Propedeutica das hemorragias digestivas

Propedêutica das Hemorragias Digestivas

Prof. Dr. Virgílio Aguiar-2015

Hemorragias Digestivas Hemorragias Digestivas Altas (HDA) Hemorragias Digestivas Baixas (HDB)

LIGAMENTO DE TREITZ - estrutura fibrosa que fixa a junção duodenojejunal à parede posterior do abdomen.

ângulo DUODENO JEJUNAL

Hemorragia Digestiva Alta

Sangramentos proximais ao ligamento deTreitz, ou flexura duodeno-jejunal que marcaa junção entre o duodeno e o jejuno.

Localizadas no esôfago, estômago e duodeno:

85% das hemorragias digestivas são altas

Hemorragia Digestiva Alta: Sintomas mais frequentes:

Hematêmese – vômitos com sangue vivo ou em borra de café

Melena - fezes enegrecidas, com aspecto de piche, que aderem ao vaso sanitário e têm odor fétido.

Em torno de 50 a 100 ml de sangue são suficientes para surgir melena. A melena poderá persistir até por 48-72 horas após cessar o sangramento.

Eventualmente, pode ser encontrada em sangramentos do delgado e de cólon direito, quando o trânsito intestinal está lento.

Sangramento oculto - detectado pela pesquisa de sanguenas fezes ou por anemia persistente

Hemorragias Digestivas Altas - HDA Confirmação de HDA

Sondagem nasogástrica:

Poderá auxiliar da seguinte forma: a presença no aspirado de sangue vivo ou em borra-de-café confirma HDA.

A aspiração negativa não afasta totalmente HDA, pois pode se tratar de sangramento duodenal com manutenção do piloro fechado (pode representar até 10% das HDAs).

Se no aspirado gástrico vem líquido biliar, sem sangue, mostra que houve aspiração também de conteúdo duodenal e não há HDAA presença no aspirado de sangue rutilante traduz hemorragia ativa e um prognóstico mais grave

Hemorragia Digestiva Baixa

Sangramentos distais ao ligamento deTreitz

Localizadas no restante do tubo digestivo:Jejuno, íleo, ceco, colon e reto

15% das hemorragias digestivas são baixas95 a 97% das hemorragias digestivas baixas são do intestino grosso

Sintomas mais frequentes:

Hematoquezia - sangue vivo nas fezesEm geral proveniente do reto ou ânusO sangue fica em torno das fezes, mas não se mistura com elasPode gotejar, após evacuação em pequena quantidade

Enterorragia – maior volume e as fezes são constituídas do próprio sangue, podendo haver coágulos Em 10% das vezes ocorrem sangramentos maciços, > 1.000 ml, os quais cursam com instabilidade hemodinâmica, frequentemente

◦Sangramento Oculto – detectado pela pesquisa de sanguenas fezes ou por anemia persistente

Hemorragia Digestiva Baixa:

Hemorragias Digestivas Altas

Pode confundir com:Vômitos decorrentes de estase gástrica;Fezes avermelhadas por ingestão de beterraba;Fezes enegrecidas por ingestão de sais de ferro ou bismuto,Alimento contendo sangue animal, Sangramento da cavidade oral, Epistaxe ou hemoptise.

Nesses casos, não há as demais características da melena, tais como o odor característico e aderência ao vaso sanitário.

Hemorragias Digestivas

Em ambas pode haver:

Sintomas e sinais de perda volêmica:- Fraqueza- Dispnéia- Lipotimia - Sudorese- Hipotensão e taquicardia - Choque – podem preceder a exteriorização

Hemorragias Digestivas

A propedêutica visa responder 3 importantes questões:

- Volume de sangue perdido

- Local do sangramento

- Causa do sangramento (etiopatogenia)

AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

Critérios Clínicos de Alto Risco

• Idade acima de 60 anos• Doenças graves associadas• Hospitalizações frequentes• Hematemese ou enterorragia de vulto• Melena persistente

• Hipotensão ortostática• Pressão sistólica < 100 mm Hg• Pulso > 100 bpm• Ressangramento• Transfusões - >4U nas primeiras 24h e acima de 8 após

ressangramento

Sinais de alerta na história clínica:Uso corriqueiro de AINES, AAS e bebida alcoólica

Cirurgias prévias do trato gastrointestinal

Procedência de área endêmica de esquistossomose

Histórico de dispepsia e epigastralgia

História de vômitos repetitivos

Quadro consumptivoHistória de hematêmese, melena, hematoquezia

Achados no exame físico:Sinais de hipertensão porta: hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite, circulação colateral, aranhas vasculares

Discrasias sanguíneas: petéquias, púrpura

Neoplasias: Massa abdominal, linfonodo supraclavicular

Sinais de perda sanguínea: palidez, síncope, dispnéia, taquicardias

Dor abdominal

HDB - Achados na história clínica:Hematoquezia – pequenos sangramentos

Diarréia persistente

Obstipação persistente, por x alternando com diarréia

Emagrecimento

Dor abdominal de repetição sem causa definida

Queixas anais

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Historia e exame físico

Anuscopia / toque retal

retossigmoidoscopia flexível

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

TESTES DIAGNÓSTICOS

1 – Endoscopia

2 – Enema opaco

3 – Imagens radionucleares

4 – Angiografia

5 – Outros

EDAEnteroscopiaColonoscopiaCápsula

1 – Endoscopia

2 – Enema opaco


4 – Angiografia

5 – Outros

EDAColangio PREEnteroscopiaColonoscopiaCapsula


1 – Endoscopia

2 – Enema opaco


4 – Angiografia

5 – Outros

EDACPREEnteroscopiaColonoscopiaCapsula


1 – Endoscopia

2 – Enema opaco


4 – Angiografia

5 – Outros

EDACPREEnteroscopiaColonoscopiaCápsula


CAPSULA ENDOSCÓPICA

1 – Endoscopia

2 – Enema opaco


4 – Angiografia

5 – Outros

EDACPREEnteroscopiaColonoscopiaCapsula


1 – Endoscopia

2 – Enema opaco


4 – Angiografia

5 – Outros

EDACPGEEnteroscopiaColonoscopiaCapsula


HDA - ETIOLOGIA

•Úlcera gástrica•Úlcera duodenal•Varizes de esôfago• Mallory-Weiss

Menos freqüentes

•Esofagite•Neoplasias•Gastrite erosiva•Dieulafoy• Ectasias vasculares• Gastropatia hipertensiva

Raras

•Úlcera de esôfago•Duodenite erosiva•Fistula aorto/ entérica•Hemobilia•Crohn•Não identificada

Freqüentes

Longstreth GFEpidemiology of upper GI bleedingAm J Gastroenterol 90:206 1995

OS SINTOMAS LIGADOS A CADA AGENTE ETIOLÓGICO VÃO AJUDAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HDA - ETIOLOGIA

Luna e cols.Sobed – Terceira edição – 2000Estudou 5.345 pacientesHospital do Andarai, 75-88 RJ

Úlcera duodenal 31.4 %Varizes esofágicas 24.3 %Ulcera gástrica 15,0 %Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %Mallory Weiss 3.4 %Blastomas 3.3 %Esofagite 2.8 %Ulcera de anastomose 1.3 %Outras 1.7 %Não determinadas 4.6 %

Patologia Incidência %

VARIZES ESOFÁGICAS

CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

ESOFAGITE

Responde por 3% das HDAs

Sangramento discreto

Tratamento com IBP e medidas anti-refluxo

Poucas opções endoscópicas de tratamento

Checar medicamentos – anlodipina,alendronato.

DRGE – Hernia de Hiato

VARIZES

•Responde por 24% das HDAs

•Variável conforme a região

•Grandes perdas

•Imediata abordagem endoscópica

•Opção de tratamento: Balão de Sengstaken-Blackmore


VARIZES GÁSTRICAS

ÚLCERAS GASTRODUODENAIS

ÚLCERAS

GASTRITES

Etanol

AAS

Antiinflamatórios

Stress

Sangramento discreto

Boa resposta aos IBPs


Pólipos e neoplasias

MALLORY WEISS

Responde por 5-10% das HDA

Apenas 30% tem história de vômito

Para espontaneamente em 80-90% xs

Tratamento: Endoscópico Cirurgia


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Varia de moderada a severa (choque)

Na maioria da vezes auto-limitada

Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs

Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular)

Abordagem inicial é semelhante a HDA

HDB – ETIOLOGIA

COMUNS

Diverticulose

Hemorróidas

Ectasias vasculares

COMUNS

•Diverticulose

•Hemorroidas

•Ectasias vasculares

Internas

Externas

HDB – ETIOLOGIA

COMUNSDiverticulose

Hemorróidas

Ectasias vasculares

HDB – ETIOLOGIA

POUCO FREQUENTE

•Neoplasia – Pólipos•D.I.I.•Delgado• Angiodisplasias• D. Meckel• Crohn• Fístula

HDB – ETIOLOGIA

POUCO FREQUENTE•Neoplasia – Pólipos•D.I.I.•Delgado

AngiodisplasiasD. MeckelCrohnFístula

Crohn

R.C.U. I.

HDB – ETIOLOGIA

HDB – ETIOLOGIA

RARAS

•Úlceras de colon•Varizes de reto

MUITO

OBRIGADO!

Propedeutica das hemorragias digestivas

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