Schluss mit unbrauchbaren Qualittsindikatoren des BAG!Der Patient soll seine Daten selbst prfen und freigeben

Prof Dr. med. Urban LafferPrsident fmChMedienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

Pilotstudie des BAG26 KlinikenMortalittszahlenFallzahlenDatenmaterial des Bundesamtes fr StatistikKonzept der deutschen Privatkliniken HELIOS

MortalittszahlenDen verffentlichten Zahlen nicht zu entnehmen ist jedoch der jeweilige allgemeine Gesundheitszustand der erfassten Patienten.Claudia Schoch, NZZ

Kritik der FachweltH + In Spitlern soll man sterben drfen.Mortalittszahlen des BAG sind keine Qualittsindikatoren. Bern, 16. Mrz 2009

FMHMan nehme eine Handvoll Routinedaten, vermische sie beliebig miteinander, wrze sie mit einer Prise Ignoranz und fertig ist die Mortalittsstatistik des Bundes. Editorial SZ Nr. 17, 2009

Position der fmChMortalitt ist von zahlreichen Qualitts-UNabhngigen Faktoren abhngigAlterBegleiterkrankungPatientenselektionFallzahlen (bei geringen Fallzahlen keine statistische Signifikanz)Mortalitt ist fr viele Erkrankungen irrelevantMortalitt kann vom Publikum nicht interpretiert werdenMortalitt setzt einen falschen Anreiz: Patientenselektion

Mortalitt ist ein schlechter Qualittsindikator

fmChAnsthesieChirurgie DermatologieGynkologie und GeburtshilfeHals-Nasen-Ohren-HeilkundeHandchirurgieIntensivmedizin Kiefer- und GesichtschirurgieKinderchirurgieNeurochirurgieOphthalmologieOrthopdiePlastische ChirurgieThorax-, Herz-, GefsschirurgieUrologieWirbelsulenchirurgie

16 medizinische Fachgesellschaften 5000 rztinnen und rzte

Mission Statement der fmChDie fmCh vertritt die Grundwerte des Arztberufes und die Interessen der chirurgisch und invasiv ttigen rzte.

Die Motive und Ziele ihres politischen Handelns sind eine qualitativ und technisch hochstehende medizinische Versorgung der Bevlkerung zu garantieren.

Ntzliche Qualittsdaten fr die ZukunftPD Dr. med. Karl HamplRessort Qualitt fmChMedienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

InhaltZiele und Eckwerte der Qualittssicherung aus Sicht der fmChAnstze fr eine zielfhrende Qualittssicherung und bereits umgesetzte ProjekteAusblick auf weitere Projekte der fmCh

Ziele der rztlichen Qualittssicherung aus Sicht der fmChVerbesserung / Weiterentwicklung der angewendeten diagnostischen und therapeutischen VerfahrenKontinuierliche Verbesserung der Qualitt einer vom Arzt / einer Institution erbrachten Leistung (Individual Performance)

Struktur- und ProzessqualittOutcome-Qualitt

Qualittssicherung aus der Sicht der fmChQualitt ist messbarMessung ist wissenschaftlich fundiertDatenerfassung ist standardisiertAlle Handlungen werden dokumentiertAlle rzte erfassen ihre Leistungen und vergleichen ihre ErgebnisseGegenseitiges Vergleichen motiviert zur stndigen VerbesserungDeklaration der fmCh zum Qualittsbegriff in der operativen Medizin, Dez. 2006

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung und umgesetzte BeispieleKontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung von diagnostischen und therapeutischen VerfahrenRegister (z.B. Implantat-Register der SGO, etc.)Beantwortung gezielter Fragestellungen (welche Intervention bewirkt was beim Patienten)Institut-bergreifende Datenbanken mit breiter Dokumentation der durchgefhrten Intervention (z.B. Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese AO)

www.siris-implant.ch

Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese (AO)Zeichnung Klaus Oberli, nach einer Idee von U. Heim!Gegrndet: 1958

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung und umgesetzte Beispiele:Erkenntnisse aus Zwischenfllen / FehlschlgenKritische Zwischenflle (Critical Incidents, narrow escapes)Critical Incident Reporting System (CIRS, CIRRNet)Schwere ZwischenflleSystematische Fehleranalyse (Leistungserbringer)Closed Claims Database (Fachgesellschaften, zB SGAR-SSAR)Analyse und anonymisierte Publikation von abgeschlossenen Gutachten (fmCh, Fachgesellschaften, zB SGAR-SSAR) lokale Implementierung von Verbesserungsmassnahmen (Leistungserbringer) Publikation von Alert-Flyers (Fachgesellschaften, Stiftung fr Patientensicherheit, etc) Implementierung von Richtlinien und Empfehlungen (Fachgesellschaften)

www.cirrnet.ch

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts):Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung (Individual Performance).Prozess- und Strukturqualitt:

Akkreditierungen, etc. (zB ISO, SanaCert, etc). Richtlinien und Empfehlungen (Beispiele)

Projekt Wrong Site Surgery (Stiftung Patientensicherheit, fmCh, SGC, ...)Empfehlungen zum minimalen Personalbestand, minimal safety standards (z.B. SGAR-SSAR)...

Projekt Wrong Site Surgery

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts):Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung (Individual Performance).

Ergebnisqualitt: genuines rztliches Interesse an Ergebnisqualitt.

Voraussetzungen:Wissenschaftlich fundierte und validierte QualittsindikatorenMethodisch korrekte Messung der IndikatorenValide Interpretation der MessresultateMglichkeiten zum Benchmark (Vergleich mit den Besten)Vertraulichkeit der individuell erhobenen Daten

Indikator =Hinweis auf Qualitt IndikatorBeweis fr Qualitt Publikation von Indikatoren Qualittssicherung

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts):Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung (Individual Performance).

Ergebnisqualitt:

Medizinische Outcome-Messung ist eine wissenschaftliche Angelegenheit rzte nicht bereit Qualittssicherung aus der Hand zu geben.

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts):Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung (Individual Performance).

Ergebnisqualitt Beispiele implementierter Datenbanken:

ASF-Datenbank (Schweiz. Gesellschaft fr Gynkologie und Geburtshilfe)Start 1983, > 2 000 000 Datenstze (Mai 2009)

Arbeitsgemeinschaft Qualitt in der Chirurgie AQCStart 1995; > 500000 Datenstze (Mai 2009)

Ansthesie-Datensatz ADS AMDS (Schweiz. Gesellschaft fr Ansthesie)Start 2005, > 3 000 000 Datenstze (Mai 2009)

Minimaler Datensatz in der Intensivmedizin MDSi (Schweiz Gesellschaft fr Intensivmedizin) Start 2006 70000 Datenstze (Mai 2009)

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung knftige ProjekteKontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung (Individual Performance).

Ergebnisqualitt : knftige Projekte: Projekt Qualibench der fmCh

Gemeinsamer Kern-Datensatz aller chirurgisch ttigen Fachdiziplinen.

Fachbergreifender Benchmark !

Anstze zur Erreichung einer zielfhrenden Qualittssicherung knftige Projekte: (Forts):Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung (Individual Performance).

Ergebnisqualitt : knftige Projekte : AQC Public Database Inhrente Probleme der Outcome Messung

Validierung Patientendaten

Transparenz: Anspruch der Bevlkerung und der Patienten ist legitim

Vertraulichkeit: Anspruch der rzte ist ebenfalls legitim (falsche Anreize bei Offenlegung der Daten !)

AQC Public Database als innovativer Ansatz

QualiBench und PublicDatabaseLuzi Rageth, Dr. oec. HSG MA ein gemeinsames Projekt von fmCh und AQC Medienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

Was ist AQC?

Prospektive Qualittsdokumentation Fall-Daten Operations-Daten Outcome-Daten

Seit 1995 500000 Flle ffentliche und private Kliniken

Input-Mglichkeiten Internet, Papier, Klinik-Informatiksysteme (KIS)

Auswertungs-Tool Fr jede denkbare Fragestellung; Benchmarking mit dem gesamten Datenbestand der AQC

Was ist AQC?

Flexibilitt individuelle Ausgestaltung der erhobenen Daten

Offizielles Projekt - Chirurgie (SGC) - Handchirurgie (SGH) - Neurochirurgie (SGN) - Viszeralchirurgie (SGVC) - Senologie (SGS) - fmCh Qualibench und fmCh PublicDatabaseISO-zertifiziertEDB Vorgaben bercksichtigt grsste personelle und datenschutzmssige Sicherheit

eigene Daten bleiben eigene DatenBelegarzt XChefarzt YEingriffs-StatistikSpital KISAQC- DatenbankInterne Statistiken Komplikationen-Statistik Externe Statistiken fmCh-Qualibench, Register, Public DatabaseBelegarzt XChefarzt Y

AQC-Kliniken

fmCh QualiBenchAQC-ErhebungASF-Erhebungandere ErhebungfmCh QualiBenchGemeinsamer Datensatzfr alle Fachgesellschaften

TransparenzinternffentlichKontrollierter DatenflussASFRegisterAudits / LizenzierungenExperten / TesterBefragungenfmCh PublicDatabaseZertifizierungen

fmCh PublicDatabaseMehr Transparenz! AQC-Daten: intern und pseudonymisiertohne Prforgan keine publizierbare Qualittssicherungbestes Prforgan: Patient berprfung und Freigabe der AQC-Daten durch Patienten Kliniken, welche den Vergleich nicht scheuen, werden gewinnen Schauen wir aufs Positive! Nutzen fr Patienten im Vordergrund!

fmCh PublicDatabasePatienten- BehandlungAQC- Daten- erfassung am SpitalZeitachseEntlassung aus SpitalMerkblatt fr Patienten

Lieber Patient AQC PID ... Fall-datum innerhalb der nchsten 3 Monate Herzlichen Dank!(Antwort des Patienten) Name Adresse Telefon eMail Prferenz - Brief - eingesch. Brief - Mail (PW)Blau = elektronischpublicdatabase.chOrange= postalischZusendung AQC-Daten(nur Daten, die vom Patienten auch verifiziert werden knnen) - Eintrittsdaten - Hauptdiagnose - OP-Datum - OP-Codes - postoperativer Verlauf - AustrittsdatenOutcome-Fragebogen- EuroQol - PEQ Patienten-Feedback Besttigung / Korrekturen

Freigabe der Daten - anonym - kontaktierbar (via Kontakt- formular) - Outcome-Datenwww.fmch.ch Pro Spital - Anzahl Flle - freigegeben - hngige Flle - Fallstatistik - Outcome- StatistikMaximal 3 Monate, Zeitverzug = Vorteil

fmCh PublicDatabaseAQC-DatenbankofflinefmCh publicdatabase.chonline1. Patient registriert sich oder wird registriert (kann auch anonym erfolgen)2. Anfrage fr Daten wird manuell bertragen3. AQC-Daten werden manuell bertragen4. Daten / Link werden dem Patienten zugesandt - Link auf www.fmchpublicdatabase.ch - Brief / eingeschriebener Brief5. Patient a. besttigt / bringt Korrekturwnsche an b. gibt die Daten zur Publikation frei oder nicht c. entscheidet, ob man ihn kontaktieren kann d. fllt Zufriedenheitsfragebgen aus (PEQ09 und EuroQol)6. Korrekturwunsch wird an Spital / Arzt gesandt7. Daten werden publiziert z.B. auf www.fmch.chZeitplanLaunch - Pressekonferenz am 13. Mai 2009Realisierungszeitpunkt nach Sommerferien 2009Pilotprojekt mit 5 Spitlern im Herbst 2009Offizieller Projektstart per 1.1.2010Ablufe

public data base aus der Sicht eines Anwenders im ffentlichen Spital Prof. Dr. med. O. SchbPrsident Schweizerische Gesellschaft fr Chirurgie (SGC)Chirurgische KlinikLimmattalspitalMedienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

public data baseAQC-Datenbank ist die Grundlage von public data baseAQC seit 1995 im Limmattalspital eingefhrt

Im Limmattalspital

VorteileStatistik = SensiblisierungAuswertungVergleichVerbesserungenPolitik: Man hat korrekte Daten

NachteileErfassung der Daten (Qualitt) arztabhngigSelbstdeklaration !Lernphase Auswertungstool

ICD und CHOPkorrespondieren nicht mit bisher gebruchlichen medizinischen Diagnosen und Proceduren

public data baseKontrolle durch Patienten

Patient ist bester weil neutraler KontrolleurBeispiel: patientenkontrollierte AnalgesieSteigert das Interesse der Patienten UND der rzte an QualittssicherungSensibilisiert die Zusammenarbeit zwischen Patient und Arzt

public data baseArzt / Klinik erhlt Feedback von AQC

Kliniken mit qualitativ korrekter Selbstdeklaration gelten als Benchmark-Kliniken und drfen sich entsprechend auch so nennen

ZusammenfassungQualittssicherung notwendigAQC ideales ToolNachteil: SelbstdeklarationPrfung durch Patienten wird Qualitt steigern und Zusammenarbeit frdern

public data base - Mglichkeit zur echten Qualittssicherung

Ich mchte noch kurz auf das Thema der Mortalittszahlen eingehen. Wie Sie wissen, plant das Bundesamt fr Gesundheit eine Verffentlichung der Mortalittszahlen der Schweizer Spitler. Auf den ersten Blick ist die Anwendung dieses Indikators verfhrerisch: die Daten werden von allen Spitlern routinemssig erfasst und knnen fr alle Disziplinen der Medizin angewendet werden. Ist die Mortalitt aber wirklich ein guter Indikator?Die Mortalitt in den Schweizer Spitlern ist von zahlreichen Qualittsunabhngigen Faktoren abhngig. Das Alter und die Begleiterkrankungen spielen eine wichtige Rolle. Wenn diese Angaben fehlen, knnen die Mortalittszahlen nicht interpretiert werden und sind somit vollkommen wertlos. Aufgrund der Patientenselektion durch einzelne Spitler kann die Mortalitt ebenfalls beeinflusst werden, ohne dass sich dabei etwas ber die Qualitt der Behandlung aussagen liesse. In den Schweizer Spitlern sind die Fallzahlen oft zu klein, um statistisch zuverlssige Aussagen zu erlauben. Fr viele chirurgische und internistische Erkrankungen ist die Mortalitt glcklicherweise! kein relevanter Qualittsindikator. Bei vielen Eingriffen am Bewegungsapparat oder an den inneren Organen ist die Mortalitt standardmssig Null. Bei solchen Eingriffen zhlen vielmehr Komplikationen wie Wundinfekte oder Nachblutungen. Das Publikum kann mit publizierten Mortalittszahlen nichts anfangen. Auch ein Fachmann kann ohne Hintergrundinformationen nichts anderes als Spekulationen anstellen, warum die Mortalitt in diesem Spital hher ist als in jenem. Schliesslich setzt die Publikation von Mortalittszahlen einen falschen Anreiz: Spitler knnten versucht sein, die Patienten aufgrund des Mortalittsrisiko zu selektionieren. Diese Spitler stnden dann in der Statistik in einem guten Licht, htten aber zur Verbesserung der medizinischen Versorgung rein gar nichts geleistet.Aus all diesen Grnden ist die Mortalitt ein schlechter Indikator. Deshalb bedauert es die fmCh ausserordentlich, dass das BAG in seinem Vorhaben nicht mehr umzustimmen ist und dem Schweizer Gesundheitswesen einen grossen brokratischen Aufwand mit sehr fraglichem medizinischen Nutzen bescheren wird. Sehr geehrte Damen und HerrenIch bedanke mich bei den Organisatoren fr die freundliche Einladung. Es ist mir eine grosse Freude, Ihnen einige Aspekte der Qualittssicherung aus rztlicher Sicht nher zu bringen. Die fmCh hat im Jahr 2006 eine Deklaration zum Qualittsbegriff in der operativen Medizin verabschiedet. Hier knnen Sie die wichtigsten Punkte lesen. Die fmCh vertritt klar die Auffassung, dass Qualitt messbar ist. Um ganz genau zu sein, muss man sagen, dass wir nicht die Qualitt an sich messen, sondern bestimmte Qulitts-Kriterien, sogenannte Indikatoren. Ein Indikator bildet nicht die Qualitt an sich ab. Ein Indikator ist kein Be-weis fr Qualitt, sondern lediglich ein Hin-weis fr das Vorliegen oder das Fehlen eines bestimmten Qualittsniveaus. Diese Unterscheidung hat grosse praktische Bedeutung: sie besagt, dass man Indikatoren nicht gedankenlos vertrauen darf. Indikatoren sollten nicht zu unmittelbaren Entscheidungen fhren, sondern bedrfen immer einer sachkundigen Interpretation. Ich sage das auch ganz bewusst auch an die Adresse der Politiker. Mit dem Messen und Publizieren von Indikatoren, gleichgltig welchen, ist es noch nicht getan. Indikatoren mssen sorgfltig interpretiert werden, um daraus sinnvolle Schlussfolgerungen zu ziehen. Weiter knnen Sie lesen, dass die Messungen in der Qualittssicherung wissenschaftlich fundiert sein mssen. Eine Messung muss nach methodisch korrekten Gesichtspunkten geplant und durchgefhrt werden. Die zu messenden Indikatoren mssen validiert sein. Die Datenerfassung muss vorgngig standardisiert sein. Damit wird sichergestellt, dass verschiedene Untersucher das gleiche messen. Kurzum: Qualittssicherung in der Medizin ist eine wissenschaftliche Angelegenheit. Deshalb mchten wir rzte die Durchfhrung der Qualittssicherung nicht aus der Hand geben. Die fmCh setzt sich dafr ein, dass alle operativen Handlungen in der Schweiz dokumentiert werden und dass alle rzte ihre Leistungen erfassen und die Ergebnisse vergleichen. Dieser Vergleich ist der entscheidende Punkt. Hier entsteht die Motivation zur stndigen Verbesserung. Mit diesen Bestrebungen mchten wir in der ganzen Schweiz ein flchendeckend hohes Qualittsniveau garantieren.

Auch die Schweizer Chirurgie hat in Sachen Qualittssicherung Pionierarbeit geleistet. Besonders hervorheben mchte ich die Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese, kurz auch AO genannt. Unter Osteosynthese versteht man die operative Behandlung von Knochenbrchen mit dem Ziel einer anatomisch korrekten Wiederherstellung des Knochens. Dazu werden Implantate wie Platten und Schrauben verwendet. Die Grndervter der AO Allgwer, Mller, Willenegger und Scheider -- haben sich nicht damit begngt, Implantate zu entwerfen. Sie haben die Entwicklung der neuen Behandlungsverfahren von Anfang an dokumentiert und wissenschaftlich begleitet. Auch die Verwendung der neuen Implantate wurde nicht dem Zufall berlassen, sondern nur solchen Chirurgen in die Hnde gegeben, welche sich die richtig Technik in Kursen erworben hatten. Die AO stand also von Anfang an gewissermassen auf vier Sulen, die hier abgebildet sind. Durch die sorgfltige Dokumentation aller behandelten Flle konnten Materialfehler und ungnstige Ergebnisse rasch erkannt werden. Dadurch konnte sich die Osteosynthese sehr rasch weiterentwickeln und schliesslich den weltweiten Standard bei der Behandlung von Knochenbrchen setzen. Die AO ist eine regelrechte Schweizer Erfolgsgeschichte und nicht zuletzt auch eine Erfolgsgeschichte der Qualittssicherung. Arbeitsgemeinschaft fr Qualittssicherung in der OrthopdieGruppe, welche 1995 gegrndet, zum Ziel: prospektive Datenerhebung

Alle zusammen ergeben Spital Schweiz

Damit lsst sich meiner Meinung nach gut die Qualitt messen = Gesamtheit der Merkmale einer Dienstleistung bezglich Ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfllen

Mit AQC kann man Prozesse und Ergbenisse kontrollieren

Richtige Indikatoren ?

Indikatoren werden regelmssig in einem AQC-Gremium diskutiert und anschliessend an der AQC-Versammlung genehmigt