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XX. Onkologische

Fachtagung,

Berlin 2.Juni

2017

„Die schwierige Patientin?!“

Anna-H. Seidlein, M.Sc.Interdisziplinär – operative Intensivstation / Institut für Ethik & Geschichte der Medizin

Statt einer Agenda....

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Hintergrund

- Prävalenz & Inzidenz von Krebserkrankungen weltweit -

• Krebs gehört schon heute zu den führenden Ursachen für Morbidität und

Mortalität weltweit (WHO, 2017)

• Häufigkeit von Krebserkrankungen wird weiter zunehmen (WHO, 2017)

• Zweithäufigste Todesursache weltweit (WHO, 2017)

Hintergrund

- Prävalenz & Inzidenz von Krebserkrankungen in Dtld.-

• Neuerkrankungen in Deutschland:

- In Dtld. wird jährlich bei rund 229.920 Frauen & 252.550 Männern

erstmalig eine Krebserkrankung diagnostiziert (RKI, 2016)

- Prognose für 2020: 244.100 Frauen & 274.900 Männer

• Erkrankungsfälle:

Sterbefälle:

[1]

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Hintergrund

- Prävalenz & Inzidenz von Krebserkrankungen in Dtld.-

RKI 2015

Prävalenz onkologischer Nebendiagnosen:

– Z85- Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese

ca. 575.000 Patientenfälle

– C78- Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs u. Verdauungsorgane

ca. 446.000 Patientenfälle

(statist. Bundesamt 2015)

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Krebs – (k)eine chronische Krankheit?

• Patienten trotz bzw. mit ihrer Tumorerkrankung leben deutlich länger

• Mehr Genesung aber auch längeres Überleben trotz fortgeschrittenem

Stadium/Metastasierung

• langfristige medikamentöse erinnern immer wieder daran „Krebs zu

haben“ und vermitteln nicht das Gefühl „Krebs gehabt zu haben“

• „magische Fünfjahresmarke“

• "Krebs wird sich mehr und mehr zu einer chronischen Erkrankung entwickeln, mit der

sehr viel mehr Patienten deutlich länger und besser leben können als bisher" (Pathologe der

Berliner Charité Prof. M. Dietel: Ärzte Zeitung, 15.02.2016)

Krebs – (k)eine chronische Krankheit?

„Der Erhalt der psychischen und sozialen Lebensqualitat spielt eine

wichtige Rolle für Menschen, die mit einer Krebserkrankung leben. Da sich

das Uberleben bei vielen Krebsdiagnosen zunehmend verlangert und die

Krankheit damit einen chronischen Verlauf nimmt, ist von einem künftig

steigenden psychoonkologischen Versorgungsbedarf auszugehen. Hinzu

kommt, dass auch die Zahl der an Krebs erkrankten Menschen aufgrund

des demographischen Wandels in Deutschland zunehmen wird.

Psychoonkologische Maßnahmen konnen Betroffene bei der Bewaltigung

der Erkrankung unterstützen und psychische oder psychosomatische

Symptome lindern. Inwieweit hierdurch Auswirkungen auf den

Heilungsprozess und auf die Uberlebenszeit erzielt werden konnen, ist

jedoch umstritten. (RKI 2016, S.261)

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Focus online Schlagzeile:

„Krebs bald "nur" noch eine chronische Krankheit?“

- Fokus ändert sich / sollte sich verändern

- Patienten betreten immer wieder mit verschiedenen

Gesundheitsproblemen das System

- Erleben akuter vs. chronischer Krankheit -> empirisch basierte Theorien

zum Erleben chronischer Krankheit

Trajektmodell / Krankheitsverlaufskurvenkonzept

Grötken & Hokenbecker-Belke in Anlehnung an die Darstellung von Hülswitt, A. und Loch, M. (2005).

Pflege- und Krankheitsverlaufskurve beim Trajekt-Modell.

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Trajekt-Modell / Krankheitsverlaufskurvenkonzept

• Stärken:

- Fokus “Handlungsgefüge, das von unterschiedlichen

Akteuren mit unterschiedlichen Perspektiven, Positionen,

Aufgaben, Situationseinschätzungen, Plänen und

Erwartungen durch ihr Zusammenwirken konstituiert und

über einen langen Zeitraum aufrechterhalten wird“ (Corbin, Hildenbrand

& Schaeffer 2009)

- KH verläuft nicht gleichförmig -> Trajektphasen verlaufen

nicht linear!!

Aktuelle Situation von chronisch Kranken im derzeitigen

Versorgungssystem

• nicht ausreichend versorgt da unser Gesundheitssystem nicht adäquat

auf die Bedürfnisse chronisch kranker Menschen eingestellt ist

– Behandlung akuter Gesundheitsprobleme steht im Vordergrund

De Geest 2011 nach Bengoa (WHO)

– Kontinuierliche, koordinierte Begleitung von Patienten mit komplexen

Krankheitsverläufen (die durch ein Auf und Ab des Gesundheitszustandes

gekennzeichnet sind) fehlt

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Folgeprobleme einer Krebserkrankung und -therapie

• komplexe, Monate – Jahre dauernde Behandlungen bleiben häufig nicht

ohne körperliche, psychosoziale und ökonomische Folgeprobleme

• auch bei kurativen Therapien kann ein „ungutes Gefühl“ bei den

Überlebenden zurückbleiben!

– Angst nicht geheilt zu sein; Furcht vor Metastasen &

Wiederauftreten der Erkrankung

• „Omnipräsenz von Krebs“ (Shaha, 2003)

Lauern noch irgendwo im Körper bisher unentdeckte Krebszellen, die nur darauf warten, das Signal zur Vermehrung zu erhalten?

Kann es sein dass ich mich gesund fühle, aber eigentlich noch krank bin?

Bin ich wirklich gesund?

Entwickeln sich in meinem Körper unbemerkt Metastasen des Primärtumors?

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„(...) dürften demnach in Deutschland derzeit etwa 4 Millionen Menschen

leben, die jemals in ihrem Leben an Krebs erkrankt sind

(Lebenszeitprävalenz).“ (RKI, 2016 S.25)

Posttraumatische Belastungsstörungen

(engl.: PTSD, dt.: PTBS)

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F.43.1

„eine verzogerte oder protrahierte Reaktion auf ein

belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder

längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder

katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine

tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“

Was ist eine PTSD?

- WHO/ICD-10 -

1 (A)

Trauma-Ereignis, z. B. Lebensbedrohung durch Erkrankung,

Krieg oder körperlicher Versehrtheit durch Vergewaltigung

2(B)

Intrusion Wiedererleben des traumatischen Ereignisses

(Alpträume, Flashbacks)

3(C)

Vermeidung Versuch, Situationen zu meiden, die Erinnerungen an

das traumatische Ereignis auslösen Teilnahmslosigkeit,

Gefühl der Entfremdung

4(D)

Hyperarrousal Dauerhaftes Gefühl der Angespanntheit bzw. übersteigerte

Gereiztheit, z. B. Schlafstörungen, Wutausbrüche,

Konzentrationsschwierigkeiten, Schreckhaftigkeit

5(E)

Auftreten der Symptome innerhalb von sechs Monaten nach dem

auslösenden Ereignis

Leitsymptome/Merkmale einer Posttraumatischen

Belastungsstörung nach ICD10-Kriterien

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„Ein Trauma ist ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen

Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das

mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so

eine dauerhafte Erschütterung von Selbst‐ und Weltverständnis bewirkt“ (Fischer & Riedesser, 2009, S. 84).

• Verschiedene Trauma-Typen:

Typ-I-Trauma (einmalig, kurzfristig)

Typ-II-Trauma (mehrmalig, langfristig)

(medizinisch bedingte Traumata)

Exkurs:

Traumadefinition

Was ist eine PTSD?

- American Psychiatric Association / DSM V -

PTSD im DSM V

• 2013: überarbeitete PTSD Diagnosekriterien im (DSM-5)

• Kategorie: „Trauma- and Stressor-Related Disorders“

-> alle Diagnosen in dieser Gruppe erfordern als

Diagnosekriterium die Exposition von traumatischen/

stressbehafteten Ereignissen

• A - H – Kriterien

• Ende 2014 deutsche Übersetzung erschienen

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Was ist eine PTSD?

- American Psychiatric Association / DSM V -

Criterion A (one required) +

Criterion B

Criterion C

Criterion D

Criterion E

+

Criterion F (required):

Symptome dauern über 1

Monat an

Criterion G (required):

Symptome verursachen

Distress oder funktionelle

Einschräknungen (z.B. in Beruf

oder Sozialleben).

Criterion H (required):

Symptome stehen nicht mit

Medikamenten,

Subtanzmissbrauch oder

anderer Krankheit in

Verbindung

Einige wichtige Änderungen im DSM V

- potenziell auslösende traumatische Ereignisse wurden eingeengt

- Kriterium des (subjektiven) Erlebens von Entsetzen, Furcht und

Hilflosigkeit entfällt

- Ereignis muss direkt, indirekt oder als Zeuge erlebt worden sein

- separate Kriterien für Kinder im Alter von 6 Jahren oder jünger

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Häufigkeit

• PTSD durch lebensbedrohliche Krankheit:

1-Jahrespravalenz 23,4% (Maercker et al., 2008)

• PTSD bei/durch Krebserkrankung:

2,6% (Mehnert et al. 2013) - 25% (Flatten et al. 2003)

Bsp. Brustkrebs:

Studien basierend auf psychiatrischen Interviews und Fragebogen:

Pravalenzraten von 2,4 % (Mehnert et al. 2007) – 3,6% (Voigt et al.2017)

Mögliche Ursachen/Auslöser einer PTSD im

Zusammenhang mit Krebstherapie

• Wiederholte invasive Diagnostik & Therapie

• schmerzhafte Prozeduren & Schmerzen

• Erlebte Lebensbedrohung

• Erfahrener Kontrollverlust

• Sepsis

• Aufenthalt auf einer Intensivstation (ITS)

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Risikofaktoren

• Weit fortgeschrittene Krebserkrankung

• Kürzlich abgeschlossene Therapie

• Kurze Zeit seit Erstdiagnose

• Jüngeres Lebensalter der Patienten

• Weibliches Geschlecht

• traumatogene Ereignisse in der Vorgeschichte

• geringe soziale Unterstützung

(Mehnert 2004, Abbey et al. 2015, Cordova et al. 2017)

Herausforderungen bei Diagnosestellung & Forschung

• Retraumatisierung

• Reaktivierung

• verzögerter Beginn

• erschwerte Ursachenzuschreibung durch Vielzahl

unterschiedlicher Ereignisse und Situationen

• Abgrenzung zur Anpassungsstorung

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Folgen einer PTSD

PTSD beeinträchtigt u.a.

Lebensqualität

Behandlungsoutcomes

(Selbst-)vertrauen

soziale Beziehungen

PTSD kann u.a.

Angst vor erneutem Auftreten der Krankheit und Tod verstärken

Persönlichkeit dauerhaft verändern

Auslöser somatischer Erkrankungen sein (Griesbeck 2016)

http://www.ruhr-tourismus.de/fileadmin/user_upload/rtg2.0/Bilder/ZZ_Presse/Pressefotos/Tiger_Turtle_Duisburg.jpg

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„Die schwierige Patientin?!“ – ein Werkstattbericht

• Brainstorming akutpflegerelevanter Themen und „Falle“

• Konsensbildung auf Grund geteilter Erfahrungen

• Systematische Literaturrecherche und –analyse

„Die schwierige Patientin?!“ – ein Werkstattbericht

Methodische Überlegungen

• Klassische Präsentation

• Multimediale Präsentation

• Auswahlkriterien:

– Konkurrenzanalyse

– Machbarkeit & Kosten

– Urheberrechte

– Datensicherheit des Endprodukts

– Expertenkonsultationen

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Arbeitsprozess

• Thema sehr vielschichtig Fallvignetten als Arbeitsgrundlage für Hauptmerkmale

ausgewählt Grundlage für Storyboard

• Ziel des Videos:

– Aufmerksamkeit ++++

– Fakten vermitteln +

• Diskussion Erstellungsmodus (fremd vs. Eigenproduktion); Vertonung (professionell vs.

Eigenaufnahme)

• Lizenzfragen & Erlernbarkeit versch. Programme

• Nachvollziehbarkeit der Videoinhalte soll auch ohne Ton möglich sein

• Tutorium durch IT Experten

• Pre- Test

Videopräsentation

https://www.youtube.com/watch?v=uC1AzIBffSw

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Ausblick: Evaluation

Take-Home Message

• Was ist „krank“ und was „gesund“? (Unschärfen, fließende Übergange)

vs. Was bedeutet “chronisch krank sein” für den Betroffenen und seine

soziales Umfeld?

• Kommunikation bestimmt maßgeblich das Befinden des Patienten - und

der Begleiter

• Paradigmashift in der Patientenversorgung hin zum „Chronic Care

Modell“

• Auftrag der Pflege annehmen (Grypdonk 1999, Schaeffer & Moers 2008)

• „Schwierige Patienten“ haben Gründe für ihr Verhalten

„Inside of every problem lies an opportunity“ (Robert T. Kiyosaki)

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Das vollständige Literaturverzeichnis ist bei der Referentin erhältlich:

seidleina@uni-greifswald.de