Prognostische Bedeutung von KRAS- und BRAF-Mutationen in ... · DALMs Dysplasia associated lesion...

Aus der

Medizinischen Klinik

des Knappschaftskrankenhauses Bochum Langendreer

- Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel

Prognostische Bedeutung von KRAS- und BRAF-Mutationen in der

Erstlinien-Chemotherapie des metastasierten kolorektalen Karzinoms

mit Oxaliplatin und Fluoropyrimidinen

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Nina Mareike Bruns

aus Dortmund

2012

Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla

Referent: Prof. Dr. med. A. Reinacher-Schick

Korreferent: PD Dr. med. K.-H. Bauer

Tag der Mündlichen Prüfung: 11.12.2012

Abstract

Bruns, Nina Mareike

Prognostische Bedeutung von KRAS- und BRAF-Mutationen in der Erstlinien-Chemotherapie des

metastasierten kolorektalen Karzinoms mit Oxaliplatin und Fluoropyrimidinen

Problem: Das kolorektale Karzinom (KRK) ist derzeit in Europa die zweithäufigste tumorbedingte

Todesursache. Bei Erstdiagnose weisen etwa 25% der Patienten eine Fernmetastasierung auf. Durch die

Einführung neuer Chemotherapeutika konnte die Prognose des mKRK deutlich verbessert werden. Dabei

kommt der Identifikation von Biomarkern eine entscheidende Bedeutung zu.

Methode: Die hier untersuchten Gewebeproben stammen von Patienten aus einer prospektiv randomisierten

Phase-III-Studie der AIO zur Erstlinientherapie des mKRK mit Oxaliplatin und Fluoropyrimidinen (Oxaliplatin

und Capecitabin (CAPOX) oder Oxaliplatin und infusionales 5-Fluorouracil (5-FU, FUFOX)). Das untersuchte

Teilkollektiv unterschied sich in Bezug auf Alter, Geschlecht und Therapie nicht vom Gesamtkollektiv aller

Studienpatienten. Die DNA wurde aus pseudonymisierten, formalinfixierten, Paraffin-eingebetteten

Tumorgewebeproben (FFPE) extrahiert. Mit Hilfe des QIAmp DNA Mini Kits wurden 7 KRAS-Mutationen in

den Kodons 12 und 13 detektiert. Im BRAF-Gen wurde gezielt die Hotspot-Mutation V600E analysiert. Nur

Tumoren mit Wildtyp-KRAS-Status wurden auf eine BRAF-Mutation hin untersucht. Der Mutationsstatus der

Gene wurde mit dem Remissionsverhalten, progressionsfreien Überleben und Gesamtüberleben korreliert.

Ergebnis: Eine KRAS-Mutation wurde in 75 der 205 (36,6%) verfügbaren Tumoren nachgewiesen. Eine BRAF

V600E-Mutation wurde in 13 von 130 (10,0%) Tumoren mit Wildtyp-KRAS detektiert. 87 der 205 Patienten

(42,4%) wiesen entweder eine KRAS- oder eine BRAF-Mutation auf. Patienten mit KRAS-Mutationen zeigten

eine signifikant geringere Remissionsrate als Patienten mit KRAS-Wildtyp-Status (44,4% vs. 63,0%, p=0,012).

Patienten mit KRAS-Wildtyp zeigten ein tendenziell besseres medianes Gesamtüberleben (18,9 Monate,

95%-KI: 14,7-23,2) als Patienten mit einer KRAS-Mutation (16,1 Monate, 95%-KI: 14,7-17,6). War eine KRAS-

oder BRAF-Mutation vorhanden, fiel das Gesamtüberleben signifikant kürzer aus (15,6 Monate, 95%-KI: 12,4-

18,8; p=0,013). Das mediane PFS war bei Patienten mit KRAS- und BRAF-Wildtyp (7,6 Monate, 95%-KI: 6,5-

8,6) und Patienten mit KRAS- oder BRAF-Mutation (7,5 Monate, 95%-KI: 4,9-10,0) nicht unterschiedlich

(p=0,89). 136 der 205 Patienten erhielten eine Folgetherapie. 80% der Patienten wurden mit einer Irinotecan-

haltigen Zweitlinientherapie behandelt. 30% der Patienten erhielten den Anti-EGFR-Antikörper Cetuximab. Bei

Patienten ohne Folgetherapie zeigte sich bzgl. des Postprogressionsüberlebens kein wesentlicher

Unterschied. Bei den mit Irinotecan behandelten Patienten zeigte sich ein Trend zu einem günstigeren

Postprogressionsüberleben in der KRAS-Wildtyp-Gruppe (p=0,072). Insbesondere KRAS-Wildtyp-Patienten

mit einer Cetuximab-haltigen Folgetherapie profitierten erwartungsgemäß hinsichtlich des Gesamtüberlebens

(p=0,087).

Diskussion: Patienten mit einer KRAS- oder einer BRAF-Mutation weisen unter einer Oxaliplatin- und

Fluoropyrimidin-haltigen Erstlinientherapie eine signifikant geringere Ansprechrate auf als Patienten mit

Wildtyp-Tumoren. Auch das Gesamtüberleben der Patienten mit Mutation ist signifikant kürzer. Beim PFS

zeigt sich hingegen kein Unterschied. Die potenzielle Oxaliplatin-Resistenz bei der Ansprechrate von

mutierten Tumoren ist für die weitere Therapie von KRK von großer Bedeutung. Möglicherweise könnte dies

mit der Expression des Reparaturproteins ERCC-1 zusammenhängen, das eine Platinresistenz bei

verschiedenen Tumoren vermitteln kann. In Bezug auf eine Folgetherapie und das Gesamtüberleben

profitierten Patienten besonders von einer Cetuximab-haltigen Therapie, wenn ein KRAS-Wildtyp vorlag, was

den bekannten prädiktiven Wert einer KRAS-Mutation für eine Anti-EGFR-Therapie bestätigt.

Meiner Familie,

Else und Heinz Adamik

und Dominik

- 1 -

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung .............................................................................................. - 6 -

1.1. Epidemiologie und Risikofaktoren des kolorektalen Karzinoms ........... - 6 - 1.2. Pathologie und Klassifikation ............................................................... - 7 - 1.3. Molekulares Progressionsmodell des kolorektalen Karzinoms ............ - 9 - 1.4. Klinik, Diagnostik und Früherkennung ............................................... - 10 - 1.5. Therapie ............................................................................................ - 10 - 1.6. Etablierte und potenzielle Biomarker beim kolorektalen Karzinom .... - 15 -

1.6.1. Mikrosatelliteninstabilität ............................................................. - 15 - 1.6.2. p53 .............................................................................................. - 16 - 1.6.3. SMAD4 ........................................................................................ - 16 - 1.6.4. Die Rolle der KRAS- und BRAF-Mutationen beim kolorektalen Karzinom ............................................................................................... - 17 - 1.6.4.1. KRAS und Prognose ............................................................. - 19 - 1.6.4.2. BRAF und Prognose ............................................................. - 23 -

2. Zielsetzung ......................................................................................... - 26 - 3. Material und Methoden ................................................................... - 27 -

3.1. Material .............................................................................................. - 27 - 3.2. Methodik ............................................................................................ - 29 - 3.3. Statistik .............................................................................................. - 30 -

4. Ergebnisse .......................................................................................... - 31 - 4.1. Beschreibung des Patientenkollektivs ............................................... - 31 - 4.2. Häufigkeit von KRAS- und BRAF-Mutationen .................................... - 31 - 4.3. Korrelation mit klinischen Variablen ................................................... - 32 - 4.4. Korrelation mit dem Therapieansprechen .......................................... - 32 - 4.5. Korrelation mit dem Überleben .......................................................... - 34 -

4.5.1. Progressionsfreies Überleben ..................................................... - 34 - 4.5.2. Gesamtüberleben........................................................................ - 36 - 4.5.3. Möglicher Einfluss von Folgetherapien ....................................... - 37 -

5. Diskussion .......................................................................................... - 41 - 6. Zusammenfassung .......................................................................... - 54 - 7. Literaturverzeichnis ......................................................................... - 56 - 8. Danksagung 9. Lebenslauf

- 2 -

Verzeichnis der Abkürzungen

AAPC attenuierte adenomatöse Polyposis coli

AIO Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie

APC Adenomatosis polyposis coli

AS Aminosäure

BMI Body-mass-index

BRAF Rapidly growing fibrosarcoma type B

CAPOX Capecitabin + Oxaliplatin

CEA Carcino-embryonales Antigen

CIMP CpG-Island-Methylatorphänotyp

CIN Chromosomale Instabilität

DALMs Dysplasia associated lesion or mass

DNA Desoxyribonukleinsäure

EGFR Epidermal-Growth-Factor-Receptor

ELK-1 Ets Like gene 1

ERCC-1 Excision repair cross-complementing rodent repair

deficiency, complementation group 1

Et al. Et alii

FAP Familiäre Adenomatosis polyposis Koli

FFPE Formalin-fixierte, Paraffin eingebettete Gewebeproben

FOLFIRI Folinsäure + Fluorouracil + Irinotecan, 14-tägiges Protokoll

FOLFOXIRI Folinsäure + Fluorouracil + Irinotecan + Oxaliplatin

FOLFOX Folinsäure + Fluorouracil + Oxaliplatin, 14-tägiges Protokoll

FOS FBJ murine osteosarcoma viral oncogene homolog

FS Folinsäure

5-FU Fluorouracil

FUFIRI Fluorouracil + Irinotecan + Folinsäure, wöchentliches

Protokoll

FUFOX Fluorouracil + Folinsäure + Oxaliplatin, wöchentliches

Protokoll

HNPCC Hereditäres nicht-polypöses kolorektales Krebssyndrom

(Lynch-Syndrom)

HR Hazard ratio

IFL Irinotecan + Fluorouracil + Leucovorin

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ILCT International Lung Cancer Trial

kDa Kilodalton

KI Konfidenzintervall

KRAS Kirsten Rat Sarcoma

KRK Kolorektales Karzinom

LOH Loss of heterozygosity

LV Leukovorin

MAP Mitogen-activated protein

MEK MAP-Kinase-Kinase

MIN Mikrosatelliteninstabilität

MSI Mikrosatelliteninstabilität

N Numerus/Anzahl

NSCLC non-small cell lung carcinoma

N-Kategorie Lymphknoten-Kategorie

M Männlich

Meta Metachrone Metastasierung

mKRK Metastasiertes kolorektales Karzinom

MMR-System Mismatch repair system

M-Kategorie Metastasenkategorie

Mut Mutation

OS Overall Survival

P Probability-value

P53 Protein 53

PFS Progressionsfreies Überleben

SMAD Sma and Mad related protein

S-Phase Synthesephase

Syn Synchrone Metastasierung

T-Kategorie Tumor-Kategorie

ÜLR Überlebensrate

UICC Union internationale contre le cancer

VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

Vs. Versus

W Weiblich

WT Wildtyp

- 4 -

Verzeichnis der Tabellen

Tab. 1 Stadieneinteilung nach UICC modifiziert nach Wittekind

et al., 2003. Prognose: O’Connell, J Natl Cancer Inst. 2004………- 8 -

Tab. 2 Geräte und Materialien ………………………………………………- 28 -

Tab. 3 Korrelation mit klinischen Variablen ………………………………..- 32 -

Tab. 4 Darstellung des Therapieansprechens …………………………….- 33 -

Tab. 5 Korrelation zwischen Remissionsverhalten und KRAS- und

BRAF-Mutation ……………………………………………………….- 34 -

- 5 -

Verzeichnis der Abbildungen

Abb. 1 Progressionsfreies Überleben nach KRAS-Mutations-Status …...- 35 -

Abb. 2 Progressionsfreies Überleben nach KRAS-/BRAF-Status ………- 35 -

Abb. 3 Gesamtüberleben nach KRAS-Mutationsstatus ………………….- 36 -

Abb. 4 Gesamtüberleben nach KRAS-/BRAF-Mutationsstatus …………- 37 -

Abb. 5 Postprogressionsüberleben nach KRAS-Mutationsstatus

bei Patienten, die keine Zweitlinientherapie

erhielten (n=82) ……………………………………………………….- 38 -


bei Patienten, die eine Irinotecan-haltige Zweitlinientherapie

erhielten (n=116) ……………………………………………………..- 39 -


bei Patienten, die eine Cetuximab-haltige Folgetherapie

erhielten (n=41) ……………………………………………………….- 40 -


bei Patienten, die eine Irinotecan-haltige Zweitlinientherapie

ohne eine Cetuximab-Gabe erhielten (n=75) ……………………..- 40 -

- 6 -

1. Einleitung

1.1. Epidemiologie und Risikofaktoren des kolorektalen Karzinoms

Das kolorektale Karzinom (KRK) ist der häufigste maligne Tumor des

Gastrointestinaltraktes. Mit mehr als 73000 Neuerkrankungen pro Jahr in

Deutschland gilt es bei Männern nach dem Prostata- und bei Frauen nach dem

Mammakarzinom als das am zweithäufigsten diagnostizierte Karzinom

(www.rki.de, 30.09.2008). Das KRK ist bei beiden Geschlechtern die

zweithäufigste krebsbedingte Todesursache. Insgesamt versterben pro Jahr in

Deutschland circa 28000 Patienten an den Folgen eines KRKs. Die relative 5-

Jahres-Überlebensrate liegt für Männer bei 52% und für Frauen bei 55% (Krebs in

Deutschland, 2008). Das individuelle Lebenszeitrisiko für die Erkrankung an einem

KRK liegt in Deutschland bei 4-6% (Nelson et al., 1999). Das mittlere

Erkrankungsalter beträgt für Männer 69 Jahre und für Frauen 79 Jahre. Nach dem

50. Lebensjahr ist eine Verdopplung der Neuerkrankungen und Mortalität pro

Lebensdekade zu beobachten (Nelson et al., 1999). Ein deutlich erhöhtes

Erkrankungsrisiko besteht bei der familiären Adenomatosis polyposis Koli (FAP)

und dem hereditären nicht-polypösen kolorektalen Krebssyndrom (HNPCC;

Lynch-Syndrom).

Circa 90-95% der KRK sind sporadischen Ursprungs und entstehen vermutlich

multifaktoriell. Entscheidend bei den Risikofaktoren ist insbesondere ein

„westlicher“ Lebensstil (Fuchs et al., 1999; Almendingen et al, 2001; Bingham et

al., 2003; Kim JH et al, 2007; Zandonai et al., 2012). Das Risiko für ein KRK ist

ebenso durch regelmäßigen Alkohol- und Nikotinkonsum erhöht (Takeshita et al.,

2000; Almendingen et al., 2001; Pedersen et al., 2003; Tiemersma et al., 2003).

Des Weiteren zählen Bewegungsmangel und Übergewicht (BMI über 25 kg/m²) zu

den Risikofaktoren (Giacosa et al., 1999; Friedenreich et al., 2002; Giovannucci et

al., 2003; Wei et al., 2004).

Verwandte ersten Grades von KRK-Patienten über bzw. unter 50 Jahren gehören

ebenfalls einer Risikogruppe an, da sie mit einem Karzinomrisiko von 10% bzw.

30% überdurchschnittlich häufig erkranken (Fuchs et al., 1994).

Zudem sind Patienten mit einer Colitis ulcerosa gefährdet, an einem KRK zu

erkranken. Das Risiko beträgt 18% nach 30 Jahren Erkrankungsdauer (Eaden,

2004).

- 7 -

Ebenfalls ist bei einem Morbus Crohn von einem erhöhten Risiko auszugehen.

Allerdings ist die Datenlage noch spärlich und die Meinungen schwanken

zwischen keinem erhöhten Risiko und einem erhöhten Risiko für ein KRK von 3,5-

bis 7-fach (Greenstein et al., 1981; Persson et al., 1994; Rubio et al., 2008).

1.2. Pathologie und Klassifikation

Als KRK werden alle malignen epithelialen Primärtumoren des Kolons und des

Rektums bezeichnet. Fast ausschließlich handelt es sich um eine drüsige

Differenzierung im Sinne eines Adeno-Karzinoms. Nichtepitheliale Tumoren im

Kolon sind selten. Ungefähr die Hälfte aller Fälle hat ihren Ursprung im Rektum

und circa 25% der Fälle treten im Sigma auf. Die übrigen Karzinome entstehen

annähernd ähnlichen Anteils im Caecum, Colon ascendens, Transversum und

Descendens. Zudem können Mehrfachkarzinome auftreten, wobei metachrone

von synchronen Karzinomen unterschieden werden. Unter einer metachronen

Metastasierung versteht man Metastasen, die später als 4 Monate nach der

Diagnosestellung des Primärtumors auftreten.

In etwa 70% liegt ein Adenokarzinom intestinalen Typs vor, wobei verschiedene

Differenzierungsgrade (G1-G3) unterschieden werden. In etwa 20% der

Adenokarzinome liegt ein muzinöses Karzinom und in weniger als 10% liegen

seltenere histologische Varianten vor.

Basis der Entstehung eines KRKs ist in weit über 90% der Fälle die sog. Adenom-

Karzinom-Sequenz mit der sukzessiven Akkumulation genetischer Abberationen.

Aufgrund einer mehrstufigen Sequenz genetischer Ereignisse, bei der

Tumorsuppressorgene inaktiviert und Onkogene aktiviert werden, entsteht aus

einem Mikroadenom über ein makroskopisch erkennbares Adenom das Karzinom.

Ein erhöhtes Entartungsrisiko weisen Adenome größer 1 cm, villöse Adenome und

Adenome mit höhergradigen Epitheldysplasien auf. Aus diesem Grund werden

diese Polypen als „advanced adenoma“ bezeichnet. Allgemein wird akzeptiert,

dass die Tumorprogression entlang der Adenom-Karzinom-Sequenz mehr als 10

Jahre dauert.

Weitere präkanzeröse Vorläuferläsionen stellen flache Adenome („flat adenomas“)

(Soetikno et al., 2008) und flach-erhabene und flache Epitheldysplasien bei Kolitis-

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assoziierten Karzinomen dar, die aber mittels moderner Endoskopietechniken

zunehmend besser erkennbar werden.

Die Prognose von Patienten mit KRK ist wesentlich abhängig von der Eindringtiefe

des Tumors in die Darmwand (T-Kategorie), dem Befall regionaler Lymphknoten

(N-Kategorie) und dem Vorhandensein von Fernmetastasen (M-Kategorie).

Die klinische Einteilung und die Beschreibung der anatomischen

Tumorausbreitung (Staging) erfolgt nach der TNM-Klassifikation (Wittekind et al.,

2003) und der daraus abgeleiteten Stadieneinteilung der UICC. In der unten

aufgeführten Tabelle 1 sieht man die TNM-Klassifikation der 6. Auflage, wie sie

bisher verwendet wurde. Aktuell wurde die 7. Auflage der TNM-Klassifikation

eingeführt, in welcher einige Änderungen vorgenommen wurden. Überlebensraten

sind bei der neuen Klassifikation allerdings noch nicht vorhanden (www.uicc.org).

Tabelle 1: Stadieneinteilung nach UICC modifiziert nach Wittekind et al., 2003.

Prognose: O’Connell, J Natl Cancer Inst. 2004

UICC-Stadium TNM-System Anteil 5-Jahres-Überlebensrate

UICC 0 Tis, N0, M0

UICC I T1-2, N0, M0 15% 80-100%

UICC II A T3, N0, M0 20-30%

85%

UICC II B T4, N0, M0 72%

UICC III A T1-2, N1, M0

30-40%

83%

UICC III B T3-4, N1, M0 64%

UICC III C jedes T, N2, M0 44%

UICC IV jedes T, jedes N, M1 20-25% 5-7%; bei resektablen Leber-/ Lungenmetastasen 25-40%

Bereits bei Diagnosestellung finden sich bei ungefähr 25% der Patienten

Metastasen, die insbesondere in der Leber lokalisiert sind. Bei Lebermetastasen

liegt in 80-90% eine nicht-resektable Situation vor. 50% aller Patienten mit einem

kurativ resezierten KRK der Stadien I bis III entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung

Metastasen (Geoghegan, 1999). Bei Patienten eines resezierten Karzinoms mit

dem Stadium II treten in 15-30% der Fälle Metastasen auf und bei einem Stadium

III-Karzinom entwickeln sich in 16-60% Metastasen. Bei dem UICC-Stadium I sind

Metastasen in der Folge selten.

- 9 -

1.3. Molekulares Progressionsmodell des kolorektalen Karzinoms

Die Basis der Entstehung des KRKs ist entlang der sog. molekularen Adenom-

Karzinom-Sequenz, auch genannt das Progressions-Modell. Hiernach entsteht die

Neoplasie nicht aufgrund einer einzelnen genetischen Veränderung, sondern

resultiert aus einer sukzessiven Akkumulation unterschiedlicher Alterationen

verschiedener Tumorsuppressor- bzw. Onkogene (Kinzler und Vogelstein, 1998).

Der Karzinomentstehung liegt eine genetische Instabilität zugrunde.

Unterschieden werden heute hierbei die chromosomale Instabilität (CIN) und die

Mikrosatelliteninstabilität (MIN). Bei 85% aller sporadischen KRK lässt sich ein

CIN-Phänotyp nachweisen. Dies bedeutet, dass chromosomale Verluste oder ein

Zugewinn genetischen Materials vorliegen. Am Anfang der Kaskade der

genetischen Alterationen beim KRK beim CIN-Typ steht die biallelische

Inaktivierung des APC-Gens. Durch diese Inaktivierung werden über verschiedene

Zwischenstationen die Zellproliferation, Zellzykluskontrolle und Apoptoseinhibition

beeinflusst (Heppner und Groden, 2000). Nachfolgend sind aktivierende

Mutationen des KRAS-Onkogens und Alterationen auf dem Chromosom 18, auf

welchem sich insbesondere die Gene SMAD4, SMAD2 und DCC befinden,

nachweisbar. Für die Progression zu einem Karzinom sind letztendlich Mutationen

im Gen des Tumorsuppressorgens p53 auf dem Chromosom 17p verantwortlich.

In 15% der KRK findet man hingegen keinen CIN-Phänotyp, sondern eine

Mikrosatelliteninstabilität (MIN/MSI) (Aaltonen et al., 1993).

Neben der chromosomalen Instabilität und der Mikrosatelliteninstabilität kann als

weiterer Phänotyp der CpG-Island-Methylatorphänotyp (CIMP) auftreten. Dieser

zeigt eine epigenetische Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen, welche bei

familiären Karzinomsyndromen typischerweise Keimbahnmutationen aufweisen

wie Rb, BRCA, VHL oder p16. Häufig gehen CIMP-positive KRK mit einer MSI

einher, was auf eine Promotormethylierung des Mismatch-Reparatur-Gens MLH1

zurückzuführen ist (Issa, 2008).

Die Entstehung einer Mikrosatelliteninstabilität beruht auf einem Defekt im MMR-

System. Dieser geht entweder aus einer somatischen/ hereditären Mutation in

einem MMR-Gen oder einer Hypermethylierung des MLH1-Promotors hervor

(Grandy, 2004). Ein Expressionsverlust des MLH1-Gens liegt in 70% aller

sporadischen KRK vor (Cunningham et al., 1998). Bei HNPCC-Fällen liegt mit

einer Häufigkeit von 90% eine Mikrosatelliteninstabilität vor, somit kann bei einer

- 10 -

unauffälligen Mikrosatellitenanalyse eine HNPCC weitestgehend ausgeschlossen

werden.

1.4. Klinik, Diagnostik und Früherkennung

Aufgrund der unspezifischen Symptome und seines oft langen klinisch stummen

Vorhandenseins bleibt das KRK häufig zunächst unbemerkt. Da es keine

zuverlässigen Frühsymptome gibt, wird eine Krebsfrüherkennung empfohlen.

Diese ist seit 2002 in das gesetzliche Vorsorgeprogramm aufgenommen. Als

Warnzeichen gelten Stuhlunregelmäßigkeiten, Ileus und Blut im Stuhl. Jede

plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheit im Alter von über 40 Jahren,

beispielsweise eine veränderte Stuhlbeschaffenheit, Wechsel von Obstipation und

Diarrhö, Ileuserscheinungen oder Blutbeimischung zum Stuhl sowie eine

ungeklärte Gewichtsabnahme, Anämie und Schmerzsymptome können einen

Hinweis auf ein KRK darstellen.

Im Rahmen der Krebsfrüherkennung wird ab dem 50. Lebensjahr für Nicht-

Risikopersonen ein fäkaler Okkultblut-Test (FOBT/ Guaiak-Test) mit einer digital-

rektalen Untersuchung empfohlen. Zudem sollte ab dem 55. Lebensjahr eine

Koloskopie durchgeführt werden, die bei unauffälligem Befund und fehlenden

Risikofaktoren im Abstand von zehn Jahren wiederholt wird. Im Vergleich zu allen

anderen Maßnahmen der Früherkennung besitzt die Koloskopie die höchste

Sensitivität und Spezifität und wird somit als Goldstandard angesehen. Studien

zeigten, dass durch eine Polypektomie bei einer Koloskopie die Inzidenz von

kolorektalen Karzinomen um 66-90% gesenkt wird (Winawer et al., 1993; Citarda

et al., 2001). Bei unklarer Symptomatik mit Tumorverdacht ist eine Koloskopie

unerlässlich.

1.5. Therapie

Die Therapie beim KRK erfolgt nach histologischer Sicherung stadienabhängig.

Anzustreben ist grundsätzlich die kurative Resektion. Das Standardverfahren in

der Chirurgie ist die elektive radikale En-bloc-Resektion des befallenen

Darmabschnittes mit systematischer Entfernung des Lymphabflussgebietes.

- 11 -

Perikolische Lymphknotenmetastasen treten in der Regel maximal circa zehn

Zentimeter entfernt vom Tumorrand auf, die Lymphknotendissektion sollte bis zum

zentralen Gefäßabgang erfolgen. Eine adjuvante Chemotherapie ist bei Patienten

mit einem Tumor im UICC-Stadium I nicht indiziert. Im Stadium II kann eine

adjuvante 5-FU-basierte Chemotherapie nach Beratung und Aufklärung des

Patienten empfohlen werden („Kann“-Empfehlung) (Schmiegel et al., 2008), da

durch Studien ein Überlebensvorteil bei dieser Therapie von 3-5% belegt wurde

(Quasar Collaborative G., 2007).

Bei Hochrisikopatienten (T4, Tumor-Perforation, Ileus, <10 Lymphknoten) sollte

eine adjuvante Chemotherapie erwogen werden (Schmiegel et al., 2008).

Im UICC-Stadium III soll eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden

(„Soll“-Empfehlung) (Schmiegel et al., 2008). Empfohlen wird derzeit das

FOLFOX-Schema (LV5FU2+Oxaliplatin) aufgrund einer Studie, welche eine

signifikante Überlegenheit für die FOLFOX-Chemotherapie gegenüber einer 5-FU-

Chemotherapie zeigte (Andre et al., 2004; DeGramont et al., 2007; Andre et al.,

2009). Besteht eine Unverträglichkeit gegenüber Oxaliplatin oder ist der

Allgemeinzustand reduziert, soll eine Monotherapie mit oralen Fluoropyrimidinen

durchgeführt werden. Neoadjuvante Therapieverfahren spielen in erster Linie bei

Rektumkarzinomen eine Rolle. Insbesondere bei den UICC-Stadien II und III soll

eine neoadjuvante Radio- oder Radiochemotherapie durchgeführt werden. In

Studien konnte gezeigt werden, dass eine präoperative Radiotherapie eine

bessere Wirksamkeit erzielt als eine postoperative Therapie (Sauer et al., 2004).

In Bezug auf das therapeutische Vorgehen werden die Patienten mit einem

metastasierten KRK nach der klinischen Situation und dem Therapieziel in drei

klinische Gruppen eingeteilt. Zu der Gruppe 1 gehören die Patienten mit primär

resektablen Leber- und/oder Lungenmetastasen. Bei Patienten der zweiten

Gruppe wird eine intensivierte systemische Therapie angestrebt. Zu dieser Gruppe

gehören operable Patienten mit potenziell resektablen Metastasen nach einer

Konversionstherapie sowie Patienten mit tumorbedingten Symptomen, raschem

Progress oder Organkomplikationen. Bei der Gruppe 3 kann eine weniger

intensive Therapie appliziert werden, welche bei Patienten mit multiplen

Metastasen ohne Option für Resektion nach Metastasenrückbildung, ohne

tumorbezogene Symptome oder Organkomplikation und/oder schwerer

Komorbidität angewandt wird. Auch bei Patienten über 75 Jahren kann mit einer

Monotherapie begonnen werden.

- 12 -

Eine Resektion von Metastasen (Gruppe 1) ist nur bei 10-20% aller Patienten

möglich (Adson, 1987; Goldberg et al., 1998). Durch die erfolgreiche Entfernung

von Lebermetastasen ist eine 5-Jahres-Überlebensrate von 25-40% zu erreichen

(Nagorney, 1987). Die Datenlage für eine perioperative Therapie bei resektablen

Lebermetastasen ist nicht eindeutig. Vermutlich verbessert die perioperative

Therapie mit FOLFOX das rezidivfreie Überleben. Eine Verbesserung des

Gesamtüberlebens konnte bislang nicht gezeigt werden (Wieser et al., 2010). Bei

Patienten der zweiten Gruppe wird eine intensivierte systemische Therapie

angestrebt. Bei Leber- und/oder Lungenmetastasen und im Einzelfall auch bei

anderen Lokalisationen ist daher bei Diagnose und im Verlauf zu überprüfen, ob

eine Resektion technisch möglich ist. Bei primärer Irresektabilität der Metastasen

soll mit einer neoadjuvanten systemischen Chemotherapie begonnen werden, um

ggf. eine sekundäre Metastasenresektion zu erreichen (Konversionstherapie).

Derzeit stehen mehrere Erstlinientherapien mit hohen Remissionsraten zur

palliativen Behandlung des metastasierten KRKs zur Verfügung. Dabei ist das

orale Capecitabine dem intravenösen 5-FU/Folinsäure gleichzusetzen. Die

Kombinationen von 5-FU/FS mit Oxaliplatin als auch mit Irinotecan sind einer

Monotherapie mit 5-FU überlegen. (De Gramont et al., 2000; Douillard et al., 2000;

Seymour et al., 2007). Oxaliplatin ist ein Dritt-Generations-Platinanalogon,

welches durch Derivate, die bei der Biotransformation von Oxaliplatin entstehen,

zu Inter- und Intrastrang-Quervernetzungen in der DNA führt. Die Folge ist ein

Abbruch der DNA-Synthese und somit eine antitumorale Wirkung. Irinotecan ist

ein Camptothecinderivat, welches die Topoisomerase 1 hemmt. Dadurch kommt

es zu einem Abbruch der DNA-Replikation und damit letztendlich zur Apoptose.

Somit ist Irinotecan pharmakologisch ein Zytostatikum. Durch die synergistische

Wirkung von 5-FU/FS und Oxaliplatin beispielsweise werden Remissionsraten von

bis zu 50% erreicht (Giacchetti et al., 2000).

Somit sollte aufgrund der höheren Ansprechrate bei der Gruppe 2 eine

Kombinationstherapie (2-fach Chemotherapie + monoklonaler Antikörper oder 3-

fach Chemotherapie (FOLFOXIRI)) gewählt werden. Als monokolonale Antikörper

können beispielsweise Cetuximab oder Bevacizumab zum Einsatz kommen.

Cetuximab bindet an den EGF-Rezeptor, welcher auf den Tumorzellen vermehrt

exprimiert wird. Cetuximab führt in einer Kombinationstherapie vor allem zu einer

Erhöhung der Remissionsraten, während das progressionsfreie Überleben nur

moderat verbessert wird (van Cutsem et al., 2009; Bokemeyer et al., 2009).

- 13 -

Cetuximab scheint ferner das Gesamtüberleben zu verbessern (van Cutsem,

2010). Bei Patienten der Gruppe 3 mit Metastasen ohne Aussicht auf Rückbildung

kann als Erstlinientherapie auch eine Monotherapie eingesetzt werden. Bei

Progress unter einer Monotherapie sollte eine weitere Substanz hinzu genommen

werden. Bei einem Großteil der Patienten wird im Verlauf der Erkrankung

Irinotecan oder Oxaliplatin eingesetzt. Ob eine Irinotecan- oder Oxaliplatin-

Kombination gewählt wird, sollte anhand des Toxizitätsspektrums festgemacht

werden. Bei den Irinotecan-Kombinationen sollten insbesondere Diarrhön

Beachtung finden und bei der Oxaliplatin-Kombination muss an die kumulative

Neurotoxizität (PNP) gedacht werden. Vergleicht man die 5-FU-Protokolle, ist ein

Vorteil bei den 14-tägigen FOLFIRI- und FOLFOX-Therapien gegenüber den

wöchentlichen FUFIRI- und FUFOX-Protokollen erkennbar.

Ebenfalls Anwendung in der Erstlinientherapie finden antiangiogenetische

Substanzen. Bei Bevacizumab handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper

gegen den Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). In Studien konnte gezeigt

werden, dass Bevacizumab in Kombination mit einer Chemotherapie das

progressionsfreie Überleben und zum Teil auch das Gesamtüberleben der

Patienten verbessern kann (Hurwitz et al., 2003; Kabbinavar et al., 2005; Saltz et

al., 2008). Die Ansprechrate wird weniger deutlich verbessert (Hurwitz et al., 2003;

Saltz et al., 2008). Bevacizumab kann sowohl in Kombination mit Oxaliplatin als

auch in Irinotecan-haltigen Protokollen eingesetzt werden.

Ebenfalls für die Erstlinien-Chemotherapie zugelassen ist die Integration von

Cetuximab in eine Kombinationschemotherapie. In der so genannten CRYSTAL-

Studie wurde der Effekt der Zugabe von Cetuximab zum FOLFIRI-Protokoll

untersucht. Es wurden 599 Patienten mit einem mKRK mit dem FOLFIRI-Protokoll

behandelt und weitere 599 Patienten erhielten FOLFIRI plus Cetuximab (van

Cutsem et al., 2009). Es zeigte sich bei der alleinigen Gabe von FOLFIRI ein

signifikant kürzeres PFS (8,0 vs. 8,9 Monate, p=0,048). Zu der EGFR-Antikörper-

Therapie liegt bereits eine randomisierte Phase III Studie vor. Es wurde gezeigt,

dass bei einer Vortherapie mit Fluoropyrimidinen, Irinotecan oder Oxaliplatin oder

einer Kontrainidikation gegen diese Medikamente bei Patienten mit

immunhistochemisch nachweisbarem EGFR durch Cetuximab eine Verbesserung

des Gesamt- oder PFS erreicht werden kann (Jonker et al., 2007).

- 14 -

Bei Patienten mit Wildtyp-KRAS zeigte sich ein verlängertes PFS (9,9 vs. 8,7

Monate; HR=0,68; 95%-Konfidenzintervall (KI): 0,50-0,94) und ein verlängertes

Gesamtüberleben (24,9 vs. 21,0 Monate, HR=0,84; 95%-KI: 0,64-1,11) bei der

Zugabe von Cetuximab im Vergleich zu Patienten mit KRAS-Mutationen (PFS:

FOLFIRI+Cetuximab vs. FOLFIRI=7,6 vs. 8,1 Monate; p=0,07; OS: FOLFIRI

+Cetuximab vs. FOLFIRI=17,5 vs. 17,7 Monate; p=0,44).

In der sogenannten OPUS-Studie wurde der Effekt von Cetuximab in Kombination

mit einer FOLFOX-Therapie betrachtet (FOLFOX, n=168 vs. FOLFOX+Cetuximab,

n=169) (Bokemeyer et al., 2009). Es zeigte sich bei der Zugabe von Cetuximab

zur FOLFOX-Therapie eine Verbesserung der Ansprechrate (61% vs. 37%,

p=0.011) und des PFS (7,7 Monate vs. 7,2 Monate, HR=0,57; p=0,163) bei KRAS-

Wildtyp-Tumoren. Bei den Karzinomen mit einer KRAS-Mutation hingegen zeigte

sich im Therapiearm mit Cetuximab+FOLFOX ein tendenziell schlechteres

Ansprechen (33% vs. 49%, p=0,106) und ein verringertes PFS (5,5 vs. 8,6

Monate; HR=1,830; p=0,192). Wie aus den beiden Studien ersichtlich wird, kommt

es durch den monoklonalen Antikörper Cetuximab nur bei KRAS-Wildtyp-Tumoren

zu einem gewünschten positiven Effekt. Aus diesem Grund ist die Zulassung

beschränkt auf Patienten mit einem KRAS-Wildtyp-Status des Tumorgewebes.

Hingegen konnte die Verbesserung des Überlebens durch Cetuximab bei

Patienten mit Wildtyp-KRAS exprimierendem Tumor sowohl in der COIN-Studie

(Maughan et al., 2010) als auch in der Nordic-Studie (Tveit et al., 2011) nicht

bestätigt werden. Eine Ursache dafür können verschiedene

Chemotherapiekombinationen sein. Cetuximab scheint mit infusionalem 5-FU und

mit Irinotecan besser synergistisch zu wirken als mit oralem 5-FU und/oder

Oxaliplatin (Maughan et al., 2010; Tveit et al., 2011).

Zudem wurde die Addition von Cetuximab zu einer Kombination aus Capecitabine,

Oxaliplatin und Bevacizumab als Erstlinientherapie beim KRK untersucht. Die

Kombination beider Antikörper hat in der CAIRO2-Studie

(CAPOX/Bevacizumab±Cetuximab) zu einer signifikanten Verschlechterung des

PFS geführt (Punt et al., 2008), so dass die Kombination zweier monoklonaler

Antikörper beim KRK derzeit nicht zu empfehlen ist.

Bei Progress unter einer Erstlinientherapie sollte zu einem alternativen

Therapieprotokoll gewechselt werden. Für die Auswahl der Zweitlinientherapie

sind die chemotherapeutische Vorbehandlung, die therapiefreie Zeit, das

- 15 -

Therapieziel sowie die individuelle Patientensituation entscheidend. Grundsätzlich

stehen aufgrund der zunehmenden Vielfalt an Medikamenten mehrere Optionen

zur Auswahl. Die Therapie sollte bis zum Progress der Erkrankung durchgeführt

werden. Infolge einer Erstlinientherapie gemäß dem Irinotecan-haltigen Protokoll

kann im Anschluss mit einer Oxaliplatin-haltigen Therapie behandelt werden und

umgekehrt (Wong et al., 1999). Durch dieses Verfahren kann in 30-70% eine

Wachstumskontrolle erreicht werden (Grothey et al., 2004; Tournigand et al.,

2004). Auf eine 5-FU-Monotherapie sollte eine Irinotecan-Monotherapie oder die

FOLFOX- Therapie folgen (Cunningham et al., 1998; Rothenberg et al., 2003). Die

Zweitlinientherapie mit Irinotecan nach Versagen einer Fluorouracil-Monotherapie

erbrachte im Vergleich mit BSC oder 5FU/FS einen deutlichen Vorteil im

Gesamtüberleben (Cunningham et al., 1998; Rougier et al., 1998).

Ebenfalls von den Vorläufertherapien bestimmt werden die Drittlinientherapien.

1.6. Etablierte und potenzielle Biomarker beim kolorektalen Karzinom

1.6.1. Mikrosatelliteninstabilität

Wie bereits erwähnt, kann in 15% der KRK eine Mikrosatelliteninstabilität

aufgefunden werden, zu welcher es aufgrund einer Schädigung des zellulären

DNA-Mismatch-Reparatur-Systems gekommen ist. In Bezug auf die Prognose bei

Vorliegen einer Mikrosatelliteninstabilität ist die Datenlage divergent. Einige

zunächst publizierte Studien konnten zeigen, dass bei Patienten mit einer MSI im

Stadium II und III die Prognose nach einer 5-FU-basierten Chemotherapie besser

war als bei mikrosatellitenstabilen Tumoren (Hemminiki et al., 2000; Watanabe et

al., 2001). In anderen Studien jedoch wiesen Patienten mit MSI-positiven Tumoren

keinen Benefit von einer 5-FU-basierten Chemotherapie auf (Carethers et al.,

2004). So untersuchten auch Ribic et al. den Benefit einer 5-FU-basierten

adjuvanten Chemotherapie bei Patienten mit einem KRK im Stadium II oder III.

Insgesamt wurden 570 Patienten in die Studie eingeschlossen, von denen 287

Patienten keine adjuvante Therapie erhielten. Patienten mit einer hochfrequenten

MSI zeigten eine bessere 5-Jahres-Überlebensrate als Patienten mit einer

niedrigfrequenten MSI bzw. ohne MSI (hazard ratio for death 0,31; 95%-KI: 0,14-

0,72; p=0,004). In Bezug auf eine adjuvante 5-FU-basierte Chemotherapie wurde

das Gesamtüberleben bei Patienten mit einer niedrigfrequenten MSI bzw. ohne

- 16 -

eine MSI verlängert (hazard ratio for death 0,72; 95%-KI: 0,53-0,99; p=0,04), bei

Patienten mit einer hochfrequenten MSI zeigte sich jedoch kein Benefit (Ribic et

al., 2003). In der sogenannten FOCUS-Studie von Braun et al., welche die größte

Studie zu dieser Fragestellung darstellt, wurden 1628 Patienten, die adjuvant mit

Irinotecan behandelt wurden, bezüglich progressionsfreiem und Gesamtüberleben

untersucht. Eine MSI konnte nur selten nachgewiesen werden (4,4%). Es zeigte

sich keine prognostische Relevanz bezüglich der Veränderungen der

Mikrosatelliten (Braun et al., 2008).

1.6.2. p53

Das Tumorsuppressorprotein p53 ist als Transkriptionsfaktor an der Expression

von Genen beteiligt, die für die Kontrolle des Zellzyklus, der Induktion der

Apoptose oder der DNA-Reparatur verantwortlich sind. Auf diese Weise inhibiert

es das Wachstum genetisch alterierter und somit potentiell neoplastischer Zellen.

Es hat eine Molekularmasse von 53 kDa. Das zugehörige TP-53-

Tumorsuppressorgen ist auf Chromosom 17p13.1 lokalisiert. Ein Verlust der

Heterozygotät (loss of heterozygosity; LOH) dieses Chromosoms kann in 75%

aller KRK nachgewiesen werden, eine somatische Mutation ist in 40-60%

vorhanden (Cunningham et al., 1992; Forslund et al., 2001). Bezüglich der

Prognose bei einer Mutation oder einer LOH ist die Datenlage in der Literatur

kontrovers. Morrin et al. wiesen nach, dass eine Korrelation zwischen einer

Mutation in p53 weder mit dem UICC-Stadium, noch der Tumordifferenzierung

oder dem 5-Jahres-Überleben besteht (Morrin et al., 1994). In anderen Studien

hingegen wurde belegt, dass eine p53-Mutation einen negativen Effekt auf die

Prognose beim KRK erzielt. In der Untersuchung von Pricolo et al. beispielsweise

betrug das 5-Jahres-Überleben bei Patienten ohne Mutation 75% und bei einer

vorhandenen TP53-Mutation 21% (p=0.01) (Pricolo et al., 1996).

1.6.3. SMAD4

Wie bereits erwähnt, ist ein weiteres wichtiges Tumorsuppressorgen das SMAD4,

welches auf dem langen Arm des Chromosoms 18 an der Stelle 18q21.1

lokalisiert ist. Es sind acht verschiedene SMAD-Gene und Proteine bekannt,

- 17 -

welche in drei verschiedenen funktionellen Gruppen klassifiziert werden: Die

Rezeptor regulierten R-SMADs, die inhibitorischen I-SMADs sowie die ‚common-

mediator‘ Co-SMADs, dessen einziger Vertreter das SMAD4 ist. Dieses spielt eine

zentrale Rolle im TGF-beta-Signalweg. SMAD4 hat so einen Einfluss auf

Zellproliferation, Zelldifferenzierung, Zellmigration, Zellzykluskontrolle, Apoptose,

Angiogenese, Immunmodulation sowie Zell-Zell-Kontakte und die extrazelluläre

Matrix. Eine Reihe von genetischen und zellbiologischen Arbeiten konnten SMAD4

als Tumorsuppressorprotein im Kolon etablieren (Schwarte-Waldhoff, 2003). Einer

Studie von Salovaara et al. zufolge war keine SMAD4-Expression in 20 von 53

unselektierten KRK auffindbar (38%). Eine reduzierte Expression fand in weiteren

15 KRK statt (28%). Somit liegt der Schluss nahe, dass eine Abwesenheit von

SMAD4 bzw. eine reduzierte Expression eine entscheidende Rolle bei der

Entstehung von KRK spielt (Salovaara et al., 2002). Auch im menschlichen

Kolongewebe konnte gezeigt werden, dass der SMAD4-Verlust entlang der

Progression hin zu invasiven und metastasierten Stadien zunimmt (Miyaki et al.,

1999; Maitra et al., 2000; Reinacher-Schick et al., 2004).

Alazzouzi et al. untersuchten 86 Patienten mit einem KRK im Stadium UICC III.

Patienten mit einer hohen SMAD4-Expressionsrate zeigten ein signifikant längeres

Überleben als Patienten mit einer niedrigen Expression (p˂0,025) (Alazzouzi et al.,

2005). In Bezug auf die adjuvante Therapie konnte gezeigt werden, dass

Patienten mit einer normalen SMAD4-Expression bei einer 5-Fluorouracil-

basierten Chemotherapie sowohl beim Gesamtüberleben als auch beim

progressionsfreien Überleben mehr profitierten (Boulay et al., 2002).

1.6.4. Die Rolle der KRAS- und BRAF-Mutationen beim kolorektalen Karzinom

Zu der Familie der RAS-Protoonkogene gehören KRAS, NRAS und HRAS. Die

RAS-Protoonkogene kodieren für kleine, monomere Guaninnucleotid-bindende

Proteine (G-Proteine) mit einem Molekulargewicht von 21 kDa. RAS-Onkogene

sind wichtig für das Zellwachstum und die Zelldifferenzierung (Wittinghofer und

Pai, 1991; Bazan et al., 2002). Die RAS-Proteine sind eine zentrale Komponente

bestimmter mitogener Signalkaskaden, besonders für die Zellproliferation, die an

Rezeptoren (insbesondere EGFR) zur Wachstumsstimulation beginnen und im

Zellkern ihr Ende finden (Egan et al., 1993). Zunächst wird nach

- 18 -

Aktivierungsschritten durch Wachstumsfaktoren RAS in einen aktiven Zustand

gewandelt. Das aktive GTP-RAS aktiviert die MAP-Kaskade: Die RAF-Kinase wird

durch Bindung an das GTP-RAS aktiv und aktiviert durch Phosphorylierung die

MAP-Kinase-Kinase (MEK). Diese wiederum phosphoryliert die MAP-Kinase,

welche in dem nun aktiven Zustand für den Übergang in den Zellkern

verantwortlich ist. ELK-1, ein Transkriptionsfaktor, wird aktiviert und das FOS-Gen

transkribiert, wodurch das FOS-Protein entsteht. Dieses bildet mit dem JUN-

Protein einen Komplex, der als AP1 bezeichnet wird. Durch den AP1-Komplex

können weitere Gene, die für die Zellproliferation wichtig sind, aktiviert werden. In

erster Linie sind diese in der Mitose bei dem Übergang der G1- in die S-Phase von

Bedeutung.

Im Allgemeinen treten Mutationen im RAS-Gen bei circa 30% aller humanen

Tumoren auf, jedoch mit einer ziemlich variablen Inzidenz bei den verschiedenen

Krebsarten. Im KRK liegt eine KRAS-Gen-Mutation mit einer Häufigkeit von circa

30-40% vor (Kampman et al., 2000; Bleeker et al., 2001; Esteller et al., 2001;

Bazan et al., 2002; Di Nicolantonio et al., 2008). Bei Adenomen unter einem

Zentimeter treten in weniger als 10% KRAS-Mutationen auf und bei größeren

Adenomen und Karzinomen konnten in bis zu 50% der Fälle Veränderungen im

RAS-Gen nachgewiesen werden (Vogelstein et al., 1988). Über 90% der

Mutationen wurden im Kodon 12 und 13 gefunden, seltener sind Mutationen im

Kodon 61 (Bazan et al., 2002). Die Mutationen haben eine Veränderung des

Proteins mit einer reduzierten GTPase-Aktivität und einer verringerten Interaktion

mit GTPase-aktivierendem Protein (GAP) zur Folge, was zu einer vermehrten

Aktivität der Signalkaskade führt. In Bezug auf die Adenom-Karzinom-Sequenz

wird die RAS-Mutation in die frühe Phase der Adenomentstehung eingeordnet und

ist in erster Linie für die Progression zum größeren Adenom verantwortlich

(Vogelstein et al., 1988).

Eine weitere wichtige Rolle in dem RAS/RAF/MEK/MAP-Signalweg kommt beim

KRK dem BRAF-Gen zu. Bei den RAF-Proteinen (rapidly growing fibrosarcoma)

handelt es sich um Serin-Threonin-Proteinkinasen. Es gibt die Isoformen ARAF,

BRAF und CRAF. Davies hat als Erstbeschreiber 2002 berichtet, dass eine BRAF-

missense-Mutation mit einer Häufigkeit von 66% in malignen Melanomen und mit

einer geringeren Häufigkeit in einer Vielzahl anderer Tumoren vorkommt (Davies

et al., 2002).

- 19 -

In der Literatur wird das Vorkommen einer BRAF-Mutation mit einer Häufigkeit von

circa 5-10% beschrieben (Davies et al., 2002; Fransen et al., 2004; Di

Nicolantonio et al., 2008; Lièvre et al., 2010). So explorierten Fransen et al. in

einer Studie das Vorkommen einer BRAF-Mutation in 130 kolorektalen Tumoren.

Es zeigte sich eine Häufigkeit von 11,5% (Fransen et al., 2004). In der Studie von

Di Nicolantonio et al. wurden 113 Patienten mit einem mKRK untersucht. Mit einer

Häufigkeit von 9,7% aller 113 Patienten konnte eine BRAF-Mutation

nachgewiesen werden. Ein mutiertes BRAF trat in 11 von 79 Patienten mit einem

KRAS-Wildtyp auf (13,9%) (Di Nicolantonio et al., 2008).

Es konnte gezeigt werden, dass eine Mutation im BRAF- und KRAS-Gen nicht

gleichzeitig vorkommt (Fransen et al., 2004). So fand man in einer Studie in 4 von

43 Tumoren (9,3%) eine BRAF-Mutation und in 13 weiteren Tumoren (30,2%) eine

KRAS-Mutation (Yoshitake et al., 2007). Ebenso scheint es eine Korrelation mit

einer Mikrosatelliteninstabilität zu geben. Samowitz et al. zeigten, dass in 5%

mikrosatellitenstabiler Tumoren und in 51,8% mikrosatelliteninstabiler Karzinome

eine BRAF-Mutation vorhanden war. Auch Fransen et al. fanden eine signifikante

Korrelation zwischen einer BRAF-Mutation und einer Mikrosatelliteninstabilität

(Fransen et al., 2004). In mikrosatellitenstabilen Tumoren korreliert diese BRAF-

Mutation mit einem schlechten Gesamtüberleben und dem Hyperme-

thylierungsphänotyp (CIMP, CpG Island Methylator Phenotype) (Samowitz et al.,

2005). Bezugnehmend auf den Hypermethylierungsphänotypen konnte auch in

einer anderen Untersuchung gezeigt werden, dass CIMP mit einer hohen Rate an

Mikrosatelliteninstabilität sowie BRAF-Mutationen assoziiert ist (Ogino et al.,

2007).

1.6.4.1. KRAS und Prognose

Ob KRAS-Mutationen mit einer schlechten Prognose, der Invasionstiefe, dem

Tumorstadium, der Lokalisation und dem Gesamtüberleben bei Patienten mit KRK

korreliert sind, ist nicht vollständig geklärt (Finkelstein et al., 1993; Troungos et al.,

1997; Cerottini et al., 1998; Samowitz et al., 2000). Der Zusammenhang von

Tumorstadium und KRAS-Mutation wurde schon zu früher Zeit untersucht. So

führten Oliva et al. beispielsweise bereits 1990 eine Studie bei 58 Patienten mit

einem KRK durch. Es wurde eine KRAS-Mutation in 24,1% (14 Fälle)

- 20 -

nachgewiesen. Ein Zusammenhang zwischen einer Mutation und dem

Tumorstadium konnte nicht gezeigt werden (Oliva et al., 1990). 1997 wurde in

einer Studie von Troungos et al. zwar eine positive Korrelation zwischen dem

Vorhandensein einer KRAS-Mutation und der Invasionstiefe des Tumors

nachgewiesen, zwischen der Mutation und den regionalen Lymphknoten-

metastasen aber kein Zusammenhang gefunden (Troungos et al., 1997).

Bezüglich der Prognose kamen viele Studien zu dem Ergebnis, dass das

Vorhandensein einer KRAS-Mutation mit einem verkürzten Überleben verbunden

ist und somit der KRAS-Status ein möglicher Prognosefaktor sein könnte.

In einer Studie von Lee et al. wiesen Patienten mit mutierten KRAS-Genen im

UICC-Stadium I und II ein verkürztes Gesamtüberleben im Vergleich zu Patienten

ohne Mutationen auf. Das relative Mortalitätsrisiko bei diesen Stadien betrug

ungefähr 95%. Aus diesem Grund ist möglicherweise besonders in den frühen

Stadien das Vorliegen einer KRAS-Mutation ein Prognosefaktor bezüglich des

Überlebens (Lee et al., 1996). Auch Ahnen et al. konnten nachweisen, dass

KRAS-Mutationen im UICC-Stadium II mit einer schlechten Prognose

einhergehen. So betrug das 7-Jahres-Überleben in dieser Studie bei Patienten mit

Mutationen 58% und bei der Kontrollgruppe 86%. Die Hazard ratio (HR) in Bezug

auf das Sterben betrug 4,5 (95%-KI: 1,7-12,1; p=0,012) (Ahnen et al., 1998).

Samowitz et al. untersuchten in einer großen Studie 1413 Patienten mit einem

kolorektalen Karzinom und konnten in 32% der Tumoren eine KRAS-Mutation

nachweisen. Eine KRAS-Mutation im Kodon 13 war verbunden mit einer erhöhten

Mortaliät von 40% (95%-KI: 0,95-2,0) (Samowitz et al., 2000). Winder et al.

untersuchten 342 Patienten mit einem KRK. Eine KRAS-Mutation wurde mit einer

Häufigkeit von 28% nachgewiesen und es konnte gezeigt werden, dass Patienten

mit einer Mutation im Kodon 12 (G12V-Mutation) ein signifikant kürzeres

Gesamtüberleben aufwiesen als Patienten mit einem Wildtypen (HR=2,56 (1,15-

5,69)). Bei Nachweis anderer Mutationen hingegen zeigte sich ein verbessertes

Gesamtüberleben im Vergleich zu Wildtyppatienten (HR=0,44-0,99) (Winder et al.,

2009).

Auch in Hinblick auf den Einfluss von KRAS auf den Therapieerfolg gehen die

Meinungen in der Literatur auseinander.

Interessanterweise profitieren sowohl Patienten mit Tumoren im Stadium II als

auch Patienten mit einer KRAS-Mutation im Stadium III gemäß einer Studie von

- 21 -

Ahnen et al. nicht von einer adjuvanten 5-FU-basierten Chemotherapie (Ahnen et

al., 1998). In einer neueren Arbeit der Quasar Collaborative Group hingegen

wurde bei 3239 Patienten mit einem KRK im Stadium II, die entweder mit

Fluorouracil und Folinsäure (n=1622) behandelt oder der reinen Beobachtung

(n=1617) unterzogen wurden, eine signifikant höhere Sterberate bei der reinen

Beobachtung gesehen (370 Todesfälle vs. 311 Todesfälle, 95%-KI: 0,70-0,95,

p=0,008). Auch die Rezidivrate war bei den Patienten, die keine Chemotherapie

erhielten, signifikant höher (359 Rezidive vs. 293 Rezidive, 95%-KI: 0,67-0,91,

p=0,001) (Quasar Collaborative Group, 2007). In der Studie von Ahnen et al.

wurde als Weiteres die Prognose in Abhängigkeit von dem KRAS-Status

untersucht. Dabei wurde gezeigt, dass das 7-Jahres-Überleben beim Wildtyp-

KRAS im Stadium III allerdings durch die 5-FU-basierte Chemotherapie positiv im

Vergleich zu KRAS-mutierten Tumoren beeinflusst wird. In anderen Studien wurde

hingegen kein Zusammenhang zwischen dem klinischen Benefit und einer KRAS-

Mutation bei adjuvant behandelten KRK gezeigt (Westra et al., 2005; Fuchs et al.,

2009).

Bezüglich des Zusammenhangs einer adjuvanten FOLFOX-Therapie und der

Prognose bei KRAS-Mutationen sind derzeit keine Studien publiziert.

Beim mKRK ist die Datenlage bei der Frage der Korrelation des KRAS-Status und

des Therapieansprechens ebenso nicht eindeutig. Während in der Studie von

Rosty et al. keine signifikante Korrelation zwischen einem Ansprechen auf die

palliative Chemotherapie mit 5-FU und KRAS-Mutationen gesehen wurde (Rosty

et al., 2001) und ebenso in der Studie von Ince et al. bei Mutationen im KRAS-Gen

beim mKRK keine Lebensverlängerung durch die Zugabe von Bevacizumab zu

IFL (Irinotecan+5-FU+Leucovorin) erreicht wurde (Ince et al., 2005) und auch in

einer Studie von Ogino et al. keine signifikante Korrelation zwischen dem KRAS-

Status und dem Ansprechen auf eine Therapie mit Gefitinib gezeigt werden konnte

(Ogino et al., 2005), war in einer anderen Studie hingegen bei Patienten, die eine

palliative Therapie mit CPT-11 (Irinotecan) nach Therapieversagen von 5-FU-

Kombinationen erhielten, bei KRAS-positiven Tumoren eine signifikant schlechtere

Prognose zu beobachten (Nemunaitis et al., 1997).

Einen wichtigen Beitrag zum Therapieverhalten bei KRAS-Mutationen konnten die

OPUS- und die CRYSTAL-Studie leisten, welche ebenfalls zeigen, dass eine

KRAS-Mutation mit einem schlechteren Therapieansprechen assoziiert ist.

- 22 -

In der OPUS-Studie wurde der Effekt von Cetuximab in Kombination mit einer

FOLFOX-Therapie betrachtet (FOLFOX, n=168 vs. FOLFOX+Cetuximab, n=169)

(Bokemeyer et al., 2009). Bei Kombination von FOLFOX und Cetuximab zeigte

sich bei KRAS-Wildtyp-Tumoren eine Verbesserung der Ansprechrate (61% vs.

37%, p=0,011) und des PFS (7,7 Monate vs. 7,2 Monate, HR=0,57; p=0,163) im

Vergleich zur alleinigen FOLFOX-Therapie. Bei Karzinomen mit einer KRAS-

Mutation hingegen zeigte sich im Therapiearm mit Cetuximab+FOLFOX ein

tendenziell schlechteres Ansprechen im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie

(33% vs. 49%, p=0,106). Ein gleiches Ergebnis zeigte sich in der neueren OPUS-

Studie, bei der neue Gewebeproben untersucht wurden (Bokemeyer et al., 2011).

Durch die Zugabe von Cetuximab zu FOLFOX-4 ergab sich bei Patienten mit

KRAS-Wildtyp ein verlängertes progressionsfreies Überleben (HR=0,567;

p=0,0064) und eine Verbesserung der Ansprechrate (OR=2,551, p=0,0027).

In der CRYSTAL-Studie wurden 599 Patienten mit einem mKRK mit dem

FOLFIRI-Protokoll behandelt und 599 Patienten mit FOLFIRI plus Cetuximab (van

Cutsem et al., 2009). Bei Patienten mit einem Wildtyp-KRAS zeigte sich ein

verlängertes progressionsfreies Überleben bei der Zugabe von Cetuximab (9,9 vs.

8,7 Monate; HR=0,68; 95%-KI: 0,50-0,94) und ein tendentiell verlängertes

Gesamtüberleben (24,9 vs. 21,0 Monate, HR=0,84; 95%-KI: 0,64-1,11). Werden

nur Patienten mit KRAS-Mutationen betrachtet, besteht sowohl beim

progressionsfreien Überleben (FOLFIRI+Cetuximab: 7,6 vs. FOLFIRI: 8,1 Monate;

p=0,07) als auch bei dem Gesamtüberleben (17,5 vs. 17,7 Monate bei FOLFIRI

alleine; p=0,44) kein Vorteil durch die Addition von Cetuximab. Zu einem ähnlichen

Ergebnis kam auch die wesentlich kleinere Studie von Lièvre et al., in welcher bei

13 von 30 Patienten mit einem mKRK Mutationen im KRAS-Gen gefunden werden

konnten. Es erfolgte eine Therapie mit Cetuximab, wobei bei den 11 Respondern

bei keinem Patienten eine KRAS-Mutation vorhanden war. Bei 19 Patienten mit

einer Resistenz gegen Cetuximab hingegen konnte in 68,4% der Fälle eine

Mutation nachgewiesen werden (Lièvre et al., 2006). Es wurde ebenso in den

nächsten beiden genannten Studien gezeigt, dass bei Vorhandensein einer

KRAS-Mutation das Therapieansprechen oder die Prognose schlechter sind. In

der Studie von Di Nicolantonio et al. wiesen 30% von 113 untersuchten Patienten

eine KRAS-Mutation auf. Eine Resistenz bezüglich der Therapie mit Cetuximab

oder Panitumumab konnte signifikant nachgewiesen werden (p=0,011) (Di

Nicolantonio et al., 2008). In der Studie von Amado et al. wurde eine

- 23 -

Panitumumab-Therapie in Abhängigkeit von dem KRAS-Status untersucht. Es

stellte sich heraus, dass das progressionsfreie Überleben bei Patienten mit einem

KRAS-Wildtyp-Status signifikant besser war als bei einem mutierten KRAS (95%-

KI: 0,34-0,59 vs. 95%-KI: 0,73-1,36, p˂0,0001) (Amado et al., 2008).

Studien, die den Zusammenhang zwischen dem KRAS-Status und dem

Ansprechen auf eine oxaliplatinhaltige Therapie bei einem KRK im UICC Stadium

IV untersuchen, waren bislang rar. Im Verlauf der Erstellung dieser Arbeit wurde

die MRC FOCUS Studie publiziert. Diese zeigte, dass eine KRAS- oder BRAF-

Mutation zwar mit einem schlechteren Gesamtüberleben (95%-KI: 1,20-1,65,

p˂0,0001) und einem verringerten progressionsfreien Überleben (95%-KI: 1,00-

1,36, p=0,05) zusammenhänge, durch eine Mutation das Ansprechen auf eine

Irinotecan- oder Oxaliplatintherapie allerdings nicht beeinflusst werde. Somit

profitierten Patienten mit einem mutierten KRAS oder BRAF ebenso von einer

solchen Therapie (Richman et al., 2009). Eine weitere Studie zu einer

Oxaliplatintherapie ist die CAIRO-Studie, welche untersuchte, ob es bei einer

sequentiellen oder kombinierten Gabe von Capecitabine, Irinotecan und

Oxaliplatin einen Unterschied im Therapieansprechen gibt. Es konnte gezeigt

werden, dass die Art der Gabe das Gesamtüberleben nicht wesentlich beeinflusst

(Koopman et al., 2007).

1.6.4.2. BRAF und Prognose

In Bezug auf die Prognose eines KRK liegen bisher weniger Studienergebnisse in

Korrelation mit BRAF als für KRAS vor, die verschiedenen Ergebnisse divergieren

jedoch auch hier. Hinsichtlich der Inzidenz und dem prognostischen Einfluss von

Biomarkern beim KRK untersuchten Roth et al. 1564 Gewebeproben der

adjuvanten PETACC 3-Studie von Van Cutsem et al. mit 3278 Patienten. Für den

Tumormarker BRAF wurden keine signifikanten Unterschiede bezüglich des

Vorkommens in den einzelnen Tumorstadien gefunden. Eine Mutation in BRAF

wurde sowohl im Stadium II als auch im Stadium III mit 8% evaluiert. Auch in

Bezug auf die Prognose zeigte sich kein signifikanter Unterschied (BRAF: St. II:

p=0,89, St. III: p=0,26) (Roth et al., 2010). Demgegenüber ist allerdings eine

Studie publiziert, in welcher Patienten mit einer BRAF-Mutation ein signifikant

schlechteres Gesamtüberleben hatten als Patienten mit BRAF-Wildtyp (median

- 24 -

10,4 Monate vs. 34,7 Monate, p˂0,0001). Eine BRAF-Mutation wurde in 11%

(57/524) nachgewiesen (Tran et al., 2010). In einer anderen Studie wird eine

signifikante Korrelation einer BRAF-Mutation sowohl mit dem T-Stadium (p=0,016)

als auch mit dem Grading (p=0,002) beschrieben (Aust et al., 2010). Material von

493 Patienten aus der PETACC2-Studie wurde retrospektiv untersucht. Dabei

konnte eine BRAF-Mutation kein Mal in dem T1-Stadium (0/13, 0%) und zwei Mal

in dem T2-Stadium (2/39, 5,1%) nachgewiesen werden. Die Anzahl der BRAF-

Mutationen nahm im T3- und T4-Stadium zu (T3: 32/347, 9,2%, T4: 17/84, 20,2%).

Ebenfalls konnte eine zunehmende Anzahl der BRAF-Mutationen mit

ansteigendem Grading-Stadium nachgewiesen werden (G1: 1/35, 1,9%, G2:

26/316, 8,2%; G3: 24/128, 18,8%). Bezüglich des Profits einer 5-FU-haltigen

Chemotherapie je nach BRAF-Status konnte jedoch keine Korrelation

nachgewiesen werden. Nach drei Jahren unter einer adjuvanten Therapie mit 5-

FU/FA lebten noch 68% der Patienten mit KRAS/BRAF-Wildtyp (HR=0,89) und

65% der Patienten mit einer BRAF-Mutation (HR=1,08) (Aust et al., 2010).

In einer Studie von Ince et al. konnte ebenfalls keine signifikante Beziehung

zwischen Mutationen im BRAF-Gen und dem medianen Überleben bei einer

Addition von Bevacizumab zu IFL beim mKRK gezeigt werden (Ince et al., 2005).

In einigen Studien wurden BRAF-Mutationen mit Resistenzen gegenüber anti-

EGFR-Strategien in Verbindung gebracht. Die Meinungen in der Literatur gehen

jedoch auseinander. In einer Studie von Finocchiaro et al. wurden 85 Patienten mit

einem mit Cetuximab therapierten metastasierten kolorektalen Karzinom, bei

denen der EGFR- und KRAS-Status bekannt war, unter anderem auf eine

Mutation des BRAF untersucht. Eine BRAF-Mutation wurde bei 5% der Patienten

gefunden und keiner dieser Patienten profitierte von der Therapie mit Cetuximab

im Vergleich zum Wildtyp (Progressionszeit 1,2 vs. 4,6 Monate, p=0,09; OS 5,4 vs.

9,8 Monate, p=0,3) (Finocchiaro et al., 2008). In einer Studie von Di Nicolantonio

et al. sprach keiner der Patienten mit einer BRAF-Mutation auf eine Therapie mit

Cetuximab oder Panitumumab an, im Vergleich dazu befand sich unter den

Therapierespondern kein Patient mit einer BRAF-Mutation (p=0,029). Patienten

mit einer BRAF-Mutation zeigten ein signifikant kürzeres progressionsfreies

Überleben (p=0,011) und ein signifikant kürzeres Gesamtüberleben (p<0,0001) (Di

Nicolantonio et al., 2008). Ebenso sprach keiner der Patienten mit einer BRAF-

Mutation (8 von 50) in der Studie von Weickhardt et al. auf eine Cetuximab-haltige

Therapie an (Weickhardt et al., 2010).

- 25 -

In einer relativ neuen Studie von Maughan et al. wurden 1630 Patienten entweder

mit Oxaliplatin und Fluoropyrimidinen oder noch zusätzlich mit Cetuximab

behandelt. Eine BRAF-Mutation wurde bei 102 Patienten nachgewiesen (8%). Es

konnte jedoch kein signifikanter Unterschied bei der Addition von Cetuximab

aufgezeigt werden (OS: HR 1,04, 95%-KI: 0,87-1,23, p=0,67; PFS: HR: 0,96, 95%-

KI: 0,82-1,12, p=0,60) (Maughan et al., 2010). Zu einem ähnlichen Ergebnis kam

es in der Analyse der OPUS- und CRYSTAL-Studien von Bokemeyer et al., nach

welcher der BRAF-Status kein entscheidender prädiktiver Marker bezüglich des

Ansprechens auf Cetuximab sei. Diese Aussage wird jedoch in dem Artikel

insofern eingeschränkt, als dass die Anzahl der BRAF-Mutationen für eine

definitive Aussage möglicherweise zu gering sei (Bokemeyer et al., 2010). Auch

gemäß den Ergebnissen der CAIRO2-Studie sei eine BRAF-Mutation zwar

korreliert mit einem verringerten progressionsfreien Überleben, ein besseres oder

schlechteres Ergebnis bei Cetuximab-Gabe konnte jedoch nicht aufgezeigt

werden (PFS: 5,9 vs. 12,2 Monate in dem Arm Chemotherapie+Bevacizumab,

p=0,003; 6,6 vs. 10,4 Monate in dem Arm Chemotherapie+

Bevacizumab+Cetuximab, p=0,010) (Tol et al., 2009).

- 26 -

2. Zielsetzung

Das KRK ist in Europa die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache. Bei

Erstdiagnose weisen etwa 25% der Patienten eine Fernmetastasierung und 30-

60% der Patienten eine Metastasierung im Verlauf auf.

Durch die Einführung neuer Chemotherapeutika konnte die Prognose des mKRK

deutlich verbessert werden. Allerdings ist das Ansprechen auf die Therapie nicht

vorhersagbar, zudem können schwerwiegende Toxizitäten bei der Therapie

auftreten und die Behandlungskosten nehmen durch die Einführung neuer

Substanzen zu. Daher kommt der Identifikation von Biomarkern zur Prädiktion des

Therapieansprechens und zur Prognoseabschätzung eine entscheidende

Bedeutung zu.

Der am besten etablierte Biomarker bei KRK ist der Nachweis von KRAS-

Mutationen hinsichtlich der Prädiktion eines Ansprechens auf eine anti-EGFR-

Therapie mit monoklonalen Antikörpern alleine oder in Kombination mit einer

konventionellen Chemotherapie. Ein weiterer potenzieller prädiktiver oder

prognostischer Marker bei KRK sind BRAF-Mutationen. Bei KRK liegt eine KRAS-

Mutation in circa 30-40% vor. Eine BRAF-Mutation kommt mit einer Häufigkeit von

5-10% vor. Dabei konnte gezeigt werden, dass Mutationen im BRAF- und KRAS-

Gen nicht gleichzeitig vorkommen.

KRAS hat sich mittlerweile als ein wichtiger prognostischer Marker beim KRK

etabliert, Ergebnisse divergieren jedoch noch immer. Insbesondere in Bezug auf

das Ansprechen auf eine anti-EGFR-Antikörpertherapie scheint ein

Zusammenhang zu bestehen. Mutationen in BRAF scheinen ähnliche

Auswirkungen zu haben, der genaue prognostische und prädiktive Nutzen ist

jedoch noch nicht geklärt. Insbesondere der Effekt von KRAS- oder BRAF-

Mutationen auf eine Oxaliplatin-Therapie ist derzeit noch unklar. Aus diesem

Grund sind weitere Nachforschungen auf diesem Gebiet unerlässlich.

In dieser Promotionsarbeit soll die prognostische Bedeutung von KRAS- und

BRAF-Mutationen bei Patienten mit mKRK unter einer Kombinations-

chemotherapie mit Fluoropyrimidinen und Oxaliplatin evaluiert werden. Die

Gewebeproben sowie die klinischen Verlaufsdaten entstammen einer Sub-

population von 205 Patienten mit verfügbaren Gewebeproben aus einer bereits

abgeschlossenen prospektiven, randomisierten, multizentrischen Phase-III-

Therapiestudie mit insgesamt 474 Patienten.

- 27 -

3. Material und Methoden

3.1. Material

Die untersuchten Gewebeproben stammen von Patienten aus einer prospektiv

randomisierten zweiarmigen Phase-III-Studie (FUFOX versus CAPOX) der AIO

zur Erstlinientherapie des metastasierten KRK. Die Patienten des Armes A wurden

mit 5-Fluorouracil/Folinsäure plus Oxaliplatin (FUFOX) therapiert und die

Patienten des Armes B erhielten Capecitabin plus Oxaliplatin (CAPOX). Die

Details zu den Ein- und Ausschlusskriterien, der Behandlungsprotokolle und der

Ergebnisse der klinischen Studie mit 474 Patienten sind publiziert (Porschen et al.,

2007). Hauptendpunkt war die Nicht-Unterlegenheit im progressionsfreien

Überleben (PFS). Als Hauptergebnis konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass

eine Erstlinientherapie mit CAPOX bei Patienten mit einem mKRK der Gabe von

FUFOX in Bezug auf das progressionsfreie Überleben gleichwertig ist. Die

sekundären Endpunkte beinhalteten den Vergleich der Remissionsraten, der

Gesamtüberlebenszeiten, der Toxizitäten sowie die Beurteilung der Lebens-

qualität.

Es waren Gewebeproben von 207 Patienten verfügbar, wobei der KRAS- und

BRAF-Status erfolgreich in 205 Tumoren analysiert werden konnte.

Das untersuchte Teilkollektiv unterscheidet sich in Bezug auf Alter, Geschlecht,

Therapie (FUFOX bzw. CAPOX) nicht vom Gesamtkollektiv aller Studienpatienten.

Es wurde bei der Ethik-Kommission der Ruhr-Universität Bochum am 8. Juli 2002

der Antrag mit dem Thema „5-Fluorouracil/Folinsäure plus Oxaliplatin (FUFOX)

versus Oxaliplatin/Capecitabin (CAPOX) beim fortgeschrittenen kolorektalen

Karzinom“ vorgelegt. Es wurde diesem Antrag am 12. Juli 2002 unter der

Registrier-Nr. 1923 durch ein positives Votum der Ethik-Kommission zugestimmt.

Das translationale Begleitforschungsprogramm (die u.a. die Analyse von KRAS

und BRAF in diesem Kollektiv beinhaltet) wurde im Studienprotokoll erläutert und

in der Patientenaufklärung aufgeführt. Es fand eine freiwillige Teilnahme am

translationalen Forschungsprogramm von Seiten der Patienten statt. Es wurde von

jedem Patienten zur Analyse der Proben und Teilnahme an der Studie eine

Einwilligung eingeholt.

- 28 -

In der nachfolgenden Tabelle sind die Geräte und Materialien aufgelistet, die für

die Aufbereitung und Auswertung der in dieser Promotionsarbeit untersuchten

Gewebeproben verwendet wurden.

Tabelle 2: Geräte und Materialien

Artikel Hersteller

CFX96™ Real-Time PCR Detection System

Bio-Rad Laboratories, Deutschland

Eppendorf Research Pipetten Eppendorf, Deutschland

Mikrotom-Klingen R35 pfm AG, Köln, Deutschland

Beckman Microfuge E Beckman Coulter, Deutschland

Objektträger M7620, 76x26 mm mit Mattrand 20 mm

Süsse GmbH Labortechnik, Deutschland

Präzisonswaage Sartorius Mechatronics, Deutschland

Schüttler Sartorius Mechatronics, Deutschland

Pipettenspitzen TipOne Starlab, Deutschland

Deckgläser, 24x50 mm Diagonal GmbH & Co KG, Deutschland

UV-Transilluminator TI3 Biometra, Deutschland

Leitfähigkeitsmessgerät EC3000-90 E-C apparatus corporation, USA

Kühlplatte CP 60 Microm International GmbH, Deutschland

Statistikprogramm SPSS 16.0 SPSS GmbH Software, Deutschland

Textverarbeitungsprogramm Microsoft

® Word 2007

Microsoft Deutschland GmbH, Deutschland

Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft

® Excel 2007

Microsoft Deutschland GmbH, Deutschland

QIAamp DNA Mini Kit Qiagen, Deutschland

Xylol Quadflieg GmbH, Deutschland

Alkohol 70%, 90%, 100% Quadflieg GmbH, Deutschland

Aqua destillata aus eigener Destillationsanlage

Tris-/EDTA-Pufferlösung Dako Target Retrieval Solution pH 9

Dako Deutschland GmbH, Deutschland

Borsäure Dako Deutschland GmbH, Deutschland

Ethidiumbromid Dako Deutschland GmbH, Deutschland

Biozym Sieve 3:1 Agarose Biozym, Deutschland

KRAS- bzw. BRAF-Mutations Kits DxS Ltd., UK

Mayers Hämalaun Fa. Merck,Deutschland

Eindeckmedium CytosealTM

XYL Microm International GmbH, Deutschland

Eosin Y, wässrig 2% Microm International GmbH, Walldorf, Deutschland

- 29 -

3.2. Methodik

Die DNA wurde aus pseudoanonymisierten Formalin-fixierten, Paraffin

eingebetteten Gewebeproben (FFPE) extrahiert. Pro Patient wurden fünf 10 µm

dicke Schnitte angefertigt. Ein zusätzlicher 1 µm dicker Schnitt wurde in H&E-

Färbung gefärbt. Regionen mit mehr als 70% Tumorgewebe wurden markiert und

makrodisseziiert. Für die DNA-Extraktion wurde der QIAamp DNA Mini Kit

(Qiagen, Hilden, Germany) nach den Herstellerangaben verwandt. Die

Makrodissektion erfolgte im Institut für Pathologie der Berufsgenossenschaftlichen

Kliniken Bergmannsheil. Für die real-time PCR, welche ebenfalls in den Räumen

des Instituts für Pathologie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken

Bergmannsheil durchgeführt wurde, wurden 20 ng DNA eingesetzt. Für die

Analytik wurden kommerzielle Kits der DxS Ltd. (Manchester, UK) nach den

Herstellerangaben eingesetzt. Mit Hilfe des KRAS-Mutations-Kits wurden sieben

KRAS-Mutationen detektiert: Mutationen an den Aminosäuren 12Aspartat,

13Aspartat, 12Valin, 12Alanin, 12Cystein, 12Serin und 12Arginin. Durch dieses

Verfahren wurden mehr als 95% der bekannten KRAS-Mutationen nachgewiesen.

Generell dient die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) dazu, die DNA zu

vervielfältigen und auf diesem Wege die o.g. Mutationen detektieren zu können.

Die PCR besteht aus mehreren Zyklen, welche in einem Thermocycler

durchgeführt werden. Jeder Zyklus besteht aus drei Schritten. Zunächst werden

durch eine Erhitzung der DNA auf 94-96 Grad Celcius die

Wasserstoffbrückenbindungen gelöst und die DNA somit denaturiert, bis nur noch

Einzelstränge vorliegen. Der nächste Schritt ist die Primerhybridisierung, welche

die Anlagerung der zugegebenen Primer an den gewünschten DNA-Abschnitt

darstellt. Darauf folgt die Elongation durch die zugegebenen DNA-Polymerasen.

Durch die Zugabe von verschiedenen Primern kann somit bestimmt werden,

welcher DNA-Abschnitt aufgefunden und somit amplifiziert wird, beispielsweise die

oben beschriebenen KRAS-Mutationen.

Bzgl. BRAF wurde gezielt die Hotspot-Mutation V600E-Mutation detektiert. Da

gezeigt wurde, dass KRAS- und BRAF-Mutationen nicht gleichzeitig in einem

Tumor vorkommen (Yoshitake et al., 2007), untersuchten wir nur diejenigen

Tumoren auf eine BRAF V600E-Mutation, in denen keine KRAS-Mutation

nachgewiesen werden konnte. Es fand eine Verblindung zwischen dem

Laborpersonal und den klinischen Daten statt.

- 30 -

3.3. Statistik

Für die statistische Auswertung wurden der Fisher’s-Exact-Test für den

Zusammenhang zwischen KRAS bzw. BRAF und anderen dichotomen Variablen,

der Student-T-Test für die Prüfung der Signifikanz der Beziehung zwischen

kontinuierlichen Variablen sowie der Kruskal-Wallis-Test für die Identifikation der

signifikanten Unterschiede einer kontinuierlichen Variable zwischen verschiedenen

Gruppen angewandt.

Des Weiteren wurde der Mann-Withney-U-Test verwendet, um intervallskalierte

Variablen zwischen zwei verschiedenen Gruppen zu vergleichen.

Das Gesamtüberleben und das progressionsfreie Überleben wurden mit Hilfe von

Kaplan-Meier-Kurven graphisch dargestellt (Kaplan und Meier, 1958) und das

Gesamtüberleben sowie das progressionsfreie Überleben der Subgruppen mittels

Log-Rank-Test verglichen.

Als statistisch signifikant wurden p-Werte kleiner als 0,05 in 2-seitigen Tests

bewertet. Als Remissionsrate sei der prozentuale Anteil erfolgreich behandelter

Patienten zu verstehen, bei denen eine Tumorverkleinerung (partielle Remission)

oder die vollständige Rückbildung des Tumors (komplette Remission) erzielt

wurde. Unter der Krankheitskontrollrate versteht man den Prozentsatz der

Patienten mit komplettem bzw. partiellem Ansprechen oder Stabilisierung der

Erkrankung.

- 31 -

4. Ergebnisse

4.1. Beschreibung des Patientenkollektivs

Bei den 205 Patienten mit verfügbaren und erfolgreich analysierbaren

Gewebeproben handelte es sich um 124 (60,5%) männliche und 81 (39,5%)

weibliche Patienten mit einem mittleren Alter von 64,2 ± 8,6 Jahren mit einer

unteren Grenze von 35 Jahren und einem maximalen Alter von 82 Jahren.

105 (51,2%) Patienten wurden im FUFOX-Arm und 99 (48,3%) Patienten im

CAPOX-Arm der Studie therapiert. Die Therapie eines Patienten konnte nicht

nachvollzogen werden. Bei 134 (65,4%) Personen war das Kolon befallen und bei

61 (29,8%) Patienten das Rektum. Bei 10 (4,9%) Patienten war die Lokalisation

nicht bekannt. 104 (50,7%) Tumoren wiesen synchrone und 82 (40,0%)

Karzinome metachrone Metastasen auf. Bei 19 (9,3%) Patienten war dies nicht

bekannt.

Das hier analysierte Subkollektiv unterschied sich bzgl. der o.g. Variablen nicht

vom Gesamtkollektiv aller 474 Patienten.

4.2. Häufigkeit von KRAS- und BRAF-Mutationen

Der KRAS-Wildtyp wurde in 130 (63,4%) der 205 verfügbaren Tumoren

nachgewiesen und eine KRAS-Mutation lag in 75 Fällen vor (36,6%). Die häufigste

Mutation mit 25 Fällen (12,2%) wurde im Kodon 12 nachgewiesen und führte zu

einem Aminosäure (AS)-Austausch zu Aspartat. 15 Mutationen (7,3%) führten in

Kodon 13 zu einem AS-Austausch zu Aspartat und 13 Mutationen (6,3%) in Kodon

12 zu einem AS-Austausch zu Valin. 7 Mutationen (3,4%) führten in Kodon 12 zu

einem AS-Austausch zu Alanin und mit einer Häufigkeit von jeweils 6 Mutationen

(jeweils 2,9%) traten Mutationen in Kodon 12 auf, die zu einem AS-Austausch zu

Cystein und Serin führten. 1 Mutation (0,5%) führte in Kodon 12 zu einem AS-

Austausch zu Arginin. Ein Tumor (0.5%) wies zwei verschiedene KRAS-

Mutationen auf.

Die BRAF V600E-Mutation wurde in 13 Tumoren von 130 Tumoren (10,0%) mit

Wildtyp-KRAS nachgewiesen, entsprechend 6,3% der gesamten untersuchten 205

- 32 -

Tumorpatienten. 88 der 205 Patienten (42,9%) wiesen entweder eine KRAS- oder

eine BRAF-Mutation auf.

4.3. Korrelation mit klinischen Variablen

Es bestand keine signifikante Korrelation zwischen einer KRAS-Mutation und dem

Geschlecht. Der Mittelwert des Alters betrug bei dem KRAS- und dem BRAF-

Wildtyp 64,5 ± 8,7 Jahre, während das mittlere Alter bei den KRAS- und BRAF-

Mutationen bei 64,0 ± 8,5 Jahren lag (p=0,94). Ebenso bestand kein signifikanter

Unterschied hinsichtlich des Therapiearms, der Lokalisation und der Art der

Metastasierung (s. Tabelle 3).

Tabelle 3: Korrelation mit klinischen Variablen

KRAS-

WT

KRAS-

Mut p

BRAF-

WT

BRAF-

Mut p

Geschlecht M 82/124 42/124

0,37 72/78 5/78

0,1 W 48/81 33/81 36/44 8/44

Therapiearm FUFOX 65/105 40/105

0,69 53/62 9/62

0,24 CAPOX 64/99 35/99 54/59 4/59

Lokalisation Kolon 85/134 49/134

0,42 70/78 7/78

0,55 Rektum 35/61 26/61 29/34 5 /34

Metastasierung Syn 69/104 35/104

0,27 54/60 6/60

0,52 Meta 48/82 34/82 44/49 4/49

4.4. Korrelation mit dem Therapieansprechen

Die Evaluation des Therapieansprechens war bei 199 Patienten möglich. Bei

Patienten mit KRAS-Wildtyp-Tumoren wurden 6 komplette Remissionen, 74

Patienten mit partiellen Remissionen, 31 stabile Erkrankungen und 16

progrediente Erkrankungen beobachtet. Bei den Patienten mit KRAS-Mutationen

wurden 3 komplette Remissionen, 29 partielle Remissionen, 25 stabile Er-

krankungen und 15 progrediente Tumoren festgestellt. Beim BRAF-Wildtyp lagen

- 33 -

5 komplette Remissionen, 60 partielle Remissionen, 26 stabile Erkrankungen und

14 progrediente Erkrankungen vor. Bei der BRAF-Mutation hatte kein Patient eine

komplette Remission. Bei 8 Patienten wurde eine partielle Remission und bei 4

Patienten eine Stabilisierung beobachtet. Ein Patient mit BRAF-Mutation war

progredient. Die Unterschiede in der globalen Verteilung waren statistisch nicht

signifikant (p=0,68).

Tabelle 4: Darstellung des Therapieansprechens

KRAS-WT KRAS-Mut BRAF-WT BRAF-Mut

Komplette Remission

6 3 5 0

Partielle Remission

74 29 60 8

Stabile Erkrankung

31 25 29 4

Progrediente Erkrankung

16 15 14 1

Nicht evaluierbar 3 3 0 0

Summe

130 75 108 13

Tumoren mit KRAS-Mutationen wiesen eine signifikant geringere Remissionsrate

als Tumoren ohne KRAS-Mutation auf (44,4% vs. 63,0%, p=0,012) (Tabelle 5). Bei

Hinzunahme der BRAF-Mutationen wurde der signifikante Unterschied beim

Vergleich von Tumoren mit einer KRAS- oder BRAF-Mutation gegenüber Tumoren

mit einem KRAS- und BRAF-Wildtyp beibehalten (46,4% vs. 63,5%, p=0,021). Bei

der Krankheitskontrollrate konnte kein signifikanter Unterschied zwischen

Tumoren mit einer KRAS- oder BRAF-Mutation im Vergleich zu Tumoren mit

Wildtyp für beide Gene festgestellt werden (80.9 vs. 87,0, p=0,323). KRAS-

Mutationen allein betrachtet zeigten ebenfalls keinen statistisch signifikanten

Unterschied bezüglich des Stabilisierungsgrades (p=0,155). BRAF-Mutationen

allein waren weder mit einer unterschiedlichen Remission noch mit einer

unterschiedlichen Krankheitskontrollrate im Vergleich zu BRAF-Wildtyp-Tumoren

assoziiert. Hier muss bei der Interpretation jedoch die geringe Zahl von BRAF-

Mutationen berücksichtigt werden.

- 34 -

Im globalen Vergleich ergibt sich ein Trend ohne statistische Signifikanz

(p=0,084).

Tabelle 5: Korrelation zwischen Remissionsverhalten und KRAS- und BRAF-

Mutation

Remission (komplette+partielle

Remission)

Stabilisierung (komplette+partielle

Remission+Stabilisierung)

n % p n % p

KRAS WT 80/127 63.0

0.012 111/127 87.4

0.15 Mut 32/72 44.4 57/72 79.2

BRAF* WT 65/105 61.9

0.44 91/105 86.7

0.79 Mut 8/13 61.5 12/13 92.3

KRAS/BRAF WT 73/115 63.5

0.021 100/115 87.0

0.30 Mut 39/84 46.4 68/84 80.9

* Es wurden nur Tumoren ohne KRAS-Mutation auf BRAF-Mutationen untersucht.

4.5. Korrelation mit dem Überleben

4.5.1. Progressionsfreies Überleben

Während des Follow-ups entwickelten 171 von 204 Patienten einen Progress der

Erkrankung. Die progressionsfreie Überlebenszeit bei Patienten mit KRAS-Wildtyp

betrug im Median 7,5 Monate (95%-KI: 6,3-8,6 Monate) gegenüber 8,4 Monate

(95%-KI: 5,9-10,8 Monate) bei Patienten mit KRAS-Mutation. Der Unterschied war

nicht signifikant (p=0,735) (s. Abb. 1).

- 35 -

Abbildung 1: Progressionsfreies Überleben nach KRAS-Mutations-Status

Patienten mit einem KRAS- und BRAF-Wildtyp hatten ein medianes

progressionsfreies Überleben von 7,6 Monaten (95%-KI: 6,5-8,6 Monate)

gegenüber 7,5 Monaten (95%-KI: 4,9-10,0 Monate) für Patienten mit KRAS- oder

BRAF-Mutation (p=0,89) (s. Abb. 2).

Abbildung 2: Progressionsfreies Überleben nach KRAS-/BRAF-Status

- 36 -

4.5.2. Gesamtüberleben

Im Follow-up verstarben 136 der 204 evaluierbaren Patienten. Patienten mit

KRAS-Wildtyp wiesen ein wesentlich besseres medianes Überleben (18,9 Monate,

95%-KI: 14,7-23,2 Monate) auf als Patienten mit KRAS-Mutation (16,1 Monate,

95%-KI: 14,7-17,6 Monate). Der beobachtete Trend war mit einem p von 0,085

jedoch nicht signifikant (s. Abb. 3).

Abbildung 3: Gesamtüberleben nach KRAS-Mutationsstatus

Bei der Betrachtung der Abbildung 3 fällt auf, dass der Kurvenverlauf für KRAS-

Wildtyp und KRAS-Mutation in den ersten 15 Monaten etwa gleich verläuft und

dass sich erst dann die Kurven separieren. Dies legt den Schluss nahe, dass der

wesentliche prognostische Effekt durch Folgetherapien verursacht wurde.

Das Gesamtüberleben der Patienten mit KRAS- oder BRAF-Wildtyp betrug 20,8

Monate (95%-KI: 15,6-26,1 Monate). War eine der beiden Mutationen vorhanden,

war das Gesamtüberleben kürzer (15,6 Monate, 95%-KI: 12,4-18,8 Monate). Der

Unterschied war statistisch signifikant (p=0,013) (s. Abb. 4).

- 37 -

Abbildung 4: Gesamtüberleben nach KRAS-/BRAF-Mutationsstatus

Zusammenfassend zeigte sich, dass KRAS-Mutationen oder die Kombination von

KRAS- und BRAF-Mutationen mit einem schlechteren Therapieansprechen und

einem schlechteren Gesamtüberleben assoziiert sind, während sich beim

progressionsfreien Überleben kein Unterschied beobachten ließ.

4.5.3. Möglicher Einfluss von Folgetherapien

136 der 205 Patienten erhielten eine Folgetherapie. Von diesen wiesen 83

Patienten einen KRAS-Wildtyp und 53 Patienten eine KRAS-Mutation auf. 80%

der Patienten erhielten eine Zweitlinientherapie mit Irinotecan, 30% der Patienten

wurden mit einer Drittlinientherapie mit Cetuximab behandelt.

Bei Patienten ohne Folgetherapie (n=82) zeigte sich bezüglich des

Gesamtüberlebens ab Progress kein wesentlicher Unterschied (s. Abb. 5).

- 38 -

Abbildung 5: Postprogressionsüberleben nach KRAS-Mutationsstatus bei

Patienten, die keine Zweitlinientherapie erhielten (n=82)

116 Patienten erhielten eine Irinotecan-haltige Zweitlinientherapie. In dieser

Gruppe zeigte sich ein Trend zu einem günstigeren Postprogressionsüberleben in

der KRAS-Wildtyp-Gruppe (p=0,072) (s. Abb. 6).

- 39 -


Patienten, die eine Irinotecan-haltige Zweitlinientherapie erhielten

(n=116)

Insbesondere die Subgruppe der Patienten mit KRAS-Wildtyp und einer

Folgetherapie mit Cetuximab (n=41) profitierten beim Gesamtüberleben von dieser

Therapie, während Patienten ohne Cetuximab-haltige Folgetherapie keinen

Unterschied im Postprogressionsüberleben in Abhängigkeit vom KRAS-Status

aufwiesen (s. Abb. 7 und 8) .

- 40 -

Abbildung 7: Postprogressionsüberleben nach KRAS-Mutationsstatus bei Pa-

tienten, die eine Cetuximab-haltige Folgetherapie erhielten (n=41)


Patienten, die eine Irinotecan-haltige Zweitlinientherapie ohne eine

Cetuximab-Gabe erhielten (n=75)

- 41 -

5. Diskussion

In den vergangenen Jahren konnte die Behandlung und die Prognose der

Patienten mit einem KRK aufgrund neuer Chemotherapeutika und zielgerichteter

Substanzen deutlich verbessert werden. In erster Linie profitieren Patienten mit

einem metastasierten Karzinom von neuen Kombinationen der Medikamente, da

dadurch das mediane Überleben von nur sechs Monaten durch beste supportive

Behandlung auf über zwei Jahre verlängert werden kann, wenn alle Mittel

ausgeschöpft werden. Allerdings ist das Ansprechen auf die Therapie derzeit nicht

vorhersagbar, d.h. nicht alle Patienten profitieren gleichermaßen von den

verschiedenen Medikamenten, das Auftreten schwerwiegender Toxizitäten ist

möglich und nur bedingt vorhersagbar. Da bereits circa 25% der Patienten bei

Erstdiagnose eine Fernmetastasierung aufweisen und bei 30-60% der Patienten

das KRK im Verlauf metastasiert und die Behandlungskosten durch die Einführung

neuer Substanzen erheblich steigen, besteht eine deutliche gesundheits-

ökonomische Dimension bzgl. der Identifikation von prädiktiven Biomarkern, die

eine Individualisierung der Therapie hinsichtlich Therapieansprechen und

Toxizitäten erlauben.

In der vorliegenden Promotionsarbeit wurden Proben von 207 der 474 Patienten,

die in eine prospektive randomisierte zweiarmige Phase-II/III-Studie (FUFOX

versus CAPOX) der AIO zur Erstlinientherapie des mKRK eingeschlossen wurden

(Porschen et al., 2007), auf das Vorliegen von KRAS- und BRAF-Mutationen

untersucht. Für die Untersuchung lagen Formalin-fixierte paraffin-eingebettete

Gewebeproben vor. Damit wurde ein Subkollektiv von 43,2% des

Gesamtkollektivs der klinischen Studie retrospektiv evaluiert, womit für eine

multizentrische Studie mit vielen beteiligten Studienzentren und Primärpathologien

eine gute Quote erreicht wurde. Die Patientenpopulation mit verfügbaren

Gewebeproben war repräsentativ in Bezug auf das Gesamtpatientenkollektiv aller

474 Patienten. 205 der vorliegenden 207 Gewebeproben konnten erfolgreich

analysiert werden (99%). Die technische Durchführbarkeit erbrachte ein sehr

gutes Ergebnis, wenn man bedenkt, dass die Proben der Primärtumoren zum Teil

bis zu zehn Jahre alt waren.

In 75 Fällen konnte eine KRAS-Mutation nachgewiesen werden (36,6%), wobei

die häufigste Mutation mit 25 Fällen im Kodon 12 gefunden wurde, welche zu

- 42 -

einem Aminosäurewechsel zu Aspartat führte (33,3% der KRAS-Mutationen).

Dieses Ergebnis entspricht der publizierten Literatur, wonach bei KRK eine KRAS-

Gen-Mutation mit einer Häufigkeit von circa 30-40% vorliegt (Bleeker et al., 2001;

Esteller et al., 2001; Bazan et al., 2002; Fransen et al., 2004). Auch in der Studie

von Roth et al. mit 1564 Patienten mit einem KRK wurde eine KRAS-Mutation im

Stadium II mit einer Häufigkeit von 36% und im Stadium III mit einer Häufigkeit von

37% nachgewiesen (Roth et al., 2010). Zudem sind bei KRK über 90% der KRAS-

Mutationen im Kodon 12 und 13 lokalisiert (Bazan et al., 2002).

Bei der Frage, ob eine KRAS-Mutation mit dem Tumorstadium, der Lokalisation

oder dem Grading korreliert ist, ist die Datenlage kontrovers (Cerottini et al., 1998;

Samowitz et al., 2000).

In einer frühen Studie von Oliva et al. wurde kein Zusammenhang zwischen einer

Mutation und dem Tumorstadium gesehen (Oliva et al., 1990). Troungos et al.

wiesen hingegen eine Korrelation zwischen einer vorhandenen KRAS-Mutation

und der Invasionstiefe des Tumors nach. Ein Zusammenhang zwischen einer

Mutation und regionalen Lymphknotenmetastasen wurde aber auch nicht gesehen

(Troungos et al., 1997). In einer relativ neuen Studie von Roth et al. wurden

wiederum keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Vorkommens in den

einzelnen Tumorstadien gefunden. Ein mutiertes KRAS kam im Stadium II mit

einer Häufigkeit von 36% und im Stadium III mit 37% bei 1564 Gewebeproben der

adjuvanten PETACC3-Studie von van Cutsem et al. mit 3278 Patienten vor (Roth

et al., 2010).

Eine Reihe von Studien deuten auf einen negativen prognostischen Wert einer

KRAS-Mutation hin. So untersuchten Ahnen et al. 66 Patienten mit einem

Karzinom im UICC-Stadium II und 163 Patienten mit einem UICC-Stadium III-

Karzinom. Sie wiesen ein verkürztes 7-Jahres-Gesamtüberleben bei vorhandenen

KRAS-Mutationen im UICC-Stadium II nach (58% bei KRAS-Mutationen vs. 86%

in der KRAS-Wildtyp-Gruppe). Die Hazard ratio (HR) bezüglich des Sterbens lag

bei 4,5 (95%-KI: 1,7-12,1; p=0,012) (Ahnen et al., 1998). Samowitz et al.

untersuchten 1413 Patienten mit einem KRK und wiesen in 32% der Tumoren eine

KRAS-Mutation nach. Eine KRAS-Mutation im Kodon 13 war verbunden mit einer

erhöhten Mortalität von 40% (95%-KI: 0,95-2,0) (Samowitz et al., 2000). Cerottini

et al. analysierten bei 98 Patienten den Zusammenhang einer KRAS-Mutation und

der Prognose. Sowohl das progressionsfreie (p=0,02) als auch das

- 43 -

Gesamtüberleben (p=0,03) waren signifikant kürzer bei Vorhandensein einer

KRAS-Mutation.

Im Vergleich zu den oben genannten Studien liegen jedoch auch Studien vor, die

keinen oder nur teilweise einen Zusammenhang zwischen dem KRAS-Status und

der Prognose sehen. Beispielsweise wurden in einer Studie von Bouzourene et al.

122 Patienten mit einem sporadischen KRK des Stadiums UICC II auf das

Vorliegen einer KRAS- oder p53-Mutation untersucht (Bouzourene et al., 2000).

57 Patienten (38%) wiesen eine KRAS-Mutation im Kodon 12 oder 13 auf. Das

Vorliegen oder die Abwesenheit einer KRAS-Mutation war nicht mit der Prognose

korreliert (p=0,703). In einer Studie von Winder et al. wurden 342 Patienten mit

einem KRK untersucht. Eine KRAS-Mutation wurde mit einer Häufigkeit von 28%

nachgewiesen und es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer Mutation

im Kodon 12 (G12V-Mutation) ein signifikant kürzeres Gesamtüberleben

aufwiesen als Patienten mit einem Wildtyp (HR=2,56 (1,15-5,69)). Bei Nachweis

anderer Mutationen als der Mutation G12V hingegen zeigte sich ein verbessertes

Gesamtüberleben im Vergleich zu Wildtyp-Patienten (HR=0,44 (0-0,99)) (Winder

et al., 2009). Lee et al. untersuchten 64 Patienten mit einem KRK. 4 dieser

Patienten hatten ein Karzinom im UICC Stadium I, 34 Patienten wiesen das UICC

Stadium II auf, 21 Patienten das Stadium III und in 5 KRK wurde das Stadium IV

nachgewiesen. 13 Tumoren (20%) zeigten eine KRAS-Mutation. In dieser Studie

konnte ein Zusammenhang bei den Stadien I und II zwischen einer KRAS-

Mutation und einem verkürzten Gesamtüberleben aufgezeigt werden (p=0,003).

Das relative Mortalitätsrisiko bei den Stadien I und II betrug 7,74 (95%-KI: 1,72-

34,89). Bei den UICC-Stadien III und IV war hingegen keine Korrelation zum

Gesamtüberleben nachzuweisen (Lee et al., 1996).

In Bezug auf den prädiktiven Nutzen einer KRAS-Mutation gibt es in der Literatur

ebenfalls unterschiedliche Meinungen. In der vorliegenden Promotionsarbeit

konnte das Therapieansprechen in Bezug auf FUFOX oder CAPOX bei 199

Patienten evaluiert werden. Da in dem klinischen Teil der zugrunde liegenden

Studie von Porschen et al. als Hauptergebnis gezeigt werden konnte, dass eine

Erstlinientherapie mit CAPOX bei Patienten mit einem mKRK der Gabe von

FUFOX in Bezug auf das progressionsfreie Überleben nicht unterlegen ist,

konnten für die vorliegende Auswertung beide Therapiearme zusammen

ausgewertet werden.

- 44 -

So gibt es in der Literatur kontroverse Ergebnisse bezüglich des Ansprechens auf

eine adjuvante 5-FU-basierte Chemotherapie bei Vorliegen einer KRAS-Mutation.

Während in einigen Studien keine Assoziation zwischen dem klinischen Benefit

und einer KRAS-Mutation bei adjuvant behandelten KRK gefunden wurde (Bleeker

et al., 2001; Westra et al., 2005; Fuchs et al., 2009), zeigten andere Autoren einen

deutlich besseren Profit der Tumoren mit KRAS-Wildtyp im Vergleich zu einer

KRAS-Mutation (Ahnen et al., 1998), was auch dem Ergebnis dieser

Promotionsarbeit entspricht. So untersuchten Ahnen et al. 66 KRK des Stadiums II

und 163 Stadium III-Tumoren, welche mit Levamisol oder 5-FU plus Levamisol

adjuvant therapiert wurden. In 41% der Tumoren konnte eine KRAS-Mutation

gefunden werden. Im Tumorstadium III beeinflusste eine adjuvante Therapie mit

Levamisol und 5-FU das 7-Jahres-Überleben bei Patienten mit Wildtyp-KRAS

positiv im Vergleich zu KRAS-mutierten Tumoren (76 vs. 44%, HR: 0,4; 95%-KI:

0,2-0,8). Patienten mit einer KRAS-Mutation sowie Patienten mit einem Tumor im

Stadium II profitierten nicht von einer adjuvanten Therapie. In einer neueren Arbeit

der Quasar Collaborative Group wurden 3239 Patienten mit einem KRK im

Stadium II generell in Hinblick auf das Ansprechen einer Therapie mit Fluorouracil

und Folinsäure untersucht. Sie erhielten entweder Fluorouracil und Folinsäure

(n=1622) oder wurden der reinen Beobachtung (n=1617) unterzogen. Es zeigte

sich eine signifikant höhere Sterberate bei der reinen Beobachtung (370

Todesfälle vs. 311 Todesfälle, 95%-KI: 0,70-0,95, p=0,008) sowie eine signifikant

höhere Rezidivrate bei den Patienten, die keine Chemotherapie erhielten (359

Rezidive vs. 293 Rezidive, 95%-KI: 0,67-0,91, p=0,001) im Vergleich zu Patienten,

die mit Fluorouracil und Folinsäure behandelt wurden (Quasar Collaborative

Group, 2007). Wird in der CRYSTAL-Studie das Gesamtüberleben betrachtet,

sieht man einen ähnlichen Tenor wie in der Studie von Ahnen et al. Es zeigte sich

bei einer KRAS-Mutation und einer alleinigen FOLFIRI-Therapie ein verkürztes

Gesamtüberleben im Vergleich zu Patienten mit KRAS-Wildtyp (17,7 vs. 21,0

Monate) (van Cutsem et al., 2009). Zhang et al. führten eine Studie mit 173

Patienten durch, die in einer Phase II-Studie mit Oxaliplatin und 5-FU behandelt

wurden. Patienten mit einem Wildtyp-KRAS-Status wiesen eine Ansprechrate von

27% auf, Patienten mit einer KRAS-Mutation zeigten nur eine Ansprechrate von

7% (p=0,26). Das mediane progressionsfreie Überleben betrug bei den Patienten

mit KRAS-Wildtyp 5,2 Monate und bei Patienten mit KRAS-Mutation 3,1 Monate

(p=0,007). Eine Korrelation zwischen dem KRAS-Mutationsstatus und dem

- 45 -

Gesamtüberleben bestand hingegen nicht (p=0,18) (Zhang et al., 2009). In dieser

Promotionsarbeit konnte bei den Tumoren mit KRAS-Mutation ebenfalls eine

signifikant geringere Ansprechrate als bei Tumoren ohne eine KRAS-Mutation

nachgewiesen werden (44,4% vs. 63,0%, p=0,012). Auch wenn die BRAF-

Mutationen zusammen mit den KRAS-Mutationen betrachtet werden, bleibt der

signifikante Unterschied etwas abgeschwächt weiterhin erhalten (46,4% vs.

63,5%, p=0,021). Jedoch sollte man berücksichtigen, dass eine BRAF V600E-

Mutation nur in 13 Tumoren von 130 Tumoren (10,0%) mit Wildtyp-KRAS

nachgewiesen werden konnte. Gemäß der CRYSTAL-Studie, allerdings entgegen

der Studie von Zhang et al., zeigte sich in dieser Promotionsarbeit auch ein

tendenziell besseres medianes Gesamtüberleben bei Patienten mit KRAS-Wildtyp

(18,9 Monate, 95%-KI: 14,7-17,6 Monate; p=0,085). Bei allen Patienten, deren

Tumoren weder eine KRAS- noch eine BRAF-Mutation aufzeigten, betrug das

Gesamtüberleben 20,8 Monate (95%-KI: 15,6-26,1). War eine der beiden

Mutationen vorhanden, fiel das Gesamtüberleben signifikant kürzer aus (15,6

Monate, 95%-KI: 12,4-18,8; p=0,013). Somit zeigte sich, dass sowohl in den oben

genannten Studien als auch in dieser Promotionsarbeit der KRAS-Status als ein

wichtiger prognostischer Marker in Bezug auf eine Fluoropyrimidin-haltige bzw.

Oxaliplatin-haltige Therapie heraus gearbeitet werden konnte.

Die sog. OPUS-Studie spiegelt ein anderes Ergebnis als diese Promotionsarbeit

wider. Wird in der OPUS-Studie nur der Therapiearm mit FOLFOX betrachtet (73

Patienten der 134 KRAS-Wildtyp-Patienten und 47 Patienten mit einer KRAS-

Mutation erhielten eine FOLFOX-Therapie), profitierten Patienten mit einer KRAS-

Mutation bezüglich des progressionsfreien Überlebens mehr von der alleinigen

Therapie als Patienten mit KRAS-Wildtyp (KRAS mutiert: 8,6 Monate vs. KRAS

Wildtyp: 7,2 Monate) (Bokemeyer et al., 2009). Auch das Therapieansprechen

zeigte bei Patienten mit einer KRAS-Mutation mit 49% (95%-KI: 34-64%) einen

besseren Trend als bei Patienten mit KRAS-Wildtyp (37%; 95%-KI: 26-49%).

Jedoch muss man auch bei dieser Studie, genau wie bei den Untersuchungen

dieser Promotionsarbeit, die relativ geringe Anzahl an untersuchten Fällen

berücksichtigen. Mögliche Ursachen für die heterogenen Ergebnisse könnten die

Größe der Studien, die verschiedenen Patientenpopulationen bei Einschluss und

unterschiedliche Folgetherapien sein.

- 46 -

136 der 205 Patienten dieser Promotionsarbeit erhielten eine Folgetherapie,

wovon 83 Patienten einen KRAS-Wildtyp und 53 Patienten eine KRAS-Mutation

aufwiesen. 80% der Patienten erhielten eine Irinotecan-haltige Folgetherapie und

30% der Patienten erhielten eine Cetuximab-haltige Drittlinientherapie. Es fiel auf,

dass das Gesamtüberleben zunächst sowohl bei KRAS-Wildtyp-Patienten und der

Patientengruppe mit mutiertem KRAS annähernd ähnlich war, sich jedoch nach

circa 15 Monaten zugunsten der KRAS-Wildtyp-Tumoren separierte. Durch diese

Ergebnisse liegt der Schluss nahe, dass der wesentliche prognostische Effekt der

KRAS- und BRAF-Mutationen durch Folgetherapien verursacht wird und das

Vorhandensein- bzw. Nichtvorhandensein einer KRAS-Mutation einen Einfluss auf

die Folgetherapie nehmen könnte.

Bei Patienten ohne eine Folgetherapie zeigte sich bezüglich des

Gesamtüberlebens ab Progress der Erstlinientherapie innerhalb der Studie kein

wesentlicher Unterschied. Bei Patienten, die mit der Irinotecan-haltigen

Zweitlinientherapie behandelt wurden, zeigte sich ein Trend zu einem günstigeren

Postprogressionsüberleben in der KRAS-Wildtyp-Gruppe (p=0,072). Ein signi-

fikanter Unterschied konnte jedoch nicht nachgewiesen werden.

In der PETACC 3-Studie von van Cutsem et al. wurde der Effekt von der Zugabe

von Irinotecan zu der adjuvanten Therapie mit Fluorouracil und Leucovorin

(LV5FU2) bei 2094 Patienten mit KRK des Stadiums III untersucht. Es zeigte sich

kein signifikanter Unterschied beim 5-Jahres-progressionsfreien Überleben

(Irinotecan/LV5FU2: 56,7%, LV5FU2 alleine: 54,3%; p=0,106). Bezüglich des 5-

Jahres-Gesamtüberlebens zeigten sich ebenfalls keine signifikanten Unterschiede

(Irinotecan/LV5FU2: 73,6%, LV5FU2 alleine: 71,3%; p=0,94) (Van Cutsem et al.,

2009).

Zahlreiche neuere Studien nutzten molekularbiologische Verfahren, um

verschiedene Gene und ihre Rolle als prognostische und prädiktive Marker in

mKRK zu evaluieren. Hierdurch konnte der Mutationsstatus von KRAS als

wichtiger prädiktiver Marker für das Ansprechverhalten auf eine anti-EGFR-

Antikörper-Behandlung retrospektiv ermittelt werden (Amado et al., 2008; van

Cutsem et al., 2009; Bokemeyer et al., 2009). Dies konnte auch im Rahmen dieser

Promotionsarbeit, wie im Ergebnisteil beschrieben, bestätigt werden, da sich

zeigte, dass insbesondere Patienten mit KRAS-Wildtyp im Rahmen einer Dritt-

linientherapie von der anti-EGFR-Antikörper-Behandlung mit Cetuximab profi-

- 47 -

tierten. 30% der Patienten erhielten vermutlich aufgrund eines Nichtansprechens

auf eine Irinotecan-haltige Therapie im Rahmen einer Drittlinientherapie

Cetuximab. Bei Patienten ohne eine Folgetherapie zeigte sich bezüglich des

Gesamtüberlebens ab Progress der Erstlinientherapie innerhalb der Studie kein

wesentlicher Unterschied. Insbesondere Patienten mit KRAS-Wildtyp und einer

Cetuximab-haltigen Folgetherapie profitierten hinsichtlich des Gesamtüberlebens

(p=0,087).

So wiesen Amado et al. in ihrer Studie eine 0%ige Ansprechrate auf eine anti-

EGFR-Antikörper-Behandlung mit Panitumumab bei Patienten mit einem mutierten

KRAS-Status nach, während beim KRAS-Wildtyp eine Ansprechrate von 17% zu

beobachten war. Patienten mit einem KRAS-Wildtyp profitierten auch in Bezug auf

das progressionsfreie Überleben bei einer Behandlung mit Panitumumab

gegenüber Patienten mit einem mutierten KRAS (p<0,000199) (Amado et al.,

2008).

In der OPUS-Studie zeigte sich sowohl eine Verbesserung der Ansprechrate (61%

vs. 37%, p=0,011) als auch eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens

(7,7 Monate vs. 7,2 Monate, HR=0,57; p=0,163) bei KRAS-Wildtyp-Tumoren,

wenn Cetuximab zu der FOLFOX-Therapie hinzugefügt wurde (FOLFOX, n=168

vs. FOLFOX+Cetuximab, n=169) (Bokemeyer et al., 2009). Bei den Karzinomen

mit einer KRAS-Mutation hingegen zeigte sich im Therapiearm mit

Cetuximab+FOLFOX ein tendenziell schlechteres Ansprechen im Vergleich zur

alleinigen Chemotherapie (33% vs. 49%, p=0,106).

Zu einem ähnlichen Ergebnis gelangte man in der CRYSTAL-Studie, in welcher

599 Patienten mit einem mKRK mit dem FOLFIRI-Protokoll und weitere 599

Patienten mit FOLFIRI plus Cetuximab behandelt wurden (van Cutsem et al.,

2009). Die Patienten profitierten auch hier von der Gabe von Cetuximab. So zeigte

sich bei der alleinigen Gabe von FOLFIRI ein signifikant kürzeres

progressionsfreies Überleben gegenüber dem FOLFIRI plus Cetuximab-Arm (8,0

vs. 8,9 Monate, p=0,048). In Bezug auf das Gesamtüberleben ergab sich kein

signifikanter Unterschied (19,9 vs. 18,6 Monate, p=0,31). Auch in dieser Studie

war der Therapieerfolg abhängig von dem KRAS-Status. Bei Patienten mit einem

Wildtyp-KRAS zeigte sich ein verlängertes progressionsfreies Überleben bei der

Zugabe von Cetuximab (9,9 vs. 8,7 Monate; HR=0,68; 95%-KI: 0,50-0,94). Auch

bezüglich des Gesamtüberlebens profitierten Patienten mit einem KRAS-Wildtyp-

Tumor tendenziell von der Therapie FOLFIRI plus Cetuximab (24,9 vs. 21,0

- 48 -

Monate, HR=0,84; 95%-KI: 0,64-1,11). Werden nur Patienten mit KRAS-

Mutationen betrachtet, bestand sowohl beim progressionsfreien Überleben

(FOLFIRI+Cetuximab: 7,6 Monate vs. FOLFIRI: 8,1 Monate; p=0,07) als auch bei

dem Gesamtüberleben (17,5 vs. 17,7 Monate bei FOLFIRI alleine; p=0,44) kein

Vorteil durch die Addition von Cetuximab. Wird das progressionsfreie und

Gesamtüberleben in Bezug auf den KRAS-Status verglichen, fällt auf, dass

Patienten mit einem KRAS-Wildtyp mehr von der Zugabe von Cetuximab

profitierten als Patienten mit einer KRAS-Mutation (PFS: KRAS-mutiert: 7,6

Monate vs. KRAS-Wildtyp: 9,9 Monate; OS: KRAS mutiert: 17,5 Monate vs.

KRAS-Wildtyp: 24,9 Monate).

Aus diesen Studien wird ersichtlich, dass nur KRAS-Wildtyp-Patienten von einer

zusätzlichen Therapie mit einem anti-EGFR-Antikörper profitieren (Dempke et al.,

2010). Hingegen besteht bei einer vorhandenen KRAS-Mutation kein Vorteil in

Bezug auf das progressionsfreie oder Gesamtüberleben durch die Zugabe von

Cetuximab oder Panitumumab. In neueren Studien allerdings konnten die bisher

aufgeführten Ergebnisse und somit der nachgewiesene Profit von der

Drittlinientherapie der Patienten dieser Promotionsarbeit nicht bestätigt werden.

Sowohl in der COIN-Studie (Maughan et al., 2010) als auch in der Nordic-Studie

(Tveit et al., 2011) wurde keine Verbesserung des Überlebens durch die Zugabe

von Cetuximab bei Patienten mit Wildtyp-KRAS erreicht. Eine Ursache dafür

können verschiedene Chemotherapiekombinationen sein. Cetuximab scheint mit

infusionalem 5-FU und mit Irinotecan besser synergistisch zu wirken als mit

oralem 5-FU und/oder Oxaliplatin (Maughan et al., 2010; Tveit et al., 2011).

Dieses sehr aktuelle Thema wird derzeit von einer Reihe von Studien adressiert.

Neben dem KRAS-Mutationsstatus wurden die Tumoren auf BRAF-Mutationen

untersucht. In dieser Doktorarbeit wurden ausschließlich BRAF V600E-Mutationen

untersucht, da in Studien gezeigt werden konnte, dass die V600E-Mutation eine

sogenannte Hotspot-Mutation ist, d.h., dass das BRAF in der überwiegenden Zahl

der Fälle an dieser Stelle mutiert ist (Kadiyska et al., 2007; Tan et al., 2008).

Es wurden ausschließlich Tumoren mit einem KRAS-Wildtyp auf eine BRAF

V600E-Mutation untersucht, da nachgewiesen werden konnte, dass eine KRAS-

und BRAF-Mutation nicht gleichzeitig vorkommen (Yoshitake et al., 2007). Im

Rahmen dieser Promotionsarbeit wurde in 13 Tumoren von 130 Tumoren (10,0%)

mit Wildtyp-KRAS eine V600E-BRAF-Mutation nachgewiesen, somit trat eine

- 49 -

V600E-BRAF-Mutation mit einer Häufigkeit von 6,3% aller 205 Patienten auf.

Dieses Ergebnis ist mit den bisherigen veröffentlichten Ergebnissen, die ein

ähnliches Patientenkollektiv untersuchten, zu vergleichen. In der Literatur wird ein

Vorkommen einer BRAF-Mutation bei KRK von 5 bis 10% beschrieben (Davies et

al., 2002; Fransen et al., 2004; Di Nicolantonio et al., 2008; Roth et al., 2010). In

der Studie von Di Nicolantonio et al. wurde bei 113 Patienten mit einem mKRK in

9,7% eine BRAF-Mutation nachgewiesen (Di Nicolantonio et al., 2008). Ein

mutiertes BRAF trat in 11 von 79 Patienten mit einem KRAS-Wildtyp auf (13,9%).

In einer Studie von Yoshitake et al. wurde eine BRAF-Mutation in 9,3% (4 von 43)

der Tumoren nachgewiesen. 87 der 205 Patienten (42,4%) wiesen entweder eine

KRAS- oder eine BRAF-Mutation auf (Yoshitake et al., 2007).

Bezüglich des BRAF-Status zeigte sich in dieser Promotionsarbeit keine

Korrelation mit der Remission oder der Krankheitskontrollrate. Allerdings wurden

Studien veröffentlicht, bei denen eine Beziehung zwischen einem mutierten BRAF

und einem schlechteren Gesamtüberleben (Tran et al., 2010) oder einem höheren

T-Stadium oder Grading-Stadium (Aust et al., 2010) dargestellt wurde. Auch

gemäß den Ergebnissen der CAIRO2-Studie sei eine BRAF-Mutation mit einem

verringerten progressionsfreien Überleben korreliert (Tol et al., 2009).

In der FOCUS-Studie zeigte sich, dass eine KRAS- oder BRAF-Mutation zwar mit

einem schlechteren Gesamtüberleben (95%-KI: 1,20-1,65, p˂0,0001) und einem

verringerten progressionsfreien Überleben (95%-KI: 1,00-1,36, p=0,05) zusammen

hänge, durch eine Mutation das Ansprechen auf eine Irinotecan- oder

Oxaliplatintherapie allerdings nicht beeinflusst werde. Somit profitierten Patienten

mit einem mutierten KRAS oder BRAF ebenso von einer solchen Therapie

(Richman et al., 2009). Auch in der Studie von Aust et al. konnte keine Korrelation

zwischen dem Profit einer 5-FU-haltigen Chemotherapie und dem BRAF-Status

nachgewiesen werden (Aust et al., 2010).

Zu derart unterschiedlichen Ergebnissen kann es aufgrund verschieden großer

Kollektive in den Studien und unterschiedlicher Arbeitsbedingungen kommen.

BRAF hat sich mittlerweile als ein bedeutender Prognosefaktor bezüglich des

Gesamtüberlebens im Stadium IV etabliert. Dass wir in dieser Promotionsarbeit zu

einem anderen Ergebnis kommen, hängt mit den geringen Zahlen zusammen. Da

die BRAF-Mutation, wie bereits erwähnt, in der Regel mit einer Häufigkeit von 5-

10% vorkommt, ist es erstrebenswert, insbesondere Studien mit vielen Patienten

durchzuführen, um die Aussagekraft der Ergebnisse weiter zu verbessern. Dass

- 50 -

Ergebnisse bezüglich einer BRAF-Mutation und der Prognose in eine ähnliche

Richtung gehen wie bei KRAS-Mutationen, ist durchaus erklärbar, da mutiertes

BRAF ebenso den onkogenen Weg RAS/RAF/MEK/ERK aktiviert.

In einigen Studien wurden BRAF-Mutationen mit Resistenzen gegenüber anti-

EGFR-Strategien in Verbindung gebracht. Finocchiaro et al. untersuchten

Tumoren von 85 Patienten mit einem mit Cetuximab behandelten mKRK, bei

denen der EGFR- und KRAS-Status bekannt war, unter anderem auf eine BRAF-

Mutation. Eine BRAF-Mutation wurde bei 5% der Patienten nachgewiesen und

keiner dieser Patienten profitierte von der Therapie mit Cetuximab im Vergleich

zum Wildtyp (Progressionszeit 1,2 vs. 4,6 Monate, p=0,09; OS 5,4 vs. 9,8 Monate,

p=0,3) (Finocchiaro et al., 2008). Nicolantonio et al. untersuchten 113 Patienten,

die mit Cetuximab oder Panitumumab behandelt wurden. Keiner der Patienten mit

einer BRAF-Mutation sprach auf eine Therapie mit Cetuximab oder Panitumumab

an, im Vergleich dazu befand sich unter den Therapierespondern kein Patient mit

einer BRAF-Mutation (p=0,029). Patienten mit einer BRAF-Mutation zeigten ein

signifikant kürzeres progressionsfreies Überleben (p=0,011) und ein signifikant

kürzeres Gesamtüberleben (p<0,0001) (Di Nicolantonio et al., 2008). Allerdings

sollte berücksichtigt werden, dass in der Studie nur wenige Fälle untersucht

wurden und dass keine Randomisierung statt fand. Zu einem anderen Ergebnis

gelangten Maughan et al., Bokemeyer et al. und Tol et al., nach welchen der

BRAF-Status kein entscheidender prädiktiver Marker bezüglich des Ansprechens

auf Cetuximab sei (Tol et al., 2009; Bokemeyer at al., 2010; Maughan et al.,

2010). Diese Aussage wird jedoch in dem Artikel von Bokemeyer et al. insofern

eingeschränkt, als dass die Anzahl der BRAF-Mutationen für eine definitive

Aussage möglicherweise zu gering sei. Im Vergleich zu Di Nicolantonio wurde

allerdings eine Randomisierung durchgeführt.

Da sich Mutationen im KRAS-Gen und im BRAF-Gen ausschließen, wird bei

Patienten mit schlechtem Benefit einer anti-EGFR-Therapie und bereits

ausgeschlossener KRAS-Mutation derzeit eine BRAF-Mutationsanalyse

empfohlen, um die Prognose eines Therapieansprechens auf eine anti-EGFR-

Antikörpertherapie beim KRK zu verbessern.

- 51 -

Die potenzielle, in der vorliegenden Arbeit berichtete Oxaliplatin-Resistenz von

KRAS- und BRAF-mutierten Tumoren ist bei Bestätigung für weitere adjuvante

und palliative Therapien von KRK von weitreichender Bedeutung. Oxaliplatin

gehört in die Gruppe der Platin-Derivate. Metabolite der Platin-Derivate

interagieren mit der DNA und bilden Quervernetzungen. Die Platin-DNA-

Verbindungen inhibieren die DNA-Polymerase und wirken somit antineoplastisch.

Es konnte gezeigt werden, dass das ‚Nucleotide Excision Repair Protein‘ ERCC-1

durch mutiertes Ras hochreguliert werden kann. Hochreguliertes ERCC-1 kann

Platin-induzierte DNA-Schädigungen reparieren und die antineoplastische

Wirkung von Platin-Präparaten abschwächen (Youn et al, 2004).

Viguier et al. untersuchten in ihrer Studie von 2005 bei 91 Patienten die

Mechanismen des ERCC-1 und zeigten, dass die Ansprechrate von mKRK auf

Oxaliplatin bei einem herunterregulierten ERCC-1 höher ist als bei einem normal

funktionierenden ERCC-1. Die Ansprechrate auf eine Kombination aus Oxaliplatin

und 5-FU war bei Patienten mit herunter reguliertem ERCC-1 signifikant höher als

bei den anderen Patientengruppen (61,9% vs. 42,3% und 21,4%; p=0,018).

Hingegen zeigte sich kein signifikanter Unterschied bei Patienten, die nur mit 5-FU

oder in Kombination mit Irinotecan behandelt wurden (Viguier et al., 2005).

Ebenso konnten Shirota et al. zeigen, dass das Protein ERCC-1 einen

entscheidenden Einfluss auf das Ansprechen einer Oxaliplatin-Therapie nimmt.

Für die Studie wurden die Patienten mit einer 5-FU/Oxaliplatin-haltigen

Zweitlinientherapie therapiert. Patienten mit einer ERCC-1-Expression ≤4,9*0,001

(40 von 50 Patienten) hatten ein medianes Überleben von 10,2 Monaten.

Patienten mit einer ERCC-1-Expression ≥4,9*0,001 zeigten ein medianes

Überleben von 1,9 Monaten (p˂0,001) (Shirota et al., 2001).

Im International Lung Cancer Trial (ILCT) wurden retrospektiv verschiedene

prognostische und prädiktive Biomarker in der adjuvanten Therapie des NSCLC

mit einer Platin-basierten 2er-Kombinationstherapie analysiert. 1867 Patienten mit

einem Zustand nach Resektion eines nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms wurden

entweder mit einer Kombination aus Cisplatin und einem anderen

Chemotherapeutikum behandelt (932 Patienten) oder der reinen therapeutischen

Beobachtung unterzogen. Patienten, die eine Chemotherapie erhielten, hatten ein

signifikant längeres 5-Jahres-Überleben (44,5% vs. 40,4%, 95%-KI: 0,76- 0,98,

p˂0,03) und ein höheres progressionsfreies Überleben (39,4% vs. 34,3%, 95%-KI:

0,74-0,94, p=0,003) als Patienten ohne eine Chemotherapie (ILCT, 2004). In einer

- 52 -

darauf folgenden Studie von Olaussen et al. (Olaussen et al., 2006) wurde als

Grundlage die zuvor genannte Studie verwendet, um den Einfluss der Expression

von ERCC-1 auf die Prognose beim resezierten nichtkleinzelligen

Lungenkarzinom zu evaluieren. In 335 von 761 untersuchten Tumoren (44%)

wurde eine ERCC-1-Produktion nachgewiesen. Ein Benefit einer Cisplatin-

basierten Chemotherapie korrelierte mit einer Abwesenheit von ERCC-1

(Olaussen et al., 2006).

In weiteren Studien wurde ebenfalls gezeigt, dass bei Patienten mit einem

nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom und einer erfolgten Therapie mit Cisplatin

oder anderen Platin-Derivaten das Gesamtüberleben oder das mediane

progressionsfreie Überleben bei ERCC1-positiven Tumoren im Vergleich zu

ERCC1-negativen Tumoren verringert ist (Lord et al., 2002; Ceppi et al., 2006;

Hwang et al., 2008; Schettino et al., 2008; Ota et al., 2009; Azuma et al., 2009;

Lee et al., 2009).

Die vorliegenden Ergebnisse sind die Basis für weitere Untersuchungen, die den

Mechanismus der potenziellen Oxaliplatinresistenz weiter untersuchen sollten. Es

wurde daher eine immunhistochemische Analyse der ERCC1-Expression an

einem Pilotkollektiv durchgeführt. Ein Unterschied bezüglich der ERCC1-

Expression und des Therapieansprechens wurde jedoch nicht gesehen.

Interessant wäre darüber hinaus der Vergleich von mit Irinotecan-behandelten

Patienten (z.B. FOLFIRI), um zu klären, ob der beobachtete Effekt Oxaliplatin-

spezifisch oder Ausdruck einer höheren biologischen Aggressivität von KRAS-

mutierten KRK ist.

KRAS und BRAF sind mittlerweile wichtige prognostische Marker beim KRK.

BRAF hat sich inzwischen als ein bedeutender Prognosefaktor bezüglich des

Gesamtüberlebens im Stadium IV beim KRK etabliert. Der Stellungswert von

KRAS als Prognosefaktor unter einer reinen Kombinationschemotherapie ist noch

nicht abschließend geklärt. Insbesondere bei einer anti-EGFR-Antikörpertherapie

scheint eine Korrelation zwischen mutiertem KRAS und einem schlechteren

Ansprechen zu bestehen. Ergebnisse divergieren jedoch noch immer. Es stellt

sich insbesondere die Frage, ob es bezüglich verschiedener Mutationen in KRAS

Unterschiede gibt bzw. wodurch es zu verschiedenen Interaktionen mit den

Chemotherapien kommt.

- 53 -

Es wird ersichtlich, dass die Forschung bezüglich des KRK und dessen Therapie

noch lange nicht abgeschlossen und von großer Bedeutung ist. Um sowohl die

Studiendurchführbarkeit zu erleichtern als auch die Ergebnisse zu verbessern, ist

für zukünftige Studien die standardisierte, sorgfältige und umfassende Sammlung

von Gewebe- und Blutproben aller Studienpatienten in sog. Biobanken eine

wesentliche Anforderung. Um eine qualitativ hochwertige translationale Forschung

zu ermöglichen, die Kosten für die Durchführung von Studien senken zu können

und um eine bessere Versorgung der Krebspatienten zu gewährleisten, sind gut

geführte Biobanken das wesentliche Werkzeug in der zukünftigen Gegenwart. Auf

diesem Wege kann eine individualisierte Krebsmedizin erreicht werden.

- 54 -

6. Zusammenfassung

Das kolorektale Karzinom ist in Europa die zweithäufigste tumorbedingte

Todesursache. Bei Erstdiagnose weisen etwa 25% der Patienten eine

Fernmetastasierung und 30-60% eine Metastasierung im Verlauf auf. Die

Prognose des mKRK konnte durch die Einführung neuer Chemotherapeutika

deutlich gebessert werden. Eine große Bedeutung hat dabei die Identifikation von

Biomarkern. Die hier untersuchten Gewebeproben stammen von Patienten aus

einer prospektiv randomisierten zweiarmigen Phase-III-Studie der AIO zur

Erstlinientherapie des mKRK. Es wurde die Gabe eines oralen Fluoropyrimidins

(Capecitabin) in Kombination mit Oxaliplatin mit der Applikation von infusionalem

5-FU verglichen und eine Nicht-Unterlegenheit aufgezeigt. Das untersuchte

Teilkollektiv unterschied sich in Bezug auf Alter, Geschlecht, Therapie (FUFOX

bzw. CAPOX) nicht vom Gesamtkollektiv aller Studienpatienten.

Es erfolgte eine Extraktion von DNA aus pseudonymisierten, formalinfixierten,

Paraffin-eingebetteten Tumorgewebeproben (FFPE). Mit Hilfe des QIAmp DNA

Mini Kits wurden sieben KRAS-Mutationen in den Kodons 12 und 13 detektiert. Im

BRAF-Gen wurde gezielt die Hotspot-Mutation V600E-Mutation nachgewiesen. Da

in Studien gezeigt wurde, dass KRAS- und BRAF-Mutationen nicht gleichzeitig in

einem Tumor vorkommen, wurden nur Tumoren ohne eine KRAS-Mutation auf

eine BRAF-Mutation hin untersucht. Es erfolgte eine Korrelation von

Mutationsstatus mit Remissionsverhalten, progressionsfreiem Überleben und

Gesamtüberleben.

Eine KRAS-Mutation war in 75 der 205 (36,6%) verfügbaren Tumoren vorhanden.

Eine BRAF V600E-Mutation wurde in 13 von 130 (10,0%) Tumoren mit Wildtyp-

KRAS nachgewiesen. 87 der 205 Patienten (42,4%) wiesen entweder eine KRAS-

oder eine BRAF-Mutation auf. Patienten mit KRAS-Mutationen zeigten eine

signifikant geringere Remissionsrate als Tumoren ohne KRAS-Mutation (44,4%

vs. 63,0%, p=0,012). Patienten mit KRAS-Wildtyp wiesen ein tendenziell besseres

medianes Gesamtüberleben (18,9 Monate, 95%-KI: 14,7-23,2 Monate) als

Patienten mit einer KRAS-Mutation (16,1 Monate, 95%-KI: 14,7-17,6 Monate)

(p=0,085) auf. Das Gesamtüberleben der Patienten mit KRAS- oder BRAF-Wildtyp

betrug 20,8 Monate (95%-KI: 15,6-26,1). War eine KRAS- oder BRAF-Mutation

vorhanden, war das Gesamtüberleben signifikant kürzer (15,6 Monate, 95%-KI:

12,4-18,8; p=0,013). Das mediane PFS zeigte bei Patienten mit KRAS- und

- 55 -

BRAF-Wildtyp (7,6 Monate, 95%-KI: 6,5-8,6) und Patienten mit KRAS- oder

BRAF-Mutation (7,5 Monate, 95%-KI: 4,9-10,0) keinen signifikanten Unterschied

(p=0,89). 136 der 205 Patienten erhielten eine Folgetherapie. 80% der Patienten

wurden mit einer Irinotecan-haltigen Zweitlinientherapie behandelt und 30% der

Patienten erhielten im Rahmen einer Drittlinientherapie Cetuximab. Bei Patienten

ohne Folgetherapie zeigte sich bezüglich des Postprogressionsüberlebens kein

wesentlicher Unterschied. Bei den mit Irinotecan behandelten Patienten zeigte

sich ein Trend zu einem günstigeren Postprogressionsüberleben in der KRAS-

Wildtyp-Gruppe (p=0,072). Insbesondere KRAS-Wildtyp-Patienten mit einer

Cetuximab-haltigen Folgetherapie profitierten hinsichtlich des Gesamtüberlebens

(p=0,087).

Patienten mit einer KRAS- oder einer BRAF-Mutation wiesen unter einer

Oxaliplatin- und Fluoropyrimidin-haltigen Erstlinientherapie eine signifikant

geringere Ansprechrate als Patienten mit Wildtyp-Tumoren auf. Auch das

Gesamtüberleben der Patienten mit Mutation war signifikant kürzer. Beim

progressionsfreien Überleben zeigte sich hingegen kein Unterschied.

Die potenzielle Oxaliplatin-Resistenz bei der Ansprechrate von mutierten Tumoren

ist für die weitere Therapie von KRK von großer Bedeutung. Möglicherweise

könnte dies mit der Expression des Reparaturproteins ERCC-1 zusammen-

hängen, das eine Platinresistenz bei verschiedenen Tumoren vermitteln kann. In

Bezug auf eine Folgetherapie und das Gesamtüberleben profitierten Patienten

insbesondere von einer Cetuximab-haltigen Therapie, wenn ein KRAS-Wildtyp

vorlag. Dies bestätigt den bekannten prädiktiven Wert einer KRAS-Mutation für

eine Anti-EGFR Therapie.

- 56 -

7. Literaturverzeichnis

Aaltonen, L.A., Peltomäki, P., Leach, F.S., Sistonen, P., Pylkkänen, L., Mecklin,

J.P., Järvinen, H., Powell, S.M., Jen, J., Hamilton, S.R. (1993). Clues to the

pathogenesis of familial colorectal cancer. Science 260(5109), 812-816

Adson, M.A. (1987). Resection of liver metastases: when is it worth-while? World J

Surg 11(4), 511-520

Ahnen, D.J., Feigl, P., Quan, G., Fenoglio-Preiser, C., Lovato, L.C., Bunn, P.A. Jr.,

Stemmerman, G., Wells, J.D., Macdonald, J.S., Meyskens, F.L. Jr. (1998). Ki-ras

mutation and p53 overexpression predict the clinical behaviour of colorectal

cancer: a Southwest Oncology Group study. Cancer Res 58(6), 1149-1158

Alazzouzi, H., Alhopuro, P., Salovaara, R., Sammalkorpi, H., Järvinen, H., Mecklin,

J.P., Hemminki, A., Schwartz, S. Jr., Aaltonen, L.A., Arango, D. (2005). SMAD4 as

a prognostic marker in colorectal cancer. Clin Cancer Res. 11(7), 2606-11

Almendingen, K., Hofstad, B., Trygg, K., Hoff, G., Hussain, A., Vatn, M. (2001).

Current diet and colorectal adenoms: a case-control study including different sets

of traditionally chosen control groups. Eur J Cancer Prev 10(5), 395-406

Amado, R.G., Wolf, M., Peeters, M., Van Cutsem, E., Siena, S., Freeman, D.J.,

Juan, T., Sikorski, R., Suggs, S., Radinsky, R., Patterson, S.D., Chang, D.D.

(2008). Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with

metastatic colorectal cancer. JCO 26(10), 2626-34

André, T., Boni, C., Mounedji-Boudiaf, L., Navarro, M., Tabernero, J., Hickish, T.,

Topham, C., Zaninelli, M., Clingan, P., Bridgewater, J., Tabah-Fisch, I., de

Gramont, A. (2004). Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment

for colon cancer. N Engl J Med 350(23), 2343-2351

André, T., Boni, C., Navarro, M., Tabernero, J., Hickish, T., Topham, C., Bonetti,

A., Clingan, P., Bridgewater, J., Rivera, F., de Gramont, A. (2009). Improved

Overall Survival With Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin As Adjuvant

- 57 -

Treatment in Stage II or III Colon Cancer in the MOSAIC Trial. JCO 27(19), 3109-

3116

Aust, D.E., Lutz, M.P., Mauer, M., Popov, I., Baretton, G.B., Bedenne, L., Carrato,

A., Kohne, C. (2010). Lessons from PETACC 2: No prognostic impact of KRAS-

/BRAF-status in stage III colon cancer treated with adjuvant 5-FU monotherapy.

JCO 28(15s), abstr. 3591

Azuma, K., Sasada, T., Kawahara, A., Hattori, S., Kinoshita, T., Takamori, S.,

Ichiki, M., Imamura, Y., Ikeda, J., Kage, M., Kuwano, M., Aizawa, H. (2009).

Expression of ERCC1 and class III beta-tubulin in non-small cell lung cancer

patients treated with a combination of cisplatin/docetaxel and concurrent thoracic

irradiation. Cancer Chemother Pharmacol. 64(3), 565-73

Bazan, V., Migliavacca, M., Zanna, I., Tubiolo, C., Grassi, N., Latteri, M.A., La

Farina, M., Albanese, I., Dardanoni, G., Salerno, S., Tomasino, R.M., Labianca,

R., Gebbia, N., Russo, A. (2002). Specific codon 13 KRAS mutations are

predicitve of clinical outcome in colorectal cancer patients, whereas codon 12

KRAS mutations are associated with mucinous histotype. Annals of Oncology

13(9), 1438-1446

Bingham, S.A., Day, N.E., Luben, R., Ferrari, P., Slimani, N., Norat, T., Clavel-

Chapelon, F., Kesse, E., Nieters, A., Boeing, H., Tjønneland, A., Overvad, K.,

Martinez, C., Dorronsoro, M., Gonzalez, C.A., Key, T.J., Trichopoulou, A., Naska,

A., Vineis, P., Tumino, R., Krogh, V., Bueno-de-Mesquita, H.B., Peeters, P.H.,

Berglund, G., Hallmans, G., Lund, E., Skeie, G., Kaaks, R., Riboli, E. (2003).

Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European

Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study.

Lancet 361(9368), 1496-501

Bleeker, W.A., Hayes, V.M., Karrenbeld, A., Hofstra, R.M., Verlind, E., Hermans,

J., Poppema, S., Buys, C.H., Plukker, J.T. (2001). Prognostic significance of

KRAS and TP53 mutation in the role of adjuvant chemotherapy on survival in

patients with Dukes C colon cancer. Dis Colon Rectum 44(3), 358-363

- 58 -

Bokemeyer, C., Bondarenko, I., Hartmann, J.T., de Braud, F., Schuch, G., Zubel,

A., Celik, I., Schlichting, M., Koralewski, P. (2011). Efficacy according to biomarker

status of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal

cancer: the OPUS study. Ann Oncol 22(7), 1535-46

Bokemeyer, C., Bondarenko, I., Makhson, A., Hartmann, J.T., Aparicio, J., de

Braud, F., Donea, S., Ludwig, H., Schuch, G., Stroh, C., Loos, A.H., Zubel, A.,

Koralewski, P. (2009). Fluorouracil, eucovorin, and oxaliplatin with and without

cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. JCO 27(5),

663-71

Bokemeyer, C., Kohne, C., Rougier, P., Stroh, C., Schlichting, M., Van Cutsem, E.

(2010). Cetuximab with chemotherapy (CT) as first-line treatment for metastatic

colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies according

to KRAS and BRAF mutation status. JCO 28(15s), abstr. 3506

Boulay, J.L., Mild, G., Lowy, A., Reuter, J., Lagrange, M., Terracciano, L., Laffer,

U., Herrmann, R., Rochlitz, C. (2002). SMAD4 is a predictive marker for 5-

fluorouracil-based chemotherapy in patients with colorectal cancer. Br J Cancer.

87(6), 630-4

Bouzourene, H., Gervaz, P., Cerottini, J.P., Benhattar, J., Chaubert, P., Saraga,

E., Pampallona, S., Bosman, F.T., Givel, J.C. (2000). P53 and Ki-ras as prognostic

factors for Dukes’ stage B colorectal cancer. Eur J Cancer 36(8), 1008-15

Braun, M.S., Richman, S.D., Quirke, P., Daly, C., Adlard, J.W., Elliott, F., Barrett,

J.H., Selby, P., Meade, A.M., Stephens, R.J., Parmar, M.K., Seymour, M.T.

(2008). Predictive Biomarkers of Chemotherapy Efficacy in Colorectal Cancer:

Results From the UK MRC FOCUS Trial. JCO 26(16), 2690-2698

Carethers, J.M., Smith, E.J., Behling, C.A., Nguyen, L., Tajima, A., Doctolero,

R.T., Cabrera, B.L., Goel, A., Arnold, C.A., Miyai, K., Boland, C.R. (2004). Use of

5-fluorouracil and survival in patients with microsatellite-unstable colorectal

cancer. Gastroenterology 126(2), 394-401

- 59 -

Ceppi, P., Volante, M., Novello, S., Rapa, I., Danenberg, K.D., Danenberg, P.V.,

Cambieri, A., Selvaggi, G., Saviozzi, S., Calogero, R., Papotti, M., Scagliotti, G.V.

(2006). ERCC1 and RRM1 gene expression but not EGFR are predictive of

shorter survival in advanced non small cell lung cancer treated with cisplatin and

gemcitabine. Ann. Oncol. 17(12), 1818-1825

Cerottini, J.P., Caplin, S., Saraga, E., Givel, J.C., Benhattar, J. (1998). The type of

KRAS mutation determines prognosis in colorectal cancer. Am J Surg 175(3), 198-

202

Citarda, F., Tomaselli, G., Capocaccia, R., Barcherini, S., Crespi, M. (2001).

Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing

colorectal cancer incidence. Gut 48(6), 812-815

Cunningham, J.M., Christensen, E.R., Tester, D.J., Kim, C.Y., Roche, P.C.,

Burgart, L.J., Thibodeau, S.N. (1998). Hypermethylation of the hMLH1 promoter in

colon cancer with microsatellite instability. Cancer Res 58(15), 3455-3460

Cunningham, D., Humblet, Y., Siena, S., Khayat, D., Bleiberg, H., Santoro, A.,

Bets, D., Mueser, M., Harstrick, A., Verslype, C., Chau, I., Van Cutsem, E. (2004).

Cetuxmab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory

metastatic colorectal cancer. N EnglJ Med 351(4), 337-45

Cunningham, J., Lust, J.A., Schaid, D.J., Bren, G.D., Carpenter, H.A., Rizza, E.,

Kovach, J.S., Thibodeau, S.N. (1992). Expression of p53 and 17p allelic loss

incolorectal carcinoma. Cancer Res 52(7), 1974-1980

Cunningham, D., Pyrhönen, S., James, R.D., Punt, C.J., Hickish, T.F., Heikkila, R.,

Johannesen, T.B., Starkhammar, H., Topham, C.A., Awad, L., Jacques, C., Herait,

P. (1998). Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive

care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer.

Lancet 352(9138), 1413-1418

Davies, H., Bignell, G.R., Cox, C., Stephens, P., Edkins, S., Clegg, S., Teague, J.,

Woffendin, H., Garnett, M.J., Bottomley, W., Davis, N., Dicks, E., Ewing, R., Floyd,

- 60 -

Y., Gray, K., Hall, S., Hawes, R., Hughes, J., Kosmidou, V., Menzies, A., Mould,

C., Parker, A., Stevens, C., Watt, S., Hooper, S., Wilson, R., Jayatilake, H.,

Gusterson, B.A., Cooper, C., Shipley, J., Hargrave, D., Pritchard-Jones, K.,

Maitland, N., Chenevix-Trench, G., Riggins, G.J., Bigner, D.D., Palmieri, G.,

Cossu, A., Flanagan, A., Nicholson, A., Ho, J.W., Leung, S.Y., Yuen, S.T., Weber,

B.L., Seigler, H.F., Darrow, T.L., Paterson, H., Marais, R., Marshall, C.J., Wooster,

R., Stratton, M.R., Futreal, P.A. (2002). Mutations of the BRAF gene in human

cancers. Nature 417(6892), 906-7

De Gramont, A., Boni, C., Navarro, M., Tabernero, J., Hickish, T., Topham, C.,

Bonetti, A., Clingan, P., Lorenzato, C., André, T. (2007). Oxaliplatin/5FU/LV in

adjuvant colon cancer: Updated efficacy results of the MOSAIC trial, including

survival, with a median follow-up of six years. Journal of Clinical Oncology, No.

18S, abstr. 4007

De Gramont, A., Figer, A., Seymour, M., Homerin, M., Hmissi, A., Cassidy, J.,

Boni, C., Cortes-Funes, H., Cervantes, A., Freyer, G., Papamichael, D., Le Bail,

N., Louvet, C., Hendler, D., de Braud, F., Wilson, C., Morvan, F., Bonetti, A.

(2000). Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment

in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 18(16), 2938-2947

Dempke, W.C. und Heinemann, V. (2010). Ras mutational status is a biomarker

for resistance to EGFR inhibitors in colorectal carcinoma. Anticancer Res. 30(11),

4673-7

Di Nicolantonio, F., Martini, M., Molinari, F., Sartore-Bianchi, A., Arena, S., Saletti,

P., De Dosso, S., Mazzucchelli, L., Frattini, M., Siena, S., Bardelli, A. (2008). Wild-

type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic

colorectal cancer. JCO 26(35), 5105-12

Douillard, J.Y., Cunningham, D., Roth, A.D., Navarro, M., James, R.D., Karasek,

P., Jandik, P., Iveson, T., Carmichael, J., Alakl, M., Gruia, G., Awad, L., Rougier,

P. (2000). Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone

as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised

trial. Lancet 355(9209), 1041-1047

- 61 -

Eaden, J. (2004). Review article: colorectal carcinoma and inflammatory bowel

disease. Aliment Pharmacol Ther. 20(Suppl 4), 24-30

Egan, S.E., Giddings, B.W., Brooks, M.W., Buday, L., Sizeland, A.M., Weinberg,

R.A. (1993). Association of Sos Ras exchange protein with Grb2 is implicated in

tyrosine kinase signal transduction and transformation. Nature 363(6424), 45-51

Esteller, M., González, S., Risques, R.A., Marcuello, E., Mangues, R., Germà,

J.R., Herman, J.G., Capellà, G., Peinado, M.A. (2001). KRAS and p16 Aberrations

Confer Poor Prognosis in Human Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 19(2), 299-304

Finkelstein, S.D., Sayegh, R., Bakker, A., Swalsky P. (1993). Determination of 64

tumor aggressiveness in colorectal cancer by KRAS-2 analysis. Arch Surg 128(5),

526-531

Finocchiaro, G., Cappuzzo, F., Rossi, E., Toschi, L., Janne, P.A., Roncalli, M.,

Ligorio, C., Rimassa, L., Santoro, A., Varella-Garcia M. (2008). Insuline like growth

factor receptor-1 (IGFR-1), MET, and BRAF and primary resistance to cetuximab

therapy in colorectal cancer patients. ASCO Vol 26(15s), abstr. 4135

Forslund, A., Lonnroth, C., Andersson, M., Brevinge, H., Lundholm, K. (2001).

Mutations and allelic loss of p53 in primary tumor DNA from potentially cured

patients with colorectal carcinoma. J Clin Oncol 19(11), 2829-2836

Fransén, K., Klintenäs, M., Osterström, A., Dimberg, J., Monstein, H.J.,

Söderkvist, P. (2004). Mutation analysis of the BRAF, ARAF and RAF-1 genes in

human colorectal adenocarcinomas. Carcinogenesis 25(4), 527-33

Friedenreich, C.M. und Orenstein, M.R. (2002). Physical activity and cancer

prevention: etiologic evidence and biological mechanisms. J Nutr 132(11), 3456-

3464

- 62 -

Fuchs, C.S., Giovannucci, E.L., Colditz, G.A., Hunter, D.J., Speizer, F.E., Willett,

W.C. (1994). A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer.

N Engl J Med 331(25), 1669-74

Fuchs, C.S., Giovannucci, E.L., Colditz, G.A., Hunter, D.J., Stampfer, M.J.,

Rosner, B., Speizer, F.E., Willett, W.C. (1999). Dietry fiber and the risk of

colorectal cancer and adenoma in woman. N Engl J Med 340(3), 169-179

Fuchs, C., Ogino, S., Meyerhardt, J.A., Irahara, N., Niedzwiecki, D., Hollis, D.,

Saltz, L.B., Mayer, R.J., Bertagnolli; M.M. (2009). KRAS mutation, cancer

recurrence, and patient survival in stage III colon cancer: Findings from CALGB

89803. JCO 27(15s), abstr. 4037

Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (2008).

Krebs in Deutschland Häufigkeiten und Trends

Geoghegan, J.G. und Scheele, J. (1999). Treatment of colorectal liver metastases.

British Journal of Surgery 86(2), 158-169

Giacchetti, S., Perpoint, B., Zidani, R., Le Bail, N., Faggiuolo, R., Focan, C.,

Chollet, P., Llory, J.F., Letourneau, Y., Coudert, B., Bertheaut-Cvitkovic, F.,

Larregain-Fournier, D., Le Rol, A., Walter, S., Adam, R., Misset, J.L., Lévi, F.

(2000). Phase-III multicenter randomized trial of oxaliplatin added to

chronomodulated fluorouracilleucovorin as first-line treatment of metastatic

colorectal cancer. J Clin Oncol 18(1), 136-147

Giacosa, A., Franceschi, S., La Vecchia, C., Favero, A., Andreatta, R. (1999).

Energy intake, overweight, physical exercise and colorectal cancer risk. Eur J

Cancer Prev 8(Suppl 1), 53-60

Giantonio, B.J., Catalano, P.J., Meropol, N.J., O'Dwyer, P.J., Mitchell, E.P.,

Alberts, S.R., Schwartz, M.A., Benson, A.B. (2005). High-dose bevacizumab

improves survival when combined with FOLFOX4 in previously treated advanced

colorectal cancer: Results from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

study E3200. JCO 23(16s), abstr. 2

- 63 -

Giovannucci, E. (2003). Diet, body weight, and colorectal cancer: a summary of

the epidemiologic evidence. J Womens Health (Larchmt) 12(2), 173-182

Glimelius, B., Hoffman, K., Graf, W., Påhlman, L., Sjödén, P.O. (1994). Quality of

life during chemotherapy in patients with symptomatic advanced colorectal cancer.

Cancer 73(3), 556-562

Goldberg, R.M., Fleming, T.R., Tangen, C.M., Moertel, C.G., Macdonald, J.S.,

Haller, D.G., Laurie, J.A. (1998). Surgery for recurrent colon cancer: strategies for

identifying resectable recurrence and success rates after resection. Ann Intern

Med 129(1), 27-35

Grandy, W.M. (2004). Genomic instability and colon cancer. Cancer and

Metastasis Reviews 23(1-2), 11-27

Greenstein, A.J., Sachar, D.B., Smith, H., Janowitz, H.D., Aufses, A.H. Jr. (1981).

A comparison of cancer risk in Crohn’s disease and ulcerative colitis. Cancer

48(12), 2742-2745

Grothey, A., Sargent, D., Goldberg, R.M., Schmoll, H.J. (2004). Survival of

patients with advanced colorectal cancer improves with the availability of

fluorouracil-leucocorin, irinotecan, and oxaliplatin in the course of treatment. J Clin

Oncol 22(7), 1209-1214

Hemminki, A., Mecklin, J.P., Järvinen, H., Aaltonen, L.A., Joensuu, H. (2000).

Microsatellite instability is a favourable prognostic indicator in patients with

colorectal cancer receiving chemotherapie. Gastroenterology 119(4), 921-928

Heppner, K. und Groden, J. (2000). Biology of the Adenomatous Polyposis Coli

Tumor Supressor. J Clin Oncology 18(9), 1967-1979

Hurwitz, H., Fehrenbacher, L., Cartwright, T., Hainsworth, J., Heim, W., Berlin, J.,

Griffing, S., Novotny, W., Holmgren, E., Kabbinavar, F. (2003). Bevacizumab (a

monoconal antibody to vascular endothelial growth factor) prolongs survival in first

- 64 -

line colorectal cancer (CRC): results of a phase 3 trial of bevacizumab in

combination with bolus IFL (irinotecan, 5-fluorouracil, leucovorin) as first line

therapy in subjects with metatsatic CRC. Proc Am Soc Clin Oncol 22, abstr. 3646

Hwang, I.G., Ahn, M.J., Park, B.B., Ahn, Y.C., Han, J., Lee, S., Kim, J., Shim,

Y.M., Ahn, J.S., Park, K. (2008). ERCC1 expression as a prognostic marker in

N2(+) nonsmall-cell lung cancer patients treated with platinum-based neoadjuvant

concurrent chemoradiotherapy. Cancer 113(6), 1379-86

Ince, W.L., Jubb, A.M., Holden, S.N., Holmgren, E.B., Tobin, P., Sridhar, M.,

Hurwitz, H.I., Kabbinavar, F., Novotny, W.F., Hillan, K.J., Koeppen, H. (2005).

Association of KRAS, b-raf, and p53 status with the treatment effect of

bevacizumab. J Natl Cancer Inst 97(13), 981-989

Issa, J.P. (2008). Colon cancer: it’s CIN or CIMP. Clin Cancer Res. 14(19), 6005-

13

Jonker, D.J., Maroun, J.A. und Kocha, W. (2000). Survival benefit of

chemotherapy in metastatic colorectal cancer: a meta-analysis of randomised

controlled trials. Br J Cancer 82(11), 1789-1794

Jonker, D.J., O'Callaghan, C.J., Karapetis, C.S., Zalcberg, J.R., Tu, D., Au, H.J.,

Berry, S.R., Krahn, M., Price, T., Simes, R.J., Tebbutt, N.C., van Hazel, G.,

Wierzbicki, R., Langer, C., Moore, M.J. (2007). Cetuximab for the treatment of

colorectal cancer. N Engl J Med 357(20), 2040-8

Kabbinavar, F.F., Schulz, J., McCleod, M., Patel, T., Hamm, J.T., Hecht, J.R.,

Mass, R., Perrou, B., Nelson, B., Novotny, W.F. (2005). Addition of bevacizumab

to bolus fluorouracil and leucovorin in first-line metastatic colorectal cancer: results

of a randomized phase III trial. J Clin Oncol. 23(16), 3697-705

Kadiyska, T.K., Konstantinova, D.V., Atanasov, V.R., Kremensky, I.M., Mitev, V.I.

(2007). Frequency and application of the hot spot BRAF gene mutation (p.V600E)

in the diagnostic strategy for Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer. Cancer

Detect Prev. 31(3), 254-6

- 65 -

Kampman, E., Voskuil, D.W., van Kraats, A.A., Balder, H.F., van Muijen, G.N.,

Goldbohm, R.A., van't Veer, P. (2000). Animal products and KRAS codon 12 and

13 mutations in colon carcinomas. Carcinogenesis 21(2), 307-309

Kim, J.H., Lim, Y.J., Kim, Y.H., Sung, I.K., Shim, S.G., Oh, S.O., Park, S.S., Yang,

S., Son, H.J., Rhee, P.L., Kim, J.J., Rhee, J.C., Choi, Y.H. (2007). Cancer

Epidemiol Biomarkers. Prev. 16(8), 1543-6

Koopman, M., Antonini, N.F., Douma, J., Wals, J., Honkoop, A.H., Erdkamp, F.L.,

de Jong, R.S., Rodenburg, C.J., Vreugdenhil, G., Loosveld, O.J., van Bochove, A.,

Sinnige, H.A., Creemers, G.J., Tesselaar, M.E., Slee, P.H., Werter, M.J., Mol, L.,

Dalesio, O., Punt, C.J. (2007). Sequential versus combination chemotherapy with

capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO): a

phase III randomised controlled trial. Lancet 370(9582), 135-142

Lee, H.W., Choi, Y.W., Han, J.H., Kim, J.H., Jung, J.H., Jeong, S.H., Kang, S.Y.,

Choi, J.H., Oh, Y.T., Park, K.J., Hwang, S.C., Sheen, S.S. (2009). Expression of

excision repair cross-complementation goup 1 protein predicts poor outcome in

advanced non-small cell lung cancer patients treated with platinum-based doublet

chemotherapy. Lung Cancer 65(3), 377-82

Lee, J.C., Wang, S.T., Lai, M.D., Lin, Y.J., Yang, H.B. (1996). KRAS gene

mutation is a useful predictor of the survival of early stage colorectal cancers.

Anticancer Res. 16(6B), 3839-44

Lièvre, A., Bachet, J.B., Le Corre, D., Boige, V., Landi, B., Emile, J.F., Côté, J.F.,

Tomasic, G., Penna, C., Ducreux, M., Rougier, P., Penault-Llorca, F., Laurent-

Puig, P. (2006). KRAS Mutation Status is Predictive of Response to Cetuximab

Therapy in Colorectal Cancer. Cancer Res 66(8), 3992-3995

Lièvre, A., Rouleau, E., Buecher, B., Mitry, E. (2010). Clinical significance of BRAF

mutations in colorectal cancer. Bull Cancer 97(12), 1441-1452

Lord, R.V., Brabender, J., Gandara, D., Alberola, V., Camps, C., Domine, M.,

Cardenal, F., Sánchez, J.M., Gumerlock, P.H., Tarón, M., Sánchez, J.J.,

- 66 -

Danenberg, K.D., Danenberg, P.V., Rosell, R. (2002). Low ERCC1 expression

correlates with prolonged survival after cisplatin plus gemcitabine chemotherapy in

non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 8(7), 2286-2291

Maitra, A., Molberg, K., Albores-Saavedra, J., Lindberg, G. (2000). Loss of Dpc4

expression in colonic adenocarcinomas correlates with the presence of metastatic

disease. Am J Pathol. 157(4), 1105-11

Maughan, T.S., Adams, R., Smith, C.G., Seymour, M.T., Wilson, R.H., Meade,

A.M., Fisher, D., Madi, A., Cheadle, J., Kaplan, R.S. (2010). Oxaliplatin and

fluoropyrimidine chemotherapy plus or minus cetuximab: The effect of infusional 5-

FU or capecitabine on the outcomes of the MRC COIN trial in advanced colorectal

cancer (ACRC). ASCO, abstr. 402

Mikami, T., Ookawa, K., Shimoyama, T., Fukuda, S., Saito, H., Munakata, A.

(2001). KAI1, CAR, and Smad4 expression in the progression of colorectal tumor.

J Gastroenterol. 36(7), 465-9

Miyaki, M., Iijima, T., Konishi, M., Sakai, K., Ishii, A., Yasuno, M., Hishima, T.,

Koike, M., Shitara, N., Iwama, T., Utsunomiya, J., Kuroki, T., Mori, T. (1999).

Higher frequency of Smad4 gene mutation in human colorectal cancer with distant

metastasis. Oncogene. 18(20), 3098-103

Morrin, M., Kelly, M., Barret, N., Delaney, P. (1994). Mutations of Ki-ras and p53

genes in colorectal cancer and their prognostic significance. Gut. 35(11),1627-31

Nagorney, D.M. (1987). Hepatic resection for metastases from colorectal cancer.

Probl Gen Surg 4, 83-92

Nelson, R.L., Persky, V., Tuyk, M. (1999). Determination of factors responsible fort

he declining incidence of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 42(6), 741-752

Nemunaitis, J., Cox, J., Meyer, W., Courtney, A., Mues, G. (1997). Irinotecan

hydrochloride (CPT-11) resistance identified by KRAS mutation in patients with

- 67 -

progeressive colon cancer after treatment with 5-fluorouracil (5-FU). Am J Klin

20(5), 527-529

O'Connell, J.B., Maggard, M.A., Ko, C.Y. (2004). Colon cancer survival rates with

the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer

Inst. 96(19), 1420-5

Ogino, S., Kawasaki, T., Kirkner, G.J., Yamaji, T., Loda, M., Fuchs, C.S. (2007).

Loss of nuclear p27 (CDKN1B/KIP1) in colorectal cancer is correlated with

microsatellite instability and CIMP. Mod Pathol. 20(1), 15-22

Ogino, S., Meyerhardt, J.A., Cantor, M., Brahmandam, M., Clark, J.W., Namgyal,

C., Kawasaki, T., Kinsella, K., Michelini, A.L., Enzinger, P.C., Kulke, M.H., Ryan,

D.P., Loda, M., Fuchs, C.S. (2005). Molecular Alterations in Tumors and

Response to Combination Chemotherapy with Gefitinib for Advanced Colorectal

Cancer. Clin Cancer Res 11(18), 6650-6656

Olaussen, K.A., Dunant, A., Fouret, P., Brambilla, E., André, F., Haddad, V.,

Taranchon, E., Filipits, M., Pirker, R., Popper, H.H., Stahel, R., Sabatier, L.,

Pignon, J.P., Tursz, T., Le Chevalier, T., Soria, J.C. (2006). DNA repair by ERCC1

in non-small-cell lung cancer and cisplatin-based adjuvant chemotherapy. N Engl J

Med. 355(10), 983-991

Oliva, M.R., Cabrera, T., Esquivias, J., Perez-Ayala, M., Redondo, M., Ruiz-

Cabello, F., Garrido, F. (1990). KRAS mutations (codon 12) are not involved in

down-regulation of MHC class-I genes in colon carcinomas. Int J Cancer 46(3),

426-31

Ota, S., Ishii, G., Goto, K., Kubota, K., Kim, Y.H., Kojika, M., Murata, Y.,

Yamazaki, M., Nishiwaki, Y., Eguchi, K., Ochiai, A. (2009). Immunohistochemical

expression of BCRP and ERCC1 in biopsy specimen predicts survival in in

advanced non-small-cell lung cancer treated with cisplatin-based chemotherapy.

Lung Cancer 64(1), 98-104

- 68 -

Persson, P.G., Karlén, P., Bernell, O., Leijonmarck, C.E., Broström, O., Ahlbom,

A., Hellers, G. (1994). Crohn's disease and cancer: a population-based cohort

study. Gastroenterology 107(6), 1675-1679

Porschen, R., Arkenau, H.T., Kubicka, S., Greil, R., Seufferlein, T., Freier, W.,

Kretzschmar, A., Graeven, U., Grothey, A., Hinke, A., Schmiegel, W., Schmoll,

H.J. (2007). Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with

fluorouracil and leucovorin plus oxaliplatin in metastatic colorectal cancer: a final

report of the AIO Colorectal Study Group. J Clin Oncol. 25(27), 4217-23

Pricolo, V.E., Finkelstein, S.D., Wu, T.T., Keller, G., Bakker, A., Swalsky, P.A.,

Bland, K.I. (1996). Prognostic value of TP53 and KRAS-2 mutational analysis in

stage 3 carcinoma of the colon. Am J Surg. 171(1), 41-6

Quasar Collaborative G. (2007). Adjuvant chemotherapy versus observation in

patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 370(9604), 2020-2029

Reinacher-Schick, A., Baldus, S.E., Romdhana, B., Landsberg, S., Zapatka, M.,

Mönig, S.P., Hölscher, A.H., Dienes, H.P., Schmiegel, W., Schwarte-Waldhoff, I.

(2004). Loss of Smad4 correlates with loss of the invasion suppressor E-cadherin

in advanced colorectal carcinomas. J Pathol 202(4), 412-20

Ribic, C.M., Sargent, D.J., Moore, M.J., Thibodeau, S.N., French, A.J., Goldberg,

R.M., Hamilton, S.R., Laurent-Puig, P., Gryfe, R., Shepherd, L.E., Tu, D., Redston,

M., Gallinger, S. (2003). Tumor microsatellite-instability status as a predictor of

benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J

349(3), 247-57

Richman, S.D., Seymour, M.T., Chambers, P., Elliott, F., Daly, C.L., Meade, A.M.,

Taylor, G., Barrett, J.H., Quirke, P. (2009). KRAS and BRAF mutations in

advanced colorectal cancer are associated with poor prognosis but do not

preclude benefit from oxaliplatin or irinotecan:results from the MRC FOCUS trial.

JCO 27(35), 5866-7

- 69 -

Rosty, C., Chazal, M., Etienne, M.C., Letoublon, C., Bourgeon, A., Delpero, J.R.,

Pezet, D., Beaune, P., Laurent-Puig, P., Milano, G. (2001). Determination of

microsatellite instability, p53 and KRAS mutations in hepatic metastases from

patients with colorectal cancer: relationship with response to 5-flourouracil and

survival. Int J Cancer. 95(3), 162-167

Roth, A.D., Tejpar, S., Delorenzi, M., Yan, P., Fiocca, R., Klingbiel, D., Dietrich, D.,

Biesmans, B., Bodoky, G., Barone, C., Aranda, E., Nordlinger, B., Cisar, L.,

Labianca, R., Cunningham, D., Van Cutsem, E., Bosman, F. (2010). Prognostic

role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the

translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 trial. J Clin

Oncol 28(3), 466-74

Rothenberg, M.L., Oza, A.M., Bigelow, R.H., Berlin, J.D., Marshall, J.L.,

Ramanathan, R.K., Hart, L.L., Gupta, S., Garay, C.A., Burger, B.G., Le Bail, N.,

Haller, D.G. (2003). Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared

with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after

irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim results of a phase 3 trial. J Clin

Oncol 21(11), 2059-2069

Rougier, P., Van Cutsem, E., Bajetta, E., Niederle, N., Possinger, K., Labianca, R.,

Navarro, M., Morant, R., Bleiberg, H., Wils, J., Awad, L., Herait, P., Jacques, C.

(1998). Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion

after fluorouracil failure in patients withmetastatic colorectal cancer. Lancet

352(9138), 1407-1412

Rubio, C.A. und Befrits, R. (2008). Colorectal cancer in Crohn's disease-review of

a 56-year experience in Karolinska Institute University Hospital. J Environ Pathol

Toxicol Oncol. 27(4), 257-66

Salovaara, R., Roth, S., Loukola, A., Launonen, V., Sistonen, P., Avizienyte, E.,

Kristo, P., Järvinen, H., Souchelnytskyi, S., Sarlomo-Rikala, M., Aaltonen, L.A.

(2002). Frequent loss of SMAD4/DPC4 protein in colorectal cancers. Gut. 51(1),

56-9

- 70 -

Saltz, L.B., Clarke, S., Díaz-Rubio, E., Scheithauer, W., Figer, A., Wong, R., Koski,

S., Lichinitser, M., Yang, T.S., Rivera, F., Couture, F., Sirzén, F., Cassidy, J.

(2008). Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-

line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin

Oncol. 26(12), 2013-9

Samowitz, W.S., Curtin, K., Schaffer, D., Robertson, M., Leppert, M., Slattery, M.L.

(2000). Relationship of Ki-Ras mutations in colon cancers to tumor location, stage,

and survival: a population-based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 9(11),

1193-7

Samowitz, W.S., Sweeney, C., Herrick, J., Albertsen, H., Levin, T.R., Murtaugh,

M.A., Wolff, R.K., Slattery, M.L. (2005). Poor survival associated with the BRAF

V600E Mutation in microsatellite-stable colon cancers. Cancer Res 65(14), 6063-

6070

Sauer, R., Becker, H., Hohenberger, W., Rödel, C., Wittekind, C., Fietkau, R.,

Martus, P., Tschmelitsch, J., Hager, E., Hess, C.F., Karstens, J.H., Liersch, T.,

Schmidberger, H., Raab, R. (2004). Preoperative versus postoperative

chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 351(17), 1731-40

Schettino, C., Bareschino, M.A., Maione, P., Rossi, A., Ciardiello, F., Gridelli, C.

(2008). The potential role of pharmacogenomic and genomic in the adjuvant

treatment of early stage non small cell lung cancer. Curr Genomics 9(4), 252-62

Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A., Arnold, D., Graeven, U., Heinemann, V.,

Porschen, R., Riemann, J., Rodel, C., Sauer, R., Wiesner, M., Schmitt, W.,

Schmoll, H.J., Seufferlein, T., Kopp, I., Pox, C. (2008). Update S3-guideline

“colorectal cancer“ 2008. Z Gastroenterol 46(8), 799-840

Schwarte-Waldhoff, I. (2003). Funktionen des Tumorsuppressorgens Smad4 in

der mehrstufigen Karzinogenese. BIOspektrum 3, 260-264

Seymour, M.T., Maughan, T.S., Ledermann, J.A., Topham, C., James, R.,

Gwyther, S.J., Smith, D.B., Shepherd, S., Maraveyas, A., Ferry, D.R., Meade,

- 71 -

A.M., Thompson, L., Griffiths, G.O., Parmar, M.K., Stephens, R.J. (2007). Different

strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor

prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled

trial. Lancet 370(9582), 143-152

Shirota, Y., Stoehlmacher, J., Brabender, J., Xiong, Y.P., Uetake, H., Danenberg,

K.D., Groshen, S., Tsao-Wei, D.D., Danenberg, P.V., Lenz, H.J. (2001). ERCC1

and Thymidylate Synthase mRNA Levels Predict Survival for Colorectal Cancer

Patients Receiving Combination Oxaliplatin and Fluorouracil Chemotherapy. J Clin

Oncol 19(23), 4298-4304

Soetikno, R.M., Kaltenbach, T., Rouse, R.V., Park, W., Maheshwari, A., Sato, T.,

Matsui, S., Friedland, S. (2008). Prevalence of Nonpolypoid (Flat and Depressed)

Colorectal Neoplasms in Asymptomatic and Symptomatic Adults. JAMA 299(9),

1027-1035

Takeshita, T., Morimoto, K., Yamaguchi, N., Watanabe, S., Todoroki, I., Honjo, S.,

Nakagawa, K., Kono, S. (2000). Relationships between cigarette smoking, alcohol

drinking, the ALDH2 genotype and adenomatous types of colorectal polyps in

male self-defense force officials. J Edidemiol 10(6), 366-371

Tan, Y.H., Liu, Y., Eu, K.W., Ang, P.W., Li, W.Q., Salto-Tellez, M., Lacopetta, B.,

Soong, R. (2008). Detection of BRAF V600E mutation by pyrosequencing.

Pathology 40(3), 295-8

The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. (2004).

Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-

small-cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 350(4), 351-360

Tiemersma, E.W., Wark, P.A., Ocké, M.C., Bunschoten, A., Otten, M.H., Kok, F.J.,

Kampman, E. (2003). Alcohol consumption, alcohol dehydrogenase 3

polymorphism, and colorectal adenomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev

12(5), 229-237

- 72 -

Tol, J., Dijkstra, J.R., Vink-Borger, M.E., Koopman, M., Vincent, A.D., van Krieken,

J.H.J.M., Ligtenberg, M.J.L., Nagtegaal, I.D., Punt, C.J.A. (2009). BRAF mutation

is associated with a decreased outcome in patients (pts) with advanced colorectal

cancer (ACC) treated with chemotherapy and bevacizumab with or without

cetuximab. Eur J Cancer Suppl. Vol. 7(No. 3), abstr. O-6002

Tol, J., Koopman, M., Rodenburg, C.J., Cats, A., Creemers, G.J., Schrama, J.G.,

Erdkamp, F.L., Vos, A.H., Mol, L., Antonini, N.F., Punt, C.J. (2008). A randomized

phase III study on capecitabine, oxaliplatin and bevacizumab with or without

cetuximab in first-line advanced colorectal cancer, the CAIRO2 study of the Dutch

Colorectal Cancer Group (DCCG). An interim analysis of toxicity. Ann Oncol 19(4),

734-8

Tournigand, C., Louvet, C., Quinaux, E., André, T., Lledo, G., Flesch, M., Ganem,

G., Landi, B., Colin, P., Denet, C., Mery-Mignard, D., Risse, M.L., Buyse, M., and

DeGramont, A. (2001). FOLFIRI followed by FOLFOX versus FOLFOX followed by

FOLFIRI in metastatic colorectal cancer: final results of a phase-III study. Proc

ASCO, abstr. 494

Tran, B., Kopetz, S., Tie, J., Gibbs, P., Jiang, Z., Lieu, C.H., Agarwal, A., Maru, D.,

Sieber, O., Desai, J. (2010). Differences in sites of metastatic disease and

outcomes observed in patients with BRAF mutant colorectal cancer. JCO 28(15s),

abstr. 3592

Tveit, K., Guren, T., Glimelius, B., Pfeiffer, P., Sorbye, H., Pyrhonen, S., Kure, E.,

Ikdahl, T., Skovlund, E., Christoffersen, T. (2011). Randomized phase III study of

5-fluorouracil/folinate/oxaliplatin given continuously or intermittently with or without

cetuximab, as first-line treatment of metastatic colorectal cancer: The NORDIC VII

study (NCT00145314), by the Nordic Colorectal Cancer Biomodulation Group.

JCO 29(Suppl.4), abstr. 365

Van Cutsem, E., Köhne, C.H., Hitre, E., Zaluski, J., Chang Chien, C.R., Makhson,

A., D'Haens, G., Pintér, T., Lim, R., Bodoky, G., Roh, J.K., Folprecht, G., Ruff, P.,

Stroh, C., Tejpar, S., Schlichting, M., Nippgen, J., Rougier, P. (2009). Cetuximab

- 73 -

and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J

Med 360(14), 1408-17

Van Cutsem, E., Labianca, R., Bodoky, G., Barone, C., Aranda, E., Nordlinger, B.,

Topham, C., Tabernero, J., André, T., Sobrero, A.F., Mini, E., Greil, R., Di

Costanzo, F., Collette, L., Cisar, L., Zhang, X., Khayat, D., Bokemeyer, C., Roth,

A.D., Cunningham, D. (2009). Randomized Phase III Trial Comparing Biweekly

Infusional Fluorouracil/ Leukovorin Alone or with Irinotecan in the Adjuvant

Traetment of Stage III Colon Cancer : PETCAA-3. J Clin Oncol 27(19), 3117-3125

Van Cutsem, E., Lang, I. Folprecht, G., Nowacki, M., Cascinu, S., Shchepotin, I.,

Maurel, J., Cunningham, D., Celik, I., Kohne, C. (2010). Cetuximab plus FOLFIRI

in the treatment of metastatic colorectal cancer (mCRC): The influence of KRAS

and BRAF biomarkers on outcome: Updated data from the CRYSTAL trial. ASCO,

abstr. 281

Viguier, J., Boige, V., Miquel, C., Pocard, M., Giraudeau, B., Sabourin, J.C.,

Ducreux, M., Sarasin, A., Praz, F. (2005). ERCC-1 Codon 118 Polymorphism Is a

Predictive Factor for the Tumor Response to Oxaliplatin/5-Fluorouracil

Combination Chemotherapy in Patients with Advanced Colorectal Cancer. Clin

Cancer Res. 11(17), 6212-6217

Vogelstein, B., Fearon, E.R., Hamilton, S.R., Kern, S.E., Preisinger, A.C., Leppert,

M., Nakamura, Y., White, R., Smits, A.M., Bos, J.L. (1988). Genetic alterations

during colorectal tumor development. N Engl J Med 319(9), 525-532

Watanabe, T., Wu, T.T., Catalano, P.J., Ueki, T., Satriano, R., Haller, D.G.,

Benson, A.B. 3rd, Hamilton, S.R. (2001). Molecular Predictors of Survival After

Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med 344(16), 1196-1205

Wei, E.K., Giovannucci, E., Wu, K., Rosner, B., Fuchs, C.S., Willett, W.C., Colditz,

G.A. (2004). Comparison of risk factors for colon and rectal cancer. Int J Cancer

108(3), 433-442

- 74 -

Weickhardt, A.J., Price, T.J., Pavlakis, N., Skrinos, E., Dobrovic, A., Salemi, R.,.

Scott, A.M., Mariadason, J., Chong G. and Tebbutt, N.C. (2010). DUX study: A

phase II study of evaluating dual targeting of the EGFR using the combination of

cetuximab and erlotinib in patients with chemotherapy refractory metastatic

colorectal cancer. JCO 28(15s), abstr. 3533

Westra, J.L., Schaapveld, M., Hollema, H., de Boer, J.P., Kraak, M.M., de Jong,

D., Elster, A., Mulder, N.H., Buys, C.H., Hofstra, R.M., Plukker, J.T. (2005).

Determination of TP53 mutation is more relevant than microsatellite instability

status for the prediction of disease-free survival in adjuvant treated stage 3 colon

cancerpatients. JCO 23(34), 5635-43

Wieser, M., Sauerland, S., Arnold, D., Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A.

(2010). Peri-operative chemotherapy for the treatment of resectable liver

metastases from colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis of

randomized trials. BMC Cancer 10, 309

Winawer, S.J., Zauber, A.G., Gerdes, H., O'Brien, M.J., Gottlieb, L.S., Sternberg,

S.S., Bond, J.H., Waye, J.D., Schapiro, M., Panish, J.F. (1996). Risk of colorectal

cancer in the families of patients with adenomatous polyps. N Engl J Med 334(2),

82-87

Winawer, S.J., Zauber, A.G., Ho, M.N., O'Brien, M.J., Gottlieb, L.S., Sternberg,

S.S., Waye, J.D., Schapiro, M., Bond, J.H., Panish, J.F. (1993). Prevention of

colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 329(27), 901-906

Winder, T., Mündlein, A., Rhomberg, S., Dirschmid, K., Hartmann, B.L., Knauer,

M., Drexel, H., Wenzl, E., De Vries, A., Lang, A. (2009). Different types of KRAS

mutations are conversely associated with overall survival in patients with colorectal

cancer. Oncol Rep. 21(5), 1283-7

Wittekind, C., Greene, F., Henson, D., Hutter, R., Sobin, L. (2003). TNM

Supplements 3rd edition. A commentary on uniform use. John Wiley and Sons.

New York

- 75 -

Wittekind, C. und Tannapfel, A. (2003). Regression grading of colorectal

carcinoma after preoperative radiochemotherapy. An inventory. Pathologe. 24(1),

61-5

Wittinghofer, A. und Pai, E.F: (1991). The structure of Ras protein: a model for a

universal molecular switch. TIBS 16(10), 382-387

Wong, J.H., Severino, R., Honnebier, M.B., Tom, P., Namiki, T.S. (1999). Number

of nodes examined and staging accuracy in colorectal carcinoma. J Clin Oncol

17(9), 2896-2900

Yoshitake, N., Fujii, S., Mukawa, K., Tominaga, K., Fukui, H., Ichikawa, K., Tomita,

S., Ono, Y., Imai, Y., Terano, A., Hiraishi, H., Fujimori, T. (2007). Mutational

analysis of the BRAF genein colorectal mucinous carcinoma in association with

with histological configuration. Oncol Rep 17(1), 9-15

Youn, C.K., Kim, M.H., Cho, H.J., Kim, H.B., Chang, I.Y., Chung, M.H., You, H.J.

(2004). Oncogenic H-Ras up-regulates expression of ERCC1 to protect cells from

platinum-based anticancer agents. Cancer Res. 64(14), 4849-57

Zandonai, A.P., Sonobe, H.M., Sawada N.O. (2012). The dietary risk factors for

colorectal cancer related to meat consumption. Rev Esc Enferm USP. 46(1), 234-

239

Zhang, W., El-Khoueiry, A., Yang, D., Pohl, A., Ning, Y., Lurje, G., Manegold, P.,

Iqbal, S., Lenz, H. (2009). KRAS mutation status associated with clinical outcome

in metastatic colorectal cancer patients treated with 5-fluorouracil/oxaliplatin.

ASCO, abstr. 340

8. Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich ganz herzlich bei Prof. Dr. med. Anke Reinacher-

Schick für die Bereitstellung des interessanten Themas dieser Promotionsarbeit

sowie für die ausgezeichnete Beratung und Betreuung bei der Verfassung der

Arbeit bedanken.

Ich danke Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel als Direktor der Medizinischen

Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum für die Möglichkeit, in seiner

Klinik diese Dissertation verfassen zu können.

Ein ganz besonderer Dank gilt Dr. med. Karsten Schulmann für die gesamte

Betreuung der Doktorarbeit, für die vielen Treffen, die Ratschläge und

Korrekturen.

Aus dem Institut für Pathologie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken

Bergmannsheil gilt mein Dank Frau Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel für die

Möglichkeit, uneingeschränkt in den Räumen des Instituts für Pathologie arbeiten

und die Materialien für die Versuche nutzen zu dürfen. Des Weiteren danke ich

Frau Dr. rer. nat. Malgorzata Jaworska und Herrn Dipl. Biol. Markus Vogt für die

gute Betreuung und die Hilfe im Labor sowie Frau Dr. rer. nat. Berenike Flott-

Rahmel für die Betreuung im Rahmen der Doktorandengruppe.

Mein weiterer Dank gilt Frau Dipl.-Stat. Renate Klaaßen-Mielke für das

Kontrollieren meiner statistischen Auswertung sowie die Beantwortung meiner

vielen Fragen.

Vielmals möchte ich mich bei den Patientinnen und Patienten bedanken, die in die

Verwendung der Daten und Materialien für die Studie eingewilligt haben. Mein

weiterer Dank ist an die zuständigen Prüfärzte sowie an die Arbeitsgemeinschaft

Internistische Onkologie gerichtet.

Danken möchte ich auch Frank Zurmühlen, Petra Fischer, Nikolai Senekowitch

und Jutta Dreier für das Durchsehen meiner Promotionsarbeit in Hinblick auf

grammatikalische Fehler sowie Frau Ulrike Eberhardt für das Hinweisen auf

formelle Fehler.

Von ganzem Herzen danken möchte ich meinen Eltern, meiner Schwester Alessa

und Heinz und Else Adamik für die liebevolle und immer vorhandene

Unterstützung bei meinem Studium, der Promotionsarbeit und in allen

Lebenslagen. Ebenso möchte ich Dominik Meier für den nicht endenden Rückhalt,

das viele Aufmuntern und den Austausch von Ratschlägen und Tipps danken.

Natürlich möchte ich mich auch ganz herzlich bei meinen engsten Freunden für

die Hilfe und Nachsicht aber auch für das gelegentliche Ablenken bedanken.

9. Lebenslauf

Nina Mareike Bruns

_________________________________________________________________

Geburtsdatum/ -ort: 23. April 1985 in Dortmund

Konfession: evangelisch

Familienstand: ledig

Staatsangehörigkeit: deutsch

Schulausbildung: 1991-1995: Grundschule im Sande, Bramsche

1995-1997: Orientierungsstufe Gartenstadt, Bramsche

1997-2004: Greselius-Gymnasium, Bramsche

Abschluss: Abitur (1,8)

1999: zweiwöchiger Schüleraustausch nach

Harfleur, Frankreich

Studium: 2004-2010: Ruhr-Universität Bochum,

Humanmedizin

2004-2006: Vorklinik

Abschluss: 1. Staatsexamen (2,5)

2006-2010: Klinik

Abschluss: 2. Staatsexamen (2,0)

Gesamtnote Ärztliche Prüfung: 2,17

08/09-12/09: 1. PJ-Tertial: Innere Medizin,

Marienhospital Herne

12/09-04/10: 2. PJ-Tertial: Chirurgie,

Bürgerspital Solothurn, Schweiz

04/10-08/10: 3. PJ-Tertial: Dermatologie

St. Josef-Hospital Bochum

Beruflicher Werdegang: seit 04/11: Assistenzärztin in der Derma-

tologischen Abteilung des St. Josef-

Hospitals, Klinikum der

Ruhr-Universität Bochum

Bisherige Praktika: 09/2001: 2-wöchiges Betriebspraktikum in

der Zahnarztpraxis Dr. Simon,

Bramsche

03/2005-04/2005: Krankenpflegepraktikum,

Johanniter-Krankenhaus,

Bramsche

08/2005-09/2005: Krankenpflegepraktikum,


Bramsche

02/2007-03/2007: Famulatur, Chirurgische

Notfallambulanz,


Bramsche

08/2007-09/2007: Famulatur, Kinderchirurgie, Hopital

Lenval, Nizza, Frankreich

09/2007-10/2007: Famulatur, Innere Medizin,

Knappschaftskrankenhaus Bochum

03/2008: Famulatur, Gynäkologie, Bezirks-

krankenhaus Schwaz, Österreich

09/2008: Famulatur, Gynäkologie, Augusta-

Kranken-Anstalt, Bochum

Besondere Leistungen: Diplôme d'Etudes en langue française 1 (DELF 1)

Diplôme d'Etudes en langue française 2 (DELF 2)

Stipendium des Bildungsfonds der RUB im Rahmen

des NRW-Stipendienprogramms (2009/2010)

1999-2004: ehrenamtliche Mitarbeiterin in der

St. Johannis-Kirche Bramsche

Prognostische Bedeutung von KRAS- und BRAF-Mutationen in ... · DALMs Dysplasia associated lesion...

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