Oropharynxkarzinom

Diagnostik, Therapie, Nachsorge

Prof. Dr. med. habil. Jens Oeken Chemnitz

Oberer Aerodigestivtrakt

• Mundhöhle • Oropharynx • Hypopharynx • Larynx

Oropharynx - Anatomie 1. Vorderwand (glossoepiglottische

Region) 1. Zungengrund - C01 2. Vallecula – C10.0

2. Seitenwand – C10.2 1. Tonsillen – C09.9 2. Fossa tonsillaris und Gaumenbögen –

C09.0 u. 1 3. Glossotonsillarfurche – C09.1

3. Hinterwand – C10.3 4. Obere Wand

1. orale Oberfläche des weichen Gaumens – C05.1

2. Uvula – C05.2

Histologischer Aufbau

Oropharynxkarzinom

Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2008 (RKI)

Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebssterbefällen in Deutschland 2008 (RKI)

Absolute Zahl der Neuerkrankungs- und Sterbefälle, ICD-10 C00 – 14, Deutschland 1999 – 2008 (RKI)

2007 •

9.260 •

3.340

2008 •

9.520 •

3.490

2012 (Prognose) •

10.100 •

3.800

Karzinome des oberen Aerodigestivtraktes Behandlungsfälle maligner Tumoren HNO-Klinik Chemnitz

(2000 – 2003) n = 543

12%

16%

21%

3%15%

5%

28%

Hypopharynx

Larynx

Mundhöhle +OropharynxSpeicheldrüsen

bösartigeHauttumoreNNH undNasopharynxSonstiges

Risikofaktoren und Histologie

• Nikotinabusus • Alkoholabusus • HPV 16 (Tonsillen-Ca: bis 37,5% Maier M et al. 2013)

• Histologie: Plattenepithelkarzinom

Symptome

• Odynophagie und Dysphagie (inkl. Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme)

• Sprech- und Artikulationsstörungen • Fötor

• „Halslymphknotenschwellung“

Untersuchungsmethoden – Oropharynx Palpation

Untersuchungsmethoden – Oropharynx direkte Inspektion

• Direkte Untersuchung

• Indirekte Spiegeluntersuchung

• Palpation

Brünings Hartmann Moritz-Schmidt

Stirnlampe

Diagnostik Spiegeluntersuchung & Endoskopie

Diagnostik Panendoskopie

• Tracheobronchoskopie • Ösophagoskopie • Laryngohypopharyngoskopie • ggf. Nasopharyngoskopie

Ziel: •endoskopische Beurteilung der Tumorgröße und Probeexzision •Ausschluss von Zweitkarzinome

Diagnostik Radiologische Verfahren (CT, MRT, Sonografie)

Halsregion: immer eine Schnittbild- verfahren (LK-Meta- stasen)

Fernmetastasen: •Oberbauchsonografie •Rö-Thorax (ggf. CT) •ggf. Szintigrafie (nur bei Vd. auf Knochen- metastasen)

Staging (TNM-Klassifikation)

• T0 – T4: Größe des Primärtumors

• N0 – N3: Größe bzw. Anzahl der Halslymphknotenmeatastasen

• M0 – M1: Vorliegen von Fernmetastasen

• c: klinisch; p: nach pathologischer Aufarbeitung

Staging (T-Kategorie)

bis 2cm 2cm bis 4 cm mehr als 4 cm

Infiltration Nachbarstrukturen (Larynx, äußere Zungenmuskulatur etc.)

Infiltration Nachbarstrukturen (Schädelbasis, A. car. etc.)

Staging (N-Kategorie)

Leitlinien (zzt. in Überarbeitung)

Therapie von Oropharynxkarzinomen • Operation

– Resektion im Gesunden (R0) – selektive oder radikale Neck dissection (Ausräumen der Halslymphknoten)

• ab bestimmter TNM-Klassifikation:

– Bestrahlung (ggf. Radiochemotherapie)

alternativ: • primäre Radio-(chemo)therapie

zzt. in klinischen Studien erprobt: • Rolle der Induktionschemotherapie (neoadjuvante Chemotherapie) • Rolle der „targeted therapy“ (Antikörper etc.)

zzt. spielt HPV-Status noch KEINE Rolle

Prinzipielles zur operative Therapie

Prinzipielles Problem • Störung wichtiger Funktionen

– Schlucken – Artikulation (Sprache)

kleine Tumoren (T1-T2) • Teilresektion ohne Rekonstruktion möglich • Laserchirurgie (CO2-Laser), Elektrochirurgie

große Tumoren (T3-T4) • Resektion großer Gewebsareale notwendig • gelegentlich aufwendige Rekonstruktion erforderlich (z.B. gestielte

Lappen, mikrovaskulär anastomosierte Lappen)

Operative Behandlung des Oropharynxkarzinoms

• Transorale Tumorexstirpation (z.B. Tumor-

tonsillektomie) – Hochfrequenztechnik (Elektrochirurgie) – Laserchirurgisch

• Transmandibulärer Zugang • Laterale Pharyngotomie • Rekonstruktion

Transorale Tumorexstirpation

• spezielle Mundsperrer

und Retraktoren

• relativ große Tumoren resektabel

Transorale Tumorexstirpation

präop. 9.1.2008 Therapie: laserchir. Resektion, MRND li., SND re., Hemithy- reoidekt., adjuvante RCHT

Transorale Tumorexstirpation

postop. 23.4.2013

Transorale Tumorexstirpation präop. 27.3.2008 Therapie: laserchir. Resektion, MRND re., SND li. adjvante RCHT

postop. 6.8.2013

Grenzen der transoralen Tumorexstirpation CAVE !!! • Veluminsuffizienz mit Rhinolalia aperta und nasaler

Regurgation von Flüssigkeiten

Transmandibulärer Zugang und laterale Pharyngotomie

Schematisches Vorgehen

Intraoperativer Situs

Eröffneter Unterkiefer

Radialislappen Gaumen

Postoperativer Verlauf

5. postoperativer Tag noch mit Tracheostoma

2 Wochen postoperativ

Rekonstruktion

Endoskopische Laserchirurgie

laser 1.avi

Abkehr von der „en bloc“ - Resektion

Abkehr vom onkologischen Grundprinzip !!!

endoskopische Resektion in mehreren Stücken („piecemeal“) Vorteil: Erkennen der Infiltrationstiefe im OP-Mikroskop

Vorteile der Laserchirurgie • „minimal-invasives Vorgehen“ • bei Rezidiven/Residuen alle Optionen möglich

– endoskopisch laserchirurgisch – Operation von außen (ohne Probleme der „salvage surgery“)

– Radiatio

• keine Tracheotomie • kurze Behandlungszeit • gute funktionelle Ergebnisse

Halslymphknotenmetastasen

• Vorkommen von LK-

Metastasen – Oropharynx 60% – Hypopharynx 65% – supraglottischer Larynx

60% – glottischer Larynx 0%

Lymphabflusswege Kopf-Hals-Karzinome

a) Larynx b) Zunge c) Tonsille d) Unterlippe e) Oberlippe f) Lid g) äußeres Ohr h) Gl. parotis i) Gl. submandibularis

Halslymphknotenmetastasen – Lokalisation (sog. Level)

Modernes Konzept der Neck dissection

Neck dissection beim Oropharynxkarzinom

– beidseitige selektive Neck dissection beim N0-

Hals ab T2 (diagnostische und therapeutische Zielstellung)

– therapeutische Neck dissection (SND,MRND,

RND) bei allen N+-Hälsen

Radikale Neck dissection

Verlust V. jug. int., M. sternocleidomastoideus, N. accessorius

Folgen der radikalen ND

Accessoriusparese

Modifiziert radikale Neck dissection

Erhalt von V. jug. int. u/o M. sternocleidomastoideus u/o N. acc.

Selektive Neck dissection

supraomohyoidal lateral

Angabe der resezierten Level im OP-Bericht, ggf. getrennte Histologie

Begleitende Maßnahmen Postoperative Bestrahlung

entsprechend den onkologische Leitlinien

– postoperative Radiatio/Radiochemotherapie

• bei R1-2 und nicht möglicher Nachresektion • bei allen N+-Hälsen • ab bestimmter T-Kategorie auch beim N0-Hals

(Oropharynx ab T2)

Probleme der postoperativen Bestrahlung bzw. Radiochemotherapie

• unmittelbar – Strahlenreaktion Haut und Schleimhaut

• langfristig

– Zerstörung der Speicheldrüsen • extreme Mundtrockenheit • Dysphagie

– Einschränkung des AZ durch systemische Wirkungen – Enstehung radiogener Zweitkarzinome

Prognose

• Stadium I: 90 % • Stadium II: 75 % • Stadium III: 45 bis 75 % • Stadium IV: < 35%

• Tonsille, alle Stadien: 30-35% durch alleinige RT. 35-40% durch OP + RT. • Tonsille, Stadium I/II: 75-80% OP oder RT • Tonsille, bilateral N+: 10% • Zungengrund, alle: 20 - 30% • Zungengrund, N0: 40% • weicher Gaumen u. Uvula, Stadium I/II: 60%. • weicher Gaumen, fortgeschritten: 20 - 40%.

Grenzen der Behandlung !!!

CAVE !!!

• Vorsicht vor chirurgischer Hybris • T4-Tumoren, N2-3-Hälse sind

systemische Tumorleiden !!! • Abwägen zwischen Operationsschaden

und Prognose (ggf. primäre Radiochemo-therapie)

Grenzen der Resektabilität oder

wann sollte man nicht operieren ?

Nachsorge • erste zwei Jahre ¼ jährliche Kontrollen in der

Tumorsprechstunde • zweites bis fünftes Jahr ½ jährliche Kontrolle

• Inhalt der Kontrollen:

– Palpation äußerer Hals – Inspektion Oropharynx – endoskopische Untersuchung Larynx/Hypopharynx – Sonografie Halsweichteile

• Durchführung radiologischer Verfahren:

– Hals-CT (ggf. MRT) höchstens einmal jährlich – PET-CT hat KEINE Bedeutung

• laborchemische Untersuchungen sind WENIG hilfreich

Zusammenfassung

• Oropharynxkarzinome sind Plattenepithel-ca.

• grundsätzliche Therapie: R0 - Resektion mit SND oder RND + adjuvante Th. (Radiatio, RCHT, Antikörper)

• alternative Therapie: primäre RCHT

• regelmäßige Nachkontrollen über fünf Jahre