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M. RoesslerKlinik fr Ansthesiologie

Universittsmedizin Gttingen

M. Roessler m.roessler@med.uni-goettingen.de

Das Polytrauma mit Schdel-Hirn-Beteiligung

-PRKLINIK

Primres Assessmentdes Patienten

mit Schdel-Hirn-Trauma

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Schdel-Hirn-Trauma ist Folge einer Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstrung und/oder Verletzung des Gehirns gefhrt hat

Kopfschwarte, kncherner Schdel, Gefe, Dura knnen mit verletzt sein

Verletzung des Kopfes ohne Hirnfunktionsstrung oder Hirnverletzung = Schdelprellung

Definition

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2012 wurden in Deutschland254.594 Patienten aller Alterklassenwegen einer intrakraniellen Verletzung im Krankenhaus behandelt!

Etwa 70.000

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In D wird von 332 Patienten mit SHT / 100.000 Einwohner ausgegangen1

5% schwer, 4% mittelschwer, 91% leicht1 : = 4:1 2.750 Patienten sterben in der Akutphase

5.789 (2015)2 Bis zum frhen Erwachsenenalter hufigste

Todesursache (

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= Umschriebene Lsion (ggf. operativ behandelbar)

Epidurales Hmatom: fast immer Folge einer Verletzung der A. meningea media oder ihrer ste

Subdurales Hmatom: hufigste Ursache Blutungen aus den Windungskuppen (kortikale Venen) der Hirnoberflche (Coup- oder Contre-coup-Verletzung) oder aus Brckenvenen

Intrazerebrale Blutung: durch Zerreiung intraparenchymatser Gefe

Hirnkontusion: perivaskulre Blutungen mit umgebenden Hirndem

Fokale Hirnschdigung

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Gehirn insgesamt betroffen, nicht operativ behandelbar Hirnschwellung und Hirndem

Traumatische Subarachnoidalblutung

Diffuse axonale Schdigung

Diffuse Hirnschdigung

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- Typisch beim Anprall des Kopfes an weiche Gegenstnde (Innenverkleidung Auto)

- Rotations- / Akzelerationskrfte- Zerreiverletzungen Corpus callosum / Hirnstamm- Hufig Koma (GCS 3) am Einsatzort (ohne Hirndruckzeichen)

Diffuse axonale Verletzung (DAI)

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Einteilung

Commotio cerbri (Gehirnerschtterung) Contusio cerebri (Hirnprellung) Compressio cerebri (Hirnquestschung)

Heute nur noch historischVictor von Bruns 1854

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Einteilung

SHT 1. Grades:Volle Rckbildung innerhalb von 4 TagenSHT 2. Grades:Volle Rckbildung innerhalb von 3 Wochen SHT 3. Grades: Neurologische oder vegetative Strungen > 3 WochenEinteilung erst retrospektiv anwendbar ist.Nicht mehr verwendet!

Tnnies und Loew 1953

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Einteilung heute

Leichtes, mittelschweres und schweres SHT

Geschlossenes SHT: dura mater intakt Offenes SHT: dura mater verletzt

GCS Bewusstlosigkeit AmnesieLeicht 15 13 < 30 min < 1 TagMittelschwer 12 9 > 30 min bis < 24 h > 1 Tag < 7 TageSchwer 8 - 3 > 24 h > 7 Tage

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Manahmen am Unfallort

Empfehlung LORDer neurologische Befund sollte standardisierterhoben werden. International hat sich hierfrdie GCS eingebrgert. Die Limitationen derSkala (Scheinverbesserungen, Befund bei Intubation,Analgosedierung u.a.) mssen bercksichtigtwerden

B

1Schdel Hirn-Trauma im Erwachsenalter, AWMF LL 008-001, S2e 02.12.2015

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Glasgow Coma Scale

Mindestens 3 Punkte,maximal 15 Punkte

Beste Reaktion zhlt! CAVE:verlangsamte Reaktionnicht bercksichtigt

Hemisymptomatiknicht bercksichtigt

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Glasgow Coma Scale

Motorik Verbal Augen

6 Auf Aufforderung

5 Gezielt zum Schmerz

Orientiert

4 Wegziehen vom Schmerz

Desorientiert Spontan

3 Beugen Wortsalat Auf Aufforderung

2 Strecken Unverstndliche Laute

Auf Schmerzreiz

1 Keine Keine Keine

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Glasgow Coma Scale

Motorik Verbal Augen

6 Spontan

5 Gezielt zum Schmerz

Verstndliche Worte

4 Wegziehen vom Schmerz

Unverstndliche Worte

Spontan

3 Beugen Durchgehendes Schreien

Auf Aufforderung

2 Strecken Einzelne Laute Auf Schmerzreiz

1 Keine Keine Keine

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Glasgow Coma Scale

Motorik Verbal Augen6 Normales

Bewegungsmuster

5 Gezielt auf Berhrung

Plappern

4 Gezielt auf Schmerzreiz

Stillbares Weinen

Spontan

3 Beugen Unstillbares Weinen

Auf Ansprache

2 Strecken Grunzlaute Auf Schmerzreize

1 Keine Keine Keine

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Manahmen am Unfallort

Empfehlung LORFolgende Parameter zum neurologischen Befund

Bewusstseinsklarheit, Bewusstseinstrbung oder Bewusstlosigkeit

Pupillenfunktion und Motorische Funktion seitendifferent an Armen

und Beinensollen erfasst und dokumentiert werden

A

Kurzfristige Kontrollen des neurologischen Befundes zur Erkennung einer Verschlechterung sollen durchgefhrt werden

B

Schdel Hirn-Trauma im Erwachsenalter, AWMF LL 008-001, S2e 02.12.2015

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Bewusstseinsstrung

Quantitative Bewusstseinsstrung= Strung der Vigilanz Benommenheit: Denken und Handeln

verlangsamt Somnolenz (R40.0): Schlafneigung, durch

Stimuli prompt erweckbar Sopor (R40.1): Schlaf, durch starke Stimuli

schwer und nur vorbergehend erweckbar Koma (R40.2): Bewusstlosigkeit, nicht mehr

erweckbar

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Bewusstseinsstrung

Qualitative Bewusstseinsstrung= Klarheit des Bewusstseins ist verndert: Delirante Symptome

(Strung der Gedchnisleistung, Orientierung) Retrograde und anterograde Anmesie Bewusstseinstrbung, Strung kognitiver

Prozesse (verwirrtes, verlangsamtes Denken, Schwierigkeit sich mitzuteilen oder sinnvoll zu handeln)

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Bewusstseinsstrung

Kind nach Sturz, trbt ein Initial bewusstlos?

Oder sofort geschrien? GCS 15 nach Aufwecken? Groe Fontanelle (bis ca. 2. LJ)

im Niveau?

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Monroe-Kellie-DoktrinDie Summe der drei Komponenten Gehirngewebe, Blut und Liquor muss innerhalb der Schdelhhle gleich bleiben um den intrakraniellen Druck konstant zu halten.

1010

80

LiquorBlutParenchym

Vol I + Vol II + Vol III = konstant

Physiologie

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0

10

20

30

40

50

0 Intrakranielles Volumen (ml)

Hirn

druc

k (m

mH

g)

Vol I + Vol II + Vol III = konstant

1010

80

LiquorBlutParenchym

Partielle Kompensation durch die Verschiebung von Liquor in den Spinalraum

Ziel: ICP < 20 mmHg

Physiologie

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Pathophysiologie

0

10

20

30

40

50

0

Dru

ck (m

mH

g)

Volumen (ml)

ICP

ICP = Intrakranieller Druck

2 ml knnen den Unterschied machen!

(dP / dV)

Einklemmung:AnisokorieMydriasisBeuge- / Streck-synergismen

hohe Compliance niedrige Compliance keine Compliance

Was passiert, wenn das Volumen zunimmt??

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Auf Hirndruckzeichen achten

belkeit Erbrechen

(Kinder Strahlerbrechen)

Kopfschmerzen Unruhe Bewusstseinsstrungen Anisokorie / Mydriasis Beuge- / Strecksynergismen

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Pupillomotorik

Eine Mydriasis / Anisokorie entsteht erst ab einem ICP von 35 mmHg

Transtentorielle Einklemmung

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Pupillomotorik

Mydriasis ohne Bewusstlosigkeit =nicht durch ICP Erhrung

Transtentorielle Einklemmung

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Pupillomotorik

Transforaminre Einklemmung

Ggf. beidseitige Miosis vor Mydriasis

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Transbulbr 9-3 MHZ ONSD gesund ~5,1 0,5 mm

ONSD ICP 6,3 0,5 mmGrenzwert 5,7 5,9 mm

Sensitivitt 90%, Spezifitt 85% Schnell Beliebig oft wiederholbar

Optikussonographie

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Seitendifferenzen

Hmodynamik u. Gasa