PROPOSTA ÃO nº...Obs.: Upgrade e downgrade: a alteração do plano para outro, de nível superior...

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PROPOSTA DE ADESÃOnº

Contrato de Planos de Assistência à Saúde e Assistência Odontológica Coletivos por Adesão

ANS nº 359017

Versão: Junho/2020

2 - Início de Vigência*

3 - Proponente Titular

1 - Identificação da Entidade*

4 - Dependente(s)

Legenda: EC : Estado Civil: S - Solteiro / C - Casado / D - Divorciado / V - Viúvo | GP : Grau de Parentesco: 1 - Cônjuge / 2 - Companheiro / 3 - Filho / 4 - Enteado / 5 - Outros* Preenchimento obrigatório. ** Para nascidos a partir de 01/01/2010.

Nome completo*

CPF* RG* Data de Emissão Órgão Emissor UF

Data de nascimento* Idade* EC* Sexo* Nome completo da mãe*

Endereço de Cobrança / Correspondência (logradouro - nº - complemento)* CEP*

Bairro Cidade UF

Endereço Residencial (logradouro - nº - complemento) CEP

Bairro Cidade UF

Telefone Celular* Telefone Residencial* Telefone Comercial*

E-mail* Nº da Declaração de Nascido Vivo**

Nome Completo (Responsável Legal)

CPF (Representante Legal) Grau de Parentesco (Responsável Legal) Telefone Celular (Responsável Legal)

E-mail (Responsável Legal)

1

Nome completo* Sexo*

Data de nascimento* Idade* GP* RG* CPF*

Nome completo da mãe* Nº da Declaração de Nascido Vivo**

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_________/_________/_________

Assinatura do proponente titular ou responsável (quando menor de 18 anos)Local e Data

1ª via - Você Clube 2ª via - Beneficiário


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ANS nº 359017

5 - Plano Contratado Verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada. Todos os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular.

Smart 150 ABC Grupo de Municípios Coletiva 481926188

Smart 200 UP SP (Estudantes) Grupo de Municípios Coletiva (Sem obstetrícia) 482455195

Smart 200 Samed Grupo de Municípios Coletiva 481682180

Smart 200 RJ (Estudantes) Grupo de Municípios Coletiva (Sem Obstetrícia) 482453199

Smart 200 RJ Grupo de Municípios Coletiva 481680183

Smart 200 SP Capital Municipal Coletiva 477826170

Smart 200 SP Oeste Grupo de Municípios Coletiva 480081188

Smart 200 Guarulhos Municipal Coletiva 477831176

Smart 200 ABC + Baixada Grupo de Municípios Coletiva 477844178

Smart 200 Campinas Municipal Coletiva 474361150

Smart 200 Jundiaí Grupo de Municípios Coletiva 474328158

Smart 200 Sorocaba Grupo de Municípios Coletiva 474409158

Smart 200 UP Grupo de Municípios Coletiva 477834171

Smart 300 Grupo de Municípios Coletiva 474468153

Smart 400 QC Grupo de Municípios Coletiva 474454153

Smart 400 QP Grupo de Municípios Individual 474465159



Advance 600 Nacional Coletiva 474441151

Advance 600 Nacional Individual 474440153



PLANO ABRANGÊNCIA ACOMODAÇÃO REGISTRO ANS

SEM

COP

ARTI

CIPA

ÇÃO

PLANO ABRANGÊNCIA ACOMODAÇÃO REGISTRO ANS

COM

COP

ARTI

CIPA

ÇÃO

Smart 150 ABC Grupo de Municípios Coletiva 481928184

Smart 200 UP SP (Estudantes) Grupo de Municípios Coletiva (Sem obstetrícia) 482315190

Smart 200 Samed Grupo de Municípios Coletiva 481681181

Smart 200 RJ (Estudantes) Grupo de Municípios Coletiva (Sem Obstetrícia) 482454197

Smart 200 RJ Grupo de Municípios Coletiva 481672182

Smart 200 SP Capital Municipal Coletiva 477827178

Smart 200 SP Oeste Grupo de Municípios Coletiva 480082186

Smart 200 Guarulhos Municipal Coletiva 477832174

Smart 200 ABC + Baixada Grupo de Municípios Coletiva 477845176

Smart 200 Campinas Municipal Coletiva 474408150

Smart 200 Jundiaí Grupo de Municípios Coletiva 474403159

Smart 200 Sorocaba Grupo de Municípios Coletiva 474329156

Smart 200 UP Grupo de Municípios Coletiva 477833172

Smart 300 Grupo de Municípios Coletiva 474370159









PLANO ODONTOLÓGICO - NOTREDAME INTERMÉDICA - DIVISÃO INTERODONTO - ANS 359017. PREMIUM PLUS F CA - Reg. ANS 464.413/11-1 - Abrangência geográfica: Nacional - Plano com franquia. O plano odontológico Premium Plus F CA está incluído exclusivamente na contratação do plano de assistência médica.

Obs.: Upgrade e downgrade: a alteração do plano para outro, de nível superior (upgrade) ou de nível inferior (downgrade), somente poderá ser realizada no aniversário do contrato, mediante prévia solicitação do beneficiário, e estará sujeita à disponibilidade do plano superior ou inferior.

Declaro ter recusado a oferta do Plano Referência. Na condição de Proponente Titular me foi oferecido a contratação do Plano


Basic - Referência - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, registro ANS nº 408050995 - conforme determina o § 2º do artigo 10 da Lei nº 9656/98 e que, por minha liberalidade, optei pelo plano assinalado no quadro acima.

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ANS nº 359017

7 - Valores

IDADETitular

Dep 1

Dep 2

Dep 3

Dep 4

VALORES (em R$)

VALOR TOTAL (em R$)

ATENÇÃO: Os valores indicados ao lado sofrerão alterações caso haja reajuste anual do contrato coletivo de plano de saúde (mês base para reajuste: Maio) ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto na Cláusula 16 da página 16 desta proposta.

6 - CobrançaA cobrança do benefício saúde ocorrerá por meio de bloqueto de cobrança (boleto) de forma digital, após a implantação do contrato junto à OPERADORA.A VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS enviará mensalmente, para o endereço eletrônico (e-mail) declarado pelo beneficiário titular nesta Proposta de Adesão, um comunicado sobre a emissão do bloqueto de cobrança e disponibilidade para download do boleto através do Portal (website) da VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS, de forma rápida e prática, em ambiente seguro e totalmente protegido. Não haverá envio de cobranças pela via postal convencional (Correios).ATENÇÃO: o não-recebimento do comunicado por e-mail, por qualquer razão, não exime o beneficiário titular de acessar o Portal mensalmente para a obtenção do boleto.O pagamento poderá ser efetuado na rede bancária ou pela internet. Após o vencimento, o valor será acrescido de juros e multa. O boleto tem validade de 25 (vinte e cinco) dias após a data de vencimento.Acesse o site http://www.voceclube.com.br e vá à Área do Cliente. Em seguida, insira o CPF do titular e a senha. Caso não possua senha de acesso, clique em “Primeiro Acesso” e cadastre-se.

8 - Vigência / Período de Cobertura / Vencimento da CobrançaO valor total das mensalidades vencerá no dia correspondente à sua vigência.

VIGÊNCIA PERÍODO DE COBERTURA VENCIMENTO DA COBRANÇA

1º de 1º a 30 1º10 de 10 a 09 1020 de 20 a 19 20

9 - Comissão/Corretagem

O proponente titular da presente proposta de adesão declara que a presente contratação ocorre através de vendedor/corretor atuando em nome próprio, devidamente identificado nesta proposta, e sem nenhuma vinculação com a ESTIPULANTE, ENTIDADE e ou OPERADORA, termos em que a contratação ocorre através de corretagem conforme disposto no artigo 722 do Código Civil, já que o vendedor/corretor não ligado ao Proponente em virtude de mandato, de prestação de serviços ou por qualquer relação de dependência, obrigou-se a obter para este último a presente contratação conforme instruções recebidas.Observada a condição acima, e conforme disposição Cível vigente:

a. o vendedor/corretor declara que executou a mediação da presente adesão, com diligência e prudência, e prestou ao Proponente, espontaneamente, todas as informações sobre a contratação nos termos do artigo 723 do Código Civil;b. a remuneração do corretor/vendedor, uma vez que tenha conseguido a contratação em favor do Proponente, consta arbitrada entre as partes conforme documento específico para tanto vinculando aquelas, nos termos do artigos 724 e 725 do Código Civil.

Nestes termos o Proponente Titular declara que:1. todo e qualquer valor pago ao corretor/vendedor pela presente mediação, ocorrida nos termos do artigo 722 do Código Civil, não exclui, desobriga ou se confunde com o pagamento de qualquer valor devido a título de mensalidade do benefício saúde;2. qualquer pagamento efetuado ao corretor/vendedor pela presente mediação não influi ou altera a data de início de vigência do presente benefício saúde, já que este possui regras próprias e apartadas da mediação ocorrida nos termos do artigo 722 do Código Civil.


1ª via - Você Clube

2ª via - Beneficiário


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10 - Área de ComercializaçãoOs planos somente poderão ser comercializados para proponentes residentes nos municípios abaixo relacionados.Não serão aceitas propostas comercializadas em outros Municípios e/ou Estados.I- IMPORTANTE: Para a comercialização, observar a abragência geográfica de cada plano.

SMART 150 ABC: Santo André, Diadema e São Bernardo do Campo

SMART 200 SAMED: Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano

SMART 200 RJ: Belford Roxo, Duque de Caxias, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São João do Meriti

SMART 200 SP CAPITAL: São Paulo

SMART 200 SP OESTE: Barueri, Carapicuíba, Cotia, Itapevi, Jandira, Embu das Artes, Osasco e Taboão da Serra

SMART 200 GUARULHOS: Guarulhos e Arujá

SMART 200 ABC + BAIXADA: Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires

SMART 200 CAMPINAS: Campinas

SMART 200 JUNDIAÍ: Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo

SMART 200 SOROCABA: Sorocaba, Itu e Votorantim

SMART 200 UP E SMART 200 UP SP (ESTUDANTES): Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema, Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba, Taboão da Serra, São Paulo, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim

SMART 300: Todas as cidades do Smart 200 - SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçú, Francisco Morato, Franco da Rocha, Itapecerica da Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaiba, Vargem Grande Paulista, Bertioga, Itanhaem, Mongaguá, Praia Grande.SÃO PAULO INTERIOR: Cabreuva, Hortolândia, Itatiba, Paulínia, Salto de Pirapora, Sumaré, Valinhos.RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaboraí, Magé, Maricá, Queimados.

SMART 400:Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e mais BAIXADA:Peruíbe.SÃO PAULO INTERIOR:Aracoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Jaguariúna, Monte Mor, Porto Feliz, Salto e São Roque.

SMART 500: Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais:SÃO PAULO LITORAL:Caraguatatuba.SÃO PAULO INTERIOR:Lorena, Mogi Guaçu e Mogi Mirim.RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO:Itaguaí e Petrópolis.

ADVANCE 600/700:Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 , Smart 400, Smart 500 e mais:SÃO PAULO INTERIOR: Alumínio, Jarinu e Mairinque


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11 - Abrangência GeográficaA área em que a operadora do Plano de Saúde se compromete a garantir todas as coberturas contratadas de assistência à saúde, conforme quadro do item 10.12 - Declaração de CiênciaDeclaro que:1. as informações prestadas nesta Proposta Contratual são verdadeiras e completas, e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Proposta Contratual ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou rescisão do contrato.2. recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com seus termos e, portanto, passo a assinar a presente Proposta Contratual. 3. tenho ciência de que o Orientador Médico com a rede credenciada contratada e que as atualizações estarão no site do GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA (www.gndi.com.br). 4. tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) e está disponível no site www.ans.gov.br. 5. tenho ciência de que o Guia de Leitura Contratual (GLC) estará disponível no site da VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS (www.voceclube.com.br) para quaisquer necessidades de consultas, e de que o cartão de identificação estará disponível no aplicativo GNDI Easy, disponível para download na Play Store e Apple Store, não sendo enviado sua versão física pela Operadora.6. declaro ciência de que a implantação da presente Proposta de Adesão e meu ingresso ao benefício saúde está condicionado a contato a ser efetuado pela VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS em até 10 dias da assinatura da presente Proposta, e para fins de confirmação da contratação, dados cadastrais, valor do plano aderido e demais condições e documentos apresentados, principalmente, e sem exclusão, acerca de elegibilidade e informações prestadas na Declaração Pessoal de Saúde. Somente após o referido contato por parte da VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS e confirmação das informações retroindicadas, que minha Adesão será encaminhada para implantação, razão pela qual fico ciente que, caso não seja contatado dentro do prazo de 10 dias, deverei entrar em contato no telefone 11 3188-7300 para obter mais informações. Independente do retroindicado exaro ciência que:

a. caso seja verificada no contato para confirmação da Adesão qualquer incoerência de informações constantes da Proposta de Adesão, omissão de informações e/ou adulteração destas, e documentos que acompanham a Proposta de Adesão, que a mesma será rejeitada até ulterior regularização por minha parte, sem direito à reclamação posterior e sem prejuízo das demais medidas que a VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS entenda ser cabível das esferas cível e criminal.b. a regularização/correção das informações prestadas na Proposta de Adesão poderá implicar em postergação da vigência determinada no item 2 da página 1 desta Proposta de Adesão, pelo qual exaro ciência e aceitação neste sentido sem direito a reclamação posterior, já que referida postergação de vigência é decorrência do lapso de tempo que levei a proceder com a regularização/ correção das informações constantes da Proposta de Adesão.

DECLARO expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde” (MPS), em conformidade com os termos da RN 195 e suas alterações pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), concordo com todos os itens e Cláusulas 1 a 24 da Proposta de Adesão.DECLARO que recebi neste ato (a) Cópia da Proposta de Adesão, (b) Declaração Pessoal de Saúde, (c) Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e Carta de Orientação ao Beneficiário.DECLARO que (1) o cartão de identificação do(s) beneficiário(s), (2) a lista de prestadores referenciados, e o (3) Guia de Leitura Contratual - GLC - serão disponibilizados pelo GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA tão logo minha implantação e de meu(s) dependente(s) esteja(m) efetuada(s).

13 - Identificação do Vendedor(a)Cód. da Plataforma Nome da Plataforma CNPJ da Plataforma

Cód. do Gerente Nome do Gerente CPF do Gerente

Cód. do Supervisor Nome do Supervisor CPF do Supervisor

Cód. do Vendedor Nome do Vendedor CPF do Vendedor

E-mail do Vendedor Telefone do Vendedor

Data Assinatura do Vendedor





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ANS nº 359017



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ANS nº 359017

DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDEInformações Importantes: 1. A Declaração Pessoal de Saúde consiste no preenchimento do formulário abaixo para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que você saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual. 2. Você tem o direito de preencher esta Declaração Pessoal de Saúde mediante entrevista qualificada orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ou referenciados do GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA, sem qualquer ônus. Caso você opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial do GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA, poderá fazê-lo, desde que você se responsabilize pelos honorários médicos deste profissional.3. Conforme disposto na RN 162 da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, define-se como: a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; b) Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.4. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, conhecida por você e não declarada neste formulário, pode acarretar consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidades por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso estes fatos venham a ser comprovados junto à ANS.5. As doenças ou lesões declaradas nesta Declaração Pessoal de Saúde é oferecida Cobertura Parcial Temporária – CPT pelo GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA, de acordo com o prazo e condições de suspensão de cobertura conforme descrito no item 3.

NOME DO TITULAR (Obrigatório nome completo):

Deve ser preenchido pelo Proponente Titular ou Representante Legal Assinale com “S” (Sim) ou “N” (Não)

ITEM PERGUNTAS Tit.DEPENDENTES

1 2 3 4

1 Doenças do aparelho cardio-circulatório (hipertensão, angina, infarto, derrame, arritmias cardíacas, sopros, marca-passo, chagas, prolapsos, entre outras)?

2 Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorroidas, má circulação, entre outras)?

3 Doenças endócrinas e / ou metabólicas (diabetes, transtornos de glândula tireoide, colesterol, ácido úrico, entre outras)?

4 Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago, diverticulites, doenças de Cronh, doenças hepáticas, engasgos de repetição, alterações anais, pedra na vesícula, colite, polipos, entre outras)?

5 Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre outras)?

6 Doenças renais ou da bexiga (Insuficiência renal, rins policísticos, anomalia do ureter, bexiga e uretra, pedra nos rins, diálise, entre outras)?

7 Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia da próstata, fimose, hidrocele, impotência, entre outras)?

8 Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, anemia falciforme, talassemia, entre outras)?

9 Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfisema, pneumonias de repetição, entre outras)?

10 Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, adenoide, colesteatoma, desvio do septo, rinite, sinusite, amigdalite de repetição, otite, entre outras)?

11 Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias, entre outras)?

12 Doenças ou má formação congênita ou hereditárias, entre outras?

13 Doenças imunológicas (AIDS ou ser portador do vírus HIV, entre outras)?

14 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (Câncer)?

15 Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, lupus, entre outras)?

16 Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, mal de Parkinson, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, desmaios, entre outras)?

17 Transtornos psiquiátricos (esquizofrenia, depressão, retardo mental, ansiedade, nervosismo, entre outras)?

18 Transtorno de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras)?

19 Doenças ginecológicas e das mamas (transtorno do períneo, cisto de mama, cisto de ovários, mioma, entre outras)?

20 Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, pintas escuras, marcas de nascença, queloides, queimaduras, entre outras)?

21 Doenças infecto contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?

22 Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, placas, parafusos, desvio na coluna, tendinite, bursite, osteoporose, am-putação, entre outras)?

23 Sobrepeso ou obesidade?

24 Doença ou lesão não mencionada acima?

25 Alguma internação realizada ou indicada cirurgia prévia, parto normal ou cesariana, realizou algum transplante ou biópsia, tem sequela de algum acidente?

26 Informar peso Titular Dep.(1) Dep.(2) Dep.(3) Dep.(4)

27 Informar altura Titular Dep.(1) Dep.(2) Dep.(3) Dep.(4)

Eu, proponente titular, declaro que: Entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração Pessoal de Saúde e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.


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ANS nº 359017

Caso o titular e/ou seu(s) dependente(s) apresente(m) alguma das situações descritas no quadro anterior especifique a razão da mesma (informe datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica e o código do dependente). Se dispuser de relatório médico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doença referida, junte a esta Declaração Pessoal de Saúde.

Eu, proponente titular, declaro que:

1. Entendi o conteúdo de todas as perguntas da Declaração Pessoal de Saúde e dispensei orientação médica para respondê-las, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas. 2. Autorizo o GRUPO NOTREDAME INTERMÉDICA a solicitar a qualquer tempo a médicos, hospitais, clínicas e laboratórios, exames, prontuários e informações necessárias para a elucidação de qualquer assunto que se relacione com a presente Declaração Pessoal de Saúde.3. As informações de saúde relativas a mim e a meu(s) dependente(s) são verdadeiras e completas, e que foram espontaneamente fornecidas, estando ciente de que a omissão de fatos, preenchimento incorreto desta declaração ou adulteração de documentos relativos as declarações de saúde poderá acarretar:

a. antes da implantação em imediato cancelamento da proposta de adesão por omissão ou fraude;b. após a implantação nas consequências previstas na legislação de saúde suplementar, desde oferecimento de Cobertura Parcial Temporária, Agravo e ou Processo Administrativo junto à ANS para cancelamento do benefício saúde e responsabilidade integral do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de Cobertura Parcial Temporária (CPT), caso venha a ser comprovada.

ITEM CÓD. TIT / DEP DATA / EVENTO - DESCRIÇÃO / ESCLARECIMENTO USO DA OPERADORA

Carências Contratuais / Cobertura Parcial TemporáriaGRUPO DESCRIÇÃO DE GRUPO CONTRATO

1 Atendimentos de Urgência e Emergência 24 HORAS

2 Consultas Médicas - Rede Própria 30 DIAS

3 Consultas Médicas - Rede Credenciada 30 DIAS

4 Exames simples - Rede Própria 30 DIAS

5 Exames simples - Rede Credenciada 30 DIAS

6 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Própria 180 DIAS

7 Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede Credenciada 180 DIAS

8 Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 - Rede Própria 180 DIAS

9 Exames Especiais, Terapias Especiais, Internações Clínicas e Cirúrgicas e demais procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 - Rede Credenciada 180 DIAS

10 Transplantes, implantes, Terapia Imunobiológica, Próteses e Órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/hemodiálise, cirurgias refrativas e obesidade mórbida 1 180 DIAS

11 Partos a termo 300 DIAS

12 Cobertura parcial temporária 720 DIAS

Carências OdontológicasGRUPO PROCEDIMENTOS CONTRATO

13 Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção Clínica, Extração Simples. 24 HORAS

14 Odonto: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia, Endodontia. 60 DIAS




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Identificação da Entidade - PARA:

Início de Vigência - PARA:

Plano Contratado - PARA: R$

Cobrança - PARA:

Valores - PARA:

Outro item - PARA:

Outro item - PARA:

Eu:

portador(a) do RG: CPF: solicito correção no(s) campo(s) a seguir:

Identificação da Entidade - PARA:

Início de Vigência - PARA:

Plano Contratado - PARA: R$

Cobrança - PARA:

Valores - PARA:

Outro item - PARA:

Outro item - PARA:

FOLHA DE CORREÇÃO


FOLHA DE CORREÇÃO


Eu:

portador(a) do RG: CPF: solicito correção no(s) campo(s) a seguir:

1ª via - Entidade Estipulante 2ª via - Beneficiário

1ª via - Entidade Estipulante 2ª via - Beneficiário

ANS nº 359017

ANS nº 359017



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Manual de Orientaçãopara Contratação de Planos de Saúde

Operadora:CNPJ:

Nº de Registro na ANS:Site:Tel.:

NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A44.649.812/0001-3835.901-7www.gndi.com.br11. 3155-2000

Diferenças entre planos individuais e coletivos:

Os planos com contratação individual ou familiares são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial), associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o de adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde:

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

COLETIVO EMPRESARIAL

COLETIVO POR ADESÃO

É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998: 24h para urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos.

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que:

(1) Os mesmos tenham se vínculado à pessoa jurídica contratante após os 30 (trinta) dias da celebração do contrato e;

(2) Tenham formalizado a proposta de adesão até 30 (trinta) dias da data de aniversário do contrato.

É permitida a exigência de cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.

Com 30 participantes ou mais.

Com menos de 30 participantes.

CARÊNCIA


1ª via

- Be

nefic

iário

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Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme Declaração Pessoal de Saúde, perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 (vinte e quatro) meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas e em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa à CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados à DLP não declaradas pelo beneficiário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN º 162/2007.

COBERTURAPARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

MECANISMOSDE REGULAÇÃO

REAJUSTE

ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO

VIGÊNCIA

REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO

Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

Nos planos individuais ou familiareses a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude, e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia da inadimplência.

PERDA DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO NOS PLANOS COLETIVOSNos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

DIREITO DOS ARTIGOS 30 E 31, DA LEI N.º 9656/1998, NOS PLANOS COLETIVOS EMPRESARIAISNos planos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vínculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiares. O beneficiário tem um prazo máximo de 30 (trinta) dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatuário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 (seis) meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vínculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor. Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.

É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira, (2) como é o acesso aos serviços de saúde no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 (trinta) dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.

A vigência mínima do contrato individuals ou familiares é 12 meses com renovação automática.


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COLETIVO EMPRESARIAL

COLETIVO POR ADESÃO

É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de participantes.

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajuste à ANS.

O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 (doze) meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano.

Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos.

A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN º 63/2003.

A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.

Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.

A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular de dependência.

Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

Com 30 participantes ou mais

Com menos de 30 participantes É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.

DIREITO DE MIGRAR PARA PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR (aproveitando carência do Plano Coletivo Empresarial)

Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestão. A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 (trinta) dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiares. Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

COBERTURA E SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após as 24h, em acomodação padrão enfermaria.

O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

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Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve contatara operadora.

Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

E ST E M A N UA L N ÃO S U B ST I T U I O C O N T R ATO

O manual de orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS)Av. Augusto Severo, 84 - GlóriaCEP: 20021 - 040 - Rio de Janeiro -RJ

Disque - ANS: 0800 701 9656www.ans.gov.br

[email protected]

ÁREA DE ATUAÇÃO

É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municipios ou municipal.

É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

Quando houver participação da Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo adesão, a verificação do número de participantes para fins de carência e CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios.


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ANS nº 359017

NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, inscrita no CNPJ sob o nº 44.649.812/0001-38, registrada na ANS sob o nº 359017, doravante denominada simplesmente OPERADORA; e

VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS SOCIAIS, SAÚDE E ODONTOLÓGICO LTDA, administradora de benefícios registrada na ANS sob o nº 417122, inscrita no CNPJ sob o nº 07.983.974/0001-81, doravante denominada simplesmente ADMINISTRADORA.

PELO PRESENTE DECLARO EXPRESSAMENTE QUE, APÓS TER RECEBIDO, LIDO E COMPREENDIDO O «MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE» (MPS), EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

1. Minha Adesão ao contrato opera-se de forma livre e espontânea, e que o direito de desistir da presente Proposta de Adesão, sem qualquer ônus, deve ser exercido no prazo máximo de 7 (sete) dias a partir da assinatura deste instrumento, e desde que formalize tal intenção por escrito, encaminhada para a empresa ADMINISTRADORA, conforme endereço da mesma indicado na Cláusula 11.2. Concedo à ADMINISTRADORA procuração e outorga para que a mesma tenha amplos poderes para representar a mim e a meus dependentes perante à OPERADORA e AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), no cumprimento e ou nas alterações de todas as Cláusulas das Condições Gerais, bem como de reajustes de preços do presente contrato de planos de assistência à saúde.3. O presente instrumento trata-se de uma Proposta de Adesão ao benefício saúde e odontológico - ambos na modalidade coletiva por Adesão contratado pela ADMINISTRADORA em favor dos associados da ENTIDADE DE CLASSE indicada no campo 1 da página 1 desta Proposta de Adesão.4. Pelas regras de elegibilidade exaradas pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) o direito de ingresso nos contratos coletivos por Adesão somente se dá ao Proponente Titular efetivamente associado/filiado à ENTIDADE DE CLASSE participante do plano.5. Concordo com a totalidade dos termos e condições gerais do contrato coletivo por Adesão, estipulado entre a OPERADORA e a ADMINISTRADORA em favor dos associados da ENTIDADE DE CLASSE indicada no campo 1 da página 1 desta Proposta, principalmente no que tange ao plano escolhido e suas peculiaridades de cobertura, exclusão e formas de reajuste.6. A minha aceitação e a de meus dependentes ao presente benefício, quando concomitantes ao processo de associação, está condicionado primeiramente à aprovação de minha associação por parte ENTIDADE DE CLASSE indicada no campo 1 da página 1 desta Proposta.7. Somente serão aceitos como dependentes do beneficiário titular: - Quando o titular for menor de idade: a. Pai ou Mãe. - Quando o titular for maior de idade: a. Cônjuge ou companheiro (a); b. Filhos(as) solteiros(as) naturais, adotivos, com guarda provisória ou definitiva, enteados e os tutelados na forma da lei, desde que possuam até 39 anos e 11 meses e 29 dias, e que sejam solteiros. c. Filhos(as) inválidos(as) de qualquer idade, mediante comprovação de incapacidade.8. Minha Adesão a este Plano de Saúde coletivo por Adesão possui data de primeira vigência conforme impreterivelmente declarada na página 1 desta proposta, condicionado ao pagamento da 1ª (primeira) mensalidade que ocorrerá somente no dia também mencionado no item 8 da página 3, observado, no que couber, a disposição do item 12 – subitem 6 da página 5 da presente Proposta.9. Nos termos da Cláusula acima declaro que:

a. a falta de pagamento dos valores de mensalidade e de coparticipação - quando devidos - nas suas datas de vencimento, inclusive valores relativos aos dependentes, acarretará (i) acréscimo de multa de 2% (dois por cento) sobre o montante em atraso, mais juros de 1% (um por cento) ao mês ou 0,0333 ao dia até o efetivo pagamento, mais demais despesas com cobrança, assim entendidos, cartas/telegramas, e despesas com ligações telefônicas de cobrança, (ii) cancelamento do benefício após o 30º dia de inadimplência, assumindo como líquidos e certos os valores em atraso, e que serão objeto de cobrança por parte da ADMINISTRADORA;b. o não pagamento da mensalidade/anuidade associativa da ENTIDADE DE CLASSE poderá, a critério da mesma, ensejar solicitação para que a ADMINISTRADORA proceda com a minha exclusão do presente benefício, inclusive de meus dependentes, por ferir os ditos do Estatuto Social em que todos os associados, para assim serem considerados, devem estar adimplentes com suas obrigações sociais;c. que a perda da condição de associado da ENTIDADE DE CLASSE pela exclusão da associação implicará na minha imediata exclusão e de meus dependentes do presente benefício saúde;d. a qualquer tempo, ADMINISTRADORA e a OPERADORA podem solicitar a confirmação de dados cadastrais, documentais, ou envio de novos documentos que comprovem que eu possua os requisitos para constar como associado da e ou a ENTIDADE DE CLASSE indicada no campo 1 da página 1 desta Proposta de Adesão, sendo que caso eu não atenda o solicitado meu benefício - e de meus dependentes - serão cancelados de imediato;

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ANS nº 359017

10. Dado o caráter diferenciado deste Contrato Coletivo por Adesão, inexistem os direitos do contrato individual que: (a) permitem o atraso de pagamento da mensalidade em até 60 (sessenta) dias acumulados ou sucessivos dentro do prazo de 12 (doze) meses e sem que isso implique suspensão de atendimento e/ou cancelamento do presente plano de saúde, (b) obrigatoriedade de envio de aviso de cancelamento do benefício por inadimplência.

11. Devo solicitar e informar expressamente à ADMINISTRADORA, no telefone 11 3188-7310 ou pelo e-mail [email protected], toda e qualquer alteração cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade, exclusão de dependente(s) e cancelamento de todo o grupo familiar até a data limite de cada mês de vigência, e conforme abaixo:

a. Para vigência no dia 01 as solicitações devem ocorrer até o dia 15 do mês anterior;b. Para vigência no dia 10 as solicitações devem ocorrer até o dia 25 do mês anterior;c. Para vigência no dia 20 as solicitações devem ocorrer até o dia 05 do mês;

OBSERVAÇÃO. Estou ciente que as solicitações ocorridas após as datas limites acima indicadas, e conforme data de vigência escolhida no momento da Adesão, serão processadas para a vigência imediatamente posterior, exceto nos casos de cancelamento imediato, que segundo a RN412 da ANS, devem ser processados assim que solicitados.

12. Estou ciente que a cobrança do benefício saúde ocorrerá por meio de bloqueto de cobrança (boleto) de forma digital, após a implantação do contrato junto à OPERADORA. A VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS enviará mensalmente, para o endereço eletrônico (e-mail) declarado pelo beneficiário titular nesta Proposta de Adesão, um comunicado sobre a emissão do bloqueto de cobrança e disponibilidade para download do boleto através do Portal (website) da VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS, de forma rápida e prática, em ambiente seguro e totalmente protegido. Não haverá envio de cobranças pela via postal convencional (Correios).ATENÇÃO: o não-recebimento do comunicado por e-mail, por qualquer razão, não exime o beneficiário titular de acessar o Portal mensalmente para a obtenção do boleto. O pagamento poderá ser efetuado na rede bancária ou pela internet. Após o vencimento, o valor será acrescido de juros e multa. O boleto tem validade de 25 (vinte e cinco) dias após a data de vencimento. Acesse o site http://www.voceclube.com.br e vá à Área do Cliente. Em seguida, insira o CPF do titular e a senha. Caso não possua senha de acesso, clique em “Primeiro Acesso” e cadastre-se.

13. Autorizo expressamente a ADMINISTRADORA, contratante/estipulante do presente plano de saúde em proceder com o pedido de minha exclusão do contrato, juntamente com todos os meus dependentes inscritos, caso não haja a quitação mensal do prêmio mensal descrito na Proposta de Adesão, uma vez que sou integralmente responsável pelo pagamento mensal. Nesse caso, meus direitos e de meus dependentes à cobertura pelo presente Benefício Saúde serão totalmente encerrados no último dia de cobertura da vigência paga. Declaro ainda ter ciência de que eventuais custos originados pela utilização do presente plano, após minha exclusão e de meus dependentes, são de minha inteira e exclusiva responsabilidade, e que caso sejam gerados contra a ADMINISTRADORA e ou OPERADORA serão passíveis de cobrança, da mesma forma que negativação nos órgãos de defesa do consumidor.

14. Havendo minha exclusão e de meus dependentes, somente poderei reingressar neste contrato após o preenchimento de todos os requisitos, a saber: (a) aceitação da entidade de classe; (b) cumprimento de todas as carências independente do período anterior em que estivemos associados a este contrato; (c) e após ter quitado eventuais débitos anteriores.

15. Se houver cancelamento (exclusão) por minha solicitação, ou pelos motivos constantes nesta Proposta de Adesão, não poderei - nem meus dependentes - utilizar mais o presente plano, assumindo deste modo todas as responsabilidades civis e criminais pelas eventuais utilizações indevidas desta natureza, incluindo-se ainda nessa responsabilidade os custos oriundos da utilização por terceiros estranhos a presente adesão.

e. caso seja verificado durante o processo de implantação do benefício, ou após o mesmo, que as informações e documentos acerca da elegibilidade para constar como associado da ENTIDADE DE CASSE indicada no campo 1 da página 1 desta Proposta de Adesão ocorreram com fraude, omissão ou alteração de dados e documentos, que minha associação será imediatamente cancelada, da mesma forma que o presente benefício saúde e de meus dependentes, e sem prejuízo do ressarcimento que ADMINISTRADORA e a OPERADORA julguem necessários por gastos médicos/clínicos e hospitalares por usuário que não detinha o direito de constar do presente benefício;f. sendo que a ADMINISTRADORA garante as obrigações dos beneficiários constantes do contrato coletivo por Adesão, a eventual inadimplência dos beneficiários coloca em risco o projeto Adesão idealizado e implantado em favor da coletividade dos usuários, razão pela qual assiste à mesma o direito de ser ressarcida pelos beneficiários inadimplentes pelas mensalidades do benefício saúde e gastos de coparticipação que estes tenham gerado durante o período de inadimplência até sua exclusão por este motivo, conforme acima, sendo garantido ainda à mesma o direito de inclusão dos dados dos devedores juntos aos órgãos de proteção de crédito, e cuja exclusão está condicionada à integral quitação dos valores em atraso, inclusive despesas de cobrança relacionadas nesta Cláusula.


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ANS nº 359017

16. O valor da mensalidade - prêmio - poderá sofrer reajuste com minha total concordância, e nas seguintes hipóteses:a. Por mudança de faixa etária;b. Anualmente, de acordo com o aumento dos custos de serviço de assistência à saúde;c. Anualmente em função do índice de sinistralidade;d. Em outras hipóteses, desde que em conformidade com a legislação vigente à época.

17. A eventual redução ou compra dos prazos contratuais de carência só terá validade com a autorização prévia e exclusiva do OPERADORA, não tendo a ENTIDADE DE CLASSE indicada no campo 1 da página 1 desta Proposta de Adesão ou a ADMINISTRADORA poderes para tal liberação.

18. Ao declarar no momento do preenchimento da Declaração Pessoal de Saúde a existência de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) minha e/ou de meu(s) dependente(s), ou que estas ainda sejam verificadas por perícia médica ou entrevista qualificada, será aplicada pela OPERADORA a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionado(s) à(s) lesão(ões) preexistente(s) declarada(s) conforme quadros da página 8 e 9 desta Proposta de Adesão. 19. Receberei informações sobre os benefícios contratados por meio de informativos/comunicados que poderão ser encaminhados por correio, e-mail, SMS e telefone.

20. O valor mensal sofre reajuste legal e contratual na data de aniversário do contrato firmado entre a ADMINISTRADORA ingerência sobre tais regras, já que decorrem de apuração por parte da OPERADORA.

21. O valor do prêmio será reajustado quando ocorrer mudança de faixa etária de cada beneficiário, e incidirá sobre o valor do pago correspondente de acordo com os percentuais fixados na tabela abaixo:

22. Poderei cancelar o presente benefício saúde a qualquer tempo, nos termos da Resolução Normativa n.º 412 da ANS, perante a ADMINISTRADORA ou perante a OPERADORA, estando ciente que, com o pedido de cancelamento e seu efetivo processamento: (I) eventual ingresso em novo plano de saúde poderá importar (a) no cumprimento de novos períodos de carência, (b) na perda do direito à portabilidade de carências, caso não tenha sido este o motivo do pedido de cancelamento, (c) no preenchimento de nova Declaração Pessoal de Saúde e, caso haja doença ou lesão preexistente – DLP, no cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT, (d) na perda imediata do direito de remissão, quando houver, devendo o beneficiário arcar com o pagamento de um novo contrato de plano de saúde que venha a contratar; os (II) efeitos do cancelamento são imediatos e de caráter irrevogável; (III) contraprestações pecuniárias vencidas e/ou eventuais coparticipações devidas pela utilização de serviços realizados antes da solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde são de minha e exclusiva responsabilidade; (IV) as despesas decorrentes de eventuais utilizações dos serviços pelos beneficiários após a data de solicitação de cancelamento ou exclusão do plano de saúde, inclusive nos casos de urgência ou emergência, correrão por minha e exclusiva conta; (V) a exclusão do beneficiário titular do contrato coletivo implicará na imediata exclusão dos dependentes. 23. A implantação da presente Proposta de Adesão e meu ingresso ao benefício saúde está condicionado ao contato a ser efetuado pela ADMINISTRADORA em até 10 dias da assinatura da presente Proposta, e para fins de confirmação da contratação, dados cadastrais, valor do plano aderido e demais condições e documentos apresentados, principalmente, e sem exclusão, acerca de elegibilidade e informações prestadas na declaração pessoal de saúde. Somente após o referido contato por parte da ADMINISTRADORA, e confirmação das informações retroindicadas, que minha Adesão será encaminhada para implantação, razão pela qual fico ciente que caso não

FAIXA ETÁRIA % REAJUSTE DE FAIXA ETÁRIA

0 A 18 ANOS 0,00%

19 A 23 ANOS 34,98%

24 A 28 ANOS 18,18%

29 A 33 ANOS 4,48%

34 A 38 ANOS 3,34%

39 A 43 ANOS 10,00%

44 A 48 ANOS 30,00%

49 A 53 ANOS 30,00%

54 A 58 ANOS 30,00%

59 ANOS OU + 44,13%

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seja contatado dentro do prazo de 10 dias que deverei entrar em contato no telefone 11 3188-7300 para obter maiores informações. Independente do retroindicado exaro ciência que:

a. caso seja verificado no contato para confirmação da Adesão qualquer incoerência de informações constantes da Proposta de Adesão, omissão de informações e ou adulteração destas e documentos que acompanham a Proposta de Adesão, que a mesma será rejeitada até ulterior regularização por minha parte, sem direito à reclamação posterior e sem prejuízo das demais medidas que a ADMINISTRADORA entenda ser cabível das esferas cível e criminal.b. a regularização/correção das informações prestadas na Proposta de Adesão poderá implicar em postergação da vigência declarada no item 2 da página 1 desta Proposta de Adesão, pelo qual exaro ciência e aceitação neste sentido sem direito a reclamação posterior, já que referida postergação de vigência é decorrência do lapso de tempo que levei a proceder com a regularização/correção das informações constantes da Proposta de Adesão.

24. Para efeitos e completo do disposto na Cláusula acima DECLARO que as informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas, e se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da Proposta de Adesão ou na taxa de prêmio perderei todo e qualquer direito inerente ao contrato coletivo por Adesão autorizando desde já a ADMINISTRADORA e ou OPERADORA a solicitar, a qualquer tempo, documentação comprobatória referente a todas as informações ora declaradas, tais como, comprovante de associado da ENTIDADE DE CLASSE, endereço, comprovação de permanência em planos anteriores, laudos médicos, psiquiátricos, prontuários, exames e etc., e sob pena de exclusão do benefício, inclusive meus dependentes.

Permanecemos à disposição pelos canais:› Site: www.voceclube.com.br› E-mail: [email protected]› Telefone: (11) 3188-7300 | WhatsApp: (11) 97698-0816› Horário de atendimento: de seg. a sex, das 8h30 às 18h00

PROPOSTA ÃO nº...Obs.: Upgrade e downgrade: a alteração do plano para outro, de nível superior...

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