proCum Cert-QUALITÄTSBERICHT · die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist,...

p r o C u m C e r t - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 6.0_2009 für Krankenhäuser

Krankenhaus: St. Bernhard-Hospital Institutionskennzeichen: 260512657 Anschrift: Bürgermeister-Schmelzing-Straße 90 47475 Kamp-Lintfort Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ® durch die von der KTQ-GmbH zugelassene Zertifizierungsstelle: proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft, Frankfurt am Main mit der Zertifikatnummer: 2012-0011-KAMP-11-K-002100 Gültig vom: 08.09.2012

bis: 07.09.2015

Qualitätsbericht, St-Bernhard-Hospital Kamp-Lintfort Seite 2 / 31

Inhaltsverzeichnis Vorwort der proCum Cert ......................................................................................... 3

Vorwort der KTQ® ..................................................................................................... 4 Vorwort der Einrichtung ........................................................................................... 6 Die Kategorien .......................................................................................................... 8

1 Patientenorientierung ........................................................................................... 9 2 Mitarbeiterorientierung ....................................................................................... 15 3 Sicherheit ........................................................................................................... 18 4 Informations- und Kommunikationswesen ......................................................... 21 5 Führung .............................................................................................................. 23 6 Qualitätsmanagement ........................................................................................ 27 7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus .............................................................. 29 8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft ....................................................... 30 9 Trägerverantwortung .......................................................................................... 31

Vorwort der proCum Cert

Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesell-schaft, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evan-gelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde.

Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia.

Als Kooperationspartner der KTQ® war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ® ist sie berech-tigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszu-zeichnen.

Das kombinierte pCC-KTQ-Zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 63 Kriterien nicht gibt.

Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des proCum Cert-Anforderungskataloges. Um das pCC-KTQ-Zertifikat zu erhalten, muss das Kranken-haus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen.

Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem kombinierten pCC-KTQ-Zertifikat ausgezeichnet.

Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zugänglich.

Mathias Bojahr

Geschäftsführer proCum Cert GmbH

http://www.proCum-Cert.de


Vorwort der KTQ®

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen. Gesellschafter der KTQ® sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Kran-kenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.V. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und be-rufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiter-entwickelt.

Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-Qualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffent-lichkeit darstellen.

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen Kriterien, die sich auf die

• Patientenorientierung, • die Mitarbeiterorientierung, • die Sicherheit, • das Informationswesen, • die Führung des Krankenhauses und das • Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen.

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vor-genommen.

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestell-ten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen ver-schiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.

Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrich-tung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges

1zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK-

Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft


2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröf-fentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrie-ben.

Wir freuen uns, dass das St. Bernhard-Hospital mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.

Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ abrufbar.

Dr. G. Jonitz

S. Wöhrmann Für die Bundesärztekammer Für die Verbände der Kranken- und

Pflegekassen auf Bundesebene

Dr. med. B. Metzinger, MPH

A. Westerfellhaus Für die Deutsche Krankenhausge-sellschaft

Für den Deutschen Pflegerat

Dr. med. M. Vogt

Für den Hartmannbund

http://www.ktq.de/


Vorwort der Einrichtung

Wir machen Qualität transparent

„Die Tür steht offen, noch mehr das Herz“ diese Worte unseres Hauspatrons Bern-hard von Clairvaux sind uns Auftrag und Ansporn zugleich. Als Krankenhaus der Breitenversorgung mit entsprechender Diagnostik und Therapie haben wir uns zum Ziel gesetzt, die uns anvertrauten Patienten bestmöglich zu behandeln und zu be-treuen. Unser Einzugsgebiet erstreckt sich bis in die nahe gelegenen Niederlande. Zudem ist das regionale Gesundheitszentrum bereits seit Jahren etabliert. Das St. Bernhard-Hospital ist eine Einrichtung der St. Franziskus-Stiftung Münster. Offenheit und Transparenz begleiten unser Handeln. Seit vielen Jahren ist unsere Arbeit am gemeinsamen Leitbild ausgerichtet, das mit den Methoden des umfassen-den Qualitätsmanagement umgesetzt wird. Die Qualitätsarbeit zum Wohle der Pati-enten hat am St. Bernhard-Hospital Tradition. Das St. Bernhard-Hospital in Kamp-Lintfort ist seit 2003 mit dem Qualitätssiegel nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) und proCum Cert (konfessionelle Zertifizie-rungsgesellschaft) ausgezeichnet und stellte sich bereits viermal dieser Prüfung. Damit wurde der kontinuierliche Verbesserungsprozess im Hause nachhaltig gewür-digt. Im Mittelpunkt des Zertifizierungsverfahrens stehen die Abläufe und Behandlungs-prozesse im Krankenhaus. Sie müssen bestimmten, sehr hohen Qualitätskriterien standhalten und sich insbesondere an den Bedürfnissen der Patienten orientieren und für diese transparent sein. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen unsere Qualitätsarbeit vorstellen und Sie über unsere Leistungen informieren.


Das Profil unseres Hospitals ist insbesondere ablesbar an unseren medizinischen Kompetenzzentren, die wir Ihnen besonders ans Herz legen, Ähnliches gilt für die Gesundheitsförderung, die für uns einen hohen Stellenwert hat. Vor diesem Hinter-grund ist ein Gesundheitszentrum etabliert, das ein differenziertes Kursprogramm vorhält. Wir stellen uns ethischen Fragen, wie wir sie bereits im Leitbild aufgeworfen haben und lassen uns regelmäßig messen. Um sich den zukünftigen Herausforde-rungen erfolgreich stellen zu können, ist es wichtig, die eigenen Leistungen selb-ständig zu reflektieren und extern prüfen zu lassen. Dieser Qualitätsbericht soll Ihnen ein Überblick über die Leistungen des St. Bern-hard-Hospitals im Hinblick auf die medizinische und pflegerische Versorgung sowie über das Führungsverständnis, das Wissensmanagement, Qualitätsarbeit im Konkre-ten, die Mitarbeiterorientierung im Krankenhaus, die Sicherheit im Hospital, das Ver-ständnis zur konfessionell gebundener Tätigkeit im Krankenhaus und die damit ver-bundene soziale Verantwortung geben. Da wir stets unsere Qualitätsansprüche reflektieren und verbessern wollen, freuen wir uns jederzeit über Anregungen, die wir in unsere tägliche Arbeit einfließen lassen können. Ihr Willi van Stiphoudt Dr. med. Wilhelm Kirschke Josef Lübbers Pflegedirektor Ärztlicher Direktor Kaufmännischer Direktor


Die Kategorien


1 Patientenorientierung

KTQ:

Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung Die Patienteneinbestellung erfolgt durch Terminvergabe der Sekretariate oder Fach-ambulanzen unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten. Das Krankenhaus ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln und eigenem Fahrzeug gut zu erreichen. Es wer-den ausreichende Parkmöglichkeiten und Anfahrtszonen vorgehalten. Bei der Auf-nahmeuntersuchung werden die vorliegenden Vorbefunde zur Einschätzung und Festlegung der Behandlung berücksichtigt. Notfallpatienten werden in den jeweiligen Ambulanzen der Abteilungen versorgt. Der Facharztstatus ist durchgehend gewähr-leistet. In der Eingangshalle befindet sich eine zentrale Auskunftsstelle. Die Patien-ten, Angehörigen und Besucher können sich durch die entsprechende Beschilderung im Krankenhaus gut orientieren. Jeder Patient erhält bei der Aufnahme eine Patien-tenbroschüre. Im Eingangsbereich stehen Hilfsmittel für den Gepäck- und Patienten-transport zur Verfügung. Die Mitarbeiter der Servicezentrale stellen eine Begleitung und Unterstützung der Patienten sicher. Auf den Stationen stellt sich das betreuende Stationsteam mittels einer Informationstafel vor. Die Aufnahme und der Empfang der Patienten erfolgen in den zuständigen Bereichen durch qualifiziertes Personal und orientiert sich nach Reihenfolge der Terminvergabe oder des Eintreffens. Notfallpati-enten werden bevorzugt behandelt. Schon beim Erstkontakt wird der Patient über den Organisationsablauf informiert. Auf die Wahrung der Privat- und Intimsphäre wird besonders geachtet. Nach Feststellung der Notwendigkeit einer stationären Behand-lung erfolgt die administrative Anmeldung in der Patientenaufnahme durch Patienten, Angehörige oder das Pflegepersonal. Leitlinien Um eine hochwertige und umfassende Behandlung sicherzustellen, wird in den Ab-teilungen nach festgelegten Standards, Patientenpfaden und Behandlungsleitlinien gearbeitet. Sie werden regelmäßig überarbeitet und bilden die Grundlage für die Pla-nung, Durchführung und Kontrolle von Maßnahmen. Dabei ist der Facharztstatus jederzeit gewährleistet. Die Grundlage des medizinischen und pflegerischen Han-delns bilden das Leitbild sowie aktuelle, wissenschaftliche Erkenntnisse. Daraus re-sultieren weitere Standards in den verschiedenen Abteilungen und Berufsgruppen. Des Weiteren existieren Einarbeitungskonzepte für Schüler und neue Mitarbeiter. Medizinische Behandlungspfade wurden zu bestimmten Krankheitsbildern in den Ab-teilungen erarbeitet. Die festgelegten Standards sind den Mitarbeitern zugänglich und werden regelmäßig aktualisiert. Information und Beteiligung des Patienten Bei Aufnahme und während der gesamten weiteren stationären Behandlung wird der Patient über die diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen zeitnah informiert. Zu einer umfassenden Aufklärung der Patienten sind die Mitarbei-ter des Hauses durch das Leitbild verpflichtet. Vertrauliche Gespräche erfolgen in geschützter Atmosphäre. Auf Wunsch des Patienten werden auch Angehörige über Diagnose, Therapie und Prognose informiert. Es wird darauf geachtet, dass Patien-ten auf der Station einer festgelegten Pflegekraft und einem Stationsarzt zugeordnet sind.


Service, Essen und Trinken Die Speisenversorgung der Patienten wird durch eine moderne Großküche sicherge-stellt, in der nach professionellen Standards gearbeitet wird. Die Patienten haben die Möglichkeit zwischen zwei Menüs und einem vegetarischen Gericht auszuwählen. Bei bestimmten Erkrankungen wird die Kostform durch den Arzt festgelegt und es kann eine Diätassistentin mit in die Behandlung einbezogen werden. Im Rahmen der Pflegeverantwortung wird auf den Umfang der Nahrungsaufnahme der Patienten ge-achtet. Das Pflegepersonal erfragt täglich die Essenswünsche des Patienten. Das Krankenhaus verfügt über Drei-, Zwei- und Einbettzimmer. Kooperationen Es finden täglich zeitlich festgelegte Besprechungen der Radiologie mit den Fachab-teilungen statt. In den Abteilungen werden täglich ärztliche Frühbesprechungen und festgelegte pflegerische Übergaben durchgeführt. In einigen Abteilungen werden pro-tokollierte Teambesprechungen abgehalten. Bei Bedarf werden therapeutische Dienste, Sozialdienst und Pflegeüberleitung in die Versorgung mit einbezogen. Das Konsiliarwesen ist durch entsprechende Anforderungen und Dokumentationen gere-gelt. Einmal im Monat findet eine interdisziplinäre Schmerzkonferenz und wöchent-lich eine Tumor- sowie Palliativkonferenz statt. Es besteht eine Kooperation mit der Rettungsleitstelle Wesel. Für die Heilmittelversorgung besteht eine Kooperation mit einem Sanitätshaus. Erstdiagnostik und Erstversorgung Bei den Patienten, die im St. Bernhard-Hospital aufgenommen werden, wird eine zeitnahe Aufnahmeuntersuchung durchgeführt. Nach einer strukturierten Erhebung der ärztlichen und pflegerischen Vorgeschichte erfolgt die Beurteilung der medizini-schen, sozialen und psychischen Situation des Patienten. Durch Anwesenheit oder Rufbereitschaft ist die Beurteilung der Befunde nach dem Facharztstandard jederzeit gewährleistet. Zur Strukturierung des Ablaufes der Ersteinschätzung stehen standar-disierte Formulare und Verfahrensanweisungen zur Verfügung. Die Kriterien für die Diagnostik sind: Dringlichkeit, Aussagekraft der Untersuchung und die daraus resultierende therapeutische Konsequenz. Durch eine Vorplanung beim Erstkontakt, in Absprache mit einem Facharzt, wird sichergestellt, dass die er-forderlichen Informationen zeitnah angefordert werden können und z. B. bei einem operativen Eingriff zeitnah vorliegen. Die Koordination geschieht durch schriftliche Anordnungen im Dokumentationssystem, die Leistungsanforderung erfolgt über das elektronische Krankenhausinformationssystem. Eingehende interne Befunde werden gesichtet und gegengezeichnet und sind jederzeit im Krankenhausinformationssys-tem einsehbar. Die Übernahme eines Patienten vom Notarzt oder Rettungsdienst durch die Ambulanz erfolgt nach standardisierten Verfahren. Ambulante Diagnostik und Behandlung Ambulante Notfallpatienten, die zum St. Bernhard-Hospital kommen, werden tags-über in den einzelnen Fachambulanzen und nachts in den Notfallambulanzen ver-sorgt. Die Notfallversorgung ist rund um die Uhr gewährleistet. In den Ambulanzen wird über Notwendigkeit der ambulanten oder stationären Therapie entschieden und weiterführende Maßnahmen eingeleitet. Es besteht eine intensive Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst des Kreises Wesel. Die Notärzte für die Städte Kamp-Lintfort und Rheinberg werden vom Krankenhaus gestellt. Vorbefunde zur Beurteilung und Einschätzung eines Patienten und des Krankheits-bildes sind von großer Bedeutung, daher werden die mitgebrachten oder im Haus


vorhandenen Befunde gesichtet und in die weitere Behandlung mit einbezogen. Feh-lende Vorbefunde werden umgehend angefordert. Durch den jederzeit möglichen Zugang zum Hausarchiv sind ältere Befunde, Akten und Röntgenbilder einsehbar, aktuelle Befunde sind im Krankenhausinformationssystem jederzeit abrufbar. Durch die Nutzung eines elektronischen Bildarchivierungssystems können die digitalen Bilddaten der Radiologie von jedem Rechner des Krankenhauses aufgerufen wer-den. Die Patientenakten mit den vorhandenen Befunden werden bei konsiliarischen Untersuchungen oder Verlegungen der zuständigen Abteilung zur Verfügung gestellt. Ambulante Operationen Ambulante Operationen werden als Institutsleistung in den Abteilungen angeboten, soweit der Chefarzt über die entsprechende Ermächtigung verfügt. Um die Wartezeit für ambulante Patienten am Operationstag zu verkürzen, teilen sich die operativen Fachabteilungen die Wochentage auf. In Kooperation mit niedergelassenen Ärzten werden dermatologische, Hals-Nasen-Ohren und kardiochirurgische Eingriffe im Haus durchgeführt. Diese Patienten werden auf der Kurzliegerstation untergebracht. Die Einbestellung in den genannten operativen Fächern richtet sich nach den festge-legten Operationskapazitäten. Ambulante Termine oder Wiedervorstellungen werden in der Notfallversorgung und Spezialsprechstunden nach Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt vorgenommen. Die präoperativen Vorbereitungen der ambu-lanten Operationen wurden auch in die prästationären Abläufe integriert und opti-miert. Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung Der Behandlungsprozess wird bei der Aufnahmeuntersuchung unter fachärztlicher Kontrolle festgelegt, überwacht und schriftlich festgehalten. Durch Untersuchungsbe-funde, tägliche Visiten und den Austausch mit den betreuenden Berufsgruppen er-folgt die individuelle Anpassung der Behandlung unter der Berücksichtigung des ak-tuellen wissenschaftlichen Standes. Neben der medizinischen wird auch eine pflege-rische Planung nach Problemen, Ressourcen, Zielen und Maßnahmen durch die zu-ständige primäre Pflegekraft vorgenommen. Als Dokumentationsgrundlage werden schriftliche Aufzeichnungen im Dokumentationssystem und das Krankenhausinfor-mationssystem als elektronisches Medium genutzt. Therapeutische Prozesse Die medizinische und pflegerische Behandlung erfolgt entsprechend den jeweils gül-tigen fachgesellschaftsinternen Leitlinien/ Expertenstandards. Für wesentliche pflege-rische, ärztliche und übergreifend medizinische Abläufe sind Beschreibungen in ei-nem Qualitätshandbuch niedergelegt, welches von den Mitarbeitern einsehbar ist. Das Darmkrebszentrum ist im Rahmen einer Zertifizierung zusätzlich ausgewiesen und anhand eines eigenen Qualitätshandbuches bewertet. Zu dem ist die Klinik für Unfallchirurgie als lokales Traumazentrum von der Deutschen Gesellschaft für Un-fallchirurgie e.V. zertifiziert. Operative Verfahren Die Operationsplanung wird im Rahmen des seit Jahren bestehenden Konzeptes der Operationskoordination gemeinsam mit den verantwortlichen Personen festgelegt. Notfälle werden in das bestehende Tagesprogramm nach Dringlichkeit eingebunden. Bei Eingriffen an Kindern besteht für die Begleitpersonen die Möglichkeit, bis zur Narkoseeinleitung und später im Aufwachraum anwesend zu sein. Der Operationsbe-reich ist rund um die Uhr für die operativen Abteilungen einsatzbereit. Die Übergabe


der Patienten zur und nach einer Operation erfolgt ausschließlich durch Fachperso-nal. Zur Steigerung der Patientensicherheit werden bei jedem Patienten mithilfe einer Operationscheckliste die relevanten Informationen vor, während und nach dem Ein-griff dokumentiert. Visite Es erfolgt werktäglich eine Visite für die Patienten. Die Visite wird gemeinsam mit der primären Pflegekraft / vertretenden Pflegekraft durchgeführt. Wöchentlich findet auf den Stationen eine Chef- und Oberarztvisite statt, die teilweise durch Krankengym-nasten, Ergotherapeutin und dem Diplompsychologen ergänzt wird. Besucher und Angehörige werden aus dem Zimmer gebeten. Die Visitenzeiten werden den Patien-ten beim pflegerischen Erstgespräch oder mittels Stationsflyer mitgeteilt. Teilstationär, Prästationär, Poststationär Durch eine exakte Planung der Behandlung bereits beim ersten ambulanten Kontakt wird unser Anspruch, den gesamten Behandlungsablauf für den Patienten (ambulan-te, prästationäre, stationäre, poststationäre Teil- und Nachbehandlung) reibungslos zu gestalten, erreicht. Entlassung Die häusliche Situation wird beim Aufnahmegespräch erfasst und dokumentiert. Im Bedarfsfall werden Angehörige, Sozialdienst oder Pflegeüberleitung rechtzeitig ein-geschaltet. Die Entlassung/ Verlegung wird ärztlich festgelegt und dem Patienten frühzeitig mitgeteilt. In einem Entlassungsgespräch wird über die weiteren Maßnah-men, Medikation und Verhaltensregeln gesprochen. Die Entlassungspapiere werden rechtzeitig für den weiterbehandelnden Arzt fertiggestellt. Der Patient erhält genü-gend Zeit, um die zur Entlassung notwendigen Dinge zu regeln. Kontinuierliche Weiterbetreuung Der Kontakt zu weiterbehandelnden Ärzten und Einrichtungen erfolgt durch Arztbrie-fe und Pflegeverlegungsberichte. Besonderheiten oder Probleme werden vorab per Telefon, Fax oder E-Mail geregelt. Durch das Pflegepersonal, Pflegeüberleitung und Sozialdienst wird der Kontakt zu Pflegeeinrichtungen und Reha-Kliniken hergestellt und aufrechterhalten. Die Anträge und Informationen werden möglichst frühzeitig be-reitgestellt. Im Bedarfsfall erfolgt eine pflegerische Beurteilung durch die weiterbe-handelnde Einrichtung noch während des Krankenhausaufenthaltes. Umgang mit sterbenden Patienten Der würdevolle Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten ist dem St. Bernhard-Hospital ein besonderes Anliegen. Dafür werden notwendige Räumlichkei-ten für Patienten und Angehörige zur Verfügung gestellt, um eine intensive Beglei-tung zu ermöglichen. Seelsorge, Pflegekräfte und Ärzte fühlen sich besonders dazu verpflichtet, eine individuelle Begleitung bis zum Tod des Patienten zu ermöglichen. Die Betreuung der Angehörigen wird durch die zuständigen Mitarbeiter der Pflege, Ärzte und das Seelsorgeteam behutsam sichergestellt. Umgang mit Verstorbenen Im St. Bernhard-Hospital ist der würdevolle Umgang mit Verstorbenen aus dem christlichen Verständnis heraus gegeben. Für Angehörige besteht die Möglichkeit, würdig Abschied zu nehmen. Dafür stehen personelle und räumliche Ressourcen zur Verfügung. In dieser besonderen Situation hat die Betreuung der Angehörigen für


das Haus einen hohen Stellenwert. Die Rücksichtnahme auf andere Kulturen und Religionen ist selbstverständlich. Auf Wunsch können Angehörigen auch rituelle Wa-schungen der Verstorbenen ermöglicht werden.

proCum Cert:

Besondere Zuwendung und Präsenz für Patienten gewährleisten Um die Patienteninformation sicher zu stellen, werden regelmäßige Visiten angebo-ten. Zusätzlich besteht für Patienten und Angehörige die Möglichkeit, Gesprächster-mine mit dem zuständigen Arzt zu vereinbaren. Im Rahmen der ärztlichen Visiten sowie in persönlichen Gesprächen auch außerhalb dieser Zeiten erhält der Patient die gewünschten Informationen über seine Befunde und Aufklärungen über den Krankheitsverlauf und die Prognose. Darüber hinaus besteht für die Patienten und Angehörigen die Möglichkeit sich allgemein im Internet über das Hospital zu informie-ren. Auf Wunsch erhalten Patienten Informationsbroschüren für bestimmte Krankhei-ten oder Fragestellungen. Berücksichtigung der spirituellen bzw. religiösen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung Begleitung, Angebote oder die Vermittlung von Angeboten für besondere Zielgrup-pen und Menschen in besonderen Situationen gehören zu den Schwerpunktaufga-ben der Seelsorge. Wir berücksichtigen in besonderer Weise die spirituelle Dimensi-on von Krankheit und Krankheitsbewältigung. Das wird sowohl im Leitbild als auch in der personellen Besetzung des Seelsorgeteams im Haus deutlich. Die Mehrzahl der Patienten wird von Seiten des Seelsorgeteams mindestens einmal besucht. Wir er-fahren dabei deren konkreten Wünsche bezüglich einer spirituellen Begleitung. Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellem und religiösem Hintergrund Durch die im Leitbild getroffenen Aussagen verpflichten wir uns zur Beachtung der religiösen und kulturellen Hintergründe der Patienten. Die bestehenden Seelsor-gestrukturen des Hauses bieten den Patienten unabhängig von Religion und Natio-nalität eine Betreuung an. Als zentrale Anlaufstelle gilt das Team der Seelsorge. Wir schaffen Rahmenbedingungen, in denen wir den speziellen Bedürfnissen Rechnung tragen. Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Als Krankenhaus der Regelversorgung können bestimmte medizinische Leistungen, wie bei neurologischen oder gynäkologischen Erkrankungen, nur bedingt angeboten werden. Der Träger legt aus der christlichen Motivation heraus besonderen Wert da-rauf, dass die Versorgung der schwächsten und hilfsbedürftigsten Menschen im Rahmen seiner Möglichkeiten jederzeit sichergestellt wird. Bei sozial benachteiligten Patienten wird im Rahmen unserer Möglichkeiten medizinische und soziale Hilfestel-lung gewährleistet. Hilfsbedürftige Patienten werden nicht abgewiesen. Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse bei der Behandlung von Kin-dern Das Haus hält die entsprechenden technischen, medizinischen und personellen Rahmenbedingungen für die Versorgung von Kindern vor, dazu bestehen entspre-


chende Standards und Notfallkoffer in der Anästhesie. Die Notfallbehandlung bei Kindern ist durch qualifiziertes Personal und die apparative Ausstattung gesichert. Die Erstversorgung bei Notfällen von Kleinkindern und Kindern erfolgt durch die be-treffende Fachabteilung sowie die Anästhesie. Anschließend erfolgt die Verlegung in eine Kinderklinik der Umgebung. Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Die Sicherstellung der Versorgung wird durch die enge Kooperation mit Hausärzten, Pflege- und Hospizdiensten gewährleistet. Unser Haus arbeitet aktiv beim Palliativ-netzwerk Linker Niederrhein mit. Durch diese Zusammenarbeit besteht die Möglich-keit einer besseren Versorgung von Palliativpatienten und ihren Angehörigen. Die Pflegeüberleitung übernimmt die gezielte Beratung für die häusliche Versorgung und die damit verbundene Organisation. Die psychosoziale Beratung und die Seelsorge werden auf Wunsch des Patienten mit einbezogen.


2 Mitarbeiterorientierung

KTQ:

Planung des Personalbedarfs Auf Basis einer strukturierten Planung des Personalbedarfs wird die Kontinuität in der Patientenbehandlung durch die Bereitstellung von entsprechend qualifiziertem Per-sonal sichergestellt. Dies erfolgt unter Beachtung der vorhandenen finanziellen Mittel. Die betroffenen Bereiche und die verschiedenen Berufsgruppen sind in die Perso-nalplanung eingebunden. Der Personalbedarf orientiert sich an den Leistungsprofilen der Abteilungen. Beide Merkmale werden stetig evaluiert und entsprechend ange-passt. Die Personalausfallquote ist im regionalen und bundesweiten Vergleich insge-samt als niedrig anzusehen. Personalentwicklung/Qualifizierung Die grundsätzlichen Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter sind im Leit-bild des Hauses formuliert. Die erforderliche Qualifikation der Mitarbeiter ergibt sich aus den verschiedenen Aufgaben- und Anforderungsprofilen der Arbeitsbereiche. Die personelle Struktur des Hospitals ist in Organigrammen festgelegt, für einige Berei-che sind Stellenbeschreibungen vorhanden. Darüber hinaus existieren diverse Auf-gaben- und Anforderungsprofile, wie für Transfusionsbeauftragte, Hygienefachkraft, Praxisanleiter. Einarbeitung von Mitarbeitern Entsprechend den Vorgaben unseres Leitbildes existieren abteilungsbezogene Ein-arbeitungskonzepte. Die Einarbeitung der Mitarbeiter wird durch verschiedene Do-kumentationen und Handbücher unterstützt. Einführungstage auf Hospital- und Trä-gerebene helfen bei der Mitarbeiterintegration. In der Probezeit finden strukturierte Mitarbeitergespräche statt. Für Auszubildende bestehen differenzierte Einarbeitungs- und Lernzielkataloge. Derzeit wird an der Umsetzung einer Konzeption für die struk-turierte Facharztausbildung von Assistenzärzten gearbeitet. Ausbildung Die Katholische Bildungsstätte bildet in Kooperation mit anderen Kliniken der Region Gesundheits- und Krankenpfleger/innen aus. Zudem werden in Kooperation mit Fort-bildungsinstituten Fachweiterbildungen für Anästhesie und Intensivpflege und Opera-tionsdienst angeboten. In den Arbeitsbereichen sind zahlreiche ausgebildete Praxis-anleiter tätig. Es besteht eine enge Verzahnung zwischen Theorie und Praxis zur Sicherstellung unserer Ausbildungsqualität. Durch die Bildungsstätte werden eigene Kurse für Praxisanleiter für das Haus und die Kooperationspartner angeboten. Fort- und Weiterbildung Die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter dient der Sicherung der Arbeitsqualität und der Förderung der sozialen Kompetenz. Für die Organisation und Koordination der Fortbildungen ist eine eigene Planstelle eingerichtet. Es erscheint für die Berufsgruppen halbjährlich ein Fortbildungsprogramm. In den Abteilungen werden auch fachspezifische Fortbildungen angeboten. Die Teilnahme an externen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen wird durch das Hospital gefördert. Das Ge-sundheitszentrum bietet diverse Fortbildungen für in- und externe Gruppen an.


Mitarbeiterorientierter Führungsstil Zur Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstils verpflichtet sich unser Haus durch die Vorgaben aus dem Leitbild. Die konkrete Umsetzung erfolgt bei-spielsweise im Rahmen der Mitarbeiter- und Zielvereinbarungsgespräche, in Projekt-gruppen, im Rahmen des Qualitätsmanagements sowie der Einbeziehung beteiligter Mitarbeiter bei Umstrukturierungen und Neuplanungen. Unsere leitenden Mitarbeiter werden im Rahmen der etablierten Managementschulungen auf ihre Verantwortung und Führungsaufgaben entsprechend vorbereitet. Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit Die Überprüfung der Einhaltung der gesetzlich und tariflich geregelten Arbeitszeiten erfolgt durch die Führung monatlicher Dienst- und Bereitschaftspläne. Die Überwa-chung und etwaige Korrektur der Dienst- und Urlaubspläne erfolgt durch die jeweilige Abteilungsleitung in Zusammenarbeit mit der Personalabteilung. Für die Einhaltung der Arbeitszeiten ist die jeweilige Abteilungsleitung verantwortlich. Es bestehen di-verse Teilzeitangebote für Mitarbeiter, so dass die individuelle Situation der Mitarbei-ter berücksichtigt werden kann. Mitarbeiterideen, -wünsche und -beschwerden Die Mitarbeiter des Hospitals können Vorschläge, Ideen oder Beschwerden bei Abtei-lungsleitungen, dem Direktorium oder der Mitarbeitervertretung einbringen. Weitere Gelegenheiten dazu sind regelmäßig stattfindende Besprechungen oder die Mitarbei-ter- und Zielvereinbarungsgespräche. Alle drei Jahre findet zudem eine anonyme Mitarbeiterbefragung statt, die Ergebnisse werden entsprechend in den Abteilungen oder Projektgruppen bearbeitet und tragen so zur weiteren Optimierung unserer Ab-läufe bei. Ein strukturiertes Vorschlagswesen ist im Haus gut etabliert.

proCum Cert:

Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Aufgrund des demografischen Wandels sowie der gesellschaftlichen Rahmenbedin-gungen im Gesundheitssystem sind mittel- bis langfristig knapper werdende Perso-nalressourcen zu befürchten. Daher ist es einerseits erforderlich, das Bewusstsein bei den Mitarbeitern für die Situation und die veränderten Rahmenbedingungen zu stärken, andererseits ist auch eine verstärkte Flexibilität beim Personaleinsatz not-wendig. Dabei wird versucht, betriebliche Belange mit den Mitarbeiterwünschen in Einklang zu bringen. Im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung werden konkrete Maßnahmen im St. Bernhard-Hospital umgesetzt und angeboten. Wertschätzung und Anerkennung vermitteln, Verbundenheit fördern Geprägt durch Aussagen im Leitbild wurden verschiedene Aktivitäten im Bereich der Personalentwicklung eingeführt. Ein wesentliches Element dabei ist das Führen der Zielvereinbarungsgespräche. Neben diesem Instrument sind die Führungskräfte an-gehalten, den Mitarbeitern ein regelmäßiges Feedback zu ihren Arbeitsleistungen zu geben. Das Direktorium würdigt besondere Leistungen von Mitarbeitern. Durch das innerbetriebliche Vorschlagswesen ist es möglich, gute Ideen und Vorschläge der Mitarbeiter entsprechend zu prämieren. Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen


Die Mitarbeiter erhalten auf Wunsch spezielle Hilfestellungen bei persönlichen Prob-lemen oder Belastungssituationen. Im Rahmen individueller Entscheidungen des Di-rektoriums können, auf persönlichen Antrag des Mitarbeiters, sachliche und monetä-re Unterstützungen gewährt werden. Bei Bedarf wird für den betroffenen Mitarbeiter ein individuelles Maßnahmenpaket besprochen und er erhält Unterstützung bei der Umsetzung . Förderung der sozialen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter Die Vermittlung christlicher Grundlagen und Werte wird durch das Seelsorgeteam sichergestellt. An den Begegnungen und Gesprächen mit der Seelsorge nehmen grundsätzlich auch nichtchristliche Mitarbeiter teil. Die gottesdienstlichen Angebote und die Beiträge der Seelsorge im Bereich Ausbildung und Fortbildung informieren Patienten und Mitarbeiter über den christlichen Glauben und ermöglichen ihnen Er-fahrungen mit den christlichen Glauben.


3 Sicherheit

KTQ:

Arbeitsschutz Zur Gewährleistung des Arbeitsschutzes hat das St. Bernhard-Hospital einen Ar-beitssicherheitsausschuss eingerichtet, der planende und kontrollierende Aufgaben wahrnimmt. Zur unmittelbaren Personalbetreuung ist ein Betriebsarzt eingestellt. Ge-fahrstoffe werden durch geschultes Personal bereit gestellt und entsprechend der Gefahrstoffverordnung gehandhabt. Analoges gilt für die Radiologie und Nukleardi-agnostik. Die detailierten Hygienepläne zum Schutz der Patienten und Mitarbeiter vor Infektionen werden den Mitarbeitern in regelmäßigen Fortbildungen bekannt gemacht und sind in den Bereichen gemäß der gesetzlichen Vorgaben implementiert. Die Pa-tienten werden individuell über hygienische Maßnahmen im Kontext der ambulanten und stationären Versorgung vom Arzt und Pflegepersonal aufgeklärt. Brandschutz und Katastrophenschutz Es wurde ein umfassender Brand- und Katastrophenschutzplan für das gesamte Hospital ausgearbeitet. Er legt die Zuständigkeiten und Abläufe im Brandfall fest, be-schreibt den vorbeugenden Brandschutz sowie die Standorte und Handhabung des Materials, wie Spinde, Feuerlöscher, Hydranten, Fluchtwege. Brandschutzunterwei-sungen der Mitarbeiter finden regelmäßig statt wie auch die technische Prüfung der Alarmanlagen. Die für das Haus bestehenden Pläne wurden mit den zuständigen Behörden abgestimmt und liegen diesen jeweils in aktueller Form vor. Umweltschutz Dem Leitbild des Hospitals entsprechend wird im St. Bernhard-Hospital auf umwelt-schonendes und ressourcensparendes Arbeiten geachtet. So fallen beispielsweise durch die Nutzung von Fernwärme keine zusätzlichen Emissionen mehr an. Die Hy-gienekommission des Hauses befasst sich regelmäßig auch mit Umweltschutzmaß-nahmen und sorgt für deren Umsetzung. Dazu gehört auch, für die konsequente Trennung des anfallenden Mülls im gesamten Hospital zu sorgen. Durch konkrete Sanierungsmaßnahmen konnte der Wasserverbrauch des Haus in den letzten Jah-ren um ein Drittel reduziert werden. Nichtmedizinische Notfallsituationen Der Umgang mit hausinternen, nichtmedizinischen Notfallsituationen wurde im Rah-men des Brandschutzkonzeptes geregelt. Zur zügigen Alarmierung der Mitarbeiter werden Adress- und Telefonlisten geführt und regelmäßig aktualisiert. Es bestehen verschiedene Pläne oder Vorrichtungen zum Ausfall technischer Einrichtungen. So wird die Stromversorgung über das Notstromaggregat sichergestellt. Für die Sauer-stoff- und Druckluftversorgung werden Reserveflaschen und zusätzliche Kompresso-ren vorgehalten. Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung Dem Schutz der Patienten vor möglichen Gesundheitsschädigungen während des Krankenhausaufenthaltes wird über verschiedene Prozesse und Maßnahmen Rech-nung getragen. Die Patientenbetreuung erfolgt nach dem Pflegeorganisationssystem der Primären Pflege. Dadurch ist eine besonders gute Einschätzung in Bezug auf die


Gefahr einer Eigen- oder Fremdgefährdung möglich. Notwendige Maßnahmen kön-nen dann in Absprache mit dem ärztlichen Dienst eingeleitet werden. Medizinisches Notfallmanagement Zur Versorgung hausinterner medizinischer Notfälle hat das St. Bernhard-Hospital ein detailliertes Konzept erstellt und sichert durch regelmäßige Überprüfungen des-sen Wirksamkeit. An jedem Telefon ist die Nummer zur Alarmierung des Notfallteams aufgeklebt. In den relevanten Bereichen steht zur unverzüglichen Nutzung ein Not-fallkoffer mit den erforderlichen Materialien bereit. Flankierend finden für die patien-tennah eingesetzten Mitarbeiter regelmäßig Reanimationsfortbildungen statt. Hygienemanagement Die Vorbereitung von einrichtungsspezifischen Regelungen wird durch die Hygiene-kommission durchgeführt, dabei fungiert sie als Unterstützung der Leitungsebene. Die neuen Mitarbeiter werden in die relevanten Standards, Richtlinien, Empfehlun-gen, Desinfektions- und Hygienepläne eingewiesen. Die Hygienepläne haben zwin-gend verbindlichen Charakter. Die Hygieneschulung ist für Mitarbeiter, die patienten-nah arbeiten, in einem Intervall von zwei Jahren fest vorgeschrieben. Hygienerelevante Daten Die Hygienefachkraft ist für die Erfassung und systematische Bereitstellung der hygi-enerelevanten Daten verantwortlich. Die Daten werden mindestens einmal jährlich erhoben und im Bedarfsfall an das Gesundheitsamt weitergeleitet. In der Hygiene-kommission werden die Ergebnisse der Infektionsstatistik, MRSA-Statistik, Desinfek-tionsmittelverbräuche, konformen Anwendung der Händedesinfektion und Abtei-lungsbegehungsprotokolle besprochen, Verbesserungen erarbeitet und zeitnah um-gesetzt. Infektionsmanagement Externe Vorgaben werden in der Hygienekommission beraten und entsprechend be-kannt gegeben. Die hausintern bestehenden Hygienerichtlinien werden unter Ver-antwortung der Hygienekommission kontinuierlich überprüft und bei Bedarf weiter-entwickelt. Ihre Einhaltung wird im Rahmen der Begehungen und Überprüfungen durch die zuständigen Aufsichtsbehörden überprüft. Für die Bereiche sind detaillierte Hygieneanweisungen erstellt und eingeführt. Diese sind im Qualitätshandbuch für die Mitarbeiter zugänglich und einsehbar. Neue Mitar-beiter werden im Hinblick auf hygienisch einwandfreies Arbeiten geschult. Die Kennt-nisse bereits tätiger Mitarbeiter werden jährlich durch Schulungen aufgefrischt. Die Bereiche des Hospitals werden regelmäßig durch den hygienebeauftragten Arzt und die Hygienefachkraft im Hinblick auf die Einhaltung der Vorgaben unangemeldet überprüft. Arzneimittel Die zur Therapie routinemäßig benötigten Medikamente werden im Haus bevorratet. Sie sind in der Arzneimittelliste zusammengefasst und werden von der Arzneimittel-kommissionen, bestehend aus leitenden Ärzten und leitendem Apotheker, festgelegt. Im Bedarfsfall werden darüber hinaus benötigte Präparate kurzfristig beschafft. Durch regelmäßig durchgeführte und protokollierte Stationsbegehungen des Apothekenper-sonals wird die einwandfreie Anwendung der Arzneimittel sichergestellt.


Blutkomponenten und Plasmaderivate Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist detailliert im Transfusionshandbuch des St. Bernhard-Hospitals beschrieben, die Verantwortlichkeiten sind dort geregelt. Die benannten Transfusionsbeauftragten setzen dies in den Abteilungen und Funkti-onsbereichen um. Das Transfusionshandbuch ist im Intranet einsehbar, liegt zudem in den relevanten Bereichen auch in schriftlicher Form vor. Bei planbaren Operatio-nen wird den Patienten die Möglichkeit der Eigenblutspende angeboten. Das dazu erforderliche Vorgehen ist im Transfusionshandbuch geregelt. Medizinprodukte Die Nutzung eines technischen Medizinproduktes darf nur nach entsprechender Ein-weisung erfolgen. Diese wird für jeden Mitarbeiter persönlich dokumentiert. In den Bereichen sind Medizinproduktebeauftragte benannt und eingesetzt, die erforderliche Informationen weitergeben und die korrekte Handhabung der Geräte durch die Mit-arbeiter sicherstellen. Dazu wurde ein Handbuch für Medizingeräte und -produkte erstellt und mitarbeiterbezogene Gerätepässe in den Bereichen eingeführt. Defekte Geräte werden durch qualifiziertes Personal repariert.


4 Informations- und Kommunikationswesen

KTQ:

Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie Im St. Bernhard-Hospital wurde das bestehende Krankenhausinformationssystem durch ein modernes System ersetzt und aktualisiert. Dieses vernetzte System ermög-licht den raschen Zugriff auf relevante Patientendaten, wie Laborbefunde, und er-leichtert organisatorische Abläufe (Leistungsstellenmanagement, Bestellwesen, Me-dikamentenanforderung) sowie die Informationsübermittlung (Intranet). Bei neuen Anwendungen werden intensive Anwenderschulungen durchgeführt. Durch die in-nerbetriebliche Fortbildung werden regelmäßige Schulungen im Haus angeboten. Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Das Dokumentationsverfahren und die entsprechenden Verantwortlichkeiten sind im St. Bernhard-Hospital für die beteiligten Berufsgruppen verbindlich geregelt. Die schriftliche Dokumentation wird ergänzt durch den Einsatz der elektronischen Daten-verarbeitung, die einen zeitnahen Datenzugriff zur raschen Behandlung der Patien-ten ermöglicht. Die Archivierung der Patientenakten erfolgt im Zentralarchiv, elektro-nisch erfasste Patientendaten werden auf Speichermedien archiviert, die vor einem Fremdzugriff geschützt sind. Verfügbarkeit von Patientendaten Der zeitlich uneingeschränkte Zugriff auf archivierte Patientendaten ist gewährleistet. Die Dokumentation der aktuell in stationärer Behandlung befindlichen Patienten ist auf der jeweiligen Station unter datenschutzrechtlichen Bestimmungen verwahrt und wird nach der Entlassung dem Zentralarchiv zugeführt. Krankenakten aus dem Zent-ralarchiv können rund um die Uhr angefordert oder selbst entnommen werden. Den Anforderungen des Datenschutzes wird dabei Rechnung getragen. Der Zugriff auf elektronisch erfasste Daten ist jederzeit durch die berechtigten Personen möglich. Information der Krankenhausleitung Das Direktorium des Hauses informiert sich regelmäßig über die aktuellen Entwick-lungen und Vorgänge im Krankenhaus. Durch aktive Mitarbeit in den verschiedenen Gremien und Kommissionen des Hauses ist die Beteiligung der Führungsebene an den wesentlichen Kernprozessen des Hauses sichergestellt. Die Ergebnisse des monatlichen Berichtswesens werden von den Direktoriumsmitgliedern gesichtet und analysiert. Über wichtige Punkte und Entwicklungen wird der Träger des St. Bern-hard-Hospitals durch das Direktorium zeitnah informiert. Informationsweitergabe (intern/extern) Unsere Methoden zur Information der Öffentlichkeit sind insbesondere die Pressear-beit, der Internetauftritt, die Mitarbeiterzeitschrift, verschiedenen Publikationen, Haus-film, Vortragsveranstaltungen, Tage der offenen Tür, Kindergartenführungen, Veran-staltungen mit Schulen, Fachvorträge, Ausstellungen, Beteiligung an öffentlichen Veranstaltungen. Die systematische Öffentlichkeitsarbeit vor Ort und der Kontakt zur Presse werden durch eine verantwortliche Person im Gesundheitszentrum des Hau-ses koordiniert. Besprechungen zwischen den verschiedenen Bereichen und Berufs-gruppen finden in unserem Haus regelmäßig statt.


Organisation und Service Die zentrale Informationsstelle des Hospitals ist die Servicezentrale, die rund um die Uhr mit qualifizierten Mitarbeitern besetzt ist. Die dort tätigen Mitarbeiter leiten an-kommende Patienten und Besucher und telefonische Anfragen gezielt an die dafür zuständigen Abteilungen und Bereiche weiter. Eine weitere Auskunftsstelle für Pati-enten, Besucher und Angehörige befindet sich in der Eingangshalle, diese ist täglich in der Zeit von 7:00 bis 18:00 Uhr besetzt. Regelungen zum Datenschutz Die im St. Bernhard-Hospital tätigen Mitarbeiter unterliegen der gesetzlichen Schwei-gepflicht. Die gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz und die kirchliche Da-tenschutzordnung bilden die verbindliche Grundlage für die Mitarbeiter zum Daten-schutz im St. Bernhard-Hospital. Unser elektronisches Datenverarbeitungssystem ist so eingerichtet, dass nur berechtigte Anwender Zugriff auf die Daten haben. Für die Fragen des Datenschutzes ist ein Datenschutzbeauftragter für das St. Bernhard-Hospital benannt.


5 Führung

KTQ:

Vision, Philosophie und Leitbild Träger des St. Bernhard-Hospitals ist die St. Franziskus-Stiftung Münster, die das Haus in Rechtsform einer GmbH führt. Das Hospital hat gemeinsam mit den anderen Einrichtung der Stiftung grundlegende Vorgaben in Form eines Leitbildes festgelegt und eingeführt. Dies bildet die verbindliche Grundlage unseres Handelns. Durch den Aufbau einer Qualitätsmanagementstruktur werden die gemeinsam entwickelten Grundsätze durch verschiedene Projekte und Maßnahmen umgesetzt. Dabei wird das Haus durch den Träger nachhaltig unterstützt. Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen Das Direktorium des Hauses fördert durch verschiedene Aktivitäten eine Verbesse-rung der Kommunikation und Information der Mitarbeiter. Es werden regelmäßige Mitarbeiter- und Zielvereinbarungsgespräche geführt und Informationsveranstaltun-gen durchgeführt. Die Zusammenarbeit der Führungsebene des Hauses mit der Mit-arbeitervertretung ist vertrauensvoll und kooperativ. Über Fort- und Weiterbildungs-maßnahmen sowie Supervisionsangebote erhalten die Mitarbeiter die Möglichkeit, sich auf die stetig steigenden Anforderungen in ihrem Aufgabengebiet angemessen einzustellen. Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Be-dürfnisse Das Direktorium des St. Bernhard-Hospitals hat im Jahr 2004 ein Ethikkomitee einge-richtet, dieses arbeitet nach einer festgelegten Satzung. Bei der Bearbeitung von ethischen Fragestellungen erfolgt eine Orientierung am Nimwegener Zweistufen-Modell. Für die Moderation von ethischen Fallbesprechungen wurden Mitarbeiter qualifiziert. Die bisher in den verschiedenen Abteilungen durchgeführten ethischen Fallbesprechungen werden strukturiert dokumentiert und entsprechend evaluiert. Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung Die Zielplanung des St. Bernhard-Hospitals wird in enger Kooperation mit dem Vor-stand der St. Franziskus-Stiftung und der Regionalgeschäftsführung regelmäßig wei-terentwickelt. Durch die aktive Gestaltung von Kooperationen mit umliegenden Ge-sundheitseinrichtungen wird eine enge Verzahnung angestrebt und umgesetzt. Die medizinische Ausrichtung und Weiterentwicklung der Schwerpunkte des Hauses er-folgt in Abstimmung mit der Landesplanung, unter Berücksichtigung der regionalen Bedürfnisse. Dabei konnte eine neue Fachabteilung Gefäßchirurgie am Haus etab-liert werden. Durch den Aufbau von weiteren medizinischen Kompetenzzentren wird die Zukunftsfähigkeit des Hauses nachhaltig gefördert. Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen Die Regionalgeschäftsführung ist mit der übergeordneten Weiterentwicklung von Ko-operationen und Partnerschaften betraut. Die Strategien werden mit den Direktorien und Chefärzten abgestimmt. So bestehen enge Kooperationen mit den rheinischen Häusern der Stiftung. Im Bereich der integrierten Versorgung bestehen Verträge mit mehreren Krankenkassen für den Bereich der Endoprothetik. Die Verträge sehen eine enge Kooperation mit niedergelassenen Ärzten und der Rehabilitation vor. In


weiteren diagnostischen und konsiliarischen Bereichen bestehen gute Strukturen der Zusammenarbeit mit umliegenden Kliniken und niedergelassenen Ärzten. Festlegung einer Organisationsstruktur Die Organisationsstruktur des Hauses ist festgelegt und eindeutig beschrieben. Im Rahmen von Einführungsveranstaltungen für neue Mitarbeiter werden die bestehen-den Organigramme präsentiert. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Projekte im Rahmen der Leitbildumsetzung in unserem Hause durchgeführt und umgesetzt, die-se tragen zur kontinuierlichen Weiterentwicklung des Hauses bei. Die Einführung und Umsetzung der festgelegten Planungen wird vom Direktorium im Rahmen der beste-henden Verantwortungsbereiche koordiniert. Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien Im St. Bernhard-Hospital arbeiten seit mehreren Jahren verschiedene Gremien und Kommissionen zu festen Themenschwerpunkten. Die Zusammensetzung erfolgt be-rufs- und hierarchieübergreifend. Die Mitglieder werden vom Direktorium berufen und in erforderlichem Umfang zur Erfüllung ihrer Aufgaben freigestellt. Die Arbeitsweise ist durch festgelegte Regeln sichergestellt. Die Beschlüsse dieser Gremien werden durch Protokolle dokumentiert und deren Umsetzung überwacht. Das Direktorium des Hauses setzt sich aus dem Pflegedirektor, dem Ärztlichen Di-rektor und dem Kaufmännischen Direktor zusammen. Der Träger hat dem Direktori-um die Leitungsverantwortung für das Haus übertragen und eine entsprechende Sat-zung verbindlich vorgegeben. Das Direktorium arbeitet dabei eng mit der Regional-geschäftsführung zusammen. Die einzelnen Direktoriumsmitglieder stimmen ihr Vor-gehen untereinander ab und sind für die ausreichende Information der nachgeordne-ten Bereiche verantwortlich. Die Mitglieder des Direktoriums stehen bei Bedarf den Mitarbeitern als Gesprächspartner zur Verfügung. Innovation und Wissensmanagement Die Frage der strategischen Weiterentwicklung und Innovation der Abteilungen ist in jährlichen Berichts- und Planungskonferenzen unter Beteiligung des Vorstandes der Stiftung, sowie in regelmäßigen Gesprächen mit dem Vorstand und den Klinikkonfe-renzen Thema. Die Regionalgeschäftsführung Rheinland ist für die strategische Wei-terentwicklung der rheinischen Häuser verantwortlich. Neue Entwicklungen werden in breiter Abstimmung mit den Abteilungsverantwortli-chen erarbeitet und unter Einbindung der Mitarbeiter eingeführt. Dies kann bei-spielsweise durch Gründung einer entsprechenden Arbeitsgruppe oder durch Abtei-lungsteams geschehen. Die Beteiligten werden von Beginn an eng eingebunden, um anschließend die Umsetzung in der Organisation zu fördern. Externe Kommunikation Die Steuerung der Öffentlichkeitsarbeit orientiert sich an den Vorgaben des Leitbildes ("Das Umfeld und die Öffentlichkeitsarbeit"). Zentrales Steuerungsorgan ist die hauptamtliche Stabsstelle für Unternehmenskommunikation im Vorstand der St. Franziskus-Stiftung. Diese nimmt primär übergeordnete Aufgaben wahr, wie die Ent-wicklung der „Marke“ und Marketingstrategien. Für die Region Rheinland besteht für die Einrichtungen übergreifend eine externe Pressebeauftragte. Zusätzlich ist für un-sere Einrichtung ein Pressebeauftragter für die Koordination der hausbezogenen Ak-tivitäten benannt. Die Endverantwortung für die Öffentlichkeitsarbeit obliegt der Regi-onalgeschäftsführung.


Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems Die Steuerung von Aktivitäten zum Risikomanagement wird durch die Projektsteue-rungsgruppe des Hauses vorgenommen. Es sind innerhalb des Hauses verschiede-ne Elemente zur Risikoprävention umgesetzt, beispielsweise ein Berichtssystem für kritische Zwischenfälle (CIRS). Die Krankenhausleitung wird über besondere Vor-kommnisse zeitnah durch Beauftragte und Mitarbeiter informiert. Durch die Etablie-rung von Fallkonferenzen und sogenannten Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen werden besondere Versorgungssituationen interdisziplinär besprochen und mögliche Verbesserungen daraus abgeleitet.

proCum Cert:

Entwicklung und Pflege einer christlichen Unternehmenskultur Das St. Bernhard-Hospital ist eine Einrichtung in christlicher Trägerschaft und fördert durch verschiedene Maßnahmen die Bildung einer Dienstgemeinschaft. Durch die Entwicklung des Leitbildes, welches in der ersten Entwicklungsphase unter breiter Mitarbeiterbeteiligung erarbeitet wurde, konnten Grundsätze und Ausrichtung des Hauses konkretisiert werden. Für die Planungen zur Förderung der Dienstgemein-schaft ist das Direktorium in Absprache mit dem Träger verantwortlich. Dabei wird die Mitarbeitervertretung in die Planungen mit einbezogen. Suche und Einstellung von Mitarbeitern, die das christliche Profil der Einrich-tung stärken Im Rahmen des Führungskräftehandbuches liegt eine für das St. Bernhard-Hospital verbindliche Verfahrensanweisung für die Stellenbesetzung vor, differenziert nach Stellung und Fachbereich des Mitarbeiters. Neue Mitarbeiter werden umfassend in die Strukturen, Werte und Zielsetzungen des Hauses und der St. Franziskus-Stiftung eingeführt. Hierzu dient neben den ausführlichen Vorstellungsgesprächen vor allem die Einführungsveranstaltung hausintern und halbjährlich auf Stiftungsebene, zu der die neuen Mitarbeiter verpflichtend eingeladen werden. Soziale Verantwortung, Rücksichtnahme und ethische Sensibilität in der Per-sonalführung Im Zuge der immer knapper werden Ressourcen nimmt zwangsläufig die Arbeitsdich-te für viele Mitarbeiter weiter zu. Bei einer individuellen Arbeitsüberlastung eines Mit-arbeiters oder des gesamten Teams ist es in erster Linie die Aufgabe der Führungs-kraft, gemeinsam mit dem Betroffenen und dem Team möglichen Ursachen zu su-chen und Lösungswege zu erarbeiten. Das Haus bietet vielfältige Möglichkeiten im Rahmen des betrieblichen Wiedereingliederungsmanagements, um eine Integration der Mitarbeiter, etwa nach längerer Erkrankung, zurück in den Arbeitsprozess sicher-zustellen. Besondere Aspekte eines umfassenden Risikomanagements Im Rahmen unseres seit vielen Jahren bestehenden Qualitätsmanagements wird an der Bearbeitung von Schwachstellen und Optimierung der Behandlungsprozesse durch verschiedene Projekte gearbeitet. Durch verschiedene Maßnahmen innerhalb eines systematischen Risikomanagements werden potenzielle organisatorische und medizinische Risiken minimiert. Im Rahmen des bestehenden Krisenhandbuches


wurden für diverse mögliche Situationen Verfahrensregelungen zur Information der Öffentlichkeit und zur internen Kommunikation festgelegt.


6 Qualitätsmanagement

KTQ:

Organisation Die Leitbildumsetzung und das Qualitätsmanagement wird als eine wichtige Füh-rungsaufgabe des Direktoriums des St. Bernhard-Hospitals gesehen. Es wurde eine hauptamtliche Stabsstelle für die Leitbildumsetzung und Qualitätsmanagement ein-gerichtet, die Koordinierungsaufgaben wahrnimmt. Die Entscheidungen zum Quali-tätsmanagement werden vom Direktorium getroffen. Die Qualitätsbeauftragten der Abteilungen sind in verschiedene Aktivitäten eingebunden. Es bestehen Projekt- und Arbeitsgruppen sowie Qualitätszirkel, die zu verschiedenen Themen eingerichtet sind. Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung Durch entsprechende Strukturen sind die relevanten Bereiche des Hauses in das Qualitätsmanagement und die Leitbildumsetzung eingebunden. Das Direktorium ist durch die Projektsteuerungsgruppe in die verschiedenen Projekte aktiv involviert. Auf die interdisziplinäre Besetzung der Projekt- und Arbeitsgruppen wird durch die Pro-jektsteuerungsgruppe besonders geachtet, die verschiedenen Leitungsebenen wer-den mit einbezogen. Als Instrumente der internen Qualitätssicherung werden Befra-gungen, Arbeit in Projektgruppen und Qualitätszirkel angewendet. Die sich daraus ergebenden Daten und Kennzahlen werden zur Reflektion der Versorgungsprozesse genutzt. In den regelmäßigen Gesprächen mit den Führungskräften der Abteilungen sowie den Pflege- und Funktionsdiensten werden qualitätsrelevante Daten reflektiert und mögliche Projekte und Aktivitäten abgeleitet. Patientenbefragung Die Meinung des Patienten ist uns sehr wichtig. Aus diesem Grund führt das St. Bernhard-Hospital eine kontinuierliche Patientenbefragung durch. Der Patient kann bei seiner Entlassung einen Fragebogen ausfüllen und anonym in einem Briefkasten einwerfen. Darüber hinaus werden in einem zeitlichen Intervall von 3 Jahren Patien-tenbefragungen in Zusammenarbeit mit einem externen Institut durchgeführt. Die Auswertungen beider Befragungen helfen uns, weitere Verbesserungspotenziale zu identifizieren. Befragung externer Einrichtungen Neben der Einweiserbefragung werden Qualitätszirkel durchgeführt, in denen die Kooperationspartner des St. Bernhard-Hospitals vertreten sind. Der direkte Kontakt hilft, Probleme schnell zu erkennen und zu beheben. Mitarbeiterbefragung Die Grundlage für eine gute Patientenversorgung ist die hohe Mitarbeiterzufrieden-heit. Aus diesem Grund werden in einem zeitlichen Intervall von 3 Jahren Mitarbei-terbefragungen mit Hilfe eines externen Institutes durchgeführt. Die Daten werden ausgewertet und mit den Abteilungen besprochen. Umgang mit Wünschen und Beschwerden Die von Patienten oder weiteren Personen eingehenden Anregungen/ Beschwerden werden vom Direktorium erfasst und zeitnah (innerhalb einer Woche) bearbeitet,


ebenso die Auswertung der sogenannten „kleinen Patientenbefragung“. Die Patien-ten erhalten rechtzeitig vor Entlassung den Fragebogen von ihrer zuständigen pri-mären Pflegekraft. Die entsprechenden Kritikpunkte und positive Rückmeldungen werden an die Betroffenen weitergeleitet. Nach Rücksprache mit den betroffenen Mitarbeitern wird gegebenenfalls eine Optimierung eingeleitet. Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten Für die Sammlung qualitätsrelevanter Daten sind übergeordnete und abteilungsspe-zifische Vorgehensweisen festgelegt. Die Interpretation der Ergebnisse liegt in der Verantwortung der Projektsteuerungsgruppe und der jeweiligen Klinik. Durch ver-schiedene interne Erhebungen werden bestehende Arbeitsprozesse hinterfragt und daraus mögliche organisatorische Verbesserungen entwickelt. Die Erhebung und Auswertung der Daten wird durch das Krankenhausinformationssystem auf verschie-denen Ebenen erleichtert, die Daten stehen den Anwendern zeitnah zur Verfügung. Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung Die Erfassung der Daten für die externe Qualitätssicherung erfolgt über das im Haus etablierte Krankenhausinformationssystem. Die Erhebung und Bearbeitung der Da-tensätze sowie die Organisation der Dokumentation erfolgt über die betreffenden ärztlichen oder pflegerischen Mitarbeiter in jeder Abteilung. Das Medizin-Controlling überwacht die zeitnahe Bildung der erforderlichen Datensätze für die externe Quali-tätssicherung, wodurch eine bestmögliche Dokumentationsquote letztlich sicherge-stellt wird.


7 Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus

proCum Cert:

Integration der Seelsorge ins Krankenhaus Die Seelsorge ist in die Betriebsorganisation eingeordnet und für diese transparent. Die Erreichbarkeit der Seelsorge ist einfach und verlässlich geregelt. Seelsorge ar-beitet mit den anderen Berufsgruppen im Krankenhaus konstruktiv zusammen. Es besteht ein schriftliches Seelsorgekonzept, in dem die etablierten Elemente der seel-sorgerischen Betreuung festlegt sind. Diese konzeptionelle Entwicklung fand im Ab-stimmung der Diözese und Landeskirche statt. Die kirchlichen Leitlinien für Kranken-hausseelsorge sind dabei berücksichtigt worden. Strukturelle Rahmenbedingungen und Organisation der Seelsorge Die Rahmenbedingungen für die qualitativ hochwertige Seelsorge sind auch bei Räumen und Ausstattung gegeben. Die notwendigen Maßnahmen werden in Ab-sprache mit dem Direktorium durchgeführt und finanziert. Regelmäßige Fortbildun-gen und Supervision, die durch die Mitglieder der Seelsorge regelmäßig wahrge-nommen werden, gewährleisten die Qualität der Seelsorge. Angebote der Seelsorge Den Mitarbeitern, Patienten und Angehörigen stehen auf Wunsch Beratung und Be-gleitung durch das Seelsorgeteam zur Verfügung. In Gottesdiensten, Segensfeiern, Wortgottesdiensten am Patientenbett, in Gesprächen und Fortbildungen haben Mit-arbeitern, Patienten und Angehörige die Möglichkeit, ihre spirituellen Erfahrungen zu feiern, auszutauschen und zu vertiefen. Zu den Aufgaben der Krankenhausseelsorge gehören Angebote für Patienten und Mitarbeiter, die über den christlichen Glauben informieren und Erfahrungen mit dem christlichen Glauben möglich machen. Verbindung und Zusammenarbeit mit Kirchengemeinden Die Kontaktpflege mit den Pfarrgemeinden erfolgt kontinuierlich, weil sowohl der ka-tholische als auch der evangelische Krankenhausseelsorger gleichzeitig in der Ge-meindeseelsorge tätig sind. Die Kommunikation ist intensiv. Veranstaltungen des Hauses werden in den Gemeinden publik gemacht, umgekehrt informieren die Ge-meinden über anstehende Aktivitäten. Die Seelsorge ist in die Betreuung und Anlei-tung von Ehrenamtlichen eingebunden.


8 Verantwortung gegenüber der Gesellschaft

proCum Cert:

Übernahme von Verantwortung für Ausbildung Es werden verschiedene Praktika in den Bereichen ermöglicht. Für bestimmte Prakti-kanten, wie Altenpflege, Schulpraktikanten, Jahrespraktikanten und Rettungsassis-tenten, sind Anforderungsprofile schriftlich im Qualitätshandbuch festgelegt. Die grundlegende Orientierung des bestehenden Ausbildungskonzeptes erfolgte am Cur-riculum der Arbeitsgemeinschaft Katholischer Ordensgemeinschaften Deutschlands. Im Ausbildungskonzept werden christliche Werte, Grundfragen und das christliche Menschenbild im Rahmen des Ethik-Unterrichtes vermittelt. Förderung ehrenamtlichen bzw. bürgerschaftlichen Engagements Das Direktorium pflegt und fördert das ehrenamtliche Engagement und stellt dafür die notwendigen Ressourcen zur Verfügung. Die Ehrenamtlichen der christlichen Krankenhaushilfe werden durch die Seelsorge begleitet und in ihren Aufgaben unter-stützt. Die Krankenhausseelsorger informieren in den Gemeinden über die Arbeit der christlichen Krankenhaushilfe. Von Mitarbeitern der Anästhesie und Intensivstation wurde vor Jahren der Förderverein ARIES gegründet, der inzwischen zahlreiche Fördermaßnahmen im Haus durchführt hat.


9 Trägerverantwortung

proCum Cert:

Vorgaben und Beiträge zur Strategie und Ausrichtung des Unternehmens Das formulierte Leitbild ist die Grundlage unseres Handeln. Der Träger legt großen Wert auf eine explizite Ausgestaltung seines christlichen Unternehmensprofils und formuliert entsprechende Vorgaben und deren aktive Ausgestaltung, insbesondere Leitbild, Fort- und Weiterbildung, Seelsorge, Ethik. Ein besonderer Fokus wird auf die Betreuung von sozial schwachen, alten, behinderten und ausgegrenzten Menschen gelegt. Es bestehen zwischen den Einrichtungen enge Kooperationsvereinbarungen und Versorgungsstrukturen. Vorgaben für die Unternehmensführung Die Stiftung führt die einzelnen Häuser jeweils als selbstständige GmbH. Jedes Haus ist wirtschaftlich unabhängig und sorgt selbst für seine wirtschaftliche Stabilität. Ein wesentlicher Managementgrundsatz ist dabei, dass das operative Geschäft zur Füh-rung des Hauses vom Direktorium und der Regionalgeschäftsführung verantwortlich übernommen wird. Strategische Entscheidungen werden gemeinsam mit dem Vor-stand entwickelt und umgesetzt. Es besteht eine vom Träger verbindlich erlassene Satzung für das Direktorium und den eingesetzten Geschäftsführer. Personalverantwortung Der Träger hat für die Einstellung von Führungskräften in den Einrichtungen ver-schiedene Festlegungen im Führungshandbuch getroffen. Im Leitbild, Bereich "Zu-sammenarbeit, die Leitung", sind die Grundsätze und Anforderungen an Führungs-kräfte definiert. Bei den Führungskräften wird die Zugehörigkeit zu einer christlichen Kirche vorausgesetzt und die Identifikation mit den christlichen Werten erwartet. Ne-ben den fachlichen Qualitäten wird der Sozialkompetenz eine wesentliche Bedeutung beigemessen. Hier sind entsprechende Qualifikationen und Fortbildungen nachzu-weisen. Wahrnehmung der Aufsichtsverantwortung Im Auftrag des Kuratoriums übernimmt der Stiftungsvorstand die operative Aufsichts-verantwortung für die Einrichtungen. Der Stiftungsvorstand wird durch verschiedene Referate in seiner Arbeit unterstützt. Der Stiftungsvorstand ist Mitgeschäftsführer in den Einrichtungen zur Sicherstellung der Organschaft. Im Rahmen der regelmäßigen Sitzungen des Kuratoriums berichtet der Stiftungsvorstand über relevante Punkte aus den Einrichtungen.

proCum Cert-QUALITÄTSBERICHT · die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist,...

Documents

Transcript of proCum Cert-QUALITÄTSBERICHT · die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist,...