Prävention intraoperativer Hypothermie durch präoperative ... · subjektiv unangenehmste Effekt...

Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. W. Schregel

Dienstort: St. Josefshospital Krefeld

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Prävention intraoperativer Hypothermie durch

präoperative Wärmung bei der Hüftgelenksendoprothetik

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität-Bochum

vorgelegt von

Cornelia Schaffrinski

aus Essen

2004

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. W. Schregel

Korreferent: PD Dr. med. U. Linstedt

Tag der mündlichen Prüfung: 12. April 2005

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 1

2. Grundlagen

2.1 Pathophysiologie und klinische Bedeutung der Hypothermie

2.2 Ursachen für Hypothermie im OP

2.3 Mögliche Prävention

2.4 Fragestellung

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3. Material und Methode

3.1 Einleitung

3.2 Gruppen

3.3 Art und Verteilung der Eingriffe

3.4 Methodik der Temperaturmessung

3.5 Präoperative Vorbereitung und intraoperative Anästhesie

3.6 Anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen

3.7 Infusionsregime

3.8 Statistik

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4. Ergebnisse

4.1 Demographische Daten

4.2 Präoperative Risikoeinstufung

4.3 Narkosedauer

4.4 Blutverlust und Infusionsvolumen

4.5 Raumtemperatur


4.7 Temperatur – präoperativ

4.8 Temperatur - intraoperativ

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5. Diskussion 26

6. Zusammenfassung/ Abstract 38

7. Literatur 39

8. Danksagung

9. Lebenslauf

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1. Einleitung

Die intraoperative Hypothermie, also ein Abfall der Körperkerntemperatur unter den

physiologischen Sollwert, ist eins der am häufigsten vorkommenden Risiken für den

Patienten in der perioperativen Phase. Dadurch werden unter anderem die

physiologischen enzymatischen Prozesse des Körpers beeinflusst.

In einigen Fällen werden günstige Effekte der Hypothermie bewusst genutzt, z. B. in

der Kardio- und Neuroanästhesie, jedoch handelt es sich hier um eine kontrolliert

herbeigeführte Hypothermie und eine genauso kontrollierte Wiederaufwärmphase.

Schwere Komplikationen entstehen aber durch Hypothermiephasen, die unkontrolliert

und unabsichtlich intraoperativ auftreten und bei denen die Patienten postoperativ

ebenso unkontrolliert passiv wiedererwärmen.

Effekte auf die Gerinnungskaskade (Rohrer MJ 1992, Ferrara A 1990) und die

Immunabwehr (Beilin B 1998) treten bereits intraoperativ auf. Die unkontrollierte

Wiedererwärmung kann sich in Form von Ischämien negativ auf die kardiale

Durchblutung auswirken (Frank SM 1997).

Durch die, insbesondere in der ersten Stunde der Anästhesie stattfindenden, Verluste der

Körperwärme wird nachweislich die Blutgerinnung reduziert (Rohrer MJ 1992) sowie

die Blutungszeit verlängert (Valeri CR 1987). Das führt zu einem vermehrten

intraoperativen Blutverlust (Schmied H 1995, Schmied H 1998).

Des weiteren kommt es zu einer postoperativ erhöhten Infektionsinzidenz, da

Hypothermie die Infektabwehr senkt (Sheffield CW 1993, Leben J 1999, Kurz A 1996).

Bei dem heutigen, zunehmend älteren Patientenkollektiv steigt auch die Rate der

anästhesierelevanten Nebendiagnosen. Besonders diese Patienten sind von den

negativen Folgen der Hypothermie betroffen (Vaughan MS 1981, Roe CF 1966).

Eine Vielzahl von Faktoren ist für die Entstehung und Ausprägung der Hypothermie

verantwortlich, die unterschiedlich zu gewichten sind, sich aber gegenseitig

potenzieren.

In den letzten Jahren ist eine grosse Anzahl von Produkten entstanden, mit deren Hilfe

Massnahmen zur Reduktion des Wärmeverlustes getroffen werden können. Es stellen

sich aber für den Anwender Fragen nach Effektivität, Risikoarmut, Anwendbarkeit und

nicht zuletzt nach der Wirtschaftlichkeit.

1

2. Grundlagen

2.1 Pathophysiologie und klinische Bedeutung der Hypothermie

Im Gegensatz zu der lange in der Literatur vertretenen Meinung, für die

Körperkerntemperatur (KKT) festzulegen, dass Hypothermie bei 36°C beginnt, muss

man heute sagen, dass diese Grenze individuellen Unterschieden nicht ganz gerecht

wird. Bereits die „normale“ KKT ist interindividuell sehr verschieden und unterliegt

Schwankungen im Tagesrhythmus und bei der Frau auch Schwankungen im Verlauf des

Ovulationszyklus. Daher kann bei einem Patienten bereits bei einer KKT von 36,5°C

Hypothermie vorliegen, wenn sein Sollwert bei 37°C liegt (Horn EP 2002).

Patienten, die perioperativ hypotherm werden, empfinden postoperativ starkes

Missbehagen vor allem aufgrund des Shivering, das bei bis zu 60 % der Patienten nach

Anästhesie auftritt (Horn EP 2002). Shivering ist ein Zustand, in dem die

Muskelaktivität massiv gesteigert wird und dadurch auch der Sauerstoffbedarf stark

ansteigt. Vor allem ist die unbeabsichtigte Hypothermie für den Patienten aber mit

spezifischen Risiken verbunden.

Die Veränderungen durch den Verlust der Körperwärme und die dadurch eintretende

Hypothermie betreffen alle Organsysteme und sind vor allen Dingen mit einer Senkung

der Stoffwechselaktivität durch eine Verringerung der enzymatischen Prozesse zu

erklären (Horn EP 2002). Durch die Verlangsamung auch der hepatischen

Substratzyklen in hypothermen Patienten, aufgrund einer KKT ausserhalb des

Temperaturoptimums der Enzyme, wird die Wirkdauer von Anästhetika bei

ausgekühlten Patienten unkontrollierbar verlängert, insbesondere die der

Muskelrelaxantien (Caldwell JF 2000, Heier T 1991).

Der gewebeprotektive Effekt der gesenkten Stoffwechselaktivität ist aber erst in tiefer

Hypothermie wirksam (Koslowski L 2001). Die zerebrale Resistenz gegen

Minderperfusion und Ischämien wird durch Hypothermie erhöht. Diesen Effekt macht

man sich insbesondere in der Neurochirurgie, aber auch bei chirurgischen Eingriffen der

grossen Gefässe des Halses sowie des Aortenbogens zunutze (Minamisawa H 1990).

Andererseits scheint milde Hypothermie die Blut-Hirn-Schranke für Medikamente zu

beeinflussen, so dass die zerebrale Aufnahme gesteigert wird (Chi OZ 2001).

Am Herzen führt eine erhöhte Membranpermeabilität (Sessler D 1991) zu einer

massiven Ionen-Verschiebung und darüber zu Reizleitungsstörungen (Leben J 1994).

Sowohl Vorhof- wie auch Kammerflimmern werden begünstigt, in tiefer Hypothermie

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sind Bradykardien durch AV-Blockierung zu erwarten. Nach der Gabe von

Katecholaminen treten diese Arrhythmien gehäuft auf (Bjørnstad H 1991). Es kommt zu

einer Katecholaminresistenz, was für die Reanimation von hypothermen Patienten

entscheidend ist. Während der Wiedererwärmung kommt es dann aber zur massiven

Ausschüttung von Katecholaminen und es bildet sich eine physiologische

Stresssituation für die Patienten, da die Rezeptoren wieder auf Katecholamine

ansprechen (Leben J 1996).

Durch die Kältezentralisation, die durch eine Vasokonstriktion der peripheren Gefässe

bewirkt wird, steigen der arterielle Blutdruck und der zentrale Venendruck an (Frank

SM 1994). Aufgrund des venösen Poolings und der erhöhten Gefässpermeabilität

kommt es zum Abstrom von intravasaler Flüssigkeit in den Interzellularraum (Brück K

1993). Die daraus resultierende Zunahme der Viskosität des Blutes verschlechtert

zusätzlich die Gewebeperfusion. Des weiteren nimmt die Peristaltik des

Gastrointestinaltraktes ab bis zum vollständigen Ileus. Die Vasokonstriktion, die sich

aus der Zentralisation ergibt und sich auch auf die Schleimhäute erstreckt, führt zu

Erosionen und Ulcerationen (Leben J 1996).

Eine gesteigerte Diurese trotz verminderter Filtrationsrate durch eine Senkung der

Rückresorptionsfähigkeit der Tubuli für Natrium und Glukose erhöht den Hämatokrit

weiter. Als Folge nimmt die Viskosität des Blutes weiter zu, ebenso steigt der

Kaliumspiegel (Koslowski L 2001).

Die Verringerung der Sauerstoffabgabe an die Zelle verläuft im Bereich zwischen 28

und 34°C nicht entsprechend der Absenkung des Stoffwechsels. Die Verschiebung der

Sauerstoffbindungskurve durch Hypothermie und pH-Veränderung nach links bedingt

eine schlechtere Abgabe des an Hämoglobin gebundenen Sauerstoffes, wodurch die

Hypoxie des Gewebes gefördert wird (Larsen R 1999, Thews G 1993) (Vergleiche Abb.

2.1). Vor allem während der Aufwärmphase muss mit einem Missverhältnis zwischen

Sauerstoffbedarf und -angebot und daraus folgenden Schäden gerechnet werden (Leben

J 1996). Daher sind in erster Linie kardial vorgeschädigte Patienten durch erhöhten

Sauerstoffbedarf aufgrund des Shiverings gefährdet, postoperativ kardiale Ischämien

mit unter Umständen irreparablen Folgen zu erleiden (Frank SM 1993). Ein ähnliches

Missverhältnis ist für den zerebralen Stoffwechsel nach extrakorporaler Zirkulation

bekannt (Kiziltan HT 2003)

Die Blutgerinnung verschlechtert sich bei hypothermen Patienten deutlich (Rohrer MJ

1992, Valeri CR 1987). Sie entwickeln schwere, durch Gabe von Gerinnungsfaktoren

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nicht immer therapierbare Blutungsneigungen (Valeri CR 1987, Schmied H 1996).

Jedoch ist die Gerinnungsdiagnostik schwierig. Im Labor standardisiert bei 37° C

bestimmte Parameter zeigen normale Analysen (Rohrer MJ 1992) und müssen deshalb

im Rahmen der vorliegenden Hypothermie sehr vorsichtig therapiert werden. Der

intraoperative Blutverlust ist bei hypothermen Patienten im Vergleich zu normothermen

erhöht (Schmied H 1996) (Vergleiche Abb. 2.2).

Die mitogen-induzierte Aktivität der Lymphozyten wird bereits bei milder

Hypothermie unterdrückt und reduziert daher die Produktion bestimmter Zytokine wie

Interleukin-1beta und Interleukin-2 (Beilin B 1998, Lee SL 2001). Es kommt zu

erhöhter Infektanfälligkeit (Kurz A 1996).

Die Hypothermie bewirkt eine Verminderung des Atemantriebs bis zum Atemstillstand.

Der Gasaustausch nimmt ab. Gleichzeitig sinkt auch die Durchblutung der Lungen.

Während in der Blutgasanalyse gemessene Sauerstoffpartialdrücke für die

Oxygenierung ausreichend scheinen, kommt es aufgrund der erhöhten Affinität des

Sauerstoffs zum Hämoglobin und die dadurch erschwerte Abgabe im Gewebe zu

Hypoxie (Larsen R 1999).

Obwohl alle Reaktionen auf die Hypothermie ihren Ursprung intraoperativ haben,

manifestieren sie sich häufig erst postoperativ. Shivering als der für den Patienten

subjektiv unangenehmste Effekt ist hier sicher auch aufgrund seiner Häufigkeit an erster

Stelle zu nennen (Horn EP 2002). Shivering ist eine Folge der intraoperativen

Verstellung der Temperaturregulation. Durch den thermalen Dyskomfort wird

physiologischer Stress induziert und Blutdruck und Herzfrequenz des Patienten steigen

an.

Das Risiko für chirurgische Wundinfektionen steigt selbst nach dem Auftreten von

milder intraoperativer Hypothermie erheblich (Flores-Maldonado A 2001). Die nicht

spezifische Immunabwehr wird unter Kälteeinfluss in der Bildung von

antiinflammatorischen Zytokinen gehemmt (Beilin B 1998), während sich

immunsupprimierende Zytokine vermehrt bilden (Lee SL 2001).

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Abb. 2.1: Bei niedrigen Temperaturen nimmt die Steilheit der Sauerstoffbindungskurve

zu, was das Gleichgewicht der Sauerstoff-Hämoglobin-Reaktion negativ beeinflusst.

Die Affinität des O2 zum Hämoglobin nimmt zu (nach Thews G, 1993).

normotherm hypotherm p Temperatur bei OP-Ende 36,6 (0,4) 35,0 (0,5) < 0,05

Hämoglobin (mg/dl)

präoperativ 12,7 (1,3) 12,2 (1,2) NS nach Hämodilution 10,9 (1,1) 10,8 (1,4) NS OP-Ende 1 0,6 (1,3) 10,4 (1,2) NS nächster Morgen 10,8 (1,5) 10,2 (1,3) NS gesamter Blutverlust (ml)

OP-Ende 690 (230) 920 (400) 0,008 3 h postoperativ 1310 (330) 1700 (510) < 0,001 12 h postoperativ 1500 (310) 1970 (560) < 0,001 nächster Morgen 1670 (320) 2150 (550) < 0,001 Allogene Bluttransfusion

Patienten (Anzahl/Total) 1/30 7/30 0,06 3 h postoperativ (ml/Patient) 10 (55) 60 (120) 0,04 in 24 h (ml/Patient) 10 (55) 80 (154) 0,02

Abb. 2.2: Schmied et al. zeigten 1996, dass der Blutverlust bereits bei milder

Hypothermie signifikant höher ist als bei normothermen Patienten. Ergebnisse sind

Mittelwerte (SD), NS≅ p≥0,05

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2.2 Ursachen für Hypothermie im OP

Die Ursachen für Hypothermie sind vielfältig und von verschiedenen Faktoren abhängig

(Vaughan RW 1988). Sie sind grob in zwei Gruppen unterteilbar. Einerseits die von

aussen auf den Patienten einwirkenden Einflüsse, andererseits die inneren Störgrössen,

die durch Veränderungen des Stoffwechsels und Grunderkrankungen des Patienten

entstehen.

In den Operationssälen kommt es zu hohen Wärmeverlusten, die durch die

Luftumwälzung noch weiter gesteigert werden. Das Entfernen der Tücher, mit denen

der Patient während der Narkoseeinleitung abgedeckt ist, erhöht die Wärmestrahlung,

da die letzte Barriere zur kalten Umgebung fällt. Weiter gekühlt wird das OP-Gebiet

während der chirurgischen Hautdesinfektion mit im Regelfall kalten Lösungen, was zu

einer starken Verdunstungskälte führt. Dieser Effekt wird noch verstärkt, wenn die

Abdecktücher nass werden. Auch über die offene Wunde verliert der Patient Wärme.

Dies geschieht einerseits durch Evaporation, andererseits führen auch kalte

Spülflüssigkeiten zu weiterem Wärmeverlust (Leben J 1994).

Ein weiterer Faktor für die Entstehung von Hypothermie ist die In- bzw. Transfusion

von nicht oder nicht ausreichend gewärmten Flüssigkeiten.

Auch ein hoher Flow trockener Atemgase führt beim intubierten Patienten zu einer

Erhöhung des Wärmeverlustes.

Medikamente haben grossen Einfluss auf die Thermoregulation. So können sie das

venöse Pooling vergrössern (z. B. Benzodiazepine, Barbiturate). Das bedeutet, dass sich

ein grosser Teil des intravasalen Volumens in den peripheren Gefässen befindet und

diese dilatiert. Über die Dilatation der Hautgefässe kommt es dann zu vermehrtem

Wärmeverlust (Sessler DI 1993).

Volatile Anästhetika führen dagegen zu einer Verstellung der Grenzwerte der

Temperaturregulation. Daher kommt es erst bei niedrigeren Temperaturen zu einer

peripheren Vasokonstriktion, wodurch zuvor ein hoher Anteil der Körperwärme über

die Körperoberfläche verloren geht. Zusätzlich senken sie die kardiozirkulatorische

Leistung und erhöhen damit das Pooling, was den Wärmeverlust über die Haut ebenfalls

begünstigt (Leben J 1996).

Die Stoffwechsellage des Patienten hat entscheidenden Einfluss auf das Entstehen einer

Hypothermie. Bei kachektischen Patienten kommt es über zwei Mechanismen zu einem

erhöhten Wärmeverlust. Es fehlt ihnen die isolierende äussere Fettschicht. Andererseits

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besitzen sie auch keine Energiereserven, die bei einer gesteigerten Stoffwechselreaktion

aktiviert werden könnten (Freeman JW 1991).

Hypoglykämische Patienten haben ebenfalls eine geringe Stoffwechselreserve. Daher ist

bei ihnen eine Steigerung der Aktivität des Zuckerstoffwechsels als Reaktion auf eine

Kältebelastung nicht möglich (Leben J 1996, Siegenthaler 2000).

Bei der Hypothyreose besteht ein Mangel an Schilddrüsenhormonen. Deshalb ist die

Stoffwechselaktivität des gesamten Organismus erniedrigt. Im Falle einer latenten

Hypothyreose dagegen stellt sich dieser Mangel erst unter der Belastung durch Kälte

dar. Der Körper kann nicht mehr angemessen reagieren.

Auch Erkrankungen des Bewegungsapparates und neurologische Erkrankungen, die zu

Inaktivität führen, reduzieren die Stoffwechselleistung und leichte Kältebelastung kann

bereits zu Hypothermie führen.

Ein Trauma oder ein Tumor des ZNS kann dagegen über eine Störung des

Thermoregulationszentrums im Hypothalamus die Thermoregulation negativ

beeinflussen (Leben J 1994).

Dermatologische Erkrankungen, wie zum Beispiel die Erythrodermie oder Psoriasis und

andere gehen mit einer Erhöhung der Perfusion und der Permeabilität der Haut einher.

In der Folge kommt es zu einem erhöhten Wärmeverlust durch Verdunstung.

Eine Erkrankung, bei der es über Vasokonstriktion zu einer Minderversorgung der

Peripherie mit Sauerstoff kommt, senkt über diesen Mechanismus ebenfalls die

Stoffwechselaktivität und ist daher als ein Ko-Faktor der Hypothermie anzusehen. Dies

ist sowohl bei Myokardinsuffizienz wie auch bei schweren pulmonalen Erkrankungen

der Fall (Leben J 1994).

An dieser Stelle sind ebenfalls der Kreislauf-Schock und die Sepsis zu erwähnen.

Obwohl bei der Sepsis in der Regel Fieber, d. h. Hyperthermie, vorliegt und es sich um

ein hyperdynames Kreislaufgeschehen handelt, kann sie, wie der Schock, mit starker

Zentralisation und verminderter peripherer Durchblutung verbunden sein und ist daher

ein Zustand, in dem die Peripherie mit Sauerstoff minderversorgt wird. Darüber hinaus

kann aber auch Hypothermie Symptom einer schweren Sepsis sein (Marino PL 2002).

Die Zentralisation durch Sauerstoffmangel und Hypothermie potenzieren sich.

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2.3 Mögliche Prävention

Zur Prävention der intraoperativen Hypothermie sind sowohl aktive als auch passive

Massnahmen geeignet. Während passive Methoden den Wärmeabstrom vom Patienten

verhindern, führen aktive Massnahmen dem Patienten von aussen Wärme zu.

Als allgemeine Prävention ist darauf zu achten, dass der Patient nicht zu früh aus dem

warmen Bett auf den OP-Tisch umgelagert wird. Nach Einleitung der Narkose ist

häufig ein zu frühes Entblössen des Patienten für weiteren Wärmeabstrom

verantwortlich. Auch bei der chirurgischen Hautdesinfektion ist darauf zu achten, dass

das abgewaschene Areal so klein wie möglich gehalten wird. Die Tücher, mit denen der

Patient bedeckt ist, sollten dabei nicht nass werden.

Als passive Massnahmen kommen Gelmatten, Atemluftbefeuchtungsfilter und

isolierende Folien in Frage. Allerdings ist die Effektivität der Methoden begrenzt

(Goldberg ME 1988). Die Kontaktfläche zwischen Körperoberfläche und Matte beträgt

nur etwa 30 % (Leben J 1994).

Isolierende Folien können bis zu 70 % der Körperoberfläche des Patienten bedecken.

Dennoch ist ihre wärmeerhaltende Wirkung begrenzt und sie bieten nur geringfügig

bessere Ergebnisse als die üblichen Baumwolltücher (Leben J 1996, Hoyt K 1993), mit

denen die Patienten im nicht operierten Feld bedeckt werden.

Passive Atemluftbefeuchtungsfilter benötigen eine zehnminütige Aufsättigungsphase,

danach ist die Atemluft auf die Körpertemperatur des Patienten angewärmt und enthält

etwa 80 % Luftfeuchtigkeit. In klinischen Studien ist jedoch erwiesen, dass der Filter

bei zweistündigen abdominellen Eingriffen als alleinige Massnahme nicht ausreichend

ist (Goldberg ME 1988).

Um dem Patienten aktiv Wärme zuzuführen, sind verschiedene Wege möglich.

Über beheizbare Unterlagen - einerseits die elektrische Heizmatte, andererseits deren

Weiterentwicklung, die Warmwassermatratze - ist eine Wärmung des Patienten

möglich. Problematisch ist aber in beiden Fällen, dass wie bei den Gelmatten nur etwa

30 % der Körperoberfläche Kontakt mit dem Wärmesystem aufnimmt und so für den

Wärmeaustausch zur Verfügung steht. Durch das Eigengewicht des Patienten ist die

regionale Durchblutung gestört und auch bei korrekter Anwendung besteht die Gefahr

von Verbrennungen der entsprechenden Hautareale (Leben J 1996, Leben J 1994,

Gendron FG 1988).

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Ösophageale Wärmesonden haben sich in der Klinik nicht durchgesetzt, da sie nicht den

Erfolg zeigten, den man sich aus tierexperimentellen Studien versprach. Es sollte hier

das Prinzip der wärmenden Einläufe kopiert werden. In klinischen Studien wurde

gezeigt, dass der Temperaturverlust bei Einsatz des ösophagealen Wärmetauschers nicht

signifikant vermindert werden konnte (Kulkarni P 1993).

Ein weit verbreitetes System sind Infusionswärmer. Hierbei wird die Infusion in einer

Wärmekammer erwärmt oder durch Wendelung über eine Heizspirale. Doch ist die

Wärmeübertragung durch den schlechten Leiter Kunststoff begrenzt. Häufig findet auch

ein erheblicher Wärmeverlust über lange Infusionsleitungen bis zum Patienten statt

(Goldberg ME 1988). Da die Effektivität sehr von der Menge des zu infundierenden

Volumens abhängt, sind Infusionswärmer in den meisten Fällen weniger zur aktiven

Wärmung, als vielmehr zum Schutz gegen die weitere Auskühlung geeignet.

Dagegen wird bei Gegenstrominfusionswärmern die Lösung direkt über ein

heparinbeschichtetes Heizsystem geleitet. So werden auch hohe Flussraten unter

zuverlässiger Wärmung möglich (Browne DA 1990).

Die konvektive Wärmedecke wird auf den Patienten gelegt und kann, abhängig vom

Operationsfeld, bis zu 70 % der Körperoberfläche in die Wärmeaufnahme einbeziehen.

Dabei wird die Perfusion nicht beeinträchtigt. Über ein Gebläse wird in die Decke Luft,

die auf 42-46 °C erwärmt ist, direkt an den Patienten herangeführt. Die erwärmte Luft

führt nicht zu einer Überwärmung der Umgebung. Auch sind Verbrennungen des

Patienten bei sachgerechter Anwendung ausgeschlossen. Zwei in der Literatur

beschriebene Fälle von Verbrennungen bei Kleinkindern entstanden durch das

Aufliegen des Gebläsestutzens auf der Haut (Azzam FJ 1995). Insgesamt lässt sich

sagen, dass die Wärmedecken sehr gut wirksam sind und eine gezielte Wärmesteuerung

möglich ist. Ein nicht zu vernachlässigender Faktor sind allerdings die hohen Kosten

durch Einmal-Artikel (Leben J 2001). Inzwischen sind aber auch Systeme mit

wiederverwendbaren Decken auf dem Markt.

Bei der Wärmezufuhr über einen Wärmestrahler wird die Wärmequelle in einem

Abstand von ca. 60 bis 70 cm oberhalb des Patienten angebracht. Der Strahler kann so

programmiert werden, dass er nur bis zur eingestellten Hauttemperatur erwärmt. Die

Hauttemperatur wird dabei über eine Hautelektrode, die im bestrahlten Areal

angebracht ist, gemessen. Über diese Rückkoppelung sind Verbrennungen

ausgeschlossen.

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Obwohl die aktiven Massnahmen den passiven insgesamt deutlich überlegen sind, sollte

nicht übersehen werden, dass die allgemeinen Massnahmen in jedem Fall ohne

Aufwand von zusätzlichen Kosten leicht durchgeführt werden können und zum

Gesamtkonzept der Hypothermieprävention einen entscheidenden Beitrag leisten.

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2.4 Fragestellung

Auch Patienten mit einer Operationsdauer zwischen ein und zwei Stunden, wie bei der

Hüftgelenks-Endoprothetik, kühlen im Verlauf dieser Zeit deutlich aus. Durch die

Lagerung des Patienten auf der Seite ist eine intraoperative Wärmung, beispielsweise

mit konvektiven Decken, kaum sinnvoll, da die Auflagefläche für eine effektive

Wärmeübertragung zu gering ist. So stellt sich die Frage, ob die Vermeidung einer

Hypothermie durch eine präoperative Wärmung der Patienten möglich und effektiv ist

und ob hierfür der getestete Wärmestrahler geeignet ist.

Wir betrachteten eine Gruppe von 50 Patienten, die sich einer elektiven OP zur

Hüftgelenks-Endoprothetik unterziehen mussten. Da die OP in Seitenlage des Patienten

durchgeführt wurde, war die intraoperative Nutzung der konvektiven Wärmedecke zur

Vermeidung einer akzidentellen Hypothermie nicht sinnvoll, da nur ein sehr geringer

Teil der Körperoberfläche hätte abgedeckt werden können. Auch bei Wärmematten

stellt sich das Problem, dass in Seitenlage die Kontaktfläche zwischen Patient und

Medium sehr gering ist und zusätzlich die Gefahr von Verbrennungen durch den hohen

Auflagedruck besteht.

Wir wollten in dieser Untersuchung folgenden Fragen nachgehen:

Lässt sich durch präoperative Wärmebestrahlung der Patienten vor Induktion der

Narkose die Gesamtkörperwärme so anheben, dass bei Einsatz einer Hüft-TEP auf

weitere intraoperative Wärmung verzichtet werden kann?

Profitieren die Patienten von der Wärmung?

Ist die ergriffene Methode wirtschaftlich und als Standard nutzbar?

Kann der Einsatz des Wärmestrahlers den Blutverlust im Vergleich zur nicht aktiv

gewärmten Patientengruppe vermindern?

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3. Material und Methode

3.1 Einleitung

Das Studienprotokoll wurde von der zuständigen Ethikkommission geprüft und

genehmigt. Nach Information und Zustimmung wurden 50 Patienten, die sich einem

elektiven Eingriff zur Hüftgelenks-Endoprothetik unterziehen mussten, randomisiert in

zwei Gruppen unterteilt. Diese beiden Gruppen wurden entweder präoperativ aktiv

gewärmt- im Folgenden Wärmegruppe- oder vor Einleitung nicht gewärmt- im

Folgenden Kontrollgruppe. Bei allen Patienten wurde die Körperkerntemperatur

während ihres Aufenthaltes im operativen Bereich kontinuierlich gemessen und

dokumentiert.

Um alle Operationen in der Auswertung erfassen zu können, wurden die ersten 60

Minuten nach Induktion der Narkose in die Untersuchung eingeschlossen.

Die beiden Gruppen waren hinsichtlich der demographischen Daten gleich.

3.2 Gruppen

Die Patienten der Kontrollgruppe wurden, entsprechend dem kliniküblichen Standard,

mit Baumwolltüchern abgedeckt in den OP gefahren. Nach Einleitung der Narkose

wurden die Patienten in Seitenlage gebracht und der Oberkörper wiederum mit

Baumwolltüchern abgedeckt. Das Areal in dem die chirurgische Hautdesinfektion

vorgenommen wurde, war bei allen Patienten standardisiert. Die Patienten der Wärmegruppe wurden in ihrem Bett liegend 30 Minuten vor dem

Beginn der Narkoseeinleitung aktiv mit dem Wärmestrahler PW 810 der Firma Fischer

& Paykel, Welzheim, BRD, gewärmt. Dabei wurde der Oberkörper der Patienten

entblösst und direkt bestrahlt, während der Rest des Körpers mit der Bettdecke bedeckt

blieb. Die Quelle befand sich dabei etwa 60 bis 70 cm oberhalb des Patienten. Während

der Aufwärmphase wurde die Hauttemperatur der Patienten über eine im bestrahlten

Areal befindliche Sonde gemessen. Die Wärmelampe war so programmiert, dass sie die

Haut auf maximal 39° C aufwärmen konnte. Während der gesamten Zeit wurde die

Körperkerntemperatur über ein Tympanothermometer gemessen und alle 5 Minuten

dokumentiert. Nach dem Umlagern der Patienten auf den OP-Tisch unterschied sich das

intraoperative Management dieser Gruppe nicht von dem der Kontrollgruppe.

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Abb. 3.1: Die Abbildung zeigt den verwendeten Wärmestrahler PW 810 der Firma

Fisher & Paykel, Welzheim, BRD. Der horizontal angebrachte Strahler ist

höhenverstellbar und drehbar, um die Wärme optimal positionieren zu können.

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3.3 Art und Verteilung der Eingriffe

Alle Patienten unterzogen sich einem elektiven Eingriff zur Hüftgelenks-Endoprothetik.

Die Länge der Eingriffe variierte zwischen 52 und 122 Minuten. Bei der überwiegenden

Zahl der Eingriffe handelte es sich um Ersteingriffe zur Totalendoprothetik. Bei drei

Patienten der Kontrollgruppe sowie bei einem Patienten der Wärmegruppe wurden

Revisionen vorgenommen.

3.4 Methodik der Temperaturmessung

Zur Messung der Temperatur wurde ein elektronisches Thermometer benutzt, dass aus

zwei Komponenten besteht. Dem Thermocouple TM-201D der Firma SIMS RSP wurde

die tympanische Messsonde angeschlossen, die tief in den Gehörgang eingeführt wurde,

um die Körperkerntemperatur zu erfassen. (siehe Abb. 3.2)

Die Raumtemperatur wurde über ein Wandthermometer gemessen. Die erhobenen

Messwerte, wurden in einem speziellen Protokoll in Abständen von 5 Minuten während

der präoperativen Wärmephase und alle 10 Minuten intraoperativ notiert.

Das Tympanothermometer wurde, da alle Patienten in Seitenlage operiert wurden, in

dem intraoperativ oben liegenden Ohr befestigt.

Im Einleitungsraum wurde bei allen Patienten die tympanische Temperatur gemessen,

vor Beginn der Infusionstherapie oder Induktion der Narkose. Dieser Zeitpunkt "0"

markiert den Ausgangswert für den gesamten Erhebungszeitraum. Die Auswertung

erfolgt für den Zeitraum von 60 Minuten beginnend mit der Einleitung der Narkose.

Die tympanische Sonde verblieb auch während des Transports und der Lagerung des

Patienten auf den OP-Tisch im Gehörgang, jedoch wurde die Messung hierzu

kurzfristig unterbrochen.

Intraoperativ auftretende behandlungsbedürftige anästhesiologische

Verlaufsbeobachtungen wurden ebenfalls dokumentiert und später in die Auswertung

einbezogen (Opderbeck HW 1999).

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Abb. 3.2: Die tympanische Sonde wird tief in den Gehörgang eingeführt um dort die

Körperkerntemperatur zu messen

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3.5 Präoperative Vorbereitung und intraoperative Anästhesie

Zur Prämedikation erhielten die Patienten eine Stunde vor Beginn der Einleitung 20-30

mg Dikaliumchlorazepat oral. Alle Patienten, auch die Kontrollgruppe, wurden auf den

OP-Tisch gelagert und nach üblichem Standard mit Baumwolltüchern zugedeckt.

Bei allen Patienten wurde eine balancierte, lachgasfreie Allgemeinanästhesie

durchgeführt. Die Einleitung geschah intravenös durch Gabe von 0,05 mg/kg KG

Atracurium zur Präcurarisierung, 0,1 mg Fentanyl und 1,5- 2,5 mg/kg KG Propofol.

Nach Induktion der Anästhesie wurden die Patienten mit 100 % Sauerstoff über Maske

beatmet und mit weiteren 0,35 mg/kg KG Atracurium relaxiert. Nach der Intubation

wurden die Patienten mit einem Sauerstoff/ Luftgemisch im Verhältnis 3:2 kontrolliert

normoventiliert. Zur Aufrechterhaltung der Narkose verwendeten wir Isofluran und

unterstützten die Narkose zur Analgesie mit weiteren Gaben von Fentanyl und zur

Relaxierung mit repetitiven Gaben von Atracurium.

Atemluftbefeuchtungsfilter und Low-Flow-Anästhesie, durch die der Wärmeverlust

reduziert wird, wurden bei allen Patienten der Untersuchung verwendet.


Bei Patienten beider Gruppen wurden intraoperativ Abweichungen der Hämodynamik

oder sonstige Komplikationen beobachtet und therapiert, die sich insbesondere als

Bradykardie und Hypotonie manifestierten. Die Häufigkeit in den beiden Gruppen

wurde dokumentiert und auf ihre Signifikanz zwischen den Gruppen überprüft.

3.7 Infusionsregime

Die Patienten erhielten nach kliniküblichem, standardisierten Infusionsschema sowohl

kristalline wie auch kolloidale Lösungen während der Anästhesie. Alle Infusionen

hatten Raumtemperatur. Die Patienten der Wärmegruppe erhielten die ersten 500 ml

kristalline Flüssigkeit bereits während der Wärmephase.

Bei den Kristalloiden handelte es sich um Ringer-Laktat-Lösung oder Na 100-Lösung.

Als Kolloide wurde in allen Fällen sechsprozentige Hydroxyethylstärke verwendet.

Alle Patienten erhielten zu Beginn der Operation 2 Gramm Cephazolin intravenös als

Kurzinfusion.

16

3.8 Statistik

Vor Beginn der Studie wurde eine Poweranalyse mit Hilfe der von Tryba 1997

veröffentlichten Formel zur Berechnung des β-Fehlers durchgeführt. Bei 60 % der

standardtherapierten Patienten wurde eine Hypothermie erwartet. Durch das

durchgeführte Prewarming mit dem Wärmestrahler wurde eine Reduktion der

auftretenden Hypothermie um mindestens 10 % erwartet. Bei α = 0,05 und β > 0,8

erforderte die Poweranalyse mindestens 17 Patienten pro Gruppe. Um der erwarteten

„drop-out“- Rate von 10-20 % gerecht zu werden wurden pro Gruppe 25 Patienten

erfasst.

Von allen Messparametern wurden Mittelwert und Standardabweichung bestimmt. Eine

Signifikanzprüfung bezüglich der Temperaturveränderungen erfolgte mittels Student-T-

Test. Das Signifikanzniveau wurde bei p< 0,05 angesetzt.

Die intraoperativ aufgetretenen und als anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen

dokumentierten Kreislaufreaktionen wurden auf ihre Signifikanz mit dem Fischer-Test

überprüft. Auch hier wurde das Signifikanzniveau bei p < 0,05 angesetzt. Die

Auswertung fand mit Excel-Programmen unter der Windows-Oberfläche statt.

17

4. Ergebnisse

4.1 Demographische Daten

50 Patienten (19 m/31 w) nahmen an der Studie teil. Sie wurden randomisiert den

beiden Gruppen zugeordnet.

Hinsichtlich Alter, Körpergrösse, ASA-Klassifikation und Gewicht bestanden keine

signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (siehe Tab. 4.1)

4.2 Präoperative Risikoeinstufung

Die Risikoeinstufung der Patienten erfolgte über die ASA-Klassifikation durch den

prämedizierenden Anästhesisten. Beide Gruppen hatten die gleiche mittlere

Risikoeinstufung. Es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den

Gruppen. Patienten der ASA-Klassen 4 und höher wurden nicht in die Untersuchung

eingeschlossen. (siehe Tab 4.1)

18

Tab. 4.1: Die Tabelle zeigt die Differenz der Mittelwerte für Alter, ASA-Klassifikation

und Gewicht. Es gibt bezüglich dieser Grössen keinen signifikanten Unterschied

zwischen den Gruppen. (Mittelwerte± Standardabweichung, * = p < 0,05)

Mittelwerte für Wärmegruppe

Kontrollgruppe Differenz

Alter (Jahre) 70,83 (7,38) 59,57 (11,46) 1,26

ASA- Klasse 2,13 (0,54) 2,13 (0,34) 0,00

Gewicht (kg) 75,96 (13,90) 75,00 (14,85) 0,96

Körpergrösse (cm) 165,04 (10,96) 167,95 (9,63) 2,91

Geschlecht (m : w) 10 : 13 7 : 16

Vorerkrankungen : 21 20

KHK 5 2

Hypertonus 9 14

Adipositas 7 4

19

4.3 Narkosedauer

Die Narkose dauerte im Durchschnitt 109 Minuten und war zwischen den Gruppen

nicht signifikant verschieden. Da die OP-Dauer jedoch sehr variabel zwischen 52 bis

122 Minuten war, wurden, um alle Patienten in die Untersuchung einschliessen zu

können, die ersten 60 Minuten nach Narkoseeinleitung beurteilt. (siehe Tab 4.2)

Der grosse zeitliche Unterschied zwischen Anästhesiedauer und OP-Dauer liegt in der

aufwendigen Lagerung der Patienten nach der Narkoseinduktion begründet. In der

Dokumentation wurde die Schnitt-Naht-Zeit mit der OP-Dauer gleichgesetzt.

4.4 Blutverlust und Infusionsvolumen

Vom Zeitpunkt "0" an erhielten die Patienten Infusionen. Das Infusionsregime in beiden

Gruppen unterschied sich nicht. Auch das infundierte Volumen war in beiden Gruppen

nicht signifikant verschieden. Die Patienten erhielten sowohl kristalloide wie kolloidale

Lösungen.

Die Hämoglobinmittelwerte sind präoperativ zwischen der Kontrollgruppe und der

gewärmten Gruppe nahezu gleich. Auch nach der Operation sind die Werte nicht

signifikant verschieden. (siehe Tab 4.2)

Der intraoperative Blutverlust ist wie ebenfalls in Tabelle 4.2 abzulesen nicht

signifikant verschieden zwischen den Gruppen.

4.5 Raumtemperatur

Die Raumtemperatur wurde über ein an der Wand angebrachtes Thermometer

gemessen. Alle Operationen fanden im gleichen Operationssaal statt. Wie aus Tabelle

4.2 ersichtlich gab es bezüglich der Raumtemperatur keinen signifikanten Unterschied

zwischen den Gruppen.


In der Gruppe der Patienten, die präoperativ für 30 Minuten mit dem Wärmestrahler

gewärmt wurden, waren insgesamt 10 Patienten, die intraoperativ

behandlungsbedürftige Hypotonien oder Bradykardien entwickelten. Dagegen

entwickelten 15 Patienten der Kontrollgruppe behandlungsbedürftige hypotone und

bradykarde Kreislaufreaktionen. (siehe Tab 4.2)

20

Tab. 4.2: Perioperativ beobachtete Parameter, Mittelwerte (SD), * = p < 0,05

Wärmegruppe Kontrollgruppe

Differenz

Anästhesiedauer (min) 106,13 (18,32) 112,0 (19,85) 5,93

OP-Dauer (min)

72,35 (17,52) 75,26 (19,34) 3

Hb-Differenz

präop/postop (mg/dl)

3,02 (1,16)

2,35 (1,11)

0,67

Blutverlust (ml) 756 (374) 689 (437) 67

Infusionsvolumen (ml)

Kristalloide 1660 (504) 1400 (469) 260

Kolloidale 1120 (324) 1080 (392) 40

Gesamtvolumen 2780 2480 300

Raumtemperatur (°C) 23,1 23,4 0,3

Anästhesiologische

Verlaufsbeobachtungen

(Anzahl Patienten)

9/23

15/23

Hypotonie 9 15

Bradykardie 2 1

21

4.7 Temperatur - präoperativ

Bei Ankunft im Operationsbereich lag die Körperkerntemperatur der Patienten aus der

Wärmegruppe im Mittel bei 35,8° C, der Mittelwert der Kontrollgruppe lag zu dem

Zeitpunkt bei 35,9° C. Durch die präoperative Wärmebestrahlung lag der Ausgangswert

der Körperkerntemperatur bei Beginn der Narkoseeinleitung dann in der Wärmegruppe

signifikant höher. Er betrug im Mittel 36,5° C.

Im Durchschnitt stieg die Ausgangstemperatur der Patienten in der Wärmegruppe

während der dreissigminütigen Wärmephase um 0,7° C an. (siehe Abb. 4.1) Dabei war

der Temperaturanstieg deutlich variabel zwischen 0,2 und 1,4° C.

22

,20

,40

,60

35,80

,00

,20

36,40

,60

,80

,00

0 5 10 15 20 25 30 min

°C37

36

36

36

36

35

35

35

p≤ 0,05 gegenüber Ausgangswert zum Zeitpunkt Null

p≤ 0,05 gegenüber Temperatur der Kontrollgruppe bei Induktion der Anästhesie

Abb. 4.1: In der Abbildung ist die Wärmezunahme der Patienten während der

präoperativen Wärmephase graphisch dargestellt. Temperaturen ± Standardabweichung

23

4.8 Temperatur – intraoperativ

Die Körperkerntemperatur wurde über die ganze OP-Dauer bis zum Zeitpunkt der

Extubation gemessen. Intraoperativ verlief die Temperaturkurve beider Gruppen nahezu

parallel zueinander. (siehe Abb. 4.2) Die Patienten der Wärmegruppe profitierten jedoch

von dem höheren Ausgangswert im Vergleich mit der Kontrollgruppe. Dennoch sank

auch in dieser Gruppe die Körperkerntemperatur rasch auf Werte im Bereich der milden

Hypothermie. Bis zum Zeitpunkt von 40 Minuten nach Induktion der Anästhesie ist die

Körperkerntemperatur der Patienten in der Wärmegruppe signifikant höher im

Vergleich mit der Kontrollgruppe. Durch die hohe Variabilität der OP-Dauer sind

jedoch nur Werte über einen Zeitraum von 40 Minuten aussagekräftig, da danach die

Fallzahlen zu gering werden. Im Vergleich der Temperaturen aller Patienten am Ende

der Operation zeigt sich auch hier, dass die Körperkerntemperatur der präoperativ

gewärmten Patienten auch zu diesem Zeitpunkt noch höher ist, als die der

Kontrollgruppe.

24

34,6

34,7

34,8

34,9

35,0

35,1

35,2

35,3

35,4

35,5

35,6

35,7

35,8

35,9

36,0

36,1

36,2

36,3

36,4

36,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80min

°C

gewärmt

ungewärmt

p≤ 0,05 signifikant zur Kontrollgruppe

Abb. 4.2: Die Abbildung zeigt die intraoperativen Temperaturkurven der Gruppen

Temperatur ± Standardabweichung

25

5. Diskussion

Die intraoperative Auskühlung von Patienten, die sogenannte perioperative

Hypothermie, tritt regelhaft unbeabsichtigt auf bei Patienten, bei denen keine

Massnahmen zur Verhinderung intraoperativer Wärmeverluste ergriffen werden (Heuer

L 2003, Horn EP 2002, Sessler DI 2000, Kurz A 1996). Es kann durch die

physiologischen Veränderungen zu erheblichen Komplikationen kommen (Beilin B

1998, Schmied H 1995, Frank SM1993, Rohrer MJ 1992, Minamisawa H 1990), die

entscheidenden Einfluss auf den postoperativen Verlauf (Casati A 1999, Roe CF 1966,

Stephen CR1961) nehmen und somit die Qualität der Operation nachhaltig

mitbestimmen (Schmied H 1998, Valeri CR 1995, Bennett J 1994). Wärmeprotektive

Verfahren werden in ihrer Effektivität auch durch ihre Praktikabilität begrenzt (Agrawal

N 2003, Taguchi A 2001, Sessler DI 1995).

Massnahmen zur Vermeidung einer perioperativen Hypothermie sollten für den

Patienten keine Gefahren bergen (Azzam FJ 1995, Gendron FG 1988). Insbesondere zu

Zeiten der DRGs sind auch die Kosten ein wesentlicher Faktor bei der Entscheidung für

eines oder mehrere Verfahren (Leben J 2001, Walker S 1999).

Bevor die Ergebnisse dieser Studie interpretiert werden können, ist es notwendig, das

experimentelle Design u. a. bezüglich Narkosequalität sowie Auswahl und Dosierung

der benutzten Anästhetika und der zugrundeliegenden Operation zu beurteilen. Auch

müssen die Gruppen miteinander verglichen werden, vor allem bezüglich der Frage der

Homogenität und eine Bewertung der Messmethoden und verwendeten Tests muss

erfolgen.

Beide Gruppen waren hinsichtlich ihrer demographischen Daten homogen.

Die Hüftgelenksendoprothetik eignet sich aus mehreren Gründen gut für die

Betrachtung wissenschaftlicher Fragestellungen. Es handelt sich um einen Eingriff

mittlerer Grösse mit einer Dauer von etwa ein bis zwei Stunden. Durch die Häufigkeit,

mit der dieser Eingriff nicht nur insgesamt, sondern auch an dieser Klinik durchgeführt

wird, ist er gut standardisiert. Dadurch variieren Vorbereitung, Dauer, Blutverlust etc

nur in geringem Umfang (Schmied H 1996). Der entstehende Blutverlust ist im

Vergleich mit anderen Eingriffen relativ gut abschätzbar. Durch die Verwendung von

Saugern und besonders der Retransfusionssysteme ist eine bessere Abschätzung des

26

Blutverlustes möglich als bei der Verwendung von Tüchern. Dennoch gibt es durch die

verwendete Spülung, auch die für die Autotransfusions-Systeme notwendige, die

parallele Verwendung von Tüchern und den Anteil der neben dem Sauger auf den

Boden laufenden Flüssigkeit genügend Variablen, die eine sichere Vermessung des

Blutverlustes unmöglich machen. Ein nur geringer Unterschied zwischen den Gruppen

würde möglicherweise nicht bemerkt.

In der vorliegenden Untersuchung wurde die Körperkerntemperatur am Tympanon

gemessen. Zur korrekten Ermittlung der Körperkerntemperatur sind in der Literatur

verschiedene Messorte in Betracht gezogen worden. Als Referenzmethode gilt nach wie

vor die Messung der Körperkerntemperatur an der Spitze des Pulmonaliskatheters

(Horn EP 2002). Andere Messorte werden also mit dieser Methode hinsichtlich ihrer

Genauigkeit und Zuverlässigkeit verglichen. Die meisten Messorte sind mit

spezifischen Problemen behaftet. So ist die häufig verwandte Rektaltemperatur stark

von intraabdominellen Infektionen beeinflussbar, da diese die Durchblutung des

Rektums erhöhen. Dagegen ist die wenig verbreitete Messung der

Körperkerntemperatur in der Harnblase sehr zuverlässig, allerdings korreliert die

Temperatur bei offenen abdominellen Eingriffen im Unterbauch nicht mehr mit der

Körperkerntemperatur. Die tympanal mit Hilfe spezieller Sonden aufgenommene

Temperatur entspricht jedoch einer exakten und zuverlässigen Messung der

Gehirntemperatur (Horn EP 2002). Sowohl die intrathorakalen Organe wie auch das

Gehirn können aufgrund ihrer starken Durchblutung mit der Temperatur der

Pulmonalarterie gleichgesetzt werden und entsprechen daher dem „Körperkern“. Im

Vergleich mit der Referenzmethode ist die Messung der Körperkerntemperatur am

Tympanon deutlich weniger invasiv und daher für jeden Patienten anwendbar (siehe

Tab. 5.1). Wir verwandten daher in unserer Studie die tympanale Messmethode um die

Patienten, die an unserer Untersuchung teilnahmen, keinen zusätzlichen Risiken

auszusetzen, die durch die Anlage eines Pulmonaliskatheters entstünden. Hier sind

vorrangig Infektion, Blutung und Pneumothorax zu erwähnen.

27

Tab. 5.1: Vergleich verschiedener Messorte der Körperkerntemperatur (nach Horn EP

2002), * die Temperatur der Harnblase korreliert bei offenen abdominellen Eingriffen

nicht mit der Körperkerntemperatur

Messort Genauigkeit Erfassen von

Temperatur-

schwankungen

Invasivität Eignung zur

intraoperativen

Temperatur-

messung

Pulmonalarterie Referenzmethode sofort sehr hoch sehr gut

Tympanon hoch sofort niedrig sehr gut

Harnblase hoch* verzögert hoch gut*

Rektum gering verzögert niedrig wenig

Ösophagus gering stark verzögert niedrig wenig

Oro-

Nasopharynx

sehr gering stark verzögert niedrig ungeeignet

Axilla sehr gering stark verzögert nicht ungeeignet

Haut, Stirn gering stark verzögert nicht ungeeignet

28

Die zur Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung verwandten Medikamente

entsprechen in Art und Dosierung klinisch üblichen Narkoseverfahren für die

Hüftgelenksendoprothetik. Ernste Komplikationen bezüglich Hämodynamik und

Beatmung waren bei keinem Patienten während der Einleitungsphase zu beobachten.

Obwohl die volatilen Anästhetika zu einer Dilatation der peripheren Gefässe und

darüber zu einer Wärmezentralisation (Heuer L 2003) führen, sind sie doch die

gängigsten Narkotika. Um den Effekt des Prewarmings auf die Patienten während eines

üblichen Anästhesieverfahrens zu zeigen, wurde ganz bewusst ein standardisiertes

Narkoseregime gewählt. In der Arbeitsgruppe um Casati, die sich 1999 mit den

positiven Effekten der intraoperativen Aufrechterhaltung der Normothermie

beschäftigte, wurden Patienten betrachtet, die sich einer Hüftgelenksendoprothetik in

kombinierter Spinal-Epiduralanästhesie unterzogen. In dieser Studie wurden die

Patienten intraoperativ mit konvektiven Decken gewärmt. Es zeigte sich, dass es keinen

Unterschied macht, ob die oberen Extremitäten, die reaktiv vasokonstringiert sind oder

die untere nicht operierte Extremität, die vasodilatiert ist gewärmt wird. Die

Körperkerntemperatur war in beiden Gruppen am Ende der OP gleich und lag mit 36,3°

C im Bereich der Normothermie.

Patienten mit einer Spinalanästhesie wurden in der vorliegenden Untersuchung nicht

eingeschlossen. Aufgrund der von den Patienten häufig als unangenehm empfundenen

Seitenlagerung ist die Spinalanästhesie zur Hüftgelenksendoprothetik ein relativ selten

in dieser Abteilung verwandtes Verfahren und die Rekrutierung einer geeigneten

Anzahl Patienten hätte sich schwierig gestaltet. Obwohl über die Art der Lagerung der

Patienten in der Arbeit von Casati et al. nicht berichtet wird, muss man davon

ausgehen, dass die Patienten in Rückenlage operiert wurden. Casati spricht von den

beiden Armen, die mit Hilfe der konvektiven Decke gewärmt wurden. Er beschreibt,

dass dieses kleine Areal zur Wärmung ausreicht. In Seitenlagerung wäre es durch den

oben hängenden Arm der operierten Seite nicht möglich beide Arme mit der

Wärmedecke zu bedecken, wodurch sich das zur Wärmeaufnahme zur Verfügung

stehende Areal noch einmal deutlich verkleinert. Ebenfalls wäre eine Wärmung des

nicht operierten Beines, in diesem Fall des unten liegenden, nicht möglich, da das zu

operierende Bein oben aufliegt und der zweite Assistent dem Operateur gegenübersteht.

Dadurch kann sich die konvektive Decke nicht mit gewärmter Luft füllen und ein

effektiver Einsatz wäre unmöglich. Ausserdem würde die Aufmerksamkeit der

29

Operateure durch die auf sie abstrahlende Wärme möglicherweise beeinträchtigt (Leben

J 1996).

Wir evaluierten prä- und intraoperativ die Temperatur der Patienten in den beiden

Gruppen. Aufgrund der bereits präoperativ relativ niedrigen Temperaturen, die bei

einzelnen Patienten auch bei Ankunft im Operationsbereich bereits unter 36° C lagen,

ist die Ausgangstemperatur im Vergleich zu anderen Studien, wie z. B. von Schmied et

al. 1996, relativ niedrig. Allerdings hat sich seit einiger Zeit die Definition der

Hypothermie, wie von Horn 2002 beschrieben, verändert und man spricht von

Hypothermie, wenn der Sollwert der Körperkerntemperatur unterschritten wird, ohne

eine einheitliche allgemeingültige Grenze festzulegen. Durch das Anheben der

Körperkerntemperatur in der präoperativen Wärmephase erreichten wir einen Wert, der

laut älteren Definitionen nur knapp im Bereich der Normothermie lag. Der Mittelwert

der Temperatur zwischen gewärmter Gruppe und Kontrollgruppe war zum Zeitpunkt

der Induktion der Narkose jedoch signifikant verschieden (siehe Abb. 4.1). Wie aus

Abbildung 4.2 zu entnehmen ist, blieb die Temperatur der Wärmegruppe im Mittel bis

zum OP-Ende über dem der nicht gewärmten Kontrollgruppe. Eine Signifikanz liess

sich hier für die ersten 40 Minuten nach Beginn der Anästhesie ermitteln. Das bedeutet,

dass der Effekt des 30-minütigen Prewarmings mit dem Wärmestrahler in den ersten 40

Minuten ausreicht, um einen Vorteil bezüglich der negativen Effekte der intraoperativen

Hypothermie in der Wärmegruppe im Vergleich mit der Kontrollgruppe zu erwirken.

Nach den ersten 40 Minuten wurden die Fallzahlen in den Gruppen zu gering, um noch

Aussagen über signifikante Unterschiede zu machen. Eine weitere Studie müsste dieser

Frage nachgehen.

Die Patienten, die den Aufenthalt im Operationsbereich häufig als sehr unangenehm

kalt empfinden, empfanden die präoperative Wärmung als sehr angenehm. Dies deckt

sich auch mit Untersuchungen von Kurz et al., die 1995 die Patientenbefindlichkeit

postoperativ zwischen normothermen und mässig hypothermen Patienten verglichen.

Ein weiteres Ergebnis dieser Untersuchung war die Feststellung, dass die postoperative

Erholungszeit bei gesunden jungen Patienten durch Hypothermie deutlich verlängert ist.

Ebenso ist die Empfindung von Schmerz postoperativ unter Hypothermie deutlich

verstärkt, wie in Untersuchungen von Horn et al. 1998 festgestellt wurde.

Schmied et al. wandten 1996 zur Aufrechterhaltung der Normothermie intraoperativ

konvektive Wärmematten an. Über die Lagerung der Patienten ist auch in dieser Studie

nichts berichtet. Wie bereits weiter oben beschrieben, ist der Einsatz von konvektiven

30

Wärmematten jedoch intraoperativ bei Patienten in Seitenlagerung, wie in unserer

Studie, problematisch, weshalb wir auf ihre Anwendung verzichteten. Weiterhin stand

in unserer Studie die Abschätzung der Effektivität der präoperativen Wärmung durch

den Wärmestrahler im Vordergrund. Mit einer aktiven Wärmung intraoperativ wäre

eine Abgrenzung der Effekte nicht möglich gewesen. Während die Effektivität der

konvektiven Decken, auch zur präoperativen Wärmung, hinreichend getestet ist, wie z.

B. von Glosten et al. 1993, Just et al. 1993 und Sessler et al. 1995, ist die Effektivität

des Wärmestrahlers nur für die postoperative Anwendung untersucht. Aber auch hier

differieren die Ergebnisse leicht. So wurde von Williams et al eine Gruppe von acht

gesunden Probanden untersucht, die nach Herbeiführen einer milden Hypothermie

wieder erwärmt wurden. Williams verglich die Effektivität des Wärmestrahlers mit

einer konvektiven Decke sowie einer normalen Polyesterdecke. Es ergaben sich keine

statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in der Aufwärmphase.

Aufgrund der hohen metabolischen Aktivität, die bei Patienten in der postoperativen

Phase wegen der peripheren Vasokonstriktion so nicht vorhanden ist, sind die

Ergebnisse nicht in den klinischen Alltag übertragbar. Im Gegensatz dazu hat eine

Arbeitsgruppe um Weyland 1994 bei 60 Patienten, die postoperativ bis zur Erwärmung

auf 37° C beatmet und sediert waren, einen deutlich signifikanten Unterschied für die

Dauer der Wärmephase gefunden bei dem Vergleich zwischen dem Wärmestrahler

einerseits und elektrischer Heizdecke bzw. Standardbettdecke andererseits. Die Phase

der Wiedererwärmung reduzierte sich hier unter dem Heizstrahler um mehr als die

Hälfte. Mit Hilfe einer Poweranalyse könnte geklärt werden, ob eine Zahl von acht

Probanden je Gruppe, wie in der Untersuchung von Williams et al., ausreicht, um einen

statistisch signifikanten Unterschied feststellen zu können.

Die intraoperative Anwendung war bisher, wie bereits besprochen, speziellen

Gegebenheiten vorbehalten. Sessler hat 2001 in einer Übersichtarbeit die besonderen

Vorteile der Anwendung von Wärmestrahlung insbesondere in der Versorgung von

Neugeborenen und hier speziell auf den Intensivstationen dargelegt. Aber auch bei

chirurgischen Interventionen bei Kleinstkindern ist der Wärmestrahler geeignet, das

Kind vor Auskühlung zu bewahren. Da die Effektivität der Wärmeübertragung aber

stark von der richtigen Platzierung des Strahlers zum Patienten und von dem gewählten

Abstand abhängt, war die Anwendung intraoperativ mit den älteren Modellen selten

sinnvoll. Durch den Abstand könnte der Operateur in seiner Arbeit behindert werden,

31

der ganze Raum wird mit aufgeheizt und wenn die richtige Positionierung des Strahlers

nicht möglich ist, ist die Effektivität sofort stark reduziert (Sessler DI 2001)

Dennoch wird von einzelnen Autoren die intraoperative Anwendung als vorteilhaft

beschrieben. Hier werden jedoch neuere Modelle verwandt, die über einen gewölbten

Reflektor die Wärmestrahlung in einem kleinen Gebiet bündeln (Wong A 2004).

Walker et al. untersuchten 1999 in einer Fallstudie an zwei Patienten die Effektivität des

Wärmestrahlers, der hier nur das Gesicht bestrahlte. Jedoch trat in einer der beiden

Operationen der Fall auf, dass der Strahler entfernt werden musste, um den Chirurgen

den Zugang zum Operationsgebiet zu ermöglichen. In dieser Zeit kühlte der Patient

stark aus. In beiden Fällen ist aber der Abstand zum Gesicht mit nur 400 mm näher

gewählt als vom Hersteller empfohlen wird.

In einer anderen Untersuchung (Wong A 2004) wurden zwei Gruppen von Patientinnen

intraoperativ mit der konvektiven Decke oder dem Wärmestrahler gewärmt. Es ergab

sich keine statistische Signifikanz zwischen den Methoden. Auch hier wurde nur das

Gesicht bestrahlt. Als Vorteil beschreibt Wong die Möglichkeit, direkt nach der

Induktion der Narkose mit der Bestrahlung beginnen zu können, ohne darauf warten zu

müssen, dass die Klebetücher der chirurgischen Abdeckung befestigt werden, wie bei

Anwendung der konvektiven Decke von den Operateuren meist gefordert wird. Die

Effektivität der Wärmung bei der Bestrahlung nur des Gesichts führt Wong auf die

grosse Zahl von arteriovenösen Anastomosen zurück.

Prewarming ist in der Vergangenheit nur wenige Male untersucht worden. 1993 haben

Just et al. eine Gruppe von 16 Patienten, die eine elektive Hüftgelenksendoprothetik

unter Allgemeinanästhesie erhielten, 90 Minuten oder länger vor der Operation mit

einer Wärmedecke gewärmt. Bei diesen Patienten fand nach Induktion der Narkose in

viel geringerem Mass eine Umverteilung der Körperwärme statt. Just kam zu dem

Schluss, dass die Patienten für Eingriffe bis zu drei Stunden vor Hypothermie und

postoperativem Shivering geschützt waren. Eine andere Gruppe um Glosten untersuchte

ebenfalls 1993 bei sieben Probanden die Effekte des Prewarmings. Hier wurde den

Probanden nach zweistündigem Aufenthalt in einer Umgebungstemperatur von 22 °C

bzw. nach zweistündiger Wärmung mit einer konvektiven Decke eine

Epiduralanästhesie induziert. Glosten zeigt, dass das Prewarming die Umverteilung der

Körperwärme verhindert und dadurch das Auftreten einer Hypothermie vermeidet. In

dieser Untersuchung wird die Kontrollgruppe jedoch zwei Stunden einer

Umgebungstemperatur von 22° C ausgesetzt, bevor die Epiduralanästhesie induziert

32

wird, was nicht dem alltäglichen Vorgehen in der Klinik entspricht. Eine präoperative

Wärmephase von 90 bzw. 120 Minuten ist in der Regel unpraktikabel. In den meisten

Kliniken stösst man schon durch die räumlichen Gegebenheiten schnell an die Grenzen

der Praktikabilität. Davon abgesehen, muss auch Personal vorhanden sein, um die

Patienten während des Prewarmings zu betreuen. Die Arbeitsgruppe um Sessler hat

daher 1995 an gesunden Probanden ebenfalls unter Verwendung von konvektiven

Decken die optimale Dauer des Prewarmings ermittelt. Nach 30 Minuten Wärmung mit

der Ganzkörperdecke wird die Hypothermie durch Umverteilung nach Induktion der

Narkose deutlich vermindert. Sessler et al. postulieren, dass eine Wärmephase von einer

Stunde die Hypothermie völlig vermeidet. Allerdings sind die Probanden nach der

Wärmung nicht in Narkose versetzt worden, daher sind diese Ergebnisse von Sessler

nur „virtuell“.

Ein Ziel der präoperativen Wärmung war die Verringerung des intraoperativen

Blutverlustes. Wie bereits von Valeri et al.1987 festgestellt, verlängert sich die

Blutungszeit mit einer Abnahme der lokalen Hauttemperatur. 1995 hat die gleiche

Arbeitsgruppe herausgefunden, dass mit einer Abnahme der Hauttemperatur um 1° C

die Thromboxan B2 Konzentration um 15% abnimmt, was zu einer Verlängerung der

Gerinnung und dadurch zu erhöhtem Blutverlust führt. Die Gefahr besteht aber darin,

dass, wie bereits 1992 von Rohrer et al. erkannt, die Auswirkung der Hypothermie auf

die hämorrhagische Diathese verkannt wird, da im Labor die Gerinnung standardisiert

bei 37° C untersucht wird. Eine Bestimmung der Gerinnungswerte intraoperativ oder

postoperativ war nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung. Aus den

Bestimmungen der Gerinnungswerte präoperativ war jedoch bekannt, dass bei den

untersuchten Patienten keine Gerinnungsstörungen vorlagen.

Die Ergebnisse von Valeri et al. decken sich mit denen, die von Winkler et al. 2000

veröffentlicht wurden. In dieser Studie wurden 150 Patienten, die eine

Hüftgelenksendoprothetik in Spinalanästhesie erhielten, „aggressiv“ gewärmt. Das

heisst, es wurde intraoperativ eine Körperkerntemperatur von 36,5° C aufrechterhalten,

während die Kontrollgruppe normotherm (36,0° C) gehalten wurde. Beide Gruppen

wurden intraoperativ aktiv gewärmt. Durch das Anheben der Körperkerntemperatur

wurde ein signifikant niedrigerer Blutverlust erzielt. Unsere Studie unterscheidet sich

jedoch in ihrem ganzen Design von dieser. Im Gegensatz zu der Arbeitsgruppe von

Winkler wurden die Patienten unserer Studie präoperativ gewärmt mit der Limitierung

von 30 Minuten, unabhängig von der bis dahin erzielten Körperkerntemperatur. Bei der

33

Festlegung der Länge der Aufwärmphase orientierten wir uns an den Ergebnissen von

Sessler 1995. Im Unterschied zu seiner Arbeit verwandten wir aber den Wärmestrahler

und keine konvektiven Wärmesysteme. Beide Gruppen wurden intraoperativ nicht aktiv

gewärmt.

Eine andere Studie von Schmied et al. hat sich 1996 mit der Frage beschäftigt, ob milde

Hypothermie den Blutverlust bei Patienten in Allgemeinanästhesie, die sich einer

Hüftgelenksendoprothetik unterziehen mussten, erhöht. Hier wurde eine Gruppe aktiv

intraoperativ gewärmt, während bei der Kontrollgruppe eine milde Hypothermie

zugelassen wurde. Dadurch entstand ein Temperaturunterschied zwischen den Gruppen

von 1,5° C. Im Gegensatz zu unserer Untersuchung gab es einen signifikant höheren

Blutverlust in der Gruppe der hypothermen Patienten im Vergleich mit der

normothermen Kontrollgruppe. Die in unserer Studie nicht signifikant differierenden

postoperativen Hämoglobinwerte sowie des am Ende der Operation festgestellten

Blutverlustes sind mit den Resultaten von Schmied et al nicht vergleichbar. Da sich in

unserer Studie gezeigt hat, dass der positive Effekt des Wärmestrahlers nach 40

Minuten nicht mehr signifikant verschieden ist zu der nicht gewärmten Kontrollgruppe,

hätte eine Messung der Hämoglobinwerte und eine Messung des bis dahin aufgetretenen

Blutverlustes zu diesem Zeitpunkt stattfinden müssen. Man kann nur vermuten, dass

der Blutverlust nach 40 Minuten, also zu einem Zeitpunkt, da die Körperkerntemperatur

in der Wärmegruppe noch signifikant höher war, im Vergleich mit der Kontrollgruppe

verschieden war. Eine weitere Untersuchung müsste dieser Frage nachgehen.

Die postoperativen Risiken und Komplikationen, die durch Hypothermie entstehen

können sind bereits ausführlich untersucht worden. Die Arbeitsgruppe um Frank hat

sich ausgiebig mit den kardialen Risiken der unbeabsichtigten perioperativen

Hypothermie beschäftigt und aufgezeigt, dass myokardiale Ischämien in den ersten 24

Stunden postoperativ gehäuft auftreten bei Patienten, die intraoperativ hypotherm

werden. Bereits intraoperativ auftretende Koagulopathien wirken sich auch postoperativ

auf den Blutverlust aus (Schmied 1996, Frank 1995, Rohrer 1992, Ferrara 1990), was zu

vermehrter Bluttransfusion mit den entsprechenden Risiken führt.

Durch die Qualitätssicherung in der Anästhesie ist in den letzten Jahren mit der

Dokumentation der intraoperativ auftretenden anästhesiologischen

Verlaufsbeobachtungen begonnen worden. Es handelt sich hierbei um Zwischenfälle

und „Beinah-Zwischenfälle“, die alle Organsysteme betreffen. Aufgeschlüsselt nach

dem Grad der Ausprägung geben sie Aufschluss über die Qualität der Anästhesien. Wir

34

dokumentierten diese ebenfalls im Gegensatz zu früheren Studien. Ernste

Komplikationen bezüglich Hämodynamik und Beatmung waren bei keinem Patienten

während der Einleitungsphase zu beobachten. In beiden Gruppen traten aber weniger

schwere, jedoch behandlungsbedürftige Hypotonien und Bradykardien auf. Aufgrund zu

kleiner Fallzahlen lassen sich keine statistischen Signifikanzen ermitteln, man kann

jedoch sehen, dass in absoluten Zahlen deutlich mehr Hypotonien und Bradykardien in

der Kontrollgruppe auftraten als in der Wärmegruppe. Dies scheint ein Hinweis zu sein

für die bereits intraoperativ eintretenden Wirkungen der Hypothermie, wie sie auch von

Sessler et al. 2000 und vor ihm Frank et al. 1997 immer wieder beschrieben wurden.

Nicht zuletzt ist die Reduktion der Kosten auch im klinischen Alltag in den letzten

Jahren zunehmend zu einem wichtigen Kriterium bei der Entscheidung für oder gegen

ein bestimmtes Verfahren avanciert. Nicht erst seit den letzten Gesundheitsreformen ist

der Versuch, Einsparungen vorzunehmen, ohne die Qualität der Anästhesie zu mindern

Teil der alltäglichen Überlegungen geworden (Wong A 2004, Walker S 1999)

Durch die üblichen Massnahmen zur Hypothermieprävention entstehen in der Regel

nicht zu vernachlässigende Kosten (Leben J 2001 und 1996) Die in den meisten

Kliniken verwandten Systeme zur Prävention perioperativer Hypothermie werden

intraoperativ angewandt. Kosten entstehen bei der Anschaffung sowie im Verlauf durch

Reinigung, Wartung, Strom und vor allem durch die Verwendung von Einmalartikeln

(Leben J 2001). Im Vergleich insbesondere mit den konvektiven Wärmedecken sind die

Kosten für die Verwendung des Wärmestrahlers gering, da keine Einmalartikel benötigt

werden. Wie aber bereits weiter oben ausgeführt, ist die intraoperative Anwendung

häufig schwierig oder unmöglich. Das Prewarming ist hier eine effektive Lösung

(Sessler DI 1995), die zugleich den Patientenkomfort erhöht. Aufgrund der räumlichen

Kapazitäten und der Notwendigkeit, Personal für die Überwachung der Patienten

bereitzustellen, ergeben sich hier jedoch weitere Kosten, die durch die komplexe

Berechnung schwierig zu beziffern sind und in den verschiedenen Häusern stark

differieren dürften (Leben J 2001).

Demgegenüber stehen Kosten, die durch die intraoperativ akzidentell auftretende

Hypothermie entstehen. Die Vermeidung der intraoperativen Hypothermie führt, wie

Kurz et al. 1996 belegten, zu deutlich verringerten Liegezeiten. Dies ist zum Teil auch

zurückzuführen auf die geringere Infektionsinzidenz (Beilin B 1998, Kurz A 1996).

Kosten entstehen ebenfalls durch verlängerte Aufwachzeiten und gegebenenfalls

Nachbeatmung (Leben J 2001, Larsen R 1999) mit daraus entstehendem

35

Intensivaufenthalt. Perioperativ auftretende myokardiale Ischämien, hervorgerufen

durch intraoperative Hypothermie, verursachen weitere Kosten durch die oftmals sehr

teure Therapie und aufgrund der vorangehenden, z. T. invasiven Diagnostik (Frank SM

2003). In den Zeiten der DRG΄s ist zu bedenken, dass z. B. ein perioperativ auftretender

Myokardinfarkt nicht abgerechnet werden kann, wenn die Aufnahmediagnose ein

operativer Eingriff ist. So können die Kosten schnell höher liegen als die Einnahmen.

Da die positiven Wirkungen intraoperativer Normothermie auf den perioperativen

Blutverlust aufgrund unterschiedlicher Ergebnisse von mehreren Studien in den letzten

Jahren noch unklar sind (Akca O 2002), kann man nicht abschliessend sagen, ob eine

erhöhte Gabe von Erythrozytenkonzentraten intra- und postoperativ erforderlich ist bei

hypothermen Patienten. In der vorliegenden Untersuchung wurde kein erhöhter

Blutverlust in der Gruppe der nicht gewärmten Patienten festgestellt. Abschliessend

lässt sich also zur Zeit zu den daraus gegebenenfalls entstehenden Kosten kein

eindeutiges Urteil abgeben.

Zusammenfassend kann man sagen, dass eine 30-minütige präoperative

Wärmebestrahlung der Patienten in der vorliegenden Untersuchung ausreicht zur

Prävention einer intraoperativen Hypothermie für die ersten 40 Minuten der Anästhesie.

Das Prewarming mittels des Wärmestrahlers scheint daher für sehr kurz dauernde

Eingriffe bis zu einer Dauer von 40 Minuten als alleinige Massnahme zur

Hypothermieprävention ausreichend. Bei längeren Eingriffen, wie z. B. der

Hüftgelenksendoprothetik, sind jedoch weitere Massnahmen zur Prävention der

Hypothermie erforderlich.

Aufgrund der bekannten Risiken der akzidentellen perioperativen Hypothermie kann

man klar sagen, dass die Patienten vom Prewarming profitieren. Der grösste Verlust der

Körperwärme tritt direkt nach der Induktion der Anästhesie auf. Prewarming verringert

die Umverteilung deutlich und ist hierin den intraoperativen Wärmemethoden

überlegen.

Geringe Kosten im Betrieb machen den Wärmestrahler zu einer preiswerten Alternative

zu den herkömmlichen konvektiven Decken. Die intraoperative Nutzung muss noch

weitergehend untersucht werden, um ein abschliessendes Urteil zu Effektivität und

Praktikabilität abgeben zu können. Das Prewarming nicht nur mittels des

Wärmestrahlers ist mit schwer zu beziffernden Kosten verbunden. Weiter sind die

räumlichen Möglichkeiten häufig beschränkt, weshalb die Methode als Standard nicht

durchführbar ist.

36

In der vorliegenden Untersuchung liess sich der Blutverlust der gewärmten Gruppe im

Vergleich mit der Kontrollgruppe nicht vermindern.

Abschliessend lässt sich sagen, dass die Prävention intraoperativer Hypothermie

aufgrund der damit verbundenen Risiken und auch aufgrund der daraus resultierenden

Kosten unbedingt anzustreben ist.

Durch die Erhöhung des Patientenkomforts steigt die Zufriedenheit der Patienten, was

in Zeiten, da der Patient zum Kunden des Dienstleisters Gesundheitssystem wird, ein

wünschenswerter Effekt ist. Vor allem ist aber die Vermeidung zusätzlicher Risiken bei

dem zunehmend älter werdenden Patientenkollektiv mit multiplen Vorerkrankungen

besonders wichtig. Prewarming ist, wann immer durchführbar, eine massgebliche

Methode zur Vermeidung der intraoperativen akzidentellen Hypothermie.

37

6. Zusammenfassung/Abstract

Problem: Die akzidentelle intraoperative Hypothermie ist eines der am häufigsten

auftretenden Risiken für den Patienten in der perioperativen Phase. Die grössten

Verluste der Körperwärme finden in der ersten Stunde der Anästhesie statt. Perioperativ

kommt es zu vermehrtem Blutverlust, Shivering, erhöhter Infektionsrate, erhöhter Rate

myokardialer Ischämien etc.

Die Untersuchung ging folgenden Fragen nach: Lässt sich mittels Prewarming mit dem

Wärmestrahler (PW820, Fisher & Paykel, Welzheim, BRD) die Gesamtkörperwärme so

anheben, dass auf weitere intraoperative Wärmung verzichtet werden kann? Ist die

Methode wirtschaftlich und als Standard nutzbar? Lässt sich der intraoperative

Blutverlust im Vergleich zur Kontrollgruppe vermindern?

Methode: Untersucht wurden 50 Patienten die sich einer Hüftgelenksendoprothetik

unterziehen mussten. Die Patienten wurden randomisiert zwei Gruppen zugeteilt. Die

Wärmegruppe wurde präoperativ 30 Minuten mit einem Wärmestrahler bei 39° C

bestrahlt. Das intraoperative Management beider Gruppen unterschied sich nicht. Beide

Gruppen waren hinsichtlich der demographischen Daten gleich. Die Messung der

Körperkerntemperatur erfolgte über ein Tympanothermometer.

Ergebnis: Die Körperkerntemperatur der Wärmegruppe war vom Zeitpunkt der

Induktion der Anästhesie bis zu 40 Minuten nach Einleitung signifikant höher im

Vergleich mit der Kontrollgruppe. Am Ende der Anästhesie liess sich keine Signifikanz

mehr ermitteln, jedoch lagen die Temperaturen in der gewärmten Gruppe tendenziell

weiterhin über denen der Kontrollgruppe.

Diskussion: Als alleinige Massnahme ist ein 30-minütiges Prewarming mit dem

Wärmestrahler für einen Zeitraum von 40 Minuten zur Prävention intraoperativer

Hypothermie ausreichend. Bei länger dauernden Eingriffen ist es erforderlich,

intraoperativ zusätzliche Massnahmen zu ergreifen. Der Blutverlust in beiden Gruppen

wurde nur am Ende der Operation bestimmt und war zu diesem Zeitpunkt nicht

signifikant verschieden. Eine weitere Untersuchung müsste sich mit der Frage

beschäftigen, ob nach 40 Minuten der Blutverlust zwischen den Gruppen signifikant

differierte. Da der Betrieb des Wärmestrahlers ohne Einmalartikel möglich ist, ist sein

Einsatz im Vergleich mit anderen Methoden wirtschaftlich. Das Prewarming wird in

seiner Praktikabilität jedoch durch die Bindung von personellen und räumlichen

Kapazitäten beschränkt.

38

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Smith CE, Parand A, Pinchak AC, Hagen JF, Hancock DE

The failure of negative pressure rewarming (Thermostat) to accelerate recovery from

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Stephen CR (1961)

Postoperative temperature changes


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Lower limb wrapping prevents hypotension but not hypothermia or shivering after the

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Taguchi A, Arkilic CF, Ahluwalia A, Sessler DI, Kurz A (2001)

Negative pressuer rewarming vs. forced air warming in hypothermic postanesthetic

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Taguchi A, Ratnaraj J, Kabon B, Sharma N, Lenhardt R, Sessler DI, Kurz A

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Effects of a circulating-water garment and forced-air warming on body heat content and

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The danger of fatal misjudgement in hypothermia after immersion


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Ist fehlende Signifikanz wirklich ein Beweis für die Gleichwertigkeit von

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Danger of using core/peripheral temperature gradient as a guide to therapy in shock

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57

8. Danksagung

Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. W. Schregel nicht nur für die Überlassung

des Themas, sondern ebenso für die Geduld und Kompetenz mit der er mich während

der Durchführung und Auswertung der Arbeit unterstützt hat. Trotz anderer Projekte

fand er neben dem klinischen Alltag immer wieder Zeit für die Korrekturen dieser

Studie.

Mein Dank auch an Fr. Dr. J. Leben, die mir mit konstruktiven Gesprächen und ihrem

speziellen Fachwissen immer wieder zur Seite stand.

Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei allen anderen, die mich während dieser Zeit

auf die eine oder andere Art immer wieder ermutigt und unterstützt haben.

Mein inniger Dank gilt meinem Mann Siegfried, ohne dessen Unterstützung diese

Arbeit nie beendet worden wäre.

58

9. Lebenslauf

Persönliche Daten:

Name:

Vorname:

Geburtsdatum/-ort:

Familienstand:

Staatsangehörigkeit:

Konfession:

Schaffrinski, geb. Ott

Cornelia

31. 05. 1972, Essen

verheiratet mit Siegfried Schaffrinski

deutsch

römisch-katholisch

Schul-und Hochschulbildung:

8/1978-7/1982

8/1982-7/1985

8/1985-6/1992

4/1993-11/2000

10/1999-11/2000

11/2000

kath. Grundschule in Essen

kath. Gymnasium BMV in Essen

städt. Gymnasium in Wülfrath

Abschluss: Allgemeine Hochschulreife

Universität Düsseldorf: Studiengang Medizin

Praktisches Jahr: Lukas Krankenhaus, Neuss,

Wahlfach: Anästhesie

3. Staatsexamen, Teilapprobation als AiP

Berufliche Tätigkeit:

1/2001-6/2002

7/2002-10/2003

Seit 11/2003

Tätigkeit als Ärztin im Praktikum in der Abteilung für

Anästhesie und Intensivmedizin des St. Josefshospital,

Krefeld-Uerdingen, Prof. Dr. W. Schregel

Assistentin in Weiterbildung in der Abteilung für

Anästhesie und Intensivmedizin des St. Josefshospital,

Krefeld-Uerdingen, Prof. Dr. W. Schregel

Assistentin in Weiterbildung in der Klinik für

Anästhesie und Intensivmedizin der Kliniken Maria-Hilf,

Mönchengladbach, Prof. Dr. M. Behne

59

60

Weitere Tätigkeiten:

9/1994-11/2000

10/2001-11/2003

Seit 02/2004

studentische Pflegekraft im ev. Krankenhaus Mettmann an

verschiedenen Einsatzorten, davon 18 Monate

interdisziplinäre Intensivstation und 30 Monate internistische

und chirurgische Notfallambulanz

Betreuung der integrativen Gruppe des Turnvereins

Schiefbahn 1899 e. V.

Teilnahme am Notarztdienst der Stadt Mönchengladbach

Prävention intraoperativer Hypothermie durch präoperative ... · subjektiv unangenehmste Effekt...

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