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Unterzeile zum Titel Dr. Janine Zweigner

Zentrale Krankenhaushygiene

Praxisbeispiele: Hygiene und Ausbruchsmanagement

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26.11.20192 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Erhalt von Vortragshonoraren von

• Pfizer GmbH

• MSD Sharp& Dohme GmbH

Erklärung zu finanziellen und nicht-finanziellen In teressen

22.02.2019 Köln/ J. Zweigner/ Zentrale Krankenhaushygiene

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26.11.20193 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Grundlagen zum Ausbruchsmanagement

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26.11.20194 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

• das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen ( bei ≥ 2 Patienten), bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird (§ 6 Absatz 3 IfSG).

• Bei einem Ausbruch geht man von einer den Fällen zugrunde liegenden gemeinsamen Ursache/Infektionsquelle aus.

Definition eines Ausbruchs

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26.11.20195 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Ziel der Untersuchung

Auslösenden Erreger identifizieren, ggfs. neue Erreger

entdecken (SARS-CoV, MERS-CoV etc. )

Erregerreservoir finden

Übertragungsweg aufdecken

Reservoir beseitigen / Übertragungsweg unterbrechen

Vorbeugen weiterer Ausbrüche

Ziele der gründlichen Untersuchung von Ausbrüchen

Schutz der Patienten und des Personals vor vermeidbaren Infektionen!

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26.11.20196 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

• Ein Ausbruch ist unverzüglich nichtnamentlich dem Gesundheitsamt zu melden ist (§ 6 Absatz 3 IfSG).

• In § 8 IFSG ist angegeben, wer zur Meldung verpflichtet ist (z.B. feststellendes ärztl. Personal oder ärztl. Leitung, i.d. R. das Team d. Krankenhaushygiene).

• Die Meldung umfasst Untersuchungsbefund, wahrscheinlicher Infektionsweg, wahrscheinliches Infektionsrisiko, Kontaktpersonen, Name u. Einrichtung des/r Meldenden

Meldung eines Ausbruchs

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26.11.20197 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Bedeutung nosokomialer Ausbrüche

•150 Betten-Haus ca. 1 Ausbruch / Jahr

•Charité: 3.213 Betten, d.h. ca. 21 Ausbrüche / Jahr (2014)

•Uniklinik Köln: 1573 Betten (2018), d.h. ca. 11 Ausbrüche / Jahr (tatsächlich 12 gemeldete in 2018)

• ca. 4% der Patienten mit NI werden während Ausbruch infiziert

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26.11.20198 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Vorbereitende (proaktive) Phase:

1. Festlegung von Auslöseereignissen Infektionen mit bestimmten Erregern (z.B. MRSA, VRE, MRGN,

Norovirus)

2. Klare Strukturierung der erforderlichen Abläufe

3. Festlegung von Zuständigkeiten

4. Sicherstellung von Untersuchungskapazitäten (ggfs. Festlegung des Probenversandes)

5. Festlegung der Abläufe zur Information und Kooperation mit dem zuständigen Gesundheitsamtes und anderen zu beteiligenden Stellen

6. Festlegung der Öffentlichkeitsarbeit (Kommunikation mit der Presse/Medien)

Ausbruchsmanagement

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26.11.20199 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Ausbruchsteam „Task-Force“

•Behandelndes Team: Ärzte und Pflege

•Hygienefachpflege

•Hygienefachärzte

•Ärztlicher Direktor

• Vertreter der Mikrobiologie, Virologie und Infektiologie

•Ggf. Robert Koch-Institut

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26.11.201910 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

1. Feststellen eines Auslöseereignisses

2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)

3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)

4. Diagnose sichern

5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)

6. Sofortige Kontrollmaßnahmen

7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren

8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen

9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten

10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen

11. Bericht erstellen

12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig

Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)

Es existieren verschieden unterteilte Gliederungen des Ablaufs einer Ausbruchsuntersuchung!Ablauf der Schritte können z. T. gleichzeitig erfolgen, bzw. im Einzelfall unterschiedlich sein.

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26.11.201911 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

• NI mit hoher Letalität und/oder Morbidität

• Nachweis von multiresistenten oder seltenen Erregern

• Nachweis von Infektionen mit dem gleichen Erreger über das endemische Maß hinaus

• Andauernder Ausbruch, trotz Einleitung von Maßnahmen

• Drohende juristische Konsequenzen

Feststellen eines Auslöseereignisses

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26.11.201912 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Identifikation von Ausbrüchen

•Surveillance Systeme

•Laborberichte oder Statistiken

•Meldung durch pflegerisches oder ärztliches Personal

Bereits aufbereitete Datenquellen:

NI-Erfassungsdaten der Hygienefachkraft

Wundinfektionsstatistik der Chirurgen

Erreger- und Resistenzstatistik des mikrobiologischen Labors

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26.11.201913 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Zeitpunkt und Ort des Auftretens Namen der Betroffenen Art des Erregers Vorliegen von Risikofaktoren (Eingriffe, Operationen) Klinische, labormedizinische und pathologisch anatomische Befunde

der betroffenen Patienten Die Umstände, unter denen es zum Auftreten des Auslöseereignisses

kam (Zimmerbelegung etc.) Bereits vorliegende auffällige Befunde hygienisch-mikrobiologischer

Umgebungsuntersuchungen

Weitere wichtige Informationen zur Feststellung des

Auslöseereignisses

VRE auf dem Hub des Händedesinfektions-mittelspenders

VRE an den Medikamentenschubladen

Patientenklingel

VRE an Perfusoren

E. faecium (VRE)

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26.11.201914 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

1. Feststellen eines Auslöseereignisses

2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)

3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)

4. Diagnose sichern

5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)

6. Sofortige Kontrollmaßnahmen

7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren

8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen

9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten

10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen

11. Bericht erstellen

12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig

Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)

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26.11.201915 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Bestätigung der Diagnose und Falldefinition

Diagnose Infektion oder Kolonisation

Kontamination (bei Entnahme, Transport oder im Labor)

Falldefinition Inklusive Infektionsart und -symptome und/oder Erreger

Zeitrahmen, örtlichen Bereich und betroffene Population

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26.11.201916 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Falldefinition

Muss im Rahmen des Untersuchungsprozesses angepasst werden

1) Postoperative Wundinfektion

….2) Postoperative Wundinfektion durch MRSA

……3) Postoperative Wundinfektion durch MRSA t002

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26.11.201917 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Literatur Recherche nach Falldefinition

Definition basierend auf Symptomen:

Erreger?

Übertragungswege?

Häufige Risikofaktoren für diese Ausbrüche?

Definition basierend auf Erreger:

Reservoir?

Symptome?

Definition basierend auf Erreger:

Reservoir?

Symptome?

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26.11.201918 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

www.outbreak-database.com

TIPP:

Aktuell 3622 Artikel (Stand 26.11.19)

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26.11.201919 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

1. Feststellen eines Auslöseereignisses

2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)

3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)

4. Diagnose sichern

5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)

6. Sofortige Kontrollmaßnahmen

7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren

8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen

9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten

10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen

11. Bericht erstellen

12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig

Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)

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26.11.201920 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Untersuchung von Quellen und Sicherstellung von Isolaten

1) Quellen Isolate sichern

2) Patienten Isolate sichern

3) Kontaktpersonen Isolate sichern

4) Rücksprache mit dem Labor

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26.11.201921 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

1. Feststellen eines Auslöseereignisses

2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)

3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)

4. Diagnose sichern

5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)

6. Sofortige Kontrollmaßnahmen

7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren

8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen

9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten

10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen

11. Bericht erstellen

12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig

Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)

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26.11.201922 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Erstellen der epidemischen Kurve

Y-Achse: Anzahl der Fälle

X-Achse: Zeitintervall

Zeitintervall abhängig von Inkubationszeit/Dauer des Ausbruchs

0

20

40

60

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Anz

ahl F

älle

Zeit (Tage/ Wochen/ Monate)

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26.11.201923 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Vorbereitung der epidemischen Kurve

Identifizieren aller Fälle

•Laborunterlagen

•Krankenakten

•Umfragen (Personal, andere Institutionen)

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26.11.201924 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Präepidemische Daten vs. Epidemische Daten

0

5

10

15

20

25

30

Jan Feb März April Mai Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dez

Präepidemisch Epidemisch

Endemisches Niveau

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26.11.201925 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Informationen aus der epidemischen Kurve

Beginn des Ausbruchs (epidemische vs. präepidemische Periode)

Mechanismus der Ausbreitung

1) Person zu Person

2) Punktquelle

3) Kontinuierlich streuende Quelle

4) Punktquelle mit anschließender Verbreitung von Person zu Person

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26.11.201926 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Mechanismus der Ausbreitung

0

2

4

6

8

10

12

Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez

Person zu PersonTier oder Umwelt zu Person

Auftreten von Fällen über einen längeren Zeitraum.

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26.11.201927 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Start des EHEC Ausbruchs: 19. Mai 2011Erste Information über ein Cluster von 3 HUS-Fällen

(Hämolytisch-urämisches Syndrom) bei Kindern, die am selben Tag in das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf aufgenommen wurden

Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS)

Kombination aus

- akutem Nierenversagen - hämolytischer Anämie + - Thrombozytopenie

Vor allem bei Kindern, häufigste Ursache für akutes Nierenversagen bei Kindern

Ursache: Enterohämorrgaische E.coli (EHEC)

Gewöhnliches Reservoir: Wiederkäuer, v.a. Rinder, Schaf und Ziegen

Aufnahme durch kontaminierte Nahrung/Wasser oder Tierkontakt oder von Mensch zu Mensch

Nachweis bei den Patienten des Ausbruchs: Shiga-Toxin produzierende E. coli!

Quelle: Holland,Laue/RKI

Frank et al. NEJM 2011; June 22

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26.11.201928 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Epidemische Kurve EHEC Ausbruch 2011

Frank et al. NEJM 2011; June 22

3816 Erkrankte mit 54 Todesfällen

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26.11.201929 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

29. JuniDer EU- Rat für Lebensmittelsicherheit erklärt

„Bockshornkleesamen“ aus Ägypten als wahrscheinliche Ausbruchursache

6. JuniSchließung eines Biobauernhofes durch die

Behörden in Niedersachsen wegen des Verdachtes, dass die dort produzierten

Sprossen den Ausbruch ausgelöst haben

25. MaiRKI warnt die Konsumenten mit

folgenden Gemüse-Arten vorsichtig zu sein:

26. Mai- Lokale Gesundheitsbehörden in Hamburg:

Isolation von EHEC Bakterien von 4 Gurken.- Die Gurken kamen von 2 Bio-Produzenten in

Spanien.- Spanische Bauern verloren daraufhin $ 285 Mio pro

Woche, 70 000 Menschen wurden arbeitslos

31. MaiNachweis, dass die Spanischen Gurken nicht den Erreger enthalten !

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26.11.201930 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Epidemische Kurve des aktuellen Ebola-Ausbruchs

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26.11.201931 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Mechanismus der Ausbreitung

0204060

Mi Do Fr Sa So Mo Di Mi Do Fr

Punktquelle

Abrupter Anstieg der Fälle innerhalb einer kurzen Zeit.

Chen et al., Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Jan;20(1):22-5.

7 Patienten (Indexpatient + 6 weitere) erkrankten an Malaria tropica nach Erhalt eines Kontrastmittels, das vom Indexpatienten kontaminiert war.

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26.11.201932 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

02468

10

Jan Feb Mär Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt

Kontinuierlich streuende Quelle

Bei plötzlichem Anstieg und dann dauerhaft konstant hohe Zahl der Fälle.

Mechanismus der Ausbreitung

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26.11.201933 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

0

2

4

6

8

10

12

14

16

29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Verschiedene Übertragungswege

z.B. Plötzlicher Anstieg, dann dauerhaft hohe Fallzahlen.

Mechanismus der Ausbreitung

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26.11.201934 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Epidemische vs. präepidemische Daten

•Inzidenz in präepidemischer und epidemischer Periode

•Test, ob ein statistisch signifikanter Anstieg vorliegt (4 Felder Tafel)

05

1015202530

Jan Feb März April Mai Juni Juli

p<0.05

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26.11.201935 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Epidemische vs. präepidemische Daten

Wichtig! Konstante Falldefinition in prä- und epidemischer Periode

Konstante Surveillance Methode in prä- und epidemischer Periode

Wadl et al. Eurosurveillance, Volume 16, Issue 24, 16 June 2011

Rettungsstellen-Konsultationen beim EHEC-Ausbruch 2011

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26.11.201936 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Erstellen einer Liste der Fälle mit potentiellen Risikofaktoren, die „Line List“

• Alter

• Grundkrankheit

• Aufnahmedatum

• Erkrankungsdatum

• Exposition vor Erkrankung zu

a) Invasive Maßnahmen

b) Therapie (Medikamente)

c) Exposition zu Personal / Räumen

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26.11.201937 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Beispiel für eine Line-List

Beck-Sague C , Jarvis WR, Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:138-145

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26.11.201938 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Erstellen einer Liste der Fälle mit potentiellen Risikofaktoren, die „Line List“

Vorbereitete komplette Line List für lebensmittelbedingte Erkrankungen auf den RKI Sites

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26.11.201939 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

1. Feststellen eines Auslöseereignisses

2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)

3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)

4. Diagnose sichern

5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)

6. Sofortige Kontrollmaßnahmen

7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren

8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen

9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten

10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen

11. Bericht erstellen

12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig

Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)

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26.11.201940 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Erstellen einer Arbeitshypothese

Basieren auf: Epidemischer KurveLine-ListingLiteraturAndere Quellen (Personals, andere Beteiligte)

Beinhalten: ErregerReservoirArt der Übertragung

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26.11.201941 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Testen der Hypothese I: Mikrobiologische Methoden

Vergleich der Isolate von Patienten und Reservoiren

• Resistenztestung

• Genotypsierung

RAPD-PCR

PFGE

Ganzgenom-Analysen (Whole-genom-sequencing)

u.s.w.

Infektionskettenaufklärung

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26.11.201942 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Fall-Kontroll-Studie

Vergleich der Risikofaktoren bei Fällen und Kontrollen

Vorteile: relativ geringer zeitlicher Aufwand

eignet sich auch für kleine Fallzahlen

retrospektiv durchführbar

Nachteil: relativ komplex im Studiendesign,

schwierig ist Definition der Kontrollen

Testen der Hypothese II: Epidemiologische Methoden

Teilnehmer werden auf Basis der Erkrankung ausgesucht!

Fragestellung: Haben die Erkrankten (“Fälle“) häufiger eine

bestimmte Exposition als die Nicht-erkrankten („Kontrollen)

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26.11.201943 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Kohorten-Studie

Vergleich der Fallzahl mit/ohne Exposition zu Risikofaktor

Vorteile: Beobachtung der ganzen Kohorte (Goldstandard)

Testen und vergleichen mehrerer Outcomes (Infektionen)

Nachteil: Aufwendige Durchführung

Testen der Hypothese II: Epidemiologische Methoden

Auswahl der TN auf Basis der Exposition!

Fragestellung: Haben die Exponierten ein höheres Risiko zu erkranken als die Nicht-Exponierten?

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26.11.201944 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

1. Feststellen eines Auslöseereignisses

2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)

3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)

4. Diagnose sichern

5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)

6. Sofortige Kontrollmaßnahmen

7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren

8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen

9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten

10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen

11. Bericht erstellen

12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig

Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)

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26.11.201945 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Endgültige Anpassung der Kontrollmaßnahmen

Änderung gültiger

• Protokolle

• Richtlinien /SOPs

• Hygieneleitfäden

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26.11.201946 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

1. Feststellen eines Auslöseereignisses

2. Vorbereitung der Untersuchung (einschließlich einer Ortsbegehung)

3. Fälle ermitteln (Falldefinition, Erstellen einer Line List)

4. Diagnose sichern

5. Daten ordnen (Zeit, Ort, Person)

6. Sofortige Kontrollmaßnahmen

7. Hypothese zur Ursache des Ausbruchs formulieren

8. Analytische Studie zum Testen der Hypothese durchführen

9. Gezielte Kontroll- und Präventionsmaßnahmen einrichten

10. Surveillance zur Evaluation der eingeleiteten Maßnahmen beginnen

11. Bericht erstellen

12. Weiterführende Studien durchführen, falls notwendig

Ablauf einer Ausbruchsuntersuchung (reaktive Phase)

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26.11.201947 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Dokumentation des Erfolges durch weitere Surveillance

Vergleich postepidemische den präepidemischen Raten

› Aktive Surveillance

› Laborstatistik

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26.11.201948 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Zusammenfassung

1) Ausbrüche sind kein seltenes Ereignis

2) Ausbrüche müssen erkannt und bestätigt werden

3) Zur Untersuchung gehören:

1) Sicherstellung von Isolaten und Quellen

2) Erstellen einer epidemischen Kurve

3) Vergleich epidemischer mit präepidemischen Raten

4) Erstellen eines Line-Listing

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26.11.201949 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Zusammenfassung

5) Aufstellen von Hypothesen

6) Einführung temporärer Kontrollmaßnahmen

7) Analytische epidemiologische Studien

8) Mikrobiologische Demonstration von Reservoiren

9) Endgültige Anpassung von Kontrollmaßnahmen

Unbedingt belegen, dass der Ausbruch beendet wurde!

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26.11.201950 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Einige Tipps

So früh wie möglich alle zuständigen Personen (inclusive Gesundheitsamt) verständigen und Kommunikationsebene herstellen

Untersuchungsteam gründen

Benennung eines Sprechers bzw. Koordinators (für die fachliche Ebenesowie einen Pressesprecher für die Außendarstellung)

Tagebuch über Gespräche und Informationen

Abschlußbericht verfassen

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26.11.201951 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Fallbeispiel

Ausbruch mit 4MRGN Klebsiella pneumoniae (0xa-48 positiv)

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26.11.201952 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Auslöseereignis

Bei 4 Patienten (A,B,C,D) werden innerhalb von 4 Tagen auf einer herzchirurgischen Intensivstation im Bronchialsekret 0xa-48 positive K. pneumoniae

(4MRGN) nachgewiesen.

3 Patienten (B, C, D) versterben kurz danach an einer durch Pneumonie ausgelösten Sepsis.

Genotypisierung mittels „amplified fragment-lengthpolymorphism“ (AFPL) ergab identischen Stamm

Zweigner J, Gastmeier P, Kola A, Klefisch FR, Schweizer C, Hummel M. Am J Infect Control. 2014 Aug;42(8):936-7

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26.11.201953 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Vorbereitung der Untersuchung, Ortsbegehung, sofortige

Kontrollmaßnahmen

Einberufung des Ausbruchmanagment-Teams

Ortsbegehung mit Probennahmen für hygienisch- mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen

4MRGN-K. pneumoniae positive Patienten werden kohortiert, strenge Barrieremaßnahmen (MN-Schutz, Handschuhe, Schutzkittel)

Alle Patienten auf Station werden auf 4MRGN gescreent (Urin, Rektalabstrich und Bronchialsekret)

Aufstockung des Pflegepersonals, damit strenge Trennung der Pflege zwischen Ausbruchs-Kohorte und anderen Patienten möglich ist.

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26.11.201954 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Line-list und Falldefinition

Patient Kolonisation / Kontakt Bronchoskopie

Infektion

A Infektion Kontakt zum Indexpatient (ext. Krkhs) Bronchoskop A

B Infektion - Bronchoskop A

C Infektion Kontakt zu Pat. B Bronchoskop B

D Infektion - Bronchoskop A

E Kolonisation - Bronchoskop A

F Kolonisation Kontakt zu Pat. E Bronchoskop A

G Kolonisation Kontakt zu Pat. F Bronchoskop B

H Kolonisation Kontakt zu Pat. E u. F Keine Bronchoskopie

Falldefinition:Alle Patienten, die mit einer Oxa-48 positiven K. pneumoniae kolonisiert oder infiziert sind und bronchoskopiert wurden oderKontaktpersonen zu 4MRGN-positiven Patienten waren.

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26.11.201955 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Flexible Bronchoskope als Quelle eines Ausbruchs mit OXA-48 positiven Klebsiella pneumoniae (4MRGN)

Ermittlung der Infektionsquelle, Daten ordnen und Hypothese zur Ursache formulieren

Zweigner J, Gastmeier P, Kola A, Klefisch FR, Schweizer C, Hummel M. Am J Infect Control 2014.;42:936-7

Klefisch FR, Schweizer C, Kola A, Zweigner J, Moter A, Hummel M. Hyg Med 2015; 40 :8-14

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26.11.201956 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Klefisch FR, Schweizer C, Kola A, Zweigner J, Moter A, Hummel M. flexible Bronchoskopeal Quelle eines Ausbruchs mit Klebsiella pneumoniae blaOXA-48. Hyg Med 2015; 40 :8-14

Analytische Studien zum Testen der Hypthese durchführen

Überprüfung von Material und Aufbereitungsprozess

Gezielte Kontroll-und PräventionsmaßnahmenMikrobiologische Kontrollen, Umstellung der Reinigungslösung

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26.11.201957 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Empfehlungen der KRINKO und des BfARMAnforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope

Ein Einsatz von Glutaraldehyd und Peressigsäure im Rahmen der Vorreinigung und Reinigung wir wegen der proteinfixierenden Eigenschaften NICHT empfohlen!

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26.11.201958 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Maßnahmen

› Reinigung und Desinfektion

Umstellung auf eine enzymatische Reinigungslösung.

Unmittelbar nach Benutzung für 15 Minuten einwirken lassen, danach mit steril filtriertem Wasser spülen.

Umstellung auf Einmalbürsten für die mechanische Reinigung der Kanäle.

› Surveillance der Reinigung

Mikobiologische Überwachung der Endoskopaufbereitung monatlich für 6 Monate, danach quartalsweise.

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26.11.201959 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Zusammenfassung

Ausbruch mit 4MRGN-K. pneumoniae bei 8 Patienten (4 Infektionen, 4 Kolonisationen, Letalität 50 %).

Durch die Bronchoskopie eines Patienten mit 4MRGN-K. pneumoniae

Pneumonie wurde ein Bronchoskop kontaminiert.

Trotz Hersteller-konformer Aufbereitung kam es zur Übertragung auf 4 weitere Patienten.

3 Patienten wurden durch Kontakt mit den 4MRGN-K. pneumoniae

positiven Patienten ebenfalls kolonisiert bzw. infiziert.

Die untersuchten Bronchoskope zeigten Verschleißerscheinungen und Defekte an der Oberfläche des Arbeitskanals (abgeplatzte Abklebungen am Abwinkelungsgummi).

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26.11.201960 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Schlussfolgerungen

Inzidenz von Ausbrüchen durch kontaminierte flexible Endoskope wird unterschätzt.

Kritische Evaluation der Aufbereitungsprozesse bei Häufung von identischen Erregern in Atemwegssekreten nach Bronchoskopien!

Verkürzung der Beprobungsintervalle ist empfohlen.

Beschaffenheit von Material und Verarbeitung der Bronchoskopesowie die Reinigungslösungen sollten möglichst Biofilmbildung verhindern.

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26.11.201961 Köln | Zweigner| Zentrale Krankenhaushygiene

Jens Verheyen

Institute für Virologie, Uniklinik Köln

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!