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Problemfelder in der Geburtshilfe

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Diabetes

Alter + Übergewicht sind die wichtigsten Faktoren.

Glukosewerte ~ Schwangerschaftskomplikationen

Definition beruht auf internationalem Konsens.

Keine definitiven Schwellenwerte bekannt

Kleinwechter, 2012

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Grenzwerte für Glukose

Kleinwechter, 2012

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Geburtsmedizinische Maßnahmen I

Kleinwechter, 2012

CTG: ab 32 SSWo.

Cave bei Gabe von ß- Mimetika, Betamethason

Erhöhtes Präeklampsierisiko

IGDM: Geburt in einem Level 1 oder 2 Zentrum,

präpartale Vorstellung mit 36 SSWo.

Sub partu: BZ- Zielwerte 80 - 130 mg/dL,

Kontrollen nur bei IGDM notwendig

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Geburtsmedizinische Maßnahmen II

IGDM: Einleitung der Geburt am Termin

Gut eingestellter GDM: Standardregime

Empfehlung zu einer primären Sectio: ab 4500 g

Termin für Sectio 39+ SSWo., cave wet lung des

Kindes bei zu früher operativer Entbindung

Wichtig: Aufklärung über erhöhte peripartale Risiken

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Nüchternwerte > 105 mg/dL bedeuten ein erhöhtes

Risiko für einen IUFT ab der 32. SSWo.

Ein Polyhydramnion ohne assoziierte Fehlbildungen

des Kindes erhöht das Risiko eines IUFT nicht.

Intrauteriner Fruchttod (IUFT)

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www.dgpgm.de

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36-jährige Hebamme, G3/P2, am ET bei bekanntem,

suboptimal eingestelltem Typ 2 Diabetes

BMI 47, aktuelles Gewicht 150 kg

2007: VE von BM, KU 40 cm, 5800 g, Schulterdystokie

2010: Spontanpartus, 4230 g, keine Probleme

Aktuell: SG 4560 g, AU 39.76 cm, Polyhydramnion,

Kopf nicht fest, Bishop- Score 2

Spontanpartus, 4390 g, KU 37, Apgar und pH gut

Fallbericht

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Nachbetreuung

Kleinwechter, 2012

Risiko für Typ II Diabetes nach GDM: 50 - 60 %

75 g oGTT 6 - 12 Wochen p.p. unabhängig vom Stillen

Erhöhte Inzidenz an peripartaler Depression

Gewichtsoptimierung und Ausdauersport

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IUGR - Gestationsalter wichtig

Bis 29 + SSWo.: für jeden Tag in utero

Überlebensvorteil von ~ 2% (Baschat et al., 2007)

Jede Woche länger intrauterin bringt 10 IQ- Punkte.

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Early- versus late-onset IUGR

Early-onset IUGR Late-onset IUGR

Problem Management Diagnose

Plaz. Veränderungen ausgeprägt mild

Hypoxie ++, systemische Adaptation +/-, zentrale Adaptation

Fet unreif reif

Morbidität/Mortalität hoch niedriger

Prävalenz 1 – 2 % 3 – 5 %

Figueras & Gratacos, 2014

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IUGR - Wann entbinden bei milder Ausprägung?

CTG + Doppler Aa. umbilicales unauffällig

Keine mütterlichen Erkrankungen

IUGR nur mild ausgeprägt

Aber: Widerstand in den Aa. cerebri mediae

Entbindung 37 - 39+ SSWo.

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IUGR / Präeklampsie verhindern - gelingt dies ?

Aspirin 100 mg / Tag, Beginn vor 16+ SSWo.

Folsäure - präkonzeptionell beginnen

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Schlafen auf dem Rücken ist ein Risikofaktor

für einen bereits kompromitierten Feten

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Präeklampsie

Primäre Erkrankung der Plazenta

Veränderungen wie bei Atherosklerose

Hypertonie nur ein sekundäres Symptom

Multisystem - Erkrankung

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Präeklampsie - Pathogenese

Stufe 1: Asymptomatische Phase mit abnormer

Plazentation (plazentare Phase)

Stufe 2: Lösliche Faktoren aus der Plazenta dringen

in die maternale Zirkulation ein und führen zu einer

endothelialen Dysfunktion (maternale Phase).

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Der "gefährliche" Mann

Risiko einer Präeklampsie

30 %

1. Grav. hyperton,

danach neuer

Risiko einer Präeklampsie

30 %

1. Grav. normoton,

danach neuer

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Prädiktion

AJOG 2013, epub

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Maternale,

biophysikalische,

biochemische

Faktoren

Frühe PE

< 34 Wo.

96.3 %

Späte PE

53.6 %

Mat. Faktoren

RR: MAP

Aa. uterinae

PAPP-A

PlGF

FPR 10%

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Wann einweisen ?

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Wann einweisen ?

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Wann Blutdruck senken ?

Die Einleitung einer medikamentösen Therapie

sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein.

Therapie ab: ≥ 150 / 100 mmHg

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Wichtig - Magnesium- Prophylaxe

Mittel der Wahl bei schwerer Präeklampsie

Gabe von 1 g/h i.v. 24 - 48 h postpartal

Mg2+

: Relaxans der glatten Muskulatur ohne

signifikante RR- Senkung

Wirkung: Senkung der neuronalen Aktivität

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Postpartale Therapie

Blutdruck unter 160/100 mmHg halten

Fortführen der antenatalen Therapie

Medikation: Presinol, Adalat retard, ACE-Hemmer

Cave: Postpartaler RR- Anstieg um Tag 5 – 7

Medikamente langsam ausschleichen

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Primäre

Prävention ?

Acetylsalicylsäure

(ASS)

Wirksam

Nikotin

Wirksam (nicht empfohlen)

Antioxidanzien

Unwirksam nach aktueller

Studienlage

Magnesium

Unwirksam für Präeklampsie,

wirksam in der Prävention der

Eklampsie

Heparin

Wirksamkeit bei Pilotstudie (2009)

Stickstoffmonoxyd

Unklar

Antihypertensiva

Unwirksam

Natrium

Unwirksam

Kalzium

Unwirksam

Fischöl

Unwirksam

Glukokortikosteroide

Unwirksam für Präeklampsie

Unklar für HELLP-Syndrom

nach Klockenbusch und Fischer

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Schwarze Schokolade

Blutdruck und Insulinresistenz (Grassi et al., 2005)

Messung von Theobromin im Nabelschnurblut

Je höher Theobrominkonzentration, desto

Rate an Präeklampsie (OR = 0.31, CI 0.11 - 0.87)

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Zervixlänge - was ist zu kurz (20+ bis 30+ SSWo.)?

Ohne Risikofaktoren: 15 mm

Mit Risikofaktoren: 25 mm

Zwillinge: 25 mm

Drillinge: 25 mm

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Biochemische Tests F

eta

les F

ibro

nekti

n (

ng

/mL

)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Gestationsalter

Klinisch relevanter Zeitraum

(22 - 35 SSWo.)

Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

50 ng/mL

Cutoff Level

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Progesteron

Positive Anamnese

Positiver biochemischer Test

Zervixlänge (TVS) ≤ 25 mm

Serielle Zervixverkürzung

200 mg Progesteron vaginal

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Arabin - Pessar

192 Pessareinlagen

2 % < 28+ SSWo.

6 % < 34+ SSWo.

190 ohne Maßnahmen

8 % < 28+ SSWo.

27% < 34+ SSWo.

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Frühgeburtlichkeit: Fakten II

Dauertokolyse > 48 h meist nicht indiziert

Ausnahmen können sein:

Symptomatische Placenta praevia

Frühes Gestationsalter (< 28 SSWo.)

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Erhöhte Inzidenz im Kindesalter an:

Autismus

psychiatrischen Störungen

schlechteren kognitiven / motorischen Fähigkeiten

veränderten Blutdruckwerten

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Frühgeburtlichkeit: Fakten III

Absolute Bettruhe, i.v. Hydrierung, Sedierung

oder Gestagene sind nicht angezeigt.

Mehrlinge - kein Nutzen von Bettruhe nachgewiesen;

Reduktion körperlicher Aktivität sinnvoll, ohne Evidenz

Nebenwirkungen:

Atosiban < Nifedipin < Betasympathikomimetika

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Frühgeburtlichkeit: Fakten IV

RDS- Prophylaxe (Betamethason 2 x 12 mg i.m.

im Abstand von 24h)

Neuroprotektion mit Magnesium i.v.

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Maximal ein rescue course, falls:

der erste Kurs mehr als 2 Wochen zurück liegt.

die SSWo. < 32+6 beträgt.

das Risiko einer Geburt < 7d hoch ist.

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Frühgeburtlichkeit und Antibiotika

Antibiose bei Frühgeburtsbestrebungen und

stehender Fruchtblase: kein erwiesener Nutzen

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Retrospektive Studie 25+ - 32+ SSWo.

n = 109 (Sectio: n = 50; Vaginalgeburt: n = 59)

Sectio ohne Vorteil

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Einleitung: niedrigere Rate an AIS

Aber kein Unterschied in der Rate an:

neonataler Sepsis

RDS

Sectiones

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Frühgeburt - welche Therapie ist gesichert ?

Tokolyse: kurzzeitige Tragzeitverlängerung

Lungenreife

Magnesium i.v. zur Neuroprotektion

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… am Ende des Vortrages trat plötzlich

der Schluss ein.

Karl Valentin