13.11.2018

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Barbara Friesenecker Univ.-Klinik für Allgem. und Chir. Intensivmedizin

Medizinische Universität Innsbruck

Produzieren wir

chronische Pflegefälle ?

20. Chiemgauer Intensivtag Klinikum Traunstein

Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München

Samstag, 10.11.2018, 8:45 Uhr bis 15:15 Uhr

13.00-13.45

Pflegefall:

• Laut der Definition des Duden ist ein Pflegefall eine „Person, die wegen Gebrechlichkeit pflegebedürftig ist.“

• Der §14 Sozialgesetzbuch (SGB) XI bezeichnet seit dem 1.1.2017 diejenigen Personen als pflegebedürftig, die durch gesundheitlich bedingte Einschränkungen in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtig werden und daher auf Hilfe anderer angewiesen sind. Die Art der Beeinträchtigungen können dabei körperlicher, kognitiver und seelischer Natur sein. Zudem ist Voraussetzung, dass der Zustand mindestens 6 Monate anhält, voraussichtlich aber auf Dauer mit einer in §15 SGB XI festgelegten Schwere in Form eines Pflegegrades besteht.

Was ist ein chron. Pflegefall ?

Produzieren „wir“ chron. Pflegefälle?

JA ! Chronischer Pflegefall hat einen Namen:

Chronisch kritische Erkrankung

(CCI)

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85j Frau, KHK, HI ??, COPD, eingeschränkte Mobilität, Depressio

Schwerer Leistungseinbruch, Todesangst Attacken (Atemnot, Brustschmerz)

Diagnose: hochgradige AKS und MI 3-4°

dekomp. Aortenstenose (Prognose: Tod innerhalb des nächsten Jahres)

Cardiologie: zu schlecht für OP (AKE+MKR) TAVI ohne Rekonstruktion der MK

intraop. Komplikation (Klappe verkippt, Blutung, MCI, CPR)

Conversion auf offene OP; postop. Intensivstation mit schweren MODS

Langer Verlauf (12 Wochen Intensiv), Kachexie (Gewichtsverlust), CIP/CIM, Schwäche, Schluckstörung, schwacher Hustenstoss

Transfer herzchir Observation 2x Rückübernahme ad Intensiv (persistierende Schwäche, Schluckstörung, Aspiration, Pneumonie, chron. Nierenversagen/HD)

Wer glaubt, dass Pat. Pflegefall werden wird?

Case (alt und gebrechlich !)

85j Frau, KHK, HI, COPD, eingeschränkte Mobilität, Depressio

Weiterer Verlauf:

Nach 20 Wochen Transfer in peripheres KH,

Hat keine Selbstständigkeit mehr erreicht

Nach 22 Wochen Übernahme im Pflegeheim

Pat. verstirbt ca. 1 Jahr nach Transfer ins Pflegeheim

Case 1:

85j Frau, KHK, HI, COPD, eingeschränkte Mobilität, Depressio

Schwerer Leistungseinbruch, Todesangst Attacken (Atemnot, Brustschmerz)

Diagnose: hochgradige AKS und MI 3-4°

dekomp. Aortenstenose (Prognose: Tod innerhalb des nächsten Jahres)

Cardiologie: zu schlecht für OP (AKE+MKR) TAVI ohne Rekonstruktion der MK

intraop. Komplikation (Klappe verkippt, Blutung, MCI, CPR)

Conversion auf offene OP; postop. Intensivstation mit schweren MODS

Langer Verlauf (12 Wochen Intensiv), Kachexie (Gewichtsverlust), CIP/CIM, Schwäche, Schluckstörung, schwacher Hustenstoss,

Peristierende MI 4°: rez. Pneumonien, chron. Rechtsherzinsuff. (Niere, Leber)

Transfer herzchir Observation 2x Rückübernahme ad Intensiv (Aspiration, Pneumonie)

Weiterer Verlauf:

Nach 20 Wochen Transfer in peripheres KH,

Hat keine Selbstständigkeit mehr erreicht

Nach 22 Wochen Übernahme im Pflegeheim

Pat. verstirbt ca. 1 Jahr nach Transfer ins Pflegeheim

Hochrisiko-Eingriff: Keine Pat-. Verfügung

und keine Vorsorgevollmacht/Erwachsenenvertreter !?!?!

Chirurgisch ein halbherziger Eingriff

(zu feig nichts zu machen ???)

• MI 4° nicht saniert ????

• Nicht besprochen was Pat. wünscht bei

periop. Komplikationen, CPR?

Konversion auf offenen OP und

Intensivtherapie bei TAVI nicht sinnvoll;

VORHER TZÄ besprechen !!!

verzögerte/keine Entscheidung auf Intensiv

Rechtzeitig TZÄ Richtung Palliativmedizin

„Keine Rückübernahme ad Intensiv“

Case 1 – kritisch betrachtet

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durch unkritische Indikationsstellung &

prolongierte Therapie

ohne „grünes Licht am Ende des Tunnels“

schaffen wir ein neues Krankheitsbild,

„chronic crititcal illness“

„Chronic critical illness“

• kritische Erkrankung überlebt

• persistierendes MODS über Wochen/Monate

• Benötigen hochspezialisierte Versorgung

• Prolongierte (> 21 d) mech. Beatmungspflichtigkeit

• Wiederholte Infektionen, CIP/CIM, und Delir

• Hohe Wiederaufnahmeraten ad ICU

• > 50% Mortalität innerhalb 1 Jahr

• >88 % verlassen das KH nicht / funktionell abhängig

• Astronomische Kosten für das Gesundheitssystem:

> $20 Mio. / Year

Lamas D. Chronic critical illness. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):175-7.

Macintyre NR. Chronic critical illness: the growing challenge to health care. Respir Care. 2012 Jun;57(6):1021-7.

„Chronic critical illness“

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CCI ist damit ein IATROGENER PROZESS,

der zeigt,

dass moderne Therapiestrategien

PatientInnen prolongiert am Leben erhalten können , obwohl sie

weiterhin lebensbedrohlich erkrankt sind.

Macintyre NR. Chronic critical illness: the growing challenge to health care. Respir Care. 2012 Jun;57(6):1021-7.

„Chronic critical illness“

CCI –Auswirkung auf die Angehörigen

Hickman RL Jr(1), Douglas SL. Impact of chronic critical illness on the

psychological outcomes of family members.

AACN Adv Crit Care. 2010 Jan-Mar;21(1):80-91.

> 50% der Angehörigen reagieren mit:

• Depression

• Angst / Schlafstörungen

• Posttraumatischer Stressreaktion

auch noch nach Tod/Entlassung

Strategien zur Unterstützung von

Familienmitgliedern von Pat. mit CCI:

• Vertrauen schaffen

• Gute Kommunikation („family meetings“)

• Frühes psychologisches Screening

nach Symptomen wie

Depression/Angst/postraumat. Stress

CCI –Auswirkung auf die

behandelnden TEAMS

BURNOUT bei medical professionals

Fumis RRL(1), Junqueira Amarante GA(2), de Fátima Nascimento A(3), Vieira Junior JM(2). Moral distress and its contribution to

the development of burnout syndrome among critical care providers. Ann Intensive Care. 2017 Dec;7(1):71.

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Auswirkungen auf das Gesundheitssystem

Wollen wir das bewußt ?

Nein !!! …. ….aber es passiert uns

regelmäßig !

1. Wer ist „uns“ ?

2. W A R U M ???

3. Wie können wir das vermeiden ?

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1. Wer ist „uns“ ?

2. W A R U M ???

3. Wie können wir das vermeiden ?

IntensivmedizinerInnen

PatientInnen

Angehörige

PatientInnen und Angehörige stellen unglaubliche Forderungen !

Es schwebt über uns der Vorwurf der

Unterlassung ärztlicher Hilfeleistung

bis hin zur fahrlässigen Tötung

Wir leben unter dem

DIKTAT DES MACHBAREN

DEFENSIVMEDIZIN „MedizinmechanikerInnen“ statt

ÄrztInnen

FOLGE

ÜBERTHERAPIE !

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1. Wer ist „uns“ ?

2. W A R U M „passiert“ es uns ???

3. Wie können wir das vermeiden ?

Durch den medizinisch/technischen Fortschritt

haben wir Ärztinnen uns selbst und

unsere Pat und Angehörige zunehmend in den Glauben versetzt,

dass man immer alles richten kann

Wir haben aus den Augen verloren,

dass Sterben ein dem Leben immanenter Prozess ist,

dem niemand entkommen kann !

Ärztinnen haben Angst

• vor weitreichenden Entscheidungen ( Sterben)

• Verantwortung zu übernehmen (MUT !)

• sich mit der eigenen Sterblichkeit zu konfrontieren

(Sterben = ärztliches Versagen ?)

Angst vor juridischer Verfolgung (nicht alles getan zu haben ?)

ÄrztInnen wissen zu wenig

über ethisch / rechtliche Grundlagen

ÄrztInnen haben kein Training im De-eskalieren

ÄrztInnen haben keine „Role models“,

die sie am Bett „gute Entscheidungen treffen lehren !

Wir beachten dabei nicht,

dass eine nicht Nutzen bringende

Therapie

für die es keine Indikation gibt,

die man nur macht, weil sie technisch

möglich ist,

eigentlich unseren PatientInnen

Schaden zufügt

und dies eine Körperverletzung

darstellt !

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Heute Vormittag:

• Übertherapie

• gesetzliche rechtliche Voraussetzungen

ärztlichen Tuns

• ethische Grundlagen schwieriger

ärztlicher Entscheidungen

1. Wer ist „uns“ ?

2. W A R U M ???

3. Wie können wir Übertherapie

(chronisch kritische Erkrankung)

vermeiden ?

Intensiv

OP

Wie sicher können wir

wahrscheinliches Outcome / Mortalität abschätzen ?

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Im Zeitalter Evidenz basierter Medizin

mögen wir ÄrztInnen Worte wie

GLAUBEN / ABSCHÄTZEN

WAHRSCHEINLICHKEIT

NICHT !

verunsichert, macht Angst !

Können wir das Risiko für PatientIn abschätzen:

• Nicht mehr die Intensivstation zu verlassen,

• Nicht mehr das KH zu verlassen,

• Nicht «gesund» zu werden,

• Keine gute Lebensqualität mehr zu haben

• Abhängig und nicht mehr selbständig / nicht mehr selbstbestimmt zu sein ?

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• Testung der Richtigkeit von tgl. Voraussagen bzgl. Todeswahrscheinlichkeit in einer internist. ICU

• 560 internist. ICU Pat. - an jedem Tag wurde der Leiter der Station, FA, Assistenten, Pflegepersonal gefragt:

• "Do you think this patient will die in hospital or survive to be discharged?“

• >6,000 Vorhersagen an 2018 ICU-PatientInnen Tagen.

Ca. 50% aller ICU PatientInnen, denen man vorausgesagt hatte, sie würden sterben, überlebten und wurden entlassen !?!?!?!

Meadow W(1), Pohlman A, Frain L, Ren Y, Kress JP, Teuteberg W, Hall J. Power and limitations of daily prognostications

of death in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2011 Mar;39(3):474-9.

• Aussagekraft der Vorhersage von Klinikern, dass ein internist. ICU-Pat VOR Spitalsentlassung sterben würde …

• Eine Frage war die Überlebenswahrscheinlichkeit bis zur Entlassung und die andere das klin. Outcome nach 6 Monaten

• 350 internist. ICU Pat, an jedem Tag wurde der Leiter der Station, FA, Assistenten, Pflegepersonal gefragt:

• 6,000 Vorhersagen an 2,271 internist. ICU Pat-Tagen

Von 120 Pat von denen man sagte, sie würden vor Entlassung sterben, sind 93%, (=112 Pat) innerhalb der 6 Monate verstorben und nur 4% hatten einen Bartel Score > 70

Meadow W(1), Pohlman A, Reynolds D, Rand L, Correia C, Christoph E, Hall J. Power and limitations of daily prognostications

of death in the medical ICU for outcomes in the following 6 months. Crit Care Med. 2014 Nov;42(11):2387-92.

Wir erfahrene FA sollten uns wieder zutrauen Entscheidungen zu treffen …

• Nicht auf die ICU übernehmen

• Nicht mehr operieren

• Mit CTC nicht warten bis Pat. «dunkelblau» ist

• Diese Entscheidungsqualität unterscheidet uns vom Therapie – Roboter (Evidenz-basierte Algorhythmen,

Zahlenfixiert), und macht unsere Therapieentscheidungen wieder menschlicher …

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Was kann uns das Treffen dieser

Entscheidungen erleichtern ?

Scores

Morbidity Board

Bio-Ethik-Training (Simulation)

SCORES ???

Pro Vent Score (21 Tage mechan Vent.)

Mortalitätsprädiktor

4 Parameter:

1. Alter: > 50a

2. Thrombos < 150.000

3. Vasopressorbedarf

4. Hämofiltration

Überlebenswahrscheinlichkeit

• wenn kein Faktor vorhanden: > 80%

• Alle 4 vorhanden: ~100% Mortalität

Carson SS(1), Garrett J, Hanson LC, Lanier J, Govert J, Brake MC, Landucci DL, Cox CE, Carey TS. A prognostic model for one-year mortality in

patients requiring prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med. 2008 Jul;36(7):2061-9..

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Euroscore = method of calculating predicted operative mortality

for patients undergoing cardiac surgery.

Daher sollten RisikopatientInnen:

• vor Aufnahme streng evaluiert werden • Indikationen /Entscheidungen

individuell und im TEAM (vor allem auch mit den NachbehandlerInnen !)

Wie identifizieren

wir die

Risiko-PatientInnen rechtzeitig ?

ADL Score und Frailty Assessment

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Zur Verfügung gestellt von W. Hasibeder

… so verwendet im KH Ried im Innkreis

Grundlage zur Beurteilung

der Leistungsfähigkeit/

Lebensqualität

sollten Scores sein,

die verpflichtend vor einer

Großen OP/Eingriff zu

dokumentieren sein sollten.

Helfen Lebenssituation

zu objektivieren und das

postop. Outcome besser

einzuschätzen

PFLEGE

Frailty – Scores (Gebrechlichkeit)

ÄrztInnen

… ist ein Syndrom von gestörter physiologischer Reserve und erniedrigter Widerstandskraft gegen Stressfaktoren …

• Edmonton Frail Scale (EFT)

• Dalhousie Clinical frailty scale

• ECOG Performance Status (Eastern Cooperative Oncology Group)

• Multidimensionaler Frailty Score

• The online Johns Hopkins Frailty Assessment Calculator … etc….

Fried LP, Hadley EC, Walston JD, et al. From bedside to bench: research agenda for frailty. Sci Aging Knowledge Environ 2005;2005: pe24.

FRAILTY

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Rockwood K(1), Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, Mitnitski. A global clinical measure of fitness

and frailty in elderly people. ACMAJ. 2005 Aug 30;173(5):489-95.

(1)Division of Geriatric Medicine, Dalhousie University, Halifax, NS.

Überleben:

«Morbidity» - Board Entscheidung trifft:

• Nicht nur Anästhesie (fast keiner bleibt am Tisch !)

• Nicht nur Chirugie (fast alles kann man operieren)

• Nicht nur OnkologIn (fast alles kann man Chemo-,Strahlentherapieren !)

NachbehandlerIn (IntensivmedizinerIn) mit einbeziehen

Rechtzeitig Möglichkeit der CCI diskutieren

REHA-Potential ?

Therapiezieländerung im Team gemeinsam entscheiden (breiterer Rücken !)

rechtzeitig an Palliativmedizin/Hospiz denken

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Individualisierte

Therapieentscheidungen treffen

• Ist es wirklich sinnvoll diese PatientIn zu operieren?

• Gibt es eine gute Indikation ? (Therapieziel?) – Nicht nur medizinisch/technisch möglich ?

– für diese PatientIn von Nutzen (im ethischen Sinn?) Nach dem ethischen Prinzip des Wohltuns und Nicht-Schadens

• Würde diese PatientIn mehr von einer frühen Palliativmedizin profitieren? …

• … und damit besser evtl. sogar länger leben ?

Advance Care Planning • Es geht bei Advance Care Planning vor allem darum,

Behandlungen für mögliche zukünftige medizinische Entscheidungen im Voraus zu planen (Hausarzt + KH !).

• Mittels ACP sollen Patienten auch dann zuverlässig nach ihren individuellen Wertvorstellungen und Wünschen behandelt werden, wenn sie diese krankheitsbedingt nicht selbst äußern können.

• ACP bewahrt Patienten vor ungewollter Über- oder Untertherapie und

• entlastet Angehörige, Bevollmächtigte/Betreuer sowie Pflegende und ÄrztInnen bei den stellvertretenden Entscheidungen.

Mein Plan:

Verankerung von „klinischer Ethik“

im Pflichtcurriculum des Medizinstudiums

Entscheidungen für gute

EOL-Decisions trainieren !!! Bio-Ethik-Simulator-Training

(gleiches Ausmaß wie ALS Training !)

Bio-Ethik-Training / Ethik im Pflicht-Curriculum Medizin

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Wir ÄrztInnen müssen wieder akzeptieren …

dass wir nicht alle PatientInnen heilen können

Was wir ÄrztInnen wieder lernen müssen: • Zum Wohl unserer PatientInnen mit

Tod und Sterben im KH besser umzugehen • emotional die Endlichkeit des Seins zulassen

• Sterben nicht als persönliche Niederlage empfinden • Sich zutrauen EOL-Decisions rechtzeitig zu treffen

• Indikation zur OP/Intensivmedizin etc… im Team stellen, wenn PatientIn mit großer Wahrscheinlichkeit

einen Nutzen haben wird (Nutzen > Schaden!) Therapieziel (Indikation?) tgl. neu überdenken !

Zusammenfassung:

JA - wir produzieren chron. Pflegefälle - die Folge von Übertherapie

Wir ruinieren damit uns, PatientInnen, Angehörigen, Gesundheitssystem

Wir müssen wieder anfangen „ÄrztInnen“ zu sein

Danke für Ihre Aufmerksamkeit !

Gute Medizin …

ist auch „Gutes Sterben“

• Teamwork

• Ausbildung / Training

• betrifft uns ALLE Kommunikation !

ÄrztInnen, medical professionals

PatientInnen

Angehörige