Presbyphagie – von der Pathophysiologie

zum Therapieansatz

Rainer Dziewas

Klinik für Neurologie

Universitätsklinikum Münster

1

Übersicht

• Physiologie des Schluckaktes

– Von Unfällen und Netzwerken

• Presbyphagie

– Definitionen und Komplikationen

• Pathophysiologie der Presbyphagie

– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises

– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals

stecken bleibt

• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie

– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag

2

Der Schluckakt

Was wirklich zählt

3

Zentrale Steuerung

Das Schlucknetzwerk

Das Schlucknetzwerk

Krankheitsspezifische Angriffspunkte

5

Übersicht

• Physiologie des Schluckaktes

– Von Unfällen und Netzwerken

• Presbyphagie

– Definitionen und Komplikationen

• Pathophysiologie der Presbyphagie

– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises

– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals

stecken bleibt

• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie

– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag

6

Primäre & Sekundäre Presbyphagie

7

Physiologisches Altern Erkrankungen im Alter

Primäre Presbyphagie Sekundäre Presbyphagie

Primäre & Sekundäre Presbyphagie

8Muhle et al.; Nervenarzt 2015

Pathophysiologie der Presbyphagie (I)

9Muhle et al.; Nervenarzt 2015

Pathophysiologie der Presbyphagie (II)

10

Luftnot

Parodontitis

Neuroleptika

Opiate

Mundhygiene

Kraftloser Hustenstoß

Reflux

Körperposition,

Immobilität Sedativa

Bewußtseinstrübung

Delir

Gestörte Atem-

Schluck-Koordination

Anticholinergica

Demenz

Vasculäre Encephalopathie

Zahnprothesen

Presbyphagie – Daten und Fakten

• Veränderungen sämtlicher Schluckphasen während des

normalen Alterungsprozesses:

– Verlängerte orale Phase (Kim et al. 2006)

– Verminderter Zungendruck (Robbins et al. 1995)

– Verlangsamung der Zungenmobilität (Rofes et al. 2010)

– Veränderung der OÖS-Öffnung (Rofes et al. 2010)

– Verzögerte Schluckreflex-Triggerung (Tracy et al. 1989)

– Verminderte Pharyngeale und laryngeale Sensibilität (Aviv 1997)

– Verzögerter Larynxverschluss (Rofes et al. 2010)

• Konsequenzen für Schluckeffizienz und –sicherheit:

– Kleinere Schluckvolumina (Yoshikawa et al. 2005)

– Zunahme Residuen (Yoshikawa et al. 2005)

– Höhere Penetrationsrate (Yoshikawa et al. 2005)

11

Presbyphagie - Epidemiologie

• Prävalenz:

– 14% aller unabhängig lebenden älteren Menschen (Turley und

Cohen 2009)

– 50% der Pflegeheimbewohner

– 70% aller im Krankenhaus behandelten geriatrischen Patienten (Lin

et al., 2002)

– 70% der Zuweisungen wegen Dysphagie entfallen auf das

Patientengut der über 60-Jährigen

• Wahrnehumg:

– Schluckstörungen werden von den Patienten als unvermeidliche

Begleiterscheinung des Alterns verstanden (Turley und Cohen 2009)

– bei bis zu 30% aller älteren Menschen ohne subjektiv empfundene

Dysphagie finden sich als Ausdruck eines schwer gestörten

Schluckaktes Penetrationen und Aspirationen von Bolusanteilen

(Butler et al. 2009)12

Presbyphagie - Komplikationen

• Folgen:

• Schluckstörungen sind unabhängiger Prädiktor für:

– Lungenentzündungen (OR=2.9) (Serra-Prat et al., 2012)

– Mangelernährung und Zunahme der Gebrechlichkeit

(OR=2.5-3) (Serra-Prat et al., 2017; Souminen et al.,

2005)

– Mortalität (OR=1.7) (Serra-Prat et al., 2017)

– Depression, sozialer Rückzug und reduzierte

Lebensquälitat (Ney et al. 2009)

13

Presbyphagie - Komplikationen

14Wirth et al., Clinical Interventions in Aging 2016

Übersicht

• Physiologie des Schluckaktes

– Von Unfällen und Netzwerken

• Presbyphagie

– Definitionen und Komplikationen

• Pathophysiologie der Presbyphagie

– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises

– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals

stecken bleibt

• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie

– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag

15

Presbyphagie

Sarkopenie

Muhle et al.; Nervenarzt 2015

Presbyphagie & Sarkopenie (I)

17Feng et al. Journal of Gerontology 2013

Exkurs: Schlaganfall & Dysphagie

• Schluckstörungen nach Schlaganfall

– betreffen mehr als 50% aller Schlaganfallpatienten

– sind mit Akutkomplikationen

– und einem schlechten Langzeitoutcome verknüpft.

• Schlaganfall-bedingte Dysphagie ist assoziiert mit:

– Größe und Lokalisation des Schlaganfalls

– Dysarthrie

– Fazialer Parese

– Klinischer Schlaganfallschwere

– zunehmendem Lebensalter

Presbyphagie & Sarkopenie (II)

19

AGE GROUPS (YRS.) AND MUSCLE

VOLUME (MM3)

P VALUE FEDSS SCORE AND MUSCLE

VOLUME (MM3)

P

VALUE

MUSCLES≤ 60

N = 12

> 60 ≤ 75

N = 16

> 75 ≤ 85

N = 28

> 85

N = 17

1 & 2

N = 25

3 & 4

N = 32

5 & 6

N = 16

GENIOHYOI

D M (SD)

11075.8

(4389.8)

9138.9

(3784.7)

8155.6

(3447.1)

7847.8

(2826.3)0.076

10051.6

(3892,5)

8408.4

(3282.5)

7534.0

(3643.7)0.073

DIGASTRIC

RIGHT

M (SD)

3963.2

(1384.1)

3104.4

(1345,6)

2607.0

(1020.8)

2422.2

(789.9)0.002

3361.7

(1375.2)

2668.5

(1135.3)

2623.1

(940.1)0.060

DIGASTRIC

LEFT

M (SD)

3457,6

(1081.7)

30352.2

(1600.3)

2449.7

(1066,9)

2313.3

(771.2)0.027

3205.4

(1429.1)

2431.0

(1025.5)

2502.8

(951.5)0.038

DIGASTRIC

COMBINED

M (SD)

7420.8

(2415.7)

6139,6

(2744.4)

5056.8

(1979.2)

4735.5

(1495.5)0.005

6567.0

(2671.6)

5099.6

(2011.5)

5125.9

(1869.3)0.035

TEMPORAL

RIGHT

M (SD)

21954.9

(11313.7)

18378.7

(7335.4)

16037.8

(5810.5)

14443.9

(6050.1)0.044

19904.2

(9806.0)

16560.0

(5688.6)

14037.3

(5807.5)0.044

TEMPORAL

LEFT

M (SD)

22826.4

(9650.7)

16742.1

(6803.8)

14191.7

(5177.6)

14035.6

(5653.5)0.002

18783.8

(8864.1)

15620.4

(5415,0)

13019.8

(6022.3)0.034

TEMPORAL

COMBINED

M (SD)

44781.3

(20694.0)

35120.8

(13950.0)

30229.5

(10569.8)

28479.5

(11598,9)0.009

38688,0

(18480.2)

32180.4

(10552.6)

27057.1

(11703.5)0.034

ALL

MUSCLES

COMBINED

M (SD)

63278.0

(23314.4)

50399.4

(18558.6)

43442.0

(14650.6)

41062.9

(14443.3)0.004

55306.6

(22580.8)

45688.5

(14013.7)

39717.1

(15583.6)0.020

Sporns et al. J Am Med Dir Assoc 2017

Übersicht

• Physiologie des Schluckaktes

– Von Unfällen und Netzwerken

• Presbyphagie

– Definitionen und Komplikationen

• Pathophysiologie der Presbyphagie

– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises

– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals

stecken bleibt

• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie

– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag

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Presbyphagie

Pathophysiologie

Muhle et al.; Nervenarzt 2015

M. Forrestier - Hintergrund

• Pathophysiologie: – Verdickung und Kalzifizierung von Bändern und Sehnen

– sekundär Entwicklung von Osteophyten.

– Prädilektionsort ist das vordere Längsband der WS

• Epidemiologie:– Manifestation in der 5.-6. Lebensdekade

– Ventrale Spondyophyten bei 20-30% >70 Jahre

• Klinik:– Meistens asymptomatisch

– Dysphagie sehr selten

• Therapie: – Transzervikale Resektion

22

M. Forrestier - Hintergrund

23Kim et al., Arch Phys Med Rehabil 2015

Presbyphagie & M. Forrestier

24

Residuen Valleculae

Residuen Sinus piriformes

Übersicht

• Physiologie des Schluckaktes

– Von Unfällen und Netzwerken

• Presbyphagie

– Definitionen und Komplikationen

• Pathophysiologie der Presbyphagie

– Sarkopenie – Bestandteil eines Teufelskreises

– Skelettveränderungen – wenn der Bissen im Hals

stecken bleibt

• Diagnostik und Therapie der Presbyphagie

– Einfache Konzepte für den klinischen Alltag

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Diagnosealgorithmus

26Warnecke & Dziewas (in press)

Pneumonieprophylaxe

Minimal-Massive Intervention

28

Optimierung der

Mundhygiene

Festlegung der

geeigneten Kostform

Hochkalorische und

proteinreiche

Ernährung

Minimal-Massive Intervention

29

Zusammenfassung

• Die Presbyphagie wird (artifiziell) in eine primäre und

sekundäre Form unterteilt.

• Die Pathophysiologie der Presbyphagie ist komplex:

– Sarkopenie

– Skelettveränderungen

• …spielen neben anderen Faktoren eine entscheidende

Rolle

• Die Presbyphagie ist ein wesentlicher Risikofaktor für

Malnutrition, Dehydratation, Aspirationspneumonien

und Mortalität.

• Spezifische Anamnese und zielgerichtete Diagnostik sind

daher notwendig.

• Einfache multifaktorielle Interventionen verbessern

wahrscheinlich die Prognose der Patienten

Vielen Dank!

dziewas@uni-muenster.de