Psychosomatik IPsychosomatik IKlassische Psychosomatik, Klassische Psychosomatik, EnuresisEnuresis, , EnkopresisEnkopresis, chronische Erkrankungen, chronische Erkrankungen

Prof. Dr. Michael GünterKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Wintersemester 2013

Psychosomatik –- Bezeichnung für die Wechselwirkung von Körper und Seele (Heinroth 1818)- Spezialgebiet der Medizin mit eigener Facharztbezeichnung und spezialisierten diagnostischen

Definition Definition

Facharztbezeichnung und spezialisierten diagnostischen und therapeutischen Methoden- grundsätzliche Haltung in der Medizin, die biologische wie psychosoziale Einflüsse auf die Entstehung, den Verlauf und die Endzustände von Krankheiten als gleichermaßen wichtige Probleme der Heilkunde ansieht und daher einen ganzheitlich integrativen Ansatz verfolgt (von Uexküll)

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Bereiche der Psychosomatik Bereiche der Psychosomatik

2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten

3. Chronische somatische, schwere und lebensbedrohliche Erkrankungen, deren individuelle und familiäre Bewältigung mit dem Risiko psychischer Folgeerkrankungen und dem Risiko psychischer Folgeerkrankungen und Belastungsreaktionen

1. Klassische psychosomatische Erkrankungen bei denen ein Einfluss psychischer Faktoren auf Auslösung, Verlauf, Rezidive, Endzustand etc. der Erkrankung gesehen wird (Alexanders „klassische“ sieben) > heute relativ geringe Bedeutung.

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Besonderheiten der Psychosomatik im Besonderheiten der Psychosomatik im KindesKindes-- und Jugendalterund Jugendalter

1. Engere Verzahnung somatischer und psychischer Funktionen > Kinder zeigen schneller Körpersymptome

2. Entwicklungspsychopathologie! Altersgebundenheit von Symptomen

3. Entwicklungsbeeinträchtigung durch psychosomatische Erkrankungen (s.u.)

4. Häufig weniger chronifiziert > frühzeitige Diagnose + Behandlungschance

5. Abhängigkeit von Eltern, komplexe Systeme

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Bereiche der Psychosomatik Bereiche der Psychosomatik

1. Klassische psychosomatische Erkrankungen (Alexanders „klassische“ sieben) bei denen ein Einfluss psychischer Faktoren auf Auslösung, Verlauf, Rezidive, Endzustand etc. der Erkrankung gesehen wurde

- Ulcus duodeni- Colitis ulcerosa- Asthma bronchiale- Essenzielle Hypertonie- Dermatitis atopica- Hyperthyreose- Rheumatoide Arthritis

Früher: Annahme psychogener Verursachung (Persönlichkeitsstruktur, Postulat spez. Konflikte)

Heute: Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie → somatische Ursachen (Genetik, Umweltfaktoren etc.) + teilweise stressbedingte Auslösung + sekundäre psychische Belastungen und Erkrankungen im Zuge der Krankheitsverarbeitung.

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Bereiche der Psychosomatik Bereiche der Psychosomatik

2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten

- Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive Störungen)- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxy- Enuresis, Enkopresis- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim Säugling

(Eltern-Kind-Behandlung) Essensverweigerung im Kleinkindesalter- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa- Adipositas

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SomatoformeSomatoforme StörungenStörungen

Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach med. Untersuchungen trotz unauff. Ergebnisse

F45.0 Somatisierungsstörung- Jedes mögliche Körperteil, gastrointestinal, Haut, sexuell,

menstruell, Schmerz, Kinder rez. Bauchschmerzen, ÜbelkeitF45.2 Hypochondrische Störung Jugendliche: Dysmorphophobie,

AussehenF45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung- Herz, Gastrointestinaltrakt, resp. System, urogenit. System,

Schwitzen Kinder: Colon irritabile, DiarrhoeF45.4 anhaltende psychogene Schmerzstörung bei Kindern

seltener als bei Erwachsenen

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308

3 44 4

SomatisierungsstörungenAnorexieSonst. EssstörungenBulimieAngststörungen

Eingangsdiagnosen (Hauptdiagnose) Eingangsdiagnosen (Hauptdiagnose)

156210

8

9AngststörungenDepressive StörungenEmot. Störungen d. KAAnpassungsstörungenprimär nur somat. D.EnkopresisEnuresisSt. d. SV+ Emotionen

N = 113 Patienten* Somatisierungsstörungen in der Regel nur in stationäre Behandlung, wenn ausgeprägte Schulphobie

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30 nur A/D

ComorbiditätComorbiditätbei erwachsenen psychosomatischen Patientenbei erwachsenen psychosomatischen Patienten

70comorbid

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Bereiche der Psychosomatik Bereiche der Psychosomatik 2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer

Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten

- Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive Störungen)

- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxy- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxy- Enuresis, Enkopresis- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim

Säugling (Eltern-Kind-Behandlung), Essensverweigerung im Kleinkindesalter

- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa- Adipositas

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Im engeren Sinne definiert durch die Trias:- Vortäuschen oder simulieren von Krankheiten- Pseudologia phantastica- Pathologisches Behandlungswandern

Im weiteren Sinne gleichgesetzt mit:- Artifizieller Störung (= absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen, ICD 10: F68.1)

MünchhausenMünchhausen--Syndrom (Asher 1951)Syndrom (Asher 1951)

körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen, ICD 10: F68.1)

Münchhausen-by-proxy-Syndrom (Meadow 1977)

- Vortäuschen oder Erzeugen einer Krankheit beim Kind durch die Behandlung (meist) der Eltern

„Hinterland of child abuse“ (Meadow 1977; in ICD 10 eingeordnet unter F74.8 = Kindesmisshandlung)

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Bereiche der Psychosomatik Bereiche der Psychosomatik

2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten

- Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive Störungen)- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxy- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxy- Enuresis, Enkopresis- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim Säugling

(Eltern-Kind-Behandlung), Essensverweigerung im Kleinkindesalter- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa- Adipositas

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Systematik der Systematik der EnuresisEnuresis

Enuresis nocturn

a sekundär

primär

monosympt.

nicht monosympt

.monosympt

.nicht monosympt

.

biologische Faktoren?

Enuresis diurna

.

Seltene FormenIdiopath.

Dranginkontin.Inkontinenz bei

Miktionsaufschub

Detrusor-Sphincter-

Dyskoordination

psychosoziale Faktoren?

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EnuresisEnuresis PrävalenzPrävalenz

Enuresis nocturna (ca. 85%)

Verhältnis ♂ : ♀ 1,5-2 : 1Spontane Rückbildungsrate 13%/Jahr- (45% bei 3jährigen)- (20% bei 4jährigen)

Enuresis diurna = funtionelleHarninkontinenz (ca. 25%)Verhältnis ♂ : ♀ 1 : 1-1,5Kulturelle Unterschiede- (16-47% bei 3jährigen)- (2-12% bei 4jährigen)

- 16% bei 5jährigen- 13% bei 6jährigen- 10% bei 7jährigen (5% primär, 5% sek.) (Häufigkeitsgipfel der sekundären E.n.)- 7% bei 8jährigen- 1-2% bei Jugendlichen- ca. 1% bei Erwachsenen

- 2% bei 5jährigen- 3% bei 6jährigen- 4% bei 7jährigen

- 4% bei 8jährigen- >1% bei Jugendlichen- wieder höher bei älteren Erwachsenen

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EnuresisEnuresis BehandlungBehandlungDiagnostik: - Ausschluss organischer Erkrankungen (Abdomensono, evtl. EEG)- Psychopathologischer Befund, familiäre Belastungen

Dann stufenweises Vorgehen (je nach Befund!)

- Vorstellung beim Kinderarzt, evtl. Plazebo (hat bereits gewissen therap. Effekt)- Vorstellung beim Kinderarzt, evtl. Plazebo (hat bereits gewissen therap. Effekt)- Sonne- und Wolkenkalender- Klingelhose- keine Weckprogramme im ambulanten Setting- Psychotherapie und Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer Belastungsfaktoren- medikamentös (Adiuretin) z.B. bei Schullandheim, jedoch keine anhaltende Wirkung nach Absetzen

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EnkopresisEnkopresis PrävalenzPrävalenzEnkopresis (überwiegend tagsüber)

Verhältnis ♂ : ♀ 3-4 : 1

- 2% bei 5-10jährigen- danach leichter Anstieg auf ca. 3%- ab 13 Jahre wieder Abfall der Prävalenz, - ab 13 Jahre wieder Abfall der Prävalenz, - im Jugendalter selten, jedoch z.T. sehr hartnäckig und oft mit schwerer Störung assoziiert

- Primäre : Sekundäre E. 1 : 1

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EnkopresisEnkopresis BehandlungBehandlungDiagnostik: - Ausschluss organischer Erkrankungen- Psychopathologischer Befund, familiäre Belastungen

Dann in der Regel parallel:- Stuhlregulierung (Laxantien, Klysma) lange genug!- Toilettentraining -Behandlung der antisozialen Tendenz und der zugrunde liegenden depressiven/Selbstwertproblematik- Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer Belastungsfaktoren- häufig stationäre Behandlung erforderlich, zumal starke Tendenz zur Chronifizierung besteht

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EnuresisEnuresis und und EnkopresisEnkopresisAuffächerung der Konfliktdynamik/des Auffächerung der Konfliktdynamik/des

StrukturniveausStrukturniveaus- Über-Ich Pathologie- Antisoziale Tendenz- Sadismus- Depressive/Objektverlustdynamik- Abwehr aggr./sex. Impulse- Regressive Dynamik- Strukturniveau!

- Psychosomatische Ergänzungsreihe (Freud)- Dynamische Bedeutung des Symptoms/

Bedeutungswandel/Verselbständigung

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3. Psychische Folgeerkrankungen, Komplikationen und Belastungsreaktionen bei somatischen Erkrankungen

- Typ-I-Diabetes mellitus- Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

Bereiche der Psychosomatik Bereiche der Psychosomatik

- Morbus Crohn, Colitis ulcerosa- Stoffwechselerkrankungen- Missbildungen, Behinderungen- maligne Erkrankungen- rheumatoide Arthritis- Mukoviszidose

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Belastung durch chronische ErkrankungenBelastung durch chronische Erkrankungen

chronischeErkrankung

psychosozialeEntwicklung

Peer GroupIntegration

· Selbstwertgefühl· Autonomieentwicklung· Körpergefühl·

• Selbstwertgefühl• Autonomieentwicklung• Körpergefühl• Fantasien über sich selbstErkrankung Entwicklung

Familie

·· Schulisch-berufliche

• Fantasien über sich selbst• Schulisch-berufliche • Leistungsfähigkeiteit

• Selbstwerterleben der Eltern• "Overprotection"• Schuldgefühle• Soziale Kontakte• Finanziell

Reaktionfamiliärer

Funktionsstil

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Risikofaktoren und protektive Faktoren Risikofaktoren und protektive Faktoren Risikofaktoren · Krankheitscharakteristika

- schlechte Prognose- rezidivierender Verlauf- nicht sichtbare Beeinträchtigung- komplexe Therapien- chronische Schmerzen

· Risikofaktoren beim Kind- männliches Geschlecht- Temperamentsfaktoren- Temperamentsfaktoren- kognitive Beeinträchtigung

Protektive Faktoren · Familiäre Faktoren- familiäre Flexibilität- adaptive Copingmechanismen- soziale Integration- positive Zuschreibungen- gute Kommunikation

· Soziale Unterstützung(modifiziert nach Patterson et al. 1996)

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Ursachen für Ursachen für EmpowermentEmpowerment--/ / CompliancestörungenCompliancestörungen

· Autonomiestreben (v.a. bei Jugendlichen)· Psychische Vorerkrankung· Krankheitsbedingte Depression· Familiäre/soziale Situation· Akute psychosoziale Krisen· Prognose· Prognose· Ausdruck eines Anliegens/Problems (Hilferuf)· Berechtigte Kritik am Behandlungssetting (informierte Patienten)· Probleme im Management seitens der Zentren

- mangelnde Konstanz der ärztlichenAnsprechpartner

- Haltung der Ärzte- Kooperation zwischen den Ärzten(modifiziert nach Köllner et al. 1999)

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Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Klinikum Stuttgart

Zentrum für Seelische GesundheitZentrum für Seelische GesundheitZentrum für Kinder- und Jugendmedizin - Olgahospital

Prießnitzweg 2470374 Stuttgart

E-Mail: m.guenter@klinikum-stuttgart.de

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