Prof. Dr. J. Zulley

Verhaltenstherapie ausgewhlter psychiatrischer Erkrankungen WS 2008/09

VT bei DemenzerkrankungenDr. K. Grtler

Gliederung1. Modelle2. Hauptmerkmale der Demenz 3. Verhaltenstherapeutisches Kompetenztraining (VKT) bei leichter Demenz 4. Therapeutisches Setting - Ressourcenaktivierung - mageschneiderte Beziehungsgestaltung5. Literatur

5-Sulen-Modell der Psychotherapie

PAVTGPTNPsystemisch

-Ich, Es (Triebe), ber-Ich -innerpsychische Konflikte bei frhkindlichen Erfahrungen

UnbewusstesSelbstaktuali-sierung-Selbst/Selbstkonzept

-Therapeuten-variablen (Intensitt und Qualitt der Th-Pat-Beziehung)

Plastizitt-Hirnverletzungen-kognitive Beeintrchtigung psychischer Strungen-Blick auf den Kontext der Persnlichkeits-bildung (Familie, Institutionen)

-Kommunikation

Bezugssystem-explizites, implizites Lernen (Konditionierung)

-Erlebens- u. Verhaltens- modifikation

Lernen

Persnlichkeitsmodell: Ebenen der PersnlichkeitLimbische Ebene 1: Temperamentvegetativ-affektives Verhalten (Grundfunktionen)Hypoth, Z Amy, PAG, vegt. Hirnstammz. Limbische Ebene 2: Big Fiveemotionale Konditionierung, Belohnung, Motivation BI Amy, VTA, NAcc, Basalganglien Linker assoziativer NC Limbische Ebene 3: Vernunft Sprache/Verstand Rechter ass. NeocortexBroca-Wernicke-Areal OFC, VMC, ACC, IC

C O R T I K A LSUBCORTCAL

2. DemenzHauptmerkmale multiple kognitive Beeintrchtigungen (Gedchtnis, Orientierung, Sprache, Denkvermgen, Aufmerksamkeit, Raumverarbeitung, exekutive Funktionen)

Strungen im Erleben und Verhalten (Angst, Wahn, illusionre Verkennung, Depressivitt, Euphorie, Apathie, Unruhe, Tag-Nacht-Umkehr, Aggressivitt, Enthemmung)

Beeintrchtigungen der Alltagskompetenz (reduzierte Arbeitsleistung; Schwierigkeiten, Arbeiten unter Zeitdruck auszufhren; Verlust der Selbstndigkeit bei der Krperpflege, Medikamenteneinnahme, bei finanziellen Angelegenheiten; verminderte Fhigkeit, komplexe Aufgaben durchzufhren, Gerte zu bedienen, Auto zu fahren, Mahlzeiten zuzubereiten)

(Beeintrchtigungen mssen 6 Monate nachweisbar sein)

Schweregrade der Demenzleichte kognitive Strung: Strung hat noch nicht das Ausma einer Demenz erreicht --------------------------------------------------------------------------leichte Demenz: Grad der Gedchtnisstrung reicht gerade aus, um die tagtglichen Aktivitten deutlich zu beeinflussen, ist aber nicht so schwer, dass der Patient nicht alleine zurechtkommtmittelschwere Demenz: ernstes Handicap fr die Eigenstndigkeit des Betroffenen, braucht nahezu stndig Beaufsichtigung, evt. Urininkontinenz, Enthemmungschwere Demenz: Kranker ist pflegebedrftig, geistiger Abbau weit fortgeschritten, hat evt. weitere krperliche Erkrankungen

Erleben und Verhalten bei fortgeschrittener Demenz StrungenAngst falsche Anschuldigungen, Wahnillusionre Verkennung Depressivitt / Euphorie, rasche Stimmungs- schwankungenAnklammern und Nachlaufen

Unruhe und NervosittTag-Nacht-UmkehrWutausbrche/ AggressivittDistanzlosigkeit, Ent- hemmungAntriebslosigkeit/Apathie

3. VKT: Verhaltenstherapeutisches Kompetenztraining bei leichter DemenzZielevorhandene persnliche Ressourcen mobilisieren (externale Stimuli, z.B. Gedchtnishilfen, Spickzettel)depressiven Symptomen entgegenwirken (negative Rckkoppelung vermeiden: Kompetenzverlust > dysfunktionale Kognitionen > negative Emotionen > Vermeidungsverhalten > weiterer Kompetenzverlust)Genexpression: Vernderung der Hirnfunktionen durch Psychotherapie (Plastizitt)

Therapiemodule des VKT1. Therapieplanung und Problemanalyse

2. Psychoedukation

Beschreibung der ProblemeSelektion von TherapiezielenPlanung der TherapieEvaluation des TherapieerfolgsTechnik: nondirektive Exploration systematische Verhaltensbeob- achtung, Fremdanamnese,Tests

Aufklrung und Information ber die KrankheitEinbezug der AngehrigenTechnik: interaktive didaktische Methoden

Therapiemodule / Fortsetzung3. Aktivittenaufbau

4. emotionale Bewltigung

Registrierung des Aktivitts- niveaus und dessen Zusammen hang mit dem AffektPlanung und schrittweise Aufbau von befriedigenden AktivittenTechnik: Selbstbeobachtungsauf- gaben, Tagesprotokolle

emotionale Bewltigung der Erkrankung und der Diagnose-stellungKomplettierung unterbrochener EmotionsexpressionenTechnik: Evokation von Affekt

Therapiemodule / Fortsetzung5. Modifikation dys- funktionaler Kognitionen

6. Einsatz externaler GedchtnishilfenIdentifikation und Analyse dysfunktionaler Kognitionen und KontrollberzeugungenEinbung angemessener KognitionenTechnik: Sokratischer Dialog, Realittstestung

Verbesserung der Alltagsbe- wltigungEinschleifen zu erinnernder Informationenerleichterter Abruf bereits gespeicherter InformationenTechnik: Gedchtnishilfen

4. Therapeutisches SettingEinzel- oder Gruppentherapie Ressourcenaktivierungmageschneiderte Beziehungsgestaltung

mit dem Ziel, neue Lernerfahrungen zu ermglichen

Psychotherapie als LernprozessNeuroplastizitt: Vorgang neuronaler Vernderungen in neuronalen NetzwerkenLernen (Hypothese geht auf Donald Hebb zurck): Lernen ist das Ergebnis von Vernderungen der synaptischen Effizienz synaptische PlastizittPsychotherapie beeinflusst nachweislich die Physiologie und Struktur des Gehirns

Lernen im Rahmen von Psychotherapie:Ein Patient wird neuen Stimuli ausgesetztdurch Psychoeduktion (um Krankheitsmodell nach SORK-Schema zu vermitteln), im sokratischen Dialog (um dysfunktionale Meinungen herauszuarbeiten und zu ndern) und in SOK-Situationen (zur Aktivittssteigerung/ Ressourcenaktivierung). Dies geschieht gezielt, intensiv (emotionale Qualitt = Beziehungsgestaltung) und lang anhaltend.

Beginnende Demenz (Bsp. Herr B. / Problemanalyse: S O R K Schema) - Situation: Herr B. bemerkt seinen Kompetenzverlustes beim Abendessen mit Freunden. Er kann dem Gesprch nicht mehr folgen. Er mchte antworten, hat aber vergessen, was der andere gesagt hatte.

- Organismus/Person: Wie schwer ist Herr B. beeintrchtigt, angeborene Per- snlichkeitseigenschaften, Lerngeschichte, erworbene Copingstrategien bei Krisen?

- Reaktionen von Herrn B.emotional: Gefhl der Trauer, Angst oder Wutkognitiv: dysfunktionale Kognitionen (kann mir nichts mehr merken...Gesprche strengen mich an)Verhalten: Passivitt, Rckzug, Aufbau einer Fassadephysiologisch: motorische Unruhe, Schlaflosigkeit, Schwitzen

- Konsequenz

Herr B. vermeidet Geselligkeiten wegen berforderung

Ressourcenaktivierung

SOK: selektive Optimierung mit Kompensation

Verfahren, bei dem der Patient lernt, hufiger als bisher aktive Handlungen zu initiieren, wenn verringertes Aktivittsniveau vorliegt

kommunikative Kompetenz: Fragen & Anregungen

Pat.: Ich kann nichts mehr!Th.: Wie kommen Sie darauf? Was heit nichts? Bei welchen Gelegenheiten merken Sie das? Pat.: Ich komme mir im Gesprch mit anderen vllig bld vor!Th.: Sprechen Sie von Ihrer Stimmung, wenn Sie in Gesellschaft sind? ... Hat sich durch Ihre Krankheit Ihre Kommunikation verndert? ... Was machen Sie nicht mehr? ... Was bedeutet der Verlust fr Sie?Pat.: Ich wei nicht, vielleicht brauche ich Hilfe!

Ressourcenaktivierung SOK bei leichter Demenz

Angebot einer homogenen Gesprchs- und Werkgruppe (Selektion: Eingrenzung des kommunikativen Raumes)

mit Moderation und supportiver Zuwendung (Optimierung des Kommunikationsrahmens)

und alternativer Ausdrucksmglichkeiten, z.B. Malen, Musizieren (Kompensation angesichts des Verlustes kommunikativer Kompetenz)

Ressourcenaktivierung bei fortgeschrittener Demenz

Ressourcenaktivierung bei fortgeschrittener Demenz: Sinneserfahrungen

Geistig-seelische AktivierungWollen beleben, Antrieb geben und gezielt lenken

Erinnerungsangebote Aktivierung des episodischen Gedchtnisses durch eine Lebensrckschau mittels alter Briefe, Bilder, Videos, Musik, alte Freunde, Rituale

TherapeutenverhaltenallgemeinSimplifizierung

Strukturierung

Wiederholungen

Problem- und Alltags- orientierung

Verstndlichkeit

Transparenz

Therapiematerial

keine Konfrontation

Mageschneiderte Beziehungsgestaltung Wertschtzung

definiert sich in einem Beziehungsgeschehenmeint eine offene, auf Gegenseitigkeit beruhende Beziehungbezeichnet eine erkundende Haltung, die von Hflichkeit und Takt geprgt ist und den sozialen Raum/die Intimsphre des Gegenbers einfhlsam respektiert

Wertschtzung und Zuverlssigkeit Zuverlssigkeit vermittelt sich im Beziehungsgeschehen als eine Haltung oder Verhaltensweise, die von Dauer istals eine Haltung, die echt oder ernst gemeint istermglicht, dass ein Gegenber auf lngere Sicht planen kann erzeugt im Gegenber ein Gefhl der Sicherheit und Geborgenheit (Vertrauen)

Therapeut/in (Hilfs-ICH)

hat Leitfunktionkompensiert die fehlende Handlungsplanung und Alltagsgestaltung des Kranken

gewhrleistet Kontinuitt und Sicherheitdurch berschaubare Aktivitten/Stressreduktionritualisierte Ablufe Anpassung der Umgebung an den DemenzkrankenVermeidung von Reizberflutung

Kommunikation(Krper-)Sprache Klrende Kommunikation vom Inhalts- zum Beziehungsaspekt (Kommunikation weniger auf inhaltliche Gesichtspunkte, sondern auf beruhigende Aspekten ausrichten)

Erkundende Haltung /Suchhaltungempathisches Verstehen (Wrde des alten Menschen)szenisches Verstehen (Was luft im Augenblick ab? Hier und Jetzt)biographisches Verstehen (lebensgeschichtliche Bezge als Hintergrund des Hier und Jetzt)

Krpersprache

ruhig und zugewandt bleiben Augenkontakt herstellenkeine brsken und hektischen Bewegungen Gesten knnen viele Worte ersetzen.

SpracheLangsam, ruhig und klar sprechen. Nicht schreien, vielleicht sogar Nhe und Vertrautheit herstellen durch flstern.Kurze, einfache Stze bilden. Nicht zu viele Informationen oder Fragen auf einmal. Keine Alternativfragen!Nebengerusche vermeiden!Kranken mit Familiennamen ansprechen.

Lebenswelt: Milieugestaltung Alltagsstrukturierung

berschaubare Aktivitten anbieten (einfache Ttigkeiten, z.B. Wsche zusammenlegen, Schlen von Obst) ritualisierte Ablufe einfhren (Essenszeiten, Spaziergnge, Besuche, alte Fotos anschauen)

Lebenswelt: Milieugestaltung

Stressreduktion / Sicherheit

Anpassung der Umgebung an den Demenzkranken (viel Licht, gefhrliche Gegenstnde wegschlieen, Wegweiser anbringen, Bewegungsfreiheit ermglichen, Handlufe)Vermeidung von Reizberflutung (zu viele Menschen, zu viele Worte, Radio, Fernseher, Besucher, stndige Umgebungswechsel vermeiden)

Hilfen ohne psychotherapeutischen Anspruch

Selbsthilfegruppen der Alzheimer GesellschaftenBetreuungsgruppenDemenzcafes

5. Literatur Alzheimer Europe (Hrsg) (2005) Handbuch der Betreuung und Pflege von Alzheimer Patienten. Georg Thieme Verlag, Stuttgart Ehrhardt T, Plattner A (1998) Verhaltenstherapie bei Morbus Alzheimer. Hogrefe, Gttingen Forstmeier S, Maercker A (2009) Altersprobleme. In: Margraf J Schreiber S (Hrsg) Handbuch der Verhaltenstherapie Bd 2. Springer Verlag, Heidelberg., 583-616 Grtler K (2000) Einfhlsamkeit gefragt. Der Hausarzt 12:58-60 Grtler K (2006) Neuropsychotherapie bei Demenzer- krankungen. psychoneuro 2: 87-92 Grawe K (2004) Neuropsychotherapie. Hogrefe, Gttingen Hirsch RD (2001) Sozio- und Psychotherapie bei Alzheimerkranken. ZGerontolGeria 34:92-100 Maercker A (Hrsg) (2002) Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie. Springer-Verlag, Berlin u.a. Roth G (2008) Persnlichkeit, Entscheidung und Verhalten. Klett-Cotta, Stuttgart