Prä- und postoperative internistische … und Behandeln eines Dumping-Syndroms Optimierung der...

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Prä- und postoperative internistische Herausforderungen bei adipositas-chirurgischen Maßnahmen Dr. Gwendolyn Bender Medizinische Klinik I, Schwerpunkt Endokrinologie Universitätsklinik Würzburg

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Prä- und postoperative internistische

Herausforderungen bei adipositas-chirurgischen

Maßnahmen

Dr. Gwendolyn Bender

Medizinische Klinik I, Schwerpunkt Endokrinologie

Universitätsklinik Würzburg

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Starke Zunahme

der operativen

Prozeduren bei

morbider

Adipositas

RYGB derzeit ca.

200.000 Eingriffe/

Jahr (USA)

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Präoperative Herausforderungen

– wer kommt für eine OP in Frage und wer auf keinen

Fall??

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Indikationen

– BMI > 40 bzw. > 35 mit schweren Begleiterkrankungen

– Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko

– Drohende Immobilität

– Junge Patienten insbesondere mit Kinderwunsch

– Ausschluss einer sekundären Adipositasursache

Kontraindikationen

- Leberzirrhose

- chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

- Alkoholismus, Drogenabusus, HIV, Malignome

- Incompliance

- unkontrollierte schwere psychiatrische Erkrankungen

- sehr schwere, fortgeschrittene Grunderkrankungen

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Hofsø et al 2010

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Hofsø et al 2010

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Morbidität und Mortalität 7,1 Jahre nach Magenbypass

• Gesamtmortalität -40 %

Mortalität durch

• Kardiovaskuläre Erkrankungen -56 %

• Krebs -60 %

• Diabetes -92%

• Nicht Adipositas bezogene Erkrankungen z.B. Suizid, Unfall

+ 58%

Adams et al 2007, NEJM

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Welche Diabetiker profitieren am ehesten von einer bariatrischen Operation?

• Hohes C-Peptid

• Nicht Insulinpflichtig

• Kurze Diabetesdauer

• Niedriges Alter bei OP

Hohe Gewichtsabnahme post-OP

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Kinder, die vor (BMS) und nach (AMS) bariatrischer Chirurgie geboren wurden

BMS (n=54) AMS (n=57) P value

Geburtsgewicht (kg) 3.3 ± 0.1 2.9 ± 0.1 0.003

Makrosomie 8 (14.8%) 1 (1.8%) 0.03

BMI percentile (%) 79.4 ± 3.4 68.4 ± 4.0 0.04

% Körperfett 29.7 ± 2.3 24.1 ± 2.1 0.08

HDL-C (mmol/l) 1.35 ±0.05 1.50 ± 0.05 0.04

TC/HDL-C 3.40 ± 0.18 2.96 ± 0.11 0.03

Insulin (µU/ml) 21.1 ± 1.8 15.1 ± 1.5 0.01

Glucose (mmol/l) 5.08 ± 0.06 4.86 ± 0.05 0.008

HOMA-IR 4.82 ± 0.46 3.40 ± 0.34 0.02

Smith et al. J Clin Endocrin Metab, November 2009

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Schwangerschaft nach Magenband

Maggard et al., JAMA, 2008;300(19):2286-2296

Über-

gewichtige vs Kontrollen

Gestationsdiabetes 0% vs 22.1%, p<0.05

Präeklampsie 0% vs 3.1%, p<0.05

Niedriges Geburtsgewicht 7.7% vs 10.6%, p<0.05

Makrosomie 7.7% vs 14.6%, p<0.05

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Patientinnen mit (unerfülltem) Kinderwunsch

• Besserung eines oft vorhandenen PCO-Syndroms

• Geringe Rate an Infertilität

• Weniger Gestationsdiabetes

• Weniger Schwangerschaftskomplikationen allgemein (Hypertonie, Makrosomie, TBVT, Präeklampsie, Sectio)

• Sehr selten Probleme durch mögliche Malabsorption unter regelmäßiger Kontrolle von Folsäure, B12, Eisen, Vitamin D, Vitamin A (CAVE: Folsäure 800 µg statt 400 µg)

12-18 Monate nach OP noch sichere

Verhütung empfohlen!!

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Prävalenz der Fettleber (NAFLD) und

Fettleberhepatitis (NASH)

0

25

75

100

50

Allgemein-

bevölkerung Kinder Diabetiker Übergewichtige

Angulo NEJM 2002

Bellentani Ann Intern Med 2000

NAFLD

NASH

schweres

moderates

Übergewicht

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Bariatrische Chirurgie (40 bzw. 28 Wo.)

Rosiglitazone (2x4mg/die für 48 Wo.)

Farrell Hepatology 2006

NASH-Therapie: Effekt auf die Histologie

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Risiko einer Fibrose trotz normalen

Transaminasen

51 NAFLD Patienten mit normalen Transaminasen

Ind für Bx: 21 Hepatomegalie, 16 LDLT Abklärung Mofrad Hepatology 2003

35% advanced

Fibrose

No significant

difference to control

group with elevated

transaminases

none portal bridging cirrhosis stage of fibrosis

ALT

(IU

/l)

upper limit

of normal

0

30

60

90

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Fibroscan: Nichtinvasive Messung des Fibrosegrad

Messung der Steifigkeit (kPa) der Leber durch

Elastometrie Castera Gastroenterology 2005

Tie

fe (

d)

Zeit (t)

E=3(d/t)2

normal

fibrotisch

Dichte

Tie

fe (

d)

Zeit (t)

E=3(d/t)2

normal

fibrotisch

Dichte

Tie

fe (

d)

Zeit (t)

E=3(d/t)2

normal

fibrotisch

Dichte

Ela

sti

zit

ät

(kP

a)

log

ari

thm

isc

h

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postoperative Mortalität bei Leberzirrhose

Berechnung der Mortalität nach dem MELD-Score oder dem Mayo Postoperative Mortality Risk Calculator (INR, Bilirubin, Kreatinin, ASA, Genese der Zirrhose, Alter)

7 Tage 30 Tage 90 Tage 1 Jahr 5 Jahre

1.7 % 6.8 % 10.8 % 24.9 % 54.8 %

Fallbeispiel:

62 – jährige Patientin, BMI 41, Insulinpflichtiger Dm Typ 2, > 300 IE

Tagesinsulinbedarf, Z.n. Ponsinfarkt, Kreatinin 0,61 mg/dl, Bilirubin 0,4 U/l,

INR 1,14, Genese Fettleber, ASA Stadium 3

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Postoperative Herausforderungen

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Lebenslanges frühzeitiges Erkennen und Behandeln

von Mangelzuständen

Erkennen und Behandeln einer erneuten

Gewichtszunahme

Erkennen und Behandeln eines Dumping-Syndroms

Optimierung der Therapie der Begleiterkrankungen

Betreuung in der Schwangerschaft

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Mögliche Mangelerscheinungen nach bariatrischer Operation

Komplikation Magenband BPD RYGB/(Sleeve)

Proteinmangel Selten Oft Eher selten (4,7%)

Fettmalabsorption Nein Oft Eher selten

Vitamin B12-Mangel Nein Seltener Oft (bis 33 %)

Folsäure-Mangel Selten Oft Oft (bis 38 %)

Eisen-Mangel Selten Oft Oft (bis 52%)

Vitamin B 1 (Thiamin) Selten Oft Oft

Vitamin D/Calcium- Mangel Selten Oft Oft (bis 80 %)

Vitamin A, E, K-Mangel Nein Oft Eher selten

Zink/Mg/Selen-Mangel Nein Oft Selten

Cholezystolithiasis Eher selten Oft Oft

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Postoperativer

Verlauf nach RYGB

unter

Multivitaminpräparat

Gasteyger et al 2008

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Serum 25-0H Vit D Spiegel bleiben konstant trotz einer

erheblichen Steigerung der Vitamin D Aufnahme nach RYGB

Fleischer et al., J Clin Endocrinol Metab 93:3735-3740, 2008

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Erhöhter Bedarf an oralem Vit B12 nach bariatrischer OP

normal: 2.4 µg / Tag

nach RYB:

- 350 µg / Tag Normalisierung eines Vit B12-

Mangels in 50%

- 600 µg / Tag Ausgleich von Vit B12- Mangel

- 1000 µg / Tag wird häufig eingesetzt

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Säuredefizit fehlende Abspaltung von Vit B12 *

aus tierischem Eiweiß

Vit B12-Aufnahme (reduzierter Fleischkonsum)

geringere Verfügbarkeit von Intrinsic Faktor *

* gilt nicht für das Magenband

Pathogenese des Vit B12-Mangels nach bariatrischer Chirurgie

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•Calcium, anorg. Phosphat, alkalische Phosphatase,

25(OH)-Vitamin D, iPTH

•Vitamin B12

•Blutbild, Eisen, Ferritin

•Serumalbumin

•Serum - Natrium und - Kalium

•evtl. Vitamin B1 (Thiamin)

•Evtl. Folsäure

•Blutzucker, evt. HbA1C, Leberwerte, Lipide 1 x jährlich

•Ggf. spezielle Werte z.B. Antikonvulsivaspiegel, TSH

Empfohlene Laborparameter (jährlich)

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Supplementierung: Dosierung:

Multivitaminpräparat 1-2x/Tag

Calciumcitrat + Vitamin D 1200-2000 mg/Tag + 400-800

Einheiten/Tag

Folsäure 400 µg/Tag (als Teil der

Multivitaminpräparate)

Elementares Eisen 40-65 mg/Tag (insbesondere für

menstruierende Frauen)

Vitamin B12 ≥ 350 µg/Tag oral

oder 1mg/Monat i.m. oder 3 mg

alle 6 Monate i.m.

Empfohlene Supplementierung lt. „perioperative bariatric

guidelines“ von 2009

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Würzburger Supplementierungsempfehlung:

Multivitaminpräparat z.B. Supradyn, 40 Tbl. Ca 10 € (mit

Folsäure und Thiamin)

Alle, aber insbesondere postmenopausale Frauen:

Calciumcitrat und Vitamin D mindestens 1000 IE

Menstruierende Frauen mit Eisenmangel auch ohne

Anämie: Eisen

Vitamin B12 3mg/6 Monate oder 1 mg/1-3 Monate im.

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Langzeitergebnisse der bariatrischen Chirurgie

Sjöström et al.; NEJM 2004

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Dumping Syndrom:

Hejazi RA, Dig Dis Sci 2010

• 25 – 50% aller Patienten nach Magenoperationen

• Inzidenz nach RYGB bis zu 75%

• Frühdumping: 10-30 Min. pp. : Hyperosmolarität

• Spätdumping: 1-3 h pp.: Hypoglykämie

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Tack J, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009

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Fallbeispiel: 37 – jährige Patientin mit schwerem Dumping

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Schauer et al., 2012

Inkretin-vermittelte

massive Verbesserung

des Blutzuckers

bereits wenige Tage

postoperativ!

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Postoperative Therapieempfehlungen des Diabetes mellitus Typ 2

• Insulin kann schon nach wenigen Tagen post-OP deutlich reduziert bzw. abgesetzt werden

• Initial wenn möglich kein Metformin aufgrund der deutlichen Kalorienrestriktion und relativ geringer Flüssigkeitsaufnahme!!

• DPP-IV-Inhibitoren und GLP-1 Analoga sind wahrscheinlich aufgrund der postoperativ erhöhten GLP1 Spiegel initial nicht sinnvoll

?

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www.adipositaszentrum-wuerzburg.de

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• Respiratory complications of obesity.

• Respiratory physiology ↓ Chest wall and lung compliance ↑ Airway resistance ↓ Respiratory muscle strength ↑ Work of breathing ↑ Ventilation perfusion mismatch ↓ Gas exchangePulmonary function: ↓ FEV1, FVC, TLC, ERV, FRC, and RV ↑ → FEV1/FVC ratio ↓ MVV ↑ ↓ → DLCO

• each kilogram of weight gain was associated with reduced FVC (−26 mL) and FEV1 (−23 mL) in men, and −14 mL and −9 mL in women, respectively

• Wei et al. showed that each kilogram of body weight lost aftersurgery was associated with an improvement of 0.28% (9.4 mL) in FEV1 and 0.23% (9.1 mL) in FVC

• The obesity-hypoventilation syndrome (OHS), or alveolar hypoventilation in the obese, has been described initially as the "Pickwickian syndrome". It is defined as chronic alveolar hypoventilation (PaO2<70 mmHg, PaCO2 > or =45 mmHg) in obese patients (body mass index>30 kg/m2) who have no other respiratory disease explaining the hypoxemia-hypercapnia.

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• Bariatric surgery improves cardiac function in morbidly obese patients with severe cardiomyopathy.

• McCloskey CA, Ramani GV, Mathier MA, Schauer PR, Eid GM, Mattar SG, Courcoulas AP, Ramanathan R.

• A total of 14 patients (10 men and 4 women) with a mean preoperative body mass index of 50.8 +/- 2.04 kg/m(2) underwent bariatric surgery (10 underwent laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, 1 open Roux-en-Y gastric bypass, 2 sleeve gastrectomy, and 1 laparoscopic gastric banding). The complications were pulmonary edema in 1, hypotension in 1, and transient renal insufficiency in 2. The median length of stay was 3.0 days (range 2-9). The mean excess weight loss at 6 months was 50.4%, with a decrease in the mean body mass index from 50.8 +/- 2.04 kg/m(2) to 36.8 +/- 1.72 kg/m(2). The mean left ventricular ejection fraction at 6 months had significantly improved from 23% +/- 2% to 32% +/- 4% (P = .04), correlating with improved functional capacity, as measured by the NYHA classification. Preoperatively, 2 patients (14%) had an NYHA classification of IV, 6 (43%) a classification of III, and 6 (43%) a classification of II. At 6 months postoperatively, no patient had an NYHA classification of IV, 2 (14%) had a classification of III, and 12 (86%) an NYHA classification of II. Two patients had undergone cardiac transplant evaluations preoperatively and underwent successful transplantation after weight loss.