บทท 3

การฟนฟผปวยทมแผลกดทบ

(Pressure Ulcer Management)

วตถประสงค

เมอสนสดการเรยนการสอน นกศกษา

1. รลกษณะแผลกดทบระยะตาง ๆ

2. รสาเหตททาใหเกดแผลกดทบ

3. รแนวทางการบาบดรกษาฟนฟผ ปวยทมแผลกดทบ

4. รจกวธการและการใชอปกรณชวยปองกนแผลกดทบในกลมผ ปวยอมพาต

อ.พญ.ปรชญพร คาเมองลอ

ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ

คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม

55

การฟนฟผปวยทมแผลกดทบ

(Pressure Ulcer Managements)

โครงสรางและหนาทของผวหนง (Structures and functions of skin)

ผวหนง (Skin) เปนอวยวะทใหญทสดในรางกาย มหนาท ปกปองรางกาย ปรบอณหภม รบความรสก

สงเคราะหวตามนด ผวหนงถกแบงออกเปน 3 ชน ดงรปท 1 ไดแก

1. หนงกาพรา (epidermis) เกดจากเซลลผวหนง (keratinocyte) เรยงตวกน 5-10 ชน หนา 10-20

ไมครอน ทาหนาท ปองกนการสญเสยนาและเกลอแร ปกปองผวหนงจากภยนตรายทางกายภาพ เคม

รงส และการตดเชอทผวหนง

2. หนงแท (dermis) มความหนากวาชนหนงกาพรา 10-20 เทา ประกอบดวยเซลลสรางเสนใย

(fibroblast) ทาหนาทสรางคอลลาเจน และ อลาสตนซงเปนองคประกอบสวนใหญของเนอเยอ

เกยวพน คอลลาเจนชวยใหเกดความแขงแรงของผวหนง อลาสตนชวยใหเกดความยดหยน

นอกจากนนชนหนงแทยงประกอบดวย ตอมเหงอ หลอดเลอดจานวนมากทนาออกซเจนและ

สารอาหารมาสผวหนง ตอมไขมน เซลลขน เสนใยประสาทนาเขา หนวยรบความรสก หนาททสาคญ

อกประการหนงคอการปรบอณหภมของรางกายจากการทางานของหลอดเลอดและตอมเหงอ โดย

หลอดเลอดหดตวชวยรกษาความรอน หลอดเลอดขยายตวชวยระบายความรอน การระเหยของเหงอ

ชวยลดอณหภมของรางกาย การสงเคราะหวตามนดกเกดในชนนดวย

3. เนอเยอใตผวหนง (subcutaneous tissue) เปนเนอเยอชนระหวางหนงแทและพงผด (fascia) ทหม

กลามเนอ สวนประกอบทสาคญ ไดแก เนอเยอเสนใย (fibrous tissue) และเซลลไขมน (adepocytes)

ทาหนาทเปนฉนวนกนการสญเสยความรอน กนอวยวะภายในจากการถกกดทบหรอบาดเจบ

รปท 1 โครงสรางของผวหนง

ทมา: http://body-disease.com/integumentary-system-anatomy-and-physiology-review/

56

รปแบบการหายของแผล (Types of wound healing)

เมอผวหนงมบาดแผลเกดขน สามารถแบงรปแบบการหายของแผลไดเปน 3 ประเภท ดงน

1. การหายแบบปฐมภม (Primary healing) ใชเวลา 3-14 วน มกเปนบาดแผลสะอาด ไมมเนอตาย ไมมการ

สญเสยเนอเยอ มแผลเปนเกดขนนอย เชน แผลผาตดทถกเยบ

2. การหายแบบทตยภม (Secondary healing) บาดแผลเปดทมขนาดใหญและลกมการสญเสยเนอเยอหรอ

มเนอตาย การหายของแผลเกดจากการสราง granulation tissue และมกระบวนการ epithelialization ของ

เยอบผวมาปดแผล ระยะเวลาการหายขนกบปรมาณเนอเยอทสญเสยไป และเกดแผลเปนไดมากกวา เชน แผล

ตดเชอ แผลกดทบ

3. การหายแบบตตยภม (Tertiary healing) เปนการหายของแผลทมขนาดใหญและปลอยใหแผลหายระยะ

หนงจนม granulation tissue เกดขนแลว จงชวยใหแผลหายเรวขนโดยการเยบปดบาดแผล (delayed primary

closure) หรอผาตดยายผวหนงมาปดแผล (skin graft)

กระบวนการหายของแผล (Phase of Wound Healing)

กระบวนการหายของแผล ประกอบดวย 3 ระยะ ไดแก

1. ระยะอกเสบ (inflammatory phase) เกดขนชวง 1-4 วนแรก เมอเกดบาดแผลมกมการฉกขาดของเนอเยอ

และหลอดเลอดฝอย หลอดเลอดจะมการกระตนกระบวนการแขงตวของเลอดสรางลมเลอด (blood clot) เพอ

ปองกนการเสยเลอด (hemostasis) จากนนมการหลงสารเคมหลายชนดรวมทง platelet-derived growth

factor (PDGF) กระตนใหเกดการรวมตวกนของเมดเลอดขาว neutrophil และ monocyte เขาสระยะอกเสบ

ชวงแรกเมดเลอดขาวทออกมา โดยเฉพาะ neutrophil ชวยกาจดสงแปลกปลอมและแบคทเรยออกไป จากนน

macrophage หลงเอนไซมรวมทง cytokines เชน collagenase เกบกนเซลลทตาย interleukins และ tumor

necrotic factor กระตนการสรางหลอดเลอดฝอยและการทางานของ fibroblast เพอเขาสระยะเพมจานวน

ตอไป ระยะนบาดแผลไมแขงแรง มการสรางคอลลาเจนนอย

2. ระยะเพมจานวน (proliferative phase) เกดขนในชวง 5-20 วน หลงเกดบาดแผล เปนระยะทเซลลมการ

แบงตวเพมจานวนคอลลาเจน (collagen) เมทรกซอนทอยนอกเซลล (extracellular matrix) และหลอดเลอด

ฝอยใหม สรางเปนเนอเยอ granulation และมการสราง epithelium จากขอบแผลเขามา ถาแผลถกเปดทงไว

57

สมผสอากาศนานจะทาให exudate แหงแขง เกด eschar และเนอตายกดขวางกระบวนการ reepithelization

ดงนนจงควรรกษาสภาพของแผลใหเหมาะสมไมแหงเกนไปเพอกระตนการหายของแผล

3. ระยะเจรญเตมท (remodeling phase) เปนระยะสดทายของการหายของแผล เกดขนชวง 21 วน ถง 2 ป

ระยะนมการสลายตวของเสนใยคอลลาเจนพรอมกบมการสรางใหมขนมาทดแทน คอลลาเจนใหมนจะเรยงตว

ไขวกน ทาใหบาดแผลแขงแรงขนแคไดเพยงรอยละ 80-85 ของความแขงแรงของเนอเยอเดม และขาดความ

ยดหยนเพราะไมมการสรางเสนใยอลาสตนขนมาทดแทนได

โดยทง 3 ระยะอาจเกดขนพรอม ๆ กน ไดในแตละบรเวณของแผล เชนตรงกลางแผลอยในระยะอกเสบ

สวนถดออกมาอยในระยะเพมจานวน และสวนทอยชดขอบแผลอยในระยะเจรญเตมทแลว ดงรปท 2

รปท 2 กระบวนการหายของแผลในแตละระยะ

ทมา: Ho CH and Bogie K. Pressure ulcers. In: Frontera WR, DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE,

Robinson LR, Basford J, et al. editors. Physical medicine and rehabilitation: principles and practice

vol. 2, 5th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; p. 1393-1405.

58

แผลกดทบ (Pressure ulcer)

เมอป ค.ศ. 2009 International NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Prevention and Treatment

Clinical Practice Guideline ไดมการปรบนยามของแผลกดทบใหมวา แผลกดทบ หมายถง การบาดเจบของ

ผวหนงและหรอเนอเ ยอใตผวหนงโดยสวนมากอย ทบรเวณเหนอป มกระดก ซงเปนผลมาจากแรงกด

(pressure) หรอแรงกดรวมกบแรงเฉอน (shear) โดยนยามใหมนไดตดคาวาแรงเสยดส (friction) ออกไป

อบตการณและความชกของการเกดแผลกดทบ (Incidence and prevalence)

ในป 2552 พบวาประเทศไทยมผ ปวยในทมแผลกดทบรวมดวยทงหมดประมาณ 11,000 คน โดย

อบตการณสงทสดในกลมทมอาย 80 ป ขนไป จากการศกษาพบวากลมเสยงตอการเกดแผลกดทบ ไดแก

ผ ปวยระยะวกฤต กงวกฤตในโรงพยาบาล ผสงอาย และผพการบาดเจบไขสนหลง

จากการศกษาเวชระเบยนยอนหลง ผ ปวยบาดเจบไขสนหลงทมแผลกดทบ ทใชสทธการรกษาในระบบ

หลกประกนสขภาพถวนหนาและไดรบการรกษาแบบผ ปวยใน ณ หอผ ปวยฟนฟสภาพ โรงพยาบาลมหาราช

นครเชยงใหม ระหวางป พ.ศ. 2550-2552 พบวาสวนมากเปนผ ปวยบาดเจบไขสนหลงเรอรง ระยะเวลาหลง

บาดเจบเฉลย 6 ป รอยละ 70 เปนอมพาต/อมพฤกษครงลาง รอยละ 61 มแผลกดทบรนแรงระดบ 2 โดยพบวา

บรเวณกระดกใตกระเบนเหนบและกนกบเปนตาแหนงทเกดแผลกดทบบอยทสด สวนคาใชจายในการรกษา

แผลกดทบสมพนธกบระยะเวลานอนโรงพยาบาล โดยพบวากลมทไดรบรกษาแบบอนรกษนยมรวมกบการ

ผาตดมคาใชจายสงถง 70,916 บาท

พยาธกาเนดของแผลกดทบ (Pressure ulcer pathophysiology)

แผลกดทบเกดขนจากหลายปจจย ปจจยภายนอกทสาคญทสดคอแรงกดและแรงเฉอน ดงรปท 3

นอกจากนนยงมปจจยภายในอกหลายอยาง เชน การเคลอนไหว การรบความรสก สารอาหาร อาย ความเปยก

ชน ทเปนปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบ

ปจจยภายนอก

1. แรงกด (Pressure) คอ แรงตอหนวยพนททกระทาตงฉากกบพนผว แรงกดทมากกวาความดนปด

ของหลอดเลอดฝอยในเนอเยอ เปนระยะเวลานานสงผลใหเนอเยอภายใตแรงกดนนเกดการขาดเลอด

59

(ischemia) แรงกดมากในระยะเวลาสนอาจทาใหเกดแผลกดทบทรนแรงไดเทากบแรงกดนอยแตคงอย

นาน เนอเยอใตผวหนงบรเวณป มกระดกมความทนของเนอเยอตอแรงกดนอยกวาตาแหนงอน จงม

โอกาสเกดแผลกดทบสง ดงนนสงทตองคานงถงเกยวกบแรงกด ไดแก นาหนกทกด ระยะเวลา ความ

ทนของเนอเยอตอแรงกด

2. แรงเฉอน (Shear) คอ แรงตอหนวยพนททกระทาในแนวขนานกบพนทผว เกดขนในขณะทผวหนงอย

นงแตเนอเยอใตผวหนงมการเคลอนท การทมแรงกดรวมกบแรงเฉอนจะเพมโอกาสเกดแผลกดทบ

สงขนถง 6 เทา

3. แรงเสยดส (Friction) คอ แรงตานการเคลอนททขนานกบทศทางทสมพทธกบพนผวทงสอง แรงเสยด

สแบงออกเปน 2 สวน ไดแก

1. Static friction คอ แรงตานการเคลอนทระหวางพนผวสมผสทงสอง โดยไมมการเคลอนท (Sliding)

เชน แรงทตานไมใหตวผ ปวยไหลลงเมอปรบหวเตยงสงขน และสามารถทาใหเกดแรงเฉอนบรเวณ

เนอเยอชนลกได

2. Dynamic friction คอแรงตานโดยมการเคลอนทของผวสมผสทงสอง (sliding) อาจทาใหเกดแผล

บรเวณผวหนงชนบน เชน ผวหนงถลอก (abrasion) ถงนา (blister) เปนตน

ดงนนแรงเสยดส (friction) เปนสาเหตทาใหเกดแรงเฉอนบรเวณเนอเยอชนลก ทาใหเนอเยอ

บาดเจบนาไปสการเกดแผลกดทบได แรงเสยดสจงถอเปนปจจยเสยงไมใชสาเหตโดยตรงของการเกด

แผลกดทบ

รปท 3 กลไกการเกดแผลกดทบ

ทมา: www.urgo.co.uk/160-pressure-ulcers)

60

ปจจยภายใน

ปจจยภายในทสมพนธกบการเกดแผลกดทบ มดงน

1. สงอาย (Aging) ผวหนงมการเปลยนแปลง ไดแก เซลลไขมนใตผวหนง ตอมเหงอ หลอดเลอด มจานวน

ลดลง สงผลตอการควบคมอณหภมของรางกาย ผวหนงบางลงและมความยดหยนลดลง ทาใหมโอกาส

ไดรบบาดเจบไดงายขนและกระบวนการซอมแซมผวหนงใชเวลานานขน

2. การไมเคลอนไหว (Immobility) มกเกดในผ ปวยทมระดบความรสกตวบกพรอง ออนแรง อมพาต เชน

ผ ปวยบาดเจบไขสนหลง บาดเจบสมอง หลอดเลอดสมองตบ/แตก เปนตน ทาใหจากดความสามารถใน

การเคลอนยายตว เพมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ

3. สญเสยการรบรความรสก (Impaired sensation) เชน ความรสกสมผส เจบ

4. ภาวะทโภชนาการ (Malnutrition) ไดแก

- ระดบแอลบมนตา (hypoalbuminemia) และระดบโปรตนในเลอดตา (hypoproteinemia) ม

ความสมพนธในระดบสงกบการเกดแผลกดทบและแผลหายชา

- การไดรบสารอาหารหรอเกลอแรไมพอเพยง เชน โปรตน สงกะส แคลเซยม แมกนเซยม

- การขาดวตามน เชน วตามนซ วตามนด วตามนอ

- ภาวะขาดนา (dehydration)

- ระดบไขมนในเลอดตา (hypocholesterolemia)

- นาหนกตวตากวาปกต ภาวะผอมหนงหมกระดก (cachexia)

สาหรบการประเมนภาวะโภชนาการ Lean body mass เปนตวชวดทดกวา นาหนกตว และ total body mass

5. ภาวะเลอดจาง (Anemia) ทาใหออกซเจนไปเลยงบรเวณผวหนงลดลง

6. การสบบหร (Smoking) carbon monoxide และ nicotinic acid ในบหร เปนสารททาใหหลอดเลอดหด

ตว กระตนการสรางเมดเลอดแดง ทาใหเลอดมความหนดเพมขน ลดการไหลเวยนเลอดบรเวณแผล ทาให

แผลขาดเลอด

7. อณหภมกายสง (High body temperature) เพมเมตาบอลซมความตองการออกซเจนของเซลล

8. ผวหนงเปยกชนและกลนอจจาระปสสาวะไมได (Moisture and Incontinence) ความชนทมากเกนไป

ทาใหเนอเยอชนลกของผวหนงออนแอ

9. ยา (Medication) เชน ยาระงบประสาท ยาระงบปวด ยาแกอกเสบ ยาสเตยรอยด ยาชาเปนตน

61

การประเมนแผลกดทบ (Assessment of Pressure Ulcer)

ควรอธบายระดบความรนแรง ลกษณะแผลกดทบ และระบตาแหนงของแผล สาหรบระดบความ

รนแรงของแผลกดทบ (Staging of Pressure Ulcer) นยมใชตาม National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP) ดงตารางท 1

ตารางท 1 แผลกดทบระดบความรนแรงตาง ๆ

ระดบ 1 หมายถง ผวหนงไมเปนแผลมแตรอยแดงชามกอย

บรเวณป มกระดก เมอกดบรเวณนผวหนงยงคงแดงชา

เหมอนเดม ไมซด สผวอาจแตกตางกบบรเวณขางเคยง อาจ

เจบ แขงหรอนม อนหรอเยนกวาบรเวณขางเคยง หากผวส

เขมอาจเหนลกษณะดงกลาวไดยากจงเสยงตอการเกดแผล

กดทบ ดงรปท 4

ระดบ 2 หมายถง สญเสยหนงแทบางสวน เปนแผลเปดตน

ๆ เหนกนแผลเปนสชมพไมมเนอตายปกคลม หรอเปนถงนา

พอง (serum-filled blister) ทแตกแลวหรอยงไมแตก ดงรปท

5 และ 6 แตกรณผวหนงฉกขาด (tear) แผลไหม (burn) ผน

ผวหนงอกเสบทฝเยบ (perineal dermatitis) ผวหนงเปอยยย

(maceration) หรอรอยถลอก (excoriation) ไมถอเปนแผล

กดทบระดบน

ระดบ 3 หมายถง สญเสยผวหนงทงหมด เหนชนไขมนแตยง

ไมเหนกลามเนอ เอน หรอกระดก อาจมเนอตายปกคลมแต

ยงมองเหนความลกของเนอเยอทสญหาย ดงรปท 7 แผล

ระดบนอาจเซาะเปนโพรงใตผวหนง ความลกของแผลกดทบ

ระดบ 3 แตกตางกนขนกบบรเวณ บรเวณทไมมเนอเยอใต

ผวหนงแผลจะตน เชน จมก ห ทายทอย และตาตม ดงรปท 8

สวนบรเวณทมไขมนใตผวหนงหนา แผลจะลกทาใหไมเหน

หรอไมสามารถคลาถงกระดกหรอเอนกลามเนอ

62

ระดบ 4 หมายถง สญเสยผวหนงทงหมด เหนกระดก เอน

กลามเนอ อาจมเนอตายปรากฏทแผลบางสวน ดงรปท 9

บอยครงทพบวาแผลเปนโพรงลกถงกระดก เอน กลามเนอ

หรอเยอหมขอ ทาใหมโอกาสเกดกระดกอกเสบเปนหนอง

ระบระดบไมได (Unstageable stage) หมายถง สญเสย

ผวหนงทงหมด แผลถกปกคลมดวยเนอตายหรอ eschar บด

บงความลกของแผล ดงรปท 10

ถาไมตดเนอตายออกจนเหนกนแผลจะไมสามารถประเมน

ความลกทแทจรง และความรนแรงของแผลได

ยกเวนกรณแผลกดทบทสนเทา ไมควรตดเนอตายออกถาเนอ

ตายแหงดยงไมหลดลอก ผวหนงรอบๆไมแดงอกเสบ เพราะ

ถอวาเปนสวนทปกคลมรางกายตามธรรมชาต “the body’s

natural (biological) cover”

คาดวาเนอเยอลกบาดเจบ (Suspected deep tissue

injury) หมายถง ผวหนงไมเปนแผลแตมสมวง (purple) หรอ

แดงปนนาตาล (maroon) ดงรปท 11 หรอเปนถงนามเลอด

ภายใน (blood-filled blister) ดงรปท 12 เกดจากเนอเยอถก

แรงกดหรอแรงเฉอน คลาไดลกษณะแขง (firm) หรอเหมอน

มนบด (mushy) หรอโคลน (boggy) อนหรอเยนเมอเทยบ

กบบรเวณขางเคยง

ทมา: npuap.org

63

รปท 4 แผลกดทบระดบท 1 ผวหนงเปนรอยแดงแบบ non-branchable erythema

ทมา: http://apamedcentral.org

รปท 5 แผลกดทบระดบท 2 เปนแผลเปด กนแผลแดงเปนมน ไมมเนอตาย

ทมา: http://www.skinsight.com/adult/pressureUlcerDecubitusUlcer.htm

รปท 6 แผลกดทบระดบท 2 มลกษณะเปนถงนา (serum blister)

ทมา: http://www.remarblog.com/2014/09/lesson-40-nclex-pressure-ulcers-staging.html

64

รปท 7 แผลกดทบระดบท 3 แผลเปดขนาดลก มเนอตายปกคลมแตยงเหนกนแผล

ทมา: www.worldwidewounds.com/2005/july/Romanelli/Wound-Bed-Preparation-Pressure-Ulcer.html

รปท 8 แผลกดทบระดบ 3 บรเวณห

ทมา: www.worldwidewounds.com/2005/july/Romanelli/Wound-Bed-Preparation-Pressure-Ulcer.html

รปท 9 แผลกดทบระดบ 4 แผลเปดลกถงชนกลามเนอ

ทมา: http://apamedcentral.org

65

รปท 10 แผลกดทบชนดระบระดบไมได (Unstageable stage) มเนอตายบดบงความลกของแผล

ทมา: www.ouhsc.edu

รปท 11 ผวหนงมสมวงชา ไมเปนแผล คาดวาเนอเยอชนลกบาดเจบ

ทมา: www.ouhsc.edu

รปท 12 ผวหนงมถงนาภายในมเลอด (blood-filled blister) คาดวาเนอเยอชนลกบาดเจบ

ทมา: www.woundsource.com/patientcondition/pressure-ulcers-suspected-deep-tissue-injury-sdti

66

การบรรยายลกษณะแผลกดทบ ประกอบดวย

- ขนาดแผล (size) ทงความกวาง ความยาว และความลก รวมทงวดขนาดของโพรงใตแผลดวย

- ขอบแผล (wound margin) เชน แดง บวม หนาตว ขอบแขง

- บรเวณรอบแผลกดทบ (surrounding tissue) เชน บวม แดง

- เนอตาย (necrotic tissue)

- sinus tract

- exudate

ตาแหนงของแผลกดทบ (Sites of Pressure Ulcers)

แผลกดทบมกเกดบรเวณป มกระดก เชน สะโพก ใตกระเบนเหนบ กนกบ กนยอย เขาดานใน

ตาตม สนเทา เปนตน ตาแหนงของแผลกดทบมความสมพนธกบทาของผ ปวย เชน ทานอนหงายมกเกดแผล

กดทบบรเวณกระดกใตกระเบนเหนบ (sacrum) ทานอนตะแคงเกดแผลบรเวณป มกระดกดานขางขอสะโพก

(greater trochanter) ทานงมกเกดแผลบรเวณป มกระดกรองนง (ischium) และกระดกกนกบ (coccyx) เปน

ตน ดงรปท 13 และ14 หากมแผลกดทบควรหลกเลยงทาททาใหเกดการกดบรเวณแผลกดทบโดยตรง เชน ถาม

แผลกดทบบรเวณกระดกใตกระเบนเหนบ ใหหลกเลยงทานอนหงาย แลวเปลยนเปนทานอนควาหรอนอน

ตะแคง

รปท 13 บรเวณ sacrum และ coccyx เปนตาแหนงแผลกดทบทพบบอยขณะนงบน wheelchair

ทมา: http://gatlineducation.com/demo/PTA_Demo/html/L05/L05CH01P01.html

67

รปท 14 ตาแหนงแผลกดทบทพบบอยเมอนอนทาตาง ๆ

ทมา: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pressure+ulcer

แบบประเมนปจจยเสยงแผลกดทบ (Risk-assessment scales)

การประเมนปจจยเสยงมเปาหมาย คอ คนหาบคคลทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ และปจจย

เสยงทเฉพาะเจาะจงกบบคคลนน ๆ เพอหาวธการปองกนและจดการแกใหใหเหมาะสมกบสถานการณ ทผาน

มามแบบประเมนหลายแบบ เชน Braden scale, Norton scale ใชประเมนผสงอาย ผ ปวยบาดเจบไขสนหลง

เปนตน

Braden scale ประกอบดวย 6 ปจจย ไดแก การรบความรสก (sensory perception) ความชน (moisture)

กจกรรม (activity) การเคลอนท (mobility) โภชนาการ (nutrition) และการเสยดสและแรงเฉอน (friction and

68

shear) มคะแนนรวมตงแต 6 ถง 23 คะแนน ดงตารางท 2 โดยคะแนนรวมทนอยกวาหรอเทากบ 16 ใน

ผสงอาย และนอยกวาหรอเทากบ 10 ในผ ปวยบาดเจบไขสนหลง บงชวามความเสยงตอการเกดแผลกดทบ

ตารางท 2 แบบประเมนความเสยงการเกดแผลกดทบเบรเดน

Subscale 1 2 3 4 Score

Sensory

perception

Completely limited Very limited Slightly

limited

No

impairment

Moisture Constantly moist Very moist Occasionally

moist

Rarely

moist

Activity Bedfast Chairfast Walks

occasionally

Walks

frequently

Mobility Completely immobile Very limited Slightly

limited

No

limitation

Nutrition Very poor Probably

inadequate

Adequate Excellent

Friction and

shear

Requires moderate

to maximum

assistance in moving

Moves freely or

requires minimum

assistance

Moves

independently

-

ทมา: Connor KO. Pressure ulcers. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, Bockenek WL, Pease WS,

Frontera WR, et al editors. Physical medicine and rehabilitation: principles and practice vol. 2. 4th

ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1605-18.

Norton scale ประกอบดวย 5 ปจจย ไดแก สขภาวะทางกาย (physical condition) สขภาวะทางจต (mental

condition) กจกรรม (activity) การเคลอนท (mobility) การกลนปสสาวะอจจาระไมได (incontinence) ม

คะแนนรวมตงแต 5 ถง 20 คะแนน ดงตารางท 3 โดยทคะแนนรวม14 คะแนน บงชวาเรมมความเสยงตอการ

เกดแผลกดทบคะแนนรวมนอยกวาหรอเทากบ 12 บงชวามความเสยงสงตอการเกดแผลกดทบ

69

ตารางท 3 แบบประเมนความเสยงการเกดแผลกดทบนอรตน

Subscale 1 2 3 4 Score

Physical

condition

Very bad Poor Fair Good

Mental

condition

Stupor Confused Apathetic Alert

Activity Bed Chairbound Walk/help Ambulant

Mobility Immobile Very limited Slightly

limited

Full

Incontinent Doubly Usually/urine Occasional

ทมา: 3. Connor KO. Pressure ulcers. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, Bockenek WL, Pease WS,

Frontera WR, et al editors. Physical medicine and rehabilitation: principles and practice vol. 2. 4th

ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1605-18.

หลกการรกษาแผลกดทบ (Principles of treatment)

การรกษาแผลกดทบประกอบดวย การคนหาปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบเพอปองกนและดแล

องคประกอบตาง ๆ ทสงผลตอการหายของแผล ไปพรอม ๆ กน ดงน

1. การใหความรแกผปวย (Patient education)

การปองกนไมใหเกดแผลกดทบเปนเปาหมายสงสด เพราะงายกวาการรกษาแผลใหหาย หากประเมน

แลววาผ ปวยมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ สงแรกทควรกระทาคอ การใหความรแกผ ปวยและครอบครว

เกยวกบสาเหตของการเกดแผลกดทบ ปจจยเสยง การจดทาทางและอปกรณทเหมาะสม วธการดแลผวหนง

การทาแผลเบองตน ภาวะแทรกซอนของแผลกดทบ และควรมการทบทวน ใหความรใหม ๆ ตลอดระยะเวลา

การรกษา

1.1 การดแลผวหนง ประกอบดวย

- ตรวจผวหนง อยางนอยวนละครง โดยการดและคลาบรเวณป มกระดกตาง ๆ และใชกระจกเงา

สองบรเวณทมองไมเหน ดงรปท 15

- ทาความสะอาดผวหนงบรเวณกนเปนประจาทกวนและทกครงทมอจจาระเลดราด

- ใชนายาทาความสะอาดออน ๆ เพอลดผวหนงแหงและการระคายเคองตอผวหนง

70

- ลดการสมผสกบสงแวดลอมททาใหผวหนงแหงหรอชนแฉะเกนไป

รปท 15 ตรวจผวหนงโดยดและคลาบรเวณป มกระดกและใชกระจกเงาสองบรเวณทมองไมเหน

ทมา: http://en.hesperian.org_skininspection

1.2 การจดทาบนทนอน ประกอบดวย

- จดทานอนโดยเวนชองวางบรเวณป มกระดกเพอลดแรงกด อาจใชทนอนทมรองหรอใชหมอนรอง

ตวแทนได นอกจากนนการจดทานอนควายงชวยลดภาวะกลามเนอหดเกรงไดดในผ ปวย

บาดเจบไขสนหลง ดงรปท 16

- ไมนอนอยทาเดมนาน ๆ ควรเปลยนทาทก 2 ชวโมง โดยนอนหงายและพลกตะแคงสลบกน ไม

นอนทบป มกระดกดานขางสะโพกโดยตรง ผาปทนอนควรปใหเรยบไมมรอยพบยน

รปท 16 การนอนบนทนอนทมรองชวยลดแรงกดบรเวณป มกระดก

71

1.3 การถายเทนาหนกบนวลแชร

- ยกตวบนวลแชรทก 15 นาท โดยยกใหกนลอยอยางนอย 3 นาท โดยอาจแบงเปนชวงสน ๆ ชวง

ละ 1 นาท

- อาจถายนาหนกตวบนวลแชรดวยทาอน ๆ เชน การนงเอยงตวมาขางหนาอยางนอย 45 องศา

หรอจนกนลอย การโยกเอยงตวไปดานขาง 15 องศา ดงรปท 17 และ 18

- สาหรบผ ปวยทไมสามารถขยบตวไดเอง ควรใหผชวยปรบเอนวลแชรไปขางหลงเพอถายนาหนก

ดงรปท 19

- ไมนงบนหวงยางหรอหมอนโดนท เพราะจะทาใหเกดแรงกดทสงบรเวณผวหนงรอบ ๆ กน เกด

การขาดเลอดไปเลยงบรเวณกน

รปท 17 การถายเทนาหนกโดยเอนตวมาดานหนา เพอลดแรงกดบรเวณกนทงสองขาง

รปท 18 การถายเทนาหนกโดยเอยงตวมาดานขางเพอลดแรงกดบรเวณกนทละขาง

72

รปท 19 ผชวยเหลอปรบเอยงวลแชรไปขางหลงเพอถายนาหนก

2. โภชนาการ (Nutrition)

เมอมแผลกดทบ รางกายจะมกระบวนการทาลาย (catabolism) มากกวาการสราง (anabolism) ทา

ใหมการเผาผลาญพลงงานและสลายโปรตนออกมาใชเพมขน ดงนนหากไดรบสารอาหารไมพอเพยง จะทาให

แผลหายชาลง แพทยควรประเมนภาวะโภชนาการ ดงน

1. นาหนกตว ถาหากนาหนกลดมากกวา รอยละ 5 ใน 1 เดอน หรอ รอยละ 10 ใน 3 เดอน ถอวาม

นาหนกตวลดผดปกต (significant weight loss)

2. ความสามารถรบประทานอาหารไดเองได

3. การไดรบสารอาหารเพยงพอ พบวาถาหากโปรตน นอยกวา 6.4 g/dl และอลบมน นอยกวา 3.5

g/dl มความสมพนธกบการเกดแผลกดทบ

ผ ปวยทมแผลกดทบควรรบประทานโปรตนมากกวาคนปกตคอ 1.25-1.5 g/kg/day และควรไดรบ

วตามน และเกลอแรเพมเตม เชน วตามน ซ อ และสงกะส โดยวตามนซ มสวนสาคญในการสรางคอลลาเจน

และมผลตอการทางานของ neutrophil สงกะส มสวนชวยในสราง fibroblast และความแขงแรงของคอลลาเจน

3. แผนรองตว (Overlay)

แผนรองตวชวยลดและกระจายแรงกดบรเวณป มกระดกขณะนอน แบงออกเปน 2 ประเภทใหญ ๆ

ไดแก

3.1. Static support surface เชน แผนรองตวชนดฟองนา เจล หรอลม เหมาะสาหรบผ ทยงไมมแผล

กดทบ หรอมแผลกดทบทยงสามารถจดทาไมใหมแรงกดบรเวณแผลกดทบได ดงรปท 20

73

รปท 20 ทนอนโฟมชวยกระจายแรงกดบรเวณป มกระดก

ทมา: www.mattressdirect.ca

3.2. Dynamic support surface เหมาะสาหรบกรณทไมสามารถจดทาเพอไมใหเกดแรงกดบรเวณ

แผลกดทบได เชน กรณมแผลกดทบขนาดใหญหลายแผลบรเวณกระเบนเหนบและไมสามารถจดทา

นอนตะแคงได แผนรองตวประเภทนมหลายชนด ดงน

- Alternating air overlay เปนแผนรองตวชนดถงลมทใชมอเตอรไฟฟาปมใหถงลมพอง-ยบสลบ

ลกกนใชวางทบบนทนอนอกชนหนง ใชแพรหลายตามโรงพยาบาล ดงรปท 21

รปท 21 ทนอนลมสลบลก

ทมา: http://www.phc-online.com

- Low air-loss bed เปนทนอนลมทมเครองพนลมหมนเวยนภายในถงและมการระบายลมผานร

เลกๆทพนผว จงชวยระบายความรอน ลดความชนทผวหนง เหมาะสาหรบผ ทมแผลกดทบ

หลายแหง แผลกดทบทมความรนแรงระดบ 3 หรอ 4 เปนตน ดงรปท 22

74

รปท 22 ทนอนลมชนด low air loss

ทมา: http://www.phc-online.com

- Air-fluidized bed เปนทนอนลมทมเมดเซรามกเลก ๆ ไหลเวยนอยภายในโดยอาศยเครองพน

ลมทควบคมโดยระบบคอมพวเตอร ทนอนแบบนจะมการระบายลมออกมามากกวา ทาใหแผล

แหงจงเหมาะสาหรบแผลทชนแฉะมาก ผ ปวยทมเหงอออกมากหรอมผวหนงเปยกชนจาก

ปสสาวะอจจาระ

4. เบาะรองนง (seat cushion)

เบาะรองนงมความจาเปนสาหรบผใชวลแชรเปนเวลานาน ชวยลดแรงกดทป มกระดกเชงกรานขณะนง

ปจจบนแบงออกเปน 3 ประเภทใหญ ๆ ไดแก เบาะฟองนา เบาะลม และเบาะเจล โดยเบาะลมสามารถ

กระจายและลดแรงกดไดดกวาเบาะชนดอนแตมราคาคอนขางแพง ดงรปท 23 สวนเบาะฟองนามนาหนกเบา

ราคาถก หาซองายแตมอายการใชงานสน หลงใชงานประมาณ 3-6 เดอนฟองนาจะยบตวลง ดงนนจงควร

ตรวจสอบเบาะรองนงอยเสมอ โดยเบาะทมประสทธภาพดเมอนงแลวกนควรลอยพนพนอยางนอย 2.5

เซนตเมตร และควรลดแรงกดทป มกระดกใหตากวา 60 มลลเมตรปรอท

รปท 23 เบาะลมรองนง

ทมา: www.mobility1st.ca/seating.html

75

สาหรบผ ทมแผลกดทบบรเวณกน ไมควรใชหวงยางรองนงเพราะแมวาแผลกดทบจะลอยไมสมผสกบเบาะ

แตบรเวณผวทสมผสกบหวงยางจะเกดแรงกดสงกวาบรเวณอนทาใหปดกนการไหลเวยนเลอดสกน

5. การทาแผล (Wound care) ประกอบดวย

5.1. การทาความสะอาดแผล (Wound dressing) ควรใช normal saline ลางทาความสะอาดแผล

ดวยเทคนคปลอดเชอ (aseptic technique) และทาความสะอาดผวหนงรอบๆ แผล สาหรบแผลกดทบทมเนอ

ตายควรใชนายาฆาเชอรวมดวย

5.2. การกาจดเนอตายออกจากแผล (wound debridement) การหายของแผลจะเกดขนไดตอเมอ

แผลสะอาด เพราะแบคทเรยและเนอตายกระตนใหเกดกระบวนการอกเสบทาใหแผลหายชา ดงนนการกาจด

เนอตายจงชวยลดการตดเชอแบคทเรย ชวยใหแผลหายเรวขน ทาไดหลายวธ ไดแก

- Sharp debridement โดยใชมด หรอ กรรไกรตดเนอตายออก เปนวธการทรวดเรวทสดในการ

กาจดเนอตายออก แตมโอกาสทาลายเนอดรอบ ๆ ได

- Mechanical debridement ทาไดโดยวธ

1. Wet-to-dry ใชผากอซทหยาบและมรหางๆทาแผลและปดแผลไวตอนผากอซเปยก และ

ปลอยทงไวจนผากอซแหง เมอดงผากอซทแหงออกเนอตายจะตดออมาดวย แตมโอกาสท

เนอเยอเกดใหม (granulation tissue) จะหลดตดออกมาดวย ทาใหแผลหายชา

2. Wound irrigation โดยใชแรงดนนาจากกระบอกฉดยาชะลางเนอตายใหหลดออกมา ไม

ควรใชแรงดนนาเกน 15 psi

- Autolytic debridement ใชกบแผลไมตดเชอแตมเนอตาย โดยการปดแผลเพอรกษาความชมชน

ไวใหเอนไซมภายในแผลยอยสลายเนอตาย แผนปดแผลทรกษาความชมชน เชน ไฮโดรเจล หรอ

ไฮโดรคอลลอยด

- Enzymatic debridement เปนการใสเอนไซมลงในแผลเ พอชวยยอยสลายเนอตาย เชน

collagenase ใชหลกการเดยวกบ autolytic debridement

5.3. การเลอกใชสงแตงแผล (Wound dressing) ควรเลอกใชใหเหมาะสมกบลกษณะ ตาแหนงของ

แผล และปรมาณ exudate ดงตารางท 4

76

ตารางท 4 ประเภทของสงแตงแผลทเหมาะสมสาหรบแผลกดทบระยะตาง ๆ

ระดบของแผลกดทบ ประเภทของสงแตงแผล

Grade 1, minimally exuding grade 2 Semipermeable film

Low to moderately exuding, non-infected grade 2-3 Foams

Low to moderately exuding grade 2-4 Hydrogels

Low to moderately exuding grade 3-4 Hydrocolloids

Moderate to highly exuding grade 2-4 Alginates

Moderate to highly exuding grade 2-4 Hydrofibres

สาหรบแผลทแดงสะอาดดแลวควรรกษาใหมความชมชนเลกนอยเพอกระตนการหายของแผล โดยสง

แตงแผลทควรใช เชน moist saline หรอ film dressing

กรณแผลเปนโพรง ควรทาความสะอาดแผลและใสสงแตงแผลเขาไปในโพรงโดยไมอดแนนเกนไป เพอ

ไมใหเกดแรงกดตอเนอเยอเกดใหม และชวยดดซบ exudate ปองกนการเกดหนอง (abscess) โดยสงแตงแผล

ทควรใช เชน calcium alginate packing, hydrocolloid pastes, polyurethane foam fillers

ถาแผลไมดขนใน 3 สปดาห ควรประเมนปจจยเสยงและเปลยนวธการทาแผลใหม

5.4. การรกษาแผลกดทบโดยใชวธทางกายภาพบาบด (Physical modalities) มหลายวธ ไดแก

- การกระตนไฟฟา (electrical stimualtion) ใชสาหรบแผลกดทบทมความรนแรงระดบ 3-4 ทไม

ตอบสนองตอการรกษา ชวยลดระยะเวลาการหายของแผลเมอใชรวมกบการรกษาแผลตามวธ

มาตรฐาน

- คลนเสยงความถสง (ultrasound diathermy) ชวยเพมเมตาโบลซมของเซลล กระตนการ

ทางานของเซลลสรางเสนใยและแมคโครฟาจ ทาใหแผลสมานตวเรวขน

- แสงเลเซอร (low-energy laser therapy) ชวยกระตนแมคโครฟาจ เซลลสรางเสนใย และเพม

คอลลาเจน

- ธาราบาบด (Hydrotherapy) เหมาะสาหรบแผลกดทบทมเนอตายและมปรมาณ exudate มาก

เชน การแชในถงนาวน (whirlpool)ใชแรงนาชะลางแผล ควรหยดเมอแผลสะอาดแลวเพราะแรง

นาสามารถทาลายเนอเยอใหมซงเปราะบางได

77

- การบาบดแผลโดยใชสญญากาศ (Vacuum assisted therapy or sub-atmospheric

pressure therapy) โดยวาง open-cell foam บนแผล และปดแผลดวย adhesive tape ตอเขา

กบเครองดดสญญากาศเพอใหบรเวณแผลมความดนตากวาความดนบรรยากาศประมาณ 125

มลลเมตรปรอท ชวยเพมการไหลเวยนโลหตมาทแผลและเนอเยอรอบ ๆ กาจดแบคทเรย สงผล

ใหสงแวดลอมของแผลเหมาะสมตอการหาย ดงรปท 24

- ขอบงชคอใชกบแผลกดทบระดบ 4 ทมขนาดใหญ ตาแหนงของแผลสามารถปดไดมดชด

แผลไมมเนอตาย

- ขอหามใชคอ แผลแหง ตดเชอ มปญหาการแขงตวของเลอด การรกษามกจะไดผลในชวง

2-4 สปดาห ถาหลง 4 สปดาหขนาดของแผลยงไมลดลงถง 30 เปอรเซนต ควรเปลยน

วธการรกษา

รปท 24 การบาบดแผลโดยใชสญญากาศ

ทมา: http://scireproject.com/book/export/html/31

- การใชออกซเจนแรงดนสง (Hyperbaric oxygen) แตผลการศกษายงไมเพยงพอทจะสนบสนน

การใชรกษาแผลกดทบ

5.5. การผาตดแผลกดทบ (Surgical treatment) กรณแผลกดทบมขนาดใหญและลก ตองอาศยการ

ผาตดเพอปดแผล โดยตองมการเตรยมความพรอมกอนการผาตดคอ แผลกดทบตองสะอาดและเรมมการ

สมานแลว และผ ปวยสามารถนอนควาไดนานทงวนทงคนเพอลดแรงเฉอนทเกดขณะพลกตะแคงตว และกรณ

ผ ปวยมกลามเนอหดเกรงตองไดรบยาลดเกรงจนสามารถควบคมไดแลวเพอจดทาไดเหมาะสมและปองกนแผล

ผาตดแยก

78

การตดตามผลการรกษา (Follow up after treatment)

นยมตดตามการหายของแผลโดยใชแบบประเมน Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)

โดยประเมน 3 ปจจย ไดแก ขนาดแผล ปรมาณ exudate และลกษณะเนอเยอ มคะแนนรวมตงแต 0-17

คะแนน โดยคะแนนยงนอยแสดงวาแผลหายดขน ดงตารางท 5

ตารางท 5 แบบประเมน Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) PUSH Tool 3.0

ทมา: http://www.npuap.org

ภาวะแทรกซอนของการเกดแผลกดทบ (Complications of pressure ulcers)

ผ ปวยทเคยมแผลกดทบแลวจะเพมความเสยงตอการเกดแผลกดทบซา แผลกดทบมความสมพนธกบ

การเกดภาวะแทรกซอนหลายอยาง ไดแก

- ขออกเสบตดเชอ (septic arthritis)

- เกดรทะลทอปสสาวะ (perineal urethral fistula)

- รเปดทผวหนงหรอเปนหนอง (sinus tract or abscess)

- การสรางกระดกภายในแผลกดทบ (heterotopic bone formation)

- squamous cell carcinoma

- หนอนไชแผล (maggot infestation)

จากการศกษาพบวาการมแผลกดทบเรอรงมากกวา 20 ป มโอกาสทจะกลายเปนแผลมะเรง

(Marjolin’s ulcer) ซงเปนชนดหนงของ squamous cell carcinoma ได

79

สรป

แผลกดทบเปนภาวะแทรกซอนทใชระยะเวลารกษานานและเสยคาใชจายในการรกษาคอนขางสง

สงผลเสยตอทงสขภาพกายและสขภาพจตและคณภาพชวตของผ ปวย ดงนนการปองกนไมใหเกดแผลกดทบ

จงเปนวธการทมประสทธผลดทสด โดยเรมตงแตการคนหาและกาจดปจจยเสยงตอการเกดแผลกดทบ ให

ความรเกยวกบการดแลผวหนง การใชแผนรองตวและเบาะรองนงทมประสทธภาพเพอลดและกระจายแรงกด

ซงเปนสาเหตหลกของการเกดแผลกดทบ

หากมแผลกดทบแลวควรรกษาใหเหมาะสมตามระดบความรนแรง ถาแผลกดทบมขนาดใหญ ควรเขา

รบการรกษาในโรงพยาบาล เพอปองกนไมใหแผลลกลามเกดภาวะแทรกซอนตามมา และสงทสาคญอกอยาง

คอการปองกนไมใหกลบเปนซา

80

บรรณานกรม

1. อภชนา โฆวนทะ. ตาราบาดเจบไขสนหลง: การฟนสภาพอยางครอบคลม เลม 2 อวยวะภายใน-เพศ-

ผวหนง, ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. เชยงใหม: สทนการพมพ;

2556.

2. ปรชญพร คาเมองลอ, อภชนา โฆวนทะ. การศกษายอนหลง 3 ป คารกษารวมทโรงพยาบาลเรยกเกบกรณ

ผ ปวยบาดเจบไขสนหลงทมแผลกดทบ ณ หอผ ปวยฟนฟสภาพ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม. เวช

ศาสตรฟนฟสาร 2555; 22: 58-63.

3. Connor KO. Pressure ulcers. In: DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, Bockenek WL, Pease WS,

Frontera WR, et al editors. Physical medicine and rehabilitation: principles and practice vol. 2.

4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1605-18.

4. Ho CH and Bogie K. Pressure ulcers. In: Frontera WR, DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE,

Robinson LR, Basford J, et al. editors. Physical medicine and rehabilitation: principles and

practice vol. 2, 5th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; p. 1393-1405.

5. Educational and Clinical Resources | The National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP

[Internet]. [Cited 2014 Mar 21]. Available from: http://www.npuap.org/resources/educational-

and-clinical-resources/

81