefehler (falsche oder unterlassene Diagnostik), Medikationsfehler, Diagnosefehler (falsche oder unterlassene Diagnostik), Medikationsfehler,

verhinderbarer Herzstillstandverhinderbarer Herzstillstand

• GYNGYN– Geburtsschäden (Plexuslähmung, cerebrale Hypoxie, Schwangerschaft nach Geburtsschäden (Plexuslähmung, cerebrale Hypoxie, Schwangerschaft nach

Tubenligatur)Tubenligatur)

Spezielle Risiken:Spezielle Risiken:

NeurologieNeurologie

• DiagnosefehlerDiagnosefehler• Übersehene FrakturenÜbersehene Frakturen• Übersehene SABÜbersehene SAB• MyelonschädenMyelonschäden

• traumatischtraumatisch• nicht traumatischnicht traumatisch

• DokumentationsmangelDokumentationsmangel• Mangelnde KommunikationMangelnde Kommunikation• DekubitusprophylaxeDekubitusprophylaxe

Systemcharakter der FehlerSystemcharakter der Fehler

• Fehlhandlungen im komplexen Zusammenhang sehen Fehlhandlungen im komplexen Zusammenhang sehen („don´t blame the sharp end“)(„don´t blame the sharp end“)

• Patientensicherheit ist nicht einfach das Resultat eines Patientensicherheit ist nicht einfach das Resultat eines sorgfältig arbeitenden Arztessorgfältig arbeitenden Arztes

• Das Eintreten eines schweren Zwischenfalls kann in der Das Eintreten eines schweren Zwischenfalls kann in der Regel nicht mit mangelnder Sorgfalt oder Regel nicht mit mangelnder Sorgfalt oder Qualifizierung eines Einzelnen gleichgesetzt werdenQualifizierung eines Einzelnen gleichgesetzt werden

• Patientensicherheit wird vom gesamten System der Patientensicherheit wird vom gesamten System der Krankenversorgung bestimmtKrankenversorgung bestimmt

FehlerkulturFehlerkultur

• Der „Fehler“ wird assoziert mitDer „Fehler“ wird assoziert mit• SchuldSchuld• InkompetenzInkompetenz• VersagenVersagen• VermeidbarkeitVermeidbarkeit• FahrlässigkeitFahrlässigkeit• VerantwortungslosigkeitVerantwortungslosigkeit• IgnoranzIgnoranz• SelbstüberschätzungSelbstüberschätzung• Verstoß gegen AnordnugenVerstoß gegen Anordnugen

FehlerkulturFehlerkultur(Sexton JB et al. BMJ 2000;320:745-9)(Sexton JB et al. BMJ 2000;320:745-9)

• 1/3 des ICU Teams berichtete von adäquatem 1/3 des ICU Teams berichtete von adäquatem FehlermanagementFehlermanagement

• 1/3 des ICU Teams war der Auffassung, keine 1/3 des ICU Teams war der Auffassung, keine Fehler zu machenFehler zu machen

• Ca. 50% des ICU Teams halten es für schwierig, Ca. 50% des ICU Teams halten es für schwierig, über Fehler zu sprechenüber Fehler zu sprechen

Zustimmung: Piloten Chirurgen„Stress, Ermüdung führt zu Fehlerhäufung“

74% 30%

„Ablehnung strenger Hierarchie“

97% 55%

Allgemeine FehlerpräventionAllgemeine Fehlerprävention• Da nicht alle Fehler vermieden werden können, gilt es Da nicht alle Fehler vermieden werden können, gilt es

zu verhindern, daß eine Fehlerkaskade abläuft und zu zu verhindern, daß eine Fehlerkaskade abläuft und zu einem Schaden führteinem Schaden führt

• Sammeln von Informationen über Sammeln von Informationen über Fehlerkonstellationen, die nicht unmittelbar zu einem Fehlerkonstellationen, die nicht unmittelbar zu einem Schaden führenSchaden führen• Identifikation von verschiedenen FehlertypenIdentifikation von verschiedenen Fehlertypen• Vorhersage, wie stark sich ein Fehler auswirken kannVorhersage, wie stark sich ein Fehler auswirken kann• Training und Umgestaltung der Arbeitsumgebung, um die Training und Umgestaltung der Arbeitsumgebung, um die

Aufdeckung von Fehlern frühzeitig zu entdeckenAufdeckung von Fehlern frühzeitig zu entdecken• Verhinderung der Umwandlung von errors in accidentsVerhinderung der Umwandlung von errors in accidents

Spezielle FehlerpräventionSpezielle Fehlerprävention• Schnittstellenproblematik (Kommunikation)Schnittstellenproblematik (Kommunikation)

– DatenübermittlungDatenübermittlung– konkrete Zuständigkeiten (z. B. Lagerungs-, Transfusions-, konkrete Zuständigkeiten (z. B. Lagerungs-, Transfusions-,

Strahlenschutzverantwortlicher)Strahlenschutzverantwortlicher)– Koordinationsdefizite (z.B. mit niedergel. Ärzten, andere Fachabteilungen etc.)Koordinationsdefizite (z.B. mit niedergel. Ärzten, andere Fachabteilungen etc.)

• Facharztstandard („Anfängeroperation“)Facharztstandard („Anfängeroperation“)• Leitlinien - Clinical PathwaysLeitlinien - Clinical Pathways• AufklärungAufklärung

– individuell dokumentierenindividuell dokumentieren– Zeitpunkt dokumentierenZeitpunkt dokumentieren– ggf. Vormundschaftsgerichtggf. Vormundschaftsgericht

• DokumentationDokumentation– Anamnese, Befund, Abweichung von Standardverfahren, Anfängeroperation, Anamnese, Befund, Abweichung von Standardverfahren, Anfängeroperation,

AufklärungAufklärung

1. Hilfe bei Arzthaftpflichtproblemen1. Hilfe bei Arzthaftpflichtproblemen• Schadenminimierung (z. B. Info Weiterbehandler)Schadenminimierung (z. B. Info Weiterbehandler)• Patientenvorwürfen sachlich begegnenPatientenvorwürfen sachlich begegnen• Empathisches Zuhören, erklären, nicht entschuldigenEmpathisches Zuhören, erklären, nicht entschuldigen• Sich offen für Kritik zeigen, dabei sachlich und freundlich bleibenSich offen für Kritik zeigen, dabei sachlich und freundlich bleiben• Gespräch mit Zeugen, Gespräch dokumentierenGespräch mit Zeugen, Gespräch dokumentieren• Kein blindes AgierenKein blindes Agieren• Keine Schuldeingeständnisse, selbst wenn Fehler offensichtlich (cave Keine Schuldeingeständnisse, selbst wenn Fehler offensichtlich (cave

Versicherungsschutz)Versicherungsschutz)• Gedächtnisprotokoll über das Ereignis anfertigenGedächtnisprotokoll über das Ereignis anfertigen• Daten sichern (Fotokopien)Daten sichern (Fotokopien)• Nie nachträglich ohne entprechende Kennzeichnung Eintragungen in Patientenakte Nie nachträglich ohne entprechende Kennzeichnung Eintragungen in Patientenakte

vornehmenvornehmen• Information Vorgesetzter, Kliniksleitung, TrägerInformation Vorgesetzter, Kliniksleitung, Träger• Sofortige offene Kontaktaufnahme mit HaftpflichtversichererSofortige offene Kontaktaufnahme mit Haftpflichtversicherer• ggf. Coachingggf. Coaching• nur in Strafrechtlichen Verfahren: sofort RAnur in Strafrechtlichen Verfahren: sofort RA

Take Home MessagesTake Home Messages

• errare humanum est - shit happenserrare humanum est - shit happens

• Eine offene Fehlerkultur hilft Fehler verhindernEine offene Fehlerkultur hilft Fehler verhindern

• Medical-Risk-Management hilftMedical-Risk-Management hilft– PatientenPatienten

– ÄrztenÄrzten

– ÖkonomenÖkonomen

• Ausreichende Deckungssumme der Ausreichende Deckungssumme der Berufshaftpflichtversicherung !Berufshaftpflichtversicherung !