Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Möhlenkamp

Westdeutsches Herzzentrum EssenKlinik für Kardiologie

Universitätsklinikum EssenUniversitätsklinikum Essen

Qualitätszirkel Essen+Süd, Ev. Huyssen-Stiftung, EssenDienstag, 26. Januar 2010

Sterbeziffern akuter MyokardinfarktSterbeziffern akuter Myokardinfarktin Deutschland (1980 – 2006)

r)zi

ffern

E

inw

ohne

rS

terb

ez10

0.00

0 E

(je

BruckenbergerBruckenberger Report 2007 Report 2007 Jahr

Ursachen der sinkendenUrsachen der sinkendenKHK-Sterblichkeit nach Therapie und Risiko-FaktorenFaktoren

Behandlung: 37%gRisikofaktoren: 55%

Ford ES et al. Ford ES et al. NN EnglEngl J Med 2007;J Med 2007;N N EnglEngl J Med 2007;J Med 2007;356: 356: 23882388––9898

ausaus: : HlatkyHlatky & & HeidenreichHeidenreichJACC 2009;53(16):1459ff.JACC 2009;53(16):1459ff.

Relati es Risiko einer KHK in Abhängigkeit om

42 847 men in the Health Professionals Follow-up Study (16 J. FU)

Relatives Risiko einer KHK in Abhängigkeit vomgesundem Lebensstil-Score

Niedriges Risiko: NichtrauchengBMI < 25 kg/m²moderate / intensive körperl. Aktivität (30 min/d)gesunde Ernährung5 30 Alk h l / d5-30 g Alkohol / d

Daten adjustiert für Alter, Familien-Anamnese <60J Aspirin antiAnamnese <60J., Aspirin, anti-hypertensive Medikation, Hypercholesterinämie, Hypertonie

9 wesentliche Risikofaktoren9 wesentliche Risikofaktoren9 wesentliche Risikofaktoren9 wesentliche Risikofaktoren

1. Blutfettwerte2. Rauchen3. Diabetes mellitus4. Bluthochdruck5 G i ht5. Gewicht6. Psychosoziale Faktoren

(Stress/Depression)

7. Verzehr von Früchten8. Bewegung9 Alkohol

Yusuf et al. Lancet 2004Yusuf et al. Lancet 20049. Alkohol

Das epidemiologische Problem

Subgroup:

Das epidemiologische Problem

General Population

Subgroup:

High Risk Subjects

patients with previouseventsevents

EF <35% orheart failure

Hx. of myocardial infarction,

previous suddencoronary death

Huikuri et al., NEJM 2001;345;1473-1482

Hx. of myocardial infarction,reduced EF and VT

incidence of suddendeath (% in the group)

No. of suddendeath per year; ( g p) p y

Infarkt-Mortalität in Süddeutschland- MONICA-Studie -

Rate of acute MI (per 100.000, Age: 25-74):1991-93: Men: 477 Women: 1642001 03 M 389 W 125

-18% -24%2001-03: Men: 389 Women: 125

28-Day-Mortality in acute MI:y y1991-93: Men: 59% Women: 63%2001-03: Men: 42% Women: 42%

-31% -33%

Among those:before reaching the hospital:1991 93 M 54% W 58%1991-93: Men: 54% Women: 58%2001-03: Men: 59% Women: 58%

Lö l t l Dt h A t bl 2006 103(10) A616

+9% ±0%

Löwel et al., Dtsch Arztebl 2006;103(10):A616

CholesterinCholesterin Lüge??Lüge??Cholesterin Cholesterin –– Lüge??Lüge??

doder

F 20 A il 2009 J Ni hF 20 A il 2009 J Ni hThTh Atl tiAtl ti S t 1989 TJ MS t 1989 TJ M Focus, 20. April 2009, J. NiehausFocus, 20. April 2009, J. NiehausThe The AtlanticAtlantic, Sept. 1989, TJ Moore, Sept. 1989, TJ Moore

Zusammenhang zwischen LDLZusammenhang zwischen LDL--C undC undZusammenhang zwischen LDLZusammenhang zwischen LDL C und C und Plaquevolumen in IVUSPlaquevolumen in IVUS--StudienStudien

(A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin On IVUS-Derived Coronary Atheroma Burden [ASTEROID Trial])( y y [ ])

78 mg/dL

ASTEROIDASTEROIDrosuvastatinrosuvastatin

S Nissen et al “ASTEROIDS Nissen et al “ASTEROID Trial” ACC + JAMA 2006Trial” ACC + JAMA 2006S. Nissen et al., “ASTEROIDS. Nissen et al., “ASTEROID--Trial”, ACC + JAMA 2006Trial”, ACC + JAMA 2006

Cholesterol Treatment Trialist (CTT)Cholesterol Treatment Trialist (CTT)Collaborators (n = 90.056)

St di St tiStudie Statin4S SimvaWOSCOPS PravaCARE Prava

123

Post-CABG LovaAFCAPS/TexCAPS LovaLIPID PravaGISSI Prava

4567

-23%

GISSI PravaLIPS FluvaHPS SimvaPROSPER Prava

78910

-24%

ALLHAT–LLT PravaASCOT– LLA AtorvaALERT FluvaCARDS Atorva

11121314

-17%

-21%

Effekt „major vascular events“pro mmol/L (≈ 40 mg/dL) LDL-Reduktion

Frauen: 24%Diabetes: 21%Hx. of Vasc. Dx.: 54%

Lancet, Lancet, OctOct. 8, 2005. 8, 2005

LDLLDL C und EreignisratenC und EreignisratenLDLLDL--C und EreignisratenC und Ereignisraten

25

Nicht-StatinstudienPOSCHLRC

4SPOSCH

Sekundärprävention

PlaceboVerum

isse

(%)

20

4SLIPID

CAREPOSCH

onar

erei

gni

15

10 WOSLRC

CARE

LIPID

LIPID HPS Primärprävention

Kor

o

5

ASCOT

WOS

AFCAPSASCOT

LRC

LRCHPSPROVE-IT(A)

PROVE-IT(P) PlaceboVerum

50 70 110 130 150 170 19090 210

LDL-Cholesterin (mg/dl)

0ASCOT AFCAPS

LDL Cholesterin (mg/dl)

Grenzwerte und Therapierichtlinien für LDLGrenzwerte und Therapierichtlinien für LDL

Niedriges Mäßiges Mäßig hohes Hohes

(NCEP ATP III (NCEP ATP III GuidelinesGuidelines 2002 + 2004)2002 + 2004)Prävalenz:

190

< 2 Risiko-faktoren

Risiko Risiko Risiko Risiko≥ 2 Risiko-faktoren

(10J-Risiko

≥ 2 Risiko-faktoren

(10J-Risiko

bek. KHKoder

Risikoäquivalent*

(Recall)11.4%

190

160

<10%) 10-20%)23.3%

130

33.3%

100Th i

32.1%

70

Risikoäquivalent: pAVK, Diabetes, sympt. Carotis-Stenose, abdom. Aortenaneurysma

Therapie-beginn und

-ziel

optionalesTh i i l

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

Therapieziel

Pocket-Leitlinien: Risikoadjustierte jPrävention CV Erkrankungen

Numbers Needed to TreatNumbers Needed to TreatWie viele Patienten müssen 5 Jahre behandelt werden um 1 Ereignis zu verhindern?Wie viele Patienten müssen 5 Jahre behandelt werden, um 1 Ereignis zu verhindern?

Ereignis

LIPIDMen + WomenLDL 150 mg/dL

WOSCOPSMen

LDL 192 mg/dL

AFCAPS/TexCAPSMen + WomenLDL 150 mg/dLEreignis

(5 Jahre FU)LDL 150 mg/dL

Secondary Prev.

LDL 192 mg/dL

Primary Prev.

LDL 150 mg/dLHDL 36/49 mg/dL

Primary Prev.

Tod

Koronartod

26

43

111

166

1110

833

Kardiovask. Tod

Koronartod + nicht-tödl. MI

32

23

142

40

416

71

PTCA / ACB

Schlaganfall

30

102

125

=

65

nicht berichtet

TNT: Zusammenfassung d AutorenTNT: Zusammenfassung d. Autoren

„…. dass bei Patienten mit stabiler KHK, die mit einem LDL-Chol von 100 mg/dl gut kontrolliert erscheinen, 80 mg Atorvastatin durch Senkung des LDL Spiegel auf80 mg Atorvastatin durch Senkung des LDL-Spiegel auf 77 mg/dl einen zusätzlichen Nutzen ergibt.“

LaRosa et al NEJM 2005;352:1425-35

ü

LaRosa et al. NEJM 2005;352:1425 35

… dies erscheint – unter Berücksichtigung der NNT – bes. für Patienten mit KHK und

M b li h S d / Di b i ll!*Metabolischem Syndrom u./o. Diabetes sinnvoll!**Deedwania Lancet 2006; 368: 919-28

Ausblick: Reduktion des hsCRP bei Patienten mit normalem LDL-Cholesterin?

JUPITER T i l• n=17.802 Patienten

k i b k t k di k lä

JUPITER-Trial

• keine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung!

• LDL-Cholesterin <130 mg/dl • CRP > 2 mg/L• Triglyzeride < 500 mg/dL• Ausschluss: aktuelle oder ehemals

Ridker et al. NEJM 2008;359:2195-207 fettsenkende Tx., Hormonersatz-Tx., Crea >2 mg/dL, Diabetes, schlecht eingestellter Hochdruck, • 20 mg Rosuvastatin vs. Placeboanti-inflammatorische Tx., CEDE, Arthritis, etc.

• Follow-Up: Abbruch nach 1.9J.!!

• Endpunkte: Myokardinfarkt, Stroke, Revaskularisation, KH wg. instab. AP, kardiovaskulärer Tod

Ausblick: Reduktion des hsCRP bei Patienten mit normalem LDL-Cholesterin? Der JUPITER-Trial

Risiko über 1,9 Jahre Placebo: = 2,82%Risiko in der Verumgruppe: = 1,60%Risikoreduktion in Therapiegruppe: = 1,22%Risikoreduktion pro Jahr: 1,22/1,9 = 0,64%NNT : 100/0,64 = 156

Major CV Events

-44%

Coronary Heart Disease All Vascular DeathsCoronary Heart Disease All Vascular Deaths A B C A B C

A B C A B CIschemic Stroke All Non-Vascular Deaths

A B C A B C

The Lancet, 22. December 2009

A: adjusted for age, sex & studyB: adjusted for age, sex, study & risk factorsC: adjusted for age, sex, study, risk factors and fibrinogen

Flegal et al., Lancet April 2005

Adipositas und EreignisrateAdipositas und EreignisrateAdipositas und EreignisrateAdipositas und Ereignisrate

Nichtraucher ohne KHK-Anamnese

G t t lität “

30-44Nichtraucher ohne KHK-Anamnese

„CVD-Mortalität “„Gesamtmortalität “

45-54

55-64

„adjustiert für Alter, Ausbildung,Bewegung, Alkoholkonsum

RR = 1.0

CNS-DiseasePneumonia

55 64

65-74RR = 1.0

PneumoniaCerebrovascular D. 75-84

Calle EE et al., NEJM 1999Calle EE et al., NEJM 1999 Stevens J et al., NEJM 1998Stevens J et al., NEJM 1998

Adipositas und MIAdipositas und MI (n = 27 000)(n = 27 000)

adjusted for age, sex, smoking, and regionadjusted for age sex smoking region and WHR

adjusted for age, sex, smoking, and regionadjusted for age sex smoking region and WHR

Adipositas und MI Adipositas und MI (n = 27.000)(n = 27.000)

2.5

3.0adjusted for age, sex, smoking, region, and WHRadjusted for all other INTERHEART risk factors

adjusted for age, sex, smoking, region, and WHRadjusted for all other INTERHEART risk factors

2.0

CI)

1.5

OR

(95%

1.0

O

>28 2 w>22 7 w

BMI quintiles WHR quintiles

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q50.75

>28.2 w>28.6 m

>22.7 w>22.5 m

BMI quintiles WHR quintiles

Yusuf et al., Lancet Nov. 5, 2005

“Low Carb” versus “Low Fat” Diät“Low Carb” versus “Low Fat” DiätLow Carb versus Low Fat DiätLow Carb versus Low Fat Diät

132 Adipöse (BMI 43 kg/m²)132 Adipöse (BMI 43 kg/m ), drop-outs nach 6 Mon: low-ch = 33%

low-f = 47%

Samaha FF et al. NEJM 2003;348:2074

F t & Fit L & L ?F t & Fit L & L ?Fat & Fit or Lean & Lazy ?Fat & Fit or Lean & Lazy ?

n = 21925 men

Rel. Risiko = 1

L t l A J Cli N t 1999L t l A J Cli N t 1999Lee et al. Am J Clin Nutr 1999Lee et al. Am J Clin Nutr 1999

CAC ScoreCT-Angiografie

Naghavi et al. Am J Cardiol 2006

Koronarkalk im HerzKoronarkalk im Herz CTCTKoronarkalk im HerzKoronarkalk im Herz--CTCT

RVOT

51 J male51 J male56J male56J male

Ao

51 J, male51 J, maleScore = 49Score = 49

56J, male56J, maleScore = 0Score = 0

50J, male50J, maleScore = 115.3Score = 115.3

64J, female64J, femaleScore = 2609Score = 2609

Mortalität nach CAC und DiabetesMortalität nach CAC und Diabetes

59%59%39%

Raggi et al. Raggi et al. JACC 2004JACC 2004JACC 2004JACC 2004

Mortality in „Zero CAC“: High BP Women AgeDiabetes = 1.2% 59% 57% 52±9N Di b t 0 6% 35%* 49%* 49±9*p = 0.49 *No Diabetes = 0.6% 35%* 49%* 49±9*p 0.49 *: p<0.001

Mortalität nach CAC & Rauch StatusMortalität nach CAC & Rauch-Status

Non-Smoker Current Smoker

i Z CAC“ i Z CAC“in „Zero CAC“:Mortality < 1%

in „Zero CAC“Mortality < 1%

Shaw et al. Eur Heart J 2006Shaw et al. Eur Heart J 2006

Koronarkalk und Prognoseg- ACC/AHA Consensus Dokument -

RRCAC

1.9 (1.3-2.8)1-100

RRCAC(vs. negativer Scan) 1.0 10 100

1.7 (0.8-3.5)

Meta-Analyse HNRS

Prävalenz:

41.9% / 39.9%

Männer / Frauen

1.9 (1.3 2.8)

4.3 (3.1-6.1)

7.2 (5.2-9.9)

1 100

100-400

400-1000

1.7 (0.8 3.5)

4.0 (2.0-8.1)

5.4 (2.4-12.3)

23.8% / 10.5%

9.5% / 2.8%

1 0 10 100

( )

10.8 (4.2-27.7>1000

( )

16.1 (8.0-32.2) 7.3% / 1.7%

400 16 8% / 4 %

Studies included (n=25 789): Inclusion criteria:

Greenland et al., JACC 2007;115:402ff.

1.0 10 100

higher risklower risk>400 = 16.8% / 4.5%>400 all = 10.3%

Studies included (n=25.789):Kondos et al. Chicago Circ ‘03Greenland et al. South Bay JAMA ‘04Arad et al. St. Francis JACC ‘05La Monte et al. Cooper Clinic AmJEpi ‘05Taylor et al PACC-Study JACC ‘05

Inclusion criteria:- data not published in the 2000 ACC document- data on prognostic value of CAC in asymptomatic cohorts since 2002- outcome reported on CHD death or MI during follow-up- must allow for calculation of RRRTaylor et al. PACC-Study JACC 05

Vliegenthardt et al. Rotterdam Circ ‘05 - must include risk-adjustment for established RF / Framingham Score

Koronarkalk und StrassenverkehrKoronarkalk und StrassenverkehrKoronarkalk und StrassenverkehrKoronarkalk und Strassenverkehr

Adjusted odds ratios (95% CI) for CAC above 75th percentile2.5

3

CI

1.5

2

atio

(95%

C

0.5

1

Odd

s ra

0

>200

101-

200

51-1

00

0-50

>200

101-

200

51-1

00

0-50

1.qu

artil

e

2.qu

artil

e

3.qu

artil

e

4.qu

artil

e

1.qu

artil

e

2.qu

artil

e

3.qu

artil

e

1 2 3 4 1 2 3

Total sample (4494) No CHD (4196) Total sample (4494) No CHD (4196)

distance to major road in [m] PM2.5 exposure in quartiles

Hoffmann et al Circulation 2007Hoffmann et al. Circulation 2007

Ein FallbeispielEin Fallbeispiel

64 J., Marathonläufer (14 Wettkämpfe), keine Angina Pectoris !!

Vorstellung wg. asymptomatischem Anstieg der HF im Training

Z.n. Ablation einer akzess. Leitungsbahn + 60% RCA-Stenose

BMI: 24.8 kg/m², Ex-Nikotin: 50 PJ (seit 1983 nicht mehr)

Blutdruck: 160/71 mmHg (unter Therapie)

LDL-C: 109 mg/dL (unter Therapie), HDL-C: 54 mg/dL

Bruder: KHKFramingham-Score: 16%Procam Score: 11%

Intermediäres RisikoProcam-Score: 11%HeartScore: 7% Hohes Risiko

LaufbandergometrieLaufbandergometrie

B P k llBruce-Protokoll

nur aszendierende ST↓ im 1h Dauertest ohne HRST

D l S CTDual Source-CT

Koronarkalk: Agatston-Score = 1927, = 97ste Perzentile

Magnetresonanztomografie: kein „Late Enhancement“g g „

MyokardszintigrafieMyokardszintigrafie (Belastung bis 225 W, HF 133/min = Ausbelastung)

Ruhe

Stress kurzeAchse

Reversibilität

Ruhe

Stress horizontalelange Achse

Stress

Stress Ruhe

tik l

Ruhe

Stress vertikalelange Achse

Myokardszintigraphie: y g pHilfe für die Therapieentscheidung

5

6

3

4

5

ard

Rat

io Medikamentöse Therapie

1

2

3

log

Haz

a

Revaskularisation

0

1

0 12.5 32.5 5025% Ischämisches Myokard

nach: D Berman et al J Nucl Med 2006nach: D. Berman et al. J Nucl Med 2006

COURAGE T i l M di ti PCICOURAGE Trial: Medication vs. PCI

Cave: zahlreicheAusschlusskriterien:

- Restenosen- HS-StenosenHS Stenosen- Grad IV Angina- Klappenvitien- EF < 30%30%- ausgeprägte Ischämie

Boden et al. NEJM 2007

Statinwirkungen im Vergleich

D i (l Sk l )

g g(STELLAR-Studie)

0%10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Dosis (log-Skala)

uale

on

0%

-10% * PravastatinSimvastatin-20%

proz

entu

Red

uktio -20%

-30%

* **

Simvastatin

Atorvastatin

Rosuvastatin-30%

-24%

mitt

lere

pLD

L-C

R

-40%

-50% -46%-46%

m -50%

-60% JonesJones--PH et al. PH et al. für die STELLARfür die STELLAR--StudiengruppeStudiengruppe

46%

-55%-52%-51%

Am J Am J CardiolCardiol 2003; 93:1522003; 93:152--160160

ZusammenfassungZusammenfassung

Die Risikostratifikation bedarf eines ganzheitlichen

Ansatzes. Durch die erweiterte Risikostratifikation bei

geeigneten Patienten („insbes. intermediäres Risiko“)geeigneten Patienten („insbes. intermediäres Risiko )

können Statine differenziert („Berücksichtigung von

Präparat und Effektivität“) und kosteneffizient eingesetzt

werden, um Leitlinien-gerechte LDL-Zielwerte zu g

erreichen und um die Prognose zu verbessern.

The goal in life is to die young …The goal in life is to die young …

… as late as possible!

(Ashley Montague)