Primäre Stammvarikose Crossektomie und Babcock-OP · Indikationsstellung Die Frage nach der...

22. Heidelberger Heisses Eisen

Primäre Stammvarikose

Crossektomie und Babcock-OP

H. Nüllen

Klassische Varizenoperation (KVO)

• Crossektomie

• Stammvenen-Stripping

• Seitenastexstirpation

• ggf. Ausschaltung von Vv. perforantes

Gelegentlich als Babcock‘sche OP bezeichnet.

Akzeptabel, aber historisch falsch, da Babcock (1907) keine

Crossektomie durchführte.

Die Crossektomie wurde erstmals publiziert von Moro (1910)


Indikationsstellung

Die Frage nach der Indikation zur operativen Sanierung der Varikose ist

schon immer ein Streitpunkt gewesen, weil eine exakter Zeitpunkt kaum zu

definieren ist.

Die primäre Varikosis ist keine lebensentscheidende Erkrankung, daher gilt

für die Varizenoperation immer die relative Indikation.

Es gibt keine absolute Indikation zur Varizen-OP.

Für jede Form der Varikose besteht eine konservative Therapieoption.

Wesentliches pathophysiologisches Prinzip für die Entwicklung der

Varikosis zur klinisch bedeutsamen Krankheit ist der Reflux und die

Rezirkulation (Venöse Hypertonie). Daher könnte man sagen, daß hierin

das Trennkriterium für die Indikationsstellung liegt.

Ab welchem Stadium bzw. Schweregrad des Refluxes soll man operieren?

Die Indikationsstellung zur Varizenchirurgie ist immer eine

individuelle Entscheidung


Häufigkeit der Varizen-Operation

Unter Berücksichtigung aller zugänglichen

Datenquellen und konservativer Hochrechnung

der nicht zugänglichen Datenquellen kann man

davon ausgehen, daß in Deutschland mehr als

350.000 Eingriffe am epifascialen Venensystem

pro Jahr durchgeführt werden.


Häufigkeit von Operationen bei vollstationären Patienten.

OPS: 5-385. .. Unterbindung & Stripping von Varizen

Quelle: Statistisches Bundesamt

Jahr Anzahl (n) aller

OP‘s

n der 50 häufigsten

OP‘s

n OPS

5-385. ..

Rang n ICD

83.0-9

2005 12.129.075 6.227.289 155.073 12 114.499

2006 12.617.955 6.429.905 152.822 14 107.192

2007 13.288.291 6.759.563 149.586 14 105.195

2008 13.677.709 6.858.495 147.574 18 104.584

2009 14.360.493 7.127.957 147.445 20 103.354

2010 14.937.120 7.396.122 146.279 21 101.201

2011 15.373.497 7.567.876 146.351 23 99.505

2012 15.714.665 7.114.665 146.466 24 97.650

2013 15.818.274 7.664.185 139.975 28 95.333

2014 16.201.413 7.844.388 143.743 27 95.592

2015 16.422.693 7.929.302 140.873 29 92.928

2016


belegärztlich ambulant Gesamt

Jahr 2860 SÄ 2861 VSP 2862 VSM 2860 SÄ 2861 VSP 2862 VSM 2860 SÄ 2861 VSP 2862 VSM ∑

1993 2.373 2.470 23.923 60.127 17.330 42.777 62.500 19.800 66.700 149.000

1994 3.808 2.068 24.466 69.192 18.132 52.534 73.000 20.200 77.000 170.200

1995 5.650 2.218 26.600 76.250 18.082 59.300 81.900 20.300 85.900 188.100

1996 1.883 2.455 26.906 49.462 16.276 76.653 51.347 18.731 103.559 173.637

1997 2.202 2.617 25.915 56.641 15.578 76.030 54.844 18.195 101.945 174.984

1998 2.337 2.633 25.459 51.357 13.699 66.922 53.694 16.332 92.381 162.407

1999 2.319 2.510 24.271 51.674 13.781 65.369 53.993 16.291 89.640 159.924

2000 2.238 2.509 24.217 51.375 13.550 63.898 53.613 16.059 88.115 157.787

2001 2.240 2.810 24.849 52.929 13.212 62.309 55.169 16.022 87.158 158.349

2002 1.835 2.527 23.856 51.733 12.082 58.047 53.568 14.609 81.903 150.080

2003 1.775 2.588 22.482 52.437 12.069 56.845 54.212 14.657 79.327 148.196

2004 1.487 2.074 19.199 50.614 11.753 55.718 52.101 13.827 74.917 140.845

1/2005 342 584 5.200 13.987 3.605 16.313 14.329 4.189 21.513 40.031

Häufigkeit von Eingriffen wegen Varikose im vertragsärztlichen Bereich. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), (2008)

Leistungsstatistik Varizen-Operationen 1993 bis 2005 Q1

Das Zahlenmaterial der KBV aus den Jahren 2005-2008 ist unvollständig und nicht zur Publikation freigegeben.

ICD: I83.1 bis I83.9; OPS: 5-385.7(0,2,4); 5-385.8(0,2,4); 5-385.9(0,2,4,6), 2009* Ohne KV-Schleswig-Holstein. Quelle KBV (2011)

2005-2008 Keine Angaben

2009* 7.922 88.380 96.302

2010 7.702 89.361 97.063

2011 7.366 86.370 93.736

2012 6.858 85.143 92.001

2013 6.507 79.101 85.608

2014

2015

2016


2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Stationär 147.445 146.279 146.351 146.466 139.975 143.743 140.873

Amb.: Vertragsärztlich 88.380 89.361 86.370 85.143 79.101

Amb.: Krhs. §115b KA KA KA KA KA KA

Amb.: PKV KA KA KA KA KA KA

Amb.: IV-Vertrag KA KA KA KA KA KA

Selbstzahler KA KA KA KA KA KA

Summe 243.747 243.342 232.721 231.609 219.076

Häufigkeit Varizenchirurgie in Deutschland 2009-2015

Summenkalkulation


Technik der Varizenoperation

Crossektomie

Stripping (Exstirpation der Refluxstrecke)

Seitenastexstirpation

Perforans-Ausschaltung



Crossektomie




Zugänge zur

Crossektomie

1 Klassisch?

2 Brunner

3 Junod


Crossektomie



Crossektomie




Stripping – Methodik

• Sondenstripping

• Durchzug-Methode

• Klassischer Durchzug

• Invaginations-Stripping

• Rückzug-Methode

• Faden-Methode

• Doppelkopf-Methode

• Kryostripping

Sonden: Strippersonden

Kryosonden


Doppelkopf-Methode

Faden-Methode

Invaginations-Stripping



Crossektomie






Crossektomie




Häkel-Methode: Häkchen

Häkel-Methode: Mini-Phlebektomie



Crossektomie





Verschiedene Prinzipien der Ausschaltung

insuffizienter Perforansvenen (IPV)

Extrafaszialer

Zugangsweg

Intrafaszialer

Zugangsweg

Selektive Techniken nach May

nach Hauer (ESDP) nach Bassi

Nicht selektive

Techniken

nach Klapp nach Hach

nach Feuerstein

Aus Hach W (2000)


Endoskopische

Subfasziale

Diszision von

Perforansvenen

Subfascial

Endoskopic

Perforator

Surgery

Hauer G (1985) Die endoskopische subfasciale Diszision der Perforansvenen

– vorläufige Mitteilung. VASA 14:59-61


Technischer

bzw.

taktischer

Fehler

Fortschreiten

der

Grunderkrankung

Neovakularisation

Koinzidenz unterschiedlicher Formen der Rezidivvarikose.

?

?

?

?


Autor/Jahr Follow

up Rezidive %

Studien-

typ

Evidenz-

Grad

Chant 1972 5a 24 RCT A

Hobbs 1974

Hobbs 1984

5a

10a

21

29

RCT

RCT

A

A

Jakobson 1979 3a 10 RCT A

Einarsson 1993 5a 5 RCT A

Dwerryhouse 1999 5a 34 RCT A

Fischer 2000 34a 60 retrospekt. B

Noppeney 2001 3a 11 retrospekt. B


Ergebnisse KVO

Autor FU Rezidiv Desig

n

Bias

Klues et al. (1997) 2,5 J 8,0% prosp -

Frings et al. (1999) 5 J 26,0% retro -

Dwerryhouse (1999) 5 J 29,0% RCT - Cross vs Cross+Stripp

Fischer et al. (2001) 34 J 60,0% retro Selekt. !

Noppeney et al. (2002) ~38 M 11,1% retro Selekt.

Hartmann et al. (2006) 14 J 33,6% retro Selekt. !

Carandina et al. (2008) 10 J 5,5% RCT Drop out 28% KVO vs CHIVA

Papapostol0u et al (2013) 1 J 6,4% prosp LaVaCros


Lebensqualität (LQ) LQ bei Varikose

In den letzten Jahren sind einige Untersuchungen zur LQ bei Varikose

durchgeführt worden. Hierbei hat sich gezeigt, daß die im

Laienverständnis aber auch unter Ärzten gemeinhin als harmlos,

wenngleich lästige Erkrankung bei genauer Betrachtung einen

erheblichen Einfluß auf die LQ der Betroffenen hat.

Zusammengefaßt kann man als Ergebnis dieser Untersuchungen

festhalten, daß die Varikose und die chron. Venöse Insuffizienz einen

vergleichbar gravierenden Einfluß auf die LQ ausübt wie andere

chronische Erkrankungen, wie etwa Arthritis, Diabetes mellitus oder

cardiovaskuläre Erkrankungen.


• Die Lebensqualität von Patienten mit

Varikose ist gemindert.

• Eine Krampfaderoperation verbessert die

Lebensqualität

Lebensqualität (LQ)

Smith JJ et al, (1999) Evaluating and Improving Health-Related Quality of Life in Patients with Varicose

Veins; J Vasc Surg 30:710-719


Lebensqualität (LQ)


Meta-Analysen

van den Bos et al. (2009) Brar et al. (2010)

Restricting the

analysis of the 58 prospective studies

confirmes that

• EVLA was significantly more

effectice than stripping,

UGFS and RFA. However,

• no significant differences in

effectiveness were observed

between RFA vs stripping

and RFA vs. UGFS

• The meta-analysis found no

significant difference in recurrence

rates at 3 month between open

surgery and EVLT … or VNUS-

Closure.

• There was no difference in

recurrence rate between VNUS

Closure and open surgery at 2

years.

Kernaussagen der Metaanalysen von van den Bos und Brar


Autor Brar van den Bos

RFO gleich KVO + (3Mo; 2J) + *

RFO besser KVO - +

EVLT gleich KVO + (3Mo)

EVLT besser KVO - +

Metaanalyse Brar et al. vs van den Bos et al.

Vergleich der Kernaussagen.

* after adjusting for duration of FU

Brar R, Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM (2010) Surgical Management of Varicose Veins: Meta-analysis.

Vascular 18:205-220

van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T ( 2009) Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A

meta-analysis. J Vasc Surg 49:230-9


NICE guidelines [CG168] Published date: July 2013

1 Recommendations

Interventional treatment 1.3.2 For people with confirmed varicose veins and truncal reflux:

1. Offer endothermal ablation (see Radiofrequency ablation of

varicose veins and Endogenous laser treatment of the long

saphenous vein).

2. If endothermal ablation is unsuitable, offer ultrasound-guided foam

sclerotherapy (see Ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose

veins).

3. If ultrasound-guided foam sclerotherapy is unsuitable, offer surgery.

If incompetent varicose tributaries are to be treated, consider treating

them at the same time.


?


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