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Prähabilitation vor großen Operationen

Ines Gockel

Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie

DGEM – 22. Leipziger Fortbildungsveranstaltung: Ernährung und Bewegung in besonderen Krankheitssituationen

23.11.2018, Schloss Machern

Prähabilitation

„Functional Recovery“ entscheidend für das postoperative Ergebnis!

2

Pfirrmann D, Weimann A, Simon P, Gockel I, et al. Chirurg 2018

prä-OP post-OP

PRÄHAB ERAS

© Universitätsklinikum Leipzig AöR (23.11.2018): DGEM, Prähabilitation vor großen Operationen, Ines Gockel

Publikationen Prähabilitation (PubMed)

Entwicklung 2000-2017

3



Risiko-Assessment & Prähabilitation

Morbidität &

Mortalität

chirur-gisches

Team

anästhesio-logisches

Team

Patienten-Performance

Status

Ausmaß chirurg.

Invasivität

4

Haga Y, et al. Surg Today 1999


-> Re-Allokation von Ressourcen

PRÄHAB vs. ERAS?

Der „High-Risk“-Patient

5

+ = ??


Präkonditionierung

6

-> Kulturwandel

Carli F et al., Acta Oncologica 2017


Gesamtkonzept – multimodale Prähabilitation

Optimierung der

funktionellen postoperativen

Resultate

körperliche Bewegung

Ernährung (Proteine!)

Rauch- Entwöh-

nung

psycholog. Angstre-duktion

Compliance-

Steigerung

gezieltes Atemtrai-

ning

7 © Universitätsklinikum Leipzig AöR (23.11.2018): DGEM, Prähabilitation vor großen Operationen, Ines Gockel

Evidenz Prähabilitation

8



Interventionsgestaltung

9



Präoperatives Work-up

kardiovaskuläre Anamnese, Nikotin, COPD-Evaluation

präoperatives funktionelles Work-up: FEV1 = Standard

Low technology-Belastungstest (z.B. Shuttle Walk-Test oder „Treppenstufen“-Test): Screening für pulmonale Risikopatienten

Kardiopulmonaler Belastungstest bei schlechten Resultaten des Screeings

maximaler O2-Verbrauch (VO2max) mit Werten < 10ml/kg/min bzw. 35%: hohes kardiopulm. Risiko, Mortalität

10

Brunelli A, J Thorac Dis 2016 Brunelli A et al., Chest 2013


Optimierung des nutritiven Status vor OP

Proteine im Fokus!

„Post-Excercise“: stimulatorischer Effekt der Aminosäuren verstärkt

Protein-Einnahme nach Krafttraining stimuliert die myofibrilläre Protein-Synthese (Atemhilfsmuskulatur!)

Beispiel standardisierte Protein-Nahrung prä-OP:

11

Wolfe RR, Am J Clin Nutrit 2006 Biolo G et al., Am J Physiol 1997

Moore DR et al., J Physiol 2009 Carli F et al., Acta Oncologica 2017


Alte Patienten mit Sarkopenie

12

tägl. Kalorien: 28 kcal/kg IBW

tägl. Proteine: 1,2g/kg IBW

zus. 2,4g orale Supplementation mit dem Leucin-Metaboliten HMB

körperl. Training: Handgrip-, Lauf- und Kraft-Training (16d Median)


Körperliches Training / Atemtraining vor OP

Welche Dosisintensität?

Wie lange?

Wie oft?

Modalität, z.B. Intervalle / Intensitätssteigerung?

Ausdauer- vs. Krafttraining? Welches Atemtraining?

Simultane neoadjuvante (Radio-) Chemotherapie!

limitiertes Zeitintervall bis zur OP!

Balance = keine Überforderung des onkolog. Patienten

Training individuell an das „Fitness-Niveau“ angepasst


PET: Ergebnisse aus der Thoraxchirurgie (SR)

PET = Preoperative Excercise Training

moderates – intensives Training hat positive Effekte auf die aerobe Kapazität, körperliche Fitness und die Lebensqualität

Reduktion postoperativer Komplikationen und des stationären Aufenthalts

Allerdings: heterogene Programme & Intensität / Dauer, AT und Outcome-Parameter; keine Angaben, ob Rauchentwöhnung obligat & erfolgreich

14

Pouwels S, Respir Med 2015


Ambulantes / häusliches Training: vor Thoraxchirurgie

15

Coats V et al., Can Respir J 2013


Veränderungen der funktionellen Kapazität perioperativ

6MWD = six-minutes walk distance

16

Minnella EM et al., Acta Oncologica 2017

n=185 Pat. mit onkologischer kolorektaler Chirurgie

-> keine Unterschiede hinsichtlich des postoperativen stationären

Aufenthalts bzw. der Komplikationen


Bedeutung der Baseline – körperlichen Fitness

17

Minnella EM et al., Surgery 2016


Cave: Compliance!

RCT n=112 Pat. mit kolorektaler Chirurgie

Home-based-Programm: Sham Intervention (Kontroll-Gruppe mit Basis-Empfehlungen) vs. hoch-intensives Trainingsprogramm (Aerobic- und Krafttraining)

Kontrollgruppe signifikant besser, da Complicance nur 16% in der Interventionsgruppe!

-> alleinige Verordnung eines intensiven Trainingsprogramms nicht ausreichend! -> immer professionelles Monitoring, Erfolgskontrollen und weitere Faktoren der multimodalen Prähabilitation, wie Ernährungsprogramme etc. erforderlich!

18

Carli F et al., Br J Surg 2010


Effekt des präoperativen inspiratorischen Muskeltrainings (SR)

Signifikante Reduktion postoperativer pulmonaler Komplikationen (nach abdominellen und herzchirurgischen OPs)

19

Valkenet K et al., Clin Rehabilitation 2011


Beispiel: Ösophaguschirurgie - Zweihöhleneingriff

20

Gockel I et al., J Thorac Dis 2017


21

abdo

min

ell

thor

akal


http://www.ctsnet.org/graphics/experts/Thoracic/sukumar_lvrs/figure5MIE.jpg

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http://www.ctsnet.org/graphics/experts/Thoracic/sukumar_lvrs/figure3aMIE.jpg

Risikofaktoren: SCC vs. ADC

22

Hongo M et al., J Gastroenterol Hepatol 2009

Risikofaktoren SCC ADC Nikotinkonsum +++ ++ Alkoholkonsum ++ ++ Barrett-Ösophagus n.s. +++ GERD-Symptome n.s. +++ Adipositas n.s. ++ Exzessiver Fettkonsum n.s. ++ Armut ++ n.s. niedriger Bildungsstand + n.s. Exzessive Zufuhr heißer Getränke (thermischer Schaden)

+ n.s.

H. pylori-Infektion protektiv protektiv


Zylinderepithel infolge GERD

Plattenepithel

Karzinom

Barrett-Karzinom Norman Barrett (1903-1979)


Brown et al., J Natl Cancer Inst 2008

463% ↑

335% ↑

Barrett-Karzinom: Anstieg in der „westlichen Welt“

males females


CROSS-Studie

Chemoradiotherapie + Chirurgie

(n=171 Pat. )

nur Chirurgie

(n=186) Pulmonale Komplikationen

46% 44%

Kardiale Komplikationen 21% 17%

Chylothorax 10% 6% Mediastinitis 3% 6% Anastomoseninsuffizienz* 22% 30%

Letalität -Kliniksletalität -30-Tage-Letalität

4% 2%

4% 3%

postoperative Komplikationen in %

van Hagen P et al., N Engl J Med 2012 *thorakal UND zervikal


Pulmonale Komplikationen nach Ösophagektomie

25-70% (unterschiedliche Definitionen!): Pneumonie, Atelektasen, Dystelektasen, Pleuraerguss, -empyem, ARDS, etc.

neoadjuvante (Radio-) Chemotherapie kann die Lungenfunktion weiter verschlechtern = strukturelle Lungenveränderungen – Re-Assessment !

26

Rivera MP et al., Chest 2009

Leo F et al., Ann Thorac Surg 2004

-> zusätzlicher Risikofaktor für postoperative respiratorische Komplikationen!

Takeda S et al., Ann Thorac Surg 2006


thorakale Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagektomie (ca. 6-30%)

Sepsis MOV

- Mediastinitis - Pleuraempyem - tracheobronchiale Läsion - septische Arrosionsblutung

Bartels H, Siewert JR. Chirurg 2008

-> Letalität bis 80%

Anastomoseninsiffuizienz nach Ösophagektomie


Studienprotokoll Ösophaguschirurgie

Präoperatives inspiratorisches Muskeltraining

28

Valkenet K et al., Trials 2014

Ziel: n=248 Pat. mit Ösophagusresektion bei Karzinom; 30 Zyklen AT, 2x pro Tag bis zur OP über mind. 2 Wochen vs. Kontrolle (TAU);

Endpunkte: Pneumonieraten, post-OP LUFU, ICU, LOS


PREPARE-Study

Studiendesign

29

Valkenet K et al., Trials 2014


Eigenes Studienkonzept

Internet-based Perioperative Exercise Program

iPEP – Study

30

-Pat. mit neoadjuvanter Therapie bei AEG Typ I-II

-Training über Online-Platform

-Kombination aus Ausdauer-, Kraft- und intensivem Atemtraining

-initialer Leistungstest (V02max + Laktatmessung) sowie individuelle

Trainingspläne (wöchentlich aktualisiert) über Sportwissenschaftler

-RCT, multizentrisch, D

Trial registration: NCT02478996

Pfirrmann D, ...Simon P, Gockel I, BMC Cancer 2017


iPEP-Study

31 31

Baseline

Web-based program

Pre-surgery phase

iProgram Social Community

Clinical examination Cognitive Testing

Questionnaires, QoL

Cardiology

Lung function

Spiroergometry NRS, BMI

Intervention endpoint

8-12 weeks surgery

Treatment as usual (TAU)

Web-based program

Post-surgery phase 12 weeks

iProgram Social Community

Clinical examination Cognitive Testing

Questionnaires, QoL

Cardiology

Lung function

Spiroergometry NRS, BMI

R


Study Flow Chart iPEP-Study

32

R

T0 T1 T2

Pfirrmann D, Gockel I et al., BMC Cancer 2017


Primärer Endpunkt: Änderung max. O2-Verbrauch (VO2max)

33

VO2max

Spiroergometrie


Modifizierte Borg-Scale

34

Borg-Scale = Level der subjektiven Erschöpfung nach dem Trainingsprogramm

Borg G, Scand J Rehabil Med 1970


Sekundäre Endpunkte

Change in Forced Expiratory Volume in 1 second (FEV1) directly prior to surgery and at 12 weeks after surgery

Change in Forced Vital Capacity (FVC) directly prior to surgery and at 12 weeks after surgery


Tertiäre Endpunkte

Pneumonia within 12 weeks after surgery

Anastomotic insufficiency within 12 weeks after surgery (according to Veeramootoo et al.), duration of mechanical ventilation, re-intubation rate, length of intensive care unit stay, postoperative in-hospital stay, feasibility of the internet-based exercise program, quality of life as assessed with the EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), QoLQ-C30 questionnaire with the esophagus-specific module OES-18, and social support of disease coping by means of the modified Berlin Social Support Scale


37



Fazit Prähabilitation vor großen Operationen

Nicht nur der „Risikopatient“, sondern JEDER Pat. vor großen Operationen, sollte präkonditioniert werden, um postoperative Komplikationen zu reduzieren

Multimodales Prähabilitationskonzept

Zeit der neoadjuvanten Therapie nutzen!


Weiterer Faktor: Volumen-Outcome-Effekt


40

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


Mindestmengen – ein weiterer Beitrag zur Patientensicherheit!?

41

Nimptsch U et al., Gesundheitswesen 2016


Mindestmengenregelungen (MM) aktuell

Lebertransplantation (MM: 20)

Nierentransplantation (MM: 25)

Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (MM: 10)

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (MM: 10)

Kniegelenk-Totalendoprothesen (MM: 50)

Stammzelltransplantation (MM: 25)

Versorgung von Früh- und Neugeborenen (seit 2010)

42

§ 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser


Hospitalvolumen und Mortalität

43

Birkmeyer JD et al., N Engl J Med 2002

Kolektomie

Gastrektomie

Ösophagektomie

Pankreasresektion


„Failure to rescue“

44

Klinikvolumen – Mortalität – „Failure to rescue“ für 3 onkologische Hochrisiko-Operationen kombiniert*

Ghaferi AA, Birkmeyer JD et al., Med Care 2011

*Gastrektomie, Ösophagektomie und

Pankreasresektion

© Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

45

ca. 70% - komplexe Ösophaguseingriffe!

Peschke D et al., Dtsch Arzteblatt Int 2014

Anteil der Krankenhäuser, die die Mindestmenge nicht erreichen


FAZ, Sept. 2015

46 © Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

< MM > MM < MM > MM Kliniken / J n=296 n=127 n=362 n=315 Fälle / Klinik / J n=3 n=20 n=4 n=27 Fälle gesamt n=8.228 n=20.703 n=10.630 n=68.249 Verweildauer 31,2d 31,1d 30,8d 28,4d Alter 65,4J 62,7J 64,7J 63,1J Alter > 65 J 57,5% 48,6% 58,3% 53,1% weiblich 25,8% 22,9% 44,0% 43,9% Nebendiagno-sen pro Fall

n=11,3 n=11,9 n=11,1 n=11,1

Klinikletalität 12,7% 9,0% 13,5% 8,4%

47

-> es ist der jeweilige Mittelwert angegeben

Nimptsch U et al., Gesundheitswesen 2016

Komplexe Eingriffe am Ösophagus

(MM=10)

Komplexe Eingriffe am Pankreas (MM=10)

MM-Stratifikation: Ergebnisse


Elektive komplexe Viszeralchirurgie - Klinikletalität

© Universitätsmedizin Leipzig (2017): präoperative Konditionierung beim Ösophaguskarzinom, Ines Gockel, 23.03.2017 48

Nimptsch U, Mansky T, BMJ 2017

komplexe große Ösophaguschirurgie bei Karzinom (n=18.208 Pat. )

Pankreasresektion bei Karzinom (n=34.555 Pat. )

Aktuelle Zahlen für Deutschland – Ösophagusresektionen 2009-2014

Volumen: Fallzahl-Quintil

Komplexe Ösophagus-Chirurgie (n)

Eingriffe pro Jahr (Median)

Eingriffe pro Jahr (MW)

Mittlere Anzahl

Kliniken / Jahr (n)

very low 4418 2 2,8 259 low 4447 10 9,8 76 medium 4417 15 15,3 48 high 4328 25 26,9 27 very high 4609 58 64,4 12

49

Lorenz D, Gockel I et al., 2017


Aktuelle Zahlen für Deutschland – Ösophagusresektionen 2009-2014

50

Lorenz D, Gockel I et al., 2017


Mindestmengenregelung – besseres Outcome, zusätzlich zur

Präkonditionierung?

Komplexe Eingriffe benötigen eine hohe Strukturqualität, die sich nur durch das ständige Training ALLER erreichen lässt

Bei diesen Eingriffen ist eine Fallzahl – Behandlungsergebnis – Beziehung (Ergebnisqualität) wissenschaftlich belegt

Diese geht mit einer erhöhten Patientensicherheit (reduzierte Klinikletalität) einher

Allerdings.....sind bisher keine wissenschaftlich belastbaren Absolutzahlen der Mindestmengengrenzen (je Zentrum / je Operateur) definiert, ab n=50 Pat. / Jahr ist die Qualität gut

51 © Universitätsmedizin Leipzig (02.11.2017): Präoperative Konditionierung, KWIK – Klinisch-Wissenschaftliches Kolloquium, Ines Gockel

52

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


Literatur Präkonditionierung

53

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