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Praktische Schmerztherapie

bei Nierenpatienten

Vortragender: OA Dr. Albert Fürnschlief

Landesklinikum Amstetten/ Innere Medizin

Praktische Schmerztherapie bei Nierenpatienten

... aus internistischer Sicht

... soll Wissen für eine sinnvolle

Analgetikatherapie

für akute und chronische Schmerzzustände

vermitteln


Viele Nierenpatienten sind von Krankheiten betroffen,

die Schmerzen verursachen:

•Durchblutungsstörungen der Beine (PAVK) mit Belastungs-

und Ruheschmerzen sowie offenen Wunden (Ulcera)

•Degenerative Veränderungen am Bewegungsapparat

wie Gelenksabnützungen (Arthrosen) oder

Osteoporose mit Frakturen

•Tumorschmerzen


Es gibt eine (begründete) Grundskepsis unter Nierenpatienten

gegenüber Schmerzmitteln (Analgetika)

•Können Schmerzmittel an der Entstehung der Nieren-

erkrankung mitschuld sein?

•Zweifel über richtige Anwendung:

Ob überhaupt?

Welche?

Welche Dosis?


Nozizeptor-Schmerz:

Reizung von Schmerzrezeptoren durch Mediatoren

•äußere Einwirkung (z. B. Schlag, Verbrennung, Quetschung)

•Entzündungen, z.B. rheumatoide Arthritis, Arthrosen

•Tumore

•Koliken (Galle, Niere)


Somatischer Schmerz

in einen Tiefenschmerz und Oberflächenschmerz unterteilt:

•Tiefenschmerzen stammen aus Knochen, Muskel, Gelenken,

Bindegewebe. Er ist eher dumpf, strahlt häufig aus und ist von

vegetativen Symptomen begleitet (z. B. Übelkeit, Zittern,

Schwitzen).

•Oberflächenschmerzen in der Haut oder Schleimhaut und sind

z. B. auf Hautreizungen durch eine Entzündung oder Verletzung

zurückzuführen. Sie sind gut lokalisierbar.


Viszeraler Schmerz (Tiefenschmerz): aus inneren Organen

•bestimmten Haut- (Dermatomen) oder

Muskulatur-Arealen (Myotom) zugeordnet

- als Headsche Zonen bezeichnet

•Lage ungefähr über dem betroffnenen Organ, z. B. Brustschmerzen

bei Herzinfarkt oder weit auseinander

Gallenblase eine Head'sche Zone in der rechten

Schultergegend.


ANALGETIKAGRUPPEN:

①Peripher wirksame Analgetika: wirken an den

Schmerzrezeptoren im Gewebe (Nozizeptoren)

②Zentral wirksame Analgetika: beeinflussen v.a. die Schmerzleitung,

- empfindung und –bewertung im Gehirn und Rückenmark


ANALGETIKAGRUPPEN:

Zu Peripheren Analgetika:

Schmerzen werden über Mediatoren im Gewebe, wie z.B.

PROSTACYCLINE erzeugt.

Mediatoren bewirken unter anderem auch eine Entzündungsreaktion

mit Schwellung, Rötung im Gewebe.

Prostacycline entstehen durch das Enzym

CYCLOOXYGENASE (COX 1 und 2).

Periphere Analgetika hemmen die Cycclooxygenase.


ANALGETIKAGRUPPEN:


•Sie wirken daher schmerzhemmend,

manche fiebersenkend und entzündungshemmend

•Sie tun das in unterschiedlichem Ausmaß.


ANALGETIKAGRUPPEN:


Fiebersenkend (antipyretisch) wirken vor allem:

•ASS (z.B. ®Aspirin)

•Paracetamol (z.B. ®Mexalen)

•Metamizol (®Novalgin)


ANALGETIKAGRUPPEN:


Vor allem enzündungshemmend (antiphlogistisch) wirken die

NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika):

•Mefenaminsäure (z.B. ®Parkemed)

•Ibuprofen, Dexibuprofen (®Seractil)

•Diclofenac (z.B. ®Voltaren, ®Deflamat,...)

•...


ANALGETIKAGRUPPEN:


Die Hemmung der Cyclooxygenase verursacht jedoch auch andere

(Neben-) Wirkungen

•Hemmung der Blutplättchen (und damit der Gerinnung)

•Störung der schützenden Magenschleimhautbarriere -> Geschwüre

im oberen Magen- /Darmtrakt mit Blutungen

•Kopfschmerzen, v.a. nach Absetzen (Teufelskreislauf)

•Tw. Verschlechterung oder Auftreten von Asthmasymptomen


ANALGETIKAGRUPPEN:


Die Hemmung der Cyclooxygenase verursacht jedoch auch andere

(Neben-) Wirkungen

•und vor allem eine Verschlechterung der Nierendurchblutung

•ein Zurückhalten von Natrium und Wasser im Körper -> Ödeme

•eine Verschlechterung der Blutdrucksituation

•ein tw. erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt,

Schlaganfall)


• WELCHE AUFGABEN ERBRINGT DIE NIERE?

1. Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen

2. Blutdruckregulation

3. Regulation von Wasser- und Blutsalzhaushalt (Na+, K+)

4. Regulation des Säure- und Basenhaushalts

5. Blutbildung

6. Vitamin D Bildung


Regulation von Wasser- und Blutsalzhaushalt:

•Leidet die Ausscheidungsfunktion, bleibt Wasser vermehrt

Körper zurück, da die Harnproduktion abnimmt.

•Als Folge der ÜBERWÄSSERUNG treten Ödeme an Lidern und Beinen

sowie in der Lunge auf.

Es kommt zu zunehmender Atemnot.


Nierenfunktions

einschränkung

Hypertonie

Nierenschaden

„Teufelskreislauf“ Bluthochdruck


ANALGETIKAGRUPPEN:


Dadurch kann es vor allem in KOMBINATION mit anderen Medikamenten

zu Verschlechterungen der Nierenfunktion kommen.

•ACE- Hemmer/ Angiotensin- Rezeptorblocker (eigentlich „nierenschützend“)

•Entwässerung (Diuretika)

•Diabetesmedikamente (v.a. Metformin, z.B. ®Glucophage,® Diabetex)

Auch bildgebende Diagnostik mit Kontrastmittelgabe kann die Niere belasten.


Schmerzmittel als Ursache für Nierenerkrankungen:

1.ANALGETIKANEPHROPATHIE

durch (jahrelangen) unkritischen Schmerzmittelgebrauch

kann die Niere in der Funktion gestört werden

Historisch durch phenacetinhältige Präparate, die in Österreich

nicht mehr am Markt sind („Phenacetinniere“)

Problem: rezeptfreie Präparate oder Medikamente, die häufig

verschrieben werden und daher leicht verfügbar sind.



Das Krankheitsbild der Analgetikanephropathie ist heute umstritten

Es konnte zuletzt in Studien kein statistischer Zusammenhang

zwischen der Verwendung phenacetinfreier Schmerzmittel

(bis 3,5 kg Maximalmenge pro Lebenszeit) bei unter 50- jährigen

und dem Auftreten eines Nierenversagens gefunden werden.



2.INTERSTITIELLE NEPHRITIS:

Durch eine individuell bestehende Unverträglichkeit kommt

es dosisunabhängig zu einer Entzündung der Niere mit

zunehmendem Funktionsverlust

z.B. auch im Rahmen von Antibiotikaeinnnahme u.a. möglich



3.AKUTES NIERENVERSAGEN bei vorbestehender Nieren-

funktionseinschränkung anderer Ursache:

Typische Risikofaktoren:

•Medikamentenkombinationen (s.o.)

•Flüssigkeitsmangel (auch Sportler!),

Kreislaufversagen (Schock)

•Kontrastmittelgabe)

•Herzinsuffizienz

•Alter (Betagte und Hochbetagte)


Nierenpatienten sollten besonders vorsichtig im Umgang

mit NSAR sein.

•Eine (regelmäßige) Einnahme bei einer GFR unter 30 ml/min

ist kontraindiziert!

•Vor allem Nierentransplantierte müssen sich eventueller

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten- vor allem

Immunsupressiva- bewusst sein.

•Ggf. sollte eine Dosisanpassung erfolgen (www.dosing.de)

•Kombinationspräparate v.a. mit Coffein sollten gemieden werden!

http://www.dosing.de


Nierenpatienten sollten deshalb besonders vorsichtig im Umgang

mit peripheren Analgetika sein.

•Bei Dialysepatienten ist der Erhalt der renalen Restfunktion

wichtig!

(Harnproduktion ermöglicht bessere Lebensqualität an der Dialyse

und trägt zur Entgiftungsqualität bei)


Wechselwirkungen zwischen Immunsuppressiva & NSAR

Azathioprin

Imurek®

Ciclosporin

Neoim

mun®,Sandim

mun®

Mycophen

olsäure

Cellcept®,M

yfortic®

Tacrolim

us

Advagraf®,Prograf®

Acetylsalicylsäure Aspirin®

Celecoxib Celebrex®

Dexibuprofen Seractil®

Diclofenac Deflamat®,Voltaren® X X

Ibuprofen Nureflex® X X

Indometacin Indocid®

Lornoxicam Xefo®

Mefenaminsäure Parkemed® X X X

Meloxicam Movalis®

Metamizol Novalgin® X X

Naproxen Miranax®

Paracetamol Mexalen®

Piroxicam Felden®


ANALGETIKAGRUPPEN:


Gern verwendet werden von Nierenpatienten:

1.Paracetamol (z.B. ®Mexalen; p-Aminophenolderivat:

antipyretisch und (eher schwach) analgetisch

nicht antiphlogistisch („nicht saures Analgetikum“)

gute Verträglichkeit

oral, rektal (chronischer Gebrauch) und

i.v. (kurzfristiger Einsatz z.B. postOP) sicher


ANALGETIKAGRUPPEN:


Gern verwendet werden von Nierenpatienten:

2.Metamizol (®Novalgin; Pyrazolderivat):

besitzt die höchste analgetische/antipyretische Potenz

schwach antiphlogistisch

spasmolytisch

ABER: Gefahr einer Agranulozytose (selten; aber letale Ausgänge möglich)

nur mehr in Ö und D erhältlich

Alternativen suchen!


ANALGETIKAGRUPPEN:

Zu Zentral wirksamen Analgetika:

•Sind Substanzen, die chemisch mit Opium verwandt sind (OPIOIDE)

•Morphin ist die Referenzsubstanz für alle anderen Opiode

•Sie wirken an verschiedenen zentralen (und peripheren) Opioidrezeptoren


ANALGETIKAGRUPPEN:


Man unterscheidet:

•Niedrigpotente: Eine Dosissteigerung über bestimmtes Ausmaß bringt

keine weitere Analgesieerhöhung, sondern nur Zunahme der NW

z.B. Tramadol (Tramal, Adamon,...)

•Hochpotente: z.B. Hydromorphon, Oxycodon,...

Manche hochpotente Opioide wie Buprenorphin zeigen einen

Ceiling- Effekt, dh. die maximal erreichbare Analgesie ist ebenso

eingeschränkt


ANALGETIKAGRUPPEN:


•Sie wirken an verschiedenen Organen und bedingen dadurch

entsprechende (Neben-) Wirkungen

•Bei höherpotenten Opioiden sind Suchtmittelverordnungen nötig.

(Mißbrauchgefahr!)


ANALGETIKAGRUPPEN:


•Atmung: atemdepressiv (nicht bei schmerzorientierter Gabe)

hustenreizdämpfend

•Darm: Tätigkeit verlangsamt

•Muskulatur Innerer Organe: tw. entkrampfend

•ZNS: Analgesie, sedierend, angstlösend, ev. Abhängigkeit/ Gereiztheit

ev. Übelkeit


ANALGETIKAGRUPPEN:


•Entgegen weitläufiger Meinung kommt es zu keinem relevanten

Auftreten eines Toleranzverhaltens.

Dosissteigerungen sind eher Ausdruck einer Verschlechterung

der Schmerzursache.

•Das Abhängigkeitspotential hängt stark von der Substanz und

der Verabreichungsart ab (rascher Wirkeintritt und euphorisierende

Wirkung führt zu Abhängigkeit!)

•Ein rasches Absetzen führt zu Entzugssymptomatik


ANALGETIKAGRUPPEN:


•Tramadol: relativ häufig Übelkeit

•Opioide können bei rascher Verschlechterung der Nierenfunktion

kumulieren!


Eine praktische Handlungsanleitung für Dialysepatienten:

•„ Go low, go slow“:

Mit niedriger Dosis beginnen (oft längere Wirksamkeit; sogar

unretardierte Formen) und langsam steigern.

•Ev. Nachdosierung nach Dialyse

•Keine Kombination von hoch- und niedrigpotenten Opioiden!

Wirkabschwächung!


Eine praktische Handlungsanleitung für Dialysepatienten wäre :

1.Stufe:

Paracetamol /Tramadol (2-4 x 50 mg)/

Metamizol Monotherapie

2.Stufe:

Kombination aus Tramadol und Metamizol

3.Stufe:

Höherpotente Opiate:

Buprenorphin (kein relevanter Abbau über Niere)

Hydromorphon (®Hydal), Oxycodon (z.B. ®Oxycontin)

Transdermales Fentanyl (z.B. ®Durogesic)


• DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT

Nierenerkrankungen- die unbekannte Gefahr

• Weltweit werden ca. 9-12% der Erwachsenen als „nierenkrank“ angesehen.

• In Österreich: ca. 350 000 Menschen mit Chronischer Nierenkrankheit

lt. Der Österreichischen Gesellschaft für Nierenkrankheiten (ÖGN).


•NIERENAUSSEHEN und -FUNKTION:


•Zu Punkt 2 - Blutdruckregulation:

•Die Niere ist das ZENTRALE ORGAN DER BLUTDRUCKREGULATION.

•Eine Funktionseinschränkung geht immer mit einer Störung der

Blutdruckkontrolle einher, fast immer Bluthochdruck.

•Viele wichtige Blutdruckmedikamente wirken hier.


•Ca. 50 % der jährlich neu beginnende Dialysepatienten sind Menschen mit

bekanntem, oft langjährigem Diabetes oder Bluthochdruck- Tendenz steigend!

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