Powerpoint Vorlage KSSG · Insulinspiegel Variabilität ggb Lantus stark↓ Basal Insulin-Analoga...

19.06.2019

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Insulintherapie- Leitfaden für die Praxis Ina Krull Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie

Fortbildungsnachmittag Endokrinologie / Diabetologie 13.6.2019

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19.06.2019

Indikationen Insulintherapie

• Ungenügende BZ- Einstellung unter OAD bei Typ 2 DM

• Kataboles Zustandsbild bei Dg. Stellung

• Typ1 DM, LADA

• Pancreatopriver DM

• Schwangerschaft, inkl. Gestationsdiabetes

• Akutsituationen (periop., Akuter MI, Infekt/Trauma, schwere Nieren- und Leberinsuff.)

• Hochdosierte Steroidtherapie

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19.06.2019 Referent / Bereich

Insulintherapie bei Erstdiagnose DM 2?

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Lancet 2008

382 Pat. Randomisiert:

Insulinpumpe BBS OAD

Therapie-Stopp bei Normoglykämie über 2Wo Follow-up unter Diät + Bewegung

Insulintherapie- Leitfaden für den Patienten

Arzt / Diabetesberatung: Wie und wann BZ messen, evt. Sensor-Instruktion Instruktion Spritztechnik Richtiges Anwenden des Insulinschemas Symptome /Handling Hypoglykämien Verhalten bei Sport, Autofahren, Alkohol…

Ernährung: Was sind Kohlenhydrate? KH Schätzungen, konstante KH zu den Mahlzeiten

Gute BZ- Kontrolle- Erreichen der Zielwerte für HbA1c

Keine nennenswerten Hypoglykämien

Geringe Gewichtszunahme

Insulinschema muss mit Alltag/ Bedürfnissen des Patienten kompatibel sein

Insulintherapie bei DM Typ 2:

Welche Insuline sind heute erhältlich?

Bolus-Insuline

• Lispro: Humalog®

• Aspart: NovoRapid®, Fiasp® (ultra fast acting Aspart)

• Glulisin: Apidra®

• (Human-Insulin: Actrapid®)

Basal-Insuline

• Human-Insulin NPH: Insulatard®

• Glargin: Lantus®

• Detemir: Levemir®

• Degludec: Tresiba® (100 bzw. 200E/ml)

• Glargin 300E/ml: Toujeo®

• Glargin –Biosimilar: Abasaglar®

Misch-Insuline

• Lispro + Humaninsulin: Humalog Mix 25 / 50®

• Aspart 30% + Degludec 70%: Ryzodeg®

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Insulin-Wirkprofile

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Basal Insulin-Analoga der 2. Generation: Tresiba 100E/ml, 200E/ml

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Wirkdauer: 36-40h; Spritz-Zeitpunkt nicht erheblich Insulinspiegel Variabilität ggb Lantus stark↓

Basal Insulin-Analoga der 2. Generation: Toujeo (Glargin 300)

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Gla-300 Gla-100

Toujeo® (Glargine-300) enthält dieselbe Menge

Insulin (E) Glargin pro ml wie Lantus® in 1/3 des

Volumens, Wirkprofil: weniger Variabilität

20

10

0

0 6 12 18 24 30 36

Insu

lin c

on

cen

tration

,

µU

/mL

25

15

5 LLOQ

Gla-300 0.4 U/kg, n=16

Gla-100 0.4 U/kg, n=17

Wirkdauer: 24-30h, Spritz-Zeitpunkt Morgen-bedtime, flexibles Zeitfenster von 6h (+ 3h)

HbA1c •Mischinsulin 7.3% •Prandiales Insulin 7.2% •Basisinsulin 1-2x/d 7.6%

p:0.08 P<0.001

Hypoglykämiegefahr / Gewichtszunahme •Höher bei Misch- oder prandialem Insulin vs Basisinsulin

2007

Stufenweise Eskalation bzw Deeskalation Insulintherapie

Lifestyle +

OAD / GLP-1 A

Basal-Insulin

OAD / GLP-1A weiter

Titration gemäss Nü BZ

Basal Plus

Basis-Insulin +

Prandiales Insulin zur Hauptmahlzeit

Basis-Bolus

Basis + prandiales Insulin zu jeder Mahlzeit

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Fortschreitende Betazell-Dysfunktion

Bei starker initialer BZ Entgleisung

Fall: Frau C. 1961

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DM Typ 2 (ED ca 2014) -Janumet 50/1000 1-0-1 - Diamicron MR60 1-0-1 - Diab. Retinopathie - Hyperchol, BMI 26.5kg/m2 - HbA1c: 8.6%

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Frau C. 1961

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Verlauf unter Janumet wie bisher Diamicron MR 60mg 1-0-0 + neu: Lantus 10E Ernährungs-und Diabetesberatung HbA1c 7.1%

Weitere Optimierung der Ernährung

Basis-Insulintherapie: praktisches Vorgehen

Beginn 8-12E Basisinsulin

Abend (Analoga) bedtime (Insulatard)

Ziel Nü BZ

5-7mmol/L

Falls Ziel nicht erreicht: Dosis alle 3-

5d um

2-4 E steigern

• Einfach • Geringe Hypoglykämie-Gefahr • OAD werden beibehalten

Basal-Insuline: Gemeinsamkeiten und Unterschiede

Studie Design Wichtigste Resultate

SWICH 2 Studie JAMA 2017

Tresiba vs Lantus Randomisiert, doppelblind, crossover

Glykämie-Ko: vergleichbare Verbesserung Hypoglykämie: sig weniger, v.a nachts bei Tresiba

DEVOTE Studie NEJM 2017

Tresiba vs Lantus Randomisiert, doppelblind, treat to target CV events

Glykämie-Ko: vergleichbare Verbesserung Hypoglykämien: sig weniger bei Tresiba CV events: keine Unterschiede

EDITION Studien Diabetes Care 2014 Diabetes Obes Metab 2015

Toujeo vs Lantus Randomisiert, open- label Treat to target

Glykämie-Ko: vergleichbare Verbesserung Hypoglykämien: sig weniger bei Toujeo

LIGHTNING Studie Diabetes Ther 2019

Toujeo vs Levemir, Lantus, Tresiba Retrospektive Observations-Studie, propensity score matching

Glykämie-Ko: Vergleichbare Verbesserung bei allen Basis-I. Hypoglykämien: bei Toujeo und Tresiba gleichermassen sig geringer ggb Lantus, Levemir

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BRIGHT Studie

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Titration Basis-Insulin- Analogon

HbA1c-Senkung Untersucher-gesteuert

HbA1c-Senkung Patienten-gesteuert

AT.LANTUS (Glargin 100) 1.08% 1.22%

ATLAS (Glargin 100 Asien) 1.25% 1.40%

TAKE CONTROL (Glargin 300) 0.84% 0.97%

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Keine höheren Hypoglykämie-Raten bei Selbst-Titration

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Lipska et al JAMA 2014

Preise

Basis-Insulin Kosten Rappen pro E (gerundet)

Kosten CHF pro 40E/d

Insulatard 4 1.6

Lantus 6 2.29

Levemir 7 2.46

Tresiba 9 2.93

Toujeo 6 2.35

Abasaglar 4.5 1.82

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SWITCH-2 Studie

Strenges target (NüBZ: 3.9-5mmol/L)

Fazit zu Basal-Insulinen

1. Glykämie-Kontrolle: ∙ Keine Unterschiede zwischen Analoga der 1. vs. 2. Generation

∙ Keine Unterschiede head to head Analoga der 2. Generation

2. Hypoglykämie Inzidenz: ∙ Signifikant geringeres Hypoglykämie-Risiko bei Analoga der 2. Generation

vs 1. Generation

∙ Beachte strenge Studien-Zielwerte und NNT

∙ Toujeo vs Tresiba: geringeres Hyporisiko in Titrationsphase bei Toujeo

3. Selbsttitration des Basis-Insulins durch Pat erfolgreich ohne höhere Hypoglykämie-Gefahr

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63-jährige Frau mit M. Parkinson (Feinmotorik für BZ Ko und Spritzen eingeschränkt) :

Diabetes mellitus Typ 2 seit 8 Jahren

- Metformin 1000 mg 1-0-1, Victoza 1.2mg/d, 16E Basis-Insulin zur Nacht seit 2J - HbA1c – Anstieg in 14 Monaten von 7.6 auf 9.2 %

- Übergewicht, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie - isst regelmässig Frühstück, (Mittag), Nachtessen = Hauptmahlzeit, Snacks

Fallvorstellung:

Morgen Mittag Abend Vor Bettruhe

13.2

8.3 11,3 12,8 18.4

12,8 10,4

9.2 10,1 16.3

10.0 15.3

10,4

12,7 14.2

Vorschlag:

Umstellung Basis-Insulin auf Mischinsulin vor Hauptmahlzeit (Nachtessen)

Basal-Plus / Mischinsulintherapie

∙ HumalogMix 25/50: 25/50% Humalog, 75/50% NPL

∙ Ryzodeg: 30% NovoRapid, 70% Tresiba

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 h

6E

18E

24E Humalog Mix 25

Ryzodeg zur Hauptmahlzeit

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Diabetes Research and Clinical Practice 2018

Alle Hypos

Nächtl. Hypos

Ryzodeg vs Lantus + NR 1x/d Ggf im Verlauf R 2x/d, mehrfache NR Boli

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5

Hypos (%) BZ<70mg/dl

Klin sign. Hypos (%) (BZ <54mg/dl)

Nächtl. Hypos (%)

Ryzodec 2xd 14.4 1.9 8.9

BBS Toujeo/Apidra 2.1 0.0 0.5

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% time in Glucose-range: -Ryzodec: 73.1% -Toujeo/Apidra: 84.2%

p:0.012 p:0.036 p:007

J Diabetes Investig 2019 Mischinsulin: mögliche geeignete Patienten

∙ Basis- Bolus- Schema zu kompliziert

∙ Spritzen vor Dritten nicht möglich

∙ Spritzen am Mittag nicht möglich

∙ Spritzen durch Dritte nötig

∙ Insulin zur Hauptmahlzeit

∙ Konstanter, regelmässiger Alltag bzgl. Zeitpunkt und Zusammensetzung / KH Anteil der Mahlzeiten

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Herr K. 1956, DM Typ 2 seit 16J Seit 4 Jahren Mischinsulin + OAD -aktuell: Ryzodeg 45-0-24E ; HbA1c 8.6%

Probleme: • Mittagessen nicht abgedeckt • Erhöhung Ryzodeg schwierig, da mit höherem Tresiba-Anteil evt Morgenwerte rep. zu tief

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HbA1c: 7.2%

Umstellung Mischinsulintherapie auf Basis Bolus Schema: • Gesamt-Menge Tresiba 46E etwas reduziert, da rep. knapper BZ Morgen • NR bisher 15-0- 16E, anders verteilt, Mittagessen abgedeckt

Faustregeln für Beginn Basis Bolus- Insulintherapie

1. Gesamtdosis ca 0.6-0.8E/kg/d bzw. Anpassung der bereits bestehenden Basis-Dosis gemäss BZTP

2. Ca 1E prandiales Insulin pro 10gKH (HMZ um40-50g KH)

3. Korrekturdosis: 1E führt zu BZ- Senkung von 2-3mmol/L

DM 1, gesunde Personen

DM 2, Adipositas

DM 2+ Adipositas+Sepsis oder hochdosiert Steroidtherapie

CAVE: Variabilität Insulinbedarf

Frau E., M. 1932 Prednison 50mg: «unklare schwankende BZ-Werte unter Nachspritzschema»

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E., M. 1932: BZ Profil unter Prednison mit «Nachspritzschema»

0

5

10

15

20

25

BZ (mmol/L)

8 12 17 20 22 8

Prednison

Prandiale Insulintherapie

32

0

20

40

60

80

100

120

22 2

• Insulintherapie der Wahl bei Prdnisontherapie:

• «Nachspritzschema» unzureichend! • Unter PRD meist kein Basis- Insulin nötig

NovoRapid 8 10 4

- +1 +2 +4 +6 -4 -2 -1

Simultane Anpassung Insulindosierung Gemäss Dosisänderung Steroidtherapie: Dosis↓Steroid in % = Dosis↓ Insulin in %

Kombination Basis-Insulin + GLP-1 Agonist

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Xultophy®: Tresiba + Liraglutid (Victoza®)

• 1 Dosis-Schritt = 1E Tresiba + 0.036mg Victoza

• 1.2mg Victoza = 33 Dosisschritte Xultophy

• Max. Dosis: 50 Dosisscritte = 1.8mg Victoza, 50 E Tresiba

Suliqua®: Lantus + Lixenatid (Lyxumia®)

• 100/50: Glargin 100E/ml + Lixenatid 50ug/ml

• 100/33: Glargin 100E/ml + Lixenatid 33ug/ml

Beginn Xultophy / Therapie-Anpassung

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Umstellung von Basisinsulin

Beginn mit

16 Dosisschritten

Zusätzlich zu OAD

Beginn mit 10

Dosisschritten

Unterhalb Zielwert Persönlicher Zielwert erreicht

Oberhalb Zielwert

- 2 Dosisschritte Dosis beibehalten + 2 Dosisschritte

Dosisanpassung gemäss Nüchtern BZ: 2x wöchentlich

Xultophy vs. Tresiba bei mit Basisinsulin (20-40E) und Metformin (+/- SU) vorbehandelten Patienten

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Zeit (Wochen)

Hb

A1

c (%

)

0.0

-1.9% 6.9%

p<0.0001

∆HbA1C EOT

8.0% -0.9%

IDeg (n=199)

IDegLira (n=199)

Buse J et al. Diabetes Care. 2014; doi:10.2337/dc14-0785/-/DC1

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCOmy6J608cgCFUdaGgodfn4Igw&url=http://diatribe.org/drugdevice-name/xultophy&psig=AFQjCNGSlTQZj-ara01L-Fkn_daMkZE3HQ&ust=1446542301421359

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Xultophy vs. Tresiba bei mit Basisinsulin (20-40E) und Metformin (+/- SU) vorbehandelten Patienten

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Hypos: Gewicht:

Kombination Basis-Insulin + GLP1-Agonist

∙ Patientenprofil: Vorbehandlung mit OAD +(Basisinsulin), BMI >28

∙ Potente Wirkung, einfache Handhabung, gute Verträglichkeit

∙ Nachteil:

∙ in der Praxis durch fixe Kombination gel. Insulinanteil für gewünschte GLP1- Dosis zu hoch bei bisher Insulin-naiven Pat.

∙ Umgekehrt bei bereits hoher Basis-Insulindosis bei empfohlener Anfangsdosis von 16 Dosisschritten für schrittweise Auftitrierung GLP-1 Insulin-Anteil zu niedrig

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Unklare BZ Schwankungen

∙ Patient 53j, DM 2, KHK

∙ Seit 2007 Basis-Bolus-Insulintherapie

∙ Seit 1J stetige Verschlechterung HbA1c

∙ Aktuelle Therapie:

∙ Levemir 54E bedtime

∙ NovoRapid 12-16-16 E +Korrektur

∙ Metformin 2x1000mg

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Mögliche Ursachen?

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Instruktion adäquate Spritzstellen / Spritztechnik Wechsel Basisinsulin auf Toujeo erneute Ernährungsberatung Beginn SGLT-2 Hemmer Jardiance®

Verlauf nach 4 Monaten - HbA1c 6.2%

Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 1 Prinzipien: Diabetologische Anbindung

∙ Intensive Insulintherapie

∙ Basis-Bolus-Therapie (Basisinsulin der 2.Generation Analoga bevorzugen bei deutlich relevanterer Hypoglykämie-Gefahr im Vgl. DM 2)

∙ funktionelle Insulintherapie anstreben (Mahlzeiten-Insulin Dosis pro 10g KH)

∙ Ggf. Insulinpumpe +/- CGMS

∙ Instruktionen:

∙ Intensive ERB (KH Quantifizierung!!!!!)

∙ Intensive Diabetesberatung (technisches handling, Hypo-Management, Verhalten bei Alltagssituationen wie Sport, Krankheit, Alkoholkonsum, Reisen…….. )

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Frau H. DM Typ1, Insulinpumpe

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Patienten-gerechte Insulintherapie

∙ Indikation

∙ Wahl der Insulintherapie: so einfach wie möglich beginnen, Eskalation ggf im Verlauf

∙ Bei stark entgleistem DM evt. Beginn intensive Insulintherapie, Deeskalation im Verlauf

∙ Anpassung / Auswahl Insulintherapie gemäss ∙ Therapie-Ziel, BZTP

∙ Fähigkeiten / Lebens- und Essensgewohnheiten /Beruf des Pat.

∙ Hypoglykämie-Gefahr

∙ Co- Medikation, Begleiterkrankungen

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DANKE DANKE

https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwjxlbe8uePiAhVQLFAKHQWvA2QQjRx6BAgBEAU&url=https://de.fotolia.com/tag/anweisung&psig=AOvVaw1NEjxDvQaxA9-tEsbZxtdz&ust=1560411836221216

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